CHAPITRE IV

Je ne puis faire ici l'histoire détaillée des lésions oi^auiques de rorbite ; ce sont elles qui, avec les abcès dont il vient d'être question et les tumeurs érectiles, constituent les nombreuses tumeurs de l'orbite. Les considérations sur Tétiologie et la nature de ces lésions pouvant être renvoyées k ce qui a été dit dans le premier volume sur les lésions organiques en général , je vais exposer les caractères que la région imprime à ces lésions, pour en venir à un diagnostic qui puisse faire reconnaître les principales espèces de tumeurs orbitaires, et conduire à une médecine opératoire plus éclairée que celle qui était naguère encore appliquée à ces mêmes tumeurs.

Il n'est pas de produit avec ou sans analogue qui n'ait été trouvé dans l'orbite. Tumeurs molles, pâteuses et dures ; tumeurs sanguines, purulentes; glande lacrymale développée anormalement; kystes contenant de la matière mélicérique atbéromateuse, renfermant des hydatidcs, des dents, des poils; enfin, toutes les formes possibles de tissus dégénérés ou non y ont été observées. Aussi quelle extrême variété de tissus dans un si petit espace I Ces circonstances expliquent les difficultés qu'on rencontre toutes les fois qu'on veut parvenir à un diagnostic complet des tumeurs de l'orbite (Ij. Voici les notions pour arriver à des probabilités voisines de la certitude.

On peut dire qu'en général les tumeurs de l'orbite déplacent Tceil en avant, qu'elles produisent l'exorbitisme, qui se fait en suivant des rayons différents selon la position des tumeurs ; c'est-à-dire qu'il y a strabisme dans différents sens. Comme les tumeurs correspondent ordinairement à la moitié antérieure de la paroi supérieure ou inférieure de l'orbite, c'est en haut ou en bas (|ue le globe oculaire est poussé le plus souvent ; il est déjeté en dedans, si la tumeur est en dehors, et vice versa. Le globe oculaire est surtout porté directement en avant quand la tumeur vient tout à fait du fond, du sommet de l'orbite.

(1) Voyez J. Sichel, Iconographie ophthalmohgique. Paris, 1859, p. 714, pi. 73, 74, 75.

718 LÉSIONS ORGANIQUES DE l/ORRÎTE.

La compression exercée sur l'œil parla tumeur n*occiisionne pas seulement son déplacement; elle imprime des modifications à sa structure intime et ï ses fonctions. C*est ainsi qu'on voit quelquefois la choroïde subir une espèce d'hypertrophie ; c'est sans doute parce que le retour du sang ne se faisant pas avec facilité, les vaisseaux de cette membrane restent engorgés, lui donnent plus d'épaisseur. On a vu la rétine s'amincir, le corps vitré devenir plus diffluent et moins diaphane, le cristallin perdre aussi de sa transparence, et la cornée devenir terne comme celle d'un cadavre; les vaisseaux de la sclérotique, ceux de la conjonctive ont aussi été trouvés dilatés.

Les fonctions de l'œil sont toujours plus ou moins altérées : ainsi on observe quelquefois de la myopie ; c*est surtout quand la tumeur est au sommet, au fond du cône orbitaire. Il y a quelquefois diplopie, plus souvent il y a photopsie et amblyopie ; enûn surv ient l'amaurose, la perte complète de la vue.

Avec une tumeur de l'orbite, il peut y avoir deux espèces de douleurs : celle qui part de la tumeur, et dont le caractère tient à l'espèce de lésion qui la produit : ainsi, la douleur lancinante pour la tumeur cancéreuse, la douleur pulsative pour la tumeur phlegmoneuse, la douleur nocturne ostéocope quand ce sont les os qui forment la tumeur ; puis il y a la douleur que produisent les compressions, les tiraillements éprouvés par l'œil et les nerfe qui vont s'y distribuer. Les accidents seraient bien plus graves, ces douleurs auraient bien plus d'intensité, si le nerf optique n'était pas d'une longueur si prononcée.

Les douleurs sont plus vives si les tumeurs se développent rapidement Ainsi, quand une tumeur phlegmoneuJTe naît dans l'orbite, il y a quelquefois des douleurs assez vives pour empêcher complètement le sommeil et caiLser du délire : ici il y a la douleur inhérente au phlegmon et celle qui est produite par un tiraillement, une compression brusque de l'œil et de ses nerfs.

Les tumeurs de l'orbite naissent dans cette cavité même, ou lui viennent des cavités voisines, c'est-à-dire du nez, du maxillaire, du crâne. Ordinairement, dans ces derniers cas, des lésions de fonctions, des douleurs ont été préalablement constatées dans ces cavités, le plus souvent agrandies, déformées avant les phénomènes qui se montrent du côté de l'orbite. Quelquefois, cependant, l'origine éloignée de la tumeur est très obscure; c'est surtout quand elle part du crâne : alors on confond, dans les commencements surtout, ces tumeurs avec celles qui proviennent du fond de l'orbite.

Au point de vue du diagnostic, on peut diviser les tumeurs de l'orbite en trois catégories :

a. Molles et fluctuantes.

0, Molles et non fluctuantes, mais plus ou moins mobiles.

c. Dures, sans mobilité ou avec très peu de mobilité.

1° Les tumeurs molles, fluctuantes, sont de vrais kystes qui contiennent de la sérosité ou une matière glutineuse, des hydatides, ou enfin du pus. Il est vrai que la fluctuation n'est pas toujours facile <i produire, et qu'il est des

LÉSIONS ORGANIQUES DE l/ORBITE. 719

tumeurs de toute autre nature, par exemple certains cancers, qui peuvent très bien présenter une mollesse, une fausse fluctuation propres à les faire confondre avec les kystes bénins. Mais ces cancers sont ordinairement composés de matière encéphaloïde, dont Taccumulation se fait avec une grande rapidité : aussi, une fois la tumeur apparue dans Torbite, elle fait des progrès d'une rapidité qui étonne et effraye, ce qui n'arrive pas aux kystes dont l'évolution est remarquable par sa lenteur. Il y a d'ailleurs, dans les cas de cancer, des symptômes généraux auxquels les autres tumeurs ne donnent pas lieu ; il y a le cachet particulier, cette teinte générale de la peau, qui ne trompe pas. Il y a aussi, le plus souvent, des symptômes locaux caractéristiques : ce sont des élancements, des douleurs atroces qui reviennent par intei-valles ; elles semblent parcourir le grand axe de l'orbite et pénétrer dans le crâne ; pendant leur existence, tout repos, tout sommeil cessent. La ponction hâterait les progrès de pareilles tumeurs ; il ne faut les toucher que pour les enlever complètement, ce qui est souvent très difficile. Une circonstance qui facilite le diagnostic du cancer, c'est que ce dernier part le plus souvent de la paroi interne ou de la paroi externe de l'orbite, tandis que les autres tumeurs sont plutôt en rapport, comme je l'ai déjà dit, avec les parois inférieures et supérieures. Quand le cancer est du côté interne, il est dû ordinairement à une dégénérescence de l'ethmoïde, ou plutôt du périoste : c'est le fongus ethrnoïdal de Petit. Dans le plus grand nombre des cas, ce fongus a une grande analogie avec le fongus de la dure-mère, que j'ai décrit en parlant des maladies du crâne : il n'est quelquefois que l'extension ou la répétition de ces fongus qui se développent dans cette dernière cavité. On sait que la duremère et le périoste se ressemblent beaucoup, et que celui de l'orbite pourrait très bien ôtre considéré comme une expansion de cette membrane fibreuse. Voyez donc quelles difficultés, quels dangers aurait une opération qui aurait pour but d'extirper de pareils cancers de l'orbite, et pour quel résultat !

Les cancers qui apparaissent du côté de la paroi externe de l'orbite sont ordinairement dus à des dégénérescences de la glande lacrymale, organe dans lequel la matière cancéreuse se trouve le plus souvent sous forme d'infiltration. Il est vrai que les cas de cancer de cette glande ont été singulièrement exagérés par certains chirurgiens : ainsi il est propable que Guérin s'est souvent mépris, et qu'il n'a pas extirpé la glande lacrymale toutes les fois qu'il l'a indiqué. Cependant il a réellement fait de ces extirpations, et les faits de Travers, de J. Cloquet, de Dupuytren, sont incontestables. C'est surtout pour l'extirpation de cette glande qu'il faudra mettre en usage le procédé de M. Velpeau, c'est-à-dire celui qui consiste à inciser d'abord sur l'angle externe des paupières pour agrandir leur ouverture.

2° Les tumeurs molles et non fluctuantes sont celles qu'on a géii^ ralement confondues sous le nom de lipomes. Il est très vrai quV peuvent être formées par ime hypertrophie du tissu adipeux abondan'

sert de coussin à l!œiJ, qu'elles peuvent aussi être constituées par ua dépôt de matière suifeuse ou caséuse ; mais le plus souvent elles ont pour point de départ un dépôt sanguin. C'est un caillot dénaturé qui en a été le premier germe. Ou bien c'est un abcès formé lentement sur un sujet faible : la partie liquide du pus a été absorbée, la matière solide est restée pour former cette tumeur.

Ces tumeurs ont une mollesse particulière ; elles sont d'un toucber doux, mobiles, et s'avancent plus du côté de l'œil que de l'orbite. Elles sont mobiles, surtout dans les commencements; car, lorsqu'elles sont très volumineuses, elles sont aussi immobiles que les tumeurs naissant des os ou du périoste.

Les tumeurs molles peuvent être traitées de deux manières, et les opérations qu'elles nécessitent présentent de grandes chances de succès : d*abord on peut inciser le kyste, le vider, le tamponner, l'irriter pour en faciliter la suppuration ou l'exfoliation, ou bien le ponctionner et faire une injection iodée ; ensuite on i)eul l'extirper et l'enlever avec son contenu» ce qui vaut mieux quand l'opération ne doit pas être trop longue, et qu'il n'est pas nécessaire d'aller trop profondément dans l'orbite ; car, par le premier procédé, il faut entretenir dans l'orbite une inflammation assez vive; tandis que, dans le dernier, on fait tout pour qu'il n'y ait |)oiut d'inflammation : or, comme elle est toujours plus ou moins dangereuse dans cette région, il vaut mieux l'éteindre que de l'allumer.

3° Les tumeurs dures sont, la plupart, immobiles, car elles dépendent des os ou du périoste ; eu se développant, elles repoussent toujours la base des paupières, la peau en avant, tandis que les autres tumeurs re|M)usseut le plus souvent, d'abord la conjonctive qui est outre Tœil et les paupières, avant desc montrer tout à fait à l'extérieur. Les tumeurs dures qui peuvent encore jouir d'un certain mouvement sont les tumeui*s fibreuses libres, ce qui est rare dans Torbite, ou bien des tumeurs qui émanent du périoste et qui n'y adlièrent que par un pédicule. Les premières sont plus facilement et plus heureusement opérées que les autres, car avec celles-ci il y a toujours plus ou moius d'altération du périoste.

Quant aux tumeurs tout à fait dures et immobiles, elles sont produites par les os hypertrophiés ou gonflés dans le plus grand nombre des cas, sous l'influence du virus vénérien. Les tumeurs sont larges et plates, ou bien saillantes comme des ajX)pbyses. Les opérations qu'on pratique sur elles ne réussiront complètement que quand tout vice vénérien aura été détruit, qu'elles ne se lieront en rien à Tétat général, et qu'elles j)ourront être considérées comme des corps complètement étrangers. Et même alors il faut, pour qu'on soit autorisé à entreprendre leur extirpation ou leur destruction, qu'elles donnent lieu à des accidents du côté de l'œil ou du côté du cerveau. Pour les enlever, il faut complètement les isoler, ce qui nécessite toujours de grands dégâts, le plus souvent le sacrifice de l'œil ; puis, pour les déraciner, il faut souvent enlever une portion des paiois de l'orbite, ce qui fait

HYPERTROPHIE DU TFSSU CELU LO-ADIPEUX DE l/ORRJTE. 721

communiquer cette cavité avec Tantrc d'flighmore, avec les fosses nasales ou avec le crâne. On conçoit alors toute la gravita» d'une pareille opération, (pril faudra presque toujours refuser au malade.

[Les généralités qui précèdent sont insuffisantes pour faire connaître les diverses tumeurs cpii se développent dans Torbite. Il convient donc de décrire ces aflections avec plus de détails.]

1° Hypertrophie du tissu cellulo- adipeux de i/orbite.

[Cette affection est caractérisée, ainsi que le nom l'indique, par un accroissement de volume du tissu cellulaire adipeux que renferme Torbite et qui forme un coussinet au globe oculaire. Observée par Louis, Morgagni, Testa, Corvisart, Mackenzie, Siebel, Mac Donel, etc., l'éliologieen est encore entourée d'obscurité. On a indiqué, comme coïncidant avec elle ou la précédant, les maladies les plus diverses : lésions organiques du cœur, congestion cérébrale, scarlatine, chlorose, syphilis, abcès du cerveau. M. Desmarres l'a vue coïncider fréquemment avec le goitre.

L'orbite étant limité par des parois osseuses de tous côtés, excepté en avant, le tissu cellulaire graisseux de celte région ne peut, en s'hypertrophiant, que se porter vers la jwrtie antérieure, en repoussant le globe oculaire dans le même sens. L'un des premiers symptômes est donc un exophthalmos peu prononcé au commencement, plus apparent à mesure que l'affection fait des progrès. Tantôt l'œil proémine directement eu avant, tantôt à la fois en avant et sur le côté. Le plus souvent l'exophthalmos ne porte que sur un seul œil ; quelquefois sur les deux, ce qui dénote que l'affection siège à la fois dans les deux orbites. Le globe oculaire ne présente pas de changement ni dans le volume, ni dans la fonne. La pupille est généralement dilatée. I^ vue est conservée ou affaiblie. Les mouvements du globe oculaire sont gênés. On constate souvent une infiltration séreuse de la conjonctive et plus tard des paupières. Ces voiles membraneux sont déplissés quand l'affection fait des progrès. Les malades ne se plaignent pas de souffrir dans l'orbite. En comprimant l'œil d'avant en arrière avec l'extrémité du doigt , on augmente le degré de saillie des paupières, et l'on perçoit, en même temps, la sensation d'une masse molle, qui fuit sous le doigt. L'exploration des divers points de l'orbite accessibles ne fait découvrir aucune tumeur.

Abandonnée à elle-même, l'-affection fait des progrès; le globe de l'œii est repoussé de plus en plus en avant; les paupières cessent de le recouvrir, et la cornée, exposée incessamment au contact de l'air, s'enflamme, s'ulcère, d'où l'évacuation des humeurs de l'œil et la perte de l'organe.

Le diagnostic est difficile. Le seul signe bien apparent est l'exophthalmos; or, ce phénomène se présente dans la plupart des tumeurs de l'orbite. C'est plutôt en ayant égard à la marche très lente de la maladie, à l'absence de toute tumeur appréciable dans les points de l'orbite qui peuvent être explorés, qu'on arrive à en apprécier la nature.

VIDAL, T. 11. fi* FDIT. 46

On a proposé de combattre cette affection par Inapplication de sangsues et de vésicatoires sur la région orbitaire ; par des frictions avec de Tonguent mercuriel ou avec une pommade à Tiodure de potassium sur ia même régioo; par l'emploi de révulsifs sur le canal intestinal. Dupuytren et Demours ont obtenu des succès en exerçant une compression méthodique sur les paupières. Dans le cas où Tceil reste à découvert pendant le sommeil, il convient, pour empêcher l'inflammation de la cornée, par le contact de Tair, de rapprocher les paupières Tune de Tautre, et de les maintenir en contact par des bandelettes agglutinatives. ]

2° Lipome de l'orbite.

[Les lipomes de l'orbite sont moins fréquents que les hypertrophies da tissu cellulaire graisseux de cette cavité. Ils ont été observés par Dupuytren et W. BoWman. On les rencontre au pourtour de l'orbite; ils ont une forme arrondie; présentent, comme les lipomes des autres régions, une certaine mollesse et un certain degré de mobilité, et fournissent à la pression une sensation de fluctuation trompeuse. Les progrès en sont très lents ; lorsqu'ils ont acquis un certain volume, ils exercent, comme les autres tumeurs de Torbite, une compression sur le globe oculaire, d'où l'exophthalmos, la diplopie, quelquefois l'aman rose, etc.

Il n'est possible de reconnaître ce genre de tumeur que lorsque celle-ci occupe le pourtour de l'orbite. La sensation de fausse fluctuation offerte par la production morbide peut en im^wser pour un kyste, et il est quelquefois nécessaire de pratiquer une jonction exploratrice.

L'ablation de la tumeur, quand celle-ci a acquis un certain volume, on quand elle gêne les fonctions de l'œil, est le seul traitement rationnel.]

3° Tumeurs sanguines de l'orbite.

[On peut diviser ces tumeurs en quatre espèces : les épanchements sanguins, dont l'histoire rentre à proprement parler dans celle de la contusion de l'orbite; les tumeurs anévrysmales formées aux dépens de l'artère ophthalmique ; les tummrs trcctiles artérielles, et les tumeurs érectiles veineuses,

1" Épanchements sancîuins. — Ils sontja conséquence de blessures des parois de l'orbite, d'une plaie pénétrant dans la cavité orbitaire, d'une fracture de la base du crâne étendue à la face orbitaire de l'os frontal. Redemans (i) les a vus survenir après une application de forceps. Quand ils acquièrent un certain volume, ils chassent le globe oculaire en avant On les combat par des émissions sanguines sur le pourtour de l'orbite, des purgatifs répétés, la compression méthodique sur l'œil. Si le foyer sanguin s*enflam*

(I) Annales d'oculistique, t. XVJI.

TUM^UBS SANGUINES DE L'OBBITE. 723

mait et qu'il se formât un abcès sanguin, on donnerait issue au liquide par une incision pratiquée sur le point le plus saillant de la tumeur.

2"* Anévrysme de l'artère ophthalmique. — Il en existe un certain nombre d'observations rapportées par Gutbrie, Carron du Viliards, Langenbeck, Rosas.

Au début, les malades se plaignent d'une douleur sourde dans l'œil et dans la tête, de pulsations dans l'orbite, de bourdonnements d'oreille, de vertiges, d'aiïaiblissement dans la vue ; plus tard, sunient l'eiophllialmos, l'amblyopie ou l'amaurose, d'après le degré de compression que la tumeur exerce sur le nerf optique. En palpant l'œil, on perçoit des battements communiqués au doigt ; avec le stéthoscope appliqué sur la région orbitaire, on constate un bruit de souffle isochrone aux battements du pouls. Plus tard encore, l'exophthahnos augmente, les paupières se tuméûent et sont œdémateuses ; on aperçoit dans leur épaisseur des veines dilatées ; la conjonctive s'enflamme. Lorsque l'œil est projeté directement en avant, on ne découvre à l'extérieur aucune tumeur; s'il est dévié en avant et sur le côté, on voit quelquefois apparaître, sur l'un des points des parois orbitaircs, une tumeur qui a tous les caractères d'un anévrysme : tumeur animée de battements et de mouvements d'expansion isochrones à ceux du cœur, diminuant de volume et finissant par s'affaisser complètement lorsque Ton comprime la carotide du côté correspondant.

D'après ce qui vient d'être dit, on comprend combien le diagnostic est obscur tant que la tumeur reste cachée profondément dans l'orbite. Ce n'est qu'à l'époque où elle apparaît vers la base de la région, et où les caractères physiques peuvent eu être appréciés par le doigt, qu'on en reconnaît la nature. La marche des anévrysmes de l'artère ophthalmique est très lente ; il est possible que la tumeur se rompe dans l'orbite ou au dehors. Le meilleur mode de traitement est la méthode indirecte, c'est-à-dire la ligature de la carotide primitive. Les succès qu'on a obtenus par cette ligature, dans les tumeurs érectiles artérielles de l'orbite, témoignent de la vérité de cette assertion.

3° Tumeurs érectiles artérielles. — Ces tumeurs, signalées par Travers, ont été observées depuis par Dalrymple, Roux, Scott, Velpeau, Jobert, Busk, Herpin.

On a signalé comme causes : la grossesse, les coups sur la tête et sur la nuque.

Les symptômes ont la plus grande analogie avec ceux des anévrysmes de l'artère ophthalmique : sentiment de pulsation perçu par le malade, tension dans l'œil, exophthalmos, altération de la vision ; bruit de susurrus et pulsations isochrones aux battements du cœur, perçus par l'oreille appliquée sur l'œil ; cessation de ces phénomènes par la compression de la carotide primitive. Le diagnostic différentiel des anévrysmes de l'ophlbalmique et des tumeurs érectiles artérielles est donc difficile. Si l'on réfléchit même aux caractères assignés par les divers chirurgiens à ces dernières tumeurs, on est

frappé de ia différence que ces caractères présentent avec ceux des tamenn érectiles artérielles des autres régions. On se demande donc si ce sont lii de véritables tumeurs érectiles, et s*il ne s*agit pas plutôt d*anévrysmes de l'artère ophthalmique ou de varices artérielles de ce vaisseau et de ses branches.

Quoi qu'il en soit, la thérapeutique est conforme à celle des aoé^rysines, ce qui est encore un argument à l'appui de l'opinion que nous venons d'exprimer : c'est la ligature de la carotide ; elle a été pratiquée avec succès pac Travers, Dalrymple, Scott, Roux, Velpeau, Jobert, etc.

il'' Tumeurs érectiles veineuses. — Elles ont été observées par MM. Velpeau (1), Viguerieel Dieulafoy (2), Carron du Villards; on les a traitées par l'extirpation de la masse morbide, ce qui expose à des bémorrhagies graves. Il est préférable d'avoir recours à l'acupuncture, au broiement sous-cutané des mailles de la tumeur, ou à des sétons multiples.]

U"" Kystes de l'orbite.

[Anatomle pathoio^iqae. — Les kvstcs de diverse nature se développent sur tous les points des parois orbitaires, plus souvent à la voûte et au plancher que sur les parois latérales, rarement dans le fond de l'orbite, particulièrement en haut et en dehors. Tantôt ils se forment aux dépens du tissu cellulaire de l'orbite; tantôt, d'après Schmidt et Béer, ils prennent leur point de départ dans un canalicule excréteur de la glande lacrymale. Le volume varie depuis un pois ou une cerise jusqu'à un œuf de poule; la forme en est arrondie, ovalaire, etc. Le contenu est de la sérosité, de la matière analogue à celle que l'on trouve dans les kystes mélicériques et athéromateux, du pus, des acéphalocystes (Goyrand, Sichel), des poils (Kerst), et même des dents (Bames). La membrane d'enveloppe du kyste est plus ou moins épaisse, parsemée parfois de concrétions calcaires, adliérant plus ou moins lâchement aux parties voisines. La surface interne offre une apparence tantôt séreuse, tantôt muqueuse (3).

Les causes des kystes de l'orbite ne sont pas mieux connues que celles des kystes des autres régions du corps.]

[Sjmpiùmea. — Le début en est presque toujours obscur; quelquefois les malades ressentent tout à coup une douleur vive dans l'orbite. Plus tard, survient une tension au fond de l'œil , une douleur sourde et profonde plus marquée, pendant que le globe oculaire se meut; les malades accusent la sensation d'un corps étranger ou de picotements dans l'œil. A une époque plus avancée, le globe est chassé de l'orbite, soit directement en avant, soit à la fois en avant et sur le côté. Quelques sujets deviennent myopes, d'autres

(1) Dictionnaire de médecine eo 30 Yolomes, art. Orbite.

(2) Annales d'oculistique, supplém. III, p. 44.

(3) J. Sichel, Iconographie ophthalmologique. Pari», 1859, p. 723.