TUMEUR ET FISTULE DU SAC LACRYMAL

Stries blanchâtres, opaques ; cette humeur est alors purifomid : c'est un muco-pus, et plus tard uq véritable pus, absolument comme celui qui est dit louable II y a un instant, c^était la période catarrhale; c'est actuellement la période phlegmoneuse qui commence. La tumeur a grossi ; elle est le siège d'un sentiment de tension, de plénitude, quelquefois d'une vraie douleur. Les larmes sont de plus en plus rejetées par les points lacrymaux, c'est-àdire que l'épiphora se prononce toujours plus. Le liquide contenu dans la tumeur devenant toujours plus épais, Tinflammation gagnant toute l'épaisseur de ses parois, il est toujours plus difficile, puis impossible de vider, de réduire, d'aiïaisser complètement la tumeur; bien plus, le gonflement s'étend à l'oeil, aux paupières ; ils deviennent rougeâtres ; les glandes de Meibomius se prennent, si déjà elles ne sont affectées ; les liquides qu'elles produisent en abondance collent les paupières, et le malade, en s'èveillant, ne peut les ouvrir sans le secours des doigts.

Ces deux premières périodes peuvent se prolonger longtemps, même indéfiniment. Mais quand la période ulcérative arrive, il faut nécessairement qu'il s'opère une tenninaison, et c'est par la fistule qu'elle a lieu. Avant cela, la tumeur grossit, elle est moins circonscrite ; la peau qui la recouvre rougit beaucoup, elle devient même brunâtre ; la douleur est alors vive, elle cause quelquefois de l'insomnie, une violente réaction. Il n'est plus possible alors de diminuer le volume de la tumeur par la compression, qui est d'ailleurs douloureuse ; enfin apparaît sur la tumeur un point d'un blanc jaunâtre ; déjà alors l'ulcération a gagné la peau ; la tumeur s'ouvre et la fistule est constituée. L'humeur contenue dans la tumeur sort en partie ou complètement, si on la comprime. Dans le plus grand nombre de cas, l'ouverture de la peau a lieu devant et au-dessous du tendon direct du muscle des paupières ; mais, par exception, l'ouverture externe de la fistule a lieu en dedans et en bas vers le nez, en dehors vers la paupière inférieure, en bas et en dehors vers la joue, et môme en haut, au-dessus du tendon du muscle orbiculaire des paupières. Dans ces divers cas, il y a véritablement fistule, création d'an conduit organique accidentel ; car du sac lacrymal à a peau perforée, il y a un certain trajet; tandis que quand la peau est perforée directement au-dessous du tendon du muscle, il n'y a presque pas trajet, et c'est par abus qu'on appelle cela une fistule.

Au lieu de se vider sur les téguments, l|i tumeur lacrymale peut se vider sur une membrane muqueuse : ainsi l'os unguis peut être ramolli, ulcéré, et permettre le passage à Thumeur dans le nez. Il se forme alors une espèce de fistule interne ; et comme par ce chemin les larmes arrivent à leur destination, ce n'est pas là une infirmité. Une pareille terminaison delà tumeur ne pouvait être perdue de vue par les chercheurs de méthode ; elle a, en effet, inspiré plusieurs procédés. Mais le plus souvent la perforation de l'unguis n'a lieu qu'après celle de la peau, et c'est même parce que le fond du sac a été fortement irrité après cette ouverture, que l'inflammation s'est propagée à

402 MAL^lfiS DBS CONDUITS DES LABMIft.

Fus, qu*unc seconde fistule s*élabliu puisque Ton considère celte aitératioa de l*os unguis comme une complication.

Comme il arrive à toutes les fistules, une des ouvertures peut se fenner pour s'ouvrir de nouveau ; mais le méat cutané, après avoir éprouvé de» alternatives d'oblitération et de réouverture, finit quelquefois par te fermer définitivementi tandis que la perforation de Tunguis persiste ; alors, si les conduits lacrymaux ont été conservés, le cours des larmes se rétablit. Il peut se faire aussi que les points et les conduits lacrymaux soient oblitérés» que Touverture de la peau le soit aussi avec celle de Tunguis. Presque toutes les voies lacrymales sont alors interceptées, et il reste un épiphora plus ou moins prononcé. Quelquefois même cet épiphora diminue graduellement au point de devenir presque insensible, soit parce que les larmes sont sécrétées en moins grande abondance, soit parce qu'elles sont reprises par les absorbants des paupières dont l'activité serait accrue.

On le voit, la fistule lacrymale est une des terminaisons, une conséquence de la tumeur lacrymale : en décrivant ses causes, ses symptômes, j*ai donc montré le mécanisme de la formation de la fistule.

La tumeur lacrymale d'ailleurs n'arrive pas toujours k ce résultat, et quand elle y parvient, ce n'est pas toujours dans le même espace de temps. On a va des individus porter dix, quinze ans, et même toute leur vie, une tumeur lacrymale qui ne donnait lieu qu'à un épiphora peu abondant. Quelquefois, au contraire, en moins de trois, la tumeur naît, se développe et se termine par une fistule. On a vu assez souvent une espèce d'écoulement par les poiols lacrymaux, qui ressemble à une blennorrhée, et cet écoulement persister plusieurs années avant le développement de la tumeur; tandis que, dans le plus grand nombre des cas, c'est la tumeur qui apparaît d'abonL D'ailleurs, je n'ai pas à revenir sur la manière dont commence la tumeur, car j'ai décrit les symptômes dans leur ordre de développement

ProBasUci — La tumeur lacrymale ne peut pas être considérée comme une maladie grave, et même la fistule ne constitue qu'une diflormité, qu'une infirmité désagréable ; elle n'attente pas à la vie ; bien plus, les fonctions de l'ceil n'en sont pas manifestement troublées. Dans des cas extrêmement rares, on a vu l'unguis se carier, les os du nei se preo dre^ l'inilamination se propager aux sinus ûx)ntaux, de là dans les parties molles environnantes, où elle prend le caractère du phlegmon diffus mais ces rares exceptions tiennent à des causes générales auxquelles la tumeur doit son origine; ce n'est donc pas elle qu'on doit accuser de ce» désordres»

Ainsi, comme maladies, la tumeur et la fistule lacrymales doivent éov classées parmi les bénignes. Il est bon que l'opérateur ne perde jamais de vue cette partie du pronostic, pour qu'il se modère dans les opération» i entreprendre pour obtenir une cure radicale. Il est bon qu'il sache aussi qw ces fistules ont été utiles k certains sujets en devenant un émonctoire sala-

TOMEUR ET RSTULE DU SAC LACRYMAL. &03

Uire. GepeodaDt, dans le plus grand uombre des cas, on traite ces maladies, et l'on fait bien de les traiter.

Traitemeiit. -^ J'ai déjà signalé les idées qui ont régné sur les causes des tumeurs et des fistules lacrymales. La plupart des chirurgiens, ne voyant qu*uQ obstacle physique au cours des larmes, avaient cherché à désobstruer, à dilater les voies ou à en créer de nouvelles. Dans le plus grand nombre des cas, ce sont des moyens purement mécaniques qui ont été employés. Le fil, le coton, la sole, la corde à boyau, la cire, le plomb. For, l'argent, le platine, enfin tous les régnes de la natut^ ont été mis à contribution sous forme de aétons» de bougies, de stylets, de sondes, de canules, etc. Quelquefois on a empreint ces divers instruments ou pièces de pansement de substances médicamenteuses, pour modifier la vitalité des canaux qu'onleur faisait parcourir. Aujourd'hui, c'est surtout aux modificateurs de cette vitalité qu'on s'adresse, car il est reconnu que c'est une certaine forme d'inflammation du sac qui est la cause la plus fréquente des tumeurs et fistules lacrymales. Il est vrai que l'on reconnaît que cette inflammation survient le plus souvent chez des sujets lymphatiques ou scrofuleux ; que, dans le plus grand nombre des cas, elle n'a pas un caractère frano, puisque ce n'est souvent qu'une extension de l'affection croûteuse des narines, de la lèvre supérieure, ou bien la propagation de la maladie des glandes de Mcibomius qui n'a certes rien de bien franchement inflammatoire. Cependant on emploie, du moins dans les commencements, les antiphlogistiques, en plaçant en première ligne les saignées locales et même la saignée parla veine du pli du bras ; mais on n'oublie pas les révulsifs, soit vers la tête, soit beaucoup plus loin sur le tube intestinal. Béer et ses élèves doivent être considérés comme les principaux propagateurs de cette doctrine. Mackenzic fait le plus grand cas de la saignée générale, des sangsues, de l'eau froide ou tiède sur la région malade, et cela à l'état aigu et même chronique. Lawrence est plus précis, il ordonne des sangsues à l'angle interne de Tœil. En France, c'est en faveur de Demours qu'on devrait revendiquer Thonneur de cette pratique, qui d'ailleurs a été suivie avec succès par MM. Lisfranc, Gama, Guillaume, Paris. Je viens de guérir par ces moyens un enfant qui m'avait été adressé par M. Amédée Latour. C'est le troisième succès de ce genre que j'obtiens par cette méthode. Quand on veut traiter la fistule ou la tumeur lacrymale sans opération, on doit rechercher son point de départ S'il y a syphilis, scrofule, scorbut, avant tout on doit agir sur ces affections générales par les moyens connus. S'il y a une maladie chronique de la peau, on doit commencer par les dépuratife, puis on en vient à des topiques tels que la pommade au précipité blanc, au nitrate d'argent Ainsi, dans les cas où la maladie se lie à un herpès de la lèvre supérieure, de la narine correspondante, on fait un usage fructueux de ces pommades, qu'on n'applique que quand les croûtes ont été détachées par des cataplasmes émollients. Si la maladie a son origine du c<yté des pau-* pières, s'il s'agit d'une blépharite ciliaire ou glanduleuse, après avoir satis-

UQk MALADIES l)£S CONDUITS DES LARMES.

fait aux indicatious générales fournies par Tétat scrafuleux ou lymphatique deTindividu, on fera bien d*iiniter Scarpa, de faire usage de la pommade de Janin, qui d'ailleurs pourra toujours Ôtre remplacée par celle au nitrate d*argenl.

Quand on a satisfait à Tindication qui veut qu*on aille d*abord à la bource du mai, quand on a attaqué avec avantage du côté du nez, du côté des paupières, les lésions dont Textension a causé la tumeur et la fistule, il con\i(*nt d*attaquer celles-ci par le traitement antiphlogistique direct ou indirect. On applique des sangsues au grand angle de Tœil, qu'on répète tous les trois, cinq ou huit jours ; elles sont posées sur la tumeur même ou aux environs de la fistule. Il faut faire dans les intervalles des applications émollientes locales, des fumigations de môme nature par la narine qui correspond à l'alTeclion. On administre des boissons délayantes ; on fait prendre des bains de pieds irritants et des bains entiers ordinaires, puis on en vient aux légers purgatifs. Si la maladie résiste, on applique des vésicatoires à la tempe, à b nuque, puis un cautère ou séton à cette dernière région. Souvent ces moyens ont amené une cure radicale.

Il est des chirurgiens qui sont moins n)odérés dans Tapplication des antiphlogistiques. Voici leur méthode. D*abord saignée du bras, puis trente sangsues aux tempes ou à la région mastoïdienne tous les trois jours ; en même temps cataplasmes émollients sur le sac lacrymal, fumigations par la narine qui correspond au mal. Viennent ensuite quatre ou cinq sangsues appliquées tous les deux jours aux tempes, des fumigations résolutives et des vésicatoires derrière les oreilles. Cette mérhode donnerait huit guérisons sur dix malades. I/exagération de ce chiffre pourrait compromettre la méthode, si employée plus sagement, elle n*avait eu des résultats réellement avantageux.

Une méthode aussi énergique que celle dont je viens d'exposer les principales bases peut avoir autant et plus d'inconvénients que l'opération de la fistule, quel que soit le procédé qu'on choisisse. On ne fait pas des saignées, même locales, tous les trois jours, puis tous les deux jours, et cela pendaut trois, quatre mois, sans que la constitution en souffre; on ne répète pas les cxutoires sans quelques souffrances et beaucoup d'ennui pour le malade. Je ne dis pas cela pour éloigner les praticiens de l'emploi des antiphlogistique» ; mais je voudrais qu'ils fussent plus sagement appliqués, pour moins compromettre la méthode et le malade. Ainsi, on fera bien d'appliquer six à dix sangsues sur le sac lacrymal, sur le trajet nasal ; on les répétera trois ou quatre fois pendant un mois; s'il y a nécessité, ou fera les fumigations émollientes et l'on appliquera les cataplasmes de môme nature; puis on en viendra aux applications fondantes : ainsi on fera usage de la pommade mercurielle, de la pommade d'hydriodate de potasse, d'iodure de plomb. Ces moyens peuvent échouer connue les autres ; mais, appliqués avec mesure et en ne les donnant que pour ce qu'ils valent, ils ne compromettent ni le malade ni le chirurgien.

OpérnCioB de la flutale larrTmalc.

Celse, le premier, parle da traitement de la fistule, et conseille le caustique pour brûler ]*os unguis en cherchant à emporter les camosités. Jusqu*à Yésale, les chirurgiens, ne connaissant pas les voies lacrymales, ne pouvaient traiter convenablement la fistule. Cependant il faut dire que les Arabes exerçaient déjà la compression, Tinjection,' et passaient un fil qui parcourait, dit-on, ces voies. Mais tout cela n^était pas méthodique. Paré ne profita pas ici des découvertes de Yésale et de Faliope; il crut que la fistule dépendait d'une ulcération de la caroncule, qu'il rangeait encore parmi les glandes. Il faut en venir réellement au xviii* siècle, à Anel, qui, en 1713, publia sa méthode de sonder, d'injecter les voies lacrymales ; de là datent les véritables progrès.

Ces opérations ont pour but, comme je l'ai dit, de désobstruer, de dilater» de rétablir enfin les voies lacrymales ou d'en créer de nouvelles ; puis on les a cautérisées; enfin on a voulu les oblitérer, les détruire. Pour remplir ces indications, on a varié les procédés à l'infini : ce que j'ai dit à ce sujet en pariant de l'opération de la pupille artificielle s'applique parfaitement ici. Je ferai donc comme j'ai déjà fait, je rattacherai les procédés et les noms à de principaux chefs que les lecteurs retiendront facilement. Ainsi :

1 • Rétablissement des voies naturelles, — Anel.

2* Établissement d'une voie nouvelle. — Woolhouse.

5» Oblitération des voies naturelles, — Naimoni.

A. DÊSOBSTRUCTION. — Cette méthode a perdu beaucoup de son crédit : d'abord parcequ'elle est difficile à appliquer; ensuite parce que le stylet ou le siphon de la seringue, souvent introduits dans les voies lacrymales, peuv(M)t augmenter la phlogose dont elles sont le plus souvent le siège, l/nsage du stylet semble banni, car il peut faire fausse route et érailler la mentbrane muqueuse. Cependant, comme le cathétérisme des voies lacrymales, bien fait, peut avoir une vraie utilité ; comme il est possible encore qu'on ait exagéré ses inconvénients, et que d'ailleurs la fistule dépend quelquefois d'une véritable obstruction des voies lacrymales, je décrirai le cathétérisme. I.^ injections ayant rencontré moins d'objections et étant plus fréquemment applicables, j'expliquerai à plus forte raison la manière de les pratiquer.

C^aihétérlame des 'volea lacrymale*. — 1° Procédé d'Anel, — Le malade est assis sur une chaise peu élevée, en face d'une fenêtre ; il appuie sa tête contre la poitrine d'un aide, qui la fixe avec ses mains. L'opérateur, devant le malade, tient le stylet d'Anel de la main droite, s'il opère sur l'œil l^auche, et vice versa, Ije pouce de la main libre relève la paupière supé-

Fig. 393.

^06 IIAJ.ADIES DES CONDUITS DES LÀRIIEftp

rieure, la tend un peu, et incline en avant le bord libre du cartilage tarsi'. Le point lacrymal supérieur est alors en évidence, et prêt à recevoir l'extra mité mousse du stylet. Celui-ci est enfoncé d'abord perpendiculairement à la surface du cartilage ; ensuite on indine ion extrémité supérieare en dehors, et l'on fait glisser Tautre eitréniité eo bas et en dedans ; dés qu'elle est parvenue au grand angk de l'oeil, on relève graduellement rextrémité supérieure pour la ramener jusqu'à la base du sourcil, et Ton cesse de Cendre les paupières. Alors, par une pression ménagée, par des mouvements de rotation, on fait pénétrer le stylet dans le sac lacrymal, puis dans le cand nasal.

Ici on se rappellera ce que j'ait dit dans mon premier volume : pour pénétrer dans un canal organique, et pour avancer, il faut êavoir reculer. Ainsi, à mesure qu'on rencontrera un obstacle, on retirera doucement le stylet pour revenir encore plus doucement ; et par la douceur, par la patience, on pénétrera toujours.

2" Procédé de Lafonst, — Au lien de pénétrer dans les voles lacrymales par le point le plus élevé, Laforest entrait par le point le plus dédive, par le nez, au-dessous de l'extrémité antérieure da eonwi inférieur. On se sert de sondes de métal de 4 k 6 pouces (12 à 18 centimètres), pleines on creuses, ayant une courbure à peu près comme les cathéters de la vessie. La figure 393 représente la sonde de Laforest avec la courbure classique.

M. Gensoul a donné ^ ses sondes la courbure exacte du canal, puisqu'elles ont été moulées sur lui. L'opérateur tient la sonde comme une plume à écrire; il l'introduit dans les fosses nasales, la concavité tournée vers le plancher. La sonde paneniie Il un pouce de profondeur, on la fait tourner sur tioii axe, de manière à porter son bec un peu en dehors et en haut ; on l'engage alors dans la voAte formée par le cornet inférieur. Pour la faire pénétrer dans le canal nasal, on la tourne davantage, de manière i placer l'instrument dans la direction d'une ligne qui, de la cloison nasale, irait au centre de l'orbite; puis on abaisse le pavillon, et la sonde va jusqu'au sac lacrymal.

Il est quelquefois difficile de rencontrer le méat inférieur. Si l'on veut être certain de ne pas le manquer, on n'a qu'à enfoncer la sonde à un peu piiK^ d'un pouce, à la tirer ensuite en avant, de manière que le bec frotte contre la paroi externe des fosses nasales ; arrivé au méat inférieur du canal nasal. ce bec est arrêté par une saillie : c'est alors le moment d'exécuter le tow de maître que j'ai indiqué précédemment En parlant des maladies (k$ fosses nasales, je représenterai une coupe d'une partie de la tète cpii moQ*

RÊTABLISSEMeNT DES VOIES NATURELLES. hOl

irera, et le eathétérisnie de la trompe d'Eustachi, et celui que je décris ici. Je répète que tous ces mouvements doivent avoir une grande douceur : en bnisquant celai de bascule, on peut non- seulement excorier la muqueuse, mais rompre le cornet.

C'est pour éviter ces inconvénients que M. Verpillat a substitué à la sonde de métal une sonde de gomme élastique, montée sur un mandrin. Dès que e bec de rinstruincnt a rencontré le méat inférieur du canal nasal, on fixe d'une main le pavillon du mandrin, et avec l'autre main on pousse en haut a sonde de gomme élastique, en la faisant un peu tourner sur son axe : c'est donc le corps souple et flexible qui entre dans le canal nasal et le parcourt. Ce calhétérisme peut être moins dangereux, mais il est plus difiicile que le précédent

Les sondes introduites par le nez peuvent servir à faire des injections ; mais celles qu'on pratique le plus souvent sont les suivantes.

B. Injections. ^ Les injections se font ordinairement par le point lacrymal inférieur, parce que le conduit lacrymal qui lui correspond est plus court; sa direction est telle qu'il n'est pas nécessaire de déplacer la paupière pour pénétrer dans le sac; d'un autre côté, en faisant pénétrer le liquide par ce point déclive, on craint moins son reflux que s'il entrait par le point lacrymal supérieur I car si l'on injectait par ce dernier, le conduit lacrymal inférieur détournerait une partie du liquide; celui-ci aurait donc moins d'action sur le reste des voies lacrymales qu'on veut désobstnier.

Le malade et le chirurgien sont placés comme pour le cathétérisme que je viens de décrire. Le corps de la seringue est tenu entre le médius et l'index, le pouce entre dans l'anneau qui surmonte le piston; c'est la main droite pour l'œil gauche, et vice versa. Si l'on ne sait pas se servir de la main gauche pour injecter du côté de l'œil droit, on peut employer l'autre main, mais alors on se placera derrière le malade. La main restée libre abaisse la paupière inférieure et fait saillir le pohit lacrymal qui reçoit le siphon de la seringue, lequel est enfoncé jusqu'à un quart de ligne environ (près d'un millimètre) perpendiculairement à la surface du bord libre du cartilage tarse. Ensuite le corps de la seringue est incliné en dehors vers la tempe, et le siphon pénètre davantage dans le conduit lacrymal; c'est alors qu'on pousse doucement le piston avec le pouce. Le liquide pénètre dans le sac, parcourt le canal nasal et arrive dans le nez; un chatouillement accusé |)ar le malade, la sortie d'un peu de liquide par le nez, prouvent que l'injection a réussi. Quand il y a véritablement obstruction ou rétrécissement des voies, on est obligé d'employer un peu de force, et quelquefois le liquide reflue par le point lacrymal supérieur.

J'ai déjà dit que le cathétérisme et les injections étaient tombés en défaveur ; mais les procédés par lesquels on les exécute peuvent entrer comme éléments dans des méthodes o|)ératoires plus sûres, plus efficaces ; il faut donc savoir les exécuter. D'ailleurs on peut, par ces moyens, injecter daiis

i!|08 MALADIES DES CONDUITS DES LARMES.

les voies lacrymales des liquides médicamenteux, qui n'auront pas seulement pour effet de les désobstruer, mais qui pourront aussi modifier la vitalité de la muqueuse qui les tapisse. On répond à cela que Teffet de ces médicaments peut être produit sur cette môme muqueuse dans les fumigations par les narines ou des collyres appliqués sur les paupières. Il faut donc tenter ces fumigations et ces collyres sans renoncer ce|)endant aux injections qu'on pourrait faire si les premiers moyens échouaient.

C. Dilatation. — A la dilatation se rattachent deux principaux procédés et deux noms célèbres :

1** Dilatation par les voies naturelles. — Méjean.

2"" Dilatation par une ouverture accidentelle. — J.-L. Petit

A. Dilatation par les vole* natnrcUcs. — !<" Procédé de Méjean, — Méjean introduisait dans les voies lacrymales un stylet, conmie je Tai dit en parlant du catbétérisme, par le point lacrymal supérieur. Ce stylet avait un ceil en haut cpii portait un fil; l'extrémité inférieure, le bouton, arrivé sur le plancher des fosses nasales, était engagé dans le trou d'une sonde cannelée qui Tentraînait en avant On saisissait le stylet, on le lirait en bas ; il sortait donc par le nez et entraînait avec lui le fil qui traversait son œil. Les voies lacrymales sont alors comprises dans une grande anse de fil : oo en réunit les deux bouts à une épingle qu'on fixe au bonnet du malade. Après deux ou trois jours, ce fil est transformé en une mèche. Ce sont des brins de charpie qu'on joint au fil du côté dn bout inférieur ; pour engager cette mèche dans le canal nasal jusqu'au sac , on tire donc sur le bout supérieur en haut. Chaque jour, pour l'extraire et augmenter son volume, on tire, au contraire, sur le bout inférieur du fil que Ton fixe sur la joue avec du taffetas gommé.

Par cette méthode, le traitement dure de trois à six mois, et raremenl la cure est radicale. Pour la mettre à exécution, on rencontre deux principales difficultés : 1" celle de faire pénétrer le stylet jusqu'au plancher des fosses nasales ; T celle de saisir le bouton du stylet pour le faire sortir du nez.

Palluci et Cabanis se sont appliqués à lever cette dernière difficulté.

2® Procédé de PaUnci. — Palluci voulait remplacer le stylet de Méjean par une sonde d'or creuse et flexible, laquelle serait parcourue par une corde \ boyau assez fine pour que le malade, en se mouchant, pût chasser au dehors son extrémité inférieure.

3"^ Procédé de Cabanis. — Cabanis introduisait dans les fosses nasales deux palettes pouvant glisser l'imc sur l'autre : la supérieure était, dans toute son épaisseur, percée par une infinité de trous ; les trous correspondants de la palette inférieure n'allaient qu'à une certaine profondeur. On cherclu' à introduire le bout du stylet dans un trou des |)alettes réunies, puis on tire en avant l'inférieure, et te stylet se trouve pincé entre les deux plettes. Le stylet retiré par le nez entraîne le fil, conune dans le procinlé de Méjean ;

mais, au lieu d*un séton qu'on fait pénétrer de bas en haut, Cabanis conseille d'attacher à l'extrémité inférieure du fil un bout de sonde flexible revêtue de baudruche, qu'on introduit ainsi dans le canal nasal d'une manière plus sûre que par le procédé de Laforest Guérin et d'autres, craignant de voir le point lacrymal supérieur déchiré par un fil simple, proposent de faire remonter jusqu'à lui la tente de Méjean, ce qui dilate et paralyse le conduit lacr)'mal.

B. BUatatloB par une ooYcrtnre accIdealcUe. ^- 1<^ Procédé de J.'L. Petit, — Ce chirurgien a tranché la difficulté. Il choisit le chemin le plus court et pénétra par le sac lacrymal ; il l'ouvrait en avant quand la fistule ne l'avait pas encore perforé. Cette ouverture préalable du sac constitue le caractère principal de la méthode de Petit ; elle a servi de point de départ à presque tous les procédés que j'aurai à décrire: c'est une vraie simplification.

Voici comment je l'exécute. Un aide, placé derrière le malade, tire en dehors l'angle externe des paupières pour faire saillir leur tendon ; entre lui et le rebord maxillaire est la paroi antérieure du sac. C'est sur elle que la pointe d'un bistouri étroit et à lame droite est portée ; le dos du bistouri est tourné du côté du nez. Pour avoir la certitude de pénétrer du premier coup dans le sac, le bistoiu-i doit être présenté de manière que son manche, dirigé vers la tempe, croise très obliquement le sourcil ; la pointe est dirigée en dedans et un peu en arrière, comme si Ton allait piquer l'os unguis;. Dès que la peau est divisée et le sac ouvert, ce qui est accusé par la sensation d'une résistance vaincue, on redresse le manche du bistouri, on le ramène en avant vers le nez, de manière à lui faire former un angle droit avec le sourcil, tandis qu'il le croisait tout à l'heure très obliquement

De cette manière, les deux extrémités du bistouri décrivent un arc de cercle, et c'est pendant que la pointe décrit le sien qu'elle pénètre dans le canal, et cela pour peu qu'on presse de haut en bas.

Une fois le sac ouvert, le bistouri retiré, on glisse à sa place une sonde cannelée qu'on pousse dans le canal nasal et qui sert de conducteur à une tente ou à une bougie conique de cire, renflée à son extrémité supérieure, à laquelle on ï\\t un fil.

J.-L. Petit voulut plus tard supprimer la sonde cannelée; pour cela, il fit creuser une rainure sur une face du bistouri, près du dos, rainure qui servait de conducteur au corps dilatant II fallait un bistouri pour chaque côté, puisqu'il faut toujours que le dos soit du côté du nez. Le corps dilatant était renouvelé ou nettoyé tous les jours; on s'en servait jusqu'à ce que toute suppuration fût tarie, c'est-à-dire pendant deux ou six mois.

2° Procédé de Pouteau, — La nouvelle voie ouverte par Petit fut généralement suivie : seulement Pouteau, au lieu de pénétrer dans le sac en attaquant la peau, voulut la laisser intacte, pour éviter à une dame une cic^itrice <|ue sa coquetterie redoutait beaucoup. Il fit donc l'incision sous-cutanée

âiO MALADIES DBS CONDUITS DBS LAIMBS.

entre le bord palpébral inférieur et la caroncule lacrymale. Peilier, LéTeillé et M. Bouchet sont les seuls qui aient réellement loué ou suiTÎ le procédé et Pouteau. L'attention générale ne fut pas même détournée du procédé de Petit, et les efforts des chirurgiens français tendirent à le combiner afcceelai de Méjean, c*est-Mire qu'après Tincision du sac, on voulut passer une tente qui, allant toujours en grossissant, comprimerait et dilaterait le canal qu'os supposait rétréci. Mais restait toujours la difficulté de passer le premier fil pour entraîner la tente dans le canal.

3** Procédé de Desault. — Desault a le triste mérite d'avoir créé le pins de difficultés pour lever cette difficulté. Voici les instrumente qui loi étaient nécessaires : 1° un bistouri pour ouvrir le sac; T une sonde cannelée pour désobstruer le canal; S"" cette sonde est remplacée par un stylet ï panaris; U^ ce stylet sert à conduire une petite canule d'argent ; par cette canule, oa fait descendre le fil dans la narine, dont le malade chasse rextrémité en fû* sant des efforts pour se moucher.

Ne serait-il pas plus simple de faire porter le ûl par le premier inatronieB! qui est introduit dans le canal ? Qui empoche de faire un oail à l'extréroilé inférieure de la sonde cannelée ou d'en choisir une sans cul<^e-sac? HastoH alors à son bec deux petites saillies au milieu desquelles passe le fil ; l'ame parvenue dans la narine, on ne retire que la sonde; le ûl reste, on le niât au-dessous du cornet inférieur avec des pinces. Pourquoi encore, immédiatement après l'ouverture du sac, ne se contenterait-on pas d'enfonov h canule qui contiendrait déjà le fil, ce qui réduirait l'opératkm aux deai derniers temps ?

A" Procédé de Foumier de Lempde$. -r^ Si le fil ne parcourt pas fcdlement la canule, et si l'on a éprouvé des difficultés à l'extraire, qu'on imite M. Foumier de Lempdes; qu'au bout du fil on ajoute un grain de plomb : le plomb tombera dans la narine et sortira du nez quand on fera pencher le malade en avant, ce qui vaut mieux que le ressort de montre que Panard et Giraud introduisaient dans la canule par une tête qui portait on ceil dans lequel un fil était passé. L'élasticité de cette tige d'acier la portait tantôt i l'ouverture des narines, tantôt sous le lobule du nez, dès qu'elle avait franchi la canule ; là il était facile de la saisir avec des pinces.

J'ai dit qu'après l'adoption de l'ouverture du sac comme le faisait Petit, les chirurgiens français cherchèrent à combiner sa méthode avec celle de Méjean; on adopta, en France surtout, l'incision de Petit et la mèche de Méjean. Mais les chirurgiens étrangers conservèrent plus fidèlement 1» traditions de Petit Ainsi Scarpa enfonçait dans le canal nasal une tige cooique de plomb, espèce de clou avec une tête aplatie. Ware veut que ce don soit d'argent, et dit qu'il conduit les larmes dans le nez par une sortp d'attraction.

La dilatation opérée par la tente, selon l'indication de Méjean, on pard» clous de dre ou de métal, selon Petit et Scarpa, cette dilatation n*a pas été

BÉTABUSSEimiT DES VOIES TfATORËlXBS. &H

comme permanente, et c'est pour lui donner ce caractère qu'on la méthode suivante.

Sahion par une canule à demeure, -^ C'est la dihtation forcée en •fac la dilatation progressive qui est dans la méthode de Méjean. nelqne temps on a considéré Dupuytren comme l'inventeur de ce ^opuytren fit comme G. Pellier : il partagea volontiers cette erreur : rire vint bientôt le désahuser. Dans presque tous les livres, on vit question de cette canule; on prouva qu'on tn avait fait de plomb, (ont

l'il en soit, c'est le procédé de Dupuytren qui est suivi aujourd'hui. onr le pratiquer :

canule d'argent ou d'or, comme la figurg 8SA 0, qui est de gran- I. On voit que cette canule est plus large tn bsnt, où elle présente Iflt creusé en dedans;

léfèrement courbée Wg» 394.

canal qu'elle doit par-» ^

i bas, elle est coupée I flûte du côté de sa M. Velpeau veut termine par un bord non en bec M. Bournre de beaucoup trop e qui est vrai M. Ve^ rase de lui donner ré« l'espace qui sépare l'orifice supérieur du canal de la dépression I de Taile du nez : c*est ce qu'il faut faire, mandrin, formé par deux tiges d'acier réunies à angle droit : une tre dans la canule et la dépasse un peu en bas ; l'autre sert de aile est plus longue ; elle se termine par un pas de vis qui s'adapte ) pas de vis creusé à Tintérieur de la canule, près de son bourrelet. KMJtion fait que cette canule peut être saisie solidement, et Ton lébarrasser le canal au besoin. Il est préférable de se servir du [{ue je représente ici, fig. 394 6, demi*^grandeur ; il est établi sur le les pinces à pression continue; c'est*à-dire qu'en comprimant la )riaoutale, on écarte les deux branches de la portion verticale, et on compression ces deux branches se rapprochent. C'est dans ce der^ que le mandrin sert à introduire la canule a, bistouri droit et à lame étroite. On ouvre d'abord le sac lacrymal, cela, ou procédera comme je l'ai indiqué au commencement de la »n du procédé de Petit. (Il est de toute nécessité de relire ce pass que le bistouri a pénétré dans le canal, l'opérateur le prend de la che, retire un peu la lame en arrière, de manière k faire bâiller la Heure dans laquelle on introduit le mandrin et sa canule ; le bis-

Fig. 395.

&i2 MALADIES DES CONDUITS DES LARMES.

touri sert de conducteur; on le retire dès que la canule est dans le canal (h figure 395 représente ce temps de Topération) : ii faut que le bourrelet de la canule soit caché dans le sac lacrymal, et qu'il ne reste pas entre les lùTrfs de la plaie, dont la réunion pourrait être empêchée. Le mandrin retiré,

Dupuytren bouchait le nez du malade, lui ordonnait de souffler en fermant la bouche; il sortait par les plaies du sai^ de Tair; tout était fini, et, en général, le malade était renvoyé chez lai.

Les mêmes chirurgiens qui ont enseigné à introduire la canule dans le canal nasal nous ont appris à l'extraire, ce qui, pour le dire en passant, est une excellente preuve qu'elle peut causer des accidents qui nécessitent cette extraction. En décrivant la canule, j'ai parlé d'un bourrelet dont elle était surmontée, bourrelet creux en dedans, puis d'un pas de vis correspondant i un autre pas de vis du mandrin. Oi dispositions sont nécessaires à l'extraction. Pour l'exécuter plus fadiement, Dupuytren faisait pratiquer en dedans de la base de la canule un petit relief circulaire. Il avait ensuite un mandrin bifurqué dont deux moitiés étaient terminées par un onglet saillant en dehors ; les deux branches étaient maintenues en contact par un anneau cui^ seur. On introduit ce mandrin dans b canule; en continuant de le pousser en bas, le curseur rencontre le rebord de la canule qui le fait remonter; les branches seules du mandrin descendent plus bas ; n'éunt plus embrassées parle curseur, eUes s'écartent, et les onglets sont appliqués contre les parois de la canule ; à mesure qu'on tire en haut le mandrin, les onglets rencontrent la saillie que j'ai dit exister dans l'intérieur de la canule; celle-d suit donc le mandrin et sort avec lui des voies lacrymales. Avec le mandrin qne j'ai représenté figure 394 à, on retire très facilement les canules. On introduit les deux branches verticales réunies qui ne forment qu'une tige et offrent des crêtes transversales; quand l'extrémité de cette tige a dépassé b canule, on presse sur les branches horizontales et l'on écarte les autres branches, qui arrachent la canule en tirant en haut.

Pour introduire le mandrin, il faut agrandir l'ouverture du sac, si elle

RÉTABLISSEMENT DES VOIES NATURELLES. /liS

existe encore, ou en pratiquer une nouvelle, si la cicatrice est complète. Pour pratiquer cette extraction, MM. J. Cloquet et Stevens se servent d*un petit hameçon avec lequel ils accrochent la canule, en la saisissant par le bourrelet, qui, comme je Tai dit, est creux en dedans.

Une pince à disséquer, dont un des mors serait recourbé en dedans comme un de ceux des petites pinces à dents de souris avec lesquelles je fais Texcisien des végétations vénériennes; de pareilles pinces, et même celles dont on se sert journellement dans les amphithéâtres, suffisent souvent pour opérer Textraction de la canule.

Quelquefois on introduit les instruments extracteurs dans lecanal nasal, sans pouvoir saisir ni extraire la canule ; le plus souvent alors c*est parce qu'elle n'existe plus ; elle est tombée dans les narines et a été rejetée à Tinsu du malade ; ou bien elle est un peu descendue, elle n'occupe plus la place première , elle touche en bas le plancher des fosses nasales ; elle s'incline déjà pour s'échapper. Il est alors assez facile de la saisir avec des pinces et de l'extraire par le nez.

Appréciation. — La méthode par la canule ne mérite ni tout le bien ni tout le mal qu'on en dit aujourd'hui. Les éloges exagérés qu'elle a reçus viennent de ce que la plupart des malades, éprouvant à peine une légère douleur au moment de l'opération, ne séjournaient pas dans les hôpitaux où Us étaient opérés, et où même ils ne reparaissaient guère. Tous ces malades étaient cependant considérés comme guéris. C'était à l'Hôtel-Dieu, au milieu de la foule que le grand nom de Dupuytren attirait, que ces opérations étaient le plus souvent et le plus habilement pratiquées. Les élèves se retiraient avec l'enthousiasme de leur âge et comptaient les guérisons par les canules qui avaient été enfoncées. Mais un jour on se mit à la recherche des malades ainsi opérés, et il fallut décompter. Alors F. d'Arcet trouva vingtsept cas où l'extraction de la canule devint indispensable ; d'autres constatèrent qu'elle était tombée dans les fosses nasales. Enfin il y eut enquête , procès contre la canule, et une foule de chirurgiens déposèrent contre elle ; de ce nombre étaient Delpech, Béclard, MM. Bouchet, Ouvrard, Bourjot, Laugier. Il a été établi enfin que plusieurs fois la canule a traversé la voûte palatine ; j'ai constaté un de ces faits, et j'en ai fait mention dans une leçon de concours en présence de Dupuytren, alors mon juge! On a accusé la canule d'avoir déterminé, comme corps étranger, des accidents inflammatoires redoutables, d'être ensuite tombée dans la trachée, ce qui a nécessité l'ouverture de ce canal pour en faire l'extraction. On a dit qu'elle s'engorgeait, s'incrustait d'une matière calcaire, d'un sulfure d'argent, qu'elle ^e remplissait de tabac, etc. Enfin, après avoir accusé la méthode des accidents et des inconvénients qui lui sont propres, on mit sur son compte ceux qui tenaient au manque d'habileté, k l'inexpérience, à l'inattention de l'opérateur. Ainsi, on cita des faits de canules qui, au lieu d'avoir été introduites clans le canal nasal, furent fourrées entre le maxillaire supérieur et les parties

414 MALADIES DES CONDUITS DBS LABIIE5.

molles qui le recouvrent: on prouva qu'elle avait briaé TuDguis, pénétré dans Tantre d*Highmore, etc.

La plupart de ces faits sout exacts; mais tous ne sont pas contre la méthode. Ainsi, une bonne partie des malades qui ont perdu leur canule m; auxquels on a été obligé d*en faire Textraction, ont été guéris, surtout quand la canule avait séjourné un certain temps : alors le canal avait été désobstrué, dilaté, et les larmes ont repris leur cours. L'inflammation de la muqoeuie s'était terminée par résolution, grâce à l'action compressive de la canule Dans ce cas, la canule avait fait l'office de l'espèce de clou employé surtout par J.-L. Petit et Scarpa : aussi ces deux méthodes ont-elles la plus grande analogie, car c'est toujours un corps étranger, solide, qui comprime le caniL Il n*agit pas seulement alors comme corps dilatant, mais comme moyen de compression : or la compression est un excellent modificateur des inflamma» tiens chronique;}, et Ton sait que, dans les fistules lacrymales, c^esl snriont contre une inflammation de cette nature qu'on a à lutter. La différence qui existe entre ces deux méthodes, c'est que, pendant le traitement, les larniei coulent dans le corps étranger si l'on applique la canule, undis qu'eUes coulent autour du corps étranger quand on se sert du procédé de J. -L. Petit et de Scarpa. Encore n'est-il pas tout à fait certain que ce soit dans la camle même que les larmes coulent Si j'en croyais certains faits et l'analogie qo'ili portent, je serais tenté de penser que c'est autour de la canule que filtrait les larmes et qu'elle ne fait que l'office d'un clou. Il y aurait alors non-seulement analogie, mais identité entre la méthode de J.-L. Petit et ceUe de Dupuytren. Pour s'en convaincre, ou n'a qu'à voir ce qui se pesse dans le plus grand nombre des cas, quand on place une canule dans une plaie pour éconduire une humeur, un liquide. Le plus souvent, le liquide file par b paroi externe de la canule. J'ai vu cela à la suite de la uille, quand, poar éviter Tinûltration urineuse, on place une canule dans la vessie; j'ai va ccb dans des cas de fistules salivaires traitées par un bout de sonde. Si le liquide tombait par flot dans les réservoirs organiques, si la canule était très immédiatement embrassée par les tissus, le liquide passerait par la cavité àa ooaducteur; mais il n'en est pas ainsi, ou du moins il n'en est pas toujours ains. Gela peut exister dans les premiers temps, au moment du gonflement de tissus; mais quand ce gonflement est tombé, il reste entre la canule et le tissus assez d'espace pour laisser glisser une lame de liquide. Je le répèle i dessein, le phénomène ne se passe pas toujours ainsi, ni à toutes les périodek de la fistule ; bien plus, il est des cas (je crois que ce sont les plus fréquents), il est des cas où il passe du liquide, et par l'intérieur de la canule, et par l'extérieur. Ce qui le prouve à la suite de l'opération de la taille, par exemple, c'est le dépôt salin que l'on voit en dedans et en dehors de la canule. U y a donc à revoir les faits relatifs à cette question et à en examiner de nouveaux sous le jour que je présente ici. Ce qui donne une grande force k moo opinion, ce sont les faits qui prouvent que des malades porteurs de canob

RÊTABLISSEMBflT DES VOIES NATURELLES. 415

ièrement oblitérées onl cependant été guéris de leur fistule; les larmes ibaient donc dans le nez pendant l'existence de la canule oblitérée. Tout i tend à un retour vers les opinions et la pratique de J.-L. Petit et Scarpa. retour vers de telles autorités n*esi jamais un pas rétrograde, c'est tantôt (Mt^rès. Par là méthode de Petit, c'est-à-dire en employant tme bougie OU renouvelle de temps en temps, on dilate progressivement le canal. Il t d*abord employer la chanterelle, puis le la du violon, puis le ré (1) : It li marche que suit Béer.

>*ailleurs on peut combiner les trois méthodes : d*abord le séton, puis la literelle, le /a, le ré, enfin la canule de Dupuytren, qui, lorsqu'elle est liqiiée après dilatation préalable du canal, ne cause point d'accidents « trouve là pour empêcher les récidives. Si Ton se sert de bougies, elles tmmt êtres rendues médicamenteuses; elles auront donc deux actions, \ mécanique, l'autre vitale : c'est-à-dire que par la compression elles ront sur les effets de la maladie, et, par les substances que l'on pourra Jmiter, elles agiront sur ce qui entretient ou ce qui a fait naître cette animation. Il y a des essais à faire dans cette direction; comme les nies lacrymales sont fréquentes, les résultats ne se feront pas longtemps tidre.

9. CAtTÊlildAtlOIf . -^Les faits de guérison des rétrécissements de l'urèthre la dilatation avaient conduit Méjean à proposer une tente pour dilater les es lacrymales; la cautérisation pour les strictnres du même canal devait idnire à la cautérisation du canal nasal, surtout depuis les recherches de Ciinp. On a donc appliqué aux voies lacrymales les procédés que ce chigien appliquait aux voies urinaires (2), et l'on compte des succès incon^ AMes. D'ailleurs, HeLster avait déjà indiqué cette méthode, et, avec les m très justes qu'il avait sur la nature du mal, on peut présumer que ce tait pas seulement pour détruire un obstacle physique que ce chirurgien ployait la cautérisation, mais encore pour modifier la vitalité de la queuse et combattre son inflanmiation, cause la plus fréquente des nieft.

[I y a deux procédés de cautérisation : l"" celui de Harveng, dont l'idée tardent à Heister (la cautérisation se faisait de haut en bas après l'incision sac) ; 2*" celui de M. Gensoul, qui, comme je l'ai dit, imitant Laforest, a . construire une sonde moulée sur le canal nasal, dans lequel il pénètre bas en haut J'ai déjà décrit ce mode de cathétérisme. Qu'on procède de Il en bas on de bas en haut, c'est un porte-caustique dans le genre de dd de Ducamp (voyez la description de ce porte-caustique dans le tome IV cet ouvrage, à la section XXIX) qui doit être employé, et la pierre inferle doit être préférée aux autres caustiques.

(1) CbeUus, Trailé d'ophthalmologie, t. Il, p. 68.

(2) Traité des rétentions d'urine. Paris, 1825, io-8.