OPÉRATIONS DE L'OREILLE

narine (|ui correspond à l'oreille à explorer la sonde endaite d*uii corps gras; sa convexité est tournée en haut, et le bec frotte sur le plancher des fosses uasales. Dès que la sonde est parvenue dans le nez jusqu'au point inarqué tantôt sur l'échelle, on relève doucement le bec de la sonde vers la paroi externe de la narine par un mouvement de rotation imprimé à l'instrument; on sent alors qu'il s'engage dans une cavité qui ne lui permet pas, tant qu'on le tient pressé sur ce point, d'avancer ni de reculer. On pousse alors la bougie vers l'orifice de la sonde. Si dans le conduit existe un obstacle, la bougie fait éprouver un tiraillement que le malade rapporte à l'oreille ; si cette sensation est rapportée ailleurs que dans cet organe, le bec de la sonde n'est pas passé dans la trompe d'Ëustachi.

2* Procédé de M. Deleau. — Ce chirurgien a substitué des sondes de gomme élastique aux sondes d'argenL Voici les reproches qu'il fait è celles-ci : elles causent plus de douleur; une fois en place, on n'ose plus les toucher, parce que tous les mouvements qu'on imprime au pavillon se répètent au bec qui est engagé dans la trompe d'Ëustachi. Elles provoquent dans ce canal de l'irritation, et déterminent la contraction des muscles du pharynx et des tiraillements de toute la partie traversée par les instruments métalliques. Les sondes de gomme élastique ne sont pas complètement \ l'abri de ces reproches : cependant elles

jouissent de beaucoup de flexibilité; Fig. 356. Fig. 357. Fig. 358.Fig. 359. elles se ramollissent à la chaleur, ce qui rend leur contact très doux, leur donne la facilité de glisser sur le mandrin, de s'introduire dans l'étendue de 1 pouce 1/2 (/i centimètres), et toujours dans la direction de la trompe d'Ëustachi.

D'ailleurs, la sonde de gomme élastique de M. Deleau a la môme forme que la sonde métallique d'Itard; elle est soutenue par un mandrin d'argent.

La figure 356 est unesonde pour adulte, elle est avec mandrin ; la figure 357 est unesonde pour enfant. Les figures 358 et 359 sont les mêmes sondes sans mandrin, et avec les courbures qu'elles offrent quand elles ont séjourné quelque temps dans la trompe d'Ëustachi. Tous ces instruments sont de demi-grandeur réelle. Voici comment on procédera ;

La sonde est introduite dans la narine ; le bec suit le plancher des fosses nasales. Après deux ponces et quelques Hgnes (6 centimètres) de marche, le

698 LÉSIONS ORGAMQUBS DE L'ORErLLE.

bec arrive au voile du palais : ou seul qu*il plonge dans le pliarynt. I>e pre^ mier temps de Topera tion est exécuté. Quelques malades sont pris alors de toux : ce sont ceux qui s'abandonnent à leur moindre sensation. Si It toux est réellement irrésistible, c'est une preuve que la sonde n'a pas été arrêtée à temps ; elle est descendue sur la face postérieure du voile du palais; il fiuit légèrement remonter son bec, et à l'instant le tourner en dehors el un peu en haut ; il s'engage alors dans le pavillon de la trompe en suivant une gouttière formée par les muscles péristapbylins interne et externe, La sonde se trouve ainsi engagée, elle reste en place ; c'est là le second tempe de l'opération, c'était le dernier avant M. Deleau. Mais, pour ce pratici6i|« il en est encore deux ; voici en quoi ils consistent : le pouce et l'indicateur de la main gauche saisissent la sonde à l'extrémité du nez ; les mômes doigts de la main droite se reportent sur l'anneau du mandrin tenu fixe et avec fermeté. La sonde est alors poussée dans la trompe, étant toujours dirigée en dehors et un peu en haut par la courbure du mandrin ; elle quitta le fil d'argent, et si la manœuvre est bien exécutée, ou la voit s'éloigner de l'anneau de/i à 6 lignes (10 à 15 millimètres) et quelquefois plus. Fendant cette pénétration de la sonde, le malade porte ordinairemeut la main à son oreille explorée; il éprouve du chatouillement dans le conduit auditif, ou une l^re douleur qui semble lui être un peu plus profonde. Le quatrième temps de M. Deleau consiste à extraire le mandrin ; on le tire légèrement de aon fourreau ; au fur et à mesure qu'on l'extrait, on le couche sur la joue du côté de l'oreille qui est sondée, et on le donne à un aide; on fixe le tube à l'aik du nez ou à la cloison nasale au moyen de la petite pince de M. Deleau. L'opéré peut remuer et ployer la portion de sonde qui reste visible à l'extérieur sans crainte de le blesser,

3^ procédé de M. Gairal. — M. Gairal se sert d'une îondc qui a une courbure de 115 degrés. Arrivé h l'orifice postérieur des fosses nasales, c'est-à-dire dès que le plancher osseux est dépassé par le bec de la sonde, on imprime à celui-ci un mouvoincnt de quart de cercle^ en le tournant légèrepient en dehors; en avançant de quelques lignes, on pénètre directement dans l'orifice de la trompe. Il s'agit aloi^s de parcourir le canal ; |X)Mr cela, M. Gairal conseille de continuer le mouvement de rotation qu'il a déjà impriiiié à la sonde ; son bec est alors relevé encore en haut et en dehors, et l'on favorise sa pénétration en enfonçant un peu la sonde (1). f^ette sonde est armée d'une outre à robinet en gomme élastique, qui rend l'injection de la trompe d'£ustachi très facile et complète.

^" Autre procédé de .)/. Deleau, — Si la narine qui correspond à l'oreille qu'on vent sonder est oblitérée par une déviation ou une altération quelconque, on peut pénétrer par l'autre avec une sonde un peu plus courbée que la sonde ordinaire et ayant le bec légèrement renversé du côté de la

(1) MémaimdeVAoaéémi9 de médeohu. Fariit I8S6, U V, p. SSft.

OPÉRATIONS DK f/OREILLE. 699

ronvexiié; on fait alors marcher la sonde, la concavité tournée en bas et en (If'dans, le long du bord inférieur de la cloison. Une fois que Ton sent le bec plongé dans le pharynx, on imprime à la sonde un mouvement de rotation qui relève ce même bec derrière le vomer et arrive h la trompe. Les autres temps de l'opération s'exécutent comme je Tai indiqué en décrivant le pre^mier procédé de M. Delcau.

B, Auscultation et injection de l'oreille. — Ici encore un progrès dû à un de ces hommes qui savent voir tous les faits d'un seul coup d'œil. Laennec dit : « Si l'on applique sur le bas de l'apophyse roastofde le stéthoscope garni de son obturateur, ou mieux encore d'un obturateur d'un demi'pouce seulement de diamètre à son extrémité, qui doit être creusée ett forme de pavillon, et si l'on recommande en mOme temps à la personne soumise à cette expérience de boucher avec le doigt la narine du côté opposé, et de souffler un peu fortement par celle qui reste libre, on entend distinctement un souffle qui Indique la pénétration de l'air dans les cellules mastoïdiennes. S'il se trouve un peu de mucosité dans la trompe ou dans la caisse du umbour, on entend un gargouillement fort analogue au râle muqueux, et l'on distingue facilement s'il est dans la trompe d'Kustachi, dans la caisse ou dans les cellules mastoïdiennes. Ce phénomène s'observe fréquemment chef les personnels attaquées d'un coryea, même léger; il n'est pas toujours accompagné do dureté de l'ouïe. Si la mucosité vient à obstruer complètement la trompe, on n'entend plus rien jusqu'au moment où elle se débouche par les olforts indiqués ci-dessus.

» L'inspiration très forte faite par le nex remue également l| masse d'air contenue dans les cavités de l'omlle, et fait entendre un bruit fci t semblable à celui de la respiration bronchique.

» Lorsque l'on applique le stéthoscoi)e sur l'apophyse nMstoide, le conduit auditif externe, et qu'on fait parler, on entend retentir lâ voix à peu près comme elle le fait dans la trachée, mais avec beaucoup moins de force; quelqiiefDis cependant elle traverse directement le cylindre. Cette résonnance s'entend plus ou moins sur toute l'étendue du crâne.

M De ces faits, on peut conclure, ajoute Lacnncr, qoe l'auscultation deviendra un moyen sûr de reconnaître l'oblitération de la trompe d'Euslachi, et servira à déterminer les cas dans lesquels on peut tenter les injections, la perforation de la membrane du tympan; et le même moyen d'exploration pourra s'appliquer sans doute à l'étude de diverses affections de l'oreille, et |)articulièrement des sup|)uration8 catarrhales et ulcéreuses qui y ont leur siège. »

« J'ai exploré, dit-il encore, l'oreille d'une dame âgée d'environ quarantecinq ans, dans un moment où elle éprouvait un tintouin auquel elle est sujette depuis plusieurs années; je n'ai absolument rien entendu. L'air circulait avec la plus grande liberté dans la caisse du tympan, la trom|>e d'Eus-

tacbi et les cellules mastoïdiennes. Ce bruit semblait, par conséquent, n*ètre qu*une illusion d'acousticfue (1). »

Ces données fournies par Laennec ont surtout été fécondées par M. Ddeau, qui 8*est servi de Tintroduction de Tair dans la trompe d*£u8tachi et Toreille moyenne, non-seulement comme traitement, mais comme moyen de diagnostic Il y a longtemps qu*Herhold avait conseillé des douches d*air atmosphérique dans l'oreille (2) ; mais c'est M. Deleau qui a tiré le meilleur parti de ce moyen. Ce sont donc les procédés et les idées de ce praticien que je ferai connaître, tout en formant des vœux pour que d'autres praticiens les confirment et les approuvent, afin qu'ils prennent tout à foit rang dans la pratique. Mais, pour cela, il faut du temps et une série d'observations bien faites, bien authentiques.

Je vais maintenant indiquer les effets des douches sur l'oreille moyenne à l'état pathologique, et énumérer les bruits.

M. Deleau avoue que, parle cathétérisme que j'ai décrit, on peut explorer et dilater le tiers interne du conduit guttural de l'oreille; mais la partie la plus étroite, le centre de ce canal, son tiers externe surtout, ainsi que la caisse du tambour, sont inaccessibles à la sonde. Il faut donc agir sur ces dernières parties par des injections qui peuvent être faites avec des liquides ou des gaz. Boycr, Saissy, Itard, faisaient des injections liquides, et M. Deleau emploie l'air en douche. Avant l'injection, on introduit des sondes dans la trompe d'Ëustachi par les procédés que j'ai in- Fig. ^360. di([ués, ensuite on adapte la canule d'une seringue

ou le bout d'une bouteille de gomme élastique an pavillon de la sonde, et l'on procède à l'injection. Voici , d'ailleurs, le procédé de M. Deleau. Il sera facile de le modifier pour injecter des liquides. C. Injections et douches d'air dans

l'oreille moyenne. — Procédé de ». Deleav.

— Ce praticien se sert d'un soufflet ou d'une pompe foulante. Le soufflet n'est autre chose que la lx)iiteille de gomme élastique dont on se sert depuis quelque temps pour faire 'des injections dans la vessie. M. Deleau y a ajouté des espèces d'ailes (fig. 360).

La sonde plaa»e dans la trompe comme je l'ai déjà dit, on saisit le soufflet par la base des ailes appuyées dans la paume de la main droite ; le pouce est opposé aux quatre derniers doigts. Le bout du soufflet introduit dans la sonde, on presse sur le soufflet; l'air passe dans la trompe d'Ëustachi et vient faire effort dans la caisse du tympan, jwur retourner ensuite daas l'ar-

(1) TraUé de Vauscultatim médiate. Pari», 1837, t. IIl, p. 535 et suiv.

(2) i: Expérience, t. I, p. 518.

OPÉRATIONS DE L'OREILLK. 701

rièrc-bouche en passant entre la sonde et les parois du conduit guttural. Si Talgalie a été bien introduite, et si elle n'est pas trop serrée par ce canal, on entend, en appliquant l'oreille sur celle du malade, un bruit sec qui ressemble à celui que produisent sur les feuilles d'un arbre les premières gouttes d'une pluie fîne tombant avec force : ce bruit présente diverses nuances, selon que telle ou telle partie de l'oreille est affectée.

Le bruit de pluie produit par une douche modérée est quelquefois accompagné ou suivi d'une douleur légère, et d'une augmentation momentanée de dureté de l'oreille. C'est l'indice d'une exaltation de sensibilité ; c'est un commencement de phlegmasie, selon M. Deleau.

La sonde n'est quelquefois engagée dans la trompe que de quelques lignes; si l'on n'extrait pas avec précaution le mandrin, le bec de la sonde tombe dans le pharynx. Dans ce cas, l'air injecté se disperse dans ce canal membraneux; si la sonde est restée engagée, ce fluide rétrograde aussitôt après être arrivé à l'extrémité de la sonde, et vient faire vibrer le pavillon du conduit guttural de l'oreille. M. Deleau appelle ce bruit plus ou moins muqueux àruit de pavillon. Lorsqu'il est simple, il indique un rétrécissement ou une obstruction complète à la moitié interne de la trompe. Quand cet obstacle à l'introduction de l'air dans la caisse se rapproche de cette cavité, on perçoit, en appliquant l'oreille sur celle du malade, le bruit de la trompe. Si la douche avait la force de la pression d'une atmosphère , ces deux bruits se feraient entendre simultanément. Le bruit de la caisse est plus ou moins muqueux ; il est général ou borné à un des points de la paroi tympanique de cette cavité; selon M. Deleau, il faut peu d'habitude pour en apprécier les différents caractères. Il y a aussi les bruits de la membrane du tympan ; ils prennent les noms A'éclats et de sifflements. Ceux-ci sont aigus ou graves, etc. (1). Je ne saurais trop répéter que ces expériences en appellent d'autres; il est bon de les connaître, parce qu'elles sont ingénieuses et qu'elles peuvent ouvrir la voie à des vérités utiles ; il faudra pour cela un peu plus de sévérité dans l'observation.

Deuxième série.

Ce sont ici les opérations proprement dites, les opérations curatives.

A. Perforation de la membrane hi} tympan. — La membrane du tympan est un organe de perfection, c'est-à-dire que l'audition peut s'effectuer sans elle : témoin les sujets qui en sont naturellement dépourvus ou chez lesquels elle a été spontanément perforée ; ils entendent encore, et ils prouvent que celte membrane est ouverte en faisant sortir par l'orifice externe de l'oreille la fumée du tabac qu'ils retiennent dans le fond de la gorge.

(1) Traité du cathélérisme et de l* emploi de l'air atmosphérique dans ks maladies de VoreUle eœteme.

702 LÉSIONS 0KGA!\'1QUES DE L*0R£1LLË.

Ccpcudant celte membrane a une ulilito incontestable : elle modifie les ondes sonores, c'est un modérateur des sou». Klle est presque à loreille ce que Tins est à l'œil : selon qu'elle se tend ou non, les sons sont |)lus ou moios affaiblis; elle fait quelquefois l'oiBce d'uue sourdiue. Elle a aussi pour usage d*cmpêcher le contact direct de l'air sur les parties délicates cl sensibles contenues dans la caisse; ainsi on ne devra prociîder à sa perforation que quand la nécessité en sera bien reconnue. Les succc^s de cette opération sont peu nombreux : cependant Riolan parle d'un sourd-muet qui se perça le tympan en s'enfonçani un cure-oreille dans le conduit auditif : il recouvra l'ouïe. Chc^eldcn l'a réellement proposée, et A. Cooppr l'a pratiquée ie premier avec succès. Saunders, Paroisse, Miciiaelis, Collier, Mauooirot d'autres chirurgiens passent pour avoir réussi ; mais ou en compte un beaucoup plui grand nombre qui ont échoué : de ce nombre sont Itaixi et A. Dubois. Boyer s'en nK)ntre peu partisan, et beaucoup de cliirurgiens français sont de l'avis de Boyer. <]e praticien dit que si l'on pratique une petite ouverture à la membrane, cette ouverture se fermera bientôt, et l'on n'aura rien gagné; si, au contraire, on fait une ouverture un peu large» il sera difficile de ne pas briser le manche du marteau, et de détruire la membrane mince et d^icale sur laquelle on agit. Les expériences faites sur les anhnaux vivants ne prouvent rien : selon Boyer, ceux qui ont conservé la faculté d'entendre l'ont due à la réunion de la plaie faite à la membrane. A. Cooper avait répondu d'avance à la seconde objection : selon lui, l'ouïe n'est qu'altét^e et non perdue, lorsque les parties de la cavité du tympan sont détruites par la suppuration; ainsi la lésion du marteau ne serait pas une circonstance qui devrait faire reculer le chirurgien. Cependant A. Cooper recommande un procédé qui tend à éviter celte lésion : il dit de perforer la membrane en bas et en avant

L'objection qui porte sur l'oblitération prompte de l'ouvehure pratiquée par le chirurgien a été faite de tous les temps : aussi Buchanan avait-il imaginé un perforateur qui se terminait par quatre angles, pour couper, disait-il, les fibres transversalement, afin que, par leur rétraction, l'ouverture fût ovale ; aussi I\I. Richcrand a-t-il proposé de faire éprouver à la membrane une perle de substance avec le nitrate d'argent. iMais l'instrument de Buchanan, et surtout la cautérisation de Ilicherand, pourraient causer une trop grande irritation; il vaut mieux se servir des perforateurs de MM. Deleau et Fabrizj, espèces d'emporte-pièce construits d'après l'idée émise par Himly.

1° Procédé de M, Deleau, — Une canule à extrémité tranchante enferme une tige évidée en tire-bouchon et terminée par un petit disque mince, dont les bords sont tranchants et regardent ceux de la canule. Après avoir éclairé à un beau soleil le conduit auditif et l'avoir suflisamnient redressé pour montrer le tympan, l'instrument est porté sur la partie antérieure cl inférieure de cette uiembrane. On fait marcher la tige i>ar un nrauvement de rotation ; elle traverse la membrane comme un iire-l)ouclion ; aloi-s un ressort qui »c

OPÉRATIONS DE LOREII.I.R. 703

détend ramène avec force le disque tranchant contre la canule et découpe ainsi nn disque de la membrane du tympan.

Cette opération n*est ni dangereuse ni douloureuse ; c'est jusqu'à pi'ésent ce qu'on peut dire de plus avantageux à son égard. Quand il s'écoule du sang, c'est que l'on s'est fourvoyé.

M. Fabrizj adresse des reproches à l'instrument de M. Deleau, qui sont la plupart mérités, et il le remplace par un instrument qui est basé sur les principes que voici :

La membrane du tympan étant douée d'une grande sensibilité , il en i^ésulte qu'aussitôt qu'un instriunent vient à la toucher, Tindividu sur lequel on opère remue instantanément la tête, et l'instrument se trouve facilement déplacé ; il faut donc qu'il soit construit de manièi^ à pouvoir saisir instantanément le point de la membrane à emporter» Une autre circonstance à noter i c'est que la membrane étant relativement plus grande que son encadrement osseux, elle peut faire saillie en dehors ou en dedans, suivant les diiïérentcs maladies de l'oreille ; il faut donc que l'instrument qui doit la perforer puisse s'adapter à la direction différente qu'elle peut présenter ( il faut» en outre, qu'il puisse faire une coupe régulière : car, s'il agissait en déchirant, 11 pour^ rait atteindre le point où s'attache le manche du marteau, malgré toutes les précautions possibles. Enfin cet instrument doit suppléer par sa construction au point d'appui qui manque au delà de la membrane, donner un trou régulier, agir sans tiraillement, sans pénétrer trop avant» en ménageant les parties contenues dans la caisse du tympan.

Voici comment M. Fabrizj décrit son instrument et son procédé.

2° Procédé de 3/. Fabritj. — Une sonde cannelée droite, d'acier» longue de 80 millimètres, large de 3 millimètres , et épaisse d'un millimètre , est montée à angle obtus sur un manche de bois. Cette sonde reçoit dans sa cannelure un stylet, dont une extrémité se termine en forme de trocart, et l'autre est fixée à un ressort qui la retient en arrière, et qui ne permet pas à la pointe de dépasser le bout de la sonde, à moins que le stylet ne soit poussé en avant par l'opérateur. Ce stylet est tenu dans la cannelure de la sonde par un anneau, et une petite vis placée à sa partie supérieure l'arrête dans sa marche, et l'empêche de dépasser l'extrémité de la sonde de plus de 3 millimètres de sa longueur.

Le chirurgien saisit de la main droite le manche de l'instrument ; il introduit la sonde dans le conduit auditif; parvenu sur la membrane, il appuie l'instrument sur elle ; le tenant immobile, il presse avec le pouce l'extrémité du stylet qui est en dehors de l'oreille, et l'opération est terminée.

B. Perforation de l'apophyse mastoïde. — Ce qu'on peut dire de plus grave contre l'opération précédente, c'est que le plus souvent elle est inutile, tandis que celle-ci peut être très dangereuse ; elle a été mortelle. Le professeur Kœlpin la pratiqua sur un confiTre, lequel est appelé Gruner par Boyer, et Berger par M. Velpeau. Quoi qu'il en soit, il mourut rmrtyi* de

l'opération de la perforation de Tapophyse mastoïdc (Boyer). D'aillears cette opération n'a pas excité Tenthousiasine que produisit la perforation du tympan, quand A. Gooper la pratiqua pour la première fois, et elle est presque complètement abandonnée, tandis que la perforation du tympan trouve encore de chauds partisans, parmi lesquels il faut placer M. Fabrizj en première ligne. Je dois dire cependant que, dans une thèse du concours de l'agrégation (1839), quatorze observations de trépanation sur lapopliyse mastoîde ont été analysées. Ces opérations ont été faites sur neuf malades ; on a trouvé neuf cas de guérisons, deux cas d'amélioration, trois cas d'insuccès, un cas de mort ! C'est iM. Velpeau qui cite cette thèse sans réflexion aucune.

Je doute que cette statistique remette en faveur une opération généralement réprouvée. On lui reproche d'abord des dangers, car les cellules mastoïdiennes peuvent ne pas être développées comme on le trouve chez l'enfant, et alors, au lieu de pénétrer dans l'oreille, on pénètre dans le crâne, ce qui est très grave. Ces cellules peuvent exister, et cependant ne pas communiquer avec l'oreille moyenne : alors l'évacuation des humeurs ne peut avoir lieu, et si l'on a opéré pour introduira l'air, il ne pénétrera pas dans la caisse ; d'ailleurs il ne pénétrerait pas longtemps, car l'ouverture tend continuellement à s'oblitérer.

Si, pour empêcher cette oblitération, on place un corps étranger, si l'on répète l'opération, ou si, du premier coup, on fait une large ouverture, on expose le malade à une irritation qui pourra se communiquer aux méninges. D'ailleurs cette trépanation peut presque toujours être remplacée par la perforation du tympan, si ce n'est quand on veut hâter une exfoliation osseuse; et ici mieux vaut laisser agir la nature. Si, malgré ce que j'en dis, on voulait pratiquer cette opération, c'est à 14 ou 18 millimètres au-dessus du sommet de l'apophyse qu'il faudrait trépaner : c'est là que sont les plus larges cellules ; on découvre l'os comme pour le trépan, et on le perfore, soit avec le perforatif, soit avec une petite couronne de trépan ou même un trocart On incline un peu l'instrument en haut et en avant à mesure qu'il pénètre ; arrivé aux cellules mastoïdiennes, on le retire pour agrandir, s'il le faut, l'ouverture. Des injections sont faites avec ménagement, et l'ouveiture est garnie de tentes, de bourdonnets de charpie.

C. Enlèvement ou destruction des polypes. — On a employé contre les polypes de l'oreille les mêmes moyens, les mêmes opérations dirigées contre les polypes des autres régions. Ainsi, on a cherché à les dessécher, à les cautériser, à les exciser, à les arracher et à les lier. Aujourd'hui Icxcision et l'arrachement sont presque exclusivement employés. Cependant voici M. Fabrizj qui revient sur les avantages de la ligature ; et, pour la rendre plus parfaite que les autres, pour empêcher la récidive si fréquente dans les cas de polypes de l'oreille, il propose un moyen dont je donnerai la description d'après sa brochure.

Exelsion. — On la pratiquera toutes les fois que l'insertion des polypes