MU MALADIFS DES MAXILLAIRES SUPÉRIEURS

|)araître de nos livres, et être remplacée par des kystes que je vais faire connaître d*après ce chirurgien. Ils sont formés par la dilatation des glandules: ce sont des kystes muqueux.

Leur volume et surtout la portion de Torgane dilaté peuvent les faire diviser en deux espèces: 1° des kystes miliaircs formés par la dilatation de la partie |)ériphérique du canal excréteur ; 2'' des kystes d*un volume plus considérable, et constitués par la dilatation de tout le corps folliculaire.

Les kystes de la première espèce ne doivent ûxer notre attention qnc comme étant quelquefois le point de départ, le commencement des kystes de la seconde espèce. Ces kystes sont d'un |)etit volume, arrondis, transparents ; ils s'élèvent au-dessus de la muqueuse, sous la forme de petites vésicules du volume d*un grain de millet ; ils sont remplis d'une matière transparente, épaisse, se moulant dans la dilatation du canal, et ressemblant à la substance du cristallin.

\jc!& kystes de la seconde esi)èce, plus importants, exigent une étude plus approfondie ; leur présence dans le sinus détermine des modifications de nature à les faire prendre pour des altérations d'un autre genre.

Ces tumeurs se développent sans être précédées d'aucune altération de la membrane muqueuse du sinus ; néanmoins ils coïncident souvent avec un état fongueux de cette membrane sans qu'on puisse considérer cette altératioD comme cause déterminante de leur formation. Leur nombre est tri*s variable, M. Giraldès en a rencontré plus de vingt dans un sinus maxillaire humain. Leur volume varie depuis celui d'un gros pois jusqu'à c^lui d'un gros cpuf de pigeon. La couleur n'est pas uniforme. Ils sont quelquefois transparent^, d'un blanc jaunâtre ; d'autres fois ils sont opaques, jaunâtres à leur centre, et transparents à la circonférence. Les parois sont minces, quelquefois |>arcourues par des vaisseaux, et même accompagnées d'un état fongueux de la membrane muqueuse. Ces kystes sont formés par la glande folliculaire, distendue et développée dans le tissu cellulaire oft elle est naturellemoni contenue.

Ces tumeurs occupent un point limité des parois du sinus, ou touir l'étendue de la inenil)rane muqueuse de cotte cavité. I^ matière renfenmV dans ces kystes offre quelques différences : le plus ordinairement c'est un liquide visqueux, épais, filant, transparent, quelquefois jaunâtre; dans quelques cas, c'est une masse épaisse, concrète et opaque, occupant la partie centrale de la tumeur. La matière renfermée dans les kystes volumineux semble avoir éprouvé un degré d'altération ; elle est plus liquide, d'un blaoc jaunâtre, quelquefois transparente, d'une consistance sirupeuse, filante comme du blanc d'œuf ; elle est en outre chargée de cristaux de choleslé' rine ; cette substance s'y trouve quelquefois en très grande quantité. On a tu de ces kystes remplis eu grande partie par de la cholestérine.

La matière contenue dans ces ttimeurs se dessèche facilement h l'air; eBr prend alors l'aspect des masses de gomme arabique.

KYSTES MUQUELX. A85

L'analyse chimique et Texamen microscopique de la matière contenue daos un de ces kystes voluniineux ne fournissent pas de résultats importants. Suivant M. llegnault, le liquide d'un kyslc qu'il a examiné serait un composé qui tient en suspension les particules caractéristiques du mucus avec une proi)ortion d'albumine plus considérable c|ue dans le mucus normal.

Le microscope montre : !•* des granules de forme irrégulière agglomérés; 2" une matière transparente dans laquelle on rencontre, soit des globules sanguins altérés, soit des globules graisseux; 3*^ quelques cellules granuleuses, des débris d'épithélium, mais surtout ime grande quantité de cristaux de cholestérine.

Voici les phénomènes produits par la présence des kystes dans le sinus maxillaire, lorsqu'ils ont un volume considérable ou qu'ils sont multiples. A mesure que les kystes s'accroissent, ils se pressent d'abord entre eux, et remplissent la cavité du sinus ; ils réagissent ensuite contre les parois et les distendent. Cette pression détermine une dilatation qui s'opère tantôt dans tous les sens, et donne à l'os maxillaire un volume double de l'état normal; d'autres fois la dilatation du sinus s'opère partiellement et dans un sens déterminé, soit du côté de l'orbite, des fosses nasales, de la voûte palatine, des cellules ethmoîdales, soit encore du côté des joues. On comprend que, dans l'un ou dans l'autre de ces cas, cet étal ))eut contribuer k former dans la région de l'os maxillaire des tumeurs dont le diagnostic peut offrir quelques difficultés.

La dilatation du sinus maxillaire est rarement avec hypertrophie de ses parois; presque toujours, au contraire, il y a atrophie: les os s'amincissent, deviennent transparents, fragiles, ou bien môme perdent leur matière calcaire, et prennent l'aspect de membranes fibreuses incomplètement ossifiées.

Selon M. Giraldès, la symplomatologie des kystes en question est celle de l'hydropisie du sinus. « Si les observations d'hydropisie publiées jusqu'à présent, dit-il, sont, comme je le pense, des observations de kystes avec dilatation des sinus, il suffira alors de prendre toute la symptomatologie de l'hydropisie du sinus, et de l'ajouter comme complément de l'histoire des kystes de cette cavité.

«> D'après le même ordre d'idées, il sera nécessaire de modifier le traitement tel qu'il est conseillé dans les prétendus cas d'hydropisie, et au lieu de se borner à vider le sinus par une ponction ou par une perte de substance, il sera nécessaire de le débarrasser des produits kystiques renfennés dans sa cavité ; il est donc indispensable de mettre le sinus à découvert, de l'ouvrir largement, afin de i)ouvoir enlever complètement les tumeurs qu'il renferme. Tel est le procédé que nous croyons convenable dans le traitement des kystes muqueux du sinus maxillaire. »

J'ai reproduit ici presque tout le travail de M. Giraldès, qui n'est pas suffi-

kê^ MALAD1£S DKS MAXILLAIAIU» SUPÉRlkUftS.

saiil pour détruire tout ce qui a été avancé sur les épanchemeuli du miui:»; il est de nature à prov(M|uer de nouTelles recherches (i). On remarquer! d'ailleurs qu*en admettant tout ce que M. Giraldès avance, rien ne doit être changé à mon précédent paragraphe destiné presque entièrement aux abcès, et écrit d'après des faits incontestables.

ARTICLE II

^'écroiM) du mavlllalre «ugiérlciir.

lA carie est extrêmement rare au maxillaire supérieur; je n'en parierai I>as ici ; je renvoie le lecleur à l article général sur la carie (tome II). lA nécrose, au contraire, y est plus fréquente. On explique cela par la structure de cet os, qui est composée prescfue euiièrement d'un tissu compacte. C'est ce que répètent les auteurs ; ce qui ne les empêche pas d'ajouter que l'ar^ cade alvéolaire est la partie du maxillaire le plus fréquemment affectée de nécrose ; or l'arcade alvéolaire est surtout composée d'un tissu s|)ongieux qui passe pour être surtout propre au développement de la carie. Laissons donc l'explication, et n'acceptons que le fait

\a nécrose peut être causée par l'ablation des dents ou par des maladie» qui nécessitent cette opération. Mais ordiirairement cette nécrose n*est ni étendue ni grave ; elle se borne à une portion très limitée du rebord alvéolaire, et après l'élimination du séquestre tout rentre dans l'ordre. Quand le s^'Mjiiestre s'élève un peu, et qu'après son expulsion le sinus est ouvert, restr quelquefois une ilsttde incurable.

Un coup, une chute, peuvent aussi œntondre l'os maxillaire, opérer sa mortification : alors la nécrose est plus étendue cpie celle qui est due à rextrn'tion d'une dent. Mais les nécroses considérables sont causées par uotmaladie des membranes qui adhèrent au maxillaire : ainsi une maladie de h muqueuse du sinus, des abcès des gencives, de la voûte palatine, de Torbite. Ces maladies, en altérant ou eu arrêtant la circulation du maxillaire, donnent lieu à sa mortification. Les nécroses sont surtout étendues quand elles se lient à une diathèse ou à une maladie générale : alors la nécrose peut frapper tout Tes maxillaire. M. Pâtissier a vu à l'Hôtel-Dieu de Paris, en 1814, un jeune militaire qui, à lu suite du typhus, eut l'os maxillaire supérieur entièrement nécrosé. • Cet os se sépara spontanément et laissa un grand vid«» dans la bouche; la mastication et la prononciation furent très gênées dans les premiers temps. Ce miUtaire s'étant hâté de rentrer dans ses foyers, on l'a perdu de vue ; mais on a conservé son os maxillaire, qui ressemble parfaitement à celui d'un squelette (2). »

fin partant des maladies du maxillaire inférieur, je signalerai l'industrie

(1) Recherches sur les kystes muqueux du sinus tiKuàllaire, 2* édition. Parii, iSCO. iQ-4, avec 4 planches.

(2) Diciionnmire des «cmmcm méiioakst t. LI.

BXOOTO^Eft ùl MAULLAIKE S(JPf:KIFUR. hSl

nouYdltt d(âi allurocltes dites chimiques comme contenant une caut»e de ntîcrose des maiiliaires. La syphilis est très puissante ici ; c'est surtout la |)ortion palatine qui est alors aiïectéc (voy. plus loin Tarticle Tumeurs de la voûte palatine).

On reconnaît ordinairement la nécrose du maxillaire à une tuméfaction pâteuse des parties molles qui recouvrent le point de Tos malade. C'est à la joue, au palais, que la tumeur se remarque le plus souvent et qu'elle proémine davantage Après son ouverture, il s'en écoule un pus abondant, fétide, et dont la quantité augmente encore par la compression. Quand la tumeur n'est pas encore ouverte, cVst par la narine correspondante que sort le pus, si Ton comprime Tos malade.

La nécrose du bord alvéolaire qui survient après l'ablation d'une dent est ordinairement due à la fracture d'un alvéole : alors un point de l'os est dénudé, ou bien une portion de Talvéole brisé reste encore adhérente et forme une esquille. Dans les deux cas, il doit y avoir ex foliation, élimination. Cette nécrose est facile à constater. Quand le bord alvéolaire est nécrosé par une autre cause et que les dents existent, elles sont ébranlétîs, elles tombent; il y a gonflement, mollesse, décollement des gencives, et le pus s'écoule par les alvéoles. Dans ce cas, il y a ordinairement maladie de la membrane qui tapisse le sinus. Quand on aura constaté les symptômes que je viens d'indiquer, on aura complété le diagnostic. Si l'on explore avec une sonde, on entend un bruit sec, et si l'on peut voir l'os , on le trouve jaune ou noirâtre.

L'observation que j'ai citée tantôt prouve les prodiges de la nature pour effectuer l'élimination des séquestres, puisqu'il y a eu séparation et expulsion de tout le maxillaire. On devra donc laisser agir la nature, surtout pour ce qui est de la séparation de l'os mort Son élimination peut être facilitée par des incisions ménagées, qu'on ne devra pi^quer qu'après avoir bien constaté la mobilité du séquestre. Quelquefois, pour l'éliminer, il n'y aura qu'à agrandir une ouverture spontanément établie. Pour ce qui concerne les grands séquestres à séparer, voyez l'article liésection du maxillaire $u^ périeur^ à la fin de ce chapitre.

ARTICLE IIL Exo«itoscs du maxillaire snpérienr.

Les exostoses du maxillaire supérieur sont fréquentes, de tout temps on a remarqué ce fait, et A. Coopcr le signale de nouveau dans son Mémoire iurlei tumeurs; mais, comme je l'ai déjà dit, A. Cooper comprend sous le nom d'exostoses des tumeurs qui ne sont pas seulement produites par une inflammation, un accroissement de nutrition ou une hypertrophie de l'os et de son enveloppe fibreuse, mais encore par des dégénérescences de ce système. Cette confusion a été volontaire chez Cooper; mais les auteurs français