FKÂCTLRES DES OS DU CRANE

rocher (1) accompagnée d*uue dilacératioD des nerfe qui le traversent, et suivie d'une inflammation donnant lien à l'écoulement dont j*ai parlé.

L'écoulement d'un liquide séreux par l'oreille, déjà signalé par Bérenger de Carpi, et plus explicitement par Stalpart Yander Wiel, a été étudié dans ces derniers temps par MM. Laugier et Robert (2). Stalpart Yander Wiel a vu un liquide séreux s'écouler pendant cinq jours et sans interruption par l'oreille gauche avec une telle abondance, que la quantité de ce liquide pouvait être évaluée à quatre cotyles (1200 grammes) par jour (3). Outre que cette évaluation me paraît un peu exagérée, l'observateur n'avait point donné la signification de cet écoulement que M. Laugier croit avoir trouvée (6). (^e symptôme a été depuis rencontré par un grand nombre de chirurgiens, par MM. Robert, Chassaignac, etc.

L'écoulement est d'abord sanguin, puis il devient séreux, conservant encore une teinte rougeâtre, pour offrir bientôt une parfaite limpidité. La quantité de ce liquide varie, par jour, depuis quelques granunes jusqu'à près d'un litre. 11 a lieu d'une manière continue, et s'accélère par une expiration forcée ou prolongée. Il n'est pas accompagné et n'est pas nécessairement suivi de la perte de l'ouïe.

L'écoulement de ce liquide séreux a lieu aussi par le nez, dans le cas de fracture du plafond de cette cavité, ainsi que le prouvent les observatîoDS de Blandin, de MM. Robert et Foucard.]

[Il se peut aussi que le liquide s'écoule par une plaie compliquant une fracture de la voûte du crâne, [ainsi que cela a été vu par de Lamotte, M. Robert, Hofling].

[ije liquide diffère |)ar sa composition de la sérosité du sang ; d'après les analyses de M. Ghatin, il renferme moins d'albumine et une plus grande quantité de chlorure de sodium]; ce qui empêche d'en rapporter la source^ avec M. Laugier, à un épanchement sanguin, à un caillot qui laisserait suinter la sérosité. D'ailleurs la quantité de ce liquide ferait supposer un caillot énorme qui aurait donné des signes de son existence, ou qu'on retrouverait à l'autopsie. Guthrie pensa que ce liquide pouvait venir de la cavité de l'arachnoïde, mais il ne cita aucun fait à l'appui de son opinion. Ge liquide a la même composition chimique que celui qu'on a appelé céphalo-rachidien. Dans les cas où l'autopsie a été faite avec soin, la disposition de la lésion se prêtait à l'écoulement de ce dernier liquide, notamment dans un càê de M. Robert, où les méninges étaient déchirées au niveau de la selle turciqoe et du prolongement que l'arachnoïde envoie autour de la tige pituitaire. Id

(1) Voyez le travail de Masiieurat, Gazette méiUcale, 1841, t. IX. (2; Mémoire sur Vécoulement très abondant qui accompagne certainet fraclwret de la base du crâne, Parig, 1846, io-8.

(3) Observalionum rariorum cent, prior, obscrv. iv.

(4) DuHetin chirurgicaf^ I8i4.

550 LÉSIONS l»HYSIQUES OU CRANE.

la solutioa de continuité étant située dans une région où le liquide céphalorachidien abonde, il a dû s*écouler avec facilité. Il paraît donc établi que l'humeur séreuse qui s*écoule par certaines fractures du crâne est le liquide céphalo-rachidien. Quant au liquide labyrinthique, auquel on avait pensé d'abord, la quantité considérable de l'écoulement, dans beaucoup de cas, et surtout sa production ou sa sortie par d'autres points que par l'oreille, ne permettent pas de lui reconnaître cette source. On a néanmoins observé cet écoulement sans qu'on ait pu, par le scalpel, découvrir de déchinire aux membranes cérébrales. Cette déchirure a- t-elle échappé, on récoulements'eslil fait par une sorte d'exosmose (Bodinier) ou autrement? Quoi qu'il en soit, cet écoulement de liquide constitue, en général, un signe de mauvais augure.

On peut dire que l'existence et le siège des fractures par contre-coup ne pouvant, dans l'état de la science, être établis d'une manière positive, il serait peu rationnel d'appliquer le trépan pour de pareils cas.

C'est le cas maintenant de parler de l'ecchymose comme diagnostic des fractures du crâne (1). Il y a, comme on le sait, un feuillet aponévrotique qui s'étend du pourtour de l'orbite aux cartilages tarses, et qui sépare le tissu cellulaire intra-orbitairc et sous-conjonctival d'avec le tissu cellulaire des paupières. Lors donc que, par le fait d'une rx)ntusion ou d'une plaie, du sang s'épanche sur l'aponévrose occipito-frontale, il pourra bien venir constituer une ecchymose dans l'épaisseur des paupières, mais jamais il n'infiltrera le tissu sous-conjonctival. Si l'ecchymose sanguine paraît de bonne heure aux paupières, et s'y manifeste-avant qu'on puisse la voir sur la peau qui est entre l'orbite et le lieu où existe la plaie, c'est à cause de la texture et de la transparence du tégument palpébral. Il va sans dire que si le point contus était plac^ à la partie postérieure du crâne, ce serait sous la peau du cou que se propagerait l'extravasation du sang.

Quant aux ecchymoses sous-conjonctivales, elles reconnaissent deux causes distinctes : 1® une contusion ou une déchirure des vaisseaux de l'œil ou de la conjonctive ; 2* un amas de sang dans la cavité orbitaire, quel que soit le Kcu d'où il est conduit. ï>orsque l'ecchymose sous-conjonctivale apparaît & h suite d'un c/)up sur l'œil, c'est une preuve que la violence n'a pas borné son action aux paupières, et que le globe oculaire a été lui-même contus. Quand, au contraire, il existe une fracture du crâne, l'ecchymose envahit d'abord la conjonctive, et bien (ju'elle puisse s'étendre consécutivement au tissu cellulaire palpébral, après avoir |)ercé l'aponévrose qui est entre lui et le tissu cellulafre intra-orbitaire, l'époque différente de sa formation ne permet pas de la confondre avec celles qui tiennent à une lésion des parties extérieures au crâne. Je noterai enc<>re que, dans le cas de fracture, c'est la paupière qui devient le plus souvent le siège de l'infiltration sanguine.

[Un des meilleurs signes des fractures du crâne est la sortie de la sub-

(1) Maslieurat-Lagémart, Arch. de médecine, 3* çéric, 1841, t. XI, p. 302.

FRACTUH£S OKS OS DU CHANE. 55i

stance cérébrale pai* une ouverture uaturelle ou acci4ente|le , ei) communication avec la base du crâne. On a vu plus haut (page 540) que ce phénomène s'est présenté chez le blessé du docteur Gislain. Dans ce cas, en (eOèt, la matière cérébrale est sortie par le conduit auditif externe. Guillemain (1) a observé un fait semblable. M. Pigné (2) a constaté la sortie de la substance cérébrale par le nez, chez une petite fille qui » eu la tête écrasée par une roue de voiture. ]

On a plusieurs fois découvert une contre-fracture de la table int^riM» , croyant avoir affaire à un épanchement : c*est ce qui est arrivé à S. Cooper» • La table interne est fracturée, dit S, Cooper, l'externe restant intact » J'en possède quelques exemples. J'ai pratiqué à Bruxelles l'opération du » trépan pour un cas de cette espèce, qui avait déterminé des symptôpnes » assez graves. Je retirai du cerveau un fragment de la table ipteroe qui » avait plus d'un pouce de long; je vis aussitôt le malade recouvrer la sen- ^ sibilité et les mouvements volontaires. La portion du crâne sur laquelle » la couronne du trépan fut appliquée ne présentait auciin^ fracture, ^t n ce ne fut que parce que les téguments oQiaient dans ce point les traces » de violence extérieure que je donnai la préférence à ce point. Je cn>yaîs » plutôt rencontrer un épanchement de sang à la surface du cerveau qu'un 0 enfoncement de la taMe interne des os du crâoe (3). » Oa pourrait désirer un peu plus de déitail$ et de précisioQ dans cette observation, 3|. ydpeau (U) cite un succi^s semblable obtenu par Bilguer et un cas d'^tppsie^ C'est par l'autopsie aussi que Paré avait déjà prouvé l'existence de cette contrefracture ; les détails qu'il donne de ce fait en établissent entièrement l'authenticité (5).

Vinsi la fracture de la table interne des os du crâne , l'externe restant intacu*, ne peut plus être niée ; mais le diagnosticen restera longtemps obscur, conune r>elui des antres contre-fractures.

Quand il y a déplacement du fragment , et que celui-ci pique les meaibraiies ou le cerveau , il doit donner lieu à des symptômes d'irritation , comme tout corps étranger ; mais celui-ci n'est pas la seule cause des symptômes d'irritation cérébrale, laquelle peut survenir sans cause externe, sans r^use physique. Avec la fracture isolée de la table iiHeme, il n'y a pas toujours déplacement du fragment. Quand ce déplacement n'existe pas, la fracture est moins grave que la fracture isolée de la table externe ; car avec celle-ci il y a , le plus souvent , un certain degré de mortification, ce qui fait naître et entretient une réaction locale qui peut s'étendre et se généraliser.

(1) Jotimal de méd. et de chirug.^ 1779, t. XLU, p. 454.

(2) Bulletins de la Société anatomique.

(3) Dictionnaire de chirurgie^ t. II, p. 498.

(4) De Vopérationdu trépan dans les plaies de tête, Paris, 183i, in-8. (») OEuvres d'Ambroise Paré. Parig, 1840, t. II, p. 23.

ÉeArtement des sotiire». — Je n*eii dirai que quelques mots. Comiiie on le pense bien , cette disjonction ne peut avoir lieu chez les vieillards ; même chez l'adulte et chez les enfants, ce n'est guère que comme complication d'une grave facture qu'on observe ce phénomène : ainsi on l'a parfaitement constaté sur le crâne du duc d'Orléans. Il existe cependant dans la science des cas d'écartement simple ; un d'eux a été observé par M. Robert, un autre par M. Lenoir. Les pièces ont été présentées à la Société anatomique. Boyer (1) prétend que cet écartement n'a jamais lieu que par contrecoup ; c'est au moins , dit-il , ce qu'on peut inférer des obser\'ations où , en faisant connaître le lieu de l'écartement, on n'a point omis d'indicfuer celui de la percussion. Boyer ne cite pas ces observations. Si cette espèce de diduction des os du crâne n'accompagne pas une fracture étendue , et qu'elle soit produite par un contre-coup , elle doit nécessairement ôtre le résultat d'une violence extrême et coïncider avec un grand ébranlement du cerveau. Il doit exister aussi une grande quantité de sang entre la dure-mère et le crâne, entre celui-ci et les parties molles qui le recouvrent. On comprend le peu de succès du trépan quand de pareils désordres ont lieu. Cette diduction peut être comparée à ces grandes fractures dans lesquelles le crâne s'ouvre comme ces grenades que la pluie a mouillées et qu'un ardent soleil frappe bientôt. Rien ne peut guérir une pareille lésion ; ce serait donc compromettre la chirurgie que d'entreprendre une opération dans de pareilles circonstances.

§ 3. — Solutions de continuité des parties contenues dans le cràiw.

Plaies.

Je vais dire d'abord un mot des blessuœs des artères , de« veines et des nerfs intracràniens ; je traiterai ensuite d'une manière plus détaillée des lésions de l'encéphale.

En général, la lésion artérielle ne peut pas être considérée connue très grave par rapport à la perte de sang ; ce qu'il y a de grave , c'est la compression par le sang et les accidents qui suivent cette compression. H y a à craindre surtout les autres désordres causés par l'agent qui a produit la blessure artérielle. Sanson (2) cite un cas de blessure de l'artère carotide interne pendant qu'elle est contenue dans le canal carotidien de l'os temporal. Cette observation manque de quelques détails. Dans A/ed. chir. Review, n» 30, page 505, on lit des observations de lésion de l'artère méningée moyenne, d'une blessure de l'artère du corps calleux, d'une blessure de l'artère cérébrale moyenne (3). Il est évident, surtout ici,

(!) Maladies chirurgicales, l. V, p. 77.

(2) Des liémonhagios iraumaliqucs . l'aris, 1834, iii-8.

(3) Voyez la Uièsc de cuucuurs de M. Cliassaigoac.