MALADIES DU MAXILLAIRE INFÊRUSOB

duisent pas une asphyxie prompte ou celle plus lente qui a été signalée par M. Bégiii, ils peuvent imprimer encore des modifications telles à la circolation et à la digestion, qu'il s'ensuive un état chlorotique, un état d'anémie, lesquels finissent par amener plus tard la mort Mais, dans l'explication de cet accident, que j'appelle tardifs il ne faut pas seulement tenir compte de la lésion de situation qui cause la diminution de capacité du pharynx. Eu eiïet, ce n'est pas seulement parce que l'air pénètre en moins grande quantité dans les poumons, parce que les aliments sont avalés plus difficilement, mais aussi parce que la mastication est plus pénible, parce qu'elle est incomplète, ce qui prive le malade de certains aliments riches en matières natritives, ce qui l'oblige à en avaler qui n'ont pas subi dans la bouche des modifications qui les rendent complètement digestibles. Le fait que je vaii transcrire peut être de la plus grande utilité pour éclairer l'histoire des accidents de l'amputation de la mâchoire, considérés au dernier point de Tue que je viens d'indiquer. Ainsi il y aura, après cette grave opération, des acddenis primitifs, des accidents consécutifs, des accidents tardifs.

L'observation qu'on va lire, très intéressante sous beaucoup de rapports, est surtout citée ici comme preuve de ce que j'ai avancé. Cette obsenratioo a été commencée à l'hôpital Saint- Louis, dans le service de M. le professeur Gerdy, et s'est terminée à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le prolessear Chomel. I^ première partie est extraite d'un mémoire plein d'intérêt de M. Beaugrand; je dois la seconde à l'obligeance d'un jeune médecin distingué, M. FauYel, ancien chef de clinique de M. Ghomei, médecin des hôpitaux, et aujourd'hui médecin sanitaire à Constantinople.

AmputtUion d*wM grande partie du maxillaire inférieur pour un cas de fracture comminutive de cet os. Mort dix ans après l'opératkmy par acddenis tardifo.

Martîoetti, peintre en bâtiments, âgé de vingt-neuf ans, entra à l'hôpital Stint- I^uUle 16 décembre 1833, etrutplaré dans mon service, que dirigeait M. Gœrstnt fils pendant mon absence. Voici ce qui me fat raconté à mon retour, dans let premiers jours de mars (c*est M. Gerdy qui parle) :

L« 10 décembre, Martinetti tomba du haut d'un échafaudage asseï élevé, et se fractura la mâchoire inférieure et Pavant- bras gauche. Conduit immédiatement à ThOpital, on put constater que l'os maiillaire inférieur était rompu un peu à ganchr de la symphyse, et que les fragn ent^t chevauchdient Tun sur Pautre; en même lem|s, au-dessous du menton, existait une plaie contuse qui communiquait avec la fracture et même avec Pinlérieurde la bourbe. Les deux os de Pavant-bras étaient fracturés à trois pouces environ au-dessus de Particulation radio-oarpienne. Dès le principe, il se manifesta du côté de la bouche et de Pavant-bras des accidents inflammatoires qui cédèrent à un traitement antiphlogistiqoe assez énergique. On essaya à plosteiift reprises, mais en vain, de contenir la fracture réduite. Ilalgré des efforts eoosidérables, on ne put y parvenir, et Pon dut suspendre ces tentatives, qui étaient eiee»sivement douloureuses pour le blessé. Cependant une suppuration abondante i*éfoQlail par la plaie du menton, et déjà Pon |M>uvait pressentir que les extrémités des

rragmeoU couraient grand risque d'être nécrosées. Dès les premiersjours de janvier, il se développa une stomatite pseudo-membraneuse fort intense, qui vint encore mettre obstacle à tout ce que Ton pouvait tenter pour la consolidation de la fracture. Cette phlegmasie fut combattue par plusieurs applications de sangsues au-dessous des oreilles et des gargarismes chlorurés. On faisait, en outre, plusieurs fois par Jour, des injections chlorurées dans la bouche, de manière à les faire ressortir par la plaie du menton. On empêchait ainsi le pus de baigner constamment le bout de la fraaure, et, dans le même but, lorsque la stomatite eut cédé, on fut obligé de passer une mèche par la même plaie. Vers la même époque (18 janvier), une inflammation phlegmoneuse 8*empara du tissu cellulaire de Tavant-bras, et vint apporter un nouvel obstacle à la consolidation des os, qui semblait à peine commencée, «lepuis plus d'un mois que le membre était dans Tapparell. Toute la partie inférieure et Pavant-bras et la face dorsale de la main fut envahie par une suppuration énorme, à Técoulement de laquelle plusieurs contre-ouveriures, pratiquées en différenu sens, suffisaient à peine. Bientôt même (premiers jours de février) des accîdeots de résorption se manifestèrent; le pouls devint petit, fréquent. Le malade était pAIe, affaibli^ tourmenté de frissonnements, surtout pendant la nuit. Eo6n il ae joignit au dévotement un peu de délire. On dut se relâcher de la diète assez rigoareuse à laquelle le malade avait été soumis ; des potages furent accordés, et en même temps un traitement chloruré administré à Tintérieur (15 grammes de chlorure par pot de chiendent). Au bout de sept à huit jours, les principaui accidents disparurent: mais le dévoiement persistait, sans toutefois être porté au point d'épuiser le malade. De nouvelles tentatives, dans le but de favoriser la réunion des fragments de Voê maxillaire, furent encore infructueuses, et bientôt un examen attentif ne permit plos de douter que les extrémités ne fussent dénudées de leur périoste et déjà frappées de nécrose. Dès lors on se borna à favoriser la cicatrisation de la plaie du menton, qai ne tarda pas à guérir en même temps, c'est-à dire vers les premiers jours de mars. Les foyers de Pavant-bras se tarirent, et l'on put appliquer un appareil, que la consolidation de la fracture rendit bientôt inutile.

Ix>rsque je repris mon service (iO mars), je trouvai les deux extrémités des fragments de la mâchoire dénudées dans Tespace de huit à dix lignes. J*espérais que la nécrose se bornerait à cette étendue, et qu'une fois le séquestre détaché, il me serait encore possible d'obtenir la guérison du malade ; mais il n'en fut pas ainsi : malgré tOQS mes efforts, la dénudation s'étendit de proche en proche, et au mois de mai elle avait déjà gagné les branches. Le dévoiement continuait; le malade était pâle, boufâ, et la bouche était sans cesse baignée et infectée d'une suppuration excessivement fétide, à laquelle je ne pouvais m'empêcher d'attribuer une partie des accidents. Voyant de jour en jour la constitution du malade, d'ailleurs vigoureuse, s'affaiblir H se détériorer, je me déterminai à lui proposer une opération qu'il accepta, et qui fot pratiquée le i juin.

Martinetti fut couché sur un lit, la tête soutenue par des coussins bien résistants et maintenu par des aides. Je me plaçai à la droite du malade, et je soulevai le côté gauche de la lèvre inférieure de la main gauche, tandis qu'un aide la soulevait du côte opposé. Alors, de la main droite, armée d'un bistouri convexe, je pratiquai une incision qui intéressait toute l'épaisseur de la lèvre, à partir du milieu de son bord libre» et s'étendait jusqu'au milieu de Tos byolde. Je disséquai et rejetai de côté les deux lambeaux, de manière à mettre à découvert toute la partie antérieure du corps de la ma-

r)2(> MAI.A1HE8 DU MAXILLAIRE INFÉRIEUII.

choire Jusqu'au niveau des matséter«. L*os était déaodé de son périoAti* dans toolr celte étendue et frappé de nécrose; il en était de même de la surface interne. Là le périoste s'était détaebé et épaissi, de manière à former, en dedans de Tôt, un deasicercle concentrique d'une résistance et d*nne fermeté presque cartilagineuse, adhérant, par ses deui extrémités, au bord antérieur de la face interne des brancbn, oà le périoste reprenait ses rapports d'intimité avec l'os. Les muscles génio-hyoldien, géoioglosse, etc. , en Un mot, tous les muscles qui s'attachent en dedans de la màchaire étaient fixés sur ce plan cartilagineux, et dès lors nous n*airions à craindre ni rétraction de la langue, ni aucun des accidents qui suivent la section qu*oo est obligé de pratiquer en dedans de Pos, pour en isoler les parties molles. Pour achcTer Toperation, je n'avais plus qu'è écarter chaque fragment en deliors, et à retrancher, à Taido de la scie, tout ce qui était nécrosé. Commençant d'abord da côté droit, jf refoulai on peu en dehors le bord antérieur do masaéter, et j'incisai dans Vé de quelques lignes son attache Inférieure, pour trouver les limites dn mal et ( Tos au niveau de Tunion du eorpi avec la branche ascendante. Aprèa qvel<|iMf teatatives infructueuses faites avec un sécateur très fort et très paissant par la grande longueur de ses manches, Je portai la soie dans le point indlqné, et pralkfnai, ea quelques instants, la section de cette partie de la mâchoire. Rastait à délaeher U aeconde portion : ici le mal paraissait s'étendre sous rinserlion du maaaélcr, cl, effectivement, après avoir incisé une portion da ee moMle, je fbs obligé d'emporter quelques lignes de la partie antérieure de la brancbe ascendante. Le malade perdit à peine quelques cuillerées de sang. Quelques branches de la faciale, intéreaaées dans la dissection des lambeaux, avaient été liées sur-le-champ.

Le malade, reporté dans son lit, fut pansé une demi-heure aprèa l'opération; les lèvres de la plaie fiirent rapprochées et maintenues en contact à l'aide de la sotarr entortillée. Dans la Journée, il y eut, par l'angle inférieur de la plaie, une léfère hémorrbagie, qui fut bientôt arrêtée au moyen del'eai ' * oide et d'une compreasiaa légère. (Diète.)

Le jeudi main, le malade se trouvait bien; il n'avait plus de fièvre.

Vendredi, 5 juin. Je lui trouvai un peu de céphalalgie. H n*y avait paa en dr selles depuis le jour de l'opération (laxatif). Dans la Journée la mal diminua ; la mdi §% passa parfaitement

Samedi 7, même état. Le soir, survinrent des nausées; nn sentiment de malaise général; le pouls était dur et fréquent. Quelques vomissements de maiièrrs bilieoses soulagèrent immédiatement le malade; la nuit se passa ainsi sans soinmtll.

Le dimanche 8, à la visite, nous eûmes bientôt l'explication da §m phénontènes. La joue gauche de notre opéré était rouge, tendue, luisante, douloureuse, eonvertc de bulles renfermant de la sérosité jaunâtre; en un mot, un ërysipèle a'élail déeiar^. Le poula restait toujours fréquent, la peau chaude et sèche (eataplaanes de fétole sur la Joue, cataplasmes de farine de graine de lin très chauds sur lea piede). Dans la journée, les nausées revinrent ; quelques vomissements bilieux peu abondants y succédèrent.

Lundi 9, l'éry^ipèle n'avait pas fait de progrès; mais le malade aouArait toajonn. Le pouls olfrait 90 pulsations; la peau était sèche et brûlante (15 sangsues aotoer de la partie çnfiammée, et un lavement purgatif dans la jonrnée) Une amélioralioo asseï prompte fut le résultat de cette médication. A partir de ee Jour, lea «eeldeaii généraoi disparurent, et dès la lendemain, l'éryiipèle eenimen^ à partir et U Jane à

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diuiiuuer de volume; lo pouls tomba à 70 pulsalians. U liquiilo reufermé dans iet bulles M dei»$écha soua forme de larges squames jauDàtrcs.

Le mercredi 11, l'érysipèle avait presque complétemcqt disparu, ti, malgré oette eoinpiicatiuu fAcheuse, la cicatrice des quatre ciuquièmrs supérieurs de la plaie me permit de retirer les épiugles, tout en laissant dans Paugle do la plaie lesfiU dont la misse agglutinée et adhérente à la peau maintenait encore rapprochées les lèvres de la plaie.

Le 15 juin, les 01s étaient tombés, et la cicatrisation éuit parfaite, uuf, comme Dous Pavons dit, dans Tangle inférieur, par lequel s*écoQlalt un peu de matière sa* Bieoa«i La bouche du malade ayant cessé d*ètre inondée d*un pus fétide, il avait r«prii de Tappétit et de la gaieté. Le â5 toute la plaie était cicatrisée.

On sentait eocore le long de la branche ascendante de la mâchoire, du c6té gauche, quelques points dénudés. Le 28 juin, il sortit quelques petites esquilles de la grosa«ir d*one tète d'épingle.

i^ Fandant tout le reste de Tété, les forces continuèrent à revenir avae une grande rapidité; et cependant, de chaque c^té des branches, la nécroaa faisait des progrèi, et Iff maiiéters se décollaient davantage. Au coramencemeni d'octobre, une partie de la branche du côté gauche était tellement mobile, que nous pûmes Tenlever avec des pifMrea à pansement. Toute celte portion de Tos maiillaire s'était ainsi isolée des parties molles, à Texception du condjie, qui restait seul. l*eu à peu le reste de l'os, du e6té opposé, se nécrosa aussi, et, dans le courant de février de celte année i835y i^tniportai, en deux fuis, deux fragments de la branche gauche, comprenant, Tnn la partie antérieure de la bramhe ascendante du maxillaire, Tautre la partie anté* rieure et inférieure : de sorte qu'il ne restait plus que le condyle, le bord postérieur ai Tangle.

Aujourd'hui (mai IK35), Martinetti est dans Téial suivant: la face offre presque son aspect naturel : seulement les joues sont un peu bouffles. Le menton esté peine rentré; il est arrondi, et il est impossible de reconnaître, à la simple inspection, la mutilation qu'à éprouvée le malade. En portant le doigt dans la bouche, on sent que l'oa a été remplacé par une production cartilagineuse asseï résistante, épaisse de plusieurs lignes, et recouverte par la membrane des gencives; cette production forme un arceau transversai qui se perd, de chaque côté, dans la masse des masséters, et offre une solidiiéct une durelé cartilagineuses. En arrière, vers les angles, on sent le reste des branches de la mâchoire. Le malade peut se nourrir de mie de pain, de viande tendre et de l(^gumes qu'il pétril avec la langue contre le palais. En dehors, la bouf* tissure des joues met obstacle à ce que Ton puisse bien apprécier la solidité de la forme du cartilage.

Martinetti fut admis ù l'HôleUDicu, salle Saiote*Agnès, le 2 janvier 1843, pour y être traité d'une colique saturnine dont il souffrait depuis quinte jours. (Ici commence la rédaction de M. Fauvel.)

Cet homme, autrefois fortement constitué, rapporta que, dix ans auparavant» M. le professeur Gerdy lui avait pratique l'ablation de la mâchoire inférieure, qui avait été fracturée à la suite d'une chute.

L'opération réussit parraiicment ; mais il eu résulta plusieurs ineonvénients, qui peu à peu modiOèrent la constitution du malade.

La mastication étant de\enue impossible, il se nourrissait d'aiimanti dawHiquidaf ou de solides réduits en petits morceaux qu'il auélaét avae fiiiM, car to déiiuiUion