FRACTURES DES OS DU CRANE

Les fractures multiples avec eufoocemeat varient aussi beaucoup. Rejeter ou adopter pour toutes 1 opération du trépan serait d'une mauvaise pratique. Il est des cas où la fracture est réellement conuniuutive: les fragments sont très mobiles avec des directions variées ; il en est qui , tournés en dedans , piquent la dure-mère et vont même léser le cerveau. Que la peau soii divisée ou non, qu'il y ait ou non compression, c'est un cas où le trépan peut raisonnablement être employé comme moyen préventif. En effet , les esquilles ainsi déplacées doivent nécessairement donner lieu à une inflammation vive qui se prolongera toujours longtemps (si elle ne tMe pas ddps la première période) , car il y aura plus ou moins de nécrose. Pendant le travail nécessaire aux diverses phases de cette moriiiication , le malade est continuellement en danger, car la nécrose marche toujours avec un certain degré d'inflanmiation. Il ne faut qu'une occasion , je voudrais dire un prétexte , |)our que cette inflammation se propage aux membranes , au cerveau lui-même. D'ailleurs, la consolidation de cette fracture s'opérerait-elle sans accidents, que plus tard, par ses inégalités, le cal gênerait toujours plus ou moins les fonctions cérébrales ou deviendrait le siège d'une de ces douleurs peiiuanentes et intolérables qui ont exigé elles-mêmes l'application du trépan. L'épilepsie, l'aliénation mentale même peuvent être causées par ui| cal difforme. (Voyez |jes singuliers phénomènes nerveux observés après une plaie de tête ayec épaississement des membranes, Gazette médicale ^ 1836, p. 633. C'était une espèce d'épilepsie traumatique , qui fut traitée par le trépan par M. Dudley, qui publie des observations de succès.) Ainsi le^ cas d'enfoncemenl des fragnients qui blessent le cerveau doivent être considérés comme analogues aux cas de corps étrangers ; on pourra donc ici , par analogie , encore admettre le trépan. Il est bien entendu que dans les cas de fractures avec fragments mobiles et enfoncés, si, après avoir mis les os à découvert , on peut soulever ces fragments ou enlever ceux dont les adhérences sont trop faibles, on se dispensera de trépaner, puisqu'on peut ouvrir le crâne d'une autre manière. C'est ainsi qu'on ne fait pas le trépan quand un corps étranger est facilement saisi et extrait. Je dirai ici qu'Hippocrate , si facile pour le trépan dans les cas où il est aujourd'hui universellement rejeté , le proscrivait dans les cas d'enfoncement. Ilippocrate devait s'abstenir du trépan, prévoyant des désordres cachés, comme on peut le voir dans les figures 3/i2 et 3^5 , qui représentent un cas d'enfoncement mobile avec une fracture de la base du crâne , laquelle aurait rendu parfaitement inutiles les opérations qu'on aurait tentées pour enlever les fragments de la voûte.

Il y a une espèce d'enfoncement large et peu profond dont le fond est immobile ; il en est un qui est profond, étroit , avec chevauchement des os. Dans le premier cas , on doit se dispenser de trépaner, s'il n'existe aucun symptôme de compression ; dans l'autre cas , on s'en abstiendra encore , malgré Texistence des accidents les plus graves, car ce cheyauchement sup-

Sd'l I.feSlONS PfnSlQlES DU CRANE.

pose une fracture d'une grande étendue et une contusion du cerveau dont les funestes effets seraient hâtés par roi)ération : c*est le cas de la fracture avec enfoncement que j'ai fait représenter. Ici il y avait une attrition telle du cerveau, qu'elle ne iK)uvait laisser raisonnabicment espérer le succès d'aucune espèce d'opération.

Le degré d'enfoncement des os du crâne ne doit pas être tout dans la détermination à prendre pour le trépan ; car on a vu des enfoucements considérables ne donner lieu à aucun accident , et d'autres , qui étaient pour ainsi dire superficiels , produire des accidents mortels. La disposition des fragments a au contraire une grande influence dans la production des accidents. Il y a certainement plus de chances d*uue méningite quand les membranes sont en rapport avec l'angle d'un fragment que quand elles touchent une de ces fac(»s , même avec une pression un peu plus forte. Ceci fait déjà supposer que les dangei*s de la compression en elle-même ont été un peu exagérés. Il faudra désormais moins accorder, dans la production des accidents, à l'action mécanique, et un peu plus à l'action vitale.

Il est des praticiens , J. Abemetby est de ce nombre , qui ne considèrent jamais l'enfoncement par lui-même comme une indication du trépan ; quels que soient le degré, le siège, l'étendue de la dépression, ils n'en viennent à cette opération que quand il y a des symptômes cérébraux indiquant que l'encéphale est troublé dans ses fonctions par une cause physique. Ces praticiens invoquent à l'appui de leur réserve des faits de dépressions du crâne d'un pouce et plus de profondeur, auxquelles les malades ont survécu. Ces faits ne sont pas très rares dans la science ; le docteur Hennen cite un cas d'enfoncement de 15 lignes et un de 18 avec guérison (l). Dupuytren n'a pas été moins heureux en traitant M. R..., banquier célèbre. M. Malgaigne rapporte (2) le cas d'un homme qui portait à la i^égion pariétale un enfoncement des os , suite d'un coup de pied de cheval, d'environ 10 pouces de largeur sur un pouce et demi de hauteur, et assez profond pour loger une cuiller ordinaire. Mais il est aussi des faits qui prouvent qu'en s'abstenant du trépan, on a laissé se former un foyer d'irritation entretenu par le déplacement des esquilles , et que la mort en a été la suite. Dans les cas de succès, les malades ont traversé souvent de graves accidents ; quelquefois on les a vus privés d'une pailie des fonctions cérébrales. Quoique partisan de l'expectation en chirurgie , je crois ipie, dans les cas déjà indiqués où il y a enfoncement et mobilité des fragments , on doit ouvrir le crâne, soit par l'extraction d'une ou de plusieurs esquilles , soit en appliquant une couronne. Les esciuilles qui auront encore de fortes adhérences ne seront que relevées. A. (^oo|)er tient le milieu entre les partisans de l'expectation absolue et ceux qui préfèrent une chirurgie plus active. Voici la conduite

(1) S. Cooper, Dictionnaire de chirurgie, t. H, p. 497.

(2) Gazelle médicate, 1832, p. 39r».

FR\r.TrRES DKS OS 01 CRANE. 5/i5

«in'il siiii. Loi*sf[iic les os no sont pas décomeris , il ne veut pas qu'on' incise , parce ({ue Ton con)pli<)uerait ainsi la fracture; il veut qu on la laisse à son état, que j'appellerai sous-cutané. Mais quand il y a dénudation des os, et dépression , je fais en sorte , dit-il , de relever les fragments avec l'élévateur, qu'il existe ou non des symptômes cérébraux, et je trépane rarement; je passe l'élévateur sous l'os fracturé et j'enlève les esquilles (1). Il est certain que , quand on le peut, il vaut mieux agir ainsi que de trépaner. Mais est-il toujours facile de passer l'élévateui* sous les esquilles pour les relever ou les enlever ? Ne doit-on pas craindre de les enfoncer davantage ? Car ces fragments laissent peu d'espace entre eux : plus ils sont déprimés, plus ils doivent être serrés ; ils doivent même chevaucher un peu. Une couronne de trépan rend le redressement et l'extraction de ces esquilles plus prompts, plus faciles et moins dangereux. S. Cooper, qui se montre partisan d'Abernethy, ne veut pas même se conformer au conseil de son compatriote A. Cooper; il ne cherche pas môme à relever les pièces d'os, s'il n'y a pas de symptômes de compression. Desault, par l'organe de Bichat, dit que le cerveau peut s'habituer à la compression des os enfoncés, ou bien ceux-ci se relèvent peu à peu (2).

2** Fractures indirectes ou par contre-coup; contre - fractures {^), — Si les os du crâne étaient partout également solides et résistants, si les corps vulnérants agissaient par des points très limités, il ne pourrait y avoir que des fractures directes, car le plus fort du choc agit nécessairement sur le point percuté. Mais il est des points du crâne moins résistants les uns que les autres ou plus cassants; la force, qui a été insuflisanle pour casser le |K)int sur lequel elle a d abord été directement appliquée, peut donc, quoique affaiblie, produire, par sa propagation, une fracture sur un endroit plus ou moins éloigné : c'est la fracture par contre-coup ou la contre- fracture. ï\ y en a plusieurs variétés. Voici celles qui sont considérées comme classiques.

Premier cas. La table externe percutée peut résister, tandis que la table interne se fracture immédiatement au-dessous, parce qu'elle est plus cassante, aussi l'a-t-on appelée vitrée. Cependant la pièce qui a servi pour la

(1) Lectures, etc., t. I",p. 304.

(2) Œuvres chirurgicales de P.-J. Desault, t. Il, p. 37,

(3) Paul d'Éginc nie les fractures par contre-coup; il dit qu'on y a été conduit par ce qui arrive aux verres. Mais ceux-ci sont vides, tandis que le crâne est plein. Les contre-fractures sont de véritables fractures directes; ce qui trompe, c'est que dans une chute il y a plusieurs parties de la létc frappées. (Lib. VI, chap. xc : voyci la traduction dans Dalcchamps, p. 455.) — Galien, en parlant des usages des sutures, dit qu'elles servent à amortir les coups, à arrêter les fentes. (Voyez OEuvres ana* tomiques, physiologiques et médicales de Galien, trad. par Ch. Daremberg. Paris, 1854, t. I, p. 524 et suiv.). — Voyez une discussion des contre-coups dansMorgagni {Du siège et de la nature des maladies, t. VIII, p. 270), où l'opinion de Paul d'Égine osi reproduite.

VIDAI., T. n. — 5* FniT. 3.n

'figure 3/»3 prouvait que sur divers points il y avait fracture de la table externe, sans fracture de la table interne correspondante, laqueUe avait seulement fléchi. — Deuxième cas. Les deux tables d*un os sont cassées, mais non sur le point qui a été frappé. Ainsi Id percussion aura lieu sur la bosse frontale du coronal, et ce sera la voûte orbitaire qui éprouvera la solution de continuité. ■ — Troisième cas, La percussion a lieu sur un os, et c'est ïm lé plus voisin qui est fracturé : ainsi le pariétal peut se casser après un choc sur le coronal. — Quatrième cas, La fracture a lieu sur un os diamétralement opposé à celui qui a été frappé : ainsi la fracture de Toccipital, quand tecoupaporté sur le coronal; ainsi la fracture des osdelabaseducrfine, quand c'est le vertex qui a reçu le coup. Ce qu'il faut bien savoir, c'est qu'il n'y a rien de plus rare (fu'une fracture bornée à une table, et même à un seul os.

[Pour se rendre compte du mode de production des fractures par contrecoup, il faut passer en revue les diverses circonstances dans lesquelles ces fractures ont lieu. En ayant égard à la direction suivant laquelle agit le corps tttlnéfant, on peut établir les trois séries suivantes :

[1" Le choc est transmis au crâne de bas en haut. — Tantôt la fracture est la conséquence d'une chute sur le menton, tantôt elle résulte d'une chute sur les tubérosités sciatiques, sur les genoux et môuje mr les pieds.

Dans le cas de chute sur le menton, la fracture se produit rarement, la l|uantité de mouvement transmise de la mâchoire inférieure à la supérieure de disséminant , avant d'arriver au crâne , à travers les colonnes frontoliasales, fronto- et zygomato-malaires.

II n'en est plus de môme dans les chutes de haut sur les fesses ou sur les tnembres inférieurs ; la quantité de mouvement se propage alors à travers la tolonne vertébrale ; et, si les pièces de cette tige osseuse résistent, l'impulsion eut transmise au trou occipital d'où elle s'étend aux diverses pièces de la base du crâne. Ainsi M. Manny (i) [a rapporté des obsenations de fractures de la lame criblée de l'ethmoïde, de la selle turcique et même du nicher, produites dans les conditions précédentes. M. Robert (2) a vu, dans les mêmes conditions, une fracture du rocher et des apophyses clinoïdes postérieures. ]

[2** Le choc est trans7ius au crâne de haut en bas. • — C'est parce mécanisme que surviennent les fractures par contre-coup, lorsque des corps pesants et volumineux tombent sur le sommet de la tête. Le premier effet d'un pareil choc est une tendance à l'enfoncement de la suture sagittale; or cet enfoncement ne peut avoir lieu sans que le bord inférieur des pariétaux, la portion écailleuse du temporal et les grandes ailes du sphénoïde soient écartées et déjetées en dehors ; d'où résulte encore nécessairement une propulsion en dedans des deux rochers qui viennent presser contre l'apophyse basUaire de l'occipital. Du côté de la partie antérieure» et de la partie posté-

(i) BuUelinsde la Société anatomique, année i8i8< (2) Journal l'Expérience, novembre 1843.

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rieiire du crâne, il se passe dc$ phénomènes analogues, de telle façon qu*ea dernière analyse toute la quantité de mouvement transmise au sommet du crâne vient aboutir à la base de cette boite osseuse ; mais elle y arrive disse* minée et considérablement affaiblie eo passantpar les sutures sphéno- et occipilo- temporales. Or robser\'ation démontre que, dans ces cas, la fracture porte de préférence sur le rocher, ce que Ton attribue généralement à ce <{uc cette portion de l'os temporal est formée d*un tissu cassant, et présente une direction oblique d'où résulte un coude dont la courbure est exagérée l)ar la transmission du choc ]

[3** Le choc est transmis au crâne d'avant en arrière^ d'arrière en avant ou d'un côté à l'autre, — De deux choses Tune; ou bien la tête repose sur un point d*appui ou elle est libre au moment du choc. Dans les deux cas, 1 ébranlement se propage d*un point du crâne à Tautre, en divers sens. Si le point percuté a une résistance supérieure à Tagent contondant, il ne se friGlure pas et la quantité de mouvement transmise à la boite osseuse peut ren* contrer sur sou passage des parties moins résistantes qui se fracturât]

[^ous avons supposé jusqu'ici parfaitement démontrée Texistence des fractures pai* contre-coup. Il convient cependant de mentionner que h réalité de ces sortes de lésions a été mise en doute par M. Aran (1). Ce médecin a cherché k éclairer la question |>ar des expériences. En conséquence, il a, d'une part, pratiqué des percussions sur divers points du crâne; de l'autre, il a précipité des sujets entiers d'une liauteur plus ou moins considérable. Voici les résultats obtenus :

1" On n'a jamais observé de fracture de la base du crâne ^sans fracture au point percuté ; c'est-à-dire qu'on n'a pas ol)ser\'é de fractures par roniro-coup de la base du crâne.

2" J.es fractures de la voûte gagnent ordhiairement par irradiation la basé du crâne, même à travers les sutures, qui ne s'opposent pas du tout à cette propagation.

3" Les fractures arrivent à la base par le chemin le plus court, c'est-àdire en suivant la courbe du plus court rayon.

U° Elles s'y circonscrivent ordinairement à certaines régions, en suivant une direction particulière.

5** Klles cx)ïncident quelquefois avec des fractures indépendantes de la l)asc , mais seulement dans les cas où il y a eu un ébranlement très considérable et des fractures très multipliées. Sous le nonj de fractures indépen^ dantes. M, Aran comprend celles qui ne |)euvent être rattachées aux îiTadiations de la fracture primitive. ]

Toutes ces fractures présentent les plus grandes difficultés dans le diagnostic, caries signes sensibles manquent toujours; il faut donc recourir

(1 ) Aran, Recherches sur Us fractures de tu hase du crdne {Archives générales de médecine, année 1844, t. III, |). 180).

aux signes rationnds et aux commémoratifs; or, j*ai déjà montré combien ils étaient trompeurs. Le sou de pot cassé a encore été invoqué ici ; on a surtout insisté sur une tumeur pâteuse qui se développe sur le point du crâne où se trouve la contre-fracture; on a même proposé des emplâtres, des cataplasmes que Ton applique sur le crâne rasé : ces moyens développeraient ou augmenteraient cette tumeur, ou bien présenteraient, sur un point qui correspond à la fracture, une certaine humidité ou une sécheresse. Cette tumeur manque le plus souvent ; quelquefois, quand elle existe, elle est plutôt le résultat d'un second coup produit par la chute que d'une contre-fracture. On a proposé d'introduire un linge ou une tige d'un végétal dans la bouche du malade : il en tient un bout avec les dents; le chirurgien saisit l'autre extrémité et imprime des secousses à la tête du patient, qui, dit-on, accuse une douleur où se trouve la fracture. Paré et bien d'autres chirugiens ont nQK)ntré que l'expérience ne parlait pas en faveur de ce moyen , qui est aujourd'hui abandonné. Quant à la douleur exprimée par le malade, et vers la région de laquelle il porte souvent la main, je dois dire que j'ai observé un fait qui m'a montré le peu de valeur de ce symptôme. Pendant que je remplaçais M. Velpeau à la Charité, j'ai traité un homme qui avait une plaie contuse au côté gauche et supérieur de la tête; des symptômes cérébraux éclatèrent après quinze jours d'un état très satisfaisant. Le malade accusait une douleur des plus vives immédiatement au-dessus de la racine du nez; ses plaintes étaient si vives, si souvent renouvelées, et, pendant le délire, il portait si souvent la main au front, que je me décidai h faire une application de sangsues sur cette région. Le malade mourut, et j'en fis rauto|)sie : je trouvai du pus sous le pariétal, un abcès dans le lobe postérieur du cerveau et ailleurs, mais nulle part de fracture, et rien dans la partie du cerveau qui correspond au coronal , rien aux membranes correspondantes.

Les fractures par contre-coup qui ont lieu à la base du crâne sont surtout considérées comme produisant le saignement par les oreilles, le nez et la bouche.

[L'hémorrhagie qui se fait par l'une de ces cavités ne se lie pas nécessairement à une fracture de la base du crâne, siluéo au niveau des cavités nasale, buccale ou auriculaire. Le sang peut provenir de ces cavités elles-mêmes. L'écoulement par l'oreille a une signification plus grande (i). Ce signe fournit une présomption d'autant plus grande que l'écoulement persiste plus longtemps.]

Ce qui peut encore faire soupçonner cette fracture, ce sont une aniaurose d'un seul ou des deux côtés, la surdité, une paralysie de la face, un liquide séreux qui s'écoulerait de l'oreille quelques jours après l'accident. On comprend que ces deux deniiers phénomènes i)euveni être dus h la fracture du

(I) Albers (de Bonn) prétend que rhémorrhagic par Toreille est un très bon signe. {Gazette médicale, 1840, p, 811.)