Partie moyenne du lobe posté

Fracture du parié-

rieur gauche; face inférieure

tal gauche.

de tout rhémisphère gauche.

Id.

Lobe antérieur gauche en bas

Fracture de la base

et en avant; face inférieure

à droite.

du lobe^ moyen gauche.

Id,

Lobules antérieurs, principalement le gauche.

Fracture de la base.

Voilà huit cas où la contusion était bien le résultat d'un contre-coup , c'est-à-dire s'est produite dans un autre point que celui où la violence extérieure a agi sur le crâne ; or la contusion occupait le plus souvent les lobules antérieurs des lobes cérébraux et la face inférieure de ces mêmes lobes. C'est de ce siège de prédilection en quelque sorte de la contusion médiate qu'il faut chercher à se rendre compte.

Lorsqu'on examine la base du crâne par sa face interne, on aperçoit un

nombro considérable de saillies osseuses. Parmi ces saillies, les unes sont très marquées ; tels : le bord postérieur de Tapophyse pétrée, le bordpostéroextenie des petites ailes du sphénoïde, l'apophyse crista galli. D'autres éminences, quoique moins prononcées, n'en sont pas moins importantes à considérer : telles sont celles de la face supérieure de l'apophyse pétrée, celles de la face interne de la portion orbitaire du frontal. Ces saillies n'existent pas seulement sur un crâne complètement privé de parties molles; on les retrouve alors même que la dure-mère tapisse la face interne de la base du crâne , et la présence de cette membrane fibreuse n'eu diminue nullement les nombreuses inégalités. Si maintenant on réfléchit que la contusion médiate occupe le plus souvent les parties du cerveau qui sont en rapport avec les éminences que je viens de citer, peut-on se refuser à voir un certain rapport entre la présence de ces saillies et le siège même de la contusion ? n'est-on pas conduit à attribuer à la pression brusque du cerveau contre ces saillies osseuses les désordres que l'on observe ? N'est-ce pas parce que l'encéphale, violemment secoué dans la boîte osseuse qui le recèle, vient frapper contre ces saillies de la base du crâne , que c'est dans ces points que se produisent les plus grands désordres ?

Quoi qu'il en soit de cette théorie de la contusion médiate , il n'en reste ))as moins vrai que les saillies de la base du crâne doivent jouer un certair. rôle dans la production de la contusion du cerveau ; et ce qui m'étonne le plus, c'est que cette circonstance si simple, qu'un examen superficiel du crâne aurait dû révéler, ait échappé jusqu'ici à tous les chirurgiens qui ont écrit sur les contre-coups.

La théorie précédente m'a inspiré une autre idée : j'ai voulu rechercher s'il n'était pas possible de déterminer, par une série d'expériences, l'endroit où le cencau est contus , dans un choc exercé sur telle ou telle partie de la tOle. Mais les quelques expériences que j'ai entreprises sur le cadavre , dans le courant de l'année i8/!i7, ne m'ont conduit à aucun résultat; il ne m'a jamais été possible de produire une contusion médiate de la substance cérébrale , même en précipitant les sujets d'une très grande hauteur. Au surplus, on a tous les jours l'occasion de se convaincre du résultat négatif que des expériences de ce genre fournissent, en pratiquant l'ouverture du crâne dans les autopsies. Certes on exerce des violences assez grandes sur les parois du crâne pour ébranler la masse cérébrale ; on brise ces parois , et voit-on jamais une lésion du ceneau, k moins qu'on n'ait pénétré avec le marteau jusqu'à l'encéphale et qu'on ne l'ait écrasé directement ? Je conclus de ces faits que les expériences pratiquées sur le cadavre , dans le but de produire des contusions artificielles du ceneau, n'ont aucun résultat, et qu'elles ne sauraient servir, en conséquence, à éclairer l'histoire du mécanisme de ces lésions.]

VIDAL, T. II. — r»' ^WT. 37

378 LÊftIOPfS PHYSIQUES DU CRANE.

Commotion, compression, inflammation (1).

A. Commotion. — La résistance des os du crâne hit que si la fom imprimée au corps vulnérant est un peu énergique , elle se commaniqiie ï toute la tête; or Tcncéphale représentant la masse la plus considérable et la plus délicate de cette région , c'est principalement sur lui que les effets de Fébranlement se manifestent; d'où la contmotion cérébrale. Elle est en raison directe de la force du corps vulnérant et de la résistance du crâne ; avec une égale force de ce corps et une résistance moindre du crâne , la commotion sera moindre aussi. Une expérience vulgaire le fera compreodrvL Saisissez avec les mains Textrémité d'une planche mince, frappez avec Tautre extrémité sur un corps dur; si la planche résiste, Tébranleinent se fera vivement sentir aux mains ; il sera presque nul si la planche se rompt L'encéphale remplissant exactement le crâne , on conçoit que , si les pan» de celui-ci changent brusquement de forme , ce centre nerveux doit être soumis à des compressions bnisifues. Voici ce qui se passe à Finstant do coup : sur le point de la percussion , la boîte osseuse s*aplatit, taudis «pi'eUe s'élargit dans le sens opposé ; puis elle s'aplatit sur ce dernier point pour augmenter de capacité dans le premier sens. Ces changements de forme s'opèrent avec la rapidité de Téclair; ils donnent lieu à des oscillations qui se répètent jusqu'à l'épuisement de la force, et alors nait le repos : ainsi Tencéphale est comprimé dans tous les sens. Si les oscillations sont fortes, si la commotion est extrême, la mort arrive à l'instant La commotion n'est donc, en dernière anah se, qu'une compression, nmis une compression instantanée et généi^alc de l'encéphale, ce qui distingue cet accident de la compression proprement dite , dont je parlerai bientôt M. Gama a lait connaître le mécanisme de la commotion, qu'il a éclairé |)ar des expériences consignées dans son livre sur les Plaies de télé (2) .

Jusqu'à présent on a vainement cherché à caractériser les lésions anatomiques de la commotion. Deux faits sembleraient prouver qu'au degré extrême, la masse encéphalique est réduite dans son volume ; il se ferait une espèce de tassement de sa subsUnce : mais ces faits ne sont ni assez nombreux ni assez circonstanciés pour faire loi. L'un a été obser\é par Littre, l'autre par Sabatier. Le premier est relatif à un jeune prisonnier qui, privé des moyens de se donner la mort, et n'ayant que la liberté de ses jambes, se mit à courir d'un bout de la prison à l'autre, et se précipiu violemment sur un mur, la tête la première. \jà commotion fut si forte, que le prisonnier tomba pour ne plus se relever. A l'autopsie, Littre trouva l'encéphale

(1) 11 est rare qu'une seule cause produise tes accideois qui accompagnent les lésions de la télé; jamais le praticien ne peut assurer d'oA ils provienneat. {(Muvrtu chirurgicoUi de DesauU, t. II, p. 36.)

(2) Voyeiv page 57 5, le récit de ces eipériences*

diminué de volume, il restait un vide entre lui et les os du crâne. » J*ai vn, dit » Sabatier^ la même chose sur un sujet mort subitement par TefTet d*uncoup » à la tète. Le cerveau ne remplissait pas le- crâne, et il se voyait un vide » notable dans les parois de cette cavité et lui. » Sabatier n'en dit pas davantage (1).

Je vais bientôt exposer les observations faites sur ce point par Dupuytren. Ce qu'il faut connaître surtout, ce sont les phénomènes de la commotion qui n'est pas immédiatement mortelle, afin de pouvoir secourir le malade. L'encéphale, instantanément et généralement comprimé, est réduit à un état d'în* capacité qui doit durer plus on moins longtemps ; de là, nécessairement, des troubles dans tout Forganisme; ces troubles et leur durée sont en rapport avec l'intensité de la commotion. On a donc établi plusieurs degrés de cet accident pour la facilité des études. Dupuytren a le mieux formulé cette distinction nécessairement un peu arbitraire. Voici les degrés de commotion teb qu'ils sont décrits par le chirurgien de l'Hôtel-Dieu.

« Premier degré. — Des éblouissements, des tintements d'oreille, la clôture presque naturelle des paupières, et tout à coup une grande faiblene dans les membres inférieurs, puis des lassitudes pendant trois ou quatre jours, des douleurs vagues, de l'inappétence, une incapacité remarquable pour le travail, le besoin de tenir les pieds écartés afin d'augmenter la base de sustentation, etc., tels sont les principaux symptômes. Pour combattre les premiers désordres, des spiritueux, des aromatiques , des stimulants doivent être employés, mais avec précaution ; l'excès de ces moyens aurait de graves inconvénients, et pourrait déterminer l'inflammation du cerveau ou de ses membranes. Éviter ensuite tout excès d'aliments, de fatigue ou de coit, se tenir à une diète légère, voilà le traitement qui doit être continué pendant quelque temps.

» Deuxième degré, — Quelle qu'en soit la cause, il y a perte subite de connaissance, abohtion du sentiment de l'existence, à tel point que les malades ne se souviennent de rien quand ils reviennent à eux ; prostration, chute du corps ; les muscles n'éprouvent plus seulement des tremblements^ ils perdent la faculté d'agir ; fréquemment il y a des spasmes, dont on peut prendre une idée en examinant les animaux que l'on assomme dans noe boucheries ; il y a des évacuations alvines et urinaires involontaires. Plus de sensations de la lumière, des sons, des odeurs, des saveurs ; mouvements volontaires nuls ; cependant la respiration et la circulation continuent, et c'est pour cela qu'on ne pént pas, les nerfs principaux qui président à ces fonctions venant des côtés de la moelle allongée. Au moment de la commotion, on éprouve des palpitations; la respiration, d'abord altérée, irrégo- Hère, reprend bientôt sa régularité et se fait si doucement, avec si peu de bruit et de mouvement des parois, qu'on dirait que le malade ne respire pas.

(1) Médecine opératoire^ édition de Saoïon et fiégin, U W, p. 20.

Ce signe est caractéristique. Les paupières sont presque toujours closes, les muscles releveurs ayant perdu leur action ; si on les écarte, on trouve l'œil brillant, mais la pupille dilatée et ne se rétrécissant nullement devant la plus vive lumière. La sensibilité est obtuse, mais non éteinte; si Ton pince ou tord la peau, par un mouvement automatique) les malades se soustraient à Faction du pincement. Quelquefois il y a des vomissements.

i> Les accidents primitifs dans le premier degré ne durent que quelques minutes ou quelques secondes; dans celui-ci, ces eiïexs se prolongent un, deux, trois jours et plus. C'est pendant la durée de ces premiers accidents qu'une erreur peut être et a souvent été commise ; on a confondu alors la commotion avec la compression et Ton a attribué à une prétendue résorption du sang le retour à la santé, après une simple commotion profonde.

» Répétons donc bien, car ces signes sont caractéristiques, que dans la commotion les malades restent coïichés dans la situation oii on les a mis, semblent plongés dans un sommeil profond et paisible, sans mouvements des parois pectorales; la figure est pâle, les paupières paralysées, la pupille insensible aux frottements ; quelquefois elle est importunée par la lumière, mais ne se contracte pas. Les malades avalent^ mais la déglutition n'a lieu que lorsqu'on introduit profondément des liquides dans l'arrière-gorge ; autrement les liquides séjournent dans la bouche. Les mouvements du cœur sont presque nuls; le pouls est d'une lenteur et d'une mollesse excessives; mais il est régulier ; les digestions sont nulles ; les excrétions ne sont pas sollicitées; souvent il y a rétention, et, par suite, incontinence d'urine, rétention des matières fécales.

» Si l'on pince les malades, ils ne répondent pas à un premier, à un second pincement ; il faut y revenir à plusieurs reprises, et fortement, pour qu'ils retirent les membres ; rarement ils y portent la main. Ces effets, très marqués au premier moment, diminuent par degrés; alors les membres se retirent plus promptement si on les pince, le pouls est plus fort et moins rare ; les pupilles sont fatiguées par l'action de la lumière, même à travers les paupières ; les mains se portent entre elles et le corps lumineux, les malades remuent et changent de place, la parole revient ; les besoins renaissent, ils demandent des aliments et retombent dans un sommeil nouveau de vingtquatre heures, plus ou moins. Après une ou deux alternatives semblables, leurs facultés intellectuelles reparaissent, mais ils sont incapables d'une attention soutenue ou de mouvements constants ; ils commencent une phrase et ne la finissent pas; les mouvements qui s'effectuent sous l'influence d'un instant d'effort et de volonté restent en chemin. Après quatre, cinq ou six jours, ils sont rétablis, mais les suites sont encore, pendant longtemps, une faiblesse, de l'incapacité pour la lecture, pour toute préoccupation d'esprit; ils commencent une lettre et ne peuvent la finir; les digestions sont difficiles: l'affaiblissement de la marche et de l'action des organes génitaux se prolonge pendant aasez longtemps; on a vu l'affaiblissement de cette der-

nière fonction persister pendant trois ou quatre mois et inquiéter vivement les malades.

» Ici de légers stimulants ne suffisent pas; les saignées, les sangsues sont contre indiquées inmiédiatement ; une saignée déterminerait la mort dans une partie frappée de vive commotion. Mais au bout d'une heure, si le pouls s*est relevé, si les fonctions se sont un peu rétablies, ce moyen, chez les sujets robustes et sanguins, peut faire éviter les dangers de la compression du cerveau par stase sanguine : si les sujets sont faibles, des sangsues derrière les oreilles et ailleurs, comme révulsifs, etc. , des sinapismes, des bains de pieds, des cataplasmes sinapisés, des purgatifs, des boissons émétisées, des frictions, des excitants enûn à l'intérieur et à Textérieur. On obtient de très bons effets des vésicatoires à la nuque. Les malades perdent quelquefois la mémoire des noms propres, des choses, etc. ; mais au bout de quelque temps, cette faculté se rétablit.

» Troisième degré. — A ce degré de la commotion , presque tous les malades succombent et très promptement ; ils tombent immédiatement privés de tous les sens, de toute fonction intellectuelle, de toute faculté de mouvements volontaires. Il y a souvent des mouvements convulsifs, des évacuations involontaires d'urine et de matières fécales ; le pouls se supprime et reparaît par intervalles, la respiration s'affaiblit et s'éteint graduellement, et au bout de quelques secondes la vie a cessé. Les saignées dans cet état hâteraient la mort. Les frictions, les spiritueux sont inutiles.

» A l'autopsie, on ne trouve dans le cerveau aucune trace d'épanchement ni de compression, pas de contusion, ni de désorganisation. Cet organe a seulement [)erdu de sa consistance, et est susceptible d'être déchiré au moindre effort.

» Si, chez les malades qui ont succombé à une apoplexie, on ouvre le crâne, non en frappant avec uu marteau, mais en le sciant, on voit que le cerveau semble avoir acquis un volume plus grand que celui de la boite qui le renfermait, ou du moins qu'il conserve son volume et sa forme. A la suite d'une commotion, au contraire, le ceneau s'affaisse, revient sur lui-même, tend à occuper moins d'espace : c'est cpie, dans ce cas, il contient moins de sang, et que, privé d'action et de stimulus, il tombe en affaissement. Mais à la loupe comme à l'œil, on n'aperçoit aucune trace de séparation, de déchiinire ni de contusion. Si la commotion s'observe aussi fréquemment seule, elle accompagne aussi très souvent les autres lésions du cerveau, car elle se joint à l'effet du coup (1). »

Après ce passage de Dupuytren, on lira avec fruit les remarques de A. Cooper, son émule :

« Le moral du malade est affecté différemment, suivant les diverses lésions que peut éprouver le cerveau : il y a parfois perte complète de l'intelligence;

(4) Leçons orales de clinique chirurgicale.

dans d*autre8 cas, le malade répond aux questions qu'on lui adresse, pub ù retombe aussitôt dans l'assoupissement La mémoire est perdue tuildl cooh plétement, tantôt incomplètement L'oubli complet de quelque bogue éinuh gère est un des effets les plus ordinaires de la commotion. 11 arrive soo^cs! que le malade recouvre sa sensibilité en s'éveillant, et répond parfaiteoMfii bien aux questions qu'on lui adresse; mais son esprit paraît occupé d*ujit circonstance particulière dont il parle toujours. Les malades ne se souviennent jamais de la manière dont l'accident leur est survenu ; s'ils acHit tombés de cheval, ils se souviennent bien qu'ils sont montés et descendus, maii ils ne se rappellent pas la circonstance de leur chute. Les effets qui résakeni de la lésion du cerveau ont quelque analogie avec ceux qu'amènent les pn>grès de l'âge. Le malade ne conserve le souvenir que des impressions rrcentes, et oublie celles qui sont d'une date plus ancienne; mais les degrés de la commotion du cerveau varient beaucoup, suivant les circonstances. Certains malades ne sont qu'étourdis ; d'autres recouvrent bientôt la connaissance, d'autres enfin restent dans un état de stupeur pendant quinace oo vingt jours. Les uns recouvrent entièrement l'usage de leurs sens* les autres ont toujours par suite la mémoire imparfaite : ils perdront la vue d'un côté senlement, ou l'ouïe d'une seule oreille. Dans quelques cas, on verra résulter dr ces accidents un certain état de démence ; chez d'autres, des verdges et une disposition à éprouver une céphalalgie à la moindre excitation. Sir A. Coop^r a vu un cas où un individu éprouva, à la suite d'une commotion du ceneau, une irritabilité très grande de l'estomac et une disposition continuelle à Mymir. Dans certains cas particuliers, les malades ne peuvent plusse servir du mot propre pour exprimer leurs idées; souvent le jugement est affaibli (1). •

Croirait-on que l'opération du trépan a même été conseillée pour couk battre la commotion ? Hill est du nombre des chirurgiens qui ont eu ceni* pensée. Il explique les prétendus succès par l'écoulement de sang déterminé par cette opération. Si déjà J. -L. Petit et d'autres chirui^giens ne s'étaient fortement élevés contre cette pratique, je le ferais ici.

[J'ai cherché à déterminer par la voie expérimentale les lésions propres^ à la commotion du cerveau (2). Jusqu'à notre époque, on s'était contenté, » effet, d'admettre, sur la foi de Littre, de Sabatier et de Dupuytren, que b commotion du ceneau avait uniquement pour effet de produire une sortf de condensation de la masse encéphalique caractérisée par un vide entre i& parois du crâne et le cerveau. Pour peu qu'on réfléchisse à une pareiil» assertion, on se demande deux choses : la première, si cet affaissement du cerveau, si cette augmentation de densité des molécules cérébrales est coinpatible avec les lois de la physique ; la seconde, si cet affaissement a été constaté d'une manière sérieuse.

(1/ A. Cooper, cité dans le Dictiannaire de chirurgie de 5. Coop9r. Paris» ISS^. (2) Fano, Mémoire sur la commotion du cerveau^ dans les m^moirfs de la ^.xwv de chirurgie de Paris, t. III.

COMMOTION, GOMPREâSlON, INFLAMMATION DU CRANE. 583

Pcmr ce qui est de rafTaissement possible du cerveau sous Tinfluence d*un coup violent porté sur la tète, il paraît difficile de comprendre qu*uQ ébranleiiient communiqué à la masse cérébrale en rapproche les molécules au lieu de les dissocier. Pour que la masse cérébrale diminuât de volume, il faudrait qu'elle fût compressible; or personne n'ignore le peu de compressibilité des solides. Un ébranlement violent communiqué au crâne ne saurait doDC diminuer le volume de la masse cérébrale.

Ou se demande comment une pareille opinion a pu être professée par des chirurgiens méritants. Il faut xemonter jusqu'à Littre pour avoir l'explication de ce Élit : Littre avait été appelé pour faire l'autopsie d'un criminel qui, dit-on, s'étant jeté la tête la première contre le mur de sa prison, succomba à rinstant même. Â l'ouverture du crâne, on ne constata aucune lésion de la masse cérébrale ; seulement le cerveau ne remplissait pas la boîte crânienne. Donc, à défaut de lésion anatomique appréciable, Littre conclut qu'il s'était opéré chez ce sujet un affaissement du cerveau.

Il y a dans cette observation (1), que peu de personnes se sont donné la peine de lire et de méditer, plusieurs circonstances singulières dont on n'a pas tenu compte. Le criminel dont Littre a fait l'autopsie s'était précipité la tête contre un mur, ci cependant, à la dissection, Littre ne rencontra pas la plus légère ecchymose du cuir chevelu. Cette particularité avait teUement fra{^ le célèbre anatomiste qu'il avait cru devoir proposer une théorie pour rendre compte de l'absence de tout indice de contusion dans les parties molles du crâne. En second lieu, l'autopsie a été incomplète; Littre n'a pas examiné la partie supérieure de la colonne vertébrale ; peut-être y avait-il dans ce cas une luxation de l'occipital sur l'atlas, comme dans les observations de Lassus, de Paletta et de Bouisson (de Montpellier) (voy. L II de ce Traité^ p. 332 ). M. A. Deville, ancien prosecteur des hôpitaux de Paris, ni a communiqué l'observation d'un blessé, admis à l'hôpital Saint-Antoine, a\ec tous les symptômes de la commotion du cerveau; à l'autopsie, faite par les internes du service, on ne trouva aucune lésion de la masse cérébrale. Le hasard ayant aiodait iVl. Deville à l'amphitéâtre, il pratiqua l'ouverture du rachis et constata un immense épanchement sanguin enveloppant la moelle épinière dans toute sa longueur. Si M. Deville n'avait pas pratiqué ce cornpk^ment d'autopsie, nul doute qu'on n'eût enregistré ce cas parmi les ohsarvalions de commotion du cerveau sans lésion apparente.

Pour tout esprit dégagé de préoccupation, il restera démontré que l'observatioa de Littre est incomplète, et qu'elle ne peut constituer b hase de t'édifice qu'on a prétendu élever avec elle. Les observations ultérieures de Sabatier et de Dupuytreu sont tellement concises qu'elles n'ont aucune valeur; ce sont des assertions, et rien de i^us. L'observation clinique fait

(1) J*ai reproduit Tobservatioa de Littre, avec tous les détails, dans mon mémoire SUT la Commotion du cerveau.

donc complètement défaut aujourd'hui dans Thistoire de la comn[K)tion du ceireau.

Il paraît étrange que, dans une question de cette importance, personne ne se soit avisé de vériûer par la voie expérimentale la valeur des assertions de Littre. Dans le cours des années 1847 à 1850, j'ai cherché à combler cette lacune (1).

Au moyen d'un merlin, instrument en fer très lourd, je faisais appliquer un coup violent sur la tête d'une jument ou d'une ânesse. L'animal tombait à l'instant privé de tout sentiment et de tout nfM)uvement ; il expirait au bout de deux à quatre minutes. Immédiatement après le dernier souffle, la tête était ouverte et le ceneau retiré avec précaution. Constamment j'ai trouvé un épanchement sanguin dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la base du cerveau, enveloppant le bulbe rachidien et la protubérance annulaire, sans fracture du point correspondant du crâne. Jamais je n'ai constaté un vide entre le cerveau et les parois du crâne. Or, dans ces expériences, je réalisais bien tous les phénomènes de la cpmmotion grave, puisque les animaux tombaient comme foudroyés sous le coup qui leur était porté.

Dans une autre série d'expériences, j'ai fait appliquer sur la tête d'animaux, semblables aux précédents, un coup de merlin assez fort pour les faire tomber et perdre connaissance, assez modéré pour leur permettre de revenir complètement à la vie, et quand je les voyais revenir de leur étourdissement, solidement posés sur leurs pieds, je faisais brusquement ouvrir les deux côtés du thorax pour les tuer par les poumons. Je faisais ensuite ouvrir le crâne, et j'enlevais la masse cérébrale ; je constatais dans ces cas ou bien l'existence d*un épanchement sanguin peu abondant à la base du ceneau et dans les mêmes points que ceux que j'ai indiqués tout à l'heure, ou bien l'absence de tout épanchement sanguin, et alors, quand je coupais le cerveau en tranches minces, je trouvais à la substance cérébrale cet aspect sablé qui indique une forte congestion des vaisseaux du cerveau.

En résumé, les expériences entreprises sur les animaux dans le but d'éclairer l'histoire de la commotion du cerveau, démontrent que tout ce qu'on dit de l'affaissement de la masse cérébrale est une pure chimère, et que les phénomènes rapportés à la commotion ne sont que ceux des épancbements sanguins ou de la contusion du cerveau.

Pour ma part, je demeure convaincu que l'étal morbide décrit sous le nom de commotion du cerveau n'existe pas, et que l'expression de commotion doit être réservée à l'ensemble des causes qui peuvent produire un ébranlement du crâne ou de la masse encéphalique, et nullement aux effets produits par cet ébranlement ]

B. Compression. — Les vaisseaux qui sillonnent, de toutes parts, le

(1) Quelques-unes de ces eipérieoces ont eu pour témoins MM. Gosselio, Bauchet, Galiet.