FRACTURES DES OS DU CRANE

branches plus ou moins tortueuses cpii s'étendent au loin (i) ; c'est ainsi qu'elle se porte de la voûte à la base dii crâne en compromettant plusieurs os. La fracture du crâne du duc d'Orléans est la plus remarquable sous le rapport de l'étendue et de la multiplicité des lésions. On sait que le prince tomba d'une voiture découverte emportée par des chevaux lancés au grand galop. La mort fut instantanée. Elle eut lieu le 13 juillet 18^2. Toute la boîte osseuse était divisée en deux parties. Les sutures lambdoîde, écaiUeusè et mastoïdienne gauche, sphénoïdale et sphéno-pétrées étaient désunies. Une fracture partait du côté droit de la suture lambdoïde, passait un peu audcssns de l'angle postérieur et inférieur du pariétal, sur la portion écailleuse du temporal, s'étendait dans la fosse temporale, et venait se termirier sur là grande aile du sphénoïde, l'ne autre fracture, partant du côté gauche de la suture lambdoïde, divisait le pariétal d'arrière en avant dans la moitié de soh étendue, séparait dans le môme sens la portioti écailleuse du temporal dtl reste de cet os (la sntme étant désunie, il en résultait que cette portion lié tenait qu'aux parties molles). Une troisième fracture divisait transversalement le sphénoïde au niveau de la selle turcique. L'ensemble des fractures et des diastases établissait une division du crâne en deux parties ; une, antérosupérieure, comprenant d'arrière en avant le haut des pariétaux, la portioti écailleuse des temporaux, le coronal, l'ethmoïde et la pres(iue totalité dtl sphénoïde ; l'autre , postéro-inférieure , comprenant l'occipital , les parties inférieures des temporaux et des pariétaux, et la partie la plus postériedfe du sphénoïde. On pouvait faire jouer ces deux parties l'une sur l'autre.

M. Marchai (de Calvi), auquel j'emprunte ces détails (2), a reprodiiit absolument la même fracture en précipitant un cadavre du haut d'une table d'amphithéâtre contre le pavé, la tête la première, et ayant été jeté de manière que la tète frappât le sol par la partie postérieure gauche, le sujet ayant été mis debout sur la table.

Pour l'étendue des lésions, le cas du prince n*a guère d'analogue que daon une observation de M. (^hassaignac, laquelle mmitre que les disjonctions et fractures étaient combinées de manière à produire une division de la totalité du crâne en deux moitiés latérales (3).

M. Marchai conclut de ses investigations que la chute avait eu lieu sur la face postérieure de la tête, le prince étant tombé à la renverse par suite d'une oscillation de la voiture, et à l'extrémité d'un levier considérable, puisai) C'est plutôt 80US forme de branches, et non en rayonnant, que les divisions des fractures s'opèrent. Ainsi dans les denx figures qu'on vient de voir, les divisions partent de la fracture principale comme des branches, ou bien chaque esqoille est limitée par un segment de cercle, comme on le verra à la figure 342 et à la figure 343.

(2) Annales de la chirurgie, Paris, 1842, t. V, p. 465.

(3) Thèse de concours.

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qu'il était mesuré par la longueur du sujet à laquelle il faut ajouter la hauteur du mobile. Notons que la vitesse de ce dernier était extrême, puisque les chevaux étaient emportés. Notre confrère fait remarquer, à ce sujet, que les chutes sur la tête en arrière, ayant lieu dans le sens de Textension, sont plus graves, toutes choses égales d ailleurs, que les chutes en avant dans le sens de la flexion, car la tête commence par se rapprocher du sol. Ainsi, les pieds étant sur le même point, la tête tomberait, pour ainsi dire, de plus haut en arrière qu'en avant

Quand de pareils désordres existent aux os, il doit y avoir nécessairement un ébranlement qui va souvent jusqu'à la contusion de la pulpe cérébrale ; dans de longs et différents trajets de la fracture, doivent exister des épanchements sanguins considérables. Si le malade n'est pas tué du coup, la lésion physique étant très étendue, l'inflammation ne pourra guère être bornée. Les figures 3^2 et 3^3 représentent une fracture avec enfoncement considéitible, et dont l'étendue est plus marquée dans le crâne qu'en dehors, ce qui est la règle. Il y avait ici écrasement du cerveau, issue d'une partie de la pulpe par ^oreille correspondante. Le sujet était un cocher conduisant une voiture dont les chevaux s'emportèrent Ce malheureux fut lancé de son siège contre une borne cassée au sommet II a vécu quarante-deux heures après une lésion si grave ! Voici une note que je dois à M. de Gislain, médecin de Monttirgis, qui a donné des soins à ce cocher, et qui eu a fait l'autopsie. Cette note servira d'explication aux deux figures qui suivent, et qui ont été dessinées d'après la pièce qui m'a été envoyée par l'honorable confrère que je viens de citer.

«( L^enfoDcement porte surtout sur l'os pariétal, la partie postérieure et supérieure delà portion écailleuse du temporal. Sou plus grand diamètre horizontal a 8 centimètres, le vertical 6 centimètres ; la fracture passe sur la face antérieure du rocher, qui paraît tant soit peu affaissé; elle en longe le bord en passant près de Vhiatus de Fallope jusqu*au trou déchiré antérieur, disjoignant ainsi la suture sphéno-temporale. C*est au niveau de Tbiatus de Fallope qu'a lieu Pécarlement le plus considérable de la fracture eiistant sur le bord du rocher; c'est aussi par cette ouverture que s*est écoulée la substance cérébrale. De là cette fracture, dirigée d'arrière en avant et de droite à gauche, marche d'abord 9ur le côté de la selle turcique, puis sur le milieu du corps dn sphénoïde, qu'elle divise dans toute son épaisseur, de manière à venir séparer sur la ligne médiane les petites ailes de cet os, pour gagner, en se portant ensuite tout à fait à gauche, la voûte orbitaire de ce côté, et se terminer par la jonction de cette voûte avec la portion antérieure du frontal. Le vaste enfoncement est constitué par la réunion de plusieurs fractures ayant, pour la plupart, la forme d'un segment de cercle et complétant assez bien, par leur jonction, la forme ovalaire à laquelle nous 'avons rapportée. On peut faire nattre le point de départ de ces fractures directement au-dessous du conduit auditif externe, sur le milieu de la racine supérieure de l'apophyse zygomatiqne, divisée dans toute son épaisseur. A un centimètre au-dessus du conduit auditif, cette fracture se bifurque pour former deux lignes courbes déchiquetées, dont l'antérieure, après une légère incurvation en avant, monta directement

FHArTlJRHS IW% OS Dl CRANF-, 5?ll

en baiil, cl toDge à uae dJsUtue lasuuire rrontû'}iariétale pour aller re|oîiidre Torl gïne de la Fêlure. La posiérleure se porte toal de suite forlcment eu arrière jusqu'à 4 ceutimèlres de la «u turc lambdoVde, pnh s'arroudU et vii compléter Tu va le en se réunisiant à raiiiérieure. Toute là portion o^^euse mscnte dans ees deui lrgtie« courbes e$t mariirestemcût enfoncëc, davautage surtout {de 2 ccLUImèlres eaviron} près de la par lie postérieure et supérieure de cet ovalef à ôeeutiaièlre!^ du puîiitdcdc^part ; fvii \h qu'e&iste l'etifoucemeiit le ptu5 coDsldérable» quo le» 05 sont diîijuiQts le plut^ A rittlérleur du crâne {6g. 343), les lé^ioui^iocit les suLvanle». La siiHlie des os rmciuréf répondant ik la dëpresslou subie ù rextërleur offre a^sez bieu lu Torme d'uufî pyramide dont le sommet »erail couslîlué par te^ angles iupérieurs de quatre Traglueuts qui en formeraienl comme les cotés ^ et dont les bases, pftrieur réuiiigu, daulieralcQl une tigne courbe qui représeute encore ici, à peu prés, l.i forine ova taire signalée à reitérieur. Ces fragments triangulaires a sommet acéré, surtout le supé' rieuri saillant de plus de 2 cenlimèlrcâ, sout bien séparéi, désunis le» uns des autres; les traces de la Tfacture se coutinueut sur leurs côtés, mais ces triices disparaissent en partie à la ba^^e des rragmentSj surtout pour lei^ supérieurs: ta, en elTet, la table interne des os est à petue compromise. Le rragmeui inrérieurf duut la base repuse presque sur U rocber, forme aussi ua angle rorteaicnt rcnlraat (15 millimélres). Ces fragraeali ne soat tenus en place que tiar la table iuierue de leurs ba^es qui a résisté (1),

» Ainsi on vqII iur ce poiul Topposé de ce qui arrive ordiuairemeul, car la table iuLerne eil plui cJUMUie que reiieme, et ici elle leule tient le rragmeiîL, qui sans cela

Fif, 343.

serait une esquille n'adhérant plus qu*aui parties molles, J*aî été Trappe de deux cboses dans l'eiamen de la pièce que je viens de rcpréseuter, c'est la forme de la raclure qui u^ett pas talonnée ni étoilée, el sur plusieurs (lotnls la Ubie interne

(1) dnnaksâe lachirurgw^ t. VIU, p, 230.

^ LÉSiOîSS PHYSIQUES DU GHANJL

a%ai( résisté là où rcïterno éUit ca^&é, Quant ^ eetlc dcroièrc circou&UDce, «*efit

certoînctnpEit uue eice(>liut). M»is^ pour la forme ûq& fragin(?DU ëd ffgiueiiti du eercte, AU Jiea il'ËLrt^ tnauyutaJreâ, carrfmj.' ils iJevr«îeni èlro i^i là fracture lliJt « ronmitr \v ûhmi Les auteur^t éiuiliJe, je croii que c'eil là \û règJe, cjir je u'en al Jamnis vu d'autre. »

Dans les fracuiros multjpi^, j'ai supjKJsé deux cas, l'un cjui se rapporte à unt! fracture miiltrple borné*? à nti as, l autre qui se rapf>orte aux fracturcîs qui s'étendeul à pitisieurs os de la \outc, vi uièuie de la base.

Ces deux cas Mmbi ont repousser k trépan, Vuu jïaice que là lésiou u'e&t pag assez grave, l'auiru parce qu'elfe Test trop, lin eftei, daas la fracture multiplei si la lésiuii e^t bornéci bi les parlie.s molles ne jiant pai^divift^^'^, si jt^ e»quilleH ne sont jKi,s uè* mobiles, s'il n'existe aucun symptôme de cuaipre^ Bion, il vaut mieu^k s'î*i>slL'nir. Dans le $eamd c*s, oei s'ab6tiendra encore; car, iK>ur évacuer loul le hang cpanché, il faudrait nnjkipiier extraordinai- Ff^nient les couronnes, et enc4>re, i>i'Ë«que janiai^s, |K>urrait-r>n avoir la certitude de donner issue à tOM^ rèpanilieioeut Dans tous les cas, le trépan n^aiirait aucune influence! heureuse sur les résultats (k l'ebraiiiemeiiï que le cerveau a déjà iprouvÉ; il pourrait, au conUaii>% bâter le développement de rintlamnialiiu^ que tel t'branlement fuit ordinairement naiLre.

Ainsi, selon ujoi, dans les fractures com|Kisées sans déplacecncut, cotiioie un en voit un exemple dans les figures 3^0 et 'èhi, le trépan n'est pas applicable comme moyeu préventif. Dans les deux cas, s*if y avait mobîiité prononcée d'un fragment, on i>ourraii enlever celnt-ci ; la perle de substance qui en résulterait serait favorable à T issue du sang épancfké sur la duremère, et pourrait faire l'oûtce d'tm débridement.