LÉSIONS ORGANIQUES DES PAUPIÈRES

Los paupières peuvent être le siège de toutes les lésions organiques observées ailleurs. Je dirai d*abord un mot des tumeurs enkystées, et je |)arlerai ensuite de l'encanthis, que je place ici parce qu*il me serait difficile de le placer ailleurs, et surtout parce que les opérations motivées par cette espèce* de tumeur peuvent être décrites avec celles qui sont indiquées par les véritables lésions organiques des paupières. Je terminerai par un court exposé du cancer de ces voiles organiques.

ARTICLE I"

Tmneurs enkystées.

<^e sont de petites loupes dont le kyste est plus ou moins épais, plus ou moins adhérent Quand elles adhèrent au cartilage tarse, elles ne sont pas mobiles ; dans les autres cas, elles jouissent d'une certaine mobilité.

Ces tumeurs se forment sans cause connue; c'est quelquefois le développement d'un follicule dont l'ouverture a été oblitérée ; ce peut être aussi une hypertrophie du tissu cellulaire de la paupière. Aucune inflammation ne les précède, rien ne les annonce. M. Marchai a établi une division importante de ces tumeurs enkystées ; les unes, muqueuses, appartenant à la face interne de la paupière, doivent être attaquées de ce coté ; les autres, cutanées et externes, doivent être opérées sans soulèvement de la paupière. Quand elles ont un certain volume et qu'elles marchent vers la membrane muqueuse, elles gênent les mouvements de l'œil et des paupières ; et si ce volume est considérable, elles peuvent renverser ces voiles.

[Les tumeurs enkystées ou kystes des paupières doivent être distinguées surtout, d'après la situation qu'elles occupent, par rapport aux diverses couches de ces voiles membraneux. Les unes, que l'on peut appeler souscutanées, prennent leur origine et se développent dans le tissu cellulaire filamenteux qui double la peau des paupières. Elles sont douées d'un certain degré de mobilité. D'autres sont placées au-dessous des fibres du muscle orbicidaire et adhèrent le plus souvent au cartilage tarse. Elles forment une Hé iQoiiis apparente, moins bien circonscrite, moins mobile que les pré- Blei. Ce sont les kystes sous-musculnires. Quelques-uns de ces kystes neot les fibres musculaires, et deviennent ainsi en partie sous-cuLanées ; eo encore ils perforent le cartilage tarse. D'autres encore prennent poiiil de départ dans les canaux des glandes de Meibomius, dédoiile cartilage à mesure qu'ils grossissent, et finissent pr proéminer à

ENCANTHIS. 385

peu pK»s égalcineiil du côlr de la peau et du roté de la muqueuse. Il en (*sl enfin qui, dt's Torigne de leur dévelo])pement, sont sous-conjonctivaxix.

Les produits renfermés dans l'intérieur de ces tumeurs sont de diverse nature : c'est un liquide de couleur variable ; une substance analogue à celle des kystes inélicériques, athéromateux ou stéatomateux. On y a rencontré des poils (Lawrence, Cunier).

Il est rare qu'on en obtienne la disparition par un traitement purement médical ; c'est en vain (pi'on essaye l'emploi des pommades fondantes. Pour les guérir, il faut les attaquer par des moyens chinirgicaux. Les divers procédés applicables seront exjwsés plus loin (voy. page 389) . ]

Chalazion.

I Parmi les tumeurs que l'on rencontre dans l'épaisseur des paupières, le dmlnzion mérite une mention spéciale.

(l'est une tumeur de la grosseur d'un grain de chénevis à celle d'un haricot, peu ou point mobile, indolente, en général rapprochée du bord libre de la paupière.

On la rencontre plus souvent dans la paupière supérieure que dans l'inférieure. Tantôt elle se rapproche de la conjonctive, c'est-à-dire qu'elle est placée sur la face 'postérieure du cartilage tarse {ckaiaze interne) ; tantôt elle est située immédiatement au-dessous de la peau et a])puyée sur la face antérieure du cartilage [chalaze externe) ; ou bien encore, elle proémine à la fois en avant et en arrière, passant à travers le cartilage tarse perforé (chiUaze mixte) ; enfin, elle se rapproche quelquefois du bord libre de la IMiupière.

Le chalazion a été considéré comme une tnmeur développée, soit dans répaisseur du cartilage tarse, aux dépens d'un des follicules de Meibomius, Noit dans un des bulbes des cils ; d'autres l'envisagent comme un orgeolet à Tétat chronique. La marche en est généralement lente. Toutefois il se peut que la tumeur, après être demeurée stationnaire pendant un certain temps, prenne un certain accroissement, jwur revenir ensuite graduellement au volume primitif. Quelquefois le chalazion s'enflamme, suppure en partie et diminue de volume après la cicatrisation. On voit ainsi ces tumeurs disparaître totalement à la suite d'une succession d'accès inflammatoires.

Lit traitement est essentiellement chirurgical; il sera exposé avec celui des autres kystes des paupières. ]

ARTICLE IL Kneanthls.

Il s'agit d'une tumeur de l'angle interne de la panpière; de là encanthis qui signifie angle. C'est une maladie de la caroncole lacrymale et du repli

VIDAL, T. m. — 5' ÉDIT. 1^

tniiqueiix semi-luuaire qui rcpréseiUe la membrane clignolanto, iroisinnf paupière de certains oiseaux. Ce n'est donc pas tout à fait arbitrairement que je décris les tumeurs de cet organe particulier avec celles de la paupirrc l>*ailleurs les maladies de la caroncule lacrymale sont trop peu nombreuse» pour mériter un chapitre à paît; ici je les crois mieux placées qu*ailleurs. Je dois dire cependant qu41 est des chirurgiens qui ont décrit Tencaothis en parlant des maladies de la conjonctive.

L'encanthis est une maladie rare; elle a été très peu observée par les chirurgiens anglais, tandis que les Allemands et Scarpa en donnent des descriptions assez étendues pour faire supposer qu'ils Tont vue souvent L'encanthis serait- il plus rare en Angleterre qu'ailleurs? En France il n'est pas fréquent. Pendant six ans d'obsen ations dans les hôpitaux de Paris, je n'en a' vu qu'un exemple à la clinique de Dupuytren. iM. Velpeau dit en avoir rencontré un exemple au mois de décembre 1837 ; c'était chez une jeane fille de six ans.

L'encanthis peut être inflammatoire : alors il est presque toujours dû à un corps étranger enfoncé dans la caroncule qui s'enflamme, se développe, rougit et suppure. La tumeur peut être duc à l'hypertrophie de ce corps qui s'est développé ainsi que le repli muqueuk semi-lunaire. Des tumeurs enkystées avec ou sans hydatides peuvent se développer dans la caroncule et acquérir un volume considérable, dépasser, par exemple, celui d'ime pomme. Des concrétions calcaires sont quelquefois rencontrées dans la tumeur, ce cis est rare; c'est alors l'encanthis calciileux admis par Monteggia. On peut trouver dans la tumeur le corps étranger qui, implanté sur la caroncule, a donné Heu à son développement. L'inflammation qu'il a suscitée a pu ne pas être assez vive pour produire son élimination. Il a donc séjourné dans la caroncule et produit une subinflammation qui n'a fait qu'augmenter son volume et sa consistance. On distingue encore un encanthis fongueux qui est dû à des ophthalmies répétées ou à des ophthalmies graves purulentes. Il semble formé par une agglomération de ces bourgeons charnus luxuriants qu'on observe sur les plaies. Cet encanthLs peut être guéri et est bien moins grave que le suivant.

La tumeur peut passer [wr toutes les pliases du cancer; après a^oir rtô squirrlieuse, elle se ramollit, s'ulcère, etc. Demours en a représenté un beau cas dans son ouvrage.

La caroncule lacrymale, plus volumineuse qu'à l'état normal, doit nécessairement produire les phénomènes d'uu corps étranger interposé entre les paupières : une douleur à l'angle interne deVœil, surtout quand le maladr rapproche les paupières ; de la rougeur, du larmoiement, soit parce que 1rs larmes sont plus abondamment sécrétées, soit parce que les points lacrymaux étant comprimés, l'absorption des larmes est impossible ; au lieu donc i\v passer dans le sac lacrymal, elles sont versées sur la joue. Le plus souvent Tencanthis inflammatoire se teimine par résohitioiL La

ENCANTHIS. 887

caroncule revient à son état normal après une sécrétion muqueuse qui dure pendant quelque temps. Il arrive aussi qu'au lieu de pâlir, la tumeur rougit davantage; il apparaît alors à la partie inférieure de la tumeur un point jaunâtre ou blanc : c*est là qu'elle va s'ouvrir ; là va naître un ulcère d'abord à fond grisâtre, d'où s'élèvent parfois des fongosités ronges et molles prenant quelquefois un grand développement. Quelquefois l'ulcère envahit et détruit toute la caroncule lacrymale, ce qui peut donner lieu à une difibrmité et un épiphora incurables.

La rapidité du développement de l'encanthis inflammatoire, la nature de la douleur qu'il fait naître, son aspect phlegmoneux le feront distinguer des autres encanthis.

On pourrait encore le confondre avec une hydropisie du sac ou certaines tumeurs lacrymales. Mais l'encanthis n'est jamais fluctuant, et la compression ne peut vider la tumeur ni par le nez ni par les points lacrymaux.

D'ailleurs la guérison de l'encanthis est rapide et assurée quand une fois la cause de l'inflammation est enlevée. Cependant on se rappellera ce que j'ai dit des suites de la destruction complète de la caroncule.

Ce que l'on a appelé encanthis fongueux ou sarcomateux simple n'est qu'un développement morbide ou une hypertrophie des glandules dont le groupe forme la caroncule lacrymale. Il peut être une suite de l'encanthis inflammatoire ou se développer spontanément.

La tumeur offre alors l'aspect d'une framboise ; elle est en eflet mamelonnée et rouge. £n se développant encore, la tumeur perd ce caractère : il parait que le tissu cellulaire qui réunit les glandules, participant lui-même à l'inflammation, se gonfle à son tour et atteint le niveau des bourgeons fonnés par' les glandules, ce qui égalise la tumeur. La membrane clignotante se prend aussi ; eUe s'épaissit, et quand l'encanthis fait encore des progrès, il s'avance sur la conjonctive et va quelquefois jusqu'à l'union de la cornée opaque avec la cornée transparente. Quelcpiefois il envoie un prolongement sur chaque paupière, ce qui forme une queue d'hirondelle ; quelquefois fl se développe réellement des bourgeons charnus, de vraies fongosités, prenant une forme polypeuse et simulant, selon Travers, les caroncules myrtiformes qu'on rencontre à l'entrée du vagin des femmes qui ont usé du coït. Selon Scarpa, ces végétations débordent les paupières, ont nn pédicule et pendent quelquefois sur la joue.

L'encanthis formé par une tumeur enkystée ne présente pas de bosselures ; il a une surface égale qu'il conserve dans toutes les périodes de son déveloi>peroent L'encanthis carcinomateux ne diflère pas beaucoup des formes précédentes dans les premières périodes de sou développement Cependant sa couleur est moins franchement rouge, elle tire plutôt sur le violet; puis elle est plombée et la tumeur est beaucoup plus dure. Une fois arrivé à !a période de ramollissement, il ne peut plus y avoir de émitt sur la nature de la tumeur, les symptômes généraux ne le permettent plus.

388 MALADIES l)i:S FAlilMÊWES.

>ul doute (]u*il s'agit ici d'une affecfion dont le pronostic est esscniieîN*inent grave, car le cancer gagne l'œil, Torbite, et tout est compromis, h vision comme les jours du malade.

Il n'en est pas de même des autres formes. L'inflammation se résout ordinairement quand le corps étranger qui Ta produite a été enlevé ; s'il m» forme une ulcération, nous avons vu qu'elle se bornait tout entière à (a caroncule ou qu'elle l'envahissait ; dans ce dernier cas, il reste une infirmiti*. Quand une tumeur enkystée ou fougueuse simple forme l'encanthis, toutes les chances sont pour la réussite si l'on lente une opération.

On ne s'y résoudra cependant qu'après avoir essayé des moyens ))lus doux. Ce sont ordinairement les moyens locaux employés contre les œnjonctivites chroniques ; et même, dans le début de l'encanthis inflammatoire, les cataplasmes avec des pommades, les lotions avec la décoction de feuilles de mauve réussissent. Plus tard les sangsues appliquéc*s sur la tumeur, les collyres astringents : sulfate de zinc, nitrate d'argent. Enfin, on use des moyens les plus utilement employés toutes les fois que Tophlbalmie va prendre une forme chronique ou l'a déjà revêtue.

ARTICLE III

Cancer de» paupières.

Le cancer de l'œil peut commencer par les paupières, comme celui de la verge est souvent une extension d'une maladie du prépuce ; mais ce qni est exception pour l'œil est la règle pour la verge.

Les tumeurs des paupières peuvent avoir primitivement le caractère sqnir* rheux ou le revêtir par la suite. Ainsi, on voit des tumeurs des paupières qui sont d'abord très dures, inégales, recouvertes par une peau livide ; elles sont très lentes dans leur développement Quelquefois ce sont des endurcissements des paupières dus à des bléphariles répétées ou des tumeurs par dépôt de lymphe plastique ou d'une matière sléatomateuse qui deviennent inégales, livides, très dures, qui passent enfin ad squirrhe. Cette transformation s'ob* sene surtout chez des individus cachectiques, chez lesquels la résolution i*st si rarement franche et complète, et ce sont ordinairement les bords des paupières qui sont le plus souvent frappés de celte induration qui dégénère.

Il n'est pas facile de distinguer le squirrhe de l'endurcissement simple des paupières, encore moins de saisir le moment où celui-ci dégénère. On n'a pour cela qu'une circonscription, une dureté plus prononcée de la tumeur, puis les inégalités, les vaisseaux variqueux environnants. Quand les douleiu's s'avivent, quand elles sont lancinantes et que h fonte et l'ulcération se prononcent, il n'y a plus de doute.

On a constaté que des irritations répétées sur des tumeurs bénignes de la paupière pouvaient les faire dégénérer, ce qui doit nous rendre très pni-

TUMEURS ENKYSTÉES. 389

(lenls dans Tapplication des topicpies qui ont la réputation de fondre ces tumeurs, et qui, la plupart très irritants, les enflamment et hâtent ainsi leur dégénérescence.

Quelquefois la tumeur prend un volume très considérable avant d'être atteinte par rulcèration ; parfois, au contraire, elle est très petite, et déjà elle s'ulcère. Cette ulcération est inégale, elle bourgeonne fortement et rend un ichor fétide. Pour les tumeurs squirrbeuses et pour les indurations simples, il vaut mieux s'abstenir de tout topique ; car ou ils sont impuissants, ou ils bâtent la dégénérescence cancéreuse ; et même quand il ue s'agit que d'une induration simple, on fait bien de s'abstenir de toute opération tant qu'elle n'a aucune tendance à dégénérer ; mais dès que cette tendance se pnv nonce, on doit enlever la tumeur. Ici les caustiques sont généralement rejetés: la proximité de l'oeil, la difficulté de borner leur action, les cicatrices qu'ils laissent, lesquelles peuvent produire une dilTormité, telles sont les raisons qu'on fait valoir contre ces moyens.

D'ailleurs, il est des cancers des paupières qui se développent dans l'épaisseur même de ces voiles, et qui laissent la peau intacte: or, par le caustique on est obligé de sacrifier cette membrane, tandis que le bistouri peut la conserver. J'ai observé une tumeur mélanique de la paupière inférieure qui l>araissait parfaitement limitée. Un confrère, qui avait trop cédé à l'esprit méticuleux du malade, voulait la brûler. Je fus d'avis de pratiquer l'extirpation ; ce ne fut pas sans peine que je parvins à décider le malade à accepter le bistouri. Nous eûmes bientôt à nous féliciter tous de l'insistance que j'avais mise à rejeter la cautérisation; car, après avoir découvert le corps de la tumeur, nous aperçûmes une traînée, une espèce de queue qui se dirigeait du côté de la pommette, et que nous poursuivîmes pour l'enlever complètement II est évident que par la cautérisation nous aurions laissé cette traînée, qui aurait été un germe de récidive.

Opéralloos molivéen par leii létiloiis ori^anlqnea des pauplèreM.

Ces opérations sont soumises aux principes généraux de médecine opératoire exposés dans le tome P** (page 491 et suiv.). Ici ce sont surtout les moyens qui détruisent ou enlèvent la tumeur qui sont le plus souvent employés, soit isolément, soit combinés ensemble.