MOYENS CURATIFS

ambe (i). G*est presque toujours au-dessous du genou, sur le trajet de la beine saphène interne que le caustique est appliqué, quand même les varices remontent sur la cuisse, à Tunion de la saphène et de la crurale. Bérard applique la pâte de Vienne de manière à produire une eschare longue et étroite, afin de pouvoir détruire la varice dans une plus grande étendue, et d'agir à la fois sur plusieurs des circonvolutions que forme le vaisseau variqueuic. I^ solution de continuité pnnluite par la chute de Teschare, étant aUongée au lieu d*ètre circulaire, guérit plus facilement. La veille de Topération, le malade marche pour que ses varices se gonflent et deviennent saillantes; on trace alors avec Tazotate d'argent ou de Tencre, sur la peau, une ligne qui répond exactement aux parties sur lesquelles le caustique doit être appliqué. La poudre de Vienne, réduite en pâte molle, mais non dilfluente, k Taide de Talcool, est placée sur le vaisseau. La longueur de la couche varie de 3 à 5 centimètres, la largeur de 5 à 10 millimètres ; 1 épaisseur au moins aussi grande que la largeur. Le caustique reste quinze ou vingt minutes, afin de désorganiser, en une séance, tous les tissus jusqu'aux parois de la veine inclusivement. J^ partie débarrassée du caustique est lavée avec un peu de vinaigre : si rien n'annonce que le sang doive couler, et si le malade n'est pas obligé de se le\er, Bérard s'abstient de tout pansement. Dans le cas contraire, il applique un linge fin ou un morceau de diachylon et quelques tours de bande. L'élimination de Teschare n'a lieu qu'au bout d'un temps fort long (plusieurs mois) sans travail de suppuration, la cicatrice se faisant à mesure. Il se peut que, roblitération veiiu*use n'étant pas complète, il y ait hémorrhagie; alors la position horizontale, une impression légère sur l'ouverture de la veine, suffisent pour arrêter l'écoulement du sang.

i'Ai traitement est donc d'une très longue durée. Cependant Bérard fait bientôt lever ses malades. Après (fuatn* ou cinq jours de re|)os, il les livre à leurs occupations, quelque pénibk*s qu'elles soient.

H. Injection de perchlohure de fer. — [En 1853, MM. Valette, Pétrequin et Desgranges ont proposé l'emploi des injections de perchlonire de fer dans les veines variqueuses. Depuis cette épocpie, c(» mode de iraitnneut a été mis à exécution un grand nombre de fois, et M. Caron (2) a réuni les observations de quatre-vingt-cinq malades sur lesquels on a pratiqué cent soixante et une opérations. Sur ce nombre, il y a eu un seul mort ; quatre fois des abcès, jamais de gangrène du membre ou même d'une partie étendue de la peau ; querquefois seulement il s'est produit des eschares au niveau de la piqûre faite |)ar le trocart. Certains malades ont été suivis, et l'on a constaté chez eux la persistance de la guérison pendant plusieurs semaines, plusieurs mois et même une fois pendant deux ans. Le procédé opératoire est le suivant. Il faut se servir de perchlorure de fer à 30 degrés,

(1) Annales de chirurgie, Paris, 1842, I. V, p. 222.

(2) ThèM de Paris, 185G.

30 LÉSIONS ORCâfVtQUBâ t)E!l VEINES.

et 11*611 employer qoe doose ou treize gouttes pour chèque injection ; ki seuls instruments nécessaires sont la seringue de Pra?ax, modifiée psr M. Lenoir, et un trocart approprié (voy. iame I*% p. 631). Il faut agir surulie veine droite plutôt que sur un paquet variqueux, ftfin d*avoir un caiHot plus étendu ; si Ton veut renouveler i*opération, il faut attendre que les sympt(ymes inflammatoires causés par la première injection soient dissipés; il faut sur^ tout ne pas omettre, avant de faire Tinjeclion, d*établir une compression au-dessus de Tendroît où Ton opère pour éviter que le percblomre de fer soit entraîné avec le courant sanguin. Ces précautions prises, on pique U veine avec le trocart, et Toti s'assure, avant de passer outre, que Tinstniment a bien pénétré dans la cavité du vaisseau. Le poinçon du trocart a^unt été retiré, on visse la seringue, préalablement remplie de perchkmire de fer, sur la canule; puis ou fait exécuter au piston autant de demi-tours qn'oii veut introduire de gouttes de lic[uide dans le vaisseau. Enfin, la canule ayant été retirée, on recouvre la piqûre du trocart avec un carré de sparadrap; la ligature du membre peut être enlevée quelques minutes après.] •

Effets de ces divers moyeîis et APPRÊciATtoN.

Tous les procédés qui viennent d*étre décrits peuvent être appliqués suf des vdnes à Tétat sain ou malades. Le moins possible, on devra agir sur les vaisseaux à ce dernier état Tous ces moyens ont pour but roblitération ou la destruction des veines. Au-dessus, ou mieux du côté du cœur, la veine se vide nécessairement, s'aplatit et revient sur elle-même ; il arrive le contraire du côté des capillaires, la veine et ses divisions se tendent, se gonflent. Du côté des varices se produisent les phénomènes suivants. A la tension dont je viens de parler se joint un frémissement, une espèce de bouillonnement depuis la partie inférieure des veines malades jusqu'au lieu oô l'opération a été faite ; c'est le patient qui constate ce phénomène. Vers le quatrième ou le cinquième jour, la tension des veines prend un caractère plus marqué; elles sont alors douloureuses, mais cette douleur s'apaise peu à peu. Les veines diminuent de volume, de consistance; elles sont comme pâteuses; le calibre se rétrécit, puis s'efface, puisqu'il reste un cordon dont le centre eut un coagulum qui peut être encore retrouvé après un long laps de temps. Que ce soit un lien ou tout autre moyen de compression énergique, il y a altération et mortificatiou plus ou moins étendue de la veine le où l'applfcatioii a eu lieu. Autour se développe une inflammation qui peut être suppurativê ou adhésive. Si elle a le premier caractère et qu'elle éclate dans la veine, le cas est ordinairement mortel; si la suppuration est extra-vasculaire, le cas n'est que grave. Si, au contraire, il n'y a qu'épanchement de lytnphr» plastique, le cas est favorable, le sang se coagule et l'oblitération a lieu dans une étendue plus ou moins considérable. Mais ce coagulum peut passer à l'état liquide et être absorbé ; le courant peut se rétablir, la veine se reproduire

EFFETS DE CES DIVERS MOTENS. Si

mr k point où elle avait pour ainsi dire été détruite, car le tissu cicatriciel peut être résorbé. 1* Ce sont là de premières causes de récidive; 2'' puis ce sont les anastomoses avec des veines superficielles et profondes, surtout quand ces anastomoses sont voisines du lieu de l'opération ; 3*" bien plus, des collatérales, à peine perceptibles avant l'opération, peuvent se développer et donner lieu à une récidive.

On peut, au point de vue de leur mode d'action, classer les méthodes en deux catégories. Dans la première, ou attaque directement la veine, on la cautérise, on la lie, quelquefois même on pénètre d'abord dans sa cavité : ainsi, l'incision, la section ; on va même jusqu'à laisser un corps étranger dans cette cavité ; exemplei : le séton de J. il, G. Fricke et le perchlorure de fer. Ces agents si immédiats sont de nature à allumer une inflammation très compromettante, car elle peut débuter par la membrane interne. Les procédés qu'on doit redouter davantage sont ceux qui agissent le plus directement sur la membrane interne de la veine, et, parmi eux, celui dont Faction persiste et joue le rôle de corps étranger; exemple : le sétou, qui doit être complètement proscrit ; le perchlorure de fer, je le crains, finira par déterminer de graves accidents.

Dans la seconde catégorie sont les moyens qui n'agissent pas immédiatement sur la veine ou agissent moins immédiatement : ainsi le procédé de Sanson, celui par les serres-fines, celui de Breschet pour la cure du varicocèle. Ces procédés agissent immédiatement sur la peau et sur les veines à travers les tissus qui les séparent de la peau, de sorte que ces vaisseaux sont comprimés d'abord, oblitérés ensuite et avant d'être enflammés, car ce sont les tissus les plus éloignés de la veine qui s'enflamment d'abord. Cette oblitération préalable des veines a un immense avantage, car lorsque, au lieu d'un canal, il n'y a plus qu'un cordon, on ne craint pas les suites de la phlébite. La ligature que lleynaud (de Toulon) appliquait sur les veines du cordon spermatique doit son innocuité bien reconnue à ce qu'elle est en masse^ c'est-à-dire qu'entre le lieu et les veines, il y a une forte couche de tissus qni s'enflamme avant les veines : aussi, quand j'enroule les veines du cordon ipennatique, j'ai soin de les saisir d'une manière très médiate. Il faudrait établir une troisième catégorie d'opérations ])our distinguer celles qui agis* sent sur les veines avec des liens et des tiges métalliques, et celles que l'on pratique avec des agents de toute autre nature. Mon expérience personnelle, tout ce que j'ai pu observer depuis que je pratique si souvent l'opération du varicocèle, me prouve qu'ici les moyens de striction métallique ont une supériorité incontestable. Mais afin de savoir à quoi s'en tenir sur ce qu'on peut attendre de la médecine opératoire, dans le traitement des varices, il faudrait aussi distinguer les diverses veines. Ainsi, pour les dangers, il y a une grande diflérence, selon qu'on agit sur de petites ou de grandes veines ; pour les Véritables succès, il y a encore une grande difiéreuce entre une opération t>raUqUée 6ur un jeune sujet ou sur un vieillard. Cette différence est

immense entre les cas de varices avec diathèse générale et ceux où les varices n*aiïectent qu'une partie circonscrite. Il faut le dire très haut, en général les opérations pratiquées sur les veines sont graves et presque toujours inutiles; la récidive est en effet la règle. Mais si Ton spécifie une région, certaines varices, on trouve une foule d*exception& C'est ainsi que, opposé aux opérations pratiquées sur les veines des membres, je suis néanmoins partisan de celles qu*on peut exécuter pour la cure radicale du varicoaile.

SECTION 8IZIÈKE.

MALADIKS DRS VAISSEAUX CAPILLAIRKS SANGUINS.

On pourrait, sans trop d'effort, rapporter aux dernières ramifications des vaisseaux sanguins une infinité de maladies. \\i\ doute que la plupart des phénomènes appartenant aux lésions vitales ne se passent dans le système capillaire, et probablement il est un des i)oints de départ de bien des maladies organiques ; car ce système, étant pour beaucoup dans les phénomènes de la nutiition, doit nécessairement jouer un rôle dans les aberrations de cet acte organique. Mais c'est surtout en pathologie interne que les lésions du système capillaire pourraient occuper une très large place dans une classification. La méthode que j'ai suivie m'oblige à ne lui consacrer que cet article qui traitera de certaines anomalies et difformités de ce système organique.

Anomalies et difformités des vaisseaux capillaires.

Gomme on le pense bien, rien ne doit plus varier que les vaisseaux capillaires sanguins; aussi les anomalies de ce système doivent-elles être innombrables. Je n'entreprendrai pas de les étudier toutes ; je désire traiter seulement de celles qui sont caractérisées par un développement donnant lieu à des difformités qui peuvent devenir aussi des lésions très dangereuses : on les a appelées iumeurt érectUes.

Tumeurs êrectiles.

[Les tumeurs êrectiles ont été ainsi nommées, par Dupuytren, à cause de leur organisation. Elles sont, en effet, fonnées d'un tissu spongieux, aréolaire, continuellement baigné de sang, et qui ressemble beaucoup au tissu érectile du corps caverneux ou du gland.]

On a désigné aussi ces tumeurs sous les noms de tumeurs variqueuses^ nœvimaterni^ tumeurs fongueuses sanguines, anêvrysmes /tar anastotnose par érosion, etc. Ce vague dans la désignation de cette maladie n'a pas été

TLMttRS ÉRECTILES. 33

étranger à la coufusioii qui a régné sur sa nature : par excjiiple, le nom de fongus hémaiodeqvCon lui a aussi donné, ]'a souvent fait confondre avec une espèce de cancer. Je m'empresse de dire que, dans la tumeur érectile, il n*y a qu'extension d'un tissu normal avec infiltration du sang dans le tissu cellulaire ; tandis que, dans le fongus hématode, il y a formation d'un tissu nouveau. L*un est un canevas qui résiste sous le doigt ; l'autre est une matière molle se réduisant en bouillie par la moindre pression.

Biscoriqve. — J.-L. Petit d'abord, puis J. Bell d'Edimbourg, Dupuytren. Roux, voilà les premiers noms qui se rattachent à l'histoire de cette maladie. Plus récemment, le travail de M. Hervez de Chégoin (i), le mémoire de iM. Tarral (2), la thèse de M. Defrance (1835), les remarques de A. Bérard sur la marche et le traitement de ces tumeui-s, un mémoire de M. Bouchacourt, tous ces travaux ont jeté un véritable jour sur les questions qui se rattachent à cette lésion des capillaires sanguins. Après bien des objections contre le nom de tumeur érectile imposé par Dupuytren, c'est celui qui a été le plus généralement adopté.

Cmmmem. — L'étiologie de ces tumeurs est ou ne peut plus obscure, el je n'y pénétrerai pas ; je me contenterai de dire : 1" Il en est qui se forment pmdant la vie intra-utérine, on les appelle congénitales ; elles se lient à des phénomènes que j'ai cherché à caractériser dans le livre V\ section Ano^ ïïkùlies et difformités, 2° D'autres apparaissent plus ou moins tard après la naissance, à l'occasion d'un coup, d'une longue compression, ou bien sans cause appréciable. On les désigne sous le nom d'accidentelles. Les premières sont toujours précédées par des taches de la peau appelées nœoi materni on envies, de couleur et de forme variables, que quelques personnes considèrent comme le résultat de l'influence que les émotions morales de la mère exercent sur le fœtus.

Mése et nombre. — Les premières, dites congénitales, sont plutôt à la tête, au cou , sur le tronc , que sur les membres ; elles sont quelquefois en assez grand nombre. Boyer en a vu cinq sur un même individu : quatre à b tête, une sur l'épaule. Je viens d'en voir neuf sur la région postérieure de l'épaule d'un jeune honmie qui se baignait; Andral neveu, qui était prosectear à la Faculté, a pu les constater avec moi (1839). La plus grosse était comme une noix ; elles étaient toutes remarquables par leur rougeur éclatante ; il n'y avait pas 2 centimètres et demi de distance de l'une à l'autre. Les tumeurs qui affectent ces régions sont surtout celles que Bérard appellera tumeurs cutanées. Les tumeurs érectiles qui ne sont pas congénitales peuvent bien se montrer partout, mais on les rencontre plus souvent aux iBembres : elles sont précédées d'une douleur obtuse et opiniâtre.

Stmetvre. — J.-L. Petit avait déjà remarqué que dans ces tumeurs il y

(1) Journal heOdwnadaire, t. II, p. 120.

(2) Archives de médecine, 2* série, t. VI, p. 5, 195.

VIDAL, T. II. — 5' ÊmT. a

avait autant de veiues que d^artères dilatées ; mais ces dernières ue faisaient pas jaillir le sang, parce que celui-ci passait d*un vaisseau étroit dans un beaucoup plus large, lequel était le vaisseau malade. J. Bell a réellement le mérite d*avoir, le premier, apporté quelque précision à i'anatomie pathologique de cette maladie : ses travaux datent de 1796. Pour lui, ces tumeurs sont composées de vaisseaux actifs, de veines absorbantes et de cellules intermédiaires dans lesquelles ces vaisseaux sont répandus. Ces tumeurs sont comparables à la rate, au pénis et aux organes érectilcs. On peut voir dans la traduction du livre d*llodgson par G. Brescbet (1), «(uc Oupuytreu tt*a ajouté que le nom li Fidée que J. Befl nous donne de ces tumeurs. Ainsi, vaisseaux capillaires artériels et veineux dilatés communiquant ensemble, communiquant aussi avec des cellules remplies de sang, voiÛ la composition anatomique de ces tumeurs. Dupuytren admet des lames fibreuses qui enveloppent tonte la tumeur et entrent dans la composition des cellules auxquelles il attribue un peu trop de régularité. Des nerfe se distribueraient aussi dans ce tissu, mais en moins grande quantité que dans le tissu érectile normal. Le chirurgien notera la possibilité du passage de Tétat érectile à Tétat cancéreux ; il se forme alors un vrai fongus hématode,

[Les tumeurs érectiles sont formées par des dilatations circonscrites des vaisseaux du plus petit calibre et des capillaires. Cette dilatation comprend tantôt plus particulièrement les radicules veineuses, tantôt les artérioles, tantôt les capillaires ; ces vaisseaux sont allongés, très flexueux, dilatés uniformément ou excavés latéralement Ces altérations sont étendues à nn nombre plus ou moins considérable de vaisseaux qui sont en partie soudés entre eux et en partie intimement unis par du tissu cellulaire, de telle sorte que la coupe présente une trame compacte, formée de trabécules entrelacées séparant les orifices béants des vaisseaux. A une période plus avancée, la texture des vaisseaux est tout à fait modifiée; la tumeur est afors coiriposéc d'un tissu spongieux formé d*une charpente fibreuse et de cavités communiquant les unes avec les autres, tapissées de cellules fusiformes ou épithéli* formes (Forster), contenant du sai^ et communiquant avec un vaisseau, k phis souvent avec une veine. Les tumeurs érectiles ne sont pas pourvues d'une enveloppe spéciale; elles sont limitées de toutes parts par une couche de tissu ceUnlaire ou par la trame des organes au milieu desquels elles ont pris naissance ; elles sont privées de nerfe et de vaisseaux hmphatique*. I..es vaisseaux qui les avoisinent sont quelquefois hypertrophiés. ]

Wariéséfi. — l"" Il est des tumeurs érectiles dans lesquelles les capillaires artériels prédominent : c*est la forme artérielle ou anévrysmale de quelques chirurgiens; 2* d'antres où la prédominance des capillaires veineux est mar-« quée : c'est la forme variqueuse ; V* il en est de mixtes ; il y a afors un développement presque égal des deux systèmes capillaires.

(1) TraUé des maladies des arlères H des vevses.

TUMEURS ÊRECTILKS. 35

[Les tameun érectiles artérielles présentent deux variétés : dans quelques cas très rares, un gros tronc artériel ou plusieurs artères d*un moyen diamètre se dilatent^ leurs parois 8*ulcèrent et se percent d*une infmité de petites ouver-> tures par lesquelles le sang s'échappe et s'infiltre dans le tissu cellulaire voisin et les parties adjacentes qui se transforment en un tissu mollasse, spongieux^ abreuvé de sang. Pott a vu cette affection deux ibis à la partie postérieure de la jambe, sur le trajet de l'artère tibiale postérieure. M. Roux a proposé le nom d'anéort/sme par érosion ou â'anévri/sme de Pott^ pour cette variété.. Bien phtt fréquemment, les tumeurs érectiles artérielles commencent par une dilatation des vaisseaux capillaires les plus ténus de la peau ou du tissu cellu^, laire soos-cntané, et les gros vaisseaux ne se dilatent que plus tard.

Les iumeun variqueuseê offrent deux variétés analogues aux précédentes .*; tantôt ce sont les veinules les plus déliées qui sont dilatées, agrandies, aggkn mérées et entrelacées de manière k former une tumeur qui grossit plus tard i tantAt les gros troncs veineux sont altérés de la même manière <|uc les ti*oncs artériels dans l'anévrysme de Pott. >

Il ne sera question dans c-et article que des tumeurs érectiles qui ont leuE point de départ dans les vaisseaux capillaires. ]

A. Bérard a établi deux classes de ces tumeurs, basées sur le siège qui est à la peao ou sous la peau. Au point de vue du pronostic et du traitement, cette distinction a une grande importance. Kn effet, on [)eut, le plus souvent, considérer comme curables les tumeurs érectiles cutanées de Bérard, tandis cpie celles qu*il appelle sous - cutanées sont loin d'être dans le niéroecas.

SyaipiAHMïs. ^^ [Ils diffèrent suivant que la tumeur est érectile et artérielle ou érectile et veineuse.

i* Tumeurs érectiles artérielles, — Elles débutent par la peau, ce qui a inotrvé la dénomination de tumeur érectile cutanée proposée par A. Bérard4 Elles sont généralement précédées par une tache rosée, quelquefois si petite* qu'elle ressemble à une piqûre de puce, de forme circulaire ou irrégùlière. Elles se montrent de préférence sur la portion du tégument externe quj enveloppe la moitié supérieure du corps : le crâne, la face, les paupières, le nez, les joues. Elles sont simples ou multiples. Ces taches restent stationnaires plus ou moins longtemps; mais il arrive presipie toujours une époque de la vie où elles s'accroissent : c'est tantôt quelques semaines après la naissance ; d'autres fois c'est k la puberté seulement.

Les tumeurs érectiles artérielles se présentent sous la forme d'un relief, lantât circonscrit et arrondi, tantôt sans limites bien déterminées, à surfacs lisse oa hérissée de petits mamelons irréguliers, plus ou moins rénitent« compressible et élastique, diminuant par le repos, augmentant de volume et devenant plus tendu lorsque le sujet pousse des cris, fait des efforts ou so li>re à des exerdces violents. Chez quelques femmes, la tumeur est plus volmnineuse à chaque période menstruelle. Desault et Uoux ont •mente, opté

un écoulement sanguin périodique par la surface de la production morbide. Il est rare que les tumeurs érectiles simples soient le siège de mouvements d'expansion, de battements isochrones à ceux du pouls, d'un frémissement vibratoire ou d*un bruit de susurrus. Ces phénomènes appartiennent aux tumeurs érectiles très volumineuses, ou à celles qui sont compliquées d'une dilatation des artères qui alimentent la masse morbide. Presque toujours ces tumeurs diminuent de volume et pâlissent quand on les comprime ; il s'en écoule du sang vermeil quand elles s'excorient ou quand on les pique.

2' Twneurs érectiles veineuses. — Elles prennent généralement naissance dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-rouqueux, de là la dénomination de tumeurs érectiles sous-cutanées ou sous-muqueuses. Elles sont généralement précédées de taches de naissance de couleur livide ou noire; on les rencontre de préférence à la tête, sur les parois de la bouche, sur les lèvres, les joues, la langue, les gencives, le pharynx, l'isthme du gosier. Elles se présentent sous la forme d'une tumeur mal circonscrite, plus étendue en largeur qu'en profondeur, recouverte de téguments amincis et adhérents, d'une teinte bleuâtre, environnée de veines dilatées, donnant au toucher la sensation d'un corps mou et simple, complètement dépourvue de battements, disparaissant par la compression pour revenir au volume primitif dès que la compression a cessé, prenant même un accroissement plus considérable et une couleur plus foncée lorsqu'on ralentit la circulation veineuse soit par une ligature jetée autour du membre, soit par la compression des gros troncs veineux entre la tumeur et le cœur, soit par des efforts d'expiration prolongée. Dans quelques cas, les tumeurs érectiles veineuses sont fluctuantes. ] Marche et tcrminaiaoïi*. — [Les tumeurs érectiles artérielles diminuent parfois graduellement de volume et finissent par disparaître. Bieu plus souvent elles s'accroissent et s'étendent au tissu cellulaire et aux muscles subjacents. Plus tard, les points les plus saillants et les plus tendus de la tumeur s'ulcèrent, ce qui donne lieu à des hémorrhagies successives; untôt alors la tumeur reste définitivement stationnaire, tantôt les cellules dont elle est composée s'oblitèrent par la lymphe plastique que sécrète la membrane granuleuse développée sur les points ulcérés, et la tumeur peut guérir par ce mécanisme. Les tumeurs érectiles veineuses se comportent un peu différemment L'ulcération et la guérison spontanée en sont rares; dans un très petit nombre de cas, elles donnent lieu à des hémorrhagies. La plupart du temps, elles restent stationnaires et persistent indéfiniment On en a vu quelques-uns prendre un accroissement et un volume considérables. Ainsi Lamorier a rapporté l'observation d'une tumeur érectile veineuse occupant toute l'extrémité supérieure droite; Boyer, celle d'une tumeur analogue étendue à toute la moitié inférieure du bras; Watson, celle d'une tumeur énorme de la région lombaire. Dans quelques cas, la base de la tumeur s'allonge et se rétrécit, ce qui donne lieu à la formation d'un pédicule. ] Hiagaostic. — A la rigueur, on pourrait confondre cette malade a\cc

TtJifEtlAS ÊRECTILëS. S7

on anévrysme, afec des varices, vn abcès/ on une tumeur encépbalolde. i* Mais ranéviysme est sans cbaDgement de couleur à la peau; la tumeur est réniteote, sur le trajet d*uDe artère avec pubations, dilatations, en général très marquées; on ne Tobsenre guère que chez l'adulte. 2° Les varices ne s'offrent guère qu'à l'âge adulte, ordinairement sur le trajet des veines des membres, autour sont d'autres nodosités; la tumeur est sans aucune espèce d'élasticité, elle est phis pâteuse que la tumeur érectile. 3° Pour l'abcès, ceque nous avons dit de ces collections dispensera de l'erreur, li? Les tumeurs encéphaloldes sont le siège de douleurs lancinantes; elles suniennent, en général, à l'âge adulte; on les voit aussi chez les enfants, mais jamais à leur naissance; pendant la vieillesse, il y a des signes de diathèse, puis absence des phénomènes décrits comme caractéristiques des tumeurs érectiles. Bérard a prétendu, dans une séance de la Société de chirurgie, que l'encéphalolde pouvait éprouver une espèce de réduction, qu'il pouvait offrir des battements, une dilatation, enfin tous les phénomènes de la tumeur érectile. Le 28 mai 1^5, iM. Guersant fils a présenté à la Société de chirurgie les pièces qui constataient une erreur de diagnostic très grave. Un enfant portait à la racine du nez deux petites tumeurs qui avaient tous les caractères des tumeurs érectiles sous-cutanées, caractères constatés par plusieurs membres de la (knnpagnie : on conseilla à M. Guersant de traverser ces tumeurs avec des sétons ; après cette opération, l'enfant fut pris d'accidents cérébraux auxquels il succomba promptement L'autopsie a montré qu'il y avait encéphalocèie I Ce fait prouve toutes les diflBcultés du diagnostic à l'endroit des tumeurs érectiles, car ici ce n'est pas une erreur individuelle, mais une erreur collective et tout à lait académique qui a été commise. J'ai déjà fait mention de cette tumeur érectile de la région parotidicnne qui avait été prise pour un amas de ganglions, et cela par un praticien qui a écrit avec distinction sur la maladie dont il s'agit !

Pr^MMtie. — Le pronostic de ces tumeurs varie selon qu'elles appartiennent au système artériel veineux, qu'elles sont cutanées ou sous-cutanées; les premières sont bien moins graves que les secondes. Il y a encore des différences selon la région qu'elles occupent : ainsi celles de l'orbite sont nécessairement plus graves que celles du menton ou de l'oreille. Celles qui se développent dans le tissu osseux sont autrement graves que celles qui suniennent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Quoi qu'il en soit, tous les auteurs s'accordent à dire que c'est là une affcaion des plus graves. Hs invoquent toujours les moyens chirurgicaux pour sa guérison ; selon eux, la nature est impuissante à opérer la cure radicale. Je crois que, sous ce rapport, on est allé trop loin (je disais déjà cela dans ma première édition). Ce qui me le prouve, ce sont quelques guérisons faciles obtenues par la compression ou par d'autres moyens, et surtout les faits suivants que je dois à l'obligation de M. Moreau. Je les tran.scris ici tels qu'ils ont été dictés par ce professeur.

Premier fait, — Heuri Feraudi est iié avec nne marque rouge à la joue, sur la pommette mOmc. dette marque ressemblait d*abord k la piqûre d'une puce; pendant les premiers mois de Texistence, point de progrès sensibles; mais à la fm de la première année, on s'aperçut que le point où était la tache dépassait le niveau de la peau. Celte tumeur se gonflait quand Tenfant |)oussait des cris, et se colorait davantage; du iY)se vif, elle passait alors au/ougecerise ; de la première à la quatrième année, elle s'agrandit et prit la fonne, le volume d'une belle cerisa Les parents inquiets consultèrent M. Moreau, qui fut d'avis de ne pas toucher à la tumeur, plusieurs faits lui ayant déjà appris que ces tumeurs pouvaient disparaître spontanémenl. Les parents n'ayant pas adopté cette opinion, Dupuytren fut consulté ; il jugea la tumeur fort grave et conseilla une prompte extirpation. Boyer fut aussi consulté, il signala les dangers de l'extirpation et conseilla de comprimer la tumeur. Antoine Dubois partagea l'opinion de M. Moreau, et la temporisation fiit adoptée. L'enfant se développa, la tumeur resta d'abord stationnaire, puis commença à pâlir, à se flétrir vers l'âge de sept ou huit ans. Peu à peu la rougeur et la consistance de la tumeur disparurent : il resta une poche qui ressemblait au péricarpe d'un fruit très flétri; à douze ans, il ne restait aucune trace de cette tumeur.

Deuxième fait, — La fille du comte de T... portait, au moment de h naissance, sur le milieu et le haut du front, à l'origine des cheveux, ime tumeur ayant l'apparence de celle dont il vient d'être question. A l'âge de huit mois, cette demoiselle fut présentée à M. le professeur Moreau ; la tumeur avait alors le volume, la forme de la première phalange du doigt médius d'un adulte. Gall, qui avait été consulté, adressa la malade à Dupuytren, qui proposa l'extirpation. M. Moreau , craignant les dangers d'une opération pratiquée sur la tête d'une si jeune eufant cl dans le voisinage d'imc fonta* nelle, émit l'opinion d'ajourner l'opération : \° parce que plus tard elle serait moins dangereuse; 2** parce que, en temporisant, on pourrait bien voir la tumeur disparaître d'elle-même. L'enfant suivit en voyage ses parents, qui allèrent en Suède où elle resta jusqu'à l'âge de dix-sept ans. M. Moreau a revu cette demoiselle à son retour à Paris, et il n'a trouvé aucune trace de la ttmieur du front

Troisième fait. — La fille d'un agent de change naquit avec une tunieur érectile de même espèce dans l'épaisseur de la grande lèvre gauche ; elle s'étendait dans le vagin. M. le professeur Moreau, consulté, fut encore pour la temporisation. A. Dubois l'approuva de nouveau. Malgré la proposition faite par Dupuytren d'exciser, on suivit le premier conseil, et la nature fit une cure que le chinirgien n'eût pu entreprendre sans difliculté et sans coinpro* mettre les jours de la jeune fille.

D'autres faits sont encore venus à la connaissance de M. Moreau ; ou y ^goûtera le cas de Wanlrop, qui vit guérir s|)ontanément une de ces tuuieurs à la suite d'une eschare qui suivit une >ive inflammation. C'est même ce

TUMKUBS ÉRECTILKS. 39

fait qui a conduit Warclrop à proposer remploi de la potasse caustique. J'ai déjà lait mention de la guérison par des inflammations et des ulcérations répétées : ainsi la petite (illc d*im artiste a déjà subi deux de ces inflaromatioas spontanées qui ont affaissé les tumeurs siu* plusieurs points où elles se trouYcnt moins colorées qu^ailleurs.

Opérations nécessitées par les tumeurs érectiles.

On peut ranger sous trois cheis les indications à remplir pour obtenii* la di^iarition de ces tumeurs : 1" empêcher le sang d'arriver à la tumeur, ou Ten chasser ; 2*" enlever ou détruire la tumeur ; 3" modifier la vitalité, la structure de la tumeur, en excitant uji travail capable d'oblitérer les vaisiieaux, les cellules qui la composent Ces trois iudications ont fait naître trois séries de moyens.

Première sorte,

Ijes moyens de cette série tendent à empêcher le sang d'arriver dans la tumeur ou à IVn chasser.

.1. Réfrigérants astringents. — Les succès d'Abernethy et de quelques autres encore par des moyens aussi peu actifs prouvent ce que j'ai déjà avancé, que la nature peut d'elle-même faire disparaître certaines tumeurs érectiles.

B. Compression. — Elle ne pourra être efficace que dans certaines conditions qui tiennent à l'étendue, au siège de la tumeur : ainsi il sera peu rationnel d'employer ce moyen pour faire disparaître celles qui, très volumineuses, reposent sur des tissus, des oi^anes dépressibles et en même temps très sensibles ; dans ce cas, ce moyen est non-seulement inutile, mais dangereux. Comment exercer la compression sur une tumeur qui occuperait le fond de la région parotidienne ? Boyer fait grand cas de ce nioyen ; il l'a employé plusieurs fois avec succès, une fois entre autres sur sa petite fille qui a été radicalement guérie. JMais en analysant les faits cités par Boyer, on voit qu'il avait choisi avec raison les cas les plus favorables au succès de la compression. Il faut donc imiter Boyer, et choisir pour la compression les petites tumeurs avec un point d'appui convenable.

C Ligature des artères. — On y a procédé de diverses manières. 1" Ayant observé que la compression des artères qui fournissaient du sang à certaines de ces tumeurs arrêtait leurs battenients et produisait même une diminution de leur volume, on a été naturellement porté à appliquer au traitement de ces tumeurs la méthode dite de Hunter pour le traitement des anévrysmes : ainsi, pour les tumeurs de la face, de l'orbite, de la région temporale, on a pratiqué la ligature d'une ou des deux artères carotides. Mais ccUe pratique qui semblait promettre beaucoup, compte en définitive peu de succès complets, beaucoup de récidives et quelques guérisons impar

60 MALADIES DES VAISSEAtX CAPtUAtRES SANr.UÎNS.

ailes. Les plus beaux succès ont été obtenus dans le cas où l'on a pratiqué la ligature du tronc carotidicn, pour des tumeurs de l'orbite. On a été bien moins heureux après la même opération exécutée dans riiitention de faire disparaître les tumeurs de la région temporale.

La ligature d'un tronc artériel étant une opération grave qui compte peu de succès, il faudra l'employer avec d'autant plus de réserve cpi'il est des cas où clic n'est pas du tout indiquée ; par exemple, dans les cas de tumeurs qui sont surtout formées par des capillaires veineux dilatés. Quand c'est principalement par des capillaires artériels, si la ligature ne fait pas entièrement disparaître la tumeur, elle diminue souvent son volume et la place par conséquent dans des conditions plus favorables à l'action des autres moyens, savoir, la compression et la cautérisation d'après les procédés que j'indiquerai bientôt. Quoique peu partisan de la ligature des artères dans le traitement des tumeurs érectiles, j'ai cependant volé pour la ligature de la carotide dans le cas de tumeurs érectiles du fond de la région parotidienne dont j'ai déjà parlé ; le bruissement dont elle était le siège, les difficultés, les dangers d'aller à cette profondeur par des sétons et le caustique, l'impossibilité d'appliquer la compression, me réconcilièrent ici avec la ligature; mais étant en minorité dans la consultation , de petits sétons ont été employés : je ne sais encore c|uel sera leur résultat.

2' Au lieu de lier le tronc d'où émanent les branches et rameaux artériels qui vont à la tumeur, on a tenté la ligature de ces branches elles-mêmes autour de la tumeur, ce qui n'a conduit à aucun résultat avantageux, parce qu'il est très difficile d'atteindre toutes les branches qui fournissent des rameaux à la tumeur.

3" Pour être plus certain de les atteindre, Physick veut que l'on fasse une incision qui c^rne toute la tumeur; elle cx)mprendra la peau et le tissu sous-jaceiit; les artères de la tumeur étant divisées, elles donnent, et l'on peut alors les lier. Mais, comme on le pense bien , ce procédé ne peut pas être employé dans tous les cas, et même dans les circonstances les plus favorables en apparence, car il peut arriver que les principales artères qui fournissent à la tumeur viennent de sa partie la plus centrale et la plus profonde ; celles-là n'étant pas liées, la tumeur continuera ses progrès.

Deuxième série.

A, Extirpation. — Elle est totale ou partielle. J.-L. Petit, qui a surtout pratiqué l'extirpation, conseille de cerner la tumeur en incisant sur des points de la circonférence où les tissus sont sains, car autrement on verrait se produire une hémorrhagie fort inquiétante et difficile à arrêter. Wardrop a vu périr entre ses mains un jeune enfant de dix jours auquel il enlevait une tumeur érectile située à la partie postérieure du cou. Il est bon d'avoir égard an précepte de J.-I« Petit, de noter le fait de llVardrop et d'autres

TUIIEUIIS ÊAECTILËS. &1

analogues cités dans la thèse de Defrance. Cependant Laliemand a prouTé que les craintes de J.-L. Petit n'étaient pas toujours fondées. Dans un cas où Textirpadon complète de la tumeur eût produit une trop grande dif« formité, Laliemand se contenta d*en enlever une partie ; il réunit Tautre avec des épingles, la guérison fiit prompte et complète. Gibson (de Philadelphie) propose d'extirper la tumeur par portions et en plusieurs temps; chaque fois il lie les vaisseaux divisés : on voit encore qu'il ne partage pas les craintes de Petit Depuis que j'ai écrit ce qu'on vient de lire , je me suis convaincu, par un fait très remarquable , que l'extirpation peut être faite et doit être faite dans certains cas : ainsi j'ai extirpé une tumeur érectile qui occupait toute la voûte palatine, et j'ai pu arrêter Thémorrhagie, à la vérité très abondante, par le fer rouge. Depuis encore, j'ai extirpé d'un seul coup une tumeur érectile de la région temporale qui avait résisté à la compression la plus énergique et à la cautérisation. Cette extirpation a nécessité la liga* ture des deux bouts d'une branche de l'artère temporale. J'ai réuni par pre* mière intention et j'ai obtenu une guérison en quatre jours, car les ligatures sont tombées à cette époque. Je suis certain qu'on s'est singulièrement exa^ géré les dangers de l'extirpation, et j'ai la presque certitude qu'on y revien^ dra. Je ne sais si l'on a remarqué que dans les trois observations que j'ai citées (p. 38), Dupuytren a toujours conseillé l'extirpation.

B. Amputation de la partie qui est le siège de la tumeur. •— On conçoit avec quelle réserve on devra employer ce procédé proposé par Richerand ; on le réservera pour les cas où la tumeur s'étend profondément, et quand il est difficUe, impossible même d'assigner des limites à la maladie.

Ce serait pour les tumeurs du nez, de l'oreille, des lèvres, qu'on pourrait employer ce procédé ; mais auparavant on devra tenter les autres moyens. J'ai observé un cas où tout l'avant-bras était pris; il y avait indication pour l'amputation du bras. Le praticien auquel le malade était confié n'osa pas prendre un parti : le malade mourut d'hémorrhagie.

C, Cautérisation. — Cautère actaei. — Le cautère actuel, préconisé |)ar Dupuytren, a eu un plein succès entre les mains de M. Maunoir. Il con^ Ment de le réserver pour les cas où le tissu érectile accidentel est trop confondu avec les tissus environnants pour permettre une extirpation complète; le feu peut alors être employé comme complément d'une extirpation après laquelle quelques portions des tissus malades n'auraient pu être complète* ment enlevées. C'est ainsi qu'après l'extirpation dont je viens de parler, il restait des parcelles de la tumeur très adhérentes au palais ; je les détruisis l)ar le fer incandescent

Caastiqnes. — Premier procédé de Woîdrop, — D'après M. Tarral, \^ardrop aurait obtenu de beaux et nombreux succès par la potasse caustique employée comme je vais l'indiquer. On applique sur la tumeur un emplâtre de diachylon percé comme pour l'application d'un cautère et de manière à limiter suffisamment l'action de la potasse caustique. Celle-ci est taillée en

fi2 MALADIES DES VAISSEAUX CAPILUIRES SANGUINS,

crayon avec lequel on frotte sur le \miii de la tumeur laissé à découvert |)ar le trou pratiqué au sparadrap. Ou frotte jusqu'à ce que la couleur de la peau indkiuc la formation de Teschare. Après deux ou trois jours, si Ton craint que l'eschare ne soit pas assez profoude, on réitère la cautérisation sur le même point, ou plus ou moins loin, si la tumeur est volumineuse. On ne touche pas Tescliare, et peu h peu la tumeur disparaît

Proeédé de Wévmré* — Ce professeur préférait la pâte de Vienne et procédait ainsi qu'il suit. On donne à la région une situation qui mette la tumeur en saillie, de manière qu'elle soit la {lartie la plus élevée. La pâte a ainsi moins de tendance à glisser. Un organe délicat dans le voisinage, FcmI, par exemple, devra être |)rotégé par un morceau de diacliylon. Il n'est pas nécessaire de cerner, comme tantôt, avec le sparadrap, la partie à opérer; son emploi pourrait même faire manquer le but qu'on se propose, car si l'emplâtre n'adhère pas dans tous les ])oints du contour, quelques parties du caustique plus molles ou délayées par le sang se glisseront sous l'emplâtre et causeront des dégâts d*autant plus graves, que le diachylon cache à la vue les tissus que le caustique désorganise. La pâte de Vienne est préparée à l'instant même, comme je l'ai indiqué dans mes Proiéfjowène» (tome 1"). L'épaisseur, la largeur de la couche du caustique seront en rapport avec la tumeur. Il n'est pas nécessaire, d'ailleurs, d'aller jusqu'aux limites du mal. On irait jus(|u'à 3 millimètres de la circonférence que ce serait sufiisanL L'effet instantané est l'écoulement d'un peu de sang qui traverse la couche de caustique, se coagule imparfaitement, et tend à couler, entraînant la pâte délayée; on enlèvera aussitôt ce qui s'écoule avec une spatule ou des bourdonnets de charpie. Cinq ou six minutes suffisent pour qu'une tumeur cutanée suit détruite dans toute son épaisseur. Rarement le sang suinte en assez grande abondance pour entraîner tout le caustique ; si cela arrivait, ou devrait immédiatement enlever la pâte dont l'action ne poun*ait plus être dirigée convenablement. Après l'enlèvement du caustique le sang coule assez abondamment, l'hémorrhagie est toujours prévenue par une compression légère.

Une seule application de la pâte suffit pour détruire en totahté une tumeur peu épaisse. Quand sa base n'est pas comprise dans l'eschare, on reconnaît à travers la membrane des bourgeons vasculaires la présence du tissu érectile, car sa couleur est |)lus foncée que celle des bourgeons; si cette couche du tissu morbide restant est peu épaisse, on peut l'abandonner k elle-même. On voit alors, à mesure que sa cicatrisation s'opère, les boui^eons s'affaisser; une application de nitrate d'argent suffit quoJquefois |>our tout tenni* uer. Cependant je préfère une nouvelle ap|)lication du caustique de Vienne : la couche alors sera très mince. On ne saurait cmire toute l'innocuité d'un pareil moyen appliqué aux tumeurs superficielles, à celles qui ne dépassent pas la peau ; rien n'est mieux constaté que l'efficacité de ce moyen dans ce cas. Mais dans certaines régions je préférerais encore l'extirpation : ainsi au

TUMEURS ÉREr.Tir.FS. ûS

cràue, à la faco. Ici il y a surtout le grand avantage de ne pas loisser de cica« trice difforme, disgracieuse.

Il Ligature de hx tumeur. — Elle a dû être faite quand h tumeur éuit bien pédiculée, ce qui est fort rare. Dans les autres cas, d*après \¥hite et J. Beil, ou a traversé le centre de la tumeur avec une aiguille entraînant un ûl qu*oo dédoublait et avec lef|uel on étreignait les deux portions de la masse morbide. 31. Gensoul soulève et isole la tumeur quand las tissus environnants ifî lui permettent, et applique sur la base un lien unique* Keato traverse la base de la tumeur avec une seule aiguille ; il en ajoute quelquefois une autre (|ui croise la première et applique le lien entre les aiguilles et la peau saine,

La ligature de la tumeur est considérée connue un procédé peu sûr et facilitant la dégénérescence de la tumeur; on lui reproche aussi d'avoir donné lieu à de très vives douleurs, d'avoir occasionné des hémorrhagies et provoqué des convulsions.

Troisième série.

Par les moyens de cette série, on se propose la coagulation du sang, I ohlitératioii des cellules et dos vaisseaux qui composent la tumeur.

A, ÉpiHGLES de Lallemand. — Ce chirurgien traverse la tumeur avec des épingles à insectes assez longues pour dépasser la circonférence sur deux points, et assez fortes pour exciter de l'inflammation. Afin de produire d'une manière plus sûre ce travail pathologique qui devient ici trè» nécessaire, on multiplie les épingles, ou les enfonce parallèlement les unes aux autres, et à très peu de distance; quelquefois on est obligé d'en employer d'abord de quatre à douze. Trois jours après, on en enfonce autant, sur un autre point et parallèlement aux premières ; on les laisse sept ou huit jours. Si après cela rinflammation et la suppuration ne sont pas suffisantes, on eu eufonce encore autant, mais dans un sens tout à fait opposé. Lallemand en a placé ainsi plus de cent sur la même tumeur. 11 est évident que, dans le plus grand nombre des cas, les épiugies, comme tous les corps raéulliques, ne déter«< minent pas assez d'inflammation dans la tumeur, leur action étant trop bornée; il faut donc les multiplier énormément, ce qui est un grand inconvénient Je suis surtout convaincu du peu d'action de la part des épingles depuis mes opérations de varicocèle avec des (ils d'argent A. Bérard, qui a judicieusement observé les effets des épiugies, imitant Lloyd, chirurgien de l'hôpital Saint- Barthélémy, à Londres, a voulu injecter par l'ouverture des épingles une solution fortement irritante, afin de combiner ces deux moyens ; mais A. Bérard avoue et fait connaître lui-même les inconvénients de ce procédé oiixte, qu'il a abandonné.

B, SÉTON. — Le séton, c'est-à-dire des fds de substance végétale, irrite plus que les épingles ; on a donc eu recours à ces corps étrangers. M. Macilwain a traversé la base de la tumeur avec un ou plusieurs petits sétons. M. Velpeau applique ici le même procédé qn*il préconise pour le trai-

tement des varices; il traverse la tumeur avec plusieurs fils qu*il laisse sejourner dans son épaisseur. A. Bérard passe des fils dans presque tous les points de la tumeur ; il les dispose de manière à pouvoir augmenter leur nombre et épaissir les sétons sans les enlever en entier. De plus, réunissant plusieurs de ces sétons multiples, il cherche à étrangler partiellement la tumeur. Il en résulte quelquefois une cicatrice très inégale, dont les mamelons sont extirpés plus tard.

L'antear. — Quant à moi, je combine, non pas les épingles, mais les aiguilles avec le séton. J'enGle donc une quantité d'aiguilles sufiSsante pour qu'une fois enfoncées dans la tumeur, elles ne soient séparées Tune de Tautre que de 8 millimètres. Chaque aiguille porte une anse de fil ; après trois ou quatre jours de séjour de l'aiguille, j'entraîne le fd dans la tumeur. Un fil peut être noué avec une aiguiUe qui est à côté, et qui n'a pas été retirée; elle forme alors un point d'appui : cette aiguille permet des constrictions qu'on ne pourrait pas exercer aussi facilement seulement avec les fils. Mais, je le répète, je préfère l'extirpation quand elle est possible.

C. SÊTON CAUSTIQUE. — M. Goyrand, ayant à traiter un homme de la campagne qui portait aux membres huit tumeurs érectiles cutanées avec prédominance des capillaires veineux, en a extirpé deux qui avaient de 4 à 5 centimètres de diamètre, et a traité les six autres, bien plus petites, en les traversant, dans le sens de leur plus grand diamètre, de fds imbibés de potasse caustique liquéfiée par l'action de l'air. Les plus petites ont été traversées d'un seul fil ; celles qui étaient un peu plus grosses ont été traversées de deux ou trois fds séparés et placés parallèlement. Ces petits sétons, placés à des intervalles de 5 ou 6 millimètres, dans les tumeurs qui avaient plus d'un centimètre de largeur, furent noués sur les tumeurs.

Ces opérations ont eu un succès complet Les tumeurs traversées par les sétons caustiques s'enflammèrent très modérément; les sétons furent enlevés le sixième jour. Les trajets parcourus par les fils suppurèrent quelques jours encore. Le malade reprit bientôt ses travaux ordinaires. M. Goyrand l'a revu un an après; il n'existait plus alors de trace des tumeurs sanguines. {Observation inédite. )

D. Serres-fines. — Dans ces derniers temps, j'ai appliqué avec succès des serres-fines sur une tumeur érectile de la lèvre inférieure. C'étaient des serres^ines volumineuses, celles que j'appelle de sûreté. Une griffe portait sur la muqueuse, l'autre sur la peau. J'ai peu à peu, par ces compressions limitées très énergiques, oblitéré les vaisseaux et guéri le petit malade.

£. Incision. — Ou la pratique dans le sens du plus grand diamètre de la tumeur et jusqu'aux tissus sains; une éponge est appliquée autour de la tumeur, et comprime les vaisseaux qui s'y rendent. Pour mieux éviter Thémorrhagie, on enfonce une seconde éponge entre les deux lèvres de la plaie; on la fixe avec des bandelettes agglutinatives maintenues par un appareil

TUMEURS ÉRECTILES. ùS

cou\enable« L'inflammation et la suppuration surviennent et déterminent raffaissement de la tumeur. Comme on le voit, le chirurgien anglais qui a proposé ce moyen, et qui, par extraordinaire, n'a pas voulu donner son nom» D*avait pas les craintes de J.-L. Petit, dont j'ai fait mention quand il a été parlé de l'extirpation.

F. Ponction avec broiement. — Elle se pratique en plongeant dans la tumeur mie aiguille à cataracte : sans la faire sortir, on la dirige dans plusieurs sens, et l'on broie le tissu érectile. L'expérience ne s'est pas encore prononcée en faveur de ce procédé.

G. Tatouage. — M. Yauli a voulu se servir du tatouage pour faire disparaître la rougeur des nœvi maiemi ; mais au lieu d'employer la craie rouge comme les militaires, qui par caprice se bariolent les membres de toutes sortes de figures, M. Yauli propose un composé de blanc de céruse et de vermillon qui, insinué dans la peau, lui rendrait sa coloration normale.

ff. Inoculation. — M. P. Guersant a obtenu des succès par le même procédé qui sert à vacciner. On doit le tenter toutes les fois que la tumeur érectile est peu étendue, et que l'enfant n'a pas encore été vacciné. J'ai vu M. Blache conseiller de vacciner un enfant très jeune sur une tache de naissance qui apparaissait à peine. L'inoculation de la pourriture d'hôpital doit être proscrite.

Appréciation. — De ces trois séries de moyens, il est évident que la destruction par le caustique et les procédés qui tendent à faire naitre une inflammation oblitérante des vaisseaux, oblitérante des cellules qui les entourent, il est évident que ces moyens sont préférés aujourd'hui : ainsi, selon les auteurs modernes, rien ne peut égaler les caustiques comme la potasse et surtout la pâte de Vienne, dans les cas de tumeurs cutanées et même souscutanées, mais encore superficielles. Il est vrai que l'expérience de Wardrop, ceDe de A. Bérard, ont déjà assez parlé. Mais parmi les tumeurs sous-cutanées, il en est de très profondes, de très étendues sur lesquelles il serait dangereux d'appliquer un caustique quelconque. C'est pour des cas aussi graves que la question est posée entre les sétons et la ligature de l'artère correqiondant aux vaisseaux dilatés. Si des pulsations fortes, si un bruit prononcé, sont constatés, je crois qu'on doit préférer la ligature du tronc artériel correspondant, car c'est alors l'espèce anévr} smale ; si^ au contraire, la souplesse de la tumeur, l'absence de mouvement, de bruit, dans son sein, font supposer que cette tumeur profonde appartient plus particulilTement à l'espèce variqueuse, les sétons me paraissent préférables.

Je suis loin de penser, comme quelques auteurs, qu'on doive rejeter l'extirpation, car il est des cas où c'est le seul moyen rationnel : ainsi je me suis décidé à extirper la tumeur du palais dont j'ai déjà fait mention, persuadé que les antres moyens étaient inapplicables dans cette région, surtout pour une tumeur volumineuse au point de remplir la bouche. Je le répète, une crainte exagérée de l'hémorrhagie a bit rejeter ce moyen auquel on reviendra,

car, après rcxtirpatîon, on peut obtenir une cicatrice sans diiïonnités, tandis que par les autres procédés, même par le ciiustiqne de Vienne, la cicatrice est quelquefois comme gaufrée et assez difforme. La cautérisation avec le fer incandescent ne doit être employée que pour terminer une opération comme celle que je viens de rapjwler, et pour réprimer Ttiémorrhagie qui peut en être la suite. Quant aux autres moyens, je les ai déjà assez jugés. Je ne terminerai pas sans avertir le jeune chirurgien des dangers que peut avoir la moindre de ces opérations sur certaines régions. Ainsi un simple fd tra^ versant une tache de naissance sur la face d'un petit-flls d*un des plus riches financiers du monde, ce simple fd a fait éclater un érysipèle mortel!

[On a essayé le perchlonire de fer dans le traitement des tumenrs ércctilcs; on a même proposé deux procédés (1). Le premier consiste à injecter le liquide au sein même de la trame vasculaire ; le second, dans rai>|)lication du vel de fer à Textérieur, après avoir, au préalable, dénudé le derme qui recouvre la production morbide, au moyen d'un vésicatoire. ]