MALADIES DU MAXILLAIRE INPÊRIBUB

Ou voit, par ce que je viens de dire, que les procédés de résecUoo di uiaxillaire inférieur doivent singulièrement varier, ce qui est le plus souvent dû à la variété des cas, et quelquefois, il faut bien l'avouer, au caprice éà chirurgien.

Section de i'im. — La scie ordinaire, la scie à la chaîne, les ostéotomes nouvellement inventés , et même le sécateur, tous ces instruments ont été employés. Le meilleur, le plus souvent appliqué et le plus facilement manié, est la scie ordinaire. Il est des praticiens qui, aujourd'hui, se servent ionjours de la scie à chaîne. Elle doit être préférée quand le mal est voisiii éa condyles. Le sécateur ne devra être employé que sur les enfants. C'est toujours perpendiculairement à son axe que l'os doit être scié. Personne ne (ait autrement quand la perte de substance que le maxillaire doit éprouver est peu considérable; mais quand on doit en enlever une grande partie, il est des chirurgiens qui conseillent de scier l'os obliquement , de manière que ia bouts présentent un biseau taillé aux dépens de la face profonde de Tos, afin, dit-on, que ces bouts puissent plus facilement être rapprochés et maînteoo» en contact Je ne vois pas comment une pareille coupe faite aux deux boub |)ourrail plus facilement les faire affronter ; et d*ailleurs, quand on a enterr une grande portion de la mâchoire, il y a impossibilité de mettre lc*s boot» d'os en contact. M. Bégin a prouvé qu'il y a même danger à le faire ; car mi refoulerait en arrière la langue et les parties qui y adhèrent, ce qui faciliterait la suffocation.

Division des parties mollea profondes. — Pour certains chimrgieiis, ce serait ici le second temps de l'opération ; c'est-à-dire que ces parties molles devraient être coupées, détachées de l'os, avant de faire agir b scie. On a craint les déchirures opérées par cet instrument, nne dookw vive, enfin les dégâts qu'on peut produire quand on scie uu os avant son entière dénudation. Mais le tout a été exagéré, et l'on citerait peu de faits î l'appui de ce procédé ; tandis que les faits et les raisons ne manquent p» pour le procédé contraire. En effet, si l'on coupe les chairs profondes après b section de l'os, en faisant basculer le segment scié, on découvre le point oô les parties molles doivent être divisées, et comme elles participent ph»oii moins à la dégénérescence, on peut toucher, voir les limites du mal et ie^ franchir. Par le système opposé on n'a pas cet avantage, et Ton est obligé, le plus souvent, de faire une deuxième section des parties molles, ce qui prolonge l'opération. Ce n'est pas tout : en incisant ces parties avant la nectioB de l'os, on divise des vaisseaux qui peuvent donner considéraMement, snrtout quand ils sont anormalement développés, comme cela se voit nooTcni autour du foyer d'une dégénérescence. Voilà des embarras pour l'opéralenr. Alors, en effet, il est obligé de pratiquer, en toute hâte, la section de l'os, H si elle est difficile et longue à faire, si le sujet est épuisé par l'ancienoeté, b nature de la dégénérescence, la perte de sang peut constituer un accidrni gra\e. D'ailleurs les vaisseaux divisés sont moins ftcilemeut trouvés et mt

que quand leur section est récente, et si i*on veut faire la ligature ou la torsion, les difficultés sont plus grandes.

Au lieu de couper, dans le second temps, toutes les parties profondes, Ddpech les traversait avec un bistouri sur les points où la section de Fos devait être faite, afin de passer un goi^eret derrière Tos. On a remplacé, à Paris, le gorgeret par une compresse. Ces deux moyens ont été proposés pour faciliter la section de l'os. £n réalité, ils prolongent l'opération et créent les difficultés que je viens de montrer en dernier lieu. On a même voulu préalablement décoller le périoste de la face postérieure, ce qui est absurde et presque impraticable.

Ces considérations sur les priucipanx temps de l'opération me permettront d'abréger la description des procédés et rendront peut«être leur intelligence plus facile.

!• Procédé ordinaire, — Le malade, assis sur une chaise, a les jambes étendues (cette position est préférable à la position horizontale, qui facilite l'écoulement de sang dans rarrière-bouche). Un aide placé derrière l'opéré hii fixe la tête avec les deux mains, qui compriment en même temps les artères faciales sur les branches de la mâchoire. Le chirurgien, vis-à-vis le malade, saisit le côté droit de la lèvre inférieure avec le pouce et l'index. Ln second aide saisit avec les mêmes doigts le côté opposé de la lèvre; celle-ci est tendue transversalement, et incisée dans toute son épaisseur et sur la ligne médiane. En prolongeant cette incision, on divise toutes les parties qui recouvrent la symphyse du menton : c'est là le premier temps de l'opéradon. Dans le second, l'incision va jusqu'à la base de l'os hyoïde ; mais elle ne comprend alors que la peau et le tissu graisseux qui la double. On pro- Dèdeà une dissection de chaque côté, jusqu'aux limites du mal. L'os est rasé le pins possible, pour éviter la division des artères et les laisser intactes dans l'épaisseur des parties molles. Les limites du mal bien constatées, on arrache les dents qui correspondent aux points où la scie doit agir. On divise le périoste sur la voie qu'elle doit suivre. Les lambeaux étant renversés et maintenus par des aides, on procède à la section de l'os.

Pour exécuter ce temps, on peut rester en place, si surtout on se sert de la scie à chaîne ou d'un ostéotome ; mais si l'on fait usage de la scie ordinaire, en restant devant le malade, l'extrémité de l'iastrument entre dans la boQcbe, heurte contre les dents du maxillaire supérieur et même contre la voûte palatine. £n se plaçant derrière le malade, l'opérateur donne plus de rapidité, plus de sûreté au trait de scie, et risque moins de blesser les parties environnantes. La tête du malade est alors un peu renversée en arrière et regarde l'épaule droite, si l'on scie le côté gauche, et vice versa. L'os à diviser devient alors plus saillant, et l'opérateur peut saisir son angle pour le fixer, ce qui facilite singulièrement ce temps de l'opération. Dans la crainte ie blesser la lèvre supérieure, on la garantira avec une plaque de carton, de Iwis, ou on la garnira avec une compresse. I^es mêmes précautions seront

518 MALAOIBS DU MAXILLAIEE INPÈRIBUl.

néceaiaires pour l6 second trait de scie qui se ùdt sur l'aolrt oôcé di mal.

f/os malade éunt divisé, reste à opérer sa séparation d'avec les parties molles. Pour cela, on le saisit avec la main gauche, par une traction légm en avant, on le dégage* et Ton distend les parties molles ; pour les diviser, on bistouri doit être plongé de bas en haut derrière Tos, et, en le rasant <1( gauche à droite, il est séparé d<» parties molles qui adhèrent à ta face pit>fonde. C'est alors qu'un aide saisit la langue avec les doigts garnit d'à»compresse, pour empêcher son retrait en arrière, ce qui pourrait piodnirp la sniïocation ; il la protège aussi contre la pointe du bitttmri avec aa^ spatule ou le pavillon d*uue sonde cannelée.

On s'occupe d'abord d'arrêter le sang : les artères qui pourraient en dcaicr imc quantité considérable sont les sous-nientales et les labiales. Si Ton peut les saisir, on les tordra, ou bien on les liera, ce qui vaut mieai ; mais siks extrémités de ces vaisseaux étaient cachées dans les chairs, si turtout eHcs étaient indurées, on promènerait le fer chauffé à blanc sur toute la sorfKf traumatique, en épargnant l'os. On a obsené une héinorrhagie par l'artère dentaire conteime dans le canal osseux. Si un pareil casse reprtiteotait, oi arrêterait l'effiision du sang avec un petit bouchon de cire.

On doit réunir immédiatement les lambeaux par la suture entortillée. La plupart des praticiens placent une mèche de charpie à l'angle inférieur de b plaie, pour faciliter réa)ulement des humeurs produites aprèt l'opéralioa. Sif plus lard, sur un point déclive, s'accumulent des humeurs, on poum tonjouni les évacuer par une ponction ou par des injecttont faites par b bouche.

J'ai dit, dans des considératious générales, qu'au lieu d'une indsipu, m est qtmlquefois obligé d'en faire deux, qui se réunissent en bas vers la cas et forment un V : c'est quand il y a une portion de peau ulcérée. On peut être obligé de suivre ce procédé quand le tégument recouvre une grosK tumeur et forme, après l'opération, des lambeaux trop étendus, qui, n'étaat plus soutenus par la charpente du menton, restent floiuuu et retardant b cicatrisation.

M. Gensoiil a vu qu'après avoir cerné la peau par un V, on obtenait uaf cicatrice dont la rétraction attirait en bas la lèvre et aplatistait le menloa. Pour prévenir cette diflbrmité, le chirurgien de Lyon conseille, dans les ca» 01^ il y a excès de peati, de la retrancher d'un côté seulement, ponr que b cicatrice soit latérale, ce qui, selon moi, rendrait la coapution delà plaie peu exacte, car un lambeau serait taillé perpendiculairement à la lèvre et VwWf obliquement D'ailleurs est-il bien nécessaire de prolonger jusqu'à Tôt hyeidf les deux Incisions ! S'il y a une grande étendue d'os à dénuder, ne vaut-il pas mieux combiner l'incision horixontale avec la perpendiculaire, de maaièrp Il nepas prolonger en bas cettedernière7 On aiun une incision en x rmtnné, qui donnera toute la facilité possible pour découvrir les partiet malades, W

■ÉMCTION DIT MAI^ILLAIRK IMPfttlIftUM. 519

•nievfi-, «t qui n'expoMrt à aucun dm iocouvènietitii des» proc<kléK que je %i€iit d'iodiquer.

La lingue ayant perdu ses attaches antérieures, et les muscles qui la portent en arrière n*ayant plus de contrepoids, ils peuvent la porter dans ce sens et produire la suffocation. Plus Fablalion de Tos sera considérable, plus cet accident sera à craindre. Pour le prévenir, Delpcch traversait le frçin de la langue avec un fd d'or, dont il fixait les extrcniités à une dent du fragment Oiseux le plus long ou à Tos lui-même. Mais la suffocation n*est pas toujours due à la rétraction en arrière de la langue, et si le malade peut retenir lel mouvements de déglutition, d'aspiration, s'il se prive de parler, il évite cette rétraction. Quand cet accident survient, il est plutôt dû à la compression antérieure, qui reioule en arrière les parties adhérentes à la base de la langue, ou bien c'est rinflammalion traumatiquc qui s'est communiquée à la glotte et a donné lieu à un oedème qui nécessite la trachéotomie, opération jfaite par M. Lallemand pour remédier à la suffocation attribuée h la rétraction de la langue. D'ailleurs, dans ces derniers temps, M. Maisonneuve a observé, après plusieurs ablations partielles du maxillaire inférieur, que la langue, au lieu d'être portée en arrière, restait pendante en avant et en état de prolapsus.

L'hémorrbagie peut aussi entraver la guérison et se déclarer consécutive-ment; c'est un accident moins grave. que les précédents, mais cependant très fâcheux encore, car il oblige à un tamponnement ou à une cautérisation qui retarde la guérison et rend les résultats bien moins satisfaisants. La nécrose des extrémités osseuses entraine les mêmes inconvénients.

Dans les cas les plus heureux, et c'est quand une petite portion d*os a été enlevée, les deux bouts adhèrent, se soudent, et la mastication peut encore •'opérer sur des aliments assez durs; reste sur la menton tine cicatrice linéaire. Quand la résection a été plus considérable, les bourgeons qui pons^ sent sur les deux bouts de l'os finissent par se rencontrer; ilâ se soudent, et la continuité de l'os est rétablie à la faveur de cet intermédiaire, qui se solidifie par le dépôt de sels calcaires. Mais il arrive aussi que les bouts d'os ne sont unis que par un cordon fibreux qui ne les fixe pas; ils restent donc mobiles, et la mastication n'est guère possible : les malades ne peuvent alors faire usage que d'aliments liquides. f.es parties molles restent quelquefois séparées, c'est-è-dire que les lèvres de la plaie peuvent être cicatrisées séparément; de là une difformité et une perte de la salive qui tend à épuiser le malade. Un menton d'argent, dont on garnit la concavité avec du linge, peut, en partie, corriger cette difformité et rendre moins abondante cette perte de salive.

2* Aéseciion de toute ia pcrtion horizontale de la mâchoire. — Une incision part d'un angle maxillaire, suit la base de Tos, en parcourant la parabole qu'il décrit, et se termine à l'antre angle. Les parties molles extérieures sont disséquées et renversées de bas en haut L'os étant dénudé, on

520 MALADIES OU MAULLAIBE INFÊRIEUl.

le scie au delà du mal. Pour les autres temps, on suit les préceptes ci-dessoi exposés. Au lieu de pratiquer une seule incision horizontale» od peut y joindre Tincision perpendiculaire, selon la direction de la symphyse; on iormen alors le x renversé dont j*ai parlé, et l'on aura plus de facilité pour les antres temps de l'opération.

3** Résection de la moiiié horizontale de la mâchoire. — On peut décoo* vrir l'os par deux procédés :

Premier procédé. — 1° Jncision perpendiculaire : elle va du inilieo du bord libre de la lèvre à la base de la mâchoire ; 2® incision borizoDtale : ctte commence où fmit la première, suit la base de l'os et se termine à l'angle maxillaire. Si de cet angle ou élève une incision qui se dirige vers le lobule de l'oreille, on obtient un lambeau carré, dont la dissection permet de sàer la branche de la mâchoire sur un point élevé.

DewKléme procédé. — 1"^ lucisiou perpendiculaire, comoie pour le premier procédé ; 2° incision oblique, qui de l'angle labial se dirige vers l'angle maxillaire et se termine plus ou moins près de lui, selon l'étendue du mal.

On reproche à ce procédé de rendre di£Bcile l'écoulement du pus, de favoriser son séjour derrière la base du lambeau.

Je ne décrirai pas le procédé de Mott, car il ne peut servir de règle, ayant été imaginé pour un cas tout particulier.

Quand l'os doit être divisé sur un point élevé de la branche de h mâchoire, on préférera la scie à chaîne, les ostéotomes nouvellement îmaginfa, à la scie ordinaire, et l'on aura soin de diviser le nerf dentaire inftrienr avant d'exercer aucune traction sur la pièce d'os séparée.

k** Résection de la moitié de la mâchoire^ le condyle et Vapophyte eanh noide compris. — Le procédé à suivre n'est qu'une extension dn premier procédé déjà décrit, et qui, en conscience, doit être rendu à Cosack, son véritable inventeur : l"* incision perpendiculaire, qui part de l'angle des lèvres et se termine à la base de la mâchoire; 2** là commence Vineisim horizontale, qui se dirige vers l'angle maxillaire, ou elle rencontre : 3* une autre incision perpendiculaire qui est partie de l'arcade zygomatiqoe et a suivi le bord postérieur de la branche montante de la mâchoire. Parcestroe incisions, un large lambeau quadrilatère se trouve tracé ; on le dissèque et on le renverse en hauL Au lieu d'attaquer tout de suite Tartide, il vaut mieux qu'un trait de scie divise d'abord l'os près du menton et le dégage des parties molles. Le chirurgien, le saisissant alors avec la main gauche, poom plus facilement tendre et présenter favorablement au bistouri les tÎHOi fibreux et musculaires à diviser, pour détacher le condyle, l'apophyse corouoîde, enfin toute la partie supérieure de la branche montante. Le tendon do muscle temporal est d'abord coupé avec un bistouri boutonné et concave sar sou tranchant ; pour cela, on fait glisser cet instrument derrière Tapophyr coronoîde, et il agira de dedans en dehors. II faut alors déloger le condvie;

BÊSBCTION DU MAXILLAIRE INFÊRIEUB. 521

OD attaque d*abord le ligament externe de l'articulation, puis on lait exécuter des inouTements de rotation à Tos, qui tordent la capsule et présentent en avant ses diverses parties, lesquelles sont coupées avec des ciseaux. Reste le ptérygoidien externe, facile à couper, en faisant basculer i*os de manière à porter le condyle fortement en dehors.

Cette opération offre des difficultés réelles. Il faut du temps et beaucoup de calme pour Texécuter convenablement, car de nombreuses artères âont divisées; ce sont : la faciale, la maxillaire interne, la dentaire, la transversale de la face, lesmassétérines et temporales profondes ou superficielles, etc. Ces vaisseaux devront être liés à mesure qu'ils donnent

Pour faciliter cette désarticulation, on a conseillé la section préalable de Tapophyse coronoîde.

C'est pour éviter Thémorrhagie et pour abréger l'opération que des chirurgiens, tels que Mott, Cusack, Walther, Gensoul et autres, ont conseillé la ligature préalable de la carotide. Il est même des opérateurs qui ont recours à la ligature de ce tronc vasculaire toutes les fois que la mâchoire doit être sciée dans le voisinage de son articulation. Aujourd'hui, surtout en France, on se dispense de la ligature pi^alable de la carotide.

Après la désarticulation de la moitié de la mâchoire, comme après la résection d'une grande portion de cette moitié, il y a forte déviation en dedans delà portion restante.

5" Ablation de la totalité de la mâchoire inférieure. — On attribue un succès à l^alther, de Bonn. On exécute cette grave opération en formant un énorme lambeau de presque toute la face, lequel serait tracé : l"* par une incision qui irait d'un angle maxillaire à l'autre, en longeant tout le bord inférieur de la mâchoire; 2*" par une incision de chaque côté, qui partirait de l'arcade zygomatique, suivrait le bord postérieur de la branche ascendante, arriverait à l'angle maxillaire et se réunirait à la première incision. Pour dégarnir l'os, le désarticuler, on suit les préceptes déjà tracés.

Il vaudrait beaucoup mieux suivre le procédé que je viens de décrire pour la désarticulation de la moitié de la mâchoire. On diviserait d'abord l'os vers le menton, et après avoir enlevé une moitié de la mâchoire, on répéterait de l'autre côté la même opération.

C'est là le nec plus ultra. Les chirurgiens vont toujours jusqu'aux limites du possible, et peut-être ne songent-ils pas qu'il est des choses possibles qu'il ne faut pas toujours entreprendre.

Une lésion qui exige l'ablation de toute la mâchoire doit être nécessairement très étendue, très ancienne, très enracinée. L'organisme doit y avoir nécessairement une bonne part. L'opération est longue, difficile, dangereuse. Le succès dont on parle est unique ; il n'a pas même une authenticité irréprochable. Tout cela considéré, pesé par un praticien sage, l'engagera à s'abstenir souvent. •

6* Résection des bords de la mâchoire. — Une partie du bord supérieiu*

ri22 llAt.A01IS DIJ M4Xir.LAIRE IBrfKRiltH.

OU dentaire et le bord inférieur ptuTenc être enltvle lépirtaieni. mih que la parabole formée par cet ot loit interrompue, ce qui est on grand afantage.

Une incision perpendiculaire est faite à la ièfre ; elle est oondoite jusqii i la hase de Tos. Une autre incision horizontale suit cette base, comme pour Tablation d'une moitié du corps de Tos. Celui-ci dénudé, no trait de sn«* dans la direction de sou axe, puis un trait de scie perpendiculaire ! œl aie à chaque extrémité du trait horizontal, limitent et séparent le segmeat d'oi à •nlever. On réunit immédiatement, et aucune déformatioD de la charpeoK de la face n'annonce qu'une opération a été pratiquée.

AecMeat* qui pettYont ««rvealr «iprès les giBegH— ém la niAchotre. — On se préoccupe beaucoup, et très justement sans doute, des accidents immédiats ou primitif» des opérations, car rien déplus malbeureux que la mort d'un opéré pendant ou peu de temps après l'opératioa: mais, dans la plupart des grandes opérations, tous les dangers ne sont p» immédiats, primitifs. Après avoir C4)njuré ceux que nous appelons gm^ accidents des plaies, il faut songer à ceux qui résultent plus tard de la perturbation qui a pu être apportée à une ou plusieurs fonctions impoitaaitt Ainsi, pour l'amputa tion du maxillaire inférieur, on a songé à pré? eair, à arrdter rhéroorrhagie, à empêcher la suffocation qui peut être due ao reaversementde la langue en arrière, pendant ro|)ération, dans le temps qniooosiste h couper les attaches des muscles qui fixent la langue à la mâchoire. Oi<i est bien connu, j'en ai fait mention ; mais, comme l'a très bien dit M. Bégia : « Ce qui n'est pas suffisamment connu, c'est que U rétrocession on lepek>tonnementde la langue en arrière peut ne se produire que consécntifemcat. STOC lenteur, n'entraver que graduellement les fonctions dn larym, n^altéra-, enfin, les rapports du larynx au point de déterminer l'asphyxie qu'4 Tépoqur oà ces accidents ne semblent pas à redouter, et où la guérison paraît certaine. • M. Bégin a développé et prouvé cette thèse il) ; il a liait phis, il a proposé de remédier à cet accident consécutif par un moyen qvi hii a dé^ réussi Ceux donc qui désireraient étudier toutes les questions qui se ratta* chent à l'amputation de la mAcboire, au point de vue réellement pratique, devront consulter le travail de M. Bégin, et lire un mémoire très bien lut dr M. Beaogrand, lequel a puisé les matériaux dans la clinique de M. le professeur Gerdy, son maître.

En lisant ce dernier travail, après avoir consulté celni de M. EégÎD, os trouvera l'explication de la mort d'un malade qui s'éteignit le nenvièrm^ jour, sans que M. Getdy ait pu en savoir la cause. Voki d'afllcors la fin de robserration deuxième du mémoire de M. Beaogrand: • L'opération en

(t) Mémoire sur la réseetkm de la màchoirt mflMeurt ewuêâérét dams ses rappertt arec tes fomctkms du pharynx H du larynx , innales de la ckirurgie fif^mçmim, ftris. lt4S, i. va, PL ses et Mivaotet;.

RÉBIGTION OU MAXILLAIRE iNFtftU». 523

acherét. Alon, Toyint que la laogue ne se rétractait pas, et que Vwoge d'un fil pané dans son fnin devenait inutile, je m'occupai, dit [^opérateur, de réunir la longue plaie antérieure au moyen d'une suture entortillée et d'épingles ordinaires bien graissées de cérat. Le bas du visage fut recouvert de compresses imbibées d'eau froide. Les premiers jours se passèrent parfai-> tement : pas de fièvre, pas de frissons, rien, en un mot, qui pi1t inspirer d'alarme : le malade se trouvait tellement à son aise et si heureux, que je ne pus l'astreindre à aucune précaution et à aucun soin. // ne cessait de sfi tenir sur son séant et d'écrire à tous ceux qui l'approchaient, pour leur ex> primer sa satisfaction ; et soit que cette agitation causât son malheur, soit cpi'il vint d'une autre cause qui nous a échappé, dès le septième jour le malade parut fatigué ; le huitième jour, il était accablé et dans la prostration : le iieavième jour, il mourut (1)«

Avec les lumières que l'on doit à M. Bégin, la cause de la mort du ma* fade de M. Gerdy est moins obscure. Pour moi, maintenant, ce malade parait avoir suixombé à une asphyxie lente, insensible, par déplacement en arrière de la base de la langue et du larynx, par rétrécissement de la cavité pharyngienne. L'opéré de M. Gerdy peut être comparé h ceux qui ont subi la bronchotomie, quand l'ouverture du tube aérifèrc n'a pas été maintenue aasea large. On voit quelquefois ces derniers opérés s'éteindre peu à peu et mourir tranquillement d*one véritable asphyxie lente. C'est l'observation de ce fait important qui a conduit quelques chirurgiens, et surtout M. Yelpeao, à conseiller l'usage de larges canules après la trachéotomie, afin de faciliter l'introduction d'une forte colonne d'air dans les poumons des opérés.

On a remarqué, sans doute, les mots que j'ai soulignés en transcrivant l'observation de M. Gerdy. Ainsi, il est dit qu'après l'opération, le fd qui retenait la langue en avant fut enlevé comme inutile. Or, selon l'expérience de M. Bégin, les moyens qui consistent à retenir la langue en avant ont une utilité bien autrement prolongée. M. Gerdy dit avoir réuni très immédiate* aient par la suture entortillée. D'après M. Bégin: a £n réunissant d'un côté à lautre les parties molles, le chirurgien tiraille la peau, l'obligea presser les parties antérieures qu'elle embrasse et à les rejeter vers le centre delà région, c'est-à-dire vers la colonne vertébrale, avec une force proportionnée à l'étendue de la perte de substance qu'elle a éprouvée. » ^I. Bégin repousse donc la réunion immédiate, et se borne aux moyens conlentifs. De plus, il applique au-devant de la mâchoire un appareil qui la remplace, en cpielque manière, pendant quelque temps.

L'histoire des accidents qui peuvent être la suite de l'amputation de la mâchoire peut être poussée plus loin encore. Ainsi, quand les changements de rapports qui font que le pharynx, c'est-à-dire le vestibule des voies aériennes et digestives, se trouve rétréci, quand ces déplacements ne pnh-

(I) Archives de médecine, 2« série, i835, t. IX, p. 64,