CHAPITRE H

ARTICLE I"

Inflammation des vaisseaax et ganglion» lymphatique*.

L'inflammation qui atteint la |K)rtion canaliculée du système lymphatique est appelée angioleucite ; celle qui envahit les ganglions est appelée acfentV^.

L — ANGIOLEUCITE.

Les difficultés de constater cette phlegmasie dans une foule de cas Tout souvent fait méconnaître; souvent aussi elle a été confondue avec des maladies d'un autre système, du système veineux, par exemple.

Siège. — Cette inflanunation a été observée à la région mammaire, à la partie inférieure du tronc, dans les cavités splanchniques; dans le hassio, surtout après l'accouchement. M. Andral a vu des vaisseaux lymphatiques du poumou offrant des traces de plilegmasie chez un phthisique; le canal thoracique lui-même a été trouvé enflammé : mais ce sont les lymphatiques sous-cutanés qui offrent les exemples les plus fréquents de cette inflam* mation.

Canoës. — Klles sont directes ou indirectes. Les plus efficaces agissent : l"" Par continuité de tissu; alors les vaisseaux lympliatiques d'un oi^ane s'enflanmient de l'extérieur à l'intérieur, c'est-à-dire de la surface externe à la surface interne. 2° Oblitérés ou obstrués sur mi point par des tissus plus ou moins anciennement malades, les lymphatiques sont distendus au-dessous et irrités ; de là une cause d' inflanunation. 3" Enfin, en rapport avec un foyer contenant des humeurs umrbides, des virus, les lymphatiques en admettent plus ou moins; de V\ une cause des plus puissantes de l'angioleucite, celle qui doit le plus fixer l'attention des praticiens. Le foyer morbide est ou non en contact avec l'air, d'où une différence dans la facilité et surtout dans la gravité des conséquences de l'absorption de l'humeur. Quand un foyer morbide est en rap|X)rt avec l'atmosphère, les produits de l'inflammation, les matériaux venus de l'intérieur ou de l'extérieur, subissent rapidement des modifications nombreuses; ces pix)duits réagissent quelquefois les uns sur les autres et donnent lieu à une matière septique. Si, au contraire, le foyer morbide n'est pas en contact avec l'air, il y a moins à craindre une infection dont

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les eiïels primitifs siout redoutables. Des lyiupluitiques, en rapport avec un abcès non ouvert, peuvent absorber en grande partie son contenu, sans qae Técononiie soit troublée ; mais une fois la poche purulente ouverte, la scène change ; le pus on un de ses éléments ({ui était tantôt innocent, devient une cause* d*irritation ou d'infection.

Toutes les solutions de continuité qui communiquent plqs ou moins directement avec l'atmosphère peuvent donner lieu à Tangioleucite. Ainsi : 1" les diverses ulcérations, exulcérations de la peau ou des membranes muqueuses, comme les plaies et les écorchures les plus superficielles, surtout si elles sont en rapport avec des corps irritants ou avec des pièce» d'appareil ou des vêtements sales ; 2" les fistides, les abcès ouverts, les fractures, les luxations avec issue des os, les plaies résultant des opérations, etc.

Panni les causes de Tangioleucite qui proviennent de ce que les lymphatiques sont en rapport avec un foyer morbide, il faut distinguer les cas où il ) a division ou non de ces vaisseaux : quand ils ont éprouvé une solution de continuité, il est à présumer que l'angioleucite sera plus grave, parc^ que la résorptir)n sera plus probable. Ce n'est pas à dire, pour cela, que la solution de continuité de ces vaisseaux soit une condition essentielle à la résorption, car une humeur morbide peut très bien être introduite dans les > aisseaux capillaires de toute autre manière : mais ici ou peut siipjx)ser que la matière à absorber devra subir une certaine modification pour être admise aiusi par de pareils vaisseaux ; d'où une résorption moins dangereuse.

Souvent ce n'est pas la plaie la plus étendue qui donne iieu le plus facilement et le plus promptement à l'angioleucite. Une piqûre , l'ulcération la plus bornée, détermineront quelquefois une inflammation grave des lymphatiques : de cette circonstance résulte que certaines de ces inflammations sont dites spontanées ou d'emblée, quand, en réalité, elles sont la conséquence de solutions de contijmité qui, par leur exiguïté, se sont soustraites à nos investigations. Mais, de ce que certaines solutions de continuité qui ont réellement causé l'angioleucite ont été méconnues, il ne faudrait pas admettre que les angioleucites qu'on dit être sans solution de continuité initiale, préaable, sont toujours dues, en réalité, à des solutions de continuité qu'on n'a pis sa trouver ; là serait l'exagération, c'est-à-dire Teneur.

On n'oubliera pas que les causes auront des effets plus ou moins prompts, plus ou moins certains, plus ou moins étendus, selon qu'elles exerceront leur action pendant que l'économie se trouve sous telle influence d'âge, de tempérament, ou dans telles ou telles conditions hygiéniques. Les causes seront très eSBcaces pendant l'enfance, moins pendant la vieillesse, moins encore chez l'adulte ; elles agiront surtout quand le tissu cellulaire et les fluides bbncs prédomineront, et dans les cas où la constitution aura été détériorée par des excès de travail, de plaisir, par des chagrins on par de longues maladies. La quantité, les qualités de la cause , auront aussi une grande influence, surtout la dernière circonstance : ainsi l'introduction dans les vaisseaux lym-

pliatiquesde sucs cadavériques a une action bien autrement eflicace que celle d'un pus de bonne qualité.

Symptômes. — Ils différent suivant que la phlegmasie occupe le plan superficiel ou le plan profond des lymphatiques.

1° Si ce sont les vaisseaux superficiels, on trouve presque toujours qu'il y a une solution de continuité, une inflammation ou une suppuration de la couche tégumentaire. Il y a des stries, des rubans, des plaques variant, pour la couleur, du rouge clair au rouge veineux ou violacé. Ce n'est pas toujours sur le point le plus voisin de la solution de continuité qu'apparaissent ces bandes rouges, car on les voit quelquefois à la cuisse , quand la solution de continuité est au pied ; elles suivent le trajet des vaisseaux lymphatiques, elles sont tortueuses, s'entrecroisent de manière à circonscrire des losanges rouges; au milieu, la coloration est normale. Bientôt des taches érysipélateuses apparaissent autour de la solution de continuité; plus loin, et vers l'intervalle de ces taches, sont des bandes rouges : on dirait d'abord de petits ér^'sipèles unis par ces bandes, se rapprochant et se confondant ensuite pour former un grand érysipèle.

La douleur acre , brûlante , analogue à celle de la brûlure par l'insolation, se fait remarquer où existe la rougeur; cette douleur est exaspérée par une pression légère.

Le gonflement suit les bandes rouges qui semblent alors soulevées; il gagne rarement d'autres points, et rarement aussi il y a une forte tension. Quand le gonflement s'étend , c'est toujours d'une manière irréguiière. Les tissus engorgés ne présentent ni la tension franche, élastique, régulière, ni l'empâtement aigu du phlegmon ou de l'érysipèle ; cependant il y a cedèmc, infiltration ; quelquefois il n'y a rien de plus facile à constater que les élevures (jui correspondent aux bandes rouges.

Un caractère constant de l'angioleucite superûciefle, c'est le gonflement des ganglions qui correspondent aux vaisseaux enflammés.

2*^ Les vaisseaux de la couche profonde s'enflamment à la suite de fortes contusions, dans les cas de solutions de continuité qui dépassent les plans a|)onévrotiques, d'abcès, de fractures conuninutives ou bien sans aucune cause connue. Quand l'inflammation est spontanée, la fièvre sert de prélude aux symptômes locaux ; dans les autres cas, c'est la douleur qui apparaît d'abord ou en même temps que le gonflement, ou du moins c'est la douleur qui fixe d'abord l'attention du malade ; efle est profonde et pongitlve, elle a (le la fixité. A mesure que l'inflammation se montre sur d'autres points avec les mômes caractères, elle ne disparaît pas dans l'intervalle des points enflammés, mais elle n'a pas la même intensité.

Le gonflement se manifeste sous forme de noyaux durs qui s'étendent peu à peu. Par une exploration attentive, on constate que le ))oint de départ de l'engorgement est sous-aponévrotique; à mesure qu'il s'avance vers la peau, il devient moins résistant Peu à peu le gonflement se généralise, c'est-

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à-dire qu'il s'empare de tout un membre; mais là où sont les lymphatiques profonds, il sera toujours plus marqué ou offrira plus de rénitence.

La rougeur est consécutive aux deux phénomènes précédents ; elle n'est pas sous forme de stries ou de bandes : ce sont des taches, des plaques qui semblent sous-cutanées; elles n'apparaissent pour ainsi dire que par transparence. Dans les intervalles des foyers inflammatoires, la peau est luisante : on la dirait raréûée ; elle est plutôt blanche ou d'un rose pâle ou comme infiltrée de petit-lait Ici ce sont naturellement les ganglions profonds qui se tuméfient, et, comme, dans certaines régions, ils sont recouverts par beaucoup de tissus, leur inflammation et celle des vaisseaux correspondants est déjà très avancée, que presque rien n'apparaît à l'extérieur; on n'aperçoit qu'un peu d'oedème sans rougeur.

U résulte des connexions qui existent entre les deux couches de vaisseaux lymphatiques, que l'inflammation de l'une d'elles se communique à l'autre. On voit, pour l'inflammation superficielle, les tissus s'épaissir consécutivement, le gonflement s'étendre vers le centre du membre; tandis que pour la profonde, il arrive, à une certaine période, que des stries, des bandes, se dessinent sous la peau et hidiquent que les lymphatiques sous-cutanés sont consécutivement afS^tés. Cependant un des plans lymphatiques peut s'enflammer isolément et l'autre rester toujours sain, car s'il y a des abouchements entre les lymphatiques superficiels et les profonds, ces abouchements ne sont ni laides ni nombreux.

La différence des couches affectées n'apporte pas de grands changements dans les symptômes généraux : horripilation , frissons , froid alternant fréquemment avec beaucoup de chaleur et de sécheresse à la peau ; pouls tantôt fort et large, comme dans les fièvres inflammatoires, tantôt petit et inégal, . comme dans les cas d'infection ; soif vive, anxiété précordiale, nausées, vomissements, rarement du délire. Mais il y a d'autres troubles dans l'innervation, comme l'insomnie, l'agitation, etc. Les sécrétions ne sont pas toujours troublées, surtout dans le commencement Cette série de phénomènes, analogues à ceux qui précèdent les éruptions aiguës de la peau, en diffèrent cependant en ce qu'ils ne cessent pas après l'établissement de l'inflammation locale Alors, au contraire , se montrent quelquefois les phénomènes produits par linfection purulente.

Marche. — Il serait diflicile de préciser la marche de l'angioleucite. Huit jours suffisent parfois pour produire la suppuration, tandis qu'au vingtième jour on |)eut être quelquefois en doute sur le mode de terminaison. £ii général, voici ce qu'on observe : résolution du quatrième au dixième jour, suppuration du huitième au vingtième. Après cette dernière époque, les premiers dangers sont passés ; mais on a encore à craindre l'état chronique, l'infection du sang, l'épuisement par la diarrhée et par une suppuration opiniâtre.

Teraiinaicoa. — L'angiolcucite se termine plus souvent par suppuration

que par résolution; elle peut donner lieu à la mort : 1° par son étendue, en développant une trop forte réaction ; 2° par le passage dans le sang des produits de Tinflainmation, de là des accidents du côté des viscères semblables k ceux qui sont causés par la phlébite ; 3" enfin le malade peut succomber épuisé par la multiplicité des abcès et Fabondance de la suppuration. Il y a une terminaison de Tangioleucite par l'état chronique qui donne lieu à la dégénérescence éléphantiasiquc décrite par Alard (1). On est en droit d'espérer la résolution quand on petit nombre de vaisseaux lymphatiques sont envahis, et que la couche profonde est restée intacte, on qu'elle a été irritée seulement dans une étendue peu considérable. La suppuration est presque inévitable toutes les fois que de nombreuses plaques rouges tendent à se confondre, et qu'au-dessous on sent des noyaux douloureux. Le pus lent k se former se trouve à l'état d'inûltratlon ou sous forme de collection ; celle-ci se montre là où l'on rencontre les noyaux d'induration. L'infdtration purulente est sous les stries rouges ; elle suit les vaisseaux ou les interstices musculaires ; dans tous les cas, le pus est plus abondant que ne le faisaient supposer les symptômes. La fluctuation est difficile à constater ; elle n'est réel* lement manifeste que très tard ; il faut, pour cela, que la collection soit étendue. Quand le pus est sous les aponévroses, la fluctuation est presque impossible à constater ; si elle est limitée, on ne la constate que quand le flot purulent peut produire une grande ondulation. Aux membres, le supérieur, par exemple, si l'on applique les doigts d'une main sur le point où a existé un noyau, ceux de l'autre main sur un point très éloigné qu'on croyait sain et qui n'est que légèrement empâté, on est surpris d'y percevoir le choc du liquide. Quand on a ouvert un abcès , il faut s'attendre k plusieurs autres collections. On ne trouve dans l'intérieur de ces foyers ni cloisons ni brides ; le pus est quelquefois mal lié ; toujours, autour des ouvertures et sur le membre, reste un empâtement qui persiste longtemps, et cela, si la couche profonde a été fortement enflammée.

Proao«ti«. — Il est des circonstances qui rendent le pronostic de l'angioleucite grave : ainsi son siège dans une cavité, dans la couche profonde des membres, des conditions hygiéniques malheureuses, une cause sq)tique, une plaie profonde, une fracture, une plaie pénétrante d'articulation, etc.

Diagnostic. — [On peut confondre l'angioleucite avec l'érysipèlc, la phlébite et le phlegmon.

Dans l'érysipèle, la rougeur de la peau se montre sous la forme de plaques, et non sous forme de lignes séparées par des espaces de téguments saios; l'engorgement des ganglions n'est pas la conséquence habitueUo de l'inflammation de la peau. Dans la phlébite, les lignes rouges sont moins nombreuses et plus saillantes ; si on les explore avec le doigt, elles donnent la sensation d'un cordon plus ou moins dur. Dans le phlegmon, la tuméfaction est

(1) De Vinflammatkm de$ vaig$ôaux absorbants, Parig, 1824, in-8.

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plus prononcée, la douleur beaucoup plus vive. L'angioleucile profonde est plus difficile à reconnaître ; elle est caractérisée par une douleur vive, lannante, profonde ; quelquefois, par le toucher, on perçoit des noyaux d'en» gorgcment circonscrits ou diffus sur le trajet des lymphatiques ; la partie inférieure du membre présente un œdème plus ou moins prononcé. Ces K>mptômes se rapprochent beaucoup de ceux de la phlébite profonde, dont Tangioleucite se distingue à grand'peine.]

Verythema nodosum, qui pourrait le plus facilement i^tre confondu avec la lymphite, a des plaques d'un rouge plus foncé, et on ne les voit pas liées les unes aux autres par les traînées que j*ai décrites; l'apparition d'ailleurs est spontanée et précédée de symptômes fébriles des éruptions aiguës de la peau.

Asacooiie fmthologlqne. — La surface interne des lymphatiques enflammés est légèrement tomenteuse, d'un blanc laiteux ; la surface extome en rapport avec un tissu cellulaire facile h écraser, infiltré d'une lymphe trouble, demi-concrète; les parois épaissies; cependant leur perméabilité peut encore exister. Leur obstruction a le plus souvent lieu au niveau des valvules et aux entrecroisements ; là sont des noyaux lardacés d'où partent bon nombre d'abcès. Quelquefois au-dessous d'une oblitération se trouvera une dilatation d'un vaisseau qui est déjà un dépôt purulent, le vaisseau ofifre une ou plusieurs solutions de continuité qui le criblent ; de là le pus passe dans les environs pour former un vrai dépôt. M. P. Tessier a constaté dans l'intérieur des vaisseaux lymphatiques des caillots qui, semblables à ceux des veines, oblitèrent les canaux, caillots dont les altérations sont analogues à celles des veines et telles que je les ai décrites en parlant de la phlébite. La peau cfui correspond aux plaques est quelquefois dans un état de fonte punilente qui fait ressembler son tissu au bourbillon de l'anthrax. Le tissu celhilairc sons-cutané et celui qui entoure les muscles, les nerfs, les vaisseaux, sont endurcis, infiltrés de pus ou d'une sérosité trouble : les organ(*s euxm<^ines sont, en général, dans l'état naturel. \Â où étaient des collections, le tissu cellulaire est fondu et comme détniit par ulcération. Rarement il y a une véritable gangrène au-dessous des aponévroses. Le sang subit dos altérations qu'on remarque dans les fièvres de mauvais caractère.

En général, les lésions qu'on constate dans la région affectée et dans les viscères ne sont pas aussi nombreuses ni aussi tranchées qu'on pourrait le supposer. Très rarement il existe des abcès motastatiques, ils sont d'ailleurs très petits. Des masses concrètes dans les parenchymes ont été observées quand l'angioleucite avait pour cause une affoction cancéreuse. Chez beaucoup de sujets on a constaté des épanchements séro-pundonts dans le péritoine, les plèvres, les synoviales. On a rencontré du pus dans les vaisseaux lymphatiques qui se trouvaient seulement dilatés, mais dont les parois ne présentaient aucun des caractères de l'innammation. On s'est demandé s'il y avait eu alors de l'inflammation des vaisseaux lymphatiques. Ceux qui ont

répondu par raffirinativc ont dit que les caractères de Tinflammation pouvaient avoir disparu; que d'ailleurs si elle n'avait pas existé là où Ton trouvait ce pus, elle pouvait avoir sévi sur un autre point des vaisseaux lymphatiques. M^I. Nonat et Tonnelé ont surtout soutenu cette opinion, combattue par M. Duplay, qui a rencontré du pus dans les lymphatiques non enflammés entourés d'un tissu cellulaire non enflammé, et du pus comme celui qu'on trouve dans le péritoine ou le tissu cellulaire qui environnent l'utérus et ses annexes de certaines femmes mortes pendant l'état puerpéral De sorte que M. Duplay se croit autorisé à admettre la possibilité dn passage direct du pus des foyers voisins dans les radicules, puis dans les vaisseaux lymphatiques, jusque dans les ganglions et même dans le canal thoracique. Alors on a invoqué la physiologie, qui ne permet pas au pus de passer avec les globules par endosmose dans les lymphatiques, etc. , etc. , ce qui ne détruit pas les faits de M. Duplay, qui ont la plus grande importance. Trniteiueiit. — S'il y a plaie ancienne ou récente^ ou la recouvre d'un épais cataplasme. La réaction artérielle est-elle manifeste, on pratique une large saignée, puis on prescrit un bain tiède d'une heure. Des sangsues au nombre de vingt à trente seront mises autour de la blessure s'il s'y est développé de la rougeur ou du gonflement La compression par le bandage i*oulé vient ensuite, et, pour en aider l'action, on imbibe l'appareil plusieurs fols le jour d'une liqueur résolutive. L'eau froide conviendrait peut-être sous cette forme. Si la compression ne réussit pas, les onctions mercurielles sont indiquées. iM. Velpeau en fait trois, de 8 grammes chacune, dans les vingtquatre heures sur toute l'étendue et même un peu au delà des régions douloureuses. Lors([ue la peau en est trop chargée, on l'en débarrasse à l'aide d'un peu d'huile, et l'on donne de nouveau un bain. On se servira du bistouri dès que la fluctuation, quelque obscure qu'elle soit, se manifeste sur un point ou sur un autre ; car tous les abcès de ce genre doivent être ouverts largement et de bonne heure. A partir de là on peut en revenir aux cataplasmes sur les noyaux abcédés, et à la compression si la forme de la partie le permet Quand la résolution ne s'opère pas, et que la suppuration tarde trop à se montrer, M. Velpeau conseille les vésicatoires. On les porte successivement ou même simultanément sur les points qui ont été le plus enflammés et qui sont encore le plus engorgés ; plus ils sont larges, mieux ils valent Ce sont les meilleurs maturatifs et les meilleurs résolutifs. Des masses, des indurations, qui semblaient interminables, ont fini par se dissiper ou par se liquéfier en peu de temps sous leur influence. Un purgatif tous les trois ou quatre jours, pendant une semaine ou deux, peut être empbyé pendant cette ])ériode. On s'en abstiendrait cependant s'il y avait de la diarrhée ou quelque autre signe d'aflection séreuse du côté des intestins. Plus tard encore, c'est-à-dire au moment où les plaies cessent de suppurer, il est parfois indispensable de songer aux frictions avec les ponnnades iodurées, à cause de l'empâtement, de l'induration, qui tendent souvent à persister sur