KYSTES DE L'ORBITE

presbytes (A. Bérard). On constate souvent une diminution plus ou moins notable de la faculté visuelle ; quelques malades voient les objets doubles. A mesure que ralTection fait des progrès, les douleurs sont plus vives; elles s'étendent quelquefois à toute la moitié correspondante de la tête, ou dans la narine, la tempe, le front. Le plus souvent il n'existe aucun trouble de sécrétion ou d'excrétion des larmes ; d'autres fois, lorsque le kyste est dans le voisinage delà glande lacrymale, l'œil est sec; quelquefois encore il existe un épiphora. Les mouvements du globe oculaire sont de plus en plus gênés; parfois ils s'exécutent involontairement. Les paupières sont repoussées en avant, distendues; elles finissent par rester constamment écartées l'une de l'autre, d'où l'inflammation et l'ulcération consécutives de la cornée. Il est rare qu'à cette période^ ou même à une époque antérieure, on ne voie pas apparaître, sur un des points du pourtour de l'orbite,- une tumeur arrondie» élastique, plus ou moins fluctuante, indolente à la pression qui fait accuser au malade des sensations de lumière. D'après Béer, lorsque le kyste se développe aux dépens d'un des conduits de la glande lacrymale, il augmente subitement de volume, lorsque le malade pleure. ]

[iHarehe, terminaisons. — Abandonnés à eux-mêmes, les kystes de l'orbite font des progrès très lents. Il en est qui se rompent spontanément, d'autres finissent par contracter des adhérences avec le globe oculaire; on a vu un kyste de l'orbite pénétrer dans l'intérieur du crâne par le trou optique (Delpech) , un autre détruire la paroi supérieure de l'orbite (A. Bérard).]

[Diai^ostic. — Il est très difficile au début; ce n'est qu'à l'époque où la tumeur se montre sur un des points du contour de la base de l'orbite qu'on en peut reconnaître l'existence. Encore, à cette période, devient-il possible de confondre les kystes de l'orbite avec d'autres tumeurs. On les distingue des exostoses et des périostoses en ce que ces dernières sont beaucoup plus dures ; du lipome, en ce que celui-ci offre une sensation de mollesse et nullement de rénitence ; des tumeurs cancéreuses, en ce que ces dernières sont accompagnées de douleurs, d'une altération de la santé. Souvent il sera nécessaire de pratiquer une ponction exploratrice avec un trocart pour arriver à un diagnostic précis.

Le pronostic est subordomié au siège de la tumeur, au volume qu'elle présente, à l'état du globe oculaire. ]

[Traitement. — On compterait en vain sur l'usage des fondants à l'intérieur et à l'extérieur pour obtenir la guérison des kystes de l'orbite. Une ponction suivie de l'injection d'un liquide irritant, tel que du gros vin, de la teinture d'iode, suffit quelquefois. Quand le kyste a des parois épaisses, que la face interne est revêtue d'une membrane muqueuse, ce procédé est insuffisant On peut alors choisir entre la simple incision des parois, avec introduction de charpie dans la cavité accidentelle, pour obtenir une réunion par suppuration ; l'excision d'une portion de ces mêmes parois , ou l'extirpation complète de la tumeur. Ce dernier procédé donne lieu à des délabp

considérables, et doit être réservé pour les cas dans lesquels Vïùdskm aa Feidsion partielle ont échoué.]

[Les exostoses ont été rencontrées sur les divers points des parois de l'orbite, Tos planum (Brassant), la paroi externe et inférieure (Rc^etta^ Mackenzie, Lucas, Ammon), la paroi externe (J.-L, Petit), la paroi supérieure et externe (Mackenzie), le fond de Torbite (Baillie), le plus souvent en dedans et en bas ; elles sont formées d*un tissu osseux très dur, et appartiennent, par conséquent, au groupe des exostoses éhimées. Elles reconnaissent quelquefois pour point de départ une violence exercée sur l'orbite, d'autres fois une diathcse, telle que la syphilis.

Les eflets produits par les exostoses sont subordonnés au siège de la tumeur. Celles qui occupent le rebord de l'orbite peuvent, en se portant de préférence au dehors, ne porter aucune atteinte aux fonctions de Toefl ; celles qui prennent leur point de départ plus profondément finissent par comprimer le globe et le nerf optique, et produisent des troubles pitis ou moins fâcheux.

Le diagnostic n'est possible que pour celles de ces tmnenrs qui sont accessibles au doigt; elles présentent une dureté telle qu'il est difficile de les confondre avec d'autres espèces de tumeurs.

Tontes les fois qu'une exostose de l'orbite se rattache à une diathèse, c'est celle-ci qu'il faut combattre par une médication appropriée. Si ce traitement échoue ou qu'il ne soit pas motivé par une indication rationnelle, on peut mettre en usage les moyens chirurgicaux tels que la cautérisation, l'ablation ou l'excision de la tumeur ; toutefois, avant d'en venir à ces opérations, il convient de rechercher si elles sont praticables et si elles ne doivent pas donner lieu à des délabrements considérables. Lorsque l'exostose occupe la base de l'orbite, le danger n'est pas grand ; si elle est située profondément, l'ablation ou la cautérisation de la tumeur peuvent donner lieu è une méningite. Il est donc préférable de la respecter, surtout si elle adhère par une base large à la paroi supérieure de l'orbite ou au fond de cette cavité.]

6° Cancer de l'orbite.

[Le cancer de l'orbite se montre tantôt primitivement dans les éléments de cette cavité, tantôt il se développe consécutivement à un cancer de Tceil; il prend quelquefois son origine dans le névrilème du nerf optique, ainsi que l'ont vu "Wardrop et Middlemore, ou bien dans le tissu cellulaire de l'orbite; quelquefois encore dans le ptTioste. Les diverses espèces de tissus dits cancéreux y ont été vues : le squiiThe, l'encéphaloïde, le colloïde, le cancer mélané.

CANCER DE L'ORUITE. 727

L*affection débute par une douleur obtuse dans Tceil, quelquefois par des picotements ou des démangeaisons. Au bout d'un certain temps, les douleurs deviennent plus vives, sans que la vue soit encore troublée. Dans d'autres cas, on observe des s>Tnptômes inverses des précédents : les douleurs manquent totalement au début, mais la vision se trouble. Il serait possible que, dans ce cas, le nerf optique fût primitivement envahi par la dégénérescence cancéreuse. Plus tard, quand la tumeur a acciuis un certain volume, l'œil est repoussé en sens variable, d'après le siège de la production morbide. Cette dernière se montre vers l'un des points du contour de l'orbite, sous la forme d'une tumeur qui donne au doigt la sensation d'un corps résistant et dur ou fluctuant, qui est quelquefois aussi animée de battements. Tantôt alors le sens de la vue reste intact, tantôt la vue est aflaiblie; il y a une amaurose plus ou moins prononcée. Les mouvements de l'œil sont gênés, et les muscles qui meuvent l'organe finissent par être eux-mêmes paralysés.

Si l'aflection est abandonnée à sa marche naturelle, la tumeur augmente incessamment de volume; elle s'étend du côté des paupières, qui sont à leur tour envahies p^r la dégénérescence cancéreuse. La tumeur s'ulcère, et le malade est exposé à des hémorrhagies. D'autres fois, la tumeur se propage jusque dans le crâne, ou bien encore l'inflammation qu'elle détermine par sa présence s'étend jusqu'aux méninges. On a signalé, dans quelques cas, l'augmentation et la diminution alternatives de la tumeur, ce qu'il est facile d'expliquer en admettant qu'elle est formée de tissu encéphaloïde, et qu'il s'opère dans ce tissu, en voie de ramollissement, des épanchemeuts sanguins qui se résorbent.

Le diagnostic est obscur au début; les douleurs ressenties par le malade, l'amaurose, l'exophthalmos, peuvent se rapporter à toute autre tumeur de l'orbite. Lorsque le cancer proémine à l'extérieur, on le confond encore quelquefois avec d'autres productions morbides. Lorsqu'il est formé de tissu encéphaloïde, on peut croire à l'existence d'un kyste, et une ponction exploratrice est nécessaire pour en reconnaître la nature. S'il est constitué par un tissu très vasculaire, il est parfois le siège de battements et d'un brait de souffle qui en imposent pour une tumeur érectile ou pour un anévrysme de l'orbite.

Le pronostic est d'autant plus grave que la tumeur se propage quelquefois dans les parties voisines, entraîne des désordres considérables, ou conduit même à la mort par une méningo -encéphalite.

L'extirpation du produit morbide est la seule ressource que possède la thérapeuticpie. Enlever toutes les parties malades est l'indication importante à remplir. Si la dégénérescence est étendue au globe oculaire, il faut, en même temps, extirper ce dernier. Si l'œil est sain, il convient de le respecter, alors même que la vision est aflaiblie ou perdue, attendu que, dans ce deinier cas, l'amblyopie ou l'amaurose sont parfois la conséquence de la compression seule du nerf optique par la tumeur.]

72h lésions organkjles de l okbite.

7" Tumeurs gazeuses de i/orbite.

[L'emphysème de l'orbite peut être porté à un d<^ré tel, qu*il eo résulte la formation d'une tumeur plus ou moins apparente au dehors. L'infiltration de l'air dans le tissu cellulaire de celle région est presque toujours la conséquence d'une solution de continuité des voies lacrymales ; l'air, renfermé dans les fosses nasales, passe, au moment de l'expiration, surtout quand celle-ci est forte, comme dans l'action de se moucher, à travers rouverlure de communication, et s'insinue ainsi dans le tissu cellulaire de l'orbite et des paupières. C'est par un mécanisme semblable que l'emphysème se produit consécutivement à une fracture des parois des fosses nasales ou des sinus frontaux; à une rupture des conduits lacrymaux par un violent éternument ou par l'action de se moucher ; à une fracture des bords ou des parois de l'orbite ; à une perte de substance des parois osseuses du frontal.

Cette affection est caractérisée par une tuméfaction élastique et rénitente, donnant à la pression une sensation de crépitation. Lorsque la tumeur prend de l'accroissement, l'œil est chassé de l'orbite. Chez certains sujets, les efforts d'expiration augmentent le degré de saillie de la tumeur.

La crépitation caractéristique de l'emphysème ne saurait laisser subsister de doutes sur la nature de cette maladie. Le plus souvent l'air se résorbe, et pour favoriser cette terminaison , on applique sur la région orbltaire des topiques résolutifis. Kn cas de tuméfaction considérable, on donne issue aux fluides infiltrés par une ponction avec une lancette.]

8" Tumeur ostéofibro-cartilagineuse enkystée de l'orbite.

[Cette espèce de tumeur est rare ; personne ne l'a signalée jusqu'ici. L'observation suivante que j'ai recueillie tout récemment (1) en est uu bel exemple.

Obsebvatiok. — Tunieur osléo-fibro-carlilagineuse de l'orbite. — Extirpation. —

Guérison rapide.

La Qomniée X...., âgée de vingl-deui ans, iu*a été adressée par M. le docteur Courot. Elle est atTectée d'uoe tumeur qui occupe le voisiuage du grand aogle de Torbite gauche. Cette tumeur remonte, au dire delà malade, à la première eofante. Lorsqu'elle s'eu e^l aperçue, à l'âge de cinq ou six ans, la grosseur pouvait avoir le volume d'uo pois. Depuis cette époque la lumeur a pris de raccroissemenl au point d'atteindre les dimensions d'une petite noisette. Voici quels en sont les caractères actoellement. Juillet 1859 :

La tumeur est située un peu en dehors de fangle interne de Torbite gauche; elle soulève les téguments de la paupière inférieure, qui ont, dans le point correspondant, une teinte légèrement bleuâtre. Kn pressant sur la tumeur, 9n la refoule facilement

(I) Union médicale, 1859, p. 537,

TUMEUR EiNKYSTÉt DE L*ORBlTE. 729

d^avaoten arrière, et Poo cuostale maaifeslenieiit qu'elle s*enfuuce dans Torbile. Si, au coDlraire, on la refoule d'arrière eu avant, en exerçant une pression à travers la paupière inférieure, on la fait proéminer sous les téguments et on la retient contre le rebord de Torbite. De cette façon on apprécie facilement sou volume et sa consistance. Elle présente la grosseur d*uae petite noisette, elle a une forme arrondie, une consistance très prononcée, elle est bien nettement isolée des parties voisines et mobile en divers sens. Elle est complètement indolente par elle-même oo à la pression.

La vue est aussi nette à gauche qu'à droite; les mouvements du globe oculaire gauche sont un peu gênés. Pas de larmoiement ; d'ailleurs, la tumeur n*a aucune connexion avec le sac lacrymal.

M. Courot m'ayant demandé mon avis sur la nature de la tumeur et sur le traitemeut à faire, je lui écrivis qu'il s'agissait d'un enchondrome de Torbite et que Textirpation en serait facile. Toutefois, avant de s'arrêter à un parti, M. Courot voulut avoir un second avis. En conséquence, la Jeune malade consulta uu de nos confrères les plus distingués, chirurgien d'un grand hôpital, qui opina pour une tumeur veineuse de l'orbite. M. Courot fut un instant ébranlé par cette divergence de diagnostic. Toutefois Je lui fis remarquer que la mobilité excessive de la tumeur, sa consistance très forte, l'absence d'un état éreclile de la peau, ne s'accordaient guère avec la pensée d'une tumeur sanguine. Je persistai dans mon diagnostic et l'on verra que j'avais raison. Finalement, M. Courot adopta ma manière de voir, et, en conséquence, il fut décidé que je pratiquerais l'extirpation de la tumeur. «

Cette opération fut faite le 7 juillet, avec l'assistance de M. Courot. La malade est assise sur une chaise. Je commence par refouler la tumeur d'arrière en avant, de façon à la ramener sur le rebord orbitaire du maxillaire supérieur, et M. Courot se charge de la maintenir immobile dans ce point, en exerçant une pression continue, avec une spatule, sur les téguments de la paupière inférieure qui la recouvre. Au moyen d'un bistouri convexe. J'incise couche par couche, parallèlement aux fibres de l'orbiculaire des paupières, les parties molles qui recouvrent la tumeur; à peine celle-ci a-t-elle été mise à découvert qu'elle sort spontanément et tombe sur la Joue. Aucune artère n'a été ouverte et il ne s'écoule qu'une très petite quantité de sang. Les lèvres de la plaie sont réunies par deux points de suture entortillée ; une simple compresse imbibée constamment d'eau froide est placée à demeure sur là région palpébrale inférieure.

Examen de la tumeur. — La tumeur a le volume d'une amande de grosse noisette; elle est entourée d'une membrane celluleuse facile à enlever. Dépouillée de cette membrane, la tumeur présente un aspect blanchâtre ; elle est tellement dure, qu'elle ne se laisse pas même entamer par la lame d'un fort scalpel. Soumise à une coupe dans le sens antéro-|>o8térieur, elle présente une série de lamelles emboîtées les unes dans les autres, et à la périphérie une lamelle d'aspect blanc grisâtre, ressemblant au fibro-cartilage, et présentant au microscope une substance amorphe, des fibres entrecroisées en divers sens et des corpuscules cartilagineux.

Le 8 juillet, je retire les deux épingles qui ont servi à faire la suture entortillée. Les angles de la plaie sont cicatrisés; le 9, la cicatrisation est presque complète. Une ecchymose existe dans l'épaisseur de la paupière inférieure.

Le 11 juillet, le pourtour de la plaie, dont les bords restent réanis, est doaloQreux, un peu tuméfié. (Cataplasme émollient sur la paupière; purgatif laKn.)

Le 16 juillet, la cicatrisation est complète.]

Opérations motivées par ica maladlea de f*orbite.

Ces opérations peuvent être divisées en deux séries : V celles qui attaquent directement la tumeur pour la modifier de manière que l'absorption la fasse disparaître, ou pour la détruire ou l'enlever ; 2"" celles qui agissent sur un point éloigné de la tumeur pour la priver de sang artériel, et la foire disparaître par oblitération des vaisseaux et des cellules sanguines qui la composent

L — Première série.

A. Ponction. — On devra toujours commencer l'opération par une ponction exploratrice. Les di£Qcultés du diagnostic nous obligent à obéir à ce précepte. Il n'y aurait que certaines tumeurs sanguines qui feraient exception, et les tumeurs assez dures pour faire raisonnablement supposer qu'elles sont osseuses on composées d'un tout autre élément que d'un liquide. Le trocart sera ici très fin. Je voudrais qu'au lieu d'une tige et d'une canule arrondies comme dans les trocarts ordinaires, ou fît un trocart plat très petit, terminé par un fer de lance. Ce trocart serait alors enfoncé dans les tumeurs, sans la nécessité de piquer par nn choc comme on le fait pour les autres ponctions; car la secousse pourrait avoir des inconvénients pour le globe oculaire, contre lequel la tumeur est plus ou moins appliquée.

Ces ponctions souvent répétées peuvent même amener la guérison de certaines tumeurs. Ainsi Ware guérit un kyste séreux après soixante-trois ponctions. On peut, après plusieurs ponctions, faire l'injection iodée.

IJ, Extirpation. — Quand une fois on a décidé que l'extirpation doit être faite, on a à choisir entre plusieurs procédés, ou, pour mieux dire, il y a plusieurs procédés dont le choix est indiqué par la position et la nature de la tumeur.

1** Premiei* procédé, — Si la tumeur soulève la conjonctive qui va de la paupière se réfléchir sur l'œil, et si elle est peu volumineuse, on peut inciser sur la muqueuse, découvrir et extirper la tumeur sans loucher à la peau.

2° Procédé d'AcreL — Si, au contraire, la tumeur est volumineuse, si surtout elle est formée par une maladie des os ; si elle est en rapport avec la paroi supérieure, inférieure ou interne de l'orbite, c'est le procédé d'AcrcI qu'il faudrait suivre. Une incision sera donc faite dans le sens naturel de la courbure des paupières, près des bords de l'orbite et sur le point le plus saillant de la tumeur.

3- Procédé de Dupuytren. — Dupuytren, au lieu d'inciser selon la direction des plis des paupières, incisa perpendiculairement comme pour former une espèce de bec-de- lièvre ; de cette manière, il put facilement mettre à nu une tumeur volumineuse de l'orbite, (^est donc le volume des tumeui's qui peut obliger le praticien à fendre ainsi la paupière. Dupuytren ne réunit

OPÉRATIONS DAMS L'ORBITE. 731

les deux lèyres de la plaie qu'après la suppuration de toute la surface trau« matique produite par l'opération.

U"" Procédé de M, Velpeau, — M. Velpeau préfère agrandir Touverture des paupières en débridant l'angle externe par une incision dirigée en dehors et en haut du côté de la tempe. Il est évident que, pour l'extirpation des tumeurs voisines de cet angle, par exemple pour l'extirpation de la glande lacrymale, ce procédé vaut mieux que les autres.

M. Velpeau dit avec raison que c'est sans doute par inadvertance qu'on a reproché à ce procédé la blessure des conduits de la glande lacryniale ; car si réellement on devait les respecter, par ce procédé on y réussirait mieux que par celui, par exemple, qui consiste à inciser d'abord la paupière supérieure.

Quand la tumeur est très volumineuse et que le débridement sur l'angle externe des paupières ne suffit pas pour bien la découvrir, je propose d'inciser encore perpendiculairement sur une lèvre de la plaie, sur la supérieure si la tumeur est plus portée en haut, sur l'inférieure si elle est plus voisine de la joue.

Dans tous ces procédés, après avoir découvert la tumeur, on doit la disséquer; pour cela, elle sera saisie par une érigne sur laquelle un aide exercera des tractions qui aideront la section et quelquefois la déchirure des liens qui fixent la tumeur dans l'orbiie. Un second aide écarte fortement les lèvres de la plaie ; un troisième fait continuellement tomber un filet d'eau fraîche pour absterger la plaie, et faciliter la découverte des parties à diviser et à respecter.

L'index de l'opérateur lui servira beaucoup. Si c'est une tumeur enkystée, après avoir divisé la poche organique, il faut procéder k sa désinvolture, ce que l'on fait très bien avec deux pinces à disséquer. Les tractions doivent être dirigées de manière à éloigner toujours plus la tumeilr du fond de l'orbite, et à l'entraîner en deliors.

Quand, au lieu d'une tumeur libre ou adhérente seulement par des parties molles, on rencontre une tumeur ossefise ou faisant corps avec l'os, on s'attachera à l'isoler le plus possible des parties, pour agir sur elle avec la googe, le maillet, ou les divers ostéotomes récemment inventés.

La nature des tissus composant l'orbite et les paupières fait préstmier, qu'après ces extirpations doit survenir un gonflement considérable. Les faits l'ont prouvé. L'œil fait même pendant trois ou quatre jours une saillie aussi considérable qu'avant l'opération ; mais il s'aiïaisse peu à peu, et, dû ditièvne au vingtième jour, tout est ordinairement rentré dans l'ordre, sauf les récidives.

Il est inutile, il serait même quelquefois dangereux de réunir la plaie immédiatement, car elle est profonde, inégale; des tissus très différents ont été divisés et même déchirés : ils doivent donc suppurer plus ou moins. Si la peau se réunit avant le fond de la plaie, il se fait une collection de pus qui

n'est jamais innocente dans Torbite. Guérin fut obligé de désunir une plaie qui s'était fermée trop vite, ce qui occasionna des accidents. Il vaut donc mieux introduire dans la plaie une tente de charpie enduite de cérat, et panser tout simplement

Trop souvent on a extirpé le globe oculaire en même temps que la tumeur. J*ai vu Dupuytrcn commettre cette erreur; il enleva un kyste séreux, et Tceil avec ce kyste : celui-là était parfaitement sain. Une autre fois il respecta Tceil, qui put ensuite fonctionner. Je ne sais pas pourquoi les auteurs font seulement mention du dernier fait et qu'ils se taisent sur le premier : ils ont cependant été obsenés l'un et l'autre à la même clinique, et ont eu le même public pour témoin. £st-ce que les erreurs des hommes haut placés seraient inutiles à connaître? M. Goyrand, qui a connu ce fait, a su éviter cette erreur ; il a établi un diagnostic parfait d'un kyste de l'orbite qu'il a enlevé avec un plein succès, laissant l'oeil intact et fonctionnant bien.

L'extirpation de l'œil ne doit être faite que quand il est bien constaté qu'il participe à une dégénérescence cancéreuse. Dans les autres cas, il doit être conservé, car il peut reprendre ses fonctions après des altérations en apparence très graves. £n effet, après l'enlèvement de la tumeur, tout reprend sa place : la circulation se rétablit, l'influence nerveuse peut aussi être rendue à l'oi^ane qui percevra la lumière. Quand ce retour aux fonctions n*a pas lieu, l'oeil qu'on a respecté n'est pas complètement inutile ; car, après son atrophie ou son ouverture, il peut servir à la pose d'un œil artificiel.

C ÉPINGLES, BÉTONS, BROIEMENT. — Ces trols opérations sont applicables aux tumeurs èrecliles de l'orbite peu profondes, et qui sont plutôt veineuses qu'artérielles ; car cette dernière espèce n'est autre, dans le plus grand nombre des cas, qu'une tumeur anévrysmale, laquelle ne doit pas être attaquée directement, mais par les moyens de la deuxième série. Les caustiques ici conviendraient très peu, parce que les limites de la tumeur sont très incertaines, et parce que les pertes de substance produites par le caustique causeraient des difformités des paupières, des ectropions, comme j'en ai observé deux, et comme il en arrive après les gangrènes des paupières causées par la pustule maligne.

Le broiement peut être exécuté avec une aiguille à cataracte. .M. Velpeau a obtenu un beau succès par ce moyen. Les épingles et les aiguilles qui doivent passer les sétons devront avoir un certain degré de courbure, pour pouvoir larder la tumeur le plus profondément possible. (Voyez, pour la connaissance et l'application de ces moyens, tome II, p. 39 et suiv.)

IL — Deuxième série.

A. Ligature de l'artère carotide seule. — M. Velpeau cite six cas de ligature de l'artère carotide pour des tumeurs anévrysmales de l'orbite, lies malades ont survécu tous les six, et la tumeur a disparu par le fait