DÉGÉNÉRESCENCES VASCULMRES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

1^ marche est très lente : plusieurs années sont nécessaires pour que la tumeur ait fait assez de progrès et qu'elle puisse fatiguer le malade ; quelquefois elle semble rester statiounaire pendant un temps variable, puis elle s'accroît de nouveau. Parvenue, pour ainsi dire à son état d'entier développement, la tumeur présente la crépitation caractéristique : alors il n'est pas très difficile d'établir le diagnostic II n'en est pas de même au début de l'affection ; on peut alors la confondre avec le gonflement qui résulterait de la présence d'un séquestre enfermé dans le corps de l'os, avec une exostose, avec un ostéosarcome : mais la fonne régulièrement arrondie, la lenteur du développement, l'intégrité parfaite de la peau, l'absence de douleur lancinante ou nocturne, d'engorgement des ganglions sous-maxillaires ou sousclaviculaires, de veines variqueuses sur la tumeur, rendront très probable, sinon certaine, l'existence d'une tumeur fibreuse formée dans le corps de l'os.

€es tumeurs de la mâchoire paraissent peu disposées à subir la dégénérescence cancéreuse, mais elles résistent'à tous les moyens employés dans le but d'en obtenir la résolution. Pour en débarrasser le malade, il faut en venir à l'extirpation, que je décrirai bientôt.

ARTICLE IL DéféBéresccBce* ▼«•cvlaircs dn maxillaire liiférlenr.

Ces dégénérescences s'observent sous la forme de tumeurs fongueuses érectiles; on les remarque surtout dans la portion de la mâchoire qui correspond à l'arcade alvéolaire. Ce sont les enfants et les adolescents qui en présentent le plus d'exemples. Tantôt on ne peut accuser aucune cause, d'autres fois cette dégénérescence succède à l'arrachement d'une ou de plusieurs dents ; la tumeur semble alors prendre naissance dans le fond de l'alvéole qui logeait la dent malade. Dans quelques cas, l'affection s'est montrée d'abord dans le tissu des gencives, et n'a envahi les parties voisines que consécutivement.

Le malade se plaint, en premier lieu, d'une douleur sourde et continue, avec des redoublements passagers pendant lesquels la douleur devient aiguêy lancinante, et parcourt la direction du nerf dentaire inférieur, soit vers son origine, soit vers ses branches de terminaison, ce qui résulte probablement de la compression de quelques filets nerveux dentaires, ou du tronc lui-même pendant son trajet dans le canal osseux.

Bientôt le chirurgien peut constater la mobilité ou la chute des den(s. Sur le pins grand nombre de sujets chez lescfuels l'arrachement ou la chute des dents semble avoir provoqué l'apparition de tumeurs de cette nature, peutêtre cette dernière maladie a-t-cllc précédé l'altération des dents, qui ne serait alors qu'un effet. Enfin, la dégénérescence vasculaire apparaît quel«quefois sous la forme d'une tumeur qui ré|)ond au bord alvéolaire et s'étend rarement de ce bord jusqu'à la base de l'os.

510 MALADIES DU MAXILLAIHE INFÉRIEUB.

Le tissu érectile prend la place du tiara oaaeux ; les gencivea et la inaiibrane muqueuse qui tapisse la mâchoire s'altèrent et subiaaeot la dégénèrcicence vasculaire. La tumeur, de couleur rouge livide, se gonfle et devîM plus foncée pendant les cris, les efforts; elle diminue ensuite et peut mbir, par la pression, un affaiblissement plus considérable encore. Cet tameun sont molles, mai<: élastiques ; elles font éprouver nue sensation analogue i celle qui résulte de la présence d*nn liquide;. la fluctuation y paraH paifon si réeUe, que des chirurgiens habiles ont pu s'y méprendre, et des poodioM ou de 4 incisions ont été pratiquées sur ces tumenre, cooiiidéréea oonmie d» abcès ou des kystes. Pour éviter Terreur, Dupuytren a conseillé de recoorir à une ponction exploratrice faite avec un petit trocart

A mesure que la tumeur acquiert un plus grand développement* les fone* tions de la mâchoire et de la langue sont de plus en plus gênées ; un phi grand nombre de dents deviennent vacillantes, qnelquea-uneB lombant, d*autres changent de direction, sinciment vers les joues; les lèrresocli langue pressent sur ces parties, les nritent et finisMOt par en àél l'ulcération ; de proche en proche, le tissu érectile unit par envahir I l'épaisseur du corps de la mâchoire. Si alors on saisit deux points opposés de ces os, et qu'on les presse en sens contraire, comme on le fait pour produira la crépitation dans les cas de fracture, on sent une certaine mobilité entre les portions de la mâchoire placées à droite et à gauche de la tunoeur.

La masse morbide, qui présente des bosselures plus prononcées» finit par s'ulcérer sur un ou plusieurs points ; des hémorrhagies fréquentes et de fte en plus abondantes, un écoulement sanieux habituel, produisent une altération profonde de la constitution, puis la mort

Les tumeurs érectiles des os n'ont pas encore été Irailées par les i récemment proposées contre ces tissus développés dans les parties Des faits nombreux prouvent que la maladie tend à se reproduire, km^'ss se borne à en faire l'excision partielle, ou à l'iAtaquer à Taide du cantifc rougi à blanc, ou même lorsque Ton combine les deux méthodes rnsr^blr C'est la résection partielle de la mâchoire inférieure qui est ici ayjilicable; je la décrirai bientôt

ARTICLE III

Cancer de la mAchoIre Inférienre.

J'ai dit que la mâchoire est une des parties du squelette sur laqveUe oo observe le plus souvent le cancer : il commence par les parties molles on pv l'os. Lorsque les parties molles sont d'abord affectées, on voit, le plus souvent, le cancer atteindre d'abordla lèvre; de là, la dégénérescence se propage ï la mâchoire, comme le cancer du sein envahit ks côtes. Lorsque la maladie prend naissance dins l'os, elle se manifeste sous daxx fNroies : dans la piai commune, l'affection a pour point de départ une petite tumear mnltanr

CANCER DE LA MACHOIBE INFÉIIIEUBF. 5ll

fougueuse, naissant dn fond d'un alvéole : après Textraction d'une dent, cette tumeur s'accroît et répullule malgré l'excision et la cautérisation ; elle présente bientôt les caractères d'une dégénérescence cancéreuse qui ne tarde pas à s'étendre au tissu osseux.

Dans la seconde forme, qui constitue ce que l'on nomme ostéosorcome, la maladie débute ordinairement par le corps de l'os; elle est accompagnée d'un gonflement considérable, et en même temps le tissu ^osseux se ramollit, se carnifie. Il y a là pour ainsi dire fusion de deux maladies, de l'exostose et dn cancer. Si on lit attentivement la qiiatrième observation dé Bordenave sur les exostoses de la mâchoire inférieure, on verra que les détails descriptif, le dessin représentant la pièce pathologique, prouvent qu'il y avait ostéosircome, et non simple exostose. Plusieurs fois le cancer, ici, a revêtu la forme coDoîde. J*ai observé une de ces tumeurs qui était très développée, et dont kl transparence aurait pu faire croire à l'existence d'un kyste séreux très superGciel, car les lames osseuses ayant disparu, le cancer n'avait plus pour enveloppe que des parties molles. .

Dans l'étiologie de cette affection, même obscurité que dans celle de tous les cancers. Je noterai ici que l'avulsion d'une dent qui est accusée, le plus sonrent, d'avoir causé le mal, est ordinairement nécessitée par des accidents qui indiquent que déjà le cancer commence.

Je vais exposer les phénomènes qui dépendent de la localité occupée par la maladie. Si la maladie de los est une extension du cancer de la lèvre iniérieare, celle-ci et les tissus voisins contractent des adhérences avec la mâchoire, et des fongosités saignantes s'élèvent sur le bord alvéolaire; les dents sont chassées des alvéoles, et i'aflection cancéreuse gagne en surface et en profondeur. Lorsque k maladie se manifeste sous la forme d'une tumeur qui sort de l'alvéole, elle est d'abord assez dure, souvent indolente; ses. progrès sont lents, à moins qu'elle ne soit irritée par des incisions, des caustiques, etc. ; enfin les douleurs arrivent, et alors l'accroissement de la tumeur est plus rapide; elle acquiert quelquefois un volume considéiable. Elle se divise en plusieurs lobes : l'un se porte vers la bouche, dans la concavité de l'arcade dentaire; l'autre soulève la joue et remonte entre elle et l'os maxillaire supérieur ; un troisième s'élève en dehors par l'ouverture buccale, qu'il remplit presque en entier. La surface ulcérée de ces tumeurs fournit une sanie fétide, dont une partie s'écoule au dehors, en se mêlant à la salive, qui ne peut plus être retenue, à cause de l'abaissement forcé de l'os de la mâchoire, tandis que l'autre peut être avalée, d'où des désordres dans les fonctions digestives, et quelquefois un vrai empoisonnement*

Quand le cancer naît dans le sein même do maxillaire, le gonflement du corps de Tos est le premier symptôme observé ; mais les douleurs lancinantes ne se font pas attendre longtemps. Les fongosités, les ulcérations, les hémor^ riiagies et to désordres fonctionnels sont en rapport avec le développement de la tumeun

512 MALADIES DU MAXILLAIRE INFÊBlEUR.

Quelle que soit la forme primitive de la dégénérescence, les ganglioDS i maxillaires, parotidiens, sou8-claviculaires« s'engorgent, s'endarcîsMDt, deviennent douloureux, et si l'opérateur n'intervient pas, arrivent la décoloration de la peau et tous les troubles généraux qui annoncent une mort prochûiie.

Opérations néceHsItéefi par les ntaladlea du maxillaire Inféricar.

Ces opérations consistent à vider la mâchoire des produits qui se développent dans son sein, ou à enlever une partie plus ou moins considérable df Tos lui-même.

Si rouverture de la bouche est insuffisante pour que toutes les manœuvres qu'on a à exécuter sur l'os s'accomplissent convenablement, on îdqr les lèvres, les joues, d'après les procédés que j'indiquerai quand il s'agira dr l'amputation de la mâchoire.

Extirpation des tcmeurs contenues dans le maxillaibe inférieur (1).

Le chirurgien, placé en face du malade, fait avec un bistouri, sur le sommet de la tumeur, une incision parallèle au bord alvéolaire. Si, cela a lieu le plus souvent, l'arcade alvéolaire est usée en ce point, Vh ment divise avec facilité les enveloppes du kyste et cette poche eUe-mémc cfui renferme le corps fibreux.

On peut également, mais avec plus d'eiïorts, couper avec le bistouri fa lame osseuse très mince qui recouvre la tumeur. Il est rare que l'on soit obligé de se servir du ciseau et du maillet Les bords de cette incision soirt écartés l'un de l'autre à l'aide d'une spatule que l'on glisse entre le kyste et la tumeur ; celle-ci est peu à peu délogée à la faveur d'un levier étroit, mab solide, que l'on engage déplus en plus profondément entre le corps fibrein et l'os. Si l'incision pratiquée sur la gencive ne permet pas la sortie facie du corps fibreux, on l'agrandira, soit on pratiquant une autre incision perpendiculaire à la première, soit, ce qui vaut mieux, en faisant éprouver une perte de substance au rebord alvéolaire, à l'aide de deux incisions cowbes et réunies à leurs extrémités.

Dnpuytren fut forcé, pour découvrir complètement une tumeur qui était grosse comme le poing, d*inciser la lèvre inférieure, de prolonger l'incisioii jusqu'à l'os hyoïde, et de renverser le lambeau formé par la lèvre et une partie de la peau du menton.

Quand la tumeur adhère intimement au tissu osseux, et que la spatule on les leviers ne peuvent l'expulser du kyste qui la contient, il faut enlever toute la paroi antérieure de la poclie, saisir la tumeur avec des pinces à polypes et exercer sur elle une traaion forte et accompagnée de torsions, comme oa

(1) I/o; (^ration que je vais décrire est applicable à tout let kystes du maiillitre iafénear; il D*y a que le dernier tempi qui diffère.

le bit pour pratiquer rarrachement des polypes fibreux. Si ce moyen ne suGBsait pas, il faudrait réséquer avec le bistouri tout ce que Ton pourrait atteindre de la tumeur, et en détruire les dernières portions avec le cautlère actuel G*est en combinant ces divers moyens que Oupuytren est parvenu à détruire complètement une de ces tumeurs qui se produisait pour la s^ conde fois.

Le peu de sang qui s*écoule pendant l'opération s'arrête spontanément II reste dans la mâchoire une cavité en rapport avec le volume du corps fibreux éUmiDé. Les parois du kyste se rapprochent peu à peu, et sa cavité finit par être entièrement comblée Rarement, après l'opération, surviennent des accidents inflammatoires. On se contente de faire laver fréquemment la bouche avec une liqueur détersivc. On met le malade à Tusage de boissmis rafraîchissantes ; on ne lui permet que des aliments liquides, afin d'éviter l'irritation causée par la mastication.

Résection du maxillaire inférieur.

La résection du maxillaire inférieur est une conquête moderne de la chirurgie française ; ses bienfaits sont immenses. On compte maintenant par centaines les infortunés que cette opération a arrachés aux plus horribles souffrances et à la mort. Il est vrai qu'il est question, dans les Arabes, de résections, et même de résections de la mâchoire; que Mesue indique cette opération, et que d'autres chirurgiens, après lui, ont conseillé et même pratiqué des résections partielles de cet os. Cependant il demeure vrai qu'avant Dupnytren on mourait nécessairement quand une dégénérescence cancéreuse affectait la mâchoire ; il est encore vrai que ce qu'avaient fait les Arabes et les prédécesseurs du chirurgien de l'Hôtel-Dieu était ignoré ou tenu secret par lesérudits. C'est donc en 1812 que naquit réellement cette opération remarquable, et Lisier, cocher de fiacre, le premier opéré par l'inventeur, est aujourd'hui en pleine santé.

Bientôt les imitateurs ne manquèrent pas : en France, eu Allemagne, en Angleterre, on suivit l'exemple de Dupuytren, et à son nom se joignirent les noms d'habiles chirurgiens, qui ne se bornèrent pas à imiter. On perfectionna ; on dépassa même l'inventeur en hardiesse. Des sommités chiruipcales, cette opération descendit au chirurgien modeste, qui put souvent prouver que l'habileté n'est plus le partage exclusif des chirurgiens de la capitale.

Cette opération, s'étant ainsi popularisée, est devenue, comme je l'ai déjà (lit, un vrai bienfait pour l'humanité. M. Velpeau (1), qui a tracé un tableau de tous les cas qui l'ont nécessitée, trouve qu'elle a été faite 160 fois ; il n'y aurait eu, sur ce nombre d'opérés, que tiO morts environ. Près de 120 ma-

(I) iiédedM opéraMfe. Paris, 1839, t. II, p. 621.

VU>AL, T. ni. — 5« ÉOIT» 3S