COMPRESSION, COMMOTION, INFLAMMATION DV CBANE

cerveau, qui rampent à sa base, lui impriment des mouvements d'expansion el de soulèvement que le crâne arrête ou modère. Aussi les os exercent-ils une véritable compression, mais une compression égale, modérée^ habituelle, naturelle j nécessaire , physiologique en&n. Au contraire, si un corps quelconque pèse sur le cerveau , qu'il soit liquide ou solide , il y aura compression accidentelle y laquelle donnera lieu à des phénomènes morbides différents, selon certaines circonstances.

|i Le crâne est ou non ouvert ; cette différence est importaifte , car, s'il est ouvert, il faudra un degré plus fort de compression pour déterminer des accidents. Pendant les expériences qu'on tente sur les animaux , si Ton met le cerveau à nu , on peut constater qu'une éponge sèche , déposée sur la surface , ne donne lieu à aucun phénomène ; si elle est imbibée , l'animal chancelle ; si au poids de l'éponge on ajoute une pression avec le doigt , la paralysie se manifeste. Le crâne n'étant pas ouvert, un corps interposé entre lui et le cerveau donne lieu à des accidents plus prompts et plus prononcés. On conçoit cela : tantôt il n'y avait pas de point d'appui ; maintenant les os en font l'office, la compression est donc facile. Ce fait semble être tout à l'avantage du trépan; aussi les partisans de cette opération s'en sont -ils emparés pour fortiGer leurs arguments. Ils avaient déjà noté le peu de danger de certaines fractures comminutives , surtout si l'enlèvement d'une esquille donnait au cerveau la liberté de s'épanouir. Mais, dans leur enthousiasme , les fauteurs du trépan ont omis une chose bien essentielle , que voici : quand on ouvre le crâne d'un chien pour vider du sang qu'on aura , à dessein , répandu sur le cerveau , ce chien n'a pas reçu ce trémoussement, cet ébranlement général qui donne lieu à une commotion ou à une contusion , lesquelles prédisposent à une inflammation presque toujours mortelle. Quand cet ébranlement général de l'encéphale n'a pas eu lieu , ou quand il a existé à un faible degré , enfin quand le mal est tout à fait local , le trépan est indiqué , il peut réussir. C'est ce qui arrive quelquefois , si on l'applique pour relever des pièces osseuses , dans les cas de fractures comminutives , sans commotion ou avec commotion l^ère. Ainsi , dire qu'en trépanant pour des cas d'épanchement sans fracture ou simple fêlure, on place le malade dans la position d'un animal qu'on expérimente, c'est singulièrement se méprendre. Si , chez l'homme , on pouvait faire que la commotion n'eût pas existé , on serait dans le vrai , mais à cette seule condition.

Les effets de la compression doivent encore varier selon l'étendue de la surface sur laquelle le corps comprimant agit. Ainsi , plus les points de compression seront multipliés, plus les accidents seront graves. Si l'encéphale était comprimé dans tous les sens , il y aurait mort très prompte. Ce cas serait analogue à une commotion extrême, qui, comme je l'ai déjà dit, n'est qu'une compression instantanée et générale de l'encéphale. Quand la compression est étendue , il est aussi plus difficile de soustraire le cerveau à la cause comprimante; c'est ce qui a lieu quand une inflammation diffuse de

Tarachiioïde est suivie de la productiou d'une humeur puruleuie ou séropurulente.

Une compression très limitée peut aussi donner lieu à des résultats rtpî* dément funestes, celle , par exemple, qui s'exercerait sur un point de la base du cerveau , là où est le nœud de la vie. Aussi les fractures par contre-coup de la base du crâne sont-elles le plus souvent mortelles, [>ar répanchement de sang qui provient de la lésion des vaisseaux qui se trouvent dans le foyer de la fracture. '

Le siège du corps comprimant doit encore être pris en considération. On peut dire, en général, que plus le corps* est près de la voûte crânienne, moins il cause d'accidents ; ce qui se conçoit avec facilité , puiscjueles parties essentielles de i'encépliale sont à la base du crâne , et puisqu'il est plus facile d'enlever ces corps quand ils sont superficiels que quand ils sont profonds. Les corps comprimants peuvent être au-dessus de la dure-mère , au-dessous de cette membrane , dans l'arachnoïde , sous la pie-mère, dans la substance même de l'encéphale. Ces divers degrés de profondeur donnent la mesure de la gravité de la compression ; car plus le corps comprimant est profond, plus il agit directement sur le nœud de la vie , et moins il y a possibilité d'extraction ou d'évacuation.

La nature des corps comprimants apporte encore des différences : ou bien, venus de dehors, ils sont plus ou moins solides, plus ou moins lisses, plus ou moins inégaux; ou bien c'est du sang, du pus de bonne nature, de la sanie provenant d'une mortification ou d'une altération osseuse, ou bien enfin c'est de la sérosité. Ces corps comprimeront différemment ou donneront lieu à des accidents plus ou moins prompts, plus ou moins graves. Il est prouvé cpi'une esquille enfoncée dans le cerveau , une pointe d'épée , de couteau, détermineront plutôt l'inflammation que le contact d'une balle, parce qu'ils agaceront davantage l'organe. Le praticien se hâtera d'autant plus de procéder à leur extraction que les corps seront plus irritants. Le sang sera supporté le plus facilement : c'est d'ailleurs celui dont la disparition spontanée peut être espérée avec le plus de fondement. Mais il y a une diffi^rence entre le sang coagulé et le sang liquide ; le premier comprime davantage , aussi y a-t-il une différence entre la lésion d'une artère des parois du crâne et la lésion d'un sinus veineux : le sang artériel , se formant bientôt en caillot , comprime davantage que le sang veineux , qui a plus de tendance k rester liquide. C'est, pour le dire en passant, à cette circonstance que tiennent les différences de résultat entre les expériences de M. Serres et celles de M. Flourens (1). Celui-ci ouvrait avec soin une artère cérébrale antérieure , et observait des symptômes de compression , parce que le sang coulait rapidement et se coagulait bientôt ; M. Serres , au contraire , ouvrait un sinus veineux , qui donnait , en bavant , un sang peu disposé à la coagu-

(l) Théorie eœpérirnentale de la formation des os, Paris, 1847 ; in-8 avec flg.

laticMi : ce dernier expérimentateur nk)bsenait pas de phénomènes de compression. La sanie, le pus altéré, ont une action doublement funeste , car ils agissent comme corps étrangers et comme stimulants morbides.

I^ mode de compression offre aussi des différences; ainsi elle peut être brusc|ue ou lente : elle a le premier caractère, quand elle est produite par des corps venus du dehors, ou par des esquilles; elle est moins rapide quand ccsi du sang; elle est lente quand elle est due à un produit morbide.

La compression brusque offense plus directement le cerveau ; aussi les effets sont-ils immédiatement produits, et pour cela il n*est pas nécessaire que cette compression soit considérable; le cer\'eau, au contraire, s'habitue» |)our ainsi dire, à une assez forte compression, si elle s opère d une manière lente et progressive. Il semble qu'on devrait conclure de là que cette der* nière compression est moins grave que la première. Mais si Ton examine bien la source de ces derniers épanchements, on voit qu'ils proviennent 1q plus souvent d'une lésion des méninges ou du cerveau, ce qui aggrave singulièrement le pronostic.

Quand le corps comprimant est un vrai corps étranger ou une esquille, en général son extraction est suivie presque immédiatement du rétablissement des fondions cérébrales; tandis que quand c'est une humeiu* qui comprime, on n'obtient jamais un résultat ni aussi heureux ni aussi prompt.

L'épanchement sanguin peut s'opérer aussi avec lenteur, et déterminer une compression plus grave que celle qui est due au déplacement des os du crâne, lesquels agissent subitemenf, et cela parce qu'on est peu sûi* de la résorption du sang, et il est rare que, par le trépan, on évacue tout celui qui a été épanché ; au contraire, les compressions exercées par les esquilles ou (lar les corps étrangers qui ne sont pas perdus dans la masse cérébrale, ces compressions peuvent être complètement levées. Aussi , toutes les fois que la compression immédiate n'est pas extrême, on peut la considérer comme moins grave que celle qui s'opère lentement. Ceci explique les succès du tré()an, quand il a été appliqué de bonne heure, et nous invite à ne pas tem- |)oriser quand une véritable indication se présente.

Presc|ue toutes les causes de compression dont J'ai déjà parlé peuvent être réunies; le cas est alors dos plus complexes et des plus graves. Ainsi, il peut y avoir, en même temps, comme causes comprimantes, un corps étranger, des esquilles, du sang épanché, et une humeur produite ; le siège peut être au-dessus, au dessous de la dure-mère, dans le cerveau. Ce sont ces complications qui rendent le trépan si souvent infructueux.

La différence la plus importante consiste dans l'état pathologique ou non de renc^'phale. Quand, avec h compression (ce qui est très rare) , il n'y a aucune lésion intime de l'encéphale et de ses membranes, l'affection est simple; mais s'il existe déjà une inflammation, une contusion ou un 6>rt ébranlement du cerveau, le cas est aimplexe; on ne doit pas s'étonner alors de voir échouer le trépan. Cette opération, en elle-même, n'est pas des plus

588 LÊSIOJNS PHYSIQUIlS DU CRANE.

dangereuiies ; elJe Test presque au mêtae titre que rempyènie. Celle-ci réussirait souvent s*il n'y avait qu'un épanchement à vider, que le corps qui comprime les poumons à éliminer; mais il y a, le plus fréquemment, maladie des parenchymes, ce qui fait le danger et les insuccès si fréquents de Tempyème. Ainsi, ouvrir le crâne ou la poitrine, ce n'est pas pratiquer des opérations essentiellement graves, s'il y a intégrité de l'encéphale et des poumons. Tout ceci explique aussi le danger des opérations qui perforent les cavités quand on les ajourne trop. Tentées de bonne heure, avant les lésions des organes contenus dans ces cavités, ces opérations n'auraient pas un très grand danger par elles-mêmes. Malheureusement, dans le plus grand nombre des cas, les oi*ganes contenus sont malades de très bonne heure et ont été lésés en même temps que les enveloppes, que la boîte ou la cage osseuse.

Gomme je l'ai déjà dit, il y a une grande analogie entre la commotion et h compression, puisque, dans les deux cas, la masse encéphalique est soumise à une action physicpie qui tend à l'aiïaisser. Mais, dans le premier cas, il y a impulsion, choc: le cerveau se heurte contre le crâne, et ses fibres se compriment, pour ainsi dire, mutuellement; tandis que, dans la vraie compression, il n'y a pas choc D'ailleurs, les symptômes expriment les analogies et les différences de ces deux états.

Le symptôme le plus tranché de la compression est une paralysie plus on moins bornée, arrivant plus ou moins de temps après l'accident, selon que ce sont des corps étrangers ou le sang qui compriment, ou une humeur morbide. Les symptômes de la compression par un corps étranger ou par des esquilles peuvent se manifester à l'instant même ; alors ces symptômes ressemblent beaucoup à ceux de ra|)oplexie : il y a un assoupissemeut léthargique, difficulté de la respiration qui devient stertoreuse,] hémiplégie ou seulement paralysie d'un membre, mouvements convulsifs, dureté, fréquence du pouls. Il est cependant des auteurs qui ont remarqué le contraire : ainsi, Thompson parle d'un cas d'enfoncement de la partie postérieure du crâne; le pouls tomba tout d'un coup à trente-six pulsations par minute. Abernethy note aussi la lenteur du pouls, et dit qu'il est plus souvent intermittent que dans les cas de commotion. En cela, il n'est pas d'accord avecl'auteur que je viens de citer (1). On a remarqué tantôt la dilatation, tantôt le resserrement de la pupille. Ces symptômes se succèdent avec une grande rapidité, ou se produisent simultanément, quand il y a compression subite du cerveau ou des nerfs. Mais si cette compression est lente et progressive, les symptômes n'apparaissent que par degrés et à des distances plus ou moins éloignées. Le blessé a des engourdissements, des pesanteurs, qui ralentissent et rendent comme paresseux ses mouvements volontaires; les sens s'émoussent, la tête devient pesante, le malade y accuse de l'embarras,

(1) Voyez le Dictionnaire de chirurgie de S. Cooper, t. II, p. 500.

il y porte souvent la main; « il est assoupi, et s'il s*éveille il éprouve des » vertiges ténébreux; Tassoupissement augmente, la respiration devient » slertoreuse, le délire arrive; souvent aussi il survient quelques mouve- » nieuts convulsifs, et la paralysie qui frappe des parties différentes, suivant » Teudroit du cerveau qui a été comprimé (1). »

On a voulu reconnaître le point du cerveau comprimé par l'espèce de paralysie qui a été observée. Cette localisation du point de départ de la paralysie devait surtout intéresser les chirurgiens , car c'est piincipalement ici (|ue le trépan est applicable. Aussi, de tout temps, on a tenté cette localisation. Les observations de Petit (de Naraur), de Lapeyronie, ont suggéré des expériences ingénieuses qui ont été répétées par les physiologistes de nos jours. MM. Magendie, Serres, Flourens, Bouillaud, etc., ont répondu à l'appel fait par Petit (de Namur). Ils ont déployé un talent remarquable d'expérimenlatiou , ils ont apporté de nouveaux faits à la physiologie; mais la chirurgie pratique n'a rien obtenu encore. Nous savons ce que les anciens n'ignoraient pas , c'est-à-dire que la cause comprimante est au côté opposé de la paralysie : encore ne sommes-nous pas aussi convaincus que les anciens, puisque de temps en temps des faits contradictoires apparaissent dans la science.

Ainsi le siège de la paralysie indiquerait tout au plus que l'épanchement est h droite ou à gauche ; mais , comme chaque côté du crâne a une assez grande étendue , on a cherché à localiser d'une manière plus précise encore le lieu de l'épanchement. La paralysie ne pouvant suffire , on est revenu à l'exploration directe du crâne , à la recherche des signes locaux. Quand , avec une paralysie d'un côté du corps, existe une lésion du crâne du côté opposé, tout porte à croire que l'épanchement est sous cette lésion : si c'est une simple contusion , il y a de grandes probabilités ; s'il y a dénudation des os , les probabilités augmentent encore ; s'il y a fracture , la certitude est presque complète. Telles sont les lésions primitives du crâne , qui indiquent l'existence d'un épanchement voisin. Il en est de consécutives et qui ont aussi un certain degré de certitude ; ainsi, quand, avant ou avec la paralysie, le périoste qui était adhérent au crâne se détache , quand la plaie se boursoufle, perd sa couleur rose, prend une teinte grisâtre, se sèche, ou bien rend une humeur sanieuse , fétide , et dont l'abondance n'est pas en rapport avec la surface traumatique , alors on peut presque affirmer qu'un épanchement existe sur ou sous la dure- mère et quelquefois dans les deux points. J'ai supposé ici l'existence d'une plaie; mais quand cette plaie n'existe pas, si , avec la paralysie , survient au côté du crâne opposé à cette paralysie une tumeur pâteuse , mal circonscrite , comme celles qui recouvrent les os dont la vitalité est compromise , alors on a droit de soupçonner un épanchement sous-crânien. En effet , cette tumeur est en tout semblable â celle qui siir-

f1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales ^ t. V, p, 100.

Tient sur te» os des membres dont la membrane médullaire est malade; or, la dure-mère pouvant être considérée comme la membrane médullaire des os du crâne , l'analogie est puissante. Si cette membrane est décollée , la circulation des os doit être compromise , celle du périoste aussi : de là cette tumeur formée par Tinfiltration séreuse, analogue aux infiltrations qui se manifestent partout où la circulation veineuse est entravée. On sait que les vaisseaux du crâne sont surtout des veines ; ce sont principalement des vaisseaux de cet ordre qui lient aux os ses deux périostes.

J'ai dit que la commotion est une espèce de compression ; ces deux états ayant de grandes analogies , ils doivent être exprimés par des symptômes qui se ressemblent. Ils ont une telle analogie, qu'avant J.-L. Petit on les confondait presque toujours. La pulpe cérébrale étant comprimée dans les deux cas , dans les deux cas apparaissent des symptômes qui annoncent l'affaiblissement ou Tabsence de l'innervation. L'intelligence , les sens, enfin les fonctions de la vie animale sont plus on moins suspendus.

Cependant , ces deux états offrant des indications différentes , on a dâ chercher à les distinguer, on a dû procéder à un diagnostic difTérentiel. Voici comment je l'établis :

(Je prends pour exemple les deux premiers degrés de la commotion , car le premier et le dernier ne peuvent être comparés à aucune autre lésion. Eu parlant de la compression , je mets de côté les cas de compression par enfoncement du crâne et par corps étrangers venus de dehoi-s ; ceux-là peuvent donner lieu à des symptômes aussi prompts que ceux de la commotion , mais il y a des signes extérieurs qui ne permettent pas de les confondre. )

Hlagoontle différentiel de la eoMunotlon et de la compreasloa.

Commotion. Compression,

Selou moi, la commotion étant une Lt compression s^établissant par degrés,

compression instantanée de tout Tencé- et n'agissant pas sur tout Tencéphale, ses

phale, SOS efTets doivent 6tre prompts et eiïeis n'apparaissent que quelque temps

porter sur toute Téconomic; il y a inca- après l'accident. La paralysie existe dans

pacilé de tout l'organisme, parce que la partie qui puise son innervation au

rinucrvalion est généralement suspeii- pf>iut de l'encéphale comprimé: clic se

due. remarque principalcrnenl sur un membre

La cause de la commotion ne frappe ou sur un cAlé du corps ; elle tend ù se

qtt*un coup; elle ne Tait que passer. localiser.

Restent donc les effets; leur expression la La cause de la compression agit avec

plus violente est au début ; ils vont en- lenienr, et va en augmentant ; quand elle

suite en s'éteignant. n'augmente pas, elle persiste à un certain

La commotion produit un lourd som- degré. Les effets suivent la même marche:

meil qai accable tout d'un coup, devient ils sont d'abord peu marqués ; ils aug-

toujours plus léger, et fuit ensuite, em- mentent bieulôt. Si la compression est

portant quelquefois avec lui le souvenir étendue, c'est d'abord un léger étourdis-

COMMOTION, GOMPRESSIOM» IMPLAMMATICW DU CRÂNE. 591

de sa cause. Il arrive, en effet, qoe lei semenl, uo sonimeil fugitif deYeoant eo-

malades, en repreuaut leurs sens, ne re- suite aussi profond que celui du com«

trouvent aucuu souvenir de Taccident. mencement de la commotion ; mais il est

Dans la commotion, la cause du sommeil moins doux, moins tranquille: il est tou-

n'exislant plus, rien ne s'oppose au réveil: Jours avec plus ou moins d'agitation; il

rien, pour ainsi dire, ne pèse sur les pau- y a des efforts de réveil que la compres-

pières, elles s'ouvrent d'elles-mêmes. sion empêche*

J'ai choisi, dans la comparaison que je viens de faire, la comiuotiou saus contusion du cei*veau, et pour la compression répanchement le plus simple, Tépanchement sanguin.

Si les caractères des deux accidents cérébraux se montraient toujours comme dans ce tableau, si leurs traits ét^Qent toujours aussi nets, aussi saillants que ceux que je viens de tracer, il ne serait pas dillicile de les saisir, de les distinguer ; mais, comme tous les tableaux, celui-ci n*exprime pas tout, il ne dit pas toute la vérité. Pour prévenir les illusions, j'ajouterai donc ceci :

1" J.-L. Petit a eu raison de marquer l'intervalle qui sépare la commotion de la compression, et d'établir (|ue, quand Vûssoupissement survient sur le coup, il est dû à la commotion ; tandis qu'il doit être imputé à la compression, quand il apparaît plus ou moins de tem|)s après l'accident, ou après la cessation des effets de la commotion. Mais cet intervalle, ce temps qui sépare la commotion de la compression, existe-t-il toujours? ï a-t-il toujours cet état intermédiaire dans le<|uel il y a cessation des symptômes cérébraux, état normal enfm? Non, certes; il arrive, au contraire, que les effets de la commotion n'ont pas eucoi*e été complètement produits, et cependant ceux de la compression commencent : ces deux ordres de phénomènes se combinent donc et se confondent. Ici la marche des symptômes doit être prise en considération : s'ils persistent au même degré d'intensité, si surtout ils s'aggravent, il est fortement à présumer qu'il y a compression.

2*" La commotion ne fuit pas toujours saus retour. On a vu des blessés sortir de'ce sommeil que j'ai cherché à peindre, pour s'endormir de nouveau et conserver même, pendant longtemps, un engourdissement, une espèce de paresse dans les mouvements, les sens et l'intelUgence. Eh bien, cet assoupissement, que j'appellerai a^^soupissemetU de re(vw\ on pourrait très bien le cojifondre avec celui de la compression ; cependant, si l'on y regarde de près, on a oit que le second somtneil de la commotion n'est jamais aussi protond que le premier, et, s'il se répète une troisième, une quatiième fois, il devient encore plus léger ; tandis que l'assoupissement de la compression suit une marche opposée. Dans la Gazette médicale (1), il est question de symptômes de la commotion qui se seraient reproduits vingt-huit jours après. Une médication fortement excitante intérieurement et des sinapismes

(1) Année 1841, p. 570.

aux jambes, des vésicatoires aux cuisses ont tout fait disparaître. De h M. Payan s*élève contre les théories qui auraient perdu le malade, s'il avait considéré, comme le font entendre certains livres, qu*il y avait là début d'une inflammation. Mais qui a dit à ce médecin qu'il a guéri plutôt un retour des effets de la commotion qu'un début d'une phlegmasie légère ?

S"* Voici encore des exceptions. L'ébranlement du crâne ne se borne pas toujours à affaiblir, pour quelque temps, le ressort du cerveau ; il se produit quelquefois des lésions plus matérielles de sa substance, ce qui constitue une forme particulière de commotion appelée contusion cérébrale. Cette lésion peut s'opérer immédiatement sous le point du crâne qui a été frappé, ou sur le point diamétralement opposé ; ses degrés vont depuis la simple ecchymose jusqu'à une altrition qui réduit le &rveau en une bouillie rougcâtre. Quand à la commotion se joint un de ces degrés de contusion, quel qu'il soit, il survient toujours une réaction plus ou moins vive, le plus souvent une inflammation mortelle. La contusion du cerveau a surtout été bien étudiée par Dupuytren et Sanson. Ce dernier chirurgien pensait, avec raison, que quelquefois elle s'exprime par des signes inunédiats, qui lui sont propres. Les voici : Contraction plus ou moins forte des membres, agitation continuelle dans tous les sens, perte de connaissance sans respiration stcrtoreuse. Dans des cas plus légers, resserrement d'une pupille, contraction d'une paupière, mouvements spasmodiques des lèvres ou de quelque muscle, difficulté d'exprimer certains mots. Si la contusion existait seule, ces caractères seraient propres à la faire connaître d'une manière sûre; mais presque toujours die marche avec la commotion , et quelquefois avec la compression. Dans ces derniers temps, on a révoqué en doute les faits de Littre et de Sabatier 3ur l'état du cerveau après la mort par commotion. Selon M. Fano, toutes les commotions ne seraient que des contusions du cerveau à différents degrés. Ce chirurgien s'appuie sur des expériences faites sur des animaux auxquels il a cassé la tète, et produit, par conséquent, des contusions cérébrales. Ces expériences ne sont donc pas probantes (1). Les faits de Littre et Sabatier, quoique incomplets, ont une valeur autre cpie les expériences de M. Fana D'ailleurs, dans la discussion qui s'est élevée à ce sujet dans le sein de la Société de chirurgie (2), M. Robert a cité un cas de commotion mortelle de la moelle : l'autopsie fut faite avec le plus grand soin , et l'on ne trouva au-

(1) Voir plus haut, page 583 et sulv., l'exposé de ces expériences et la critique des faits de Littre et de Sabatier. Le lecteur remarquera avec quelle sévérité M. Vidal a Jugé mon mémoire sur la Commotion du cerveau. S'il avait lu ce travail avec moios de précipitation, il n'aurait pas écrit que j'ai cassé la tète à des animaux et produit, PAR CONSÉQUENT, dcs contusioos Cérébrales. M. Vidal n'ignorait pas qu'on peut produire des fractures du crâne sans contusion du cerveau, et des contusions cérébrales sans fractures. (Fano.)

(2) Séance du 17 mars 18?>2.

cunc lésion matérielle de ce centre nerveux. L*analogie ne permet-elle pas d'induire qu'il peut arriver au cerveau ce qui est arrivé à la rooeUe î

li° La compression simple est encore plus rare que la commotion et la contusion réunies; car Tépanchement de sang suppose des ruptures plus ou moins considérables de vaisseaux. Il y a donc encore ici un degré plus on moins fort de contusion. Cette contusion sera plus grave s'il n'y a pas fracture, car alors il est probable qu'elle attaquera le cerveau. Ceci implique aussi une réaction plus ou moins énergique, une inflammation grave du cerveau ou de ses membranes.

Ce qui prouve que la compression n'est pas simple, ce sont les phénomènes d'excitation nerveuse qui coïncident avec la paralysie. Il y a surtout, du côté opposé à la paralysie, des contractions ou des convulsions. Il est même probable que, dans la plupart des cas, les symptômes que nous considérons comme les effets de la compression sont dûs à un degré plus on moins élevé d'inflammation du cerveau ou de ses membranes ; c'est ce qui a lieu surtout quand Tcpanchement date de cpielques jours. Même en supposant que cet épanchemcnt soit formé par du sang, il agit toujours plus ou moins comme corps étranger, il doit irriter l'encéphale. Plus tard, ce sang s'altère; alors il n'a pas seulement une action physique, il a une action délétère. Celte altération du sang a surtout lieu quand les os ont été contus et qu'il y a ostéite ; la matière produite par l'os est mélangée avec le sang, qui prend des qualités irritantes.

Ces considérations tendraient à confirmer les assertions de Gama (i), et à donner plus de valeur aux ex])ériences de MM. Serres et Malgaigne, lesquelles prouveraient que les effets des causes dites comprimantes ont été exagérés.

Tout ce que je viens de dire sur les complications de la compression est contraire à l'opération du trépan ; car celui-ci est surtout employé pour enlever la cause comprimante. Or, si les symptômes cérébraux sont dûs à toute autre cause, par exemple à un degré plus ou moins élevé d'inflammation, le trépan ne pourra que l'élever encore, et être par conséquent très nuisible. Je sais qu'il est des médecins, et même des chirurgiens, qui ont considéré le trépan comme antiphlogistique, comme un antiapoplectique; c'est-à-dire qu'ils l'ont proposé dans l'encéphalite, comme débridement, afin de pennettre au cerveau de s épanouir tout à son aise, et dans l'apoplexie, pour chercher, dans la substance cérébrale, le caillot sanguin et l'extraire. Mais je ne pense pas qu'un praticien sage s'arrête longtemps à cette idée, encore moins qu'il songe à la mettre en pratique.

C. INFLAMMATION. — L'encéphalite peut être produite par toutes les lésions du crâne, depuis la plus simple des plaies du cuir chevelu jusqu'à la fracture du crâne la plus grave, depuis le plus léger épanchement sanguin

(I) Traité des plaies de lélâ et de Vencéphalite. Paris, 1838, in- 8.

VinAL, T. II. — 5* KDIT. 38

jusqu'à la préscucc d'unyolumincux projectile. Or cet accideot étant presque toujours mortel, on comprendra quelle gravité doit avoir le pronostic des plaies de la tête.

L'inflammation n'est pas seulement grave |)ar elle-même, elle l'est encore par les produits qu'elle fournit, et qui deviennent cause de compression. C'est surtout une humeur séro-purulente ou du pus de diverse nature, qui se trouvent sur ou sous la dure-mère et dans le cerveau. Ces produits morbides sont étendus en nappe ou ramassés en foyer, car Tinflammation peut être diffuse ou concentrique ; elle est ordinairement diffuse quand elle attaque les membranes, principalement l'arachnoïde. La diffusion de l'inflammation est une circonstance très peu favorable au trépan ; car, en ouvrant un point du crâne, aurait -on le bonheur de tomber sur le lieu même de TépaDchement, que probablement on ne i'évacuerait pas en entier. Multiplier alors les ouvertures de Tos, cribler le crâne de couronnes, ce serait multiplier les causes d'irritation, et attiser encore le foyer d'inflammation déjà assez allumé.

J'ai dit que plusieurs épanchcments pouvaient avoir lieu en même temps : ainsi, il peut y avoir du pus répandu sur la surface du cerveau et du pus accumulé dans la substance même de cet organe ; il peut même y en avoir sur des points éloignés du crâne , par exemple, dans les parenchymes des autres cavités, surtout dans le foie. Chose remarquable ! ces foyers purulents, si loin placés, ont la même source; ils proviennent de l'inflammation des veines du crâne. Il y a seize ans (octobre 1839), j'ai ouvert un sujet qui avait «uccombé aux suites d'une plaie de tête ; il avait du pus et du pus de même nature : 1° sous le péricrâne, 2° sur et sous la dure-mère, 3" dans la substance cérébrale, /i° dans les sinus de la base du crâne, 5' dans les poumons, 6** dans le foie. Tout ici m'indiquait la présence d'un liquide qui comprimait le cer\'eau ; la dénudation consécutive du pariétal qui avait été frappé me désignait parfaitement le siège de 1 epancliemeiit ; mais je m'abstins d'ouvrir le crâne pour évacuer le liquide, car les sunptôuies du* côté du foie, du côté des poumons, me donnaient forlcmont à [>cnserc|u*un travail morbide s'opérait dans ces parenchymes; j'y soupçonnais des abcès mètastatiques. Certes, il eût été brillant de tond)or juste sui- un èpanchement : je |)ouvais le faire presque à coup sûr ; il est j)robable même «pie quelque temps après la division de la dure-mère, l'abcès du cerveau se fût vidé s|)ontanément, comme l'a observé J.-L. Petit, comme on le voit pour certains abcès profonds des membres qu'on ne découvre pas par la première incision, et qui, finissant par s'ouvrir d'eux-mêmes, profitent de l'incision pour se vider. J'aurais probablement obtenu un pareil résultat, si j'avais pratiqué le trépan ; mais cette opération n'aurait pas arrêté les effets de la phlébite, elle n'aurait rien pu contre les abcès des sinus, encore moins contre ceux des poumons et du foie.

La phlébite est très fréquente à la suite des |)laies de tête, \mce que le

système veineux prédomine au crâne, surtout vers sa périphérie, car là sont les sinus. Au-dessous des os, dans les os eux-mêmes, le syslcnie veineux y est sous celte forme, c'est-à-dire dans les conditions les plus favorables à l'établissement de la phlébite, à l'absorption des produits morbides. On sait qu'après leur division, quand les veines restent béantes, elles s'enflanunent plus facilement, et absorbent plus facilement aussi les humeurs. J*ai déjà dit cela en parlant de la phlébite en général.

J'ai fait mention des abcès du foie, peut-être trouvera-t-on que c'est un peu tard; je ré|)onds que c'était surtout ici le lieu, puisqu'on les considère aujourd'hui comme un effet de la phlébite. On sait qu'autrefois, pour expliquer la formation des abcès du foie, on disait que c'était parce que le sang alUuait trop vers ce parenchyme, tandis que, d'un autre côté, on prétendait que c'était parce qu'il n'y allait pas assez vite : on a dit aussi que, par la chute, le foie était soumis à une commotion, à des déchirures; mais connue il y a eu des abcès au foie sans chute, il a fallu invoquer les sympathies du foie avec le cerveau : ainsi on a expliqué l'inconnu par l'inconnu, comme cela arrive souvent en pathologie. Aujourd'hui, on attribue ces abcès à la phlébite ; mais on ajoute qu'il y en a aussi dans les poumons, parce qu'il est admis qu'il existe toujours des abcès dans les poumons, quand après une phlébite il s'en forme ailleurs. Au reste cette opinion n'est pas moderne, car voici des documents qui prouvent que les abcès métastatiques à la suite des plaies de tête avaient été déjà bien étudiés avant nous. Morgagni écrivait que Valsalva fut conduit par ses propres observations à établir que les viscères de la poitrine s'affectent quelquefois dans les plaies de la tête (1). Le même IMorgagni, en parlant de l'autopsie d'un enfant qui fut blessé d'un coup de pierre à la partie droite du sinciput, dit • qu'à l'ouverture de la poitrine on trouva les poumons extrêmement rouges, et de petits obcbs remplis de pus dans leur intérieur (2). Il n'est pas question du foie dans l'observation. Voici d'autres autopsies à la suite des plaies de tête qui prouvent la résorption purulente. « Les |)oumons furent trouvés parsemés d'un grand nombre de tubercules, dont quelques-uns déjà en suppuration laissent écouler de la sanie après avoir été incisés... » c On observa à la partie droite du foie des tu])ercules nombreux, dont quelques-uns étaient déjà parvenus à la suppuration.. )) Puis ce grand observateur discute la question de savoir si c'est le foie seulement qui est malade, ou avec les iwumons, le cœur, la rate, et conclut à la possibilité de toutes ces lésions (3). Morgagni établit, en déûnilive, que le foie, comme les poumons et les autres organes, peuvent renfermer des abcès métastatiques. Le foie n'est donc pas seul affecté après les plaies de tête, et, comme contre-épreuve, il cite des lésions du foie identi-

(1) Du siège et des causes des maladies ^ t. VIII. p. 245,

(2) Du siège et des causes des maladies, t. VIII, p. 242.

(3) Ibid., t. VUI, p. 2&i; 2i7 à 250 sont très remarquable» sous ce rapport.

ques avec celles qui surviennent après les plaies de tôle, et qui sont les suites de solutions de continuité à d'autres parties du corps.

L'inflammation du cerveau et de ses membranes, Tencéphalite, est le plus terrible accident des plaies de tête. Ordinairement on observe d'abord les symptômes de la commotion, puis ceux de la compression (quand elle est produite par du sang ou des os enfoncés) ; enfin naît Tinflammation. Quelquefois elle ne survient que le dixième, quinzième, et même le quarantième jour. Un exemple très remarquable du retard de cette inflammation est consigné dans la Gazette médicale (1). Il est question de quatre mois après l'accident Les anciens allaient plus loin. « Toutefois, dit Paré, tu noteras » que les anciens ont écrit, ce qu'on voit souvent par expérience, que les » fractures du crâne ne sont hors de péril jusques à cent jours après la bles- » sure ; surtout fais avec ton patient bon guet, tant en son boire, manger, » repos, coït et autres choses. » Le même chirurgien avait fait remarquer que l'inflammation, ou la fièvre, qui survenait à la suite des plaies de tête, est plus grave quand elle tarde à s'établir. En effet, quand le cerveau s'enflamme promptement, c'est qu'il a été directement affecté, il a été touché par la cause vulnérante. Quand, au contraire, l'inflammation cérébrale est tardive, c'est qu'elle existait déjà ailleurs ; le plus souvent, elle est importée au cerveau par les veines, ce qui est encore plus grave. Boyer dit positivement que, toutes choses égales d'ailleurs, les symptômes d'inflammation qui surviennent à la suite de la commotion sont beaucoup plus graves que ceux qui sont produits par la contusion, et ces derniers sont plus fâcheux que ceux qui sont le résultat d'une plaie du cerveau, ou d'un corps étranger dont l'extraction peut être faite facilement (2). Ainsi Boyer proîive ici que plus la cause est éloignée, plus l'inflammation est grave.

Si l'on n'est pas prévenu des relards que l'inflammation peut mettre à s'établir, on permet trop tôt au malade ses occupations ordinaires; il se livre à ses plaisirs, à ses passions, et c'est alors qu'éclate l'encéphalite. Les exemples de blessés pris d'encéphalite et auxquels on avait donné Yexeat ne sont pas rares. Quelquefois la blessure n'intéresse que les parties molles, il n'y a point de commotion, tout se pas^e comme dans les cas de plaies très simples; mais, quinze jours après, se déclare une encéphalite mortelle.

Voici une observation de Morgagni qui prouve l'inflammation tardive : « Un homme approchant de sa soixantième année reçut un coup de bâton un peu au-dessus de la limite du front et de la tempe gauche, sans qu'il en résultât alors, ni les jours suivants, aucun symptôme apparent ; en sorte qu'il venait lui-même chaque jour à l'hôpital de Sainte-Marie de la ville de Bologne pour qu'on lui appliquât les remèdes ordinaires sur la plaie, qui était entièrement bornée à la peau, et qu'on ne croyait d'aucune gravité.

(1) Année 1838, p. 35.

(2) TraUé des maladies chirurgicales, t, V, p. 1 28.

Bien plus , pendant ces quatre ou cinq jours , il se tint sur la place publicfue, vendant des châtaignes, comme à son ordinaire, par un temps très froid. Mais le sixième jour environ, la plaie se détériore, et il se déclare de la fièvre avec du froid et des frissons. Ceile-ci, revenant chaque jour de la môme manière, consuma peu à peu le sujet sans qu'il s'y joignît aucun symptôme autre qu'une gangrène légère de la partie blessée (1). »

Cette inflammation est plus fréquente quand, sur le coup, se sont manifestés des symptômes de commotion ; elle est encore plus fréquente pendant l'existence d'une compression, qu'elle qu'en soit la cause. J.-L. Petit et Boyer ont fait remarquer que cette encéphalite imprévue est surtout à craindre chez les enfants, parce qu'ils ne peuvent faire connaître l'accident qui leur est arrivé ; s'ils le pouvaient, ils ne le voudraient pas, craignant d'être grondés et battus : les serviteurs qui leur donnent des soins cachent aussi l'accident, dans la crainte d'être congédiés. Les mêmes praticiens ont aussi parlé de la confusion qu*on pourrait faire des symptômes de l'encéphalite avec les prodromes d'une fièvre éruptive, avec les accidents causés par les affections vermineuses et le travail de la dentition.

Dans les cas où l'enfant fait une chute, il survient des symptômes cérébraux qui accompagnent les maladies que je viens d'indiquer; alors on a quelquefois porté l'erreur jusqu'à entreprendre le trépan. A deux reprises, J.-L. Petit a arrêté la main de l'opérateur, qui allait une fois trépaner pour des accidents cérébraux dépendant de la dentition ; une autre fois, pour ceux qui préludaient à une éiniption varioleuse.

S'il est rare de rencontrer la cérébrite spontanée ou de cause interne, sans méningite, c'est encore plus rare, et presque impossible dans des cas de plaies de tête. Aussi les symptômes de l'altération des membranes et ceux de l'affection de la pulpe cérébrale se combineront-ils presque toujours. Ainsi, à une céphalalgie intense, aux vomissements, à l'exaltation des facultés intellectuelles, au délire, se joindra de la stupeur ; avec une grande sensibilité, avec des contractions et des convulsions, on observera de la langueur, de l'abattement, du coma, de la paralysie; le pouls peut être d'abord vif, serré, accéléré, et ensuite remarquable par sa lenteur et son ampleur. Les carotides battent très fort; ce sont ces battements très marqués, ceux des artères temporales, la rougeur des yeux, l'état vultueux de la face, qui font penser que l'inflammation existe, même avant la cessation des symptômes de la commotion. £nûn, les phénomènes d'excitation nerveuse peuvent marcher avec des phénomènes opposés, et ceux-ci leur succéder ; c'est parce qu'il est des points du cerveau qui ne sont qu'irrités ou excités par l'affection des membranes; ceux-là fonctionnent d'une manière exagérée ou irrégulièrement. Il en est qui participent à l'altération des membranes, et qui sont ramollis; d'où l'abolition de l'innenation, la paralysie. Selon MM. Foville

(1) MorgagDi. traduction de Destoaet et Désormcaui, LU Lettre, t. VIII, p. 215.

et Pincl-Graiidchamp, quand la paralysie porte sur un seul bras, la couche optique et ses irradiations (du côté opposé) sont le siège de l*affection ; quand elle frappe une jambe, c*est le corps strié et ses irradiations; rhémiplégie provient de la lésion simultanée de la couche optique et du corps strié; la paralysie croisée, c'est-à-dire celle qui frappe le bras droit et le gauche, serait alors le résultat d'une lésion de la couche optique gauche et du corps strié droit. Selon M. Gaze, des faits prouveraient que la paralysie isolée de la langue indique la lésion de la corne d'Ammon ; selon M. Bouillaud, la perte de la mémoire des choses indiquerait l'altération des lobes antérieurs du cerveau (1). Cette localisation des affections du cerveau a un côté brillant qui a séduit quelques médecins : mais l'observation rigoureuse est venue démontrer le peu de certitude qu'il y avait dans cette symptomalologie.

Il est rare que l'inflammation suive immédiatement la commotion, ou que ses symptômes se lient immédiatement aux symptômes de la compression par le sang. Il y a, le plus souvent, un moment de répit avant l'apparition de l'encéphalite : j'ai déjà parlé de cette circonstance remarquable. C'est quelquefois au moment où le malade croit toucher à la guénson de la plaie du crâne qu'il éprouve de nouvelles douleurs au point frappé : d'abord bornées à ce point, ces douleurs s'étendent à toute la tête. Langueur des sens, abattement moral, vertiges, vomissements, pouls vif et dur, sommeil rare, agité, animation, coloration de la face, chaleur augmentée. Si Ton ne peut accuser une erreur de régime bien marquée, plus de doute sur l'invasion de l'encéphalite. Bientôt la douleur de tête augmente, et il y a trouble bien évident des fonctions cérébrales ; l'exaltation de la sensibilité est telle, que les moindres secousses causent des soubresauts douloureux, l'œil ne peut supporter la lumière, l'oreille est péniblement affectée par les sons, le bruit. Le délire est presque continu, il n'est interrompu que par les plaintes et les gémissements du malade; le visage s'anime davantage, les yeux de^ viennent hagards, les vomissements sont plus fréquents. Il en est de même du pouls, qui prend plus de dureté ; l'anxiété et la chaleur sont plus marquées, la langue se sèche et se fendille. A la dernière période, le malade, complètement étranger à tout ce qui l'entoure, s'agite continuellement, il porte les mains à la tête et très souvent sur le même point ; ToBil est fixe, le pouls irrégulier, les seDes sont involontaires, il y a des grincements de dents.

Toici deux observations qui prouvent que la fièvre peut naître, s'éteindre, puis revenir. On va aussi distinguer : 1° la commotion; 2** l'inflammation extérieure ; 3° l'inflammation intérieure.

« Un vieillard d'environ soixante-dix ans se froisse la partie postérieure droite dnsinciputen tombant par terre d'un lieu élevé. Après sa chute, y

(1) Archives générales de médecine, 1825, t. VIII, p \ 77.— Uidietin de l'Acadcmia do médecine y iS2k9, t. IV, p. 282; t. XIII, p. 699, 778.

reste couche dans un état de demi-stupeur ; peu de temps après, celle-ci s'étant dissipée, il se transporte à pied à Tbôpital, et dit cependant qu*il ne sait rien relativement à la chute, et qu'il n*a aucun souvenir de cet accident. La blessure ne fut accompagnée d'aucuns symptômes les premiers jours. JMais à peine le septième est-il passé, que la gangrène s'empare de la plaie, et qu'une fièvre se joint à la gangrène. Cependant celle-ci ayant été détruite dans l'espace de quelques jours, la fièvre l'est aussi. Après cela, le malade se plaint d'une douleur gravative à la partie postérieure de la tête, douleur qui n'est pourtant pas violente. Mais, vers le dix-septième jour, il éprouve certaines tensions qui durent trois jours, et vers le vingtième il est pris de fièvre avec des frissons et des vomissements. CcUe-ci revenant ensuite sans vomissements, tantôt deux fois, tantôt trois fois par jour, enleva le malade vers le trentième jour par l'anéantissement insensible de toutes les fonctions (1). »

« Une femme âgée de plus de quarante ans se blesse, en tombant du haut d'une échelle , la partie gauche du sinciput un peu au-dessus de Tos de la tempe. Elle reste couchée, conrnie morte après la chute; cependant peu de temps après, elle paraît aussi bien portante qu'auparavant, et l'on ne voit aucune lésion, si ce n'est à la peau. Bien que celle-ci soit attaquée de la gangrène avec de la fièvre vers le quatorzième jour, néanmoins en peu de jours ces accidents se dissipent, d'abord la gangrène, et bientôt après la 6èvre. Mais, avant le trentième jour, la fièvre se déclare de nouveau avec du froid, et il s'y joint, vers le trente-quatrième, une affection apoplectique avec aphonie, et la perte du mouvement dans toute la partie droite du corps qtd conserve le sentiment. Cependant la femme indiquait par des gestes qu'elle comprenait ce qu'on disait; et des espèces de convulsions épileptiques qui se manifestaient quelquefois dans tout le corps agitaient cette partie aussi bien f(ue la partie gauche. Enfin, elle mourut vers le quarantième jour (2). » Comme je l'ai dit tantôt, il y a eu : 1° symptômes de commotion; 2° symptômes d'inflammation extérieure ; 3"* symptômes d'inflammation intérieure.

Je continue la description de l'encéDhalite. Si le malade ne succombe pas, aux symptômes inflammatoires succèdent ceux de la compression, ou, pour mieux dire, à ces symptômes se mêlent ceux de la compression, qui alors prédominent : c'est-à-dire que le coma est plus marqué; il n'y a plus de délire, ou il est moins fort; la chaleur n'est pas continueUement vive; de temps en temps, mais irrégulièrement, surviennent des frissons; il y a sueur gluante, froide, surtout au front; la pupifle est large, immobile; le malade semble glisser vers le pied du lit, comme si un poids sur la tête le poussait dans cette direction. C'est alors qu'existe l'odeur de souris indiquée par I^lemand, lacjuelle est tout simplement l'odeur d'urine, car le malade la lâche involontairement ; alors, surtout, on remarque la paralysie d'un côté du

(1) Morgagni, trad. de Désormeaux ci Dcstoat. t. VIII, p. 22 1 cl suiv.

(2) Morgagni, loc. cit,^ p. 233.

corps avec des coiiTidsioDs du côté opposé ou un état pennauent de contracture; les muscles du dos y participent souvent; le cou est tendu, gonflé ; la respiration est pénible, bruyante, puis elle se ralentit, s'entrecoupe et s'arrête.

Il y a des caractères locaux, anatomiques^ qui indiquent un travail dans le crâne ; j'en ai déjà parlé. Ou il y a solution de continuité aux parties molles ou non ; dans ce dernier cas, sur le point frappé, ou au-dessus du point du cerveau enflammé, il y a augmentation de la douleur, ou il en naît une qui n'existait pas ; il s'élève enfin cette tumeur indiquée par Pott : s'il y a eu solution de continuité, la plaie prend les mauvais caractères déjà indi* qués, l'os est dénudé, il a l'aspect d'un os nécrosé. Si, par le trépan ou l'autopsie, on découvre la dure-mère, on la trouve brune, noirâtre, se déclilrant avec facilité. Le décollement du péricrâne doit surtout être pris eu grande considération; s'il est déjà décollé par l'accident, on verra qu'il se détachera dans une plus grande étendue, sous l'influence de l'inflammation intra-crânienne.

J'ai déjà parlé de la complication la plus funeste de l'encéphalite; j'ai signalé les abcès métastatiques. L'embarras gastrique est une complication moins dangereuse. L'érvsipèle simple ou phlegmoneux constitue la complication la plus fréquente; cette inflammation précède même souvent l'encé* phalite.

Le traitement de l'encéphalite traumatique doit être énergique : soit pour la prévenir, soit pour la combattre, il faut, dans presque tous les cas, verser en abondance du sang. Les vrais praticiens n'ont jamais dévié sur ce point A. Paré tira vingt-sept palettes de sang dans un cas où il y avait érysipèle, J. -L. Petit saignait davantage encore. Voyez combien il insista sur ce moyen dans le traitement de ce jeune seigneur qui fit une chute de cheval : Deux officiers de santé, du nombre de ceux qui s'élèvent moins par leur savoir que par leur politique et leur bassesse, s'opposaient à une septième saignée; Petit la pratiqua et sauva son malade (1). Ce fait montre le praticien dans une de ses plus belles inspirations.

Ouvrira- t-on les veines du bras, celles du cou , celles du pied, ou attaquera-t-on les capillaires? La saignée la plus facile, la plus sûre, est celle du bras ; celle du cou peut lui être adjointe ; la saignée du pied est celle sur laquelle il y a le moins à compter ; la saignée capillaire sera presque toujours utile, mais elle ne devra venir qu'après la plilébotomie. L'ouverture de l'artère nécessite, pour le pansement, une compression du crâne qui pourrait favoriser la congestion cérébrale au lieu de la dissiper.

D'après quelle formule devra-t-on saigner? Faut-il ouvrir largement la Yeine? faut-il plutôt faire des saignées abondantes que multipliées? Doit-on, au contraire, les faire moins copieuses et coup sur coup, comme le dit

(i) Supplément au tome III, p. 84.

M. BouiUaud? Peut-on aussi employer les saignées permanentes, comme le veut Gama?

Je pense, et Tobservation le prouve, que la meilleure manière, c'est de faire d'abord au moins deux saignées très larges et très rapprochées; on les réduit ensuite en les éloignant ; elles seront très multipliées, pour peu que l'individu soit jeune ou fort J.-L. Petit dit que les saignées brusques sont absolument nécessaires, surtout dans les deux premiers jours. Au lieu des petites saignées, on applique à la tête des sangsues, comme Gama, c'est-àdire en renouvelant les sangsues de manière à produire un écoulement continuel de sang. D'ailleurs, voici comment Gama formule ces saignées perma^ nentes: « Quand il y a plaie et qu'on a réuni, placer entre les intervalles des » bandelettes vingt ou trente sangsues, selon la gravité des symptômes, et les » remplacer par d'autres à mesure que l'écoulement qu'elles procurent » diminue. Cette succession d'applications doit durer deux, quatre, six jours, » même plus si la persistance des accidents l'exige... La faiblesse qui suit » d'abondantes évacuations capillaires ne doit pas être redoutée, parce que » les malades s'en relèvent aisément, tandis que l'encéphalite peut les frapper » de mort.

» Lorsqu'on juge convenable de modérer l'écoulement, il faut diminuer ;> le nombre des sangsues par tiers, jusqu'à ce qu'on arrive à interrompre » leur application. Ce premier intervalle sera de vingt-quatre heures, puis » on éloignera davantage ou l'on rapprochera les déplétions, jusqu'à ce que » les probabilités de la guérison soient assez nombreuses pour ne laisser » concevoir aucune crainte de rechute.

» Ainsi conduit, ce traitement dure souvent huit, dix, ou un plus grand » nombre de jours, pendant lesquels le point important est que la saignée, » continuelle dans le principe, puis répétée à des intervalles inégaux, calme » incessamment les symptômes, et dissipe l'irritation des parties; ce n'est » que par une lente gradation d'effets qu'elle procure complètement la réso- » lution de l'encéphalite (1). > M. Malgaigne (2) cite un fait de plaie de tête très grave guéri par les sangsues en permanence et l'émétique à doses rasoriennes.

Gama préfère le lieu de la blessure pour l'application des sangsues, ou bien le front ou les tempes. Il ne veut pas qu'on les applique ni au cou ni à la région mastoïdienne. I^ diète, les boissons adoucissantes, les lavements simples ou huileux, compléteront ce traitement antiphlogistique.

Quand l'inflammation ne peut être domptée par ces moyens, il est rare que les autres réussissent Cependant on ne doit pas dédaigner les dérivatifs sur le tube digestif; le tartre stibié en lavage, surtout, a réussi à plusieurs praticiens. Desault, dit-on, obtenait par ce moyen des succès inespérés,

(1) Gama, PUmi de téle^ p. 565.

(^) Gazette médicalû, année 1836, p. 56.

môme à la dernière période, qinind il y a épanchement. Ayant fort à se plaindre du trépan, ce praticien, au lieu d'évacuer les épanchements en ouvrant le crâne, cherchait à en opérer la résorption en activant la sécrétion de la membrane gastro-intestinale.

Les vésicatoires aux membres, à la nuque, sur la tête, ne sont que très accessoires dans le traitement de Tencéphalite ; et même, à la première période, ils pourraient exaspérer au lien de calmer Tinflammation.

L'emploi des réfrigérants sur la tête peut causer d*aboixl une détente, une sédatiou qui, quelcpiefois, est suivie d'une réaction terrible. Ce moyen est très difficile à minier; si l'on se décide h le mettre en usage, ce ne sera guère qu'après plusieurs saignées ; encore devra-t-on le surveiller attentivement. Il faudra, pour ainsi dire, avoir toujours la lancette ouverte pour tirer du sang quand la réaction viendra à éclater. Je conserverai éternellement le souvenir d'une jeune fdie que j'ai traitée d'une encéphalite : je lui avais déjà tiré beaucoup de sang pour sa constitution ; cependant les symptômes persistaient, ils s'aggravaient même. Je pris alors la résolution d'employer la glace ; je l'appliquai moi-même pendant une nuit entière. Le lendemain, je cnis remarquer une amélioration, et déjà naissait une espérance qui fut bientôt trompée ; la face devint vultueuse, et la malade fut plongée dans le coma le plus profond. Je fis immédiatement une large saignée, le mieux se prononça; cependant il fallut une nouvelle saignée pour assurer la guérison. Que ce fait profite au jeune praticien. Ce n'est pas que je regrette d'avoir employé la glace, car je crois qu'elle a, pour ainsi dire, mobilisé l'inflammation, laquelle a été alors plus facilement éteinte par les deux dernières saignée:; cependant rxî fait montre mieux que tous ceux que j'ai pu obsener, tous '.lù dangers qu'auraient les réfrigérants dont on ne surveillerait pas l'action avec la sollicitude que j'ai employée; il prouve aussi qu'il ne faut pas abandonner sans retour les bons moyens, et qu'on doit savoir y revenir, car c'est par une septième saignée faite, pour ainsi dire, après coup, que J.-L. Petit compléta la guérison de ce jeune seigneur dont il a été question plus haut. Dans les inflammations bien prononcées des parenchymes, chez les jeunes sujets, il n'est jamais trop tard pour saigner, quand il se montre une exaspération dans les symptômes inflannnatoircs.

La question du trépan se présente de nouveau ici. On voudrait évacuer les produits de l'inflammation intracrânienne , c'est-à-dire la matière purulente ; mais pour cela il faudrait :

1 • La certitude de l'existence de ces produits, et connaître quelle part ils prennent dans les symptômes cérébraux attribués à la compression. Mais ces symptômes , qui sont surtout le coma et la paralysie , peuvent dépendre d*une méningite ou d'une altératicm du cerveau , par exempte le ramollissement ; or le trépan ne peut rien contre lui.

2' Il faudrait aussi connaître le siège précis de l'humeur morbide; or ce siège varie : l'humeur peut être entre U dure-mère et le crâne , entre les

COMMOTION, COMPRESSION, INFI.AMMATION DU CRANE. 603

feuillets de l'arachnoïde môme, sous la pie-mère, dans la substance cérébrale. L'existence d'une plaie, la démidation spontanée des os du crâne , la paralysie du cOté opposé , indicpieront certainement que Tépanchement est au-dessous de la lésion extérieure.

3" Mais à quelle profondeur se trouve Tépanchement ? Quelles sont ses

limites ? Est-il unique ou multiple ? Impossible de résoudre ces questions.

U° La matière qui comprime le ceneau est-elle de nature à pouvoir être

complètement évacuée? Si elle est tenace, gluante, ce sera impossible,

d'autant plus qu'elle sera alors largement étendue sur la face du cerveau.

5" En supposant acquis au diagnostic l'existence , le siège , les limites , la nature même de l'épanchement , resterait à savoir s'il n'existe pas encore une inflammation , et si les désordres fonctionnels ne sont pas plutôt sous son influence que sous celle de ces produits. Or là gît une des plus grandes ^ diflicultés pratiques.

Au milieu de ces incertitudes , le praticien devra s'abstenir d'opérer. Mais l'existence de l'encéphalite étant le fait le mieux constaté et le plus constant, sa gravité n'étant que trop prouvée, ses rapports avec les causes de compression étant établis, ce qu'il y a de plus rationnel à faire, c'est d'attaquer l'encéphalite avec force et opiniâtreté , par le traitement antiphlogistique direct d'abord , c'est-à-dire par les saignées , puis par le traitement antiphlogistique indirect, je veux dire par les dérivatifs, surtout sur le tube intestinal par l'émétique à la manière de Dosault, oti à dose rasorienne. En agissant ainsi , on a l'espérance non-seulement de dompter l'inflammation , mais de faire disparaître l'épanchement , car on favorise la résorption des matières qui le constituent.

D'après ce que j'ai dit sur les plaies du crâne , on comprendra toutes les difficultés qui entourent l'opérateur quand il cherche les indications positives du trépan. On est donc étonné de voir avec quelle facilité les anciens chirurgiens se décidaient à ouvrir le crâne. Chose remarquable I les opérateurs les plus modérés ont été précisément ceux qui ont le plus souvent entrepris le trépan. Pott était très circonspect, cependant Pott employait très fréquemment le trépan ; taudis que Desault , qui n'était certes pas un exemple bien remarquable de modération chirurgicale , avait fini par proscrire le trépan dans presque tous les cas.

Ce qui étonne le pltis, ce senties fréquents succès des anciens, comparés aux revers presque constants, depuis l'école de Desault. En consultant les faits avec soin et sans prévention , on trouvera les raisons de ces ré.sultats. On remarquera que les anciens employaient le trépan comme moyen préventif; ainsi , dès qu'ils avaient constaté une fracture on une contusion des os du crâne , ils trépanaient. C'était donc avant toute inflammation qu'ils 0|)éraient : or, comme l'ouverture du crâne n'est pas , en elle-même , une opération extrêmement grave , les succès du trépan préventif ont été assez nombreux.

60/i LÉSIONS PHYSIQUES DU ( RANE.

Mais le trépan Q*a pas toujours été employé pour prévenir la compression ; souvent il Ta été pour en éliminer la cause. Ëh bie;i ! dans ces cas , quand on a réussi , c'était presque toujours parce qu*on avait à extraire une esquille ou un corps étranger, ou bien quand il a fallu éliminer un épauchenicut situé entre la dme-mère et le crâne. Les cas de succès du trépan employé pour évacuer une humeur eu contact avec la surface du cerveau , ou contenue dans sa substance , sont extrêmement rares.

Une différence que je veux bien marquer ici , et que les jeunes chirurgiens ne devront jamais oublier, c'est celle qui existe entre les épanchements qui ont lieu sur la dure-mère ou sous la dure-mère. Je voudrais appeler les premiers interstitiels , parce qu'ils sont dans les parois du crâne ; les autres sont, au contraire, réellement intracrâniens. Les premiers sont moins ^graves que les derniers, parce qu'ils sont plus loin du cerveau ; ils n'agissent sur lui que mécaniquement, ils forment un foyer mieux limité (les adhérence de la dure-mère empêchent la diffusion du liquide). En général, ils sont formés par du sang ou par une matière qui n'est que du sang altéré ; st l'inflammation a pris part à cet épanchement , c'est souvent une inflammation bornée. Je comparerais volontiers les épanchements interstitiels aux collections morbides qui se font dans les parois de la poitrine , c'est-à-dire en dehors de la plèvre costale. £h bien ! quelle différence entre une pareiUe collection et celle qui aurait lieu dans les plèvres, ou celle qui s'opérerait dans les poumons ! Quelle différence, enfin, entre un abcès des parois de la poitrine et un empyème ou une vomique !

Les épanchements intracrâniens , ceux qui ont Ueu sous la dure-mère , supposent une cause plus violente ou dont l'action a agi plus ou moins directement sur le cerveau. Toujours alors celui-ci est plus ou moins lésé. Ainsi , dans la méningite , la périphérie du cerveau est ramollie à un certain degré , car cette inflammation ne peut marcher sans la participation de la pie-mère : or cette membrane n'est autre chose que le système vasculaire du cerveau , disposé en trame étendue sur ses surfaces. L'épanchement est donc diffus; le plus souvent l'inflammation est de mauvaise nature; c'est souvent une phlébite, et toujours l'encéphale y participe. Cette inflammation est aussi avec étranglement , car tout s'oppose au développement du cer\eau, qui se comprime lui-même : de là , la nature gangreneuse de diverses inflammations intracrâniennes ; de là , l'odeur infecte du pus qui en est le produit ; de là , les mots de pourriture , de gangrène du cerveau et de ses membranes, si souvent employés par les anciens ; de là, enfm , le danger extrême des épanchements intracrâniens , et les très rares succès du trépan employé dans de pareilles circonstances.

Bèannié de* ladicatloos et contrc-indicalloo» de ropé.atloii da trépoo.

Pendant tout ce long article sur les solutions de continuité du crâne, j'ai

fait ressortir, à mesure qu'elles se présentaient , les indications et les contreindications du trépan. Cependant j*ai cru devoir ajouter ici un résumé des lésions qui sont considérées comme pouvant nécessiter cette grave opération ; le lecteur pourra ainsi saisir dans leur ensemble les points les plus essentiels du traitement chirurgical des plaies de tête.

Plaies des os par des Instruments Iranehants. — Hippocratc , si partisan de la trépanation , la rejetait dans les cas de plaies des os par instru* ments tranchants; selon lui^ le sang épanché peut être éliminé par la plaie. L'instrument tranchant opérant la division des os sans contusion, les partisans d'Hippocrate supposent que Tinilammation consécutive aux contusions osseuses n'arrivera pas , et qu'il n'y aura pas communication de cette iuflam* mation des parois crâniennes aux parties intracrâniennes. Mais est-il bien avéré que la plaie osseuse soit sans contusion ? £t d'ailleurs , même pour la guérison de cette plaie, ne faut-il pas que l'inflammation intervienne? Ainsi, si j'admettais complètement les idées de l'école grecque sur les indications du trépan pour les contusions osseuses, si je l'appliquais préventivement pour des contusions des os du crâne , je serais conduit à l'admettre pour certaines plaies des os, qui doivent être très rarement sans contusion. Ce qui fait encore que les partisans d'Hippocrate rejettent le trépan pour cet ordre de plaies, c'est que, selon eux, elles laissent assez d'espace pour l'évacuation des humeurs intracrâniennes.

Plaies des os par Infttrnments piquants* — Ici il faut distinguer. Si l'instrument est très aigu , il peut n'y avoir presque aucune contusion ; alors l'indication du trépan ne pourra tire justiûée par aucune école. Mais, comme parmi les instruments piquants il en est qui ne peuvent pénétrer le crâne qu'en le contondant et en lui faisant éprouver diverses solutions de continuité, l'indication se présente pour ceux qui admettent le trépan dans les cas de contusion et de fracture. Cependant, comme un pareil corps vulnérant , quand il pénètre , ouvre plus ou moins largement le crâne , le trépan paraîtra au moins inutile à ceux qui appliquent le trépan dans l'intention d'évacuer le sang épanché et en guise de débridement, c'est-à-dire comme pouvant fournir aux parties enflammées un certain espace pour se développer.

Corps étran«(ers. — Dans les plaies par instruments piquants et par certains projectiles, il est une circonstance qui rend l'indication du trépan plus impérieuse : c'est quand une partie de l'instrument ou du projectile reste enclavée dans le crâne et qu'il y a impossibilité de l'extraire sans enlever une partie de l'os qui l'entoure. Alors, ou le corps étranger n'a pas dépassé l'os et ne pénètre pas complètement dans le cerveau , ou il est entré dans la substance même de cet organe. La représentation de l'instrument et la connaissance anatomique des parois du crâne peuvent conduire le praticien à la distinction de ces deux cas. Dans le premier, c'est-à-dire quand le fragment de l'instrument ne pénètre pas dans la cavité crânienne,

on peut négliger le trc^pau , selon certains praticiens ; mais on rappliquera «i Ton adopte les idées des partisans de la tréi)anation préventive. Dans le second cas , c'est-à-dire lorsque Tinstrument ou le corps étranger pénètre réellement dans le crâne , il est toujours prudent de l'extraire ; encore ici le trépan peut être préventif ou curatif : en effet , un corps étranger peut pénétrer la substance cérébrale et ne causer actuellement aucun accident ; mais tôt ou tard des symptômes inflammatoires et autres se manifesteront J'ai cité un fait très remarquable , extrait de la pratique de Dupuytreu, qui prouve ce que je viens d'avancer. De sorte -qu'ici la prévention est si bien établie , qu'on peut agir comme si l'on avait la preuve de l'existence des accidents. Dans le plus grand nombre des cas, si le corps étranger dépasse en dedans les os du crâne, il se manifeste promptement des symptômes qui ne permettent à aucun praticien de méconnaître l'indication du trépan , ni même d'en ajourner l'emploi. Quand le corps étranger est complètement contenu dans le crâne , quand aucune de ses jiarties ne paraît au dehors , il peut y avoir doute sur l'indication du trépan. En effet , si le corps étranger est profondément caché dans la masse cérébrale , les recherches qu'il nécesntera et les manœuvres d'extraction pourraient avoir plus d'inconvénient que la présence du corps étranger lui-même. C'est ce qui arrive pour les balles ; elles sont quelquefois si profondément ensevelies , qu'il serait dangereux d'aller à leur recherche, On s'en abstiendra si une exploration très méthodique, et avec un stylet boutonné, n'indique pas d'une manière positive sa présence et son siège. On devra alors surtout rejeter le trépan s'il n'y a aucun symptôme de compression.

Contusion de» os du crAne. — C'est surtout pour cette lésion que le trépan préventif était conseillé par l'école grecque représentée par Hippocrate, rajeunie par Pott et vulgarisée par Boyer. On peut voh', par la citation que j'ai faite de ce dernier auteur, que la circonstance de l'action d'un projectile et la déuudalion du crâne étaient suffisantes pour autoriser l'application du trépan, avant la manifestation du moindre symptôme cérébral, avant toute es|)èce d'accident On peut objecter à cette doctrine : 1** que la dénudation du crâne n'est point une cause irrécusable de l'existence de la contusion des os qui la composent ; 2" qu'il est quelquefois d'une extrême difficulté de constater l'existence de cette contusion osseuse, et presipie toujours il est impossible de connaître son étendue en superficie et en profondeur. On sera convaincu de la difficulté de poser les bornes de cette lésion quand on saura que pour les parties molles il y a souvent impossibilité. Ainsi, à la suite d'un écrasement d'un membre, on s'éloigne toujours beaucoup de la plaie poui* amputer, et cela dans la crainte de ne pas dépasser la sphère de la contusion. Eh bien, malgré cette précaution, on tombe parfois dans cet in* convénient : que sera-ce donc pour les contusions des os ?

Fêlure des os du crAne. — (î'est la fracture sans écartement, celle pour laquelle le trépan est recommandé par Hippocrate. Si c'est pour traiter

la contusion, inséparable d'une lésion pmduile par un instrument contondant, on peut reproduire la même objection que j*ai faite tantôt. Les bornes de la contusion n'étant pas connues, on ignore où s'arrêtera le trépan , combien de couromies on aura à appliquer. Si c'est dans le but d'évacuer le sang, la même objection se présente si la fracture est étendue. En effet, il est impossible de savoii* sur quel i}oint de la fêlure se trouve l'épanchemont sanguin, et si l'on ne pratique qu'une ouverture , il est douteux que tout le sang soit évacué par elle.

Fractures avec enfoncemeiit. — Ici les partisans du trépan préventif ne sont pas d'accord : les uns veulent trépaner ; les autres, connue HipiK)crate, s'en abstiennent II est des partisans de cette dernière opinion qui croient à l'Lssue des humeurs par les intervalles laissés entre les fragments et au redressement possible des os par les seuls efforts de la nature. Aujourd'hui on admet généralement que la fracture avec enfoncement ne constitue pas par elle-même une indication précise du trépan, puisqu'il est des faits assez nombreux, et j'en ai cité, qui prouvent que le cei*veau peut tolérer une compression, même assez forte, exercée par les os du crâne enfoncés. On ne trépanerait donc que dans les cas où, avec la circonstance de l'enfoncement, il y aurait des accidents cérébraux réels. Cejiendant j'ai déjà fait remarquer que si la fracture était réellement comminutive, si des fragments osseux étaient très mobiles, on pourrait les considérer comme corps étrangers, et qu'alors l'analogie commandait de les extraire ; si on ne le pouvait sans l'aide du trépan, peut-être serait-on autorisé à pratiquer cette opération préventivement, comme on le ferait pour extraire des corps étrangers dont la ])résence ne donne pas encore lieu à des accidents.

Accldcnui de» plaies de la tête. — Ce sont des accidents cérébraux. C'est pour les prévenir et les combattre qu'on a surtout projwsé le trépan. De sorte qu'ici vient se concentrer la question de la trépanation préventive et curative. Doit-on et peut-on prévenir les accidents cérébraux par une opération qui consistée ouvrir le crâne? Comment cette o|)ération peut-elle combattre les accidents ? Ici se place naturellement un passage de Pott cjue je ne puis analyser ; il faut le Ure en entier. Mon opinion n'ayant pas été, en général, favorable au trépan, je dois faire entendre son défenseur le plus habile, pour mettre le lecteur à môme de porter un jugement sur une des plus graves questions qu'on puisse agiter en chirurgie.

Pott dit : 0 Pour étudier complètement notre sujet, nous considérons d'abord quels sont les accidents qui sun iennent quand la trépanation a été longtemps retardée ou complètement négligée ; secondement, quels inconvénients résultent de la trépanation en ello-même; troisièmement, en quelle proportion ceux qui ont guéri sans trépanation sont par rapport à ceux que l'on peut dire avoir véritablement péri par l'omission de l'opération, ou à ceux li qui elle aurait donné quelcpie chance de soulagement. Quant au premier point, j'ai déjà observé, dans le cas simple d'une fracture sans enfonce-

ment, que le trépan est employé dans le dessein de soulager ou de prévenir des lésions autres que la simple fracture de Tos, laquelle, considérée en ellemême, ne peut ni causer de tels accidents, ni être guérie par une telle opération. Une de ces lésions, et la plus fréquente, est Tinflammation, la suppuration et la séparation de la dure-mère, et par conséquent la formation d'un foyer purulent entre cette membrane et le crâne. De toutes les inflammations qui accompagnent les plaies de tête, c*est la plus pressante, la plus dangereuse, et celle contre laquelle nous avons moins de pouvoir ; il n'y a ni signes ni symptômes immédiats qui indiquent avec certitude au chirurgien si cette complication surviendra ; et quand ces phénomènes se manifestent, l'opération, qui est tout ce qui reste en notre pouvoir, échoue alors très souvent Dans le fait, la seule méthode probable pour prévenir ce malheur semble être d'enlever la partie du crâne qui, ayant été fracturée, parait manifestement avoir été la partie où le coup a porté, et qui, si la dure-mère s'enflamme, se détache et suppure, couvrira et limitera, en toute probabilité, un foyer purulent sans issue naturelle. Selon moi, c'est non-seulement la meilleure, mais encore la seule bonne raison pour employer de bonne heure le trépan dans les fractures du crâne simples et sans enfoncement ; et j'ajouterai qu'elle me paraît complètement sufiisante pour justifier et autoriser la trépanation. Elle échoue fréquemment, sans aucun doute, attendu que le mal peut être trop grand pour recevoir aucun remède ; mais elle a sauvé plus d'une vie qui aurait été perdue sans elle : j'en suis convaincu, autant que d'aucune vérité qu'une expérience répétée m'a enseignée. Dans les objets de cette espèce, des preuves positives et une conviction formelle ne sont pas en notre pouvoir; tout ce que nous i)ouvons, c'est de comparer le traitement et l'issue d'un certain nombre de cas semblables, pour arriver aussi près que possible de la vérité, et pour mettre les probabilités de notre côté. La seconde considération que je mets sous les yeux du lecteur est relative aux inconvénients que l'on peut raisonnablement attribuer à la simple trépanation prise en elle-même. Ceux qui répugnent à s'en servir préventivement allèguent qu'elle occasionne une grande perte de temps, qu'elle est souvent tout h fait inutile, et que le contact de l'air avec la dure-mère et la dénudation de cette membrane sont préjudiciables.

» La première de ces assertions est incontestablement vraie : une personne dont le crâne a été perforé ne peut pas être guérie en aussi peu de temps qu'une personne qui n'a pas subi cette opération, supposé toutefois qu'elle n'ait pas éprouvé d'autre accident que la simple fracture ; et si la majorité des individus dont le crâne est fracturé étaient assez heureux pour échapper à toute autre lésion, c'est-à-dire si dans ces cas aucun mal n'afTectait, en général, les parties contenues dans le crâne, l'objection contre la trépanation serait réelle et puissante. Mais il n'en est que rarement, trop rarement ainsi ; le plus grand nombre, h beaucoup près, de ceux qui éprouvent une fracture de crâne ont d'auires parties lésées, et sont, oulre la frac-

ture, soumis à des lésions d*une autre espèce; en d'autres termes, les parties contenues dans le crâne sont blessées aussi bien que le crâne même. Cela étant ainsi, la perte d'un peu de temps cesse d'être un objet d'une aussi grande importance. Le risque que l'on attribue à la dénudation est certainement de quelque poids, et il ne faut pas mettre cette membrane à nu sans de très bonnes raisons. Cependant, quoique telle soit mon opinion, je n'hésite pas à dire que ce risque, quel qu'il puisse être, n'est point, par la nature des choses, égal au risque que ferait courir l'omission de la trépanation quand cette opération est nécessaire. £n somme, si nous voulons nous former un juste jugement sur ce point, la question doit être posée ainsi : La probabilité du mal qui peut résulter de la simple dénudation de la dure-mère est-elle égale à la probabilité de l'absence, dans cette membrane, d'une lésion capable d'y causer l'inflammation et la suppuration? £n d'autres termes, le mal qui peut être le résultat de la perforation du crâne est-il égal au bien que celle opération peut produire ? Ces questions doivent êlre examinées et résolues par ceux qui, ayant vu beaucoup de cas de cette espèce, en sont les meilleurs juges. Pour ma part, je ne doute pas que, si la règle générale de percer le crâne dans tous les cas exposait, par intervalle, à l'opération, quelques blessés qui auraient pu fort bien guérir sans elle , néanmoins cette même pratique conserverait beaucoup d'existences précieuses qui auraient été inévitablement perdues, car il n'y a pas de comparaison à établir entre le bien qui en résulte, quand on s'en sert de bonne heure et préventivement, et c^ qu'on en peut attendre si on la diffère jusqu'à ce qu'une inflammation de la dure-mère et une fièvre symptomatique la rendent nécessaire. Quanta la troisième considération, à savoir, en quelle proportion ceux qui ont échappé sans l'opération sont à l'égard de ceux qui ont péri parce qu'elle a été omise, elle est en grande partie comprise dans les deux précédentes. Du moins le parti que l'on prendra à l'égard de la première et de la seconde déterminera aussi le parti que l'on prendra à l'égard de la troisième.

» Le nombre de cas de cette espèce, qui affluent dans un grand hôpital situé, comme l'hôpital de Saint-Barthélémy, an centre d'une cité populeuse, 011 se font toutes sortes de métiers dangereux, m'a fourni l'occasion de beaucoup d'observations sur ce point de chirurgie; et, bien que parfois j'aie vu quelques blessés guérir sans l'usage du trépan, cependant le nombre beaucoup plus grand de ceux que j'ai vus périr avec des collections purulentes dans le crâne, sans avoir été trépanés, m'a rendu, je dois en convenir, très défianu Sans vouloir dire que je trépanerai invariablement dans tout cas de fracture, néanmoins il faut des circoiLstances particulières, il faut des chances bien plus favorables qu'elles ne le sont ordinairement pour que je m'en abstienne : et encore ne porté-je mon pronostic qu'avec la plus grande réserve. On se méprendrait sur le sens de mes paroles, si l'on supposait que, selon moi, la mise à nu de la dure -mère est une chose absolument indiflérente, et qu'il n'en peut résulter aucun mal. C'est, je le sais, un point sur lequel

VIDAL, T. Il — 5* ÉDIT. 39

les plus ancieos praticiens ont différé, et sur lequel nous avons encore besoin d*iuformations ; mais ce que je puis avancer, ce me semble, sans crainte, et ce qui va directement à mon but actuel, c'est qu'en élargissant par le trépan rouverture d'une fracture, on n'augmentera pas beaucoup les risques qui résultent de la fracture même, car cette fracture a déjà laissé pénétrer l'air jusqu'à la dure-mère. Et de ce côté il ne peut plus élixî question, au moins jusqu'à un certain point, de la considération de cette pénétration ; le principal point à déterminer est toujours le même, à savoir si, en supposant que la dure-mère peut n'avoir point été assez lésée pour s'enflammer et suppurer plus tard, on doit, non point pratiquer l'opération préventivement, mais la difïêrer juscpi'à ce que des symptômes plus graves en indiquent la nécessité ; ou si l'on doit, en général, la pratiquer de bonne heure, afin de prévenir, s'il est possible, des accidents très probables et très funestes (1). »

Application dn trépas.

La trépanation est la perforation d'un os. Voilà l'idée la plus simple de cette opération. Le foret doit être le trépan primitif. On a employé des vrilles mues avec un archet ou avec la main seule. Hippocrate (2) n'allait pas dn premier coup à la dure-mère, il faisait l'opération en deux teuqis. Mais, dit-il, si l'on reçoit le malade des mains d'un autre, il faut scier l'os complètement (3). On a aussi fait usage de différentes tarières. Albucasis, le premier, s'est dispensé de l'archet dont on se servait pour faire aller les tarières; enfin est venu le vilebrequin, dont les ouvriers se servent pour percer le bois, la pierre ou les métaux : c'est l'instrument le plus employé. C'est avec cet outil qu'un maréchal, au rap|)ort de Wepfcr, perça le crâne à un homme qu'il guérit d'une ancienne céphalée. Le foret et le vilebrequin sont restés comme deux iy^. En ajoutant à l'extrémité de chacun d'eux une scie circulaire nommée couronne, on a composé la tréphine et le tré[)an proprement dit La tréphine, usitée surtout en Angleterre, est donc un foret dont la pointe se trouve au centre d'une scie circulaire. Le trépan français est un vilebrequin dont la pointe (la mèche) est aussi au centre d'une scie circulaire. L'addition de celte scie ou couronne fait du tréiwn une es|)èce d'emportc-pièce ; avec elle, il n'y a pas seulement perforation, mais résection de l'os. A mesure qu'on a restreint les cas de trépanation du crâne, les cas de trépanation des autres os sont devenus plus nombreux. . Cette opération est maintenant pratiquée sur presque tout le scpielette : ainsi on a trépané les os de la face, les os des membres, etc. Alors les exigences des régions ont fait modifier les scies : on on a fabricjué qui, au lieu de tracer une voie circulaire, en creusent une plus ou mohis courbe ou droite. Déjà

(1) Poil, Œuvrez chirurgicales. Paris, 1777, t. I, p. 102.

(2) Œuvres d^Hippocrate, ëdit. de Littré, t. III, p. 168.

(3) Velpeau, De Vcpéralion du trépan dant lei plam de fa (êie, Paris, 1834, p. 7.

Mâché Cl Graefe avaient imaginé une scie à molette; récemment MM. Heine, Thomson, Charrière, etc. , ont mieux réalisé le vœu formé |>ar Hey : « Si Ton » {)ouYait, dit ce chirurgien, imaginer une scie qui put marcher avec sûreté, » en suivant une direction droite ou légèrement courbe, ce serait une heu- 0 reuse découverte pour la chirurgie (1). »

La scie de M. Heine rempUt surtout cette indication (fig. 344). C*est une lame conique dont la pointe ^t arrondie, et sur les bords de laquelle court une scie à chaîne, laquelle est mise en mouvement par des rouages qui tiennent au manche et à une petite manivelle (2). Cet instrument coupe les os comme le bistouri divise les parties molles, c'est-à-dire dans toutes les directions : avec cet ostéotome on peut enlever des portions du crâne de toutes les formes , de toutes les dimensions, ce qui est un très grand avantage, non-setdement pour les opérations à praticpier sur les os du crâne, mais encore pour celles qu*on pratique sur les autres points du squelette.

Mais cet instrument est difficile h construire, difficile à manier, et son prix est élevé, trois causes qui retarderont, je puis dire aujourd'hui, qui ont retardé singulièrement son adoption dans la pratique générale.

La nécessité du trépan une fois reconnue, on l'appliquera sur le point du crâne qui correspond au corps qu'on veut éliminer, pourvu que les OR puissent être découverts, sans lésion d'organes imiH)rtants. Autrefois les points du crâne sur lesquels on appliquait le trépan étaient peu nombreux, et cependant on trépanait beaucoup. On ne trépanait pas au-dessous d'une ligne horizontale qui, cora-

(1) Somuel Cooper, IMciionnaire de chirurgie^ t. II, p. 618

(2) A, manche fixe de la Kie; B, manche servant de point d'appui; C, sciei chaîne; D, manivelle imprimant le mouvement de rotation; E,F, G, crochet servant à fixer ros contre la scie à chaîne ; I, J, tige pointne qni peut être annexée à rinstrument par le point I, pour prendre an second point d*appai.

Fig. 345.

612 LÉSIONS PHli'^IQUES DU CRANE.

mençant à la bosse nasale, allait se rendre à la protubérance occipitale, c'est-à-dire qu*on n'attaquait que la voûte du crâne, et encore, sur cette voûte, il y avait beaucoup de points réservés : ainsi ceux qui correspondent aux sutures, aux sinus, à la fosse temporale, à Tangle antéro-inférieur du pariétal, etc. Mais peu à peu Texpérience et des connaissances

anatomiques plus étendues ont levé cet l'nterdit On a trépané au-dessous de la protubérance occipitale, en divisant et en écartant les muscles de la nuque; on a trépané sur les sutures, car lorsque Tépanchement est au-dessous d'elles, leurs adhérences avec la dure-mère n'existent plus; les sinus veineux ne donnant jamais lieu à une grave hémorrhagie, le sang même pouvant être arrêté sans de grandes difficultés, on n'a pas craint de les ouvrir. Les accidents particuliers à la section des parties molles de la région temporale étant chimériques , on a trépané dans cette région ; on a même perforé l'angle du pariétal auquel correspond l'artère méningée moyenne, parce qu'on sait qnc l'hémorrhagie à laquelle elle donne lieu peut être réprimée : 1" par un bourdonnet de charpie appliqué sur Taitère, lié avec un double fil à un autre l)ourdonnet qui reste en dehors du crâne (Physick); 2° par un stylet chauffé à blanc et appliqué sur l'artère elle-même (Larrey); 3" par un bouchon de liège percé au centre ; U'' par un morceau de cire ; 5° par une plaque de plomb, recourbée de manière à lui faire comprimer les deux faces de l'os et le sillon parcouru |>ar l'artère; 6*» enfin par la ligature, qui a réussi ime fois à Dorsey, de Maryland. Des instruments qui composent la boîte du trépan, les plus nécessaires sont ceux qui doivent perforer le crâne et relever les pièces d'os enfoncées. Le trépan français (fig. 3ii5) est, comme je l'ai déjà dit, un vilebrequin a. La palette qui le termine en haut et l'espèce de boule qui est au milieu doivent être de bois et rouler sur leur axe, afin d'éviter des frottements incommodes pour la main du chirurgien. C'est là l'arbre du trépan. Alaintenant, au lieu de ce que les ouvriers appellent la mèclie du vilebrequin.

supposez une tige d*acier qui se termine en une pyramide trts fine ; ajoutez la couronne c qui est une |)ortion d'un cylindre d'acier, par exemple, k centimètres d*un canon de fusil dont le bout inférieur a des bords dentés comme une scie, le supérieur a une culasse percée pour laisser passer la tige en question {e de la même figure représente le trépan perforatif, b Texfoliatif). Cette couronne pourra être élevée ou descendue de manière à laisser déborder ou non la tige. Avec une vis de pression, on fixe la couronne à celte tige dans les rapports nécessités par les temps de l'opération. Dans le premier temps, la couronne doit être un peu élevée, pour que la pyramide, débordant en bas, prenne le premier point d'appui nécessaire à l'établissement de la voie. Une fois ce tracé bien établi, on abaisse la couronne, et c'est elle seule qui agit sur le crâne. Comme on le voit, c'est le trépan modifié par Bichat. Dans les autres trépans, la pyramide ne fait pas corps avec l'arbre, elle est {\\^(i provisoirement au fond et au centre de la couronne ; on la démonte quand la voie est assurée ; on a pour cela une clef, ce qui fait une pièce de plus et ce qui prolonge l'opération. On a fabriqué des couronnes coniques c et des couronnes cylindriques d (voyez page 612). La forme conique avait été choisie pour empêcher une action trop précipitée, et éviter des déchirures de la dure-mère; mais la couronne conique portant sur tous les points de l'ouverture faite au crâne, l'action est trop ralentie et nécessite trop d'efforts. Aujourd'hui, les couronnes cylindriques sont plus en faveur: avec un épaulement qu'on peut mobiliser (fig. 3^5, c?), on évite les déchirures de la dure-mère. Je reviendrai bientôt sur cette modification. D'ailleurs, avec d'autres précautions que j'indiquerai, cet accident n'est pas à craindre. Des couronnes de différents diamètres, des scies en crêtes de coq, un

tire-fond a (fig. 346), un couteau lenticulaire é, des rugines C: c; un élé-

vatoire d^ composé d*unc forte tige d'acier dont une extrémité ressemble à la petite extrémité d'une spatule, tandis que Tautre a une courbure un peu moins forte qu'un des crochets de VS italique; une petite brosse pour dégorger les dents de la couronne, un maillet de plomb, un ciseau, des tenailles indsives, plusieurs pyramides, un exfoliatif : tel est le contenu des Mies d trépan^ que l'on peut compléter par la tréphiue et la demi-tréphine, les scies à molette, à chaîne. L'élévatoire de J.-L. Petit, celui modiQé par Louis, etc., tous peuvent être remplacés par celui que j'ai déjà fait représenter, ou l'élévatoire ordinaire qui est courbé en .S italique, et même par une forte spatule.

HaMMl opératoire. — Voici comment on procède à la trépanation du crâne : le malade est couché , la tête est bien fixée sur un oreiUer appuyé sur une planche ou un vase de métal; avec un bistouri solide, on donne à la plaie une forme et des dimensions telles , que l'os à trépaner soit bien à découvert. S'il n'y a point de plaie, on pratique une mcision en T, une incision cruciale ou en demi-lune, comme le veut M. Velpeau. L'incision craciale est préférable, elle permet de bien découvrir l'os; car, en prolongeant une ou plusieurs de ses branches , on peut mieux suivre et attaquer la fracture dans toute son étendue. On a proposé une incision en Y, pour la région temporale. En dirigeant la base en haut et le sommet vers l'insertion inférieure du muscle temporal , on a cru éviter la division de ses fibres, ce qui n'est pas ; on n'a qu'à expérimenter une seule fois sur le cadavre pour s'en convaincre.

Quand il n'y a pas de fracture , ou quand , surtout , il n'y a pas mobilité des fragments, on peut, du premier coup, inciser jusqu'à l'os et disséquer hardiment. Dans le cas contraire, il faut des ménagements pour éWter d'enfoncer le bistouri entre les fragments , dans les fissures. Une fois les lambeaux formés, on se gardera bien d'en faire Tablalion , comme Pott l'a encore pratiqué ; on les garnira d'un linge , et un aide les tiendra renversés. Devra-t-on détruire le péricrûne avec la rugine ? Celle-ci agira-t-clle du centre à la circonférence, ou de la^ circonférence au centre ? M. Velpeau est de ceux qui pensent que ce temps de l'opération est inutile, qu'il expose même à la nécrose. Voyez la figure 3^0, p. 537, d'après une pièce du muséum Dupuytren : cette figure montre une nécrose autour de la perforation , et qui était produite par les dénudations qu'on faisait éprouver autrefois aux os qu'on trépanait. Il vaut mieux laisser la couronne mordre l'os revêtu de son périoste , au lieu de couper cette membrane circulai rement avec la pointe du bistouri. La dénudation con4)lète de l'os n'étant pas obligée, il vaut donc mieux supprimer ce temps de l'opération.

Si toutefois on voulait se servir de la rugine, on en saisirait le manche de la main droite et la plaque avec le pouce et Tindtcatcur de la main gauche ; puis, par des mouvcmiuits d'ensemble des deux mains, on procéderait comme avec le rabot. Je répète ici, que la tête doit être parfaitement fixée

pour que cette manœuvre s'exécute avec uiie grande précision : autrement on ferait des échappées qui blesseraient les parties molles et dénuderaient Tos dans une trop grande étendue. Mais il vaut mieux réserver les rugines l)our d'autres opérations à faire sur le système osseux.

Il est temps d'appliquer le trépan. Le vilebrequin est anné de manière que la comonnc laisse la tige ou la pyramide dépasser de trois millimètres son bord denté ; Tarbre est alors incliné et tenu de la main droite comme une plume à écrire. On applique la pointe de la pyramide sur le centre de la portion d os à enlever, on redresse peu à peu l'instrument : quand il est bien perpendiculaire à l'os, la main gauche se porte au haut de l'arbre; là se trouve la palette de bois cjui est embrassée par l'index et le pouce. Sur eux, on applique le front, et la main droite saisit la boule qui est au centre de l'arbre : avec cette dernière main , on imprime au trépan des mouvements de droite à gauche, d'abord ménagés, puis rapides, et devenant ensuite plus lents et plus doux. Dès que la couronne a tracé une voie à peu près de la profondeur de 3 millimètres , on retire le trépan en Tinclinani sur la main gauche, entre le pouce et l'index: avant, on devra imprimer à la couronne un tour en sens contraire de la direction qu'elle suivait : de cette manière elle se dégage mieux. On abaisse alors la oon^ ronne pour lui enlever la tige, qui n'est plus nécessaire, et qui pourrait, au contrau*e , devenir dangereuse ; car cette pièce , débordant la couronne et la précédant dans l'action de perforer, finirait par agir sur la dure-mère avant la section complète des os par la couronne. On roplace ensuite le trépan; on le saisit, comme je l'ai déjà dit, et l'on présente obliquement la couronne à la voie qu'elle a déjà commencée. Alors , surtout , ont lieu les mouvements rapides ; on se gardera de presser avec le front , et Ton évitera avec le plus grand soin d'incliner l'arbre , pour que la voie conserve son niveau , et la couronne la facilité de son jeu. De temps en temps , on relèvera le trépan pour dégorger la voie avec une feuille de myrte ou une plume ; les dents de la couronne seront nettoyées avec une brosse. De temps en temps aussi , avec la spatule ou un élévatoiro , l'opérateur cherchera à ébranler le disque osseux.

Les chirurgiens qui n'avaient opéré que sur le cadavre prétendaient que la sciure éuit teinte de sang au moment où l'on arrivait au diploé. Sur le vivant , la sciure rougit dès que l'os est attaqué, et elle conserve toujours cette couleur. Pour apprécier les progrès de la scie , il vaut mieux explorer souvent la voie : le moment où la uble vitrée est divisée est ordinairement indiqué par une espèce de craquement, qu'on saisit bien quand on a souvent répété cette opération sur le cadavre. D'ailleurs, si l'on veut placer la couronne dans un autre cylindre creux , avec l'espèce de curseur qui sera tenu par une vis de pression à une certaine distance de la scie , on aura la mesure des progrès que cdie-ci fera, et l'épauleraent formé par la couf^onne- curseur, qui est une espèce de fourreaii de la couronne^^ie^ empêchera que celle-ci

u*aille brusquement attaquer la dure-mère. M. Charrière a construit des trépans selon le principe de celui-ci de Bichat , et avec Tépaulement en question , qui serviront parfaitement à exécuter l'opération telle que je viens de la décrire. (Voyez fig. 3/i5 d, page 612.)

Quelquefois c'est avec IJélévatoire que le disque est enlevé ; il arrive aussi qu*il reste dans la couronne ; alors on le fait sortir en le poussant par une fenêtre pratiquée au milieu de la hauteur de cette couronne. La section de Tos est ordinairement très nette. S'il y avait an fond des éclats , quelques pointes tranchantes, on égaliserait la section avec le couteau lenticulaire, dont le bouton est maintenu entre Tos et la dure-mère, et dont le tranchant parcourt la circonférence du trou pratiqué à l'os. (Voyez fig. 3/i6 b, page 613.)

On peut être obligé d'appliquer plusieurs couronnes de trépan : c'est quand on veut agrandir l'ouverture première , ou quand on se propose de pratiquer une contre-ouverture Dans le premier cas , on groupe les couronnes de manière à laisser entre elles de petits ponts , ou bien on les fait chevaucher l'une sur l'autre. Les saillies qui restent ou les ponts sont abattus avec la scie en crête de coq , ou mieux avec la scie de M. Heine (fig. %lxk, page 611). Pott se contentait rarement d'une seule couronne : souvent il en appliquait une sur chaque côté de la suture sagittale. Il y a un prince de Nassau qui en a eu la tête criblée. Sabatier est partisan des contre-ouvertures; il les compare à celles qu'on pratique pour évacuer complètement certains abcès étendus et avec clapiers. Mais ici le point où la contre-ouverture doit être pratiquée est indiqué par la fluctuation ou par une sonde introduite à la faveur de la première ouverture, tandis qu'au crâne, on manque de ces deux moyens pour préciser le lieu où le trépan doit être répété. D'ailleurs, quand du premier coup on atteint le foyer, on peut, par la position, favoriser l'issue complète de l'épanchement. S'il est réellement très étendu, et si la matière est tenace , on ne le videra même pas avec plusieurs contreouvertures.

Après l'enlèvement du disque osseux , si l'on a eu le bonheur d'atteindre l'épanchement, s'il est borné , si la matière est bien liquide , si elle est située au-dessus de la dure-mère , elle s'écoule ordinairement avec facilité , et Ton ne tarde pas à apercevoir une améhoralion dans les symptômes ; il en est de même si c'est un corps étranger ou une esquille dont on fait facilement l'extraction. Si l'épanchement est diflîis, si la matière est tenace, les diffi* cultes d'élimination seront extrêmes. Quand il est sous la dure-mère , depuis Clandorp, on a conseillé de diviser cette membrane ; on a même incisé sur la substance cérébrale elle-même. Mais , pour cela encore , il faudrait avoir la certitude , ou du moins de grandes probabilités , que l'épanchement correspond à l'ouverture déjà pratiquée au crâne. Or, pour les épanchements situés immédiatement au-dessous de la dure-mère, cette précision du diagnostic est diflBcile à acquérir ; elle est presque impossible pour les foyers

coiilenus dans le cerveau iiii^me. Cependant, quand il y a réellement des symptômes de compression , une lésion de Tos , quand la cause comprimante u*est pas un corps étranger, ni une esquille , ni des matières contenues entre la dure-mère et le crâne , il est fortement à supposer que c'est sous la dure-mère que réside l'humeur morbide. Si alors cette membrane est tendue et rénitente, si Ton ne sent pas, en la comprimant un peu, les pulsations du cerveau , il est présumable qu'il y a un liquide, une humeur entre elle et cet organe. On aura plus de probabilités , si à ces circonstances se joint une teinte noirâtre, livide ou jaune de cette membrane, laquelle, selon quelques chirurgiens , ferait alors une saillie plus ou moins prononcée. On divisera la dure-mère avec la pointe du bistouri , et cette espèce de débridement sera multiple. L'absence d'une humeur sous la membrane et la persistance des symptômes de compression n'indiquent pas nécessairement que la cause est dans le cerveau ; car il est rare que les méninges soient saines quand existe un foyer dans la substance cérébrale , et la persistance des symptômes de la compression peut être due à un épanchement superficiel plus ou moins éloigné de l'ouverture qu'on vient de pratiquer au crâne. Je sais qu'on a enfoncé le bistouri à plus d'un pouce dans la profondeur de l'encéphale ; on se flatte même de quelques succès. M. Bégin est allé jusque-là , et s'est arrêté : six millimètres de plus , et ce chirurgien atteignait un vaste abcès. Quoi qu'il en soit , rien ne pouvant donner assez de certitude sur l'existence et la profondeur du foyer , après avoir divisé la dure-mère , je préférerais attendre l'ouverture spontanée de l'abcès du cerveau.

Quand ce sont des esquilles qui compriment le cerveau , il y a quelques modifications à apporter à la trépanation. La pointe de la pyramide sera appliquée sur le bord de l'os qui offre le plus de solidité , et la couronne portera, en même temps, sur les deux côtés de la fracture. Après l'évacuation de l'épanchemeut , on extrait les esquilles dont les adhérences .sont faibles , et l'on relève celles qui sont formées par des portions d'os qui paraissent simplement déplacées. On se servira du levier que j'ai fait représenter ûg. 3^6 d, page 613. Dans l'extraction , on se rappellera ce que j'ai établi d'abord , et ce qui a été confirmé par l'inspection des pièces du muséum Dupuytren , savoir, que les fractures avec esquilles sont plus étendues à la face interne qu'à la face externe du crâne.

Pour le pansement, on peut se contenter d'une pièce de linge trouée et cératée, fendue en croix de Malte ; on la pousse légèrement dans l'ouverture du crâne. Sur ce linge, on place quelques plumasseaux d'une charpie douce: une compresse , un bonnet de nuit ou serre-tête, ou bien une simple bande, complètent et maintiennent cet appareil. Les anciens exécutaient beaucoup de bandages pour le pansement des plaies de tête accidentelles ou faites dans un but thérapeutique. Celui qui mérite d'être conservé , parce que c'est un des plus simples , c'est celui de Galien , appelé aussi des pauvres; il est à six chefs. Ce sont trois plans du bandage à dix-huit chefs que nous avons fait

connaître en parlant dos fractures dos membres. Pour lo construire , on fend, selon sa longueur, un carré long de linge, et do façon II avoir trois ch^s ou trois lanières à chaque extrémité. Le centre du bandage, le plein, est appliqué sur le vertex. Le chef moyen est diiigé de chaque côté vers le menton , un des deux bouts recoun^ l'autre ; ils sont fixés vers l'oreille avec deux épingles, comme on le voit fig. 367. Les bouts des deux chefs antérieurs sont dirigés vers Tocciput , les deux des chefs postérieurs vers le front ; et arrêtés à la région temporale par deux épingles qui les fixenU

Fig. 347.

Fig. 348.

Le capeline est le bandage de la tête dont on a le plus parlé ; je le représente ici : il faut que l'élève connaisse sur quel principe il est construit, afin de pouvoir en faire des apf^ications à Fépaule, h la cuisse, sur le moignon des membres amputés. On peut l'appliquer avec une bande à un ou à deux globes. A la tête, c'est ordinairement avec deux globes. On place d'abord le plein de la bande, qui a 12 mètres, sur le front; on conduit les deux globes, en les faisant passer sur les oreilles, à la nuque. Là les globes sont changés de main : un d'eux (le moins volumineux) exécute un renversé; on lui fait suivre la suture sagittale et on le conduit au froiit. Le second globe, qui doit faire les circulaires, fixe sur ce point le jet antéro-postérîeur, lequel est reporté en arrière un peu latéralement à la ligne médiane. Là (à la nuque) il est encore fixé par un tour circulaire de l'autre globe. On en fait de même de l'autre côté, et l'on recouvre le crâne de bandes antéroposlérieures et postéro-antérieures qm' ressemblent à des côtes de melon, dont on cache les deux bouts avec la band? circulaire. (Voyez fig. 3fi8.)

Les huiles, les teintures, les bâtmies, conseillés encore par l!bibatîer, sont jwicfBisai proscrits du pansement. On petft encore, sf Toit tetrt, se servir

GÊPHAL£MATOMëS. 619

du sindon : c'est un disqiic de linge traversé à son centre par une anse de fil, et que l*on applique sur la dnre-mère ou sur le cerveau, en Tinsinuant sous les os au moyen du méningophy lax ou d'un stylet boutonné ; mais la compresse enduite de cérat, criblée de trous, est préférable au sindon.

On a proposé la réunion immédiate de la plaie nécessitée par l'opération du trépan ; on a môme été jusqu'à conseiller de replacer le disque d'os qui a été scié, ou d'en emprunter un semblable à un chien vivant Mais comme c'e^t pour lever une cause de compression que le trépan est appliqué, et que souvent la cause ne peut être éliminée que peu à peu, cette réunion pourrait être plutôt nuisible que salutaire, en mettant obstacle à l'élimination. Quand ce sont des esquilles ou des corps étrangers solides à extraire, il peut exister avec eux un épanchement sanguin ou même purulent qu'il faut laisser s'écouler au dehors. D'ailleurs, puiscpi'on a ouvert le crâne, il faut que le cerveau profite de la liberté que cette ouverture lid donne pour s'épanouir et éviter la compression par le crâne.

Après l'opération, comme avant, on doit toujours redouter l'eDcéphalite ; aussi analysera-t-on tous les phénomènes qui se passent pour prévenir ou combattre cette fâcheuse complication. J'ai déjà indiqué ce traitement

L'ouverture faite aux os du crâne présente des phénomènes consécutifs remarquables; c'est une brèche qui se comble de différentes manières. Quand on n'a appliqué qu'une petite couronne de trépan, les bords de l'ouverture osseuse s'aminci^nt, s'inclinent vers la dure-mère, se confondent avec elle; celle-ci se couvre de bourçeons charnus qui augmentent son épaisseur, sa consistance, et l'on observe au crâne une simple dépression. Quand l'ouverture est plus grande, que plusieurs couronnes de trépan ont été appliquées, on voit quelquefois les bords de la pfaîe osseuse s'arrondir, s'émousser, et des méninges naître des bourgeons charnus qui s'élèvent jnsqn'à la hauteur de la stuface externe du crâne; ces bourgeons forment une espèce de bouchon dont Duvemey possédait un bel exemple. Mais, jàus tard, reste une dépression, un point du crâne affaibli, par où les mouvements du ceneau sont quelquefois perçus, par oà, selon M. Perrier et Larrey, les malades peuvent entendre.

Les anciens appliquaient, sur le point trépané, des plaques de métal. Amb. Paré parle de ces abuseurs qui se faisaient fournir parles malades des plaques d'or; au lieu de les placer sur le crâne, ils les mettaient en poche. Des plaques de cuir bouilli, de caoutchouc, remplissent encore mieux l'indication que les plaques métalliques.

§ ^. — Céphalœmatomes,

Daus ces derniers temps on a appelé ainsi (de xtvxXh orTf/arw/uta , tumeur sanguine de la tcte) des bosses sanguines par déchirure des tissus, qui se forment à la surface externe ou interne des os du crâne chez les nouveau.-

nés. On doit étendre cette dénomination aux accumulations de sang qui s'opèrent entre l'aponévrose et le péricrâne, parce que toutes ces tumeure sont de Ja même nature, et que la plus ou moins grande profondeur de leur siège constitue toute la différence.

l'arléiés. — Ayant donc égard au siège, je diviserai, comme l'a déjà fait Vallcix, les céphai<ematomes en trois espèces : l"" cépàalœrnatome sousaponévrotique ; T cépàalœrnatome sous-péricrunien ; Z^ céphalcematome sous-méningien.

Avant Tadoption générale de cette dénomination, on avait imposé des noms très variés à ces tumeurs. Palletta les appelait abcessus capitis sanguineus nech-natorum : Cdivus, ecckymosi's capitis ; Osiander, ecchiptiosis ; Gaelis, thrombus, etc. C'est surtout en Allemagne et en Italie que cette maladie a d'abord été étudiée; mais, depuis quelques années, rattention ayant été, en France, fixée sur ce sujet, un nombre suffisant d'observations, recueillies parmi nous, est venu éclairer plusieurs points que les écrits étrangers avaient laissés dans l'obscurité. Les travaux à% Valleix (1) me paraissent les plus importants; c'est surtout d'après eux que cet article a été rédigé.

M. Pauly (2) n'admet, quant au siège, qu'une seule espèce de céphalaematome, celui qui se forme entre le péricrâne et l'aponévrose épicrânienne. Il fonde surtout son opinion sur le peu de vascularité du périoste crânien, et sur la rapidité de la reproduction de la tumeur sanguine après la ponction. Suivant lui, les auteurs qui ont trouvé le foyer en contact immédiat avec l'os, n'ont point examiné le céphalasmatome simple, normal, mais compliqué par l'influence de l'air, etc. , de la destruction consécutive du péricrâne. La nature osseuse du bourrelet périphérique, dout je parlerai plus tard, ne serait qu'une illusion du toucher comme dans toutes les ecchymoses de la tête ; Valleix répond qu'il a constaté anatomiquement, après M. Nasgele et Zeller, les deux variétés niées par M. Pauly. Je vais donc décrire les variétés admises par l'auteur français.

1° Céphalœmatome sous-aponévrotique, — Cette espèce n'est pas, à beaucoup près, la plus fréquente ; cependant elle a été observée quelquefois, et l'on en voit des observations dans les écrits de fiaudelocque (3), de MM. Velpeau (U) et Paul Dubois. Elle consiste en une accumulation plus ou moins considérable de sang dans le tissu cellulaire lâche qui unit l'aponévrose crânienne au péricrâne. Elle occupe la partie supérieure de la tête, le long de la suture longitudinale, sur laquelle elle est à cheval. Ses signes sont : la fluctuation plus ou moins évidente, l'élévation de ses bords, due à l'inûltration sanguine du tissu ceUulairc environnant, ce qui leur donne une consis-

(1) Clinique des maladies des enfants nouveau-nés, Paris, 1838.

(2) Annales de chirurgie, t. V, p. 102; t. X, p. 176.

(3) An des accouchements, V^ partie, chap. U.

(4) Thèse sur la contusion dans tous les organes. Paris, 1833.

CÊPHALiEMATOMES. 621

tance comme pâteuse. Quelquefois on y a senti des battements, circonstance qui indique la rupture d'un vaisseau d*un certain calibre. On voit que cette espèce de tumeur a une ressemblance parfaite avec les bosses sanguines dues à une violence extérieure.

Il faut se garder de confondre ces tumeursavec Tinfiltration séro-sangnine, qui a lieu également dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique chez presque tous les enfants naissants. Celle-ci constitue une tumeur mollasse, pâteuse, conservant ordinairement Tempreinte du doigt, et disparaissant au bout de vingt-quatre heures environ. Le céphalaematome sous-aponévrotique présente, au contraire, de la fluctuation, est plus longtemps à disparaître, et exige souvent Tincision de la tumeur. On le distinguera du céphalœmatome sous-péricrânien : 1* parce qu'il offre beaucoup moins de résistance et d'élasticité que ce dernier, et que la fluctuation en est moins obscure; 2** parce que son développement n'est pas arrêté par les sutures, comme cela a lieu pour le céphalaematome souspéricrânien; 3° enfin, parce qu'il n'a pas un rebord circulaire aussi étroit, aussi dur, que le rebord ou bourrelet osseux que je décrirai plus tard. On ne le confoiidi*a pas avec les abcès de la même région, si l'on a égard au développement lent de ce dernier, qui a été dur avant d'être fluctuant; tandis que la tumeur sanguine se forme en quelques heures, et est fluctuante dès le début.

Le pronostic de cette espèce de tumeur sanguine est peu grave, la maladie se terminant, en général, par résolution, et l'incision, dans le cas contraire, étant sans danger. La cause la plus fréquente du céphalsematome sous-aponévrotique est la pression supportée par la tête pendant l'acamchement. Le siège de la tumeur, sa coexistence avec le caput succedaneum dans les mêmes points du crâne, en sont des preuves. Quelquefois il est occasionné par de véritables contusions, telles que les fortes pressions du forceps, les chutes sur la tête, etc.

Quand on a occasion de disséquer ces tumeurs, on trouve absolument les mêmes désordres que dans les bosses sanguines ordinaires; c'est pourquoi je n'insisterai pas sur ce point.

Le traitement en est fort simple : il consiste à couvrir la tumeur de compresses résolutives. Au bout de quelques jours, on voit le sang se résorber, et la tête revenir à son état normal. I)ans des cas où cette terminaison se faisait longtemps attendre, on a obtenu un prompt succès en évacuant le sang épanché, à l'aide d'une incision simple, et en exerçant ensuite une très légère compression sur les parois du foyer sanguin.

Tel est le céphalaematome auquel il faut donner le nom de sous-aponévrotique. M. Bell (1) a pensé qu'en admettant cette espèce, on confondait des choses fort différentes ; nullement. Supprimez, eu effet, la profondeur plus grande du céphalaematome sous-épicrânieu, ainsi que quelques particularités

(1) Dictionnaire des études médicales, art. Crphal^matoiik.

ft22 LÉSIONS PHYSIQUES DU CRANE.

anatoiniques dues à la structure des parties dans lesquelles il siège» et sous le rapport des causes, de la nature de la lésion, de la plupart de ses symptômes, ridentité est parfaite. £)u faisant donc deux espèces distinctes, on satisfait à toutes les exigences de la classification, et Fou établit un passage naturel des bosses sanguines ordinaires au cépbalaeniatome souspéricrànien, qui n*est pas autre chose qu'une bosse sanguine plus profondément située. Sans douljp, c*est une extension du sens primitif du mot céphalœmatcme^ mais une extension justifiée par les faits et nécessitée par Toi^re que j'ai adopté.

2° CéphalcsmcUome sous-péricrâmen. — Cette espèce consiste dans un épancbement de sang entre le crâne et le péricrâne. Zeller (1) lui donna spécialement le nom de céphalœmatome ; c'est sur elle que les opinions les fdus diverses ont été émises. D'après Michaëlis et Nsegele (2), cette tumeur sanguine est extrêmement rare; IVl. P. Dubois est de la même opinioD. Hœre, au contraire, pense qu'elle se montre une fois sur environ cent enfants nouveau-nés. Les calculs récents de M. Burchard, médecin de Breslau, Font conduit à peu près à ce dernier résultat M. Valleix a trouvé un cas de céphalaematome sur environ trois cent trente à quatre cents nouveao-nés. Cette question n'est pas encore entièrement résolue.

Le plus souvent, on observe le céphakematome sous-péricrânien sur le pariétal droit; vient ensuite le pariétal gauche, et enfin Toccipital et le coronal. C'est, dans l'immense majorité des cas, à la partie de ces os qui concourt à la formation de la voûte du crâne que correspond la tumeur. Le plus souvent, elle ne dépasse pas, en basi les bosses pariétales ; mais le fait a lieu quelquefois, quoique le docteur Burchard ait prétendu le contraire. Ordinairement, il n'y a qu'une seule tumeur ; dans quelques cas, il en existe deux, une sur chaque périétal ; mais il est rare alors que Tune d'elles ne soit pas plus volumineuse que l'autre ; dans quelques cas, ou en a vu un plus grand nombre. Ces tumeurs ne franchissent jamais les sutures pour se p(a^ ter sur les os voisins ; quand il y en a plusieurs, elles sont entièrement séparées par ces sutures, là où les tissus ont nue adhérence très grande.

Le volume des tumeurs est variable : ou en a vu de i)etites comme des noisettes, et d'assez volumineuses pour occuper tout un pariétal Leur fonne est celle d'un ovale, dont le plus grand diamètre est longitudinal ; lorsqu'elles sont très petites, elles sont arrondies. Burchard en a vu qui, par leur partie ii^^érieure, contournant la bosse pariétale, qu'elles n'envahissaient pas, avaient pris la forme du rein.

Le céphalaematome sous-péricrânien met peu de temps à acquérir son entier développement ; quelquefois il suffit d'un petit nombre d'heures, mais il n'est pas rare de le voir augmenter pendant un ou deux jours. Quand on a

(1) De cephalœmatofnate, etc. Thèse soutenue à Heidelberg en 1822.

(2) Faits recueillis à la maison d'accouchement d*Heidelberg (Journal de Salzhourg, 1S19).

CÊPflAUBMATOMES. 623

l'occasion de l'ofaeerver à son débat^ on trouve une tumeur peu volumineusey flasque; il est très fiacile, en pressant avec le doigt les parties molles qui la recouvrent, de toucher l'os qui en forme le fond. Les téguments sont d*un rouge plus ou moins foncé et quelquefois It^èrement cedématiés, ce qui n*est qu*un certain degré de tumeur séro-sanguine superposée au céphalaematome. Pendant cette période d'accroissement, on ne sent pas le bourrelet osseux dont je parlerai dans un instant.

Lorsque le céphalasmatome a acquis le volume auquel il doit parvenir, on trouve une tumeur rénitente, sans coloration particulière des téguments, avec fluctuation plus ou moins sensible , ne disparaissant pas sous la pression, et non douloureuse. La compression la plus forte exercée sur elle ne détermine aucun symptôme cérébraL G'estalorsqu'on voit apparaître autour du cépbake* matome un anneau saillant, dur, environnant la tumeur dans une plus ou moins grande étendue, se montrant constamment dans la continuité des os, mais non dans les points voisins des sutures, ou Tossification est tout à fait incomplète. C/est ce bord saillant et dur que les auteurs italiens et allemands ont nommé le cercle ou anneau osseux, mais auquel Valleix a appliqué la dénomination plus juste de bourrelet osseux ; c'est, en effet, un véritable bourrelet circulaire formé par une ossification accidentelle, comme on le verra quand il sera question de Tanatomie pathologique. La présence de ce bourrelet pourrait faire croire à une déperdition de substance de Tos dans le point occupé par la tumeur, si un moyen bien simple ne faisait éviter c^te erreur. Il consiste à presser fortement sur les téguments décollés, un peu au delà du bourrelet et vers le centre du foyer sanguin ; on sent bient(yt, avec facilité, la présence du plan osseux ferme et résistant. Quelques observateurs ont trouvé des battements dans ces tumeurs; mais comme il n'est pas bien sûr qu'ils n'aient point eu affaire à des céphalsmatomes sous^aponévrotiques, la question est encore indécise.

Il paraît certain que Ledran (1) avait pris un céphalsmatome semblaUe pour une cncéphalocèle ; on évitera fiictlement cette erreur en se rappelant que la tumeur n'est pas réductible ; que la pression exercée sur elle n'occasionne aucun symptôme cérébral ; qu'en pressant fortement au delà de ses bords, on sent la résistance du pariétal, ce qui ne saurait avoir lieu dans les casd'encéphalocèle. Les fongus de la dure-mère sont étrangers à la première enfance, et ne sauraient, par conséquent, donner lieu à une méprise. D'ailleurs, on peut leur appliquer ce qui vient d'être dit de Tencéphàlocèle. Les abcès sous-cutanés se distinguent par leur marche, leur sensibilité très grande à la pression, et la mollesse de leurs bords saillants , qui sont toujours phis épais que le bourrelet du céphalaematome. Quant à la tumeur séro-sanguine, ou caput succedaneumy elle est pâteuse, sans fluctuation et sans bourrelet, ce qui suffit i)Our la caractériser. Il est un peu plus difficile de distin-

(1) Observations de eMrurgie^ t. I. obterv. i'^

guer le céphalœmatome sous-péricrânien du sous-aponévrotique ; mais ici nous avons encore la différence des bords, qui, dans le dernier cas, sont larges, épais, d'une dureté médiocre, et se laissent plus ou moins déprimer ; tandis que le bourrelet osseux du céphalaematome sous-péricrânien est étroit, très dur, et non dépressible.

La marche de la maladie, lorsqu'eUe est livrée à elle-même, est toujours lente. Dans un cas où il existait deux céphalœmatomes très petits sur un même sujet, Yalleix n'observa la guérison complète, d*un côté, qu'au bout de quarante jours ; et dans l'autre, à cette époque, il restait encore un point rénitent de la largeur d'une lentille.

La terminaison naturelle de la tumeiu*a lieu par la résorption du liquide; il reste dans le point qu'elle occupait une partie saillante et dure, due à des ossifications accidentelles qui forment, sur l'os, des espèces de végétations, ou des plaques plus ou moins adhérentes. Quelques auteurs ont pensé que le péricrâne lui-même s'ossifiait, et finissait ensuite par se rapprocher de l'os et se réunir à lui ; la dissection n'a pas mis hors de doute ce fait, qui a été cependant diagnostiqué quelquefois avec assez de probalités, à l'aide de la résistance de la paroi superficielle de la tumeur, et d'un bruit semblable à celui que rendrait une feuille de cuivre ou de parchemin, lorsqu'on presse sur elle. Ce sont sans doute des cas semblables qui en ont imposé au docteur Burchard (1), et qui lui ont fait admettre un céphalaematome interstitiel, ou développé entre la table interne et la table externe du crâne, lésion anatomù quement impossible chez les nouveau -nés, comme l'ont démontré les recherches de Yalleix.

Le pronostic de ces tumeurs est peu grave ; elles guérissent presque constamment, soit qu'on les abandonne à elles-mêmes, soit qu'on emploie une méthode de traitement quelconque. Le traitement n'a , en effet , d'autre résultat que de hâter plus ou moins la disparition de ces accumulations de sang. Dans les cas où l'on a pu examiner la tumeur à l'aide de la dissection, l'enfant avait succombé à toute autre maladie.

Les lésions anatomiques trouvées après la mort chez les sujets emportés par une autre maladie, ont été appréciées très diversement ; ce qui tient à la néghgence avec laquelle les dissections ont été faites par les médecins allemands. Les recherches les plus exactes, faites en France dans ces derniers temps, et surtout par Yalleix, nous mettent à même de résoudre plusieurs difficultés insolubles avec les seules recherches étrangères. Le cuir chevelu, l'aponévrose et le tissu cellulaire sous-aponévrotique, ont toujours été trouvés dans un état parfait d'intégrité, à moins que le céphalsematome ne fût très récent ; car alors on trouve dans ces parties une infiltration séro-sanguine. Le péricrâne, détaché de l'os et soulevé, est un peu épaissi, mais n'a pas entièrement perdu sa transparence. Dans un cas, Yalleix y a trouvé de petites

(1) Voyez le journal VExpérience, n°» 57, 58, Gd, 63, année 1838.

[CÈPHÂLfiMATOMES. 625

concrétions brunâtres, de consistance crétacée, qui simulaient assez bien (les pustules. L'os dénudé est couvert d'une fausse membrane qui offre des caractères très variables, le plus souvent d'un brun rougeâtre, molle, épaisse d'une demi-ligne, se détachant facilement et paraissant formée de petites granulations juxtaposées ; elle a quelquefois l'aspect celluleux ; on l'a vue même offrir tous les caractères d'une lame cartilagineuse (1). Cette fausse membrane, après avoir exactement tapissé la partie de l'os qui forme le fond de la tumeur, se replie sur le péricràne détaché , qu'elle recouvre sous la forme d'une membrane très mince et d'apparence séreuse, de sorte que le sang accumulé se trouve renfermé dans un sac sans ouverture.

La portion d'os qui forme le fond de la tiuneur est parfaitement saine. C'est par erreur que Palletta, Michaëiis et plusieurs autres aprè^ eux, ont signalé la destruction de la table externe, sa nécrose, sa carie. Dans les points occupés par le céphalaematome, il n'existe pas de table externe du crâne, ainsi que Valleix l'a démontré à la Société anatomique. Ce qui a trompé ces auteurs, c'est qu'à la surface de l'os il se forme souvent des concrétions osseuses accidentelles qui lui donnent un aspect rugueux et le rendent inégal. £n examinant attentivement les os du crâne, on découvre facilement la source de l'hémorrhagie; on voit manifestement qu'elle est due à la rupture des innombrables petits vaisseaux qui rampent à leur surface et qui leur donnent l'aspect rayonné. C'est au-dessus de ces vaisseaux que se forme, plus tard, la couche compacte qui doit constituer la table externe. L'os conserve cet aspect rayonné, même dans l'aire de la tumeur. C'est autour de la tumeur elle-même que se trouve la production morbide la plus remarquable. Elle consiste en un bourrelet osseux que j'ai déjà indiqué, et qui avait été méconnu par tous les auteurs, jusqu'au moment où Valleix en a donné la description. Ce bourrelet est fonné par une production ostéiforme, peu adhérente à l'os, dont on peut la détacher avec l'ongle ou la pointe du scalpel ; composée ordinairement d'une substance friable, résultant de l'assemblage de petits grains osseux, d'un blanc mat, renfermant dans leurs interstices un liquide légèrement rougeâtre qu'on peut faire sortir par la pression. Quelc[ucfois la partie externe de ce bourrelet est écailleuse et rugueuse ; plus rarement il est rayonné comme le reste de l'os ; ce qui vient de ce que les grains osseux se sont régulièrement déposés sur les fibres et leurs sillons. La forme du bourrelet est toujours la même : il a une face inférieure en contact avec l'os ; une face interne presque perpendiculaire, par laquelle il est en rapport avec la collection sanguine, et qui est recouverte par la fausse membrane ; et enfin une face externe plus oblique, sur laquelle s'implante le péricràne aux limites du décollemenL Ce bourrelet est donc triangulaire ; sa hauteur varie d'une demi-Ugne à une ligne et demie, d'après les faits observés par Valleix ; quelques auteurs l'ont vu plus élevé. Les injections faites

(1) Valleix, Clinique des maladies des enfants nouveaihnés, p. 133.

VlhAL, T. 11. — ri* ÉDIT. 40

par M. Dieffenbach et Valleix (1) ont démontré qu'il n'y avait aucune lésion de vaisseaux importants. Le sang contenu dans la tumeur est ordinairement noir et liquide ; quelquefois il contient des caillots, et, dans certains cas, on lui a trouvé un aspect sanieux. Plus on se rapproche du début du céphala^matome, plus le sang est pur et vermeil.

Plusieurs causes ont été assignées à la production du céphalaematomc souspéricrânien. Nous allons indiquer comment Valleix est parvenu à découvrir la plus fréquente et la plus certaine. Cet autenr, examinant la tête des enfants nouveau-nés, trouva, chez ceux qui avaient moins de quarante jours, une ecchymose siégeant sous le péricrâne, et occupant, sur les côtés de la ligne médiane, une plus ou moins grande étendue des deux pariétaux. Cette ecchymose, de forme ovalaire, se portait un peu en arrière, en sorte que l'angle supérieur de l'occipital était envahi. Or, c'est précisément dans les lieux occupés par l'ecchymose que se trouve le céphalaBmatome ; on voit même la première passer, par des degrés successifs, de la simple infiltration à la couche sanguine et au foyer sanguin. De phis, lorsque le céphalaematome existe d'un côté, l'ovale est complété de l'autre par une moitié de l'ecchymose ; en sorte que la liaison est évidente. -Il ne s'agit donc phis que de savoir quelle est la cause de l'ecchymose elle-même (2). On ne peut la trouver que dans la cpnstriction exercée par l'utérus sur le vertex au moment du passage. Cette ecchymose correspond, en effet, au point de la tête qui se présente à l'ouverture du col; elle est, à son début, le plus souvent recouverte par l'infiltration séro-sanguine, ou coput succedaneùm, due évidemment \ la constriction dont nous parlons. Le ci'phaIcTmatome est plus fréquent à droite; c'est aussi le pariétal droit, siège le plus ordinaire do céphalasmatome, qui se présente dans la première position, qui est la phe fréquente. Toqt se réunit donc |K)ur démontrer que, pendant l'accouchement, le sang peut s'accumuler dans les petits vaisseaux qui rampent à la surface du crâne, les distendre, les rompre, et donner lieu à l'épancheinent «anguin qui constitue le céphalannatome. On a objecté, à cette interprétation des faits :

1° Qu'on avait vu des céphalaïmatomes avant l'accouchement ;

2* Qu'ils ont lieu principalement après les accouchements faciles ;

3* Qu'on en a rencontré chez des sujets venus par les pieds.

Il faut remarquer d'abord que les faits sur lesquels s'appuient ces objections sont très rares, et qu'il en est quelques-uns qui sont contestables. Mais, en les admettant tous, qu'en doit-on conclure? Que la cause précédemment indiquée, quelque agissant dans l'immense majorité des cas, n'est pas la

(0 Loc. cit., p. 450.

(2) Vofei pour plas de détails, la CUnique dei mnlaêiet ées enfmfs notirMraMiér, de Valleix, page 544 et suiv., et les planches qui représentent la formation da céphalsmatorae.

CÉPHALJEMATOMES. 627

seule, et pas autre chose. On ne dira certainement pas que les coups et les chutes ne sont ))as les causes principales des fractares, parce qu*il est des fractures qui ont lieu sans coups ni chutes ; il en est de même pour le cas présent. Les causes rares dont je parle, quelles sont-elles? Il est assez difficile de le déterminer avec les observations incomplètes des auteurs. Yallelx a vu une tumeur sanguine sous-péricrânieune produite par la pression du forceps. Klein en a trouvé chez les enfants naissants, tombés sur le carreau la tête la première. Il est plus probable que, dans les autres cas, il y avait eu une violence semblable sur le crâne : cependant on peut concevoir que le sang, s'accumulant, comme on le dit, d'une manière spontanée entre Tob et le péricrâne, puisse y déterminer une hémorrhagie par la rupture des petits vaisseaux. Quant à la facilité des accouchements, elle ne prouve rien, car, dans ces accouchements, la constriction exercée par le col existe évidemment, et il n'en faut pas davantage pour la production de la tumeur. La cause signalée par Yalleix est donc la plus évidente, et de beaucoup la plus fréquente ; mais, dans quelques cas exceptionnels, on peut en admettre d'autres.

Quant aux causes prédisposantes, c'est à M. Burchard que nous devons les renseignements les plus positifs à Tégard du céphalaematome. Les garçons en sont plus souvent affectés que les filles, dans la proportion de 3/i à 0; ce qui est dû sans doute au volume plus considérable de la tête chez les premiers. Le plus grand nombre des enfants appartenaient à des primipares, 29 sur U5; c'est encore une nouvelle preuve de l'influence de la rigidité du col. Enfin, la plupart des mères observées par M. Burchard étaient jeunes, délicates et faibles.

Le traitement du céphalaematome le plus généralement employé consiste dans l'ouverture de la tumeur à l'aide de l'instrument tranchant; une incision simple suffit. En la pratiquant, U faut avoir soin de se tenir le plus loin possible de la direction des vaisseaux; car l'ouvertiu'e d'une artère, même d'un très petit volume, peut avoir des conséquences funestes chez les nouveau-nés. Après l'écoulement du sang, on introduit quelques brins de charpie entre les lèvres de la plaie, puis on panse à plat. La cicatrisation a lieu au bout de peu de jours, et il ne survient aucun accident D'autres traitements ont été employés, mais avec beaucoup moins de succès. Les résolutif agissent très lentement, et quelquefois, après les avoir employés longtemps, on a été forcé de recourir à l'incision. Gœlis emploie la potasse caustique de la manière suivante : il en applique une très petite quantité étendue sur toute la surface de la tumeur, de manière à déterminer une irritation superficielle et une légère suppuration. Mais, d'après Gaelis lui-même, ce moyen a quelquefois causé la mort, ce qui doit le faire rejeter. M. Burchard, qui emploie de préférence l'incision, a dans huit cas abandonné la tumeur à elle-même, et la guérison n'en a pas moins eu lieu, mais au bout d'un temps assez long. Ces faits prouvent l'innocuité du céphalœmatome. Mais comme, d'un autre

côté, rincision n*a eu aucune suile fâcheuse, et qu'elle abr^e de beaucoup la durée de la maladie, on devra avoir recoui-s à elle, à moins que la tumeur ne soit très petite; dans ce dernier cas, elle ne doit être aucunement traitée, comme le prouve un fait cité par Valleix.

3° CéphalcBmatome sous-méningien, — Cette espèce, signalée par M. Hœre, consiste dans un décollement de la dure-mère par un épancbement sanguin formé entre cette membrane et un des pariétaux. Il coexiste, le plus souvent, avec un cépbalaematome sous-péricrânien, et une fissure du pariétal les fait communiquer ensemble ; il ne présente ni bourrelet ni ossification accidentelle.

Les symptômes de cette maladie sont ceux d*unc compression cérébrale. Il est impossible, sur le vivant, de diagnostiquer la lésion existante; on peut seulement la soupçonner, lorsqu'il existe un céphalaematome sous-péricrânien.

Aucune méthode de traitement n'a été proposée contre cette espèce de tumeur sanguine : aussi ne nous étendrons-nous pas davantage sur cette maladie obscure.

Nous avons dit que le céphcdœmatome interstitiel décrit par M. finrchard, était anatomiquement impossible ; c'est pourquoi nous n*avons pa admettre cette espèce.

ARTICLE IL Encéphaloeèle.

Ici commence réellement la seconde division des lésions physiques dn crâne. Il va, en effet, être question d'un déplacement.

Causes. — L'ossiGcation des os du crâne peut être retardée; de là un défaut de résistance sur divers points, sur ceux qui correspondent aux sutures, aux fontanelles; de là une prédisposition à l'issue d'une portion plus ou moins considérable de l'encéphale. Ce déplacement s'appelle encéphalocèle congénitale ; on l'observe donc surtout chez les jeunes sujets. L'encéphale peut aussi s'échapper du crâne par une perte de substance due à plusieurs couronnes de trépan, à une carie, ou à une nécrose. Cette espèce peut être observée sur presque tous les points du crâne, tandis que l'encéphalocèle congénitale doit surtout avoir lieu au niveau des sutures et des fontanelles, puisqu'elle est due à un défaut d'ossification; on l'a surtout remarquée à la région occipitale. Tous les cas parvenus a ma connaissance provenaient d'un déplacement des lobes postérieurs du cerveau. La tumeur est le plus souvent recouverte de téguments et de la dure-mère; quelquefois on ne rencontre aucune de ces enveloppes. L'encéphalocèle est rare; die est presque toujours unique. On trouve cependant dans la Correspondance littéraire de Nuremberg pour Vannée 1733, un exemple, un peu obscur à la vérité, de deux hernies du cerveau chez le même individu.

ENCÉPHALOCÈLE. 629

Symptômes. — Selon Boyer, cette tnmeur est rarement volumineuse ; elle varie depuis la grosseur d*un œuf de pigeon jusqu'à celle d'un œuf de |)oule. Cependant Sanson a déposé dans les cabinets de la Faculté de Paris le modèle en cire « d'un enfant nouveau-né chez lequel tout le cerveau, après » être sorti par la fontanelle postérieure, transformée en une ouverture large » et arrondie, était reçu dans une poche formée par les téguments, et qui » pendait sur la nuque. Cet enfant a vécu quinze heures, et pendant tout ce » temps il a exécuté toutes ses fonctions comme un enfant bien conformé (1 ). » Je parlerai aussi d'un cas observé par M. Bennet, qui prouve que le volume indiqué par Boyer peut être dépassé ; on lit dans V Expérience, 1837, n° 8, des exemples d'encéphalocèles volumineuses. En 1866, M. Velpeau a fait part à l'Académie de médecine (2) d'un cas d'encéphalocèle qui formait une tumeur presque aussi volumineuse que la tête de l'enfant L'encéphalocèle conserve presque toujours le volume et la forme qu'elle a d'abord; c'est encore Boyer qui avance cela ! La même observation de M. Bennet prouve le contraire, et les observations de V Expérience sont encore contre Boyer.

La tumeur est arrondie, lisse, égale, circonscrite, souvent rétrécie à sa base, ordinairement sans changement de couleur à la peau, point ou très peu douloureuse, agitée par des pulsations isochrones à celles du pouls, soulevée et augmentée de volume par une forte expiration, par les cris, la toux, l'étemument; elle est réductible en partie ou en totalité, et non transparente. La pression exercée sur cette tumeur produit des phénomènes nerveux qui indiquent une suppression de l'action cérébrale. Ainsi, il y a alors perte des facultés intellectuelles, paralysie momentanée dans divers pohits du cori)s, assoupissement, etc. En appuyant bien, on sent, autour de la tumeur, les bords de l'ouverture du crâne à travers lacpielle le cerveau s'est échappé ; en cessant la compression, la tumeur reprend son volume ordinaire, et l'innervation se rétablit ou revient à l'état où elle se trouvait avant la compression, car, ordinairement, les facultés intellectuelles ne sont pas troublées, il n'y a même aucun dérangement dans la sensibilité ni dans la motilité. Mais il arrive aussi que ces fonctions sont perverties, surtout quand la tumeur est volumineuse : alors la compression, au lieu de produire ce trouble, l'augmente. Tel est le tableau de l'encéphalocèle d'après les auteurs; il serait plus exact si l'encéphalocèle était simple; mais le plus souvent, il y a hydrocéphalie avec la hernie du cerveau. Le liquide alors peut être contenu dans les ventricules; le cerveau a été aminci, déplissé et poussé hors des limites du crâne ; ou bien le liquide est extérieur au cerveau, il est alors contenu dans le sac, ou bien encore le liquide existe en dehors de la dure-màre. Ce der-

(1) Nouveaux éléments de pathologie médico-chirurgicale, 4* édition. Paris, 1844, t. IV, p. 197.

(2) Bulletin de V Académie de méd/ecine, t. X, p. 123-128.

630 LÉSIONS PRYSIQUf^S DU CRANE.

nier cas doit être très rare ; je crois même qu*il n'a été ^dmis que tbteriilDement. Que le liquide communique ou non avec rintérieur du cr&ne, il change certains éléments du diagnostic : ainsi la tumeur pourra être transparente, et, ses parois étant éloignées du cerveau par ce même liquide, les mouvements imprimés à cet organe par les artères de la base du crâne on par les efforts d'expiration, ces mouvements pourront échapper à Texptoratîcm. L*état de complication a une autre conséquence : c'est que la oompressioB ne pouvant être que très indirecte, on ne constatera pas toujours, ou bien on ne constatera que très peu, la réductibilité de la tumeur; les moyens de corn* pression pourront rarement la faire disparaître et la guérir.

Diai^otfUc. — C'est avec les céphalaematomes qu'on a le plus souvent confondu l'encéphalocèle : aussi, depuis que ces tumeurs sanguines ont été mieux étudiées, les cas des prétendues hernies du cerveau deviennent ton* jours plus rares. Il est très probable, comme je l'ai déjà dit, que la première observation de chirurgie de Ledran est relative à une tumeur sanguine, et non à une encéphalocèle, ainsi que l'a cru ce chirurgien. Voyez le paragraphe relatif aux céphalaematomes pour le diagnostic différentiel.

ProvMUc. — Boyer dit : « Le pronostic de l'encéphalocèle n'a rien de » fâcheux, pour\ii que l'indocilité du malade ne l'entraîne pas à négliger les » moyens propres à soustraire sa tumeur aux violences extérieures, et i a amener sa disparition (1). » Sansondit, au contraire, que « le pronostic de » l'encéphalocèle est fâcheux, surtout si la tumeur est un peu considérable. » Presque toujours les sujets périssent des accidents d'une encéphalite, dé* » terminée par la gêne qu'éprouve la partie du cerveau qui forme la hernie, » ou par l'effet de violence extérieure (2). » Voilà deux autorités considéra* blcs qui se contredisent ; mais c'est Saiison qui a raison : évidemment ici Boyer est sous l'inQuence des chirurgiens du xviii'' siècle, qui ont souvent confondu l'encéphalocèle avec les céphalaematomes. L'encéphalocèle est si grave, qu'elle a obligé les praticiens à tenter une opération presque toujours mortelle. Le volume de la tumeur doit être pour beaucoup dans le danger que l'encéphalocèle peut faire courir au malade; car, plus la tumeur est volumineuse, plus les parties de l'encéphale sont compromises, plus l'inflaromation du sac sera grave, plus il y aura de chances pour l'action des corps extérieurs, enfin plus il y aura de difficultés pour réduire et contenir la tumeur. Alors la guérison radicale ne peut jamais être espérée, car elle n'a lieu que quand la tumeur a été complètement réduite ; or cela n'arrive que pour les petites tumeurs : pour peu qu'elles aient un certain volume, la réduction deviendra impossible ou dangereuse. La cavité crânienne n'est pas dilatable, elle ne peut pas augmenter de capacité comme l'abdomen : on peut donc dire que dans toutes les hernies du cerveau un peu considérables, la

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. V, p. 202.

(2) Nouveaux éléments de pathologie, t. IV, p. 198.

ËfiiCÉPHALOCÈLE. 631

|x)rtiou soriie a toujours perdu droit de domicile, ce qui est exceptionnel pour les hernies de Tabdomen.

On a pensé cependant qu'une pression douce, graduelle, pourrait produire peu à peu la réduction de la tumeur et sa guérison radicale. Salleneuve (1) et Callisen parlent de succès de ce genre; mais comme, du temps de ces écrivains, le diagnostic des tumeurs sanguines n'était pas très avancé, il est probable que, par la compression, ils ont guéri des céphalsematomes et non des hernies du cerveau.

Quoi qu'il en soit, il est indiqué d'exercer la compression sur les petites encéphalocèles. Mais il ne faudrait pas croire que ce moyen soit toujours bien efficace et toujours supporté : il cause souvent des accidenta Ferrand et Salleneuve se sont trompés sur l'efficacité et l'innocuité de ce moyen, et leur erreur a été adoptée, comme à peu près toutes les erreurs qui portent sur des faits rares. Si la tumeur est volumineuse, il faut se contenter de la contenir. Je parlerai bientôt des opérations qui ont été tentées.

Yariétés. — J'ai déjà parlé d'une complication importante de Tencéphalocèle. Les variétés de cette hernie peuvent être constituées par les portions de l'encéphale qui sont sorties de la boite crânieime. La variété que les faits ont surtout fait connaître, est la hernie du cervelet ou parencéphalocèie. Une ossification tardive, ou une destruction spontanée de la partie postérieure du crâne, peut donner lieu à des hernies du cervelet Le premier fût bien authentique d'une pareille hernie a été observé par Lallement, chinir«« gien de la Salpétrière. Il fut communiqué à Boyer, qui cite l'observation que je vais transcrire : « iMarguerite Recorda, âgée de vingt-trois ans, d'une constitution très robuste, était, depuis son enfance, dans un état d'idiotisme. Elle portait, depuis très longtemps, à la région occipitale, une tumeur qui, d'abord de la grosseur d'yne noisette, acquit peu à peu le volume et la forme d'un œuf de poule. Le 20 mars 1831, époque à laquelle la malade se présenta dans les salles de l'infirmerie, j'observai les symptômes suivants : tumeur un peu molle, mobile, indolente, que l'on pouvait comprimer tans produire aucun accident, soutenue par une base étroite, en un mot présentant les caractères d'une loupe. M 'étant décidé à l'opération, je circonscrivis la base de la tumeur par une incision circulaire, et procédai tout de suite à la dis-' section. Un tissu d'un blanc vif et brillant se fit apercevoir vers la base, et fixa mon attention. Cette couleur se rq)roduisant dans plusieurs points, je pensai que ce pouvait être la dure-mèic Je fis part de mes doutes aux élèves présents. Ayant porté le doigt indicateur dans l'incision, j'acquis la e^titude que la base de la tumeur était in«crite dans un cercle osseux formé par l'épaisseur de l'occipital. 4e suspen^lis l'opération, et déclarai aux élèves que je redoutais les plus fâcheux rémiltats. La malade, pansée, remise au Ut, n'éprouva rien le premier jour. Le lendemain matin, pouls dur, céphalalgie

(1) Mém. de l'Académie dô chirurgie.

632 LÉSlOiSS PHYSIQUES DU CRANE.

assez violente (saignée du bras, boissons délayantes) ; bientôt après, vomissements d'une bile verdâtrc, lesquels devinrent de plus en plus fréquents et furent acœmpagnés d'une grande prostration (calmants, antispasmodiques). Vomissements opiniâtres; mort le huitième jour de l'opération. Examen du cadavre, La voûte du crâne enlevée, le cerveau fut scrupuleusement examiné, et n'offrit aucune altération. La portion de la dure-mère qui forme b partie postérieure de la tente du cervelet s'engageait dans une ouverture pratiquée dans l'occipital, régulièrement arrondie et de trois lignes de diamètre. Cette production de la dure- mère était recouverte à sa face externe par un tissu cellulaire dense et très adhérent à cette membrane, dont la face interne renfermait un prolongement du cervelet, en même temps formé par les deux lobes de cet organe, et du volume d'une noisette. Plusieurs foyers de suppuration furent découverts dans la substance du cervelet

Cette pièce, modelée en cire, a été déposée dans les coUecdons de b Faculté de médecine (1).

M. Baffos a observé un cas analogue ; instruit par la méprise de Lallement, il s'est abstenu de faire une opération. On trouve un autre cas de parencéphalocèle dans les Archives de médecine (t. IV, p. 299) ; la Gazette médicale (année 183^, p. 667) en contient aussi un cas fort remarquable. C'est une petite négresse qui, quatre semaines après sa naissance, présenta une petite tumeur à gauche de l'apophyse mastoîde. M. Bennet voulut l'extirper; après la division des téguments, une matière médullaire blanche s'offrit à la vue . de l'opérateur ; l'enfant cessa de crier, les yeux se tournèrent en haut , et elle sembla plongée dans un profond sommeil. iM. Bennet arrêta l'opération, réunit la plaie, et l'enfant se rétablit. Peu de temps après, apparut une seconde tumeur du côté opposé ; les deux se développèrent, se confondirent en une seule , et à l'âge de six ans cette masse totale avait le volume d'un œuf d'autruche. A cette époque, on constata qu'il existait à l'os deux grandes ouvertures, placées immédiatement au-dessous du point où les tumeurs semblaient être sorties, et qui les traversaient entièrement; il était donc évident qu'il existait une libre communication entre l'intérieur de la tumeur et la portion du cervelet qui y correspondait. Une légère pression sur ces points faisait perdre connaissance à la malade , et cela immédiatement , conune si elle eût été frappée avec un marteau ; elle revenait à elle dès que la pression avait cessé ; elle se plaignait alors d'avoir été frappée trop rudement. Cette fille se développa régulièrement, et n'éprouva d'autre incommodité que la gêne physique occasionnée parla tumeur; mais, dès la onzième année, elle fut prise de violents désirs vénériens , qui lui faisaient rechercher les hommes et la portaient à la masturbation. Cette malheureuse mourut subitement, après avoir porté un large baquet d'eau sur la tête. L'autopsie cadavérique montra qu'une partie du cervelet sortait par l'ouverture du côté gauche

(1) Boycr, Traité des maladies chirurgicales, t, V, p. 20t.

ENCÊPHALOCÈLË. 633

de Toccipital, tandis qu'une autre portion , du volume d'une orange, sortait |)ar celle du côté droit Les inégalités osseuses du contour des ouvertures de Toccipital avaient pénétré profondément dans cette masse médullaire, mais sans avoir déterminé aucun accident morbide.

Le traitement de la hernie du cervelet est en tout semblable à celui de la hernie du cerveau. Je vais exposer ce traitement , qui consiste en des opéralions graves.

Opératioiui proposées contre Tevoéphalocèle.