CHAPITRE m

LÉSIONS ORGANIQUES DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR. Ujmiem ouseax et caneer du maxillaire siipérlear.

L'histoire des lésions organiques du sinus maxillaire prouve la complaisance mutuelle des auteurs. Aucun n'omet l'article concernant les polyprs du sinus de cet os, surtout parce que les prédécesseurs les ont adoib; ft cependant les chirurgiens qui ont le plus longuement parié de ces productions morbides seraient bien en peine de produire une seule observation bien détaillée, bien authentique et établissant la preuve irréfragable de l'existeDco d'un polype du sinus maxillaire. Tous conviennent néannnoins que ks polypes muqueux n'y ont pas été trouvés ; et cependant, disent-ils, il y a une grande analogie entre la muqueuse du sinus et celle des fosses nasales! L'absence de cette espèce de polypes qu'on rencontre partout où existent Ift autres aurait dû éclairer les observateurs, et les engager à aller phis loio dans leurs recherches. Mais il est si facile de s'arrêter dans le chemin àe b vérité !

Les dégénérescences qui ont le plus souvent été prises pour les pol>|K» sont des espèces de cancers qu'on a appelés colloïdes, ceux qui entrent dan> la compoMtion de la plupart des tumeurs dites ossivores, fongueuses, km-

KYSTES OSSEUX ET CANCER DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR. /i93

|>hatiques du périoste. Nulle part celte membrane fibreuse ne subit plus souvent cette dégénérescence. Le vrai ostéosarcome a encore été pris pour un polype. Enfin, si on Ht avec attention les auteurs qui ont parlé de ces corps, si l'on a assisté à la dissection d*un bon nombre de ceux-ci, on verra que quelquefois on a cru à leur existence, quand il n*y avait en réalité qu'une de ces tumeurs que Dupuytren a décrites le premier, et dont i*ai souvent parlé. Ces tumeurs sont ordinairement contenues dans le »nus, et produites par une dégénérescence ou une sécrétion de la membrane qui le tapisse, ou bien elles naissent dans Tépaisseur de Tos et du food des alvéoles; elles peuvent dépendre alors d'une dégénérescence du follicule dentaire. Les unes et les autres sont sous forme de kystes osseux. Le contenu est ordinairement formé par une matière fibro-celluleuse ; on y trouve aussi de la sérosité, tantôt seule, tantôt unie à la matière que je viens d'indiquer. De la mucosité, de Tadipocire, une substance gélatiniforme, etc., peuvent être contenues dans ces kystes. Dernièrement 1>I. Maisonneuve a opéré un kyste butyreux du maxillaire. L'os qui en forme l'écorcc s'amincit toujours plus ; il est flexible, élastique comme une feuille de parchemin sec, et revient sur lui-même après la pression en faisant entendre un craquement particulier. Ces kystes affectent surtout les jeunes sujets et se lient à un bon état de santé. Ils sont d'ailleurs moins fréquents ici qu'au maxillaire inférieur. On a observé aussi au maxillaire supérieur des tumeurs anévrysmatiques, des espèces de tumeurs érectiles, mais moins souvent encore qu'au maxillaire inférieur. A. Bérard cite un fait qui prouve la nécessité d'agir profondément quand on veut complètement débarrasser les malades de ces tumeurs. Ainsi il a opéré une jeune fille à laquelle un chirui^gien avait pratiqué une simple excision, croyant le mal borné aux gencives. Un deuxième chirurgien avait été un peu plus loin et avait ruginé la surface osseuse; après chacune de ces opérations, la tumeur s'est reproduite; enfin, A. Bérard a cerné par deux sections en V renversé une partie du boixl alvéolaire avec quatre dents, et la portion correspondante de la fosse canine; celte portion d'os a été enlevée avec la tumeur, laquelle ne s'est pas reproduite. Mais le sinus maxillaire étant resté ouvert, on a dû appliquer un obturateur.

La plupart de ces produits, de ces tumeurs, étaient autrefois appelés polypes. Cette erreur a plus de portée qu'on ne pense : il y a loin du pronostic qu'on portera sur un polype à celui du cancer ; il y a encore plus loin de la gravité du polype à celle des tumeurs enkystées que je viens d'indiquer. En eiïet, les dégénérescences du périoste qui constituent le cancer colloïde et les dégénérescences du tissu osseux qui constituent le sarcome sont des maladies de la plus grande gravité, tandis qu'il est des polypes qui ne sont pas très graves. Mais ceux-ci sont toujours bien plus à craindre que les kystes osseux de Dupuytren ; car, opérés à temps, ils u entraînent aucun danger. Sous le rapport de la médecine opératoire. Terreur est bien autrement grave. Dans

h9ll MALADIKS JIES MAXILLAIRES SUPÉRIEURS.

lii peiiiiiaMoif (ju'il n\ a\ail qu*un poKpe, quand il y avait dégéiiérexcmcr de Von ou du périoste, on se cootratait d*on arrachennentquel*oii compléuh quelquefois |)ar la cautérisatiou, et Ton avait presque toujours des récidives, parce qu'où laissait des parties malades ; on n'enlevait de la maladie que tp qui formait une tumeur plus ou moins pédiculée, ce qui était tout à fait irrationnel Les mêmes praticiens qui agissaient ainsi auraient ceruinement blâmé celui qui se serait contenté d'enlever la partie la plus saillante d'nn -cancer existant sur une autre partie du corps : et cependant c'était ce qu'ils faisaient quand ils voulaient débarrasser les sinus maxillaires des prétendus .{jolypcs qui les remplissaient ! Aussi rien de plus fréquent que les récîdîvei, taudis que, depuis Dupuylreu et Gensoul, elles sont très rares, parer que ces chirurgiens ne se sont pas contentés d'enlever la tnmeor da wm ; ils ont attaqué l'os, et l'ont quelquefois enlevé complètement Le petit nom- ^bre de récidives après les réiections du maxillaire supérieur doit certaîaement être attribué à une connaissance plus complète de la maladie qui a conduit à ime opération plus complète, plus rationnelle ; mais elle doit fairr penser aussi que l'opération n'a pas toujours été pratiquée pour des dégén^ rescences de nature cancéreuse ; il est probable que, dans certains cas, il s'agissait de ces tumeurs fibreuses du sinus qui, par leur accroiasemeni. avaient fait subir à l'os une dégénérescence voisine du cancer, laquelle a été prise pour le cancer lui-même.

Voici d'ailleurs les symptômes, la marclic des dégénérescences du mus maxillaire prises pour des polypes. Comme c'est pour elles qu'on pntîqor la résection du maxillaire, j'exposerai leurs caractères avant d'en venir k b médecine opératoire.

11 n'y a rien de caractéristique dans \w phénomènes obsc^rvés ao déboi des dégénérescences; ce n'est, en réalité, qu'au moment où les parob du sinus maxillaire sont modifiées, qu'il y a possibilité de commencer im diagnostic Lorsque la tumeur a acquis un vohime considérable, elle dible k sinus dans tous les sens ; la joue devient plus bombée que d'ordinairr. l'orbite est rétréci, l'œil chassé en avant, les paupières sont tendoes, la conjonctive rougit, le tissu cellulaire qui la double devient oedémateux, les dents canines et incisives supérieures correspondantes vacillent et tombent, la voûte palatine est déprimée, h fosse nasale voisine est rétrécfe, la respiration est gênée, la voix devient nasillarde. Au bout d'un temps très court, si la maladie est abandonnée à eUe-mènie, et même, malgré les soins dn chirurgien, les os ne sont plus seulement refoulés au dehors, ils subissent uof véritable destruction, et les cavités du sinus, de l'orbite, de la boiicbe et df la fosse nasale, réunies en une seide, constituent un antre très Taste ocnipr par la tumeur ; enfin, la joue est distendue de plus en plus, et la tumeur peut être sentie à nu dans son épaisseur au-dessous de la nM*mbrane nniqueuse do sillon aivéola^dentaire.

Les taroeors do sinus maxillaire font des progrès oMtimiek A la I

PERFORATION Dl' SINUS MAXILLAIRE. 495

elles emuhiraient toute la face, même le crâne, et détenu i itéraient la mortt en se propageant au cerveau. Blandin a opéré à Thôpital Beaujon un malade chez lequel une production de ce genre, après avoir détruit le sinos maiH<^ taire de la manière la plus com|)lète et avoir fait irruption dans la narine correspondante, avait détruit la voûte des fosses nasales, et s*était mise en contact avec la dure-mère.

OpératloAM ^a'on pra«li|«e sur le BMixlllalre saiM^rieiir.

Je ne puis décrire ici toutes les opérations qu'on peut pratiquer sur le maxillaire supérieur, car il en est bon nombre qui ne sont pas réglées. Je vais exposer deux ordres de procédés : l"" ceux qui se rattachent à la méthode qui consiste à ouvrir le sinus maxillaire, af^n de le vider des produits morbides, solides ou liquides qu'il contient : c'est U perforation ; T ceux qui se rattachent à la méthode qui consiste à enlever avec la maladie une partie plus on moins considérable de la masse osseuse composant, en grande partie, la charpente de la face : c'est la résection.

Perforation nu sinus maxillaire.

Pour extraiie les corps étrangers, les prétendus polypes et autres tumeurs, évacuer les produits morbides contenus dans le sinus maxillaire, on l'attaque sur divers points. Vanatnmie a déjà dit que ce sinus représente une pyramide triangulaire ; la base répond à la paroi externe des fosses nasales; là est l'ouverture naturelle de l'antre : des trois côtés, l'un forme le plancher de l'orbite, l'autre correspond à la joue, à la fosse canine; le troisième est en rapport avec les dents molaires et une partie de la voûte palatine. Le sinus peut être attaqué par tous ces points, et l'a été réellement avec succès. Ce sont autant de procédés dont le choix sera le plus souvent déterminé par des circonstances qui, la plupart, tiennent à la maladie nécessitant l'opération. Si c'était toujours le même liquide à évacuer, les mêmes matières contenues dans le sinus maxillaire, si d'ailleurs ce sinus ne se déformait pas, le procédé qui établirait la perforation sur le point que l'anatomie indique comme le plus déclive, serait certainement préférable et toujours préféré. Mais il n'en est pas ainsi : l'humeur peut être de consistance diverse ; elle est quelquefois retenue dans une partie du sinus, ou renfermée dans ses parois ; et d'ailleurs il ne se forme pas une collection un peu considérable dans une cavité, sans que les dispositions des ))arois soient modifiées. Le point déclive peut donc varier. C'est ce qui explique les succc*s obtenus par des procédés diiïérents, et donne une valeur réelle à chacun d'eux.

Jourdain avait voulu éviter la perforation du sinus dans les cas d'accumulation d'humeurs : un succès lui fit généraliser la méthode qui consistait à pratiquer le cathélérisme de l'antre d'Highmore, et à faire des injeclioDs par roa^ortnre naturelle i|iti le fait communiqntr «fec 1| wnL C'est par le

/l96 MALADIES DES MAXILLAIRES SUPÉIllËURS.

méat moyen entre le cornet inférieur et le cornet ellunoïdal C|uc serait portai* la sonde. Ce cathétérisme est plus difiBcile, les injections sont moins efficaces qu'on ne pense. Il est d'ailleurs généralement abandonné. On préfère pratiquer une voie artificielle. Quand déjà la nature a commencé à ouvrir le sinus, il n'y a qu'à l'aider, à agrandir ou à compléter la solution de continuité spontanée.

A. Procédé dit de iMeibomius. — On fait honneur à Meibcmius de ce procédé, et cependant, avant lui, on avait observé que les abcès du sinus avaient été vidés par des alvéoles qui avaient perdu leur dent à la suite d'oDe carie ou d'une nécrose. Ainsi ce procédé n'était étranger ni à Ruysch, ni à Cooper, ni à Saint-Yves. Quelquefois on se contente d'agrandir l'ouverture cnontanée du fond d'un alvéole; on est obligé parfois d'extraire une dent, et après cette extraction l'huineur sort. Il arrive aussi qu'après celte avulsioa on est obligé de pei-forcr le fond de l'ahéole. Qiiajid il y a un alvéole vide, c'est lui qu'on devra perforer, ou bien ce sont les dents branlantes, douloureuses, carides qui seront extraites. Si les dents sont bonnes, c'est une d'elles aprc;: 'd première molaire, qu'on arrachera ; car les alvéoles de toutes ces dents correspondent au sinus. L'alvéole de la seconde molaire conduit le plus directement à cette cavité ; aussi c'est sa dent qui devra être extraite quand toutes les autres seront saines.

Pour perforer le fond de l'alvéole, on se sert de moyens différents : ainâ Heuerman a employé un stylet, Desaull un trépan perforatif, Kichter un trocart. On a conseillé, pour entretenir l'ouverture, de la remplir ;ivec une cheville qu'on enlève de temps en temps |)our vider le sinus, ou avec une canule à demeure. Le premier moyen a été préféré, parce qu'il em|iéche les parcelles d'aliments de (lénétrer dans le sinus.

Par ce procédé, le sinus est perforé sur le point le plus déclive; il ne laisse point de cicatrice visible, il est facile à exécuter. Cependant il est des praticiens recommandables qui choisissent le suivant, quand les dents sont en bou état, ou quand, tombées depuis longtemps, leurs alvéoles sont entièrement fermcîs.

/y. Procédé de Lamorte. — Il ouvrait le sinus en l'attaquant entre l'apophyse zygomatique et la troisième dent molaire. Desault l'ouvrait à la fosse canine, et avec raison. Là, la paroi est plus mince, plus accessible, et la manœuvre plus facile. On ne commence plus par inciser la peau de la joue pour |)arvenir à l'os ; on fait mieux : avec un crochet ou avec les doigt.s un aide relève l'angle labial en haut et en dehors |)our découvrir la genciie; on l'incise h douze ou seize millimètres au-dessus de son bord libre, et clo manière à dénuder l'os, qui est perforé avec un trocart, avec une tréphine, ou un perforatif, ou mieux avec un fort scalpel droit qu'on tourne plusieur> fois sur son axe pour agrandir l'ouverture, dans laquelle on place une bandelette de linge.

C. Procédé de Cheselden- •— Si unetumenr se prononçait du côié de

RÉSECTION DU MA]lILLAIR£ SUPÉRIEUR. i!i97

la bouche, et surtout s*il y avait fluctuation à h voûte palatine, on devrait imiter Cbeselden, qui perforait le sinus par la bouche. A plus forte raison devrait-on tenir cette conduite s*il y avait une fistule s'ouvrant dans la bouche : il u*y aurait alors qu*à l'agrandir.

D, Procédé de Ruffel. — L'ouverture pratiquée à la paroi externe du sinus, ou par un alvéole, peut être insufiisante ; on Tagrandit, ou bien on imite Ruffel, qui fait une contre-ouverture. C'est une fistule du sinus qui s'ouvrait dans la bouche qui lui a suggéré cette idée. Il introduisit par cette cavité un trocart qu'il fit ensuite sortir au-dessus de la gencive; à la faveur de ces deux ouvertures, il put traverser le sinus avec un séton qui facilita l'écoulement des humeurs. On doit imiter Ruffel quand les injections ne peuvent complètement déterger le sinus.

Résection du maxillaire supérieur.

Cette opération peut porter sur une partie limitée du maxillaire, ou bien die s'étend à presque tous les os autres que le maxillaire supérieur qui composent la charpente de la face. Cette division est utile à établir pour distinguer les résections qu'on a faites dès le xvii'' siècle et celles qu'on pratique depuis les travaux de Lizars et de M. GensouL Ainsi, Acoluthus, en 1693, pratiqua avec succès cette opération; plus tard, Ruysch imite Acoluthus. Cooper et Planque en parlent David, Beaupréau, la remettent eu pratique ; ils sont imités par Deschamps, Klein. Siebold, cité par M. Velpeau, publie ce fait très remarquable : « La tumeur occupait la fosse canine gauche ; elle acquit, en deux ans, un volume tel et avait un aspect si hideux, que les magistrats firent séquestrer la malade chez elle. £n 1800, la tumeur s'étendait de la dent canine droite à la molaire gauche, sur tout le boni alvéolaire, et faisait une forte saillie au dehors. Après l'avoir séparée de la lèvre supérieure, on en fit la section avec une scie, et l'on parvint à l'extirper dans toute son intégrité. La douleur et la perte de sang fure- 1 bien moindres qu'on ne le craignait Le sinus maxillaire, partagé en deux cavités, étant à découvert, on y promena le fer rouge, et, au bout de six semaines, la malade sortit de l'hôpital, parfaitement guérie. « Maintenant, voici Topération pratiquée par Dupuytren en 1819, pour un ostéosarcome qui occupait la partie moyenne de l'arcade alvéolaire et de la voûte palatine: «La lèvre supérieure fut divisée depuis son bord libre jusque dans la narine gauche. Ses deux moitiés furent disséquées jusque par delà la tumeur, rejetées et maintenues sur les côtés. Une scie à manche fut introduite dans l'autre narine successivement, et dirigée de devant en arrière et de dehors en dedans, jusqu'au milieu de la voûte palatine. L'ostéosarcome se trouva ainsi embrassé et circonscrit par une incision en Y, et fut enlevé en totalité. La plaie de la lèvre fut rapprochée par quelques points de suture entortillée. La malade a guéri (1). »

(1) Bttl/elm de la Faculté de médecine^ l. Vil, p. 21.

▼IDAL, T. ni. — 5* ÉDIT. ^^

498 MALADIES DES BIAXILLAIRES SGPÊRIBUBS.

U est évident qu'il 8*agit dans ces deux cas (lesqueb se ressemblent fort) d'une résection très limitée du maxillaire. Il y a encore loin de ces opérations à celles qui consistent à enlever la masse osseuse qui forme presque toute la charpente de la face, et dont Tablation entière n'avait jamais été pr» tiquée avant Lizars et M. Gensoul, lequel a le mérite d avoir apporté dans Tinvention et Texécution de cette opération grave une hardiesse, une précision que nul ne contestera. Depuis les huit succès obtenus par le chirurgie! de Lyon, et la publication de sa lettre chirurgicale (1 ) , la résection du maxillaire supérieur est devenue une opération régulière, admise dans la pratique chirurgicale. Voici le procédé de ^L Gensoul.

A. Pbogêoê db m. Gensoul. -*- L'opération se compose de quatre temps :

Premier temps, — Dénuder l'os maxillaire. Pour cela, on divise les parties molles de la face de diverses manières. On a fait une incision cruciale, une incision en V, un lambeau carré ou bien une incision oblique qui, partant de l'angle labial, se dirige en haut et en dehors vers la pommette. Les deux dernières incisions sont les plus usitées. Le lambeau carré forme un des caractères du procédé de M. Gensoul, et l'incision oblique a surtout été ^employée par M. Yelpeau et Blandin.

Yoici comment procède M. Gensoul: 1« incision perpendiculaire, allant du grand angle de l'œil jusqu'à la lèvre supérieure, laquelle est drvisée au niveau de la dent canine ; 2^ incision transversale, qui commencé an milieu de la première incision, à peu près à la hauteur de l'aile du nez, et se termine Il quatre lignes devant le lobule de l'oreille; y incision verticale qui, de devant le lobule, se dirige en haut et Ouït à dnq ou six lignes en dehon de l'angle externe de l'orbite. Ces incisions forment un lambeau carré qui sera disséqué et relevé sur le front ; ainsi l'os pourra facilement être attaqué.

Pour dénuder le maxillaire, M. Yelpeau a pratiqué une incision qui, commencée à la commissure des lèvres, a été conduite, en dehors et ea arrière. Cette incision a une courbure dont la convexité est en bas. On évite ainsi le conduit de la glande parotide, et l'on forme un lambeau triangulaire qui comprend toutes les parties mo]ks qui recouvrent la ponunette et la fosse canine. Je décrirai bientôt le procédé de M. Yelpeaa

Deuxième temps. —- Le maxillaire tient à la charpente de la face par trofc points principaux qu'il faut attaquer : 1** par V apophyse montante et ses articulations avec l'unguis, l'cthmoîde, et un peu au frontal ; 2* par Tapophyse molaire à l'os jugal ; Z** par la portion palatine ) Fos maxillaire da côté opposé. En arrière, il est articulé avec l'os palatin, qui hii-méme tient I l'apophyse ptérygoïde.

Dans ce second temps, Il faut rompre les deux premiers rapports, et Fèn sépare les deux apophyses palatines des maxillaires. Restent en arrière oen

(i) Uilrê cMrurgicale sur quelque maladiss $raim du Hmu mmmUmin, tSU-

lUtoBGTION DU MAXILLAIRE ttUPiRUUli. kM

ie ra;;opby»e ptérygolde et de i'o6 palatin ; ces rapporte sont détruito aa lerDÎer temps.

M. Gentoul n'emploie que le ciseau et le maillet ; cependant la scie à chaîne peut rendre ici de grands services. Le chirurgien de Lyon attaque d'abord Farcade orbitaire externe, là où Tos molaire s'unit à Fapopbyse orbitairc externe du coronal ; il divise ensuite l'apophyse zygomatique de l'os de b pommette* (On voit que le chirurgien de Lyon enlève en même temps le malaire.) L'apophyse montant^ du maxillaire, l'unguis, l'etbmoîde, sont eaauite coupéa. Les deux rapports les plus importants étant rompus, on détache l'aile du nez de la mâchoire supérieure ; la première dent incisive est extraite ; le ciseau est enfoncé entre les deux maxillaires, non directement d'avant en arrière, mais en dédolant et en l'introduisant par la bouche. De cette manière, on écarte, on sépare facilement les deux os.

Troisième tempi. — On porte le doigt sur le palais pour reconnaître le point où cesse la portion dure et comn>ence la portion molle. lÀ on enfonce un bistouri droit et pointu, de façon à détacher le voile de toute la partie du palais qui doit être enlevée. Alors la gouge est portée vers la fosse zygomatique entre la tiibérosité malaire et Tapophyse ptérygoide, et quelques coups de maillet séparent ces parties osseuses.

Quatrième temps. — Lue forte pince de Museux saisit l'os ainsi circonscrit, et l'on en Hait l'extraction après avoir divisé avec soin quelques vais^ seaux et nerfs auxquels il tient encore. On donnera surtout une attention spéciale à la section du nerf maxillaire supérieur dans la fente orbitaire inférieure, près de la gouttière sous-orbitaire.

On peut, enlever les deux maxillaires, en répétant sur le côté opposé la même opération. Ici, comme dans toutes les résections, le tire-fond, selon moi, facilitera singulièrement la partie de l'opération qui consiste à enlever les portions d'os.

L'aspect d'un malade ainsi opéré est effrayant : lorhite, la bouche, le pharynx, les fosses nasales, toutes ces cavités n'en forment plus qu'une, et sur elles flottent des lambeaux de paities nielles que rien ne soutient Cependant les plaies de la face sont facilement réunies par la suture entortillée, et cet ^tre profond se rétrécit un peu à la longue.

Aujourd'hui, on est rassuré sur l'hémorrhagie pendant et après l'opération, et, au lieu d'imiter Lizars, qui liait préalablement la carotide externe, et Syme, qui la découvrait pour la comprimer immédiatement, en France surtout, on se contente de lier les vaisseaux divisés, quand ils donnent abondamment et quand on peut les saisir. Les vaisseaux profonds, qui fournissent peu de sang, sont abandonnés ou cautérisés avec le fer chaud. Cette cautérisation, en même teujps qu'elle est hémostatique, sert à détruire les chairs dont l'intégrité serait suspecte.

C'est surtout le procédé de M. Gensoul que j'ai décrit Ce chirurgien, ayant pratiqué cette opération plus de huit fois, a pa poser des règles. On