ABSENCE DU MEZ

ARTICLE !•'

Kéiréci— cmcot. — Ré«nloM des ouvertures antérieures des ffoaeea nueules. -— Atrophie. — Abaenee du nés*

Ces difformités, qui sont, dans le plus grand nombre de cas, accidentelles, [>euTent non-seulement altérer profondément la physionomie, mais nuire encore à Folfaction et même à la respiration. Ce $ont les plaies, les pertes de substance du nez ou d'une partie des narines qui causent ordinairement les rétrécissements des ouvertures du nez.

Les brûlures profondes du nez peuvent lui faire éprouver des pertes de substance avec déviation des parties qui restent; quelquefois les ouvertures qui forment l'entrée des narines sont oblitérées ou considérablement rétrédes. Cet effet peut être produit aussi par des ulcérations, par exemple par celles qui surviennent à la suite d'une variole confluente. Les ouvertures des narines peuvent être dilatées par la cicatrice, la réunion contre nature qui s^opérera eïitre les ailes du nez et les joues. Les difformités les plus difficiles à faire disparaître sont celles qui proviennent dos brûlures. Tant qu'il reste du tissu inodulaire, il y a une tendance à la rétraction des parties, à la reproduction de la difformité. Quand ce sont les ouvertures des narines qui sont rétrécies, on doit chercher à les dilater par les canules de gomme élastique, d'un calibre qui ira toujours en augmentant, ou mieux avec de l'éponge préparée. Si les narines sont oblitérées, on rétablira les ouvertures, qu'on entretiendra par les moyens que je viens d'indiquer. Le plus sûr moyen d'y parvenir, c'est d'enlever le tissu inodulaire, quand cette ablation ne doit pas causer elle-même une difformité plus désagréable que celle qu'on veut corriger. Quand la brûlure a déformé une partie du nez et que la cicatrice est dure et considérable, on peut l'enlever et mettre à sa place une portion de peau empruntée à la joue, au front ou au membre supérieur. Mais on usera de ces moyens avec la réserve que je conseillerai plus tard.

Les difformités les plus hideuses sont celles qui sont le résultat d'un lapns. J'ai vu une femme à laquelle une ulcération de cette nature avait surtout agi sur la surface interne du nez ; les cartilages, en partie rongés, atrophiés, ne soutenaient plus la peau qui environne les deux ouvertures du nez. Les deux cercles qui les bordent s'étaient abaissés, et il y avait un rétrécissement considérable de ces ouvertures, surtout d'un côté. Cette malade nie fut présentée par mon honorable confrère Cardeilhac

Le vice syphilitique produit quelquefois des effets analogues. On sait qu'il ^^attaque souvent à la charpente osseuse, qu'il produit des nécroses. Les parties molles, ne trouvant plus de soutien, s'affaissent. Le nez reste écrasé «*"t hideux.

L'atrophie congénitale du nez n'est pas rare, tandis que la même difformité native s'observe rarement; d'ailleurs, elle coïncide avec d'autres ano-

426 MALADIES WJ NBZ.

raalies incompatibles avec la vie. [/absence complète du nez est rare, oii bien elle coïncide avec dos lésions du côté du crâne, des orbites, do maiillaire, qui rendent impossibles ou inutiles les opérations cbinirgicales destinées à rétablir cet organe. Mais le nez peut être extrêmement petit ; il peul ) avoir absence, déviation d'une de ses parties. Ici la prothèse peut intervpnir efficacement, et je dirai bientôt comment.

ARTICLE IL Ndb doubles on très volaailaMaL

Le nez peut être double. Les exemples en sont rares : le plus remarquifaie est celui d*un charpentier d*une province de France, dont parie BonUi (1).

Une femme observée par M. Danyau, avait deux nez, un correspondat à chaque joue, trois yeux et deux rangées de dents.

On devra se rappeler que quelquefois on a pris pour des nez dooUes certains appendices du nez, des renflements plus ou moins pédicules de cet organe. Ceux-là ne sont ordinairement forir.és que par du tissu ceUulaire qai contient quelquefois de la graisse. Ce sont des tumeurs de naissaocet qo^oe extirpe comme les autres tumeurs.

Le nez peut avoir un volume prodigieux. On a songé alors à le réduire, cette idée a même été mise à exécution. l:n chirurgien étranger a naguère retranché une portion d*un gros nez pendant un voyage qu*il a (ait à Parb.

ARTICLE IIL Déviotlon un bos*

Le nez peut être dévié : c'est le plus souvent à dmite. Il est certain que rhabitude de se moucher de la main drt)ile peul avoir une inflnence sur cette direction anormale ; mais il doit y avoir une autre cause, poisquoo a vu des gauchers offrir la déviation à droite. Si une habitude peul favoriser la déviation , une habitude contraire pourra ta redresser. Il faudra donc changer le mouchoir de main et de poche.

En traitant des maladies des fosses nasales, je re\iendrai sur les déviations du nez qni se lient à une difformité de la cloison des narines.

ARTICLE IV

Twncaro éroetileo ëa mem.

LtN lumeurs érectiles sont rares dans cette région, surtout celles qu'on api>elle artérîelh's. b*s taches, et surtout les plaques veineuses, sont phb fréquentes. Elles ne sont quelquefois qu'une partie de tumeor érectîk deli lèvre, et alors c'esi la sous-cloison qui est atteinte. Quand elles ont ce siège ou

(I) Hiit. H otoerv. mêàictHpk^t,^ cent* m, obs. 4S.

RHINOPLAftTIK. &27

(u'elles occupeut les ailes du nez, je les comprime avec de fortes serrenînes ; s'il s'agit de la sous-cloison, chaque branche de l'instrument esl intr<>« Inite dans une narine ; si c*est une aile du nez, une branche est dans la larine, et presse sur la muqueuse, l'autre sur la peau.

OpéraCioaa néccsaltées par len ûîttotwnUém du cei.

Rhinoplastie.

On appelle ainsi Tart de refaire un nez en entier ou en partie avec une K>rtion de peau empruntée dans le voisinage de l'organe qui manque ou IgDB wie région plus éloignée.

Historique. — C'est cette autoplastie qui a surtout occupé les chinir* ^iens» et cela depuis bien longtemps : aussi son histoire a- t-elle déjà une date incienne. Pour faciliter la mémoire, je la diviserai en quatre époques, que e désignerai par le nom dos pays où la rhinoplastie a été tour à tour plus articulièrement cultivée.

1® Époque todlcnne. — Comme toutes les premières époques, celle-ci ^i mêlée de fables, de secrets, de prêtres, de ténèbres, enfin de tout ce qui ait naître l'erreur. Cependant jl est établi que les Brahmes ont pratiqué cette opération, que venaient réclamer de toutes parts les infortunés dont le nez ivait été dévoré par une maladie ou abattu par le fer.

2^ Époque ttaiiennc. — Vers le XV* siècle, la rhinoplastie est importée m Italie : Branca, en iUU2, fait un nouveau nez avec succès ; il avait même •té précédé dans cet art par Bolani ; mais Branca et Boîani n'ont qu'une neotion honorable dans riiistoire, tandis que Tagliacozzo a reçu les lionoeurs lu triomphe : une statue lui a été élevée par ses contemporains. C'est parce ]ue Tagliacozzo fit un traité ex professa qui nous a conservé les principes, a pratique des hommes qui se sont d'abord livrés à la rhinoplastie.

^i" jfepoqne ang laiae. — Les Anglais, avec les richesses de l'Inde, acqui- *ent l'art de refaire le nez. Cependant des essais malheureux, des cas défaforables ou d'autres circonstances que l'histoire ne dit pas, firent que c^e ne bt qu'en 1813 que la rhinoplastie prit faveur. Enfin, elle passa complètement lana la pratique chirurgicale, grâce à un succès éclatant dû à l'habileté chiiirgicale de Carpue et à un livre sorti de la plume du même chirurgien (1). Déjà* en 1815, la publication du succès de Carpue éveilla l'attention de Sraefe, qui ne laissa pas échapper la première occasion de se signaler par une opération (|ui excitait l'admiration publique. Un soldat prussien, pendant nos dernières guerres, laissa le nez sur le champ de bataille, Graefe le lui rétablit avec la peau du bras.

/i» Époqve trmnçmime. — Soit que le prétendu mensonge de Garengeoi ait fait naître dans notre pays une grande retenue dans la pratique des entes

{%] An Account of two successful opérations for restoring a lost nosû, etc. Loodon, 1SI6.

^28 M\LADIKS DU .NEZ.

animales, soil (jue les chirurgieus français, préoccupés par des qoestioiK d'un plus iuiut intérêt, aient négligé celle-ci, soit enfin par tonte autre circonstance, la rlilnoplastie a été lente à se produire en France. Mais comoip le succès dé Carpue avait troublé le sommeil de Graefe, le triomphe du chirurgien de Berlin ne laissa pas de repos à Delpech, lequel eut bientôt un un à racoutrer et un succès à publier. Cette fois la capitale fut obligée de soirit et non de précéder les déparlements, car Montpellier et Aîx en Prof eocc avaient déjà été témoins des succès de la rliinoplastie, quand on se décida à la pratiquera Paris. Ici elle dut recevoir des corrections, des améliorations (i ). Les cas qui nécessitent la rhinopiastie ne sont pas également graves ; ib |)euvent être classés en quatre catégories : 1*" le nez manque compléteoiem ; os propres, parties molles, tout a été emporté ; 2** la charpente osseuse est restée, mais tous les cartilages manquent; S*" enfin, une portion seule d« cartilages manque : ce sont les lobules, la cloison, une aile, etc. On compraid que les procédés devront varier selon les dégâts à réparer : aussi ces procédés ont-ils été assez nombreux.

Quand on peut réappliquer le n)éme nez qui vient d*étre coupé, on doit le faire. Si Ton ne peut se procurer le véritable nez, ou si sa réunion ne peut

s*opérer, ou bien s'il a été dévoré par un ulcère, il faut nécessairement faire un emprunt dans les environs de la perte de substance ou plus loin: mais on ne détachera complètement la partie empruntée que quand elle adhérera déjà par un point sur la brèche qu'on vent combler.

On a aussi parlé de détacher complètement un morceau de peau pour le transporter sur la face. On a dit que de pareils emprunts pouvaient être faits i des amis, à des esclaves:

que, par exemple, une portion de la peau de la région fessière pouvait être complètement détachée après que l'individu aurait été fortement fi»sé, afin de congestionner le lambeau et faciliter son adhésion à la face de TemprniH

(P Voyei Jol>frl, de I amballf , Traité de chirurgie plastique. Paris, 1849, 2toL io-S, avec fig.

UHIRUI'LASTIE. !l29

ir. On a aussi a\aiict' qu'un individu pouvait prendre à un autre une porn de la peau de la fcs.se, mais eu ne la détachant pas d*abord complètesot La face de Temprunleur resterait alors appliquée sur le cessionnaire Dcbiit tout le temps que le lambeau mettrait à se fixer à la nouvelle place. Le chirurgien mettra de côté ces histoires, qui n*ont peut-être été débitées « pour déconsidérer la rhinoplastie.

Trois méthodes doivent être connues des jeunes chirurgiens : la méthode dienne^ la méthode italienne, la méthode française, !• Méthode indienne, — L'emprunt est fait au front du sujet auquel le s roanipie : voilà son caractère distiuctif. On prend sur la place du nez un odèle avec de la cire ou du carton qu'on porte sur le front, et là, la peau t découpée selon ce modèle ; elle est détachée jusque près de la racine du x C'est là le pédicule, le ])oiut par où doit passer la vie. On renverse le mbeau en tordant un peu le pédicule, afin que sa face saignante soit applilée sur la perte de substance dont les bords ont été rafraîchis ; puis on les nuit par première intention. Cette médiodc sera décrite avec détail, puis* i*dle est généralement adoptée. (Voy. fig. 396, empruntée à Boûrgery. ) 2* Méthode italienne, — On emprunte le lambeau au bras ou à l'avant-

Fig. 397,

^Tisdu malade, et on ne le détache complètement que quand son adhérence

avec la face csl solide. Coiniiie on le prévoit, cette niéiiiode obKgc le malade à une attitude gênante et quelquefois insupportable. Il faut, en effet, i|ue b* membre supérieur et la face soient en contact pendant tout le teniiM m'tiiisaire h une bonne cicatrisation, ce qui peut dépasser huit jours (fig. 397\ Im lambeau triangulaire est taillé de manière que son sommet soit dirigé (!u côté de Tépaiile et la base du côté de la main, (^'est du sommet vers la h»r qu'on procède à la dissection, et c'est la base qui est la dcTtiière détachV. (}uel(iuefois on laisse le lan)beau détaciié se cicatriser sur les bords a^unt de Taf^iquer, ce qui nécessite deux avivements, un sur le bord de ce lambeau, un sur la face ; quelquefois on applique le lambcâU encore saignant dés qu'il est détaclié.

d** Méthode françaige, — Kllc ap|)arlienl à Franco, quoique portanl le nom de Larrcy. KUe est basée sur le même princific que j'ai indiqué en parlant de la blépharoplastic. Ici on comble la brèche avec les parties voisines, (iette méthode a été employée quand il ne manquait qu'une petite portion du nez ; alors on détache une portion de peau qui appartient qnolqvrfois au nez lui-même, et par extension, par glissement, on rapproche de la brèche pour la combler.

Quelle que soit la méthode, le procédé adopté, il est des ï^es desqnelh on ne s'éloignera pas.

!• Le lambeau devra être amplement taillé, c'est-à-dire qu'il sera pl«> étendu que la perte de substance, |)arce qu'il ne tarde pas à se n*(ractcr. à revenir sur lui-même, ce qui, au fond, est un bien, puisqu'il prend alof> plus de consistance, et les cartilages de l'ancien nez se trouvent mieux représentés.

2o II vaut toujours mieux employer les serres-fines |K)ur fixer le lambeau que les autres moyens unkunts.

3* Si l'on a pris le lambeau sur le front, mifox viut panier à plat la pbic de cette région que de réunir tes bords.

Une chose surtout qu'on n'oubliera |)as, avant d'opérer, c'est qu'il s'agit d'une opération grave et dont le but nest pas de guérir une lésion incompatible avec la vie. La main la plus heureuse, la plus habile, agissant sur le sujet le mieux disposé, ne peut corriger que très imparfaifemmi %me difformité, à la vérité hideuse. Les nez ainsi fabriqués ne ressemblent pi mal aux tubérosités des racines de certaines plantes de le famille des solanées : ils dfviennent toujours plus laids en vieillissant Ils Agissent par se ratatiner, ou bien ils s'aplatissent et ressemblent à ceax de ces vénériens qui ont en la cloison et les os détniits ; ators les parties molles s'affaissent compléteiiicfit Ces malheureux sont hnrrililrnieil camards et ont une voix nasillarde de> plus désagréables. Beaucoup de milides regrettent d'avoir acheté par è> dangers, de cruelles et longues souJRTrances, un nez si peu présentable ; il> préfèrent alors un nez artificiel II en est de si bien faits, on les adapte m artistement à des lunettes, qu'il faut y regarder de près pour reconnaître i^

RUIKOPLASTIE. hH

"othèsc J*aiou!dir€ que Marjolin a disséqué |>aidant une saison entière ec uu élève qui portait un nez de carton, et qu*ii ne s*cn aperçut

Il y a quelques années, un chirurgien étranger très habile dans Tart de ipiéceter la (ace passa à Paris ; il fut reçu par ses confrères comme on itit hs hommes de talent. On lui chercha des nez à refaire ; il en refit beaump en peu de temps, et Ton a avoué deux morts sur cinq opérations ? okà on fût qui ae rattache à ce voyage ; je désire qo*il reste dans la mémoire » lecteurs comme il est gravé dans la mienne. Un infirmier d*un grand hôtel de la capitale (Saint-Louis) avait une perte de substance à une aile du BS qui rinqniétait fort peu. Un homme qui se faisait la barbe à peine une ib la semaine, et qui était destiné à vivre avec des malados, ne devait guère ■far à hi beauté, à la symétrie de ses formes. Mais on lui donna des idées de iqiieltene. Enfin on l'amena à subir une opération dont il ne connaissait oDement les dangers. On ne chercha pas à combler la perte de substance du es arec la pean voisine. Gomme une aile du nez était plus courte, on songea mettre Fautre de niveau, afin de faire un nez plus court Pour cela il fallut adre cet organe de sa racine à sa pointe, retrancher une partie delà cloison lime partie de Taile intacte ; puis on pratiqua une infinité de points de suare, et Ton présenta un miroir au malade, qui fiit stupéfait de sa laideur. Le mdemain survint un érysipèle qui se communiqua an cuir chevelu, et qm' It périr le malade en peu de jours !

Toute réflexion devient inutile; ce fait parle assez haut.

Cependant, si le malade demande à plusieurs reprises la rhinoplastie, et si Mement une difibrmité hideuse lui rend la vie à charge, après lui avoir Ut connaître les dangers et les douleurs d'une pareille opération, on choisit, xmr remédier à la destruction complète du nez, la méthode Indienne, qu*on )rBtiqae de la manière suivante.

HMivel opératoire de lo méthiNle Indienne. — Le chirurgien mo- Me un nez de carton ou de cire sur la perte de substance à réparer; il étale :e patron sur le milieu du front; sa pointe correspond à la radne du nez, la Me est dirigée vers la racine des cheveux; du milieu de cette base s*élèrera une petite bande qui donnera au modèle la fonne d'un pique de carte I jouer. Avec une matière colorante on marquera, sur la peau du front, les xmtours du modèle, qui alors n'est plus nécessaire. C'est le moment d'aviver, lenAr^chir les bords de la perte de substance. Après cela, on taille le lam- Iwan en suivant le tracé, et en allant de la base au sommet entre les deux tètes des sourcils ; là on s'arrête : c'est le pédicule, que l'on tord de| mamère qu'en abattant le lambeau, et en l'appliquant sur le milieu du visage, a surface saignante corresponde aux fosses nasales; on fixe avec des points de suture simple ses bords à la circonférence de la perte de substance qui a

déjà été avivée ; le pédicule médian est rabattn et fixé à la lèvre supérieure»

Gomme il Aiut on s<mtien h la voûte formée par le faimbeau, on glisse sous

lui des rouleaux de charpie enduits de cérat, ou des portions de sonde d€ goinnie élastique. La figure 396 représente l'opération au moment où elle \ient d'être icrmiuée. On voit au front, par la forme de la perte de sobsUnce, le lambeau qui a été abattu sur la face. Ce lambeau est soutenu par des bouts de soude, et Ton voit à gauche du dessin des points sur le bord correspondant du lambeau, qui indiquent à quelle distance doivent être les points de suture. Dès que l'adhésion des bords du lambeau est opérée, oo coupe le pédicule supérieur. H est bien entendu qu'on pourra remplacer les sutures par des serres- fuies.

1<^ Procédé de Detpech, — Le chirurgien de Montpellier taillait le lambeau de manière à lui faire présenter trois pointes à sa base : une moyenne pour la sous-cloison, et deux latérales pour les ailes du nei. Ces poinies étaient emportées dès que le lambeau avait été détaché. Delpech agiasait ainsi pour que la plaie du front fût plus facilement réunie par première iutention.

2*" Procédé de Lis franc. — Pour éviter la torsion du pédicule, lorâoo qui d'ailleurs n'a aucun iucouvénient, on prolonge en bas l'incision gaocbe au point de lui faire atteindre la perte de substance. C'est M. Lalleniand qui va jusque-là; Lisfraiic (1) ne fait que la prolonger. Avec de la charpie, une charpente est formée au nez nouveau. La sous-doison n'est alors réanie qu'au bout de plusieurs joui*s, afin de pouvoir retirer la charpie qui a d'abord soutenu le lambeau.

Ce procédé est blâmé par tous ceux qui en font mention, et n'a été imité par personne. On lui reproche d'exposer à la gangrène du lambeau. En effet, l'incision gauche prolongée jusqu'à la perte de substance enlève Ja moitié des chances de vie au pédicule, parce qu'elle divise les vaisseaux qui viennent de ce côté du nez et de l'angle interne de l'œil correspondant

3° Procédé de Dlandin, — Jusqu'à cicatrisation complète du lambeau, ce chirurgien ne s'écarte en rien de la méthode indienne (2). Mais dès que l'adhésion est établie, au lieu de couper le pédicule, comme les Indiens, il fait l'excision de la peau restée sur la racine du nez, dédouble la peau du pédicule qui s'était roulée sur elle-même, et elle est appliquée sur la radœ du nez qu'on vient de rendre saignante.

C'est la méthode indienne qu'on adoptera avec cette dernière modification.

Procédé de M, Maisoimeuve, — Dans un cas d'absence congénitale do nez, M. Maisonneuve a employé le procédé décrit dans l'observation suivante (Gazette des hôpitaux^ 8 décembre 1855).

Marotte (Eugénie), âgée de sept mois, était venae au monde forte et bien roostilaéf . à cela près que son visage était complètement déponnra de proéminence nasale, «t

^l) Mémoire 4ô V Académie royale de médecine, Paris, 1833, t. H, p. 145. (2) Dtciionnoire de médecine et de chirurgie pratiquest t. XIV, p. 370.