PLAIES DU CERVEAU

» parties njmpues et brisées par ledit coup de lance, mon dit seigneur, » grâces à Dieu, fut guér^' (1). » Il est évident «pi 'il s'agissait ici d'une plaie dont le trajet parcourait le haut da la (ace et du cou, le cerveau restant intact.

C. Contusion. — Écbasement. — Ce sont surtout les projectiles lancés par la poudre h canon qui produisent ces blessures. Ils font quelquefois sauter une portion plus ou moins considérable de la pulpe cérébrale ; les balles la traversent quelquefois de part en part ou y restent perdues. Chose qui étonne d'abord, ces blessures sont relativement moins graves que la j)lnpart de celles dans lesquelles le cerveau n'a pas été atteint par le projectile lui-même. La solution de continuité semble amortir le coup, et l'ouverture, ou les ouvertures, donnant une issue facile aux liquides épanchés, il y a moins de chances pour une compression ou une inflammation consécutive. C'est une chose remarquable de voir des plaies énormes de la tête, avec mortification d'une partie du cerveau , guérir après la fonte, Télimination de la portion exubérante, et à la faveur de bourgeons charnus qui s'élèvent sur la pulpe cérébrale elle-même ! Il y a une remarque générale à faire sur les plaies du cerveau, par rapport à leur siège : c'est que plus elles s'éloignent de la base, moins elles sont dangereuses. Les recherches, les observations de Guthrie, l'autorisent à établir qu'une même lésion est plus grave à la partie antérieure du cerveau qu'à la partie moyenne, plus à la partie moyenne qu'à la partie postérieure. Il est établi par cet observateur, et avant lui , qu'ime fracture du vertex est moins grave qu'une fracture de la base du crâne. Selon Guthrie, cette circonstance explique les revers des hôpitaux civils et les succès des chirurgiens militaires, qui ont le plus souvent affaire à des coups ayant |)orté sur la voûte du crâne (2).

On doit, dans ces sortes de] plaies, faire les pansements les plus simples, j)révenir et combattre les accidents inflammatoires. Pour remplir la première de ces indications , avant d'avoir recours aux antiphlogistiques , on se livrera à ime recherche scrupuleuse des corps étrangers formés par les projectiles ou par les pièces d'os enfonces dans la pulpe cérébrale. Quand le corps étranger sera encore retenu par une portion de la dure-mère, on l'enlèvera à l'aide de l'ouverture du crâne ou avec une couromie de trépan, si l'on peut encore le voir; s'il est perdu dans la masse cérébrale, il serait imprudent d'aller à sa recherche, car les moyens d'exploration pourraient causer des dégâts aussi dangereux que la lésion à laquelle on veut remédier. D'ailleurs, le séjour de certains corps étrangers, surtout celui des balles, n'est pas toujours suivi d'accidents. Th. Bartholin parie d'un homme qui a vécu quatorze ans avec une pointe d'épée dans le cerveau. Zac. Lusitanus fait mention d'une fille qui mourut d'une fièvre grave ; on trouva, à

(1) Œuvres d'Amhroise Paré, édition Malgaignc. Paris, 1840, t. Il, p. 25.

(2) The med, chirurg. Hevicw, 1844, et Gazette médicale, 1844, p. 255.

556 LÉSIONS PHYSIQUES J)lj CRANE.

Tautopsie , uue lame de couteau entre les méuiD-^es et le cràue : elle avait été blessée huit ans avant sa mort. Âncl , Maiigin , etc. , rapportent des observations analogues (1). Ainsi ces faits sont suffisants pour engager le chirurgien à s'abstenir de la recherche des corps perdus dans le cerveau ; mais ils ne Tautorisent pas à négliger leur extraction quand on peut les voir ou les toucher (*).

iiecld«iits des solaclons de eontlniiité du erëUie.

De la contusion du cerveau.

[Anatomie patholo^^qoe. — La contusion du ccrveau, examinée d*une manière générale, se présente sous deux aspects différents : tantôt la lésion est bornée à une portion bien circonscrite de la masse encéphalique, tantôt die occupe à la fois plusieurs points de Torgagne. Je décrirai donc successivement une contusion circonscrite et une contusion diffuse,

La contusion circonscrite, c'est-à-dire celle qui occupe une étendue bien limitée, est caractérisée par une désorganisation plus ou moins profonde de la substance cérébrale ; aussi peut-on admettre et décrire, les pièces sous les yeux, plusieurs degrés de cette altération.

Premier degré, — Il est constitué simplement par Tinjection des vaisseaux de la pie-mère.

Deuxième degré, — La pie-mère présente, dans uue étendue plus ou moins considérable, des plaques d'un rouge carmin. Loi*squ'on enlève, dans ce point, la membrane pie-mère, on constate que la substance cérébrale subjacente offre un piqueté très manifeste. Lorsqu'on fait tomber un filet d'eau sur cette portion de substance cérébrale, celle-ci conserve un aspect gris rosé. £n grattant la superficie du cerveau à une faible profondeur, et en examinant la surface à la loupe, on distingue quelques stries rougeâtres.

Troisième degré, — L'injection de la membrane cérébrale est beaucoup plus marquée ; la surface présente l'aspect rouge framboise ; un filet d'eau que l'on projette dans ce point n'en altère en rien la couleur et n'enlève pas non plus une portion de la substance cérébrale; il en est de même du frottement avec le manche du scalpel.

(1) On peut voir dans la Gazette médicale, 183S, p. 379, qu*une balle a séjourné dii-buit ans dans le crâne sans causer d^accidents.

(*) M.Vidal n*a fait que mentionner la contusion du cerveau. Cette lésion n*avait été étudiée qu'à peine jusque dans ces dernières années. J*en ai fait Tobjet de ma thèse inaugurale {Thèses de la Faculté de PariSy année 1851). La contusion du cerveau joue un si grand rôle dans la plupart des plaies de tôte graves, que j*ai cru devoir reproduire en partie la description que j*en ai donnée. (Fano.)

Quatrième degré. — La substance cérébrale est réduite en une bouillie rougeàtre; elle est d*une mollesse telle, qu'elle s'en va lorsqu'on la soumet à l'action d'un filet d'eau. On ne reconnaît plus dans ce tissu la structure de la substance encéphalique ; il semble que l'on ait sous les yeux une portion de rate ramollie.

Les quatre degrés que je viens de décrire coexistent le plus souvent dans le même cerveau, mais on trouve des points où ils se rencontrent simultanément et d'autres où ils sont isolés.

Relativement au siège qu'occupe la contusion, on peut dire, d'une manière générale, qu'il n'est aucun point de la masse encéphalique qui ne puisse être affecté de cette lésion : toutefois les parties basilaires de l'encéphale y sont infmiment moins exposées que les autres, et des différentes portions de cette masse nerveuse il n'en est pas qui soient plus souvent atteintes que les lobes cérébraux, et notamment leur partie antérieure et inférieure. C'est un point sur lequel j'aurai occasion de revenir amplement en étudiant le mécanisme de la contusion du cerveau. Les parties profondes de l'encéphale peuvent cependant être contuses ; en dépouillant diverses observations, je trouve dans J.-L. Petit un cas de contusion occupant le milieu de la substance médullaire d'un des lobes cérébraux (1) ; dans P. Pott, un cas de contusion d'un des plexus choroïdes (2) ; dans M. Malgaigne (3), un cas de déchirure du centre ovale du côté gauche; dans M. Boinet (4), une observation de contusion de la protubérance annulaire.

La contusion diffuse est beaucoup plus rare que la contusion circonscrite du ceneau. Sanson, Blandin, MM. Nélaton et Chassaignac, ont appelé sur cette lésion l'attention des pathologistes. Elle est caractérisée par la présence, dans tout l'encéphale, d'un nombre considérable de petits foyers sanguins, sortes d'épanchements miliaires, comme on les a appelés. Ces foyers sanguins existent en nombre variable et ont été rencontrés dans les diverses parties de l'encéphale. Blandin (5) en a trouvé dans le cervelet et les hémisphères cérébraux ; M. Chassaignac (6) en a signalé dans l'épaisseur des corps striés ; j'en ai moi-même trouvé dans l'épaisseur de la protubérance annulaire (voy. plus loin, observation 12). Ces petits foyers sanguins varient, {)our la grosseur, depuis le volume d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'ime lentille. Leur couleur est rouge foncé. Tantôt la substance cérébrale qui les entoure présente une teinte jaunâtre, comme Blandin (7) paraît l'avoir

(1) Œuvres complètes, p. 358.

(2) Tome I, p. 206.

(3) Gazette médicale, 1836, p. 53.

(4) Archives de médecine^ t. XIV, p. 50.

(5) Gazette des hôpitaux, 2 juin 1842.

(6) Des plaies de tête, 1842, p. 103.

(7) Loc. cit.

observé; d'autres fois la substance cérébrale environnante n'offre aucunealtération de couleur ni de texture.

Ces petits foyers sanguins doivent être soigneusement distingués de l'injection simple de la substance cérébrale, injection qui les accompagne souvent et qui est caractérisée par un état sablé de l'encéphale coupé en tranches. Il faut, du reste, Otre bien prévenu de l'existence possible de ces foyers sanguins, sans quoi on les méconnaît facilement, et l'on met sur le compte de la commotion cérébrale les effets de la contusion diffuse. L'histoire de h contusion diffuse du cerveau repose aujourd'hui encore sur un nombre tellement restreint d'obsenations, que je m'occuperai spécialement ici de la contusion circonscrite, et notamment de la contusion des hémisphères cérébraux. Je rappellerai simplement pour mémoire que quelques chinir-glens modernes, frappés de l'insuffisance de la doctrine de Littre sur ti commotion du cer\eau, ont voulu substituer à cette doctrine celle de la contusion diffuse ; mais ce n'est pas ici le lieu d'exandner cette opinion. (Voye* plus loin l'article Commotion.)

[Signes. — Il est surabondamment prouvé aujourd'hui, d'après les expériences d'un grand nombre de physiologistes, que les diverses portions de l'encéphale n'ont pas un degré égal d'importance, au point de vue de l'accontplissemeut des diverses fonctions de la vie ; ce serait donc s'engager dans une voie erronée, que de rechercher d'une manière générale les signes qui appartieiment à la contusion de l'encéphale. La lésion de certaines parties de cet organe est assurément incompatible avec la conservation de la vie, tandis que la lésion d'autres parties ne comporte pas un danger inunédiat. Il résulte de là que pour faire une histoire complète de la contusion du cerveau, il faudrait examiner successivement cette lésion dans les diverses parties de l'organe. Un tel travail est impossible dans l'état actuel de la science, faute d'un nombre suffisant d'observations; mais nous pouvons appliquer à l'homme les résultats d'expériences faites sur les animaux, et cette étude suffira pour faire apprécier toute la gravité des lésions des parties basilaires de l'encéphale. Je ne m'étendrai pas davantage sur ce sujet, et je me restreindrai à l'étude de la contusion des lobes cérébraux.

Dupuy tren et Sanson avaient sans doute en vue la contusion des hémisphères térébraux, lorsqu'ils professaient sur cette altération la doctrine suivante :

« Quand le tissu (cérébral) est profondément désorganisé, que la quantité de sang épanché est plus considérable, le plus souvent la mort est la suite de cette lésion, et ce qui la rend mortelle, c'est l'inflammation y la suppuration, et pai' suite la compression que celle-ci détermine. Ce nest guère que ve?'$ le quatrième ou le cinquième jour que les accidents se déclarent, c'est-àdire au moment de l'inflammation^ et c'est moins l'importance de l'organe lésé que les suites du mal qui font le danger (1). »

(i) Clinique chirurgicale^ t. II, p. 490.

[contusion du cerveau. 559

• Ce n'est qu'après quatre ou cinq jours que les accidents de la contusion du cerveau se font remarquer; ces accidents sont ceux de la cérébrile (1). »

On le voit donc, Dupuytren et Sanson s'accordent tous les deux à reconnaître que la contusion du cerveau ne produit pas de phénomènes immédiats par cllc-inOmc ; qu'elle n'est dangereuse (pic parce qu'elle donne lieu plus tard au d<^vcloppemeut de phénomènes inflammatoires.

Dans les dernières années de son enseignement, Sanson avait cependant notablemeilt modifié sa doctrine sur la contusion du cerveau. Appliquant à cette lésion les phénomènes signalés et si bien décrits par lui conune appartenant à l'une des formes de la commotion cérébrale (2), Sanson professa que la contusion du cerveau a des signes qui apparaissent sur-le-champ, que ces signes sont une contracture plus ou moins forte dans les membres, une agitation continuelle, et dans tous les cas, la perte de connaissance sans respiration stertoreuse ; ciue, dans les cas les plus légers, le resserrement d'une . pupille, la contracture d'une paupière, le mouvement spasmodique des lèvres ou seulement d'un muscle, etc., etc., sont les seuls signes de la contusion du cerveau (3).

L'opinion de Sanson a été reproduite depuis dans divere écrits chirurgicaux. Ainsi je la trouve dans la thèse de M. le professeur Oenonvilliers pour l'agrégation (p. 31) ; je la retrouve exposée, mais cette fois avec une grande réserve, dans le Traité de pathologie chirurgicale, publié sous le nom de M. le professeur Nélaton (t II, p. 580); puis reproduite encore une fois, et tout récemment, dans un ouvrage plus moderne {k). Entre ces deux opinions SI différentes l'une de l'autre, quelle est la vraie? C'est un point de l'histoire de la contusion du cerveau qui mérite d'être examiné en détail. Le seul moyen de juger cette question est de consulter les observations; mais, pour ne pas tirer des observations elles-mêmes des conclusions erronées, il faut choisir celles où la contusion du cerveau existe seule, c'est-à-dire des cas où cette lésion ne se trouve pas masquée par des phénomènes dus à des épanchements sanguins.

r^ Observation. — Un soldat donna un 8i grand coup de la poignée de son épée à un paysan sur le côté droit de l'os coronal, que, le crâne ayant été fracasse et les membranes rompues, la substance du cerveau qui était au-dessous fut meurlrie^ et sortit les premiers jours par suppuration. On vit aussi dans le cerveau une cavité où Ton aurait pu mettre une noix. H ne survint néanmoins aucun symptôme, etcepté une petite Gèvrc qui cessa après la suppuration, et la plaie guérit heureusement (5).

11' Observation. — Une personne ayant tiré imprudemment un fu?!! dans lequel

(1) Sanson, Dictionnaire de méd, et de chir. pratiques^ art. Fracturks.

(2) Dict. de chir, prat., art. Fractures.

(3) Boinet, Des signes immédiats de la contusion du cerveau (Archiees génémles de médecine, Paris, 1837, 2« série, t. XV, p. 87).

(4) Compendiumde chirurgie pratique, t. II, p. 613.

(5) Fabr. Hildanus, cent. obi.

la baguette était restée, un erifant de dix ans reçut le coup. Le bout de la bagaette lui brisa les os du crâne, et une portion entra dans la substance du cet'veauy de la profondeur de deux travers de doigt. On ôta ce corps étranger, et l'on tira pendaDt les dix-huit premiers jours de la blessure, et à différentes reprises, dix-huit eaqoillef. 11 n'arriva à Tenrant d'autres accidents que la fièvre qu'il eut pendant les huit premien jours, et quand on eut tiré le bout de la baguette et les esquilles, il Tut goéri promptement (1).

m** Observation. — Un homme de trente ans reçut sur Pos occipital une boole de galet que lui jeta par mégarde celui avec lequel il jouait à ce jeu. N'ayant été que médiocrement étourdi du coup, t7 5e remit au jen^ malgré tout ce que purent lui dire ses amis. Il ne voulut point se faire saigner et soupa avec sa compagnie. La fièvre ne tarda pas à s*allnmer ; on fit des saignées répétées. J.-L. Petit, appelé auprès du malade le cinquième jour, rccunnatt une inflammation des membranes du cenreaa. Le septième jour le malade meurt; il est ouvert, et Ton trouve les membranes et toute . la substance du cerveau et du cervelet enflammées et gangrenées en plusieurs endroUs sans aucun épanchement (2).

* Je ferai une seule remarque, c'est que Taltération dont parle J. -L. Petit n'était autre chose qu'une contusion des hémisphères cérébraux et des hémisphères cérébelleux, ayant déterminé une méningo-encéphalite. Tous ceux qui ont fait des autopsies de sujets ayant succombé aux suites d'une contusion du cerveau savent combien cette lésion ressemble alors à une gangrène.

IV*' Observation. — Frédéric W..., domestique, âgé de dix-huit ans, tombe de la hauteur de quatorze pieds, et se fait à la tète une large plaie par laquelle sortent de temps en temps des portions de substance cérébrale. Le malade ne perdit pas connais» sance et alla s*asseoir devant la maison, où son maître le trouva bientôt après. M. Jahn fut appelé, et après avoir examiné les parties blessées, reconnut une fracture considérable du crâne avec esquilles nombreuses. Ce qu'il y avait d'étonnant, est-il dit dans TobservatioD, [cVst que le malade ne présentait pas le moindre symptôme de commotion cérébrale; ses facultés intellectuelles n*étaient nullement troublées, et il ne se plaignait que d'une légère douleur, La guérison survint très rapidement (3).

V Observation. — M. Nivet présente à la Société anatomique le crAne d'un enfant qui fut frappé à la tète d'un coup de pied de cheval. Au moment du coup, légère stupeur, qui ne tarda pas à disparaître. /( n'y eut ni paralysie ni lésion de Vintelligence, et cependant il y avait plaie de la tète, enfoncement du crâne, sortie de la matière cérébrale par la plaie. Mort vingt jours après l'accident. A l'autopsie, fracture avec enfoncement des os du crâne, au niveau de la partie postérieure du pariétal droit; écartement des fragments, à travers lesquels la substance cérébrale était sortie au moment du coup ; substance cérébrale correspondante jaune et ramollie presque jusqu'au ventricule (4).

(1) Mercure de France, janvier 1722.

(2) J.-L. Petit, Œuvres complètes, p. 360.

(3) Hufeland's Journal, novembre 1827.

(4) Bulletins delà Société anntomique, 1838, p. 30S.

Vl^" Observation. — Jocher, âgé de sept ans ; coap de pied de cheval h la région sus-orbitairc du côté droit; perte de coDDaissance qui dure trois quarts d^heure. Le leodemaio, on constate Tissue, à travers la plaie, de la substance cérébrale. Intelli» gence parfaitement consei^ée, parole aussi forte qu'à Vëtat normal; aucune paralysiet ni contracture des membres. Mort quarante-huit heures après. A Tautopsie, fracture avec enfoncement de l'arcade orbitaire. Lobule antérieur du cerveau du côté droit réduit dans toute son étendue à un détritus piUrilagineux, La désorganisation s'étend jusqu'au ventricule latéral correspondant, et s* arrête à la partie antérieure du corps strié. Lésion semblable à la partie interne du lobule gauche (1).

VII' Observation. — M. le professeur P. Bérard fait voir à la Société anatomique un cas de fracture avec enfoncement de la paroi antérieure du crâne et broiement des deux lobules antérieurs du cerveau ^ surtout dans leur portion qui repose sur les voûtes orbitaires. Amené à M. Bécard, le blessé, Jouissant de toute sa raison, put raconter lui-même les détails de son accident. La sensibilité et les mouvements volontaires étaient conservés; toutefois il semblait y avoir une légère hémiplégie facial« du côté droit. Le malade mourut bientôt dans le coma (2).

VIIl*" Observation. — Plaie de tète observée par le docteur Ciniselli. Lésion du lobe antérieur du cerveau, destruction d'une grande partie de la face et de la base du crâne. Pas de perte de connaissance ^ au moment de Vaccident ; pas de perte de la parole. Inflammation consécutive du cerveau. Cinq Jours après Taccident, disparition des symptômes de Tencéphalite. Mort survenue cinq mois après Taccident. A Tautopsie, on trouve, dans le lobe antérieur de l'hémisphère cérébral gauche, un abcès contenant 3 onces de pus (3).

IX*' Observahon. — Fracture comminutive de la partie supérieure du crâne ; sortie d'une portion de la substance cérébrale. Aucun trotible des fonctions intellectuelles. Paralysie du côté gauche. Au bout de six mois, mouvements revenus dans la Jambe gauche, mais le bras reste paralysé (4).

X« Observation. — Jacques Stappé, maçon, est blessé au front par son fusil qui éclate près de la culasse; il n*est point renversé par le coup, quoiqu'il (Ût accroupi en tirant. Le sang ruisselait assez abondamment de sa blessure ; il se met en marche pour aller se faire panser, et fait à pied trois quarts de lieue. A son arrivée, Stappé dit n'éprouver ni douleur de tête, ni faiblesse, ni somnolence^ aucun des signes enfin de la commotion ou de l'épanchemeut cérébral. Le pouls est naturel, le moral bon; seulement la figure un peu animée. Stappé se promène toute la Journée dans les salles de l'hôpital et ne se couche qu'à six heures; il dort Jusqu'à trois heures d'un sommeil assez tranquille ; alors il s'éveille en poussant des soupirs et en se plaignant de malaise, de maux de cœur. Il éprouve une agitation continuelle et de la difficulté à s'exprimer. Cet état se prolonge jusqu'à sept heures du motin, où il meurt sans avoir offert d'autres symptômes.

Autopsie. — Une portion de la table interne du coronal est mobile; la dure*mère

(i, Tdvignot, Bullet, Soc. anatom,, année IKiO.

(2) Même recueil. 15 mars 1843.

(3) Arch. de méd., 4«" série, t. V.

i4) Rouelle, Arch. de méd., À* série, t. VI, p. 382.

VIDAI,, T. U. — 5* KDIT, 36

c«t déchirée vIs-à-vis. La mb$lance du cerveau est entamée dans la profomdeur de 4 lignes. Les vaisseaui de la dure 'mère étaient gorgés de saog sor toute la tuiface da lobe antérieur gauche. A la base du cerveau, épanctaement considérable (I).

XI*" Observation. — Dans les journées de juin 1848, uu enfant est blessé dans lé faubourg Saint-Antoine, par une balle de fusil qui l'atteint à la tête, au niveau do pariétal gauche. L'enfant vient tout seul à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Nélaton. On constate que la balle est logée dans l'épaisseur du pariétal, et qu'il n'y a aucune perturbation des facultés intellectuelles, sensilives, ou motrices. M. Nélaton fit Textraction de la balle, en appliquant autour du projectile une couronne de trépan, avec laquelle II enleva une petite rondelle osseuse. Au-deaioat du pariétal la dure- mère présentait une déchirure, à travers laquelle on voyait la partie subjacente de l'encéphale manifestement contuse. Dans les premiers jours tout se passa bien ; mais une méningo-encéphalite ne tarda pas à emporter le petit malade, et Texamen cadavérique permit de constater de nouveau Taltération de la subttaoee cérébrale (2).

Je ne multiplierai pas davantage des observations du même genre; les précédentes suffiront, je pense, pour convaincre qu'une contusion des lobes cérébraux peut occuper une certaine étendue de ces organes sans déterminer de phénomènes immédiats, c'est-à-dire sans produire instantanément le trouble de rintelligence, du sentiment et du mouvement. Ces résultats s'acoordent merveilleusement avec les données que la physiologie expérimentale nous fournit sur les mutilations exercées sur les lobes cérébraux des animaux. Sans parler ici des nombreuses vivisections entieprises par Ilaller, MM. Calmeil, Bouillaud, Gerdy, Longet, Flouretis, etc. (3), je me contenterai de rappeler ici quelques cx|)éricnccs entreprises par Méhée de La Touche (Ix), Ces expériences démontrent qu'une perle de substance de la superficie du cerveau, même assez considérable, n'est pas suffisante pour causer la paralysie, et qu'il est nécessaire d'atteindre les parties profondes de l'encéphale pour produire l'abolition du sentiment et du mouvement Les expériences rapportées sous les n''* 7, 8, 9 et 10 (5) ont consisté à enlever à un chien des portions plus ou moins étendues de la substance des lobes cérébraux, et cette ablation n'a été suivie d'aucune paralysie du sentiment et du mouvement Apres cette mutilation, les animaux continuaient à marcher et à bien se porter.

Coïter (6) a fait des expériences bien phis décisives encore, qui datent, ati témoignage de Morgagni, de l'année 1373. « J'ai mis à découvert, dit Coïter, les cerveaux d'animaux vivants; je les ai blessés, je les ai enlevés sans

(1) VoUlot, Gazette médical^ 1836.

(2) Observation communiquée par le professeur Nélaton,

(3) Voyez Longet, Anat, et phys. du syalème nerveux, U I, p. 643 et iuiv.

(4) Traité des lésions de la tête par contre-coupy p. 66.

(5) Loc, cit.

(6) Morgagni, De sedihu& cl cdusis morhorum^ 62* lettre; n* 27.

blesser les nerfs, ni leur origine, ni les ventricules placés au milieu du viscère, et je n'ai trouvé sur eux aucun signe d'une lésion de la voix, ou de la respiration, ou du sentiment^ ou du mouvement, » Les animaux qui ont servi à ces expériences sont des agneaux, des chevreaux et des chiens vivants.

Ainsi donc, d'une part, les observations faites sur l'homme; de l'autre, les expériences sur les animaux, démontrent que la lésion des lobes cérébraux n'entraîne aucun phénomène immédiat ^

3L Boinet (1) est arrivé à une opinion diamétralement opposée, et cette opinion, il l'a fondée sur l'examen d'une série d'observations recueillies avec une scrupuleuse exactitude.

« Les signes de la contusion, dit M. Boinet, apparaissent sur-le-champ ou dans les premières vingt-quatre heures; ils peuvent être masqués par ceux de la commotion d'abord, plus tard par ceux de la compression. Les signes pathognomoniques de cette lésion sont une contracture plus ou moins forte dans les membres, une agitation continuelle dans tous les sens, la perte de connaissance sans respiration sterloreuse. Dans les cas les plus légers, le resserrement d'une pupille, la contracture d'une paupière, le mouvement spasmodique des lèvres ou seulement d'un muscle, etc. , sont les seuls signes de la contusion du cerveau (2).

Ces conclusions de l'auteur sont-elles en harmonie avec les faits énoncés dans les observations qu'il a rapportées? Pour répondre à cette question, j'ai dépouillé avec le plus grand soin tous les faits rapportés dans le mémoire de M. Boinet, et ce travail m'a conduit à dresser le tableau suivant. U faut que le lecteur soit prévenu que, dans son mémoire, M. Boinet a sauté de l'observaliou 10 à l'obsenation 12, et de l'observation 18 à l'observation 20, ce qui, en apparence, augmente de deux le nombre des ol)servation9 rapportées. Pour éviter toute espèce d'équivoque, j'ai, dans ce tableau, suivi l'ordre de numéros adopté par l'auteur lui-même.

Nombre d'obserwitimi 19

Observations nulles, parce que la guërison est survenac et que Tautopsie n'a pas pu contrôler le diagnostic (obs. 21, 18, 17, 16, 15, 12) 6

Observations où Ton a constaté h I*autopsie une absence complète de contusion du cerveau (obs. 14 et 1 0) 2

Observations où les phénomènes immédiats assignés par Pauteur ont totalement manqué (obs. 6, 7, 8) 3

Observation douteuse (obs» 5) 1

Observations de contusion du cerveau accompagnée des phénomènes immédiats assigoés^ par Tautear (ob0. 1 , 2, 3, 4, 9, 13, 20) 7

ToUl 19

(1) Loc, cit.

(2) Arch. gén. de méd,, t. XLV, p. 87.

56tl LÉSIONS PHYSIQUES DU CRANE.

On voit, d'après ce tableau, que, sur 19 observations, il ny en a eu en réalité que sept qui ont été accompagnées de phénomènes immédiats rapportés par M. Boinet à la contusion du cerveau, et à côté de ces sept observatioas, on en voit trois où ces mêmes phénomènes ont complétemeoC fait défaut Mais, en se renfermant rigoureusement dans les sept observations précédentes, on reconnaît que, dans aucune d'elles, la contusion des lobes cérébraux n'a existé seule; constamment cette lésion a été accompagnée d'autres altérations : ainsi, dans un cas, il y avait un enfoncement de fragment d'une fracture du crâne; dans d'autres cas, il existait un épanchement sanguin soit entre la dure-mère et les os, soit à la surface de l'encéphale. J'ajouterai une dernière observation : s'il est vrai que la contusion du cerveau s'annonce par des signes immédiats, comment se fait-il que dans beaucoup de circonstances, au témoignage de iM. Boinet lui-même, ces signes aient une durée éphémère? Admettre qu'ils sont rapidement marqués par les signes des épanchements sanguins ou de l'inflammation du cerveau, c'est donner, à mon sens, une explication bien peu satisfaisante.

D'ailleurs les observations 6, 7 et 8, rapportées par l'auteur, ne rentrent nullement dans la catégorie précédente, puisque M. Boinet ne signale aucun des signes qu'il croit propres à la contusion des hémisphères cérébraux. Je conclus de cette discussion que les faits rapportés par M. Boinet ne sont nullement de nature à justifier l'opinion qu'il a émise sur l'apparition de signes immédiats dans la contusion du cerveau. Ce que M. Boinet a observé, je l'ai observé moi-même sur plusieure malades. Je citerai entre autres les observations suivantes :

Xir Obskkvatiok. — Violences exercées sur la télé ; épanchement de sang entre la dure-mère et les os du crâne , contusion des hémisphères cérébraux et de la protubérance annulaire.

Dans la soirée du 5 avril 18i6, on apporta à rHôtel-Diea un homme sans counaissance ; on le disait ivre. Le malade était depuis six heures du matin dans un Corps-de-garde où on Pavait transporté.

Lorsqu*une heure environ après son entrée je revis le malade, je le trouvai dans Tétat suivant : perte complète de Tintelligence, pas de réponses aux questions; il y a un vëritahle coma, dont on ne peut tirer le malade, malgré les plus grandes secousses qu*on lui imprime. Les pupilles sont médiocrement dilatées et n'oflVent pas la moindre trace de contractililé sous l'influence d*une vive lumière. Un peu de roideur existe dans les muscles de la mâchoire inférieure. Il n*y a pas de paralysie de mouvement dans les membres tant supérieurs qu*inférieurs ; peut-être un peu de contracture. RAIe trachéal très prononcé; pouls faible, médiocrement fréquent.

Le malade succomba à quatre heures du matin, huit heures environ après son entrée à Thôpital.

Autopsie. — Les téguments du crâne présentent une ioGltration de sang dans presque toute leur étendue.

Entre la dure-mère et les os du crâne, dans toute la moitié de c^lte botte osseuse, existe une énorme quantité de sang coagulé*

Les lobes cérébraux présentent une contusion manifeste au niveau de leur partie

antérieure; dans ces points, la substance encéphalique est réduite en bouillie. La

protubérance annulaire présente également quelques petits foyers sanguins de la

grosseur d^une lentille. La base du crâne n'offre aucune fracture.

XIII'' Observation. — Chute d'un troisième étage: fracture de la voûte du crâne, dé' chirure de Vartère méningée moyenne, contusion profonde des lobes antérieurs et moyens des hémisphères cérébraux. Mort survenue trois jours après.

Le nommé Moulin, Agé de soixante-huit ans, fumiste, était suspendu, dans la journée du 27 mai 1848, après une corde à nœuds, occupé à badigeonner la devanture d'une maison. En se laissant glisser le long de la corde, celle-ci, qui était mal assujettie, se détacha, et le malade tomba d'un troisième étage sur le pavé. Ou le ramassa sans connaissance et on le transporta à T hôpital Saint- Antoine, où on lui pratiqua une saignée.

Le lendemain matin, je trouve Moulin dans Tétat suivant : perte complète de connaissance, pas la moindre réponse aux questions : le malade semble dormir. Lorsqu'on le découvre, il ramène les couvertures sur lui ; lorsqu'on veut Texaminer, il se débat. Il n'y a de paralysie nulle part, ni du sentiment, ni du mouvement. Il existe une contracture des membres supérieurs, qu*0Q éprouve de la peine à étendre ; il y a aussi une contracture légère du sterno-mastoldien droU et du muscle trapèze du côté gauche. — 30 sangsues derrière les oreilles, lav. purgat.

Le 29 mai, l'assoupissement persiste ; le malade s'agite de temps en temps et veat se lever; on a été obligé de rattacher dans son lit. Les pupilles sont contractiles et médiocrement dilatées. Il n'y a pas la moindre trace de paralysie; la contracture des membres supérieurs est on ne peut plus manifeste ; celles des muscles stemo-mas" tdidien droit et trapèze gauche continue également. Le pouls est à 68. — 30 sangsues derrière les oreilles; 0 gr. 40 de calomel.

Le soir, à cinq heures, je trouve l'état absolument le même que le matin, si ce n'est que le pouls est à 95, fort, vibrant. — Saignée de 4 palettes.

Le 30 mai, aucun changement appréciable. Je remarque cependant que le côté droit de la face semble un peu plus abaissé que le côté gauche; ce dernier seul présente des rides, le côté droit n'en offre aucune. Le pouls est à 100; la saignée d*hier ne] présente pas de couenne. — 30 sangsues derrière les oreilles; 0 gr. 60 de calomel; glace sur la tète.

Le reste de la journée se passa absolument dans le même état, et le malade succomba le lendemain à cinq heures.

Autopsie. — Tête. Au niveau de la région pariétale gauche existe une fracture qui s*étend presqu*au niveau du frontal. Entre le pariétal gauche et la dure-mère, existe un épanchement de sang coagulé ayant une ligne d'épaisseur et 6 centimètres carrés en surface. Au-devant de cet épanchement se rencontre une déchirure de la duremère ; cette déchirure longe l'artère méningée moyenne, qui est elle-même rompue. Dans la cavité de l'arachnoïde existe un épanchement de sang, ou plutôt une couche très peu épaisse de sang, que l'on enlève au moyen d'un filet d'eau. Le lobe antérieur et le lobe moyen de chaque hémisphère cérébral présentent une contusion profonde de leur substance. Cette contusion occupe la partie antérieure et inférieure des lobes antérieurs, la partie inférieure du lobe moyen. La substance cérébrale est complètement désorganisée au niveau de la portion grise; cette partie est réduite en

une bouillie qui la fait reMenfbler à une forte gelée de groseille. La contaslon s'étend aussi à la substance blanche; là elle se présente sons la forme de petits foyers sanguîui, sorte d*épancbements apoplectiques; la portion de substance blanche qui les entironne présente une teinte jaunâtre.

Ces lésions ne s*étendent pas du reste à une grande profondeur. Les foyers sanguins diminuent en nombre à mesure qu*on s'éloigne des points contus, et il arrive un point où la substance cérébrale est parfaitement saine. La pie-mère, qui s'enfonce dans les anfractuosités cérébrales, présente, en plusieurs endroits, une rupture des veines cérébrales caractérisée par de petits épanchements sangaios situés sur leur trajet; ces épanchements, peu étendus en surface, ne présentent pas une largeur plus considérable que les veines'elles-mémes, ce qui dénote évidemment leur Bode d'origine. Le reste de Tencéphale n'offre aucune altération appréciable.

J'ai rapporté avec détails les observations précédentes, d'un côté, parce qoe les malades qui en fout le sujet ont présenté des altérations de la 8ubstance cérébrale qui peuvent senir de type pour la description de ranatoinie pa* thologique de la contusion du cerveau, et, d'un autre côté, parce que ces observations démontrent combien il est facile de se méprendre sur la signifi* cation de certains phénomènes coïncidant avec certaines lésions.

Nous voici donc ramené forcément à Topinion professée par Dnpaytren et admise pendant longtemps par Sansou : la contusion des lobes cérébraux ne produit aucun signe immédiat lorquelle existe seule.

Une autre question doit être soulevée ici : dans quelles limites la contusion des lobes cérébraux peut-elle exister sans déterminer de signes immédiats? L'obsenalion seule est en droit de résoudre ce problème; or l'observation démontre qu'avec ime désorganisation complète des lobules aiUérieuiy, des lobes cérébraux, l'intelligence, le sentiment et le mouvemeat, ont persisté (obs. 6, 7) jusqu'au moment où l'inflammation s'est développée. J'emprunte à Morgagni l'observation suivante :

XIV' Observation. — Un homme se frappe, en tombant, la partie droite du Uoni^ vers le milieu de sa hauteur. // ne survient, immédiatement après la chute, ni vomis^ sements ni aucun autre symptôme^ si ce n*est un léger trouble de Testomac. Mais bientôt après il est pris d'une ûèvre assez forte et d'assoupissement; ces deux symptômes cessent vers le quatrième jour. Vers le dii-seplièmc jour, la fièvre et TauMOapissement graves reviennent; la couleur de la blessure et de Tos devient brune; on ratisse celui-ci et on le retrouve blanc au-dessous. Le sujet meurt vers le vingtième Jour.

Le crâne ayant été coupé, on y remarqua une fente qui se portait presque transversalement, un peu au-dessus du sourcil situé au-dessous de la blessure. L'hémisphère correspondant au cerveau exhalait une forte odeur et était d'un vert noir non^zeulê^ ment à cet endroit ^ mais partout. Cette couleur descendait jusqu'au ventricule latéral lui-mâme, dont elle teignait toutes les parois ^ excepté la base. Quant à la partie antérieure de ce ventricule, elle n'était pas déchirée, à la vérité, mais elle était tellement dilatée qu'elle contenait autant de saug coagulé qn'il en faudrait pour égaler le poing (i).

(I) 52» lettre, n* 23.

Voilà un cas de contusion de tout Thémisphèrc droit du cerveau qui n*a déterminé aucun phénomène immédiat.

ronipiications. — Celle qu'on trouve le plus souvent consiste en des

èpancheinen ts sanguins.

Ces épanchoments se trouvent ou en dehors ou en dedans de la dureinùrc ; ces (lerniei-s sont intimement liés à la contusion des lobes cérébraux, cl se présentent quelquefois sous la forme d'une sorte de nappe qui recouvre la surface du cerveau, ou bieu au contraire sous la forme d'une véritable gelée de groseille qui occupe l'une des fosses cérébrales de la base du crâne. La source de ce liquide est d'ailleurs facile à ci)mprendre ; comment, en effet, la substance grise du cerveau, si riche en vaisseaux, pourrait-«lle être lésée sans donner issue à une quantité de sang plus ou moins considérable? Quant aux épanchements qui occu|)ent l'espace renfermé entre le crâne et la dure-mère, ils reconnaissent pour cause la déchirure des vaisseaux de la dure-mère, et je n'ai nullement le dessein d'entrer dans les détails relatifs à leur histoire. Enfin, dans d'autres cas, comme dans les observations 12 et 13, comme M. Boinet l'a signalé aussi dans phisieurs des faits rapportés dans son mémoire, comme je l'ai noté moi-même dans plusieurs autres observations, il existe un double épanchement de sang : l'un en dehors de la duremère, l'autre en dedans de celte membrane.

Diai^nontic. — Le diagnostic de la contusion du cerveau repose sur des signes sensibles ot sur des signes rationnels. Les signes sensibles se tirent de l'inspection de la plaie lorsqu'elle est assez large pour permettre de distinguer, h travers une fracture du crâne, la substance cérébrale désorganisée. Dans plusieurs des observations rapportées antérieurement, la substance cérébrale sortait «i travers la plaie, et l'aspect seul de cette dernière suflSsait pour faire; reconnaître la lésion encéphalique. Les signes rationnels ne reposent sur aucune donnée |)ositive ; c'est un point que je crois avoir suffisamment discuté pour ne pas avoir besoin d'y insister de nouveau. La contusion du cerveau peut donc être soupçonnée, mais nullement être reconnue au début et les phénomènes qui se développent ultérieurement peuvent seuls, ainsi que Dupuytren l'a très bien fait remarquer, mettre sur la voie du diagnostic. Toutefois il faut bien que l'on sache qu'une Violence extérieure exercée sur le crâne, alors même qu'elle paraît légère au premier abord, produit le plus souvent des désordres de la substance encéphalique. Je renvoie, sous ce rapport, aux nombreuses observations consignées dans les SI*" et 52*" lettres de l'ouvrage de MorgagnL

.tiarchc et terminaisons. — La terminaison la plus commune de la contusion des lobes cérébraux est le développement des phénomènes inflammatoires. Pour bien faire saisir l'ensemble de ces phénomènes, leur mode de succession, pour tracer en un mot inie histoire de l'encéphalite consécutive ou de la méningo-encéphalite consécutive à la contusion du cerveau, je rapporterai une série d'observations que j'ai recueillies moi-même dans

568 LÉSIONS PHYSIQUES OU CRAiNË.

le cours de inoo internat dans les hôpitaux. Ou verra, eu lisant ces observations, les soins que j*al apportés à noter tous les phénomènes qui se sont présentés pendant le cours de la maladie.

XV« Observation. — Fracture de la base du crâne traversant les deitx rochers ; con-' tusion très superficielle du cerveau; arachnitis; fracture oblique et compliquée de plaie de la jambe droite.

Un homme d*ège aduUe était occupé, le 7 mars 1848, à aider à la pose d'ao escalier dans une maison nouvellement bâtie, lorsque la planche qui le soutenait lai manqua, et il tomba de la hauteur d'un cinquième sur le sol. 11 perdit coDoaissance immédiatement après et ne la recouvra que sii heures après l'accident. Transporté à rUôtel-Dieu annexe, où on lui fit un pansement, il Tut dirigé peu après sur rhôpital Saint-Antoine. Voici dans quel état il se trouvait le 8 mars au malin :

A la région frontale droite, existe une plaie contuse, longue de 5 centimètres, sans décollement des téguments, sans dénudation des os; dans le conduit auditif ganche, il y a du sang desséché. La lèvre inférieure offre une plaie qui n'en occupe qu*une partie de l'épaisseur; le rebord alvéolaire de la mâchoire inférieure, dans la portion qui supporte les incisives, est fracturé.

I^ malade est plus sourd qu'avant Taccident qui lui est arrivé la veille. Ce phénomène est surtout appréciable pour le côté gauche. Les pupilles sont contractiles, la vue nette des deux côtés ; il n'y a pas de strabisme.

L'intelligence est présente, mais y a de Tassoupissement, pas d'agitation. 100 pulsations larges.

Ecchymoses des deux paupières de Tœil droit; sous nos yeux il se fait par l'oreille droite un écoulement séreux abondant. Aucune paralysie, ni de la sensibilité, ni de la molililé.

A la Jambe droite existe une fracture des deux os, compliquée d'une plaie qui occupe la face interne du tibia, au niveau de la fracture de ce dernier os. — Appareil de Scullety saignée : deux bouillons.

Le 9 mars, le malade a passé la nuit sans avoir de délire, il ne s'est pas agité. L'intelligence est présente, nette; l'assoupissement est continuel.

Les organes des sens présentent les troubles suivants : la vue est nette, mais les pupilles sont plus serrées et moins contractiles. La surdité est plus grande pour IV reille droite que pour l'oreille gauche ; l'écoulement séreux persiste, mais il est plus faible qu'hier. Il y a un commencement d'hémiplégie faciale à droite, mais cette paralysie n'affeole que les muscles. La sensibité tactile de la langue est conservée ; la sensibilité et le mouvement des membres supérieurs et inférieurs n'ont subi aucune atteinte. .

Le pouls esta 150, les pulsations sont faibles; la langue est humide; soif, inappétence; pas de garde-robes; la jambe est dans le même état. — Saignée, 200gram.; tisane d'arnica ; diète.

Le 10 mars, vers trois heures de l'après-midi, le malade, qui avait, peu de temps

avant, son entière connaissance, est pris d'agitation et de délire; ce délire est calme

, et accompagné d'un assoupissement d'où l'on tire difficilement le malade.— Quinze

fangsues derrière chaque oreille; tartre slibié en lavage.

^, A partir de sept heures (lu soir, le malade perd entièrement la connaissance des

CONTUSION DU GËEVËAU. 569

personnes qui Tentourent, et de temps en temps il manifeste assez d'agitation (pour qu'on soit forcé de lui mettre la camisole.

Le il mars au matin il y a une absence complète de Tintelligence ; les questions demeurent sans réponse. Les pupilles conservent encore de la contractilité. Il n*y a pas de paralysie de mouvement des membres supérieurs et inférieurs, la sensibilité y est cependant obtuse. Le pouls très fréquent ne se compte plus. — Vésicatoirea aux cuisses. Le reste de la journée se passe dans le même état. Le malade meurt à six heures du soir.

Autopsie, — Je laisse de côté tout ce qui n*a pas directement trait aux lésions encéphaliques, tel que l'examen de la Jambe, etc.

Le pariétal droit est fracturé depuis la suture fronto-pariétale,iO°>,08 de la ligne médiane, presque au niveau de la suture écailleuse. A partir de ce point, la fracture se continue sur la suture écailleuse, qui est écartée.

Dans la région temporale droite, entre la dure-mère et les os, existe un épancbement de sang coagulé équivalent en quantité à une cuillerée h bouche ; à ce niveau la dure-mère semble un peu aplatie.

Hémisphère droit du cerveau. Les circonvolutions cérébrales sout recouvertes d*ua pus épais qu'il est facile d'enlever avec le manche d'un scalpel; ce pua a une telle consistance qu'il ressemble beaucoup à de fausses membranes. Ce pus est renfermé dans l'intérieur de l'arachnoide; car celle-ci enlevée, le pus l'a été avec elle. Ni Taràchnoïde, ni la pie-mère ne sont injectées. Sur le feuillet pariétal de l'arachnoïde on constate également la présence d'un pus épais, sans la moindre trace d'injection soos-jacente. La pie-mère enlevée, on constate que les circonvolutions de l'hémisphère droit sont parfaitement saines.

Hémisphère gauche du cerveau. Couche purulente, un peu moins épaisse que celle de l'hémisphère droit ; les circonvolutions sont sainea , excepté vers la partie postérieure externe du lobe postérieur du cerveau, où ces mêmes circonvolutions présentent une très légère contusion,

La partie inférieure du lobe postérieur gauche est fortement déprimée, ce qui tient à la présence d'une grande quantité de sang dans la fosse occipitale supérieure gauche. A ce niveau, les circonvolutions cérébrales présentent quelques petits foyers de contusion.

La base du crâne présente une fracture très sinueuse, passant par les deux rochers, divisant notamment en deux le rocher du côté droit et s'étendant k la partie postérieure de la portion orbitaire du frontal droit.

XVI* Observation. — Plaie contuseà lamheaiuo du sommet de la tête; rupture de la rate, fracture du tibia, fracture du pariétal gauche; épanchement de sang entre la dure-mère et les os du crâne, légère contusion du cerveau.

Le nommé Bailli, âgé de trente-sept ans, couvreur, est entré k Pbôpital Saint- Antoine le 24 avril, à cinq heures du soir, 11 est tombé k la renverse, il y a environ trois heures, de la hauteur d'un second étage; il n'a pas perdu connaissance, il n'a pas perdu de sang par le nez ou par les oreilles.

Nous le trouvons dans l'éUt suivant : intelligence présente, réponses obtenues difficilement; la vue est intacte; les pupilles sont dilatées, non contractiles; la température de la peau est notablement diminuée ; le pouls est petit. Il n'y a de paralysie nulle part.

Au sommet de la tète eiiste une plaie contuse h trois lambeaux, accompagnée d'one dénudation des os sous-jacents. Fracture du tibia droit. — Saignée de 250 grammes; sinapismes aux membres inférieurs.

Le 25 avril le pouls s*est relefé, il y a 72 pulsations; les pupilles sont dilatées; rétat général est le même. — Appareil de Scultet à la Jambe; diète.

Le 2C le pouls est à 128 ; le malade est assoupi ; les idées sont lentes; douleur à la partie postérieure de la tète; aucun trouble du côlédes organes des sens. — Saignée, 500 grammes.

Le 27 le pouls est h 128, la peau est chaude ; absence de délire, assoupissement; les pupilles sont serrées; peu contractiles; narines pulrérulentes, langue sèche; absence de garde-robes; oppression, douleur dans Thypochondre gauche. L*aafcaltation de ta poitrine ne fait découvrir aucune affection des organes thoraciques. . La saignée de la veille présente un caillot large, recouvert d'une couche de coaenDe infiltrée, mais très épaisse. A quatre heures du soir Je trouve le malade assoupi, conservant cependant toute la plénitude de ses facultés intellectuelles. Le pouls est k 130, ondulant; la peau couverte de sueurs, la figure terreuse; une douleur vive existe toujours dans Thypochondre gauche. Le malade reste dans le même état jusqu'à huK heures du soir, et meurt alors.

Autopsie. — Épanchement de sang dans Tabdomen ; déchirure de la rate du odté de la face concave de l'organe. Le foie est fortement congestionné, les organes de la poitrine sont parfaitement sains; fracture oblique du tibia droit.

Contusion du péricrâne, et infiltration de pus au niveau de la plaie ; à gauche de la suture sagittale, et à 4 centimètres en avant de la suture lambdoTde, existe une fêlure du pariétal gauche.

Le crâne enlevé, on trouve un épanchement sanguin sous forme de caillot, à la partie postérieure de la dure-mère, entre celle-ci et le pariétal gauche. La pie-mère présente, à la partie postérieure, une coloration rooge« due à nne légère extrayasation sanguine. Il existe une contusion extrêmement superGciclle des circonvolutions cérébrales k ce niveau; rien dans les ventricules cérébraux; protubérance et bulbe sains; pas de fracture de la base du crâne,

XVII* Observation. — Fracture étendue de la base du crâne: contusion trè$ tttj»rr/lcielledu cerveau; fracture de la mâchoire inférieure; accidents cérébrawct huit jours environ après Vaccideni.

Le nommé Arnault, âgé de cinquante-sept ans, est renversé dans la matinée da 24 mars 1848, par le timon d'une voiture, qui le frappe sur le côté droit de la poitrine. Le cocher de la voiture ne peut arrêter assez promptcment le cheral, qui marche sur la tête du malade. Arnault perd connaissance et est transporté à Vhàpital Saint- Antoine, où nous le trouvons dans l'état suivant :

L'intelligence est présente; du sang coule en abondance par l'oreille droite et par les fosses nasales. A la région frontale gauche existent plusieurs petites plaies eontuses peu profondes, san.« décollement, sans dénudation. De ce côté il n'existe aucun écoulement par Toreille.

Il u*y a aucune paralysie appréciable ni du sentiment, ni du mouvement. A ta mâchoire inférieure existe une fracture simple, sans déplacement. — Trente sangsues derrière Toreille droite, réparties de façon h obtenir un écoulement de sang continuel; sinapismes.

CONTUSION W; CiiaYEAU. 571

A cinq beuru du lioir, Je constate que les piupières font bounonflées par une ecchymose cousidérable, qui les empécbe de s'ouvrir.— Saignée de 500 grammes.

Le 25 mars. L'état du malade est absolument le même qoe la veille; le globe oculaire droit ne peut se porter en debors.-*-Sa ignée de 400 grammes.

Le 26. La saignée Taite la veille au matin présente un caillot petit, résistant, rétracté sur les bords en forme de cupule, et recouvert d'une couche minet de fibrine. Du reste aucun cbangement dans Pétat du malade. — Calomel, 0S^60.

Le 27. Le malade nous dit avoir bien reposé la nuit. Il n'y a pas de céphalalgie; le strabisme interne de Tœil droit persiste. —Calomel et jalap, O^MOaa.

Le 28. Absence complète de céphalalgie ; écoulement d'un liquide rooasâtre par l'oreille droite; commencement de résolution des ecchymoses des paupières. «^Bouillon au i herbes, deux potages.

Jusqu'au 31, aucun cbangement; ce jour-là, le malade est assoupi, mail ne ae plaint d'aucune douleur. — Bouteille d'eau de Sediitz.

Le l^'' avril. Nous constatons, pour la première fois, un peu de fièvre; 80 pulsations, chaleur à la peau. Céphalalgie frontale; langue sècbeu Pas de paralysie des membres. — Saignée de 400 grammes.

Le 2. La saignée de la veille présente une légère couenne. Le malade est toujours assoupi ; pas de délire ; persistance de la céphalalgie. Écoulement séreux de la fosse nasale droite. Peau chaude, pouls comme hier. — Saignée de 400 grammea; tartre stibié en lavage.

Le malade reste toute la journée dans une |demi-8omnolence, sans toutefois présenter de délire ni d'agitation.

Le 3 au matin, il est pris d'oppression; la respiration est bruyante. A la visite» rinielligence est complètement aoéanlie, mais il n'y a pas de délire. La sensibilité et la molilité des membres sont considérablement diminuées. Le pouls esté 100; la température de la peau est considérablement diminuée, I«e malade succombe à deui heures du soir.

Autopsie. -— A la face inférieure du lobe postérieur gauche du cerveau, existe une suffusion sangwne, avec coloralion rose de la substance grise sous^^jacente. Du cAté de la convexité du cerveau, les membranes ne soot pas injectées et n'offrent aucune trace de pus. La substance cérébrale sous-jacente a sa coniistance normale. Toute Ja masse encéphalique, quoique peu consis(aot6,oe présente aucun ramollissement partiel marqua, ni aucune trace soit de pus, soit d'injeeiion sanguine. Il n'existe pas d'épancbement de sang à la base du crâne; cette dernière présente une fracture de la portion pierreuse du temporal droit et de la petite aile du sphénoïde du même càU, des deux voûtes orbitaires et des masses latérales de l'ethmoYde.

XVIII' Observation. — Chute de dix pieds de haut; fracture de la base duerâne^ t tusion d£ Vh^isphère gauche du cerveau avec encéphalite autour du foyer eontus ; fracture de côtes.

Le nommé Gravier, Agé de quarante-cinq ans, conducteur aux messageries, entre à l'hdpital Saint-Antoine le 5 mai 1848, dans la matinée. On nous assure qu'il est tombé de la hauteur de dix pieds sur une brouette, à deux heures du matin, et que depuis ce moment il n'a pas recouvré connaissance. Voici dans quel état nous trouvons le malade : On n'aperçoit aucune plaie sur toute l'étendue de la tète; l'intelli-

572 LÉSIONS PHYSIQUES DU GRÂI<iE.

gence est complètement anëantie, le malade est dans le coma ; quand on cherche à le

réveiller il reste immobile, il est impossible d*en arracher un mot.

En explorant le côté droit de la poitrine, on constate Texisteoce d*une fracture de la troisième et de la quatrième côte. Cette exploration arrache au malade de gros jurons, sans que cependant de nouvelles questions, qu'on lui réitère, obtiennent aucune réponse. 11 n*y a aucune paralysie ni du sentiment ni du mouvement. La peau est froide, le pouls petit. — Sioapismes.

Le lendemain 6 mai, même état. On lui Tait une saignée copieuse. Cette saignée, examinée le 7 mai au matin, n'offre absolument rien à noter ; elle se compote d*nn caillot assez large, assez consistant, sans trace de couenne. Pouls dans le même état.

— Quinze sangsues derrière chaque oreille.

Le 8. L*état de somnolence semble avoir diminué an peu, le malade ouvre les yeux de temps en temps ; du reste on n'obtient pas la moindre réponse aux questions. — Tartre stibié en lavage.

Dans la soirée, le malade est pris de temps en temps d'attaques caractérisées par des convulsions dans les membres et par le grincement des dents.

Le 9. L*état est le même ; pas la moindre réponse aux questions. Le pouls est à 60.

— Vingt sangsues derrière les oreilles .

Le 10. L'intelligence semble un peu revenue; ainsi on a présenté au malade do pain, en lui demandant s'il en voulait; il a pris le pain et l'a porté à la bouche; on ne peut toutefois obtenir aucune réponse aux questions. Pouls a 75. — Saignée de 400 grammes.

Le 11. La saignée de la veille n'offre rien de particulier; le pouls esta 75; l'intelligence est dans le même état qu'hier ; le malade semble comprendre ce qu'on loi dit : ainsi, par exemple, quand on lui demande la main, il la donne; quand on lui dit de la serrer, il la serre ; quand on lui demande s'il veut boire, il hoche légèrement

la tête. Du reste, pas la moindre réponse aux questions. Quatre ventouses scari«

fiées à la nuque.

Le 12. Il ne se manireste aucun changement. — Lavement purgatif, sinapismes.

Le 13. Le malade a recouvré la parole, il a poussé quelques plaintes et a dit : Mon Dieu ! On lui a demandé s'il voulait boire, il a répondu oui. Le pouls est à 75 ; la température de la peau a diminué.

Le ii. Le pouls s'élève à 90 ; nulle paralysie.

Le 15. Le pouls est à 100, fort, roide. 11 y a de l'assoupissement; rintellîgence est dans le même état. — Saignée de 400 grammes.

Le 16. Le pouls est à 104, plein, fort; la peau est chaude. Depuis hier le malade est immobile, il ne répond plus aux questions; il n'a, du reste, présenté aucune agitation, aucun délire ; les membres sont dans une complète résolution ; râle trachéal. — Saignée, 4 pal.

Il succomba à onze heures du matin. La saignée examinée le lendemain, offre une grande quantité de sérosité et un caillot, petit, rétracté sur les bords, recouvert d'une couche de fibrine.

Autopsie, — Thorax. Le lobe inférieur du poumon gauche présente à la partie postérieure plusieurs lobules durs, non aérés, rougeâtres, offrant tous les caractères de rbépatisation rouge.

Tête. La dure-mère est saine; il n'y a pas d'épanchement sanguin entre eette membrane et les ci du crâne.

CONTUSION DU CERyEAU. 573

La pie-mère qui recouvre rhémisphère droit offre une infiltratiou sanguine ; la substance cérébrale sous-jacente présente un pointillé qui ne disparaît pas sous Tinfluence du lavage. .

La partie supérieure, antérieure et inférieure du lobe antérieur de Thémisphëre gauche, présente une contusion manifeste avec désorganisation complète de la substance cérébrale; cette contusion ne s*étend que très peu au delÀ de la substance grise. A la partie antérieure, il existe autour de la partie contuse une portion de substance cérébrale offrant tous les caractères assignés au ramollissement rouge de nature inflammatoire.

Au niveau du lobe moyen et du lobe postérieur de Thémisphère gauche, existe éga* lementune contusion, mais une contusion très superficielle de la substance corticale. Le reste de l'encéphale, coupé par tranches, ne présente rien de remarquable, pas même d*élat sablé.

A la base du crùne, au niveau de la dépression olfactive, existe une fêlure dirigée d'avant en arrière.

Je reprends maintenant collectivement les observations que je viens de rapporter, et je vais essayer d'en tirer quelques propositions générales.

Kt d'abord j'examine les altérations anatbmiques auxquelles les malades semblent avoir succombé. Or il y avait dans

1 cas (obs. 15), arachnitis purulente de toute la convexité du cerveau;

1 (ras (obs. 18), encéphalite parfaitement limitée;

2 cas (obs. 16 et 17), pas de lésion inflammatoire appréciable.

Pour se rendre compte de l'absence de lésion inflammatoire dans ces deux cas, j'ai dû rechercher quelle était la période écoulée depuis le moment de l'accident jusqu'à l'époque de la mort.

Arachnitis (obs. 15), 6 Jours.

Encéphalite (obs. 18), 11 —

Absence de lésion '

cas (obs. 17), 10 —

Le chiffre appartenant au deuxième cas (obs. 17) s'éloigne tellement du chiffre appartenant au premier cas (obs. 16), que j'ai dû rechercher les causes de cette différence. Or, je ferai remarquer que les phénomènes annonçant une phlegniasie cérébrale ne se sont (ftveloppés, pour la première fois, que le 1" avril (p. 571), et le malade est mort le 3, c'est-à-dire moins de ((uarante-huit heures après. Appliquant les mêmes recherches aux autres malades, je trouve les chiffres suivants :

Durée de la maladie à partir de l'invasion de la fièvre,

Arachnitis , 5 Jours.

Encéphalite, 2 —

. w . ( ^^ c«8 (ol>*- ^^)' 2 jours. Absence de lésion '

r cas (obs. 17), 2 —

57/i LÉSIONS PHYSTQtES DU CHANE.

Ce tableau ne rend pas beaiiconp mieux compte que le précédent de la relation possible entre la durée de la maladie et l'existence ou l'absence de lésions. Si , en effet , il explique sous ce point de vue l'absence de lésion dans les deux derniers cas, il nous jette dans le plus grand embarras pour expliquer l'encéphalite ; à moins qu'on n'admette que cette lésion ne se soit développée avant l'invasion de la Gèvre.

Les tableaux précédents peuvent servir h éclairer une autre question : à quelle époque surviennent les phénomènes annonçant la phlegmasie du cer* veau et de ses membranes? C'est une simple soustraction à effectuer. Je ferai cependant remarquer qu'une contusion du cerveau peut exister longtemps sans déterminer de phénomènes inflammatoires: ainsi J. -L. Petit (!) rapporte une observation de contusion du cerveau , qui a déterminé Tapparition de . phénomènes inflammatoires, trois mois seulement après l'accident Toutefois, il est lx)n de remarquer que cela est rare, et que le plus souvent la phlegmasie se développe avec une grande rapidité. Quels sont les symptômes qui ont caractérisé l'hiflammation du cerveau et de ses membranes dans les cas que j'ai rapportés? L'état de l'intelligence a été variable : dans l'observation 15, elle n'a été abolie qu'après quatre jours; dans l'observation 16, elle a persisté jusqu'à la fin; dans l'observation 17, elle a été perdue au bout de neuf jours; dans l'observation 18, l'intelligence a été abolie, puis recouvrée, puis abolie de nouveau au bout dedix joui-s.

Il n'y a eu de l'agitation et du délire que dans un seul cas, dans l'observation 15. Cela tient-il à ce qu'il y avait dans ce cas une arachnitis? Dans les trois autres cas, il y a eu absence complète de délire. Il y a eu de l'assoupissement dans tous les cas : depuis le début, dans les observations 15 et 18; au bout de deux jours, dans l'observation 16; au bout de sept jours, dans l'obsenation 17^

Dans aucun cas, il n'y a eu une paralysie bien marquée soit du sentiment, soit du mouvement des membres. Dans l'observation 17 seulement, il y a eu, à la fin, une résolution des membres plutôt qu'une véritable paralysie. SI, dans l'observation 15, il y a eu une hémiplégie faciale, celle-ci s'explique par la fracture du rocher.

Dans un seul cas (obs. 18), il j a eu des convulsions cloniques dans les membres; il s'agissait, comme on l'a vu, d'une encéphalite.

Dans un cas seulement (obs. 17), on a noté une céphalalgie frontale; dans un autre (obs. 16), il y a eu absence de céphalalgie; dans deux autres cas (obs. 15 et 18), la céphalalgie n'est pas notée.

La fièvre a été constante et s'est manifestée au bout de deux jours, dans l'observation 15; au bout de quatre jours, dans l'observation 16; au lx)ut de sept jours, dans l'observation 17 ; au bout de dix jours, dans l'observation 18. Le pouls a varié beaucoup depuis 80 jusqu'à 150 pulsations.

(1) Œuvres complètes, p. 358.

œNTUSlON DU CERVEAU. 575

Si j'ai analysé avec tant de rigueur les différents phénomènes présentés par les malades précédents, c'était uniquement en vue de faire voir combien ces phénomènes présentent d'irrégularité dans leur existence et dans leur mode de succession. On a donc pu dire avec raison dans un traité moderne (1) :

« Nous ferons remarquer que toutes lés descriptions de l'encéphalite traumatique présentent une confusion inévitable, qui résulte de 1 extrême diver^ site des symptômes propres à cette affection ; c'est ainsi que nous verrons les phénomènes morbides pour ainsi dire les plus opposés se présenter chez le même sujet. C'est là ce qui empêche de reconnaître un groupe de symptômes franchement caractéristiques de cette affection, et de porîer un diagnostic certain. Les différences que nous venons de signaler tiennent sans doute à des états différents du cerveau et de ses membranes, à la coexistence de l'inflammation dans l'un et dans l'autre, à la prédominance de la phlegmasie de l'une de ces parties aux lieux qu'elle occupe spécialement, etc. , etc«; toutes choses que la pensée permet d' entrevoir ^ et sur lesquelles la science nest point encore faite, »

MÉCANISME DE LA CONTUSION DES LOBES CÉRÉBRAUX. — Le mécanisme de la contusion des lobes cérébraux doit être étudié dans deux cas bien différents l'un de l'autre : tantôt la contusion répond au point du crâne qui a été frappé, tantôt elle occupe un point plus ou moins éloigné de celui où la violence extérieure a agi. De là une contusion directe, et une contusion par contre-coup.

Les expériences tentées par M. Gama {'2) peuvent servir, jusqu'à un certain point, à éclairer le mécanisme de la contusion du cerveau. Cependant il ne faudrait pas s'exagérer la signification de ces mêmes expériences ; car il est véritablement impossible d'assimiler une solution d'ichthyocolle à la masse encéphalique, et un matras à un crâne. J'ajouterai enfin que j'ai, comme MM. Nélaton et Denonvilliers (3), répété ces expériences sans avoir jamais pu retrouver les résultats annoncés par M. Gama.

Toutefois , je pense qu'on ne saurait mettre en doute qu'en ce qui touche la contusion directe les choses se passent réellement comme M. Gama Ta avancé. Ce chirurgien distingué a constaté qu'en frappant la circonférence du globe de verre, la masse d'ichthyocolle se détache momentanément du vase, sous la percussion, et qu'un pareil effet s'observe au point opposé du diamètre. Qu'une violence extérieure agisse sur un point du crâne , le point percuté tendra à s'affaisser, puis à revenir à sa situation primitive ; en un mot , il décrira une série d'oscillations. En même temps que ces phénomènes se passent du côté du crâne , le mouvement se propagera à la masse

(1) Nélaton, Path, chir,, t. II, p. 585.

(2) Traité des plaies de têle^ 2* édition, p. ICI.

(3) Compendium de chirurgie pratiquct t. Il, p« 605.

encéphalique , et c*est de la succession des chocs répétés entre le crâne et le cerceau que résultera une désorganisation de la substance cérébrale , dont rétendue et la profondeur seront en raison de la violence de TébranlemeDC communiqué.

Ces notions sont , jusqu*à un certain point , applicables à la contusion médiate, mais ne Texpliquent pas suffisamment; et, pour se rendre compte de cette espèce de contusion , il faut avoir égard à un fait anotomique qui a complètement échappé jusqu'ici à la sagacité des observateurs.

Avant d'entrer dans les détails relatifs à ce point de Thistoire de la contusion du cerveau , il importe de déterminer d'une manière précise qneb sont les points des lobes cérébraux qui sont le plus souvent le siège de U contusion médiate. Pour résoudre ce problème , il suffit de consulter les diverses obsenations rapportées par les auteurs ; mais , pour ne pas compliquer inutilement un travail de ce genre , je m'en tiendrai uniquement aux observations que j'ai rapportées ou mentionnées jusqu'ici. Le dépouillement de ces observations me donne le tableau suivant :

Observations.

Auteurs.

Sie'ga de lu coulusioii.

État du crâne.

Fano.

Lobe antérieur gauche, en

Fêlure de la dépres-

haut, en avant et en bas.

sion olfactive.

Id,

Face inrérieure du lobe postérieur gauche.

Fracture de la base.

Id.