NÉVRALGIES EN PARTICULIER

interne de TcBii, quelquefois à tout le côté correspondant de la face, à la fosse oasile correspondante, à l'œil lui-uieine : alors les autres divisions de la branche ophthalmique sont prises ; c'est alors aussi que la vue peut se trou* bler et même se perdre. Pendant lacccs, abaissement de la paupière, batte< (uent des artères, larmes acres coulant sur la joue ; Tœil rougit parfois; il y a sécheresse de la fosse nasale correspondante.

BxcIslMi da WÊtirt tramtml. — Premier procédé (Ve]|)eau). — Incision de 2 centimètres 1/2 allant de Tapophyse orbitaire interne vers Texterne, à quelques millimètres au-dessus de Tarcadc dont on suit la courbe. Aller jusqu'à Toi, couper le nerf, écarter les boixls de la plaie, saisir le bout supérieur avec des pince» à disséquer, l'isoler et en retrancher 10 à 15 milliluèu-es.

i^econd procédé. — Incision très peu au-dessus du sourcil ou sur luif luéiue. Sans le secours d'un aide, tendre les deux lèvres de la plaie avec les doigts, exciser le nerf ; on doit aussi faciliter la réunion et masquer la cica- : Irice.

j NÉVRAM'riE sous-ORBiTAiRE. — Cc noui vient de la branche nerveuse qui ) al aiïectée : cette névralgie est quelquefois causée par une carie dentaire, i elle esX confondue avec l'odontalgie, et les douleurs en ont été assez cruelles 1 pour déterminer au suicide un malade obser\é par J.-R. Duval. Elle se déclare quelquefois peu à peu par des chatouillements, des fourmillements, ou i par une congestion vers la face, ou bien ce sont des douleurs épigastricjues { et de la suffocation qui préludent à cette névralgie; mais, en général, elle débute brusquement. La douleur, partant du trou soiisorbitaiit", s'élance \ers la paupière inférieure, l'apophyse zygomatique, le nez, la lèvre supé- > rieure, quckjuefois jusqu'aux dents, au sinus maxillaire, au i>alais, à la base de la langue ; il y a parfois fluxion vers la joue, mouvements spasmodiques, I quelquefois salivation.

Exeisieo da nerf «oatt-orbluiire.—- On a imaginé deux procédés : par le premier, on attaque d'abord la membrane mucpieuse de la bouche; le secood va de la peau à l'os maxillaire.

I** Premier procédé. — Élever fortement la lèvre supérieure là où elle se joint à la gencive et où se trouve une rainure qu'on incise dans l'étendue de 4 centimètres ; on rase l'os jusqu'à la partie suf^érieure de la fosse canine ; le nerf se trouve dans la direction de la deuxième dent molaire, à 7 millimètres sous le rebord orbitaire ; avec des ciseaux droits on excise le nerf. Ce procédé n'est pas très régulier, car on ne voit pas les principaux temps de l'opération.

2* Second procédé, — Incision de la peau en suivant le sillon naso-jugal, depuis l*aile du nez jusqu'à 2 centimètres 1/2 en dehors. Repousser de ce r5té la veine faciale, en dedans l'élévateur propre de la lèvre ; le nmscle canin sera porté en dehors; alors apparaît le nerf, qu'il faut exciser dans la plus grande étendue possible.

MÉVRALGiE MAXILLAIRE. —C'est Celle de la troisième branche du nerf trijumeau ; elle pourrait être divisée en quatre variétés. Une occupe le nerf dentaire inférieur et souvent son rameau mentonnier. La seconde affecte les rameaux que le maxillaire inférieur envoie derrière la mâchoire pour s'unir à la septième paire ; c'est alors que la douleur s'irradie en suivant les divisions du facial, ce qui a fait dire que le nerf de la septième paire pouvait aussi être le siège du tic douloureux (1) : de là des opérations sur cette branche qui n'ont eu aucun résultat avantageux. La troisième occupe le rameau auriculaire antérieur : la douleur s'étend à la tempe et suit les divisions de l'artère temporale. Ces cas ont aussi été pris pour des névralgies des divisions de la septième paire.

Une névralgie beaucoup plus rare que les précédentes est celle du rameau lingual du maxillaire inférieur. Il est question, dans la Bibliothèque germanique {l V, p. 55), d'un cas où la douleur avait constamment son siège sur le côté gauche de la langue.

Excision da nerf dentaire inférieur. — On la pratique au trou mentonnier ou avant l'entrée de ce nerf dans le canal dentaire.

1" Au trou mentonnier, — Ce trou est ordinairement au-dessous de la première molaire. La lèvre inférieure renversée, on incise à 5 ou 6 millimètres de profondeur, sur le point où la muqueuse labiale se joint aux gencives ; et au-dessous des dents indiquées on trouve le nerf, qu*on excise avec des ciseaux.

Bérard aîné décrit ainsi le procédé, qui a été exécuté par son frère : Il faut faire une incision longue de U centimètres, parallèle au bord inférieur de la mâchoire. Cette incision, qui doit aller jusqu'au périoste, doit passer au-dessous du trou mentonnier. Une seconde incision moins profonde est abaissée perpendiculairement sur la première. Les deux angles de peau qui limitent ces incisions en x renversé sont relevés, avec la précaution de ne pas porter l'instrument assez profondément pour couper le nerf ou plutôt le faisceau de nerfs qui sort du trou mentonnier. Cela fait, il est facile, en repoussant de bas en haut le tissu cellulaire qui couvre la mâchoire, d'arriver au paquet neneux que Ton voit émerger du trou mentonnier, et qu'on isole à l'aide de la sonde cannelée. Pour exciser une portion de ce faisceau nerveux, il faut couper en premier la portion qui avoisine le trou menton* nier, afin d'éviter au malade la douleur d'une seconde division du nerf. On peut réunir la plaie par première intention.

2' Avant son entrre dans le canal dentaire, — Je ne sais si cette opération doit être tentée. Voici d'ailleui-s le procédé attribué à M, Warren. Incision s'étendant de l'échancrure sigmoïde au bord inférieur de la mâchoire ; découvrir la parotide, la disséquer, inciser quelques fibres du mas-

(1) Dérard atné a détruit celtt erreur dans le tome XII du Dictionnaire de médecine, nouvelle édition ^ article Face.

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si»lrr, arriver à Tos, h» tré|)anci' aii-{k>!!SOUS de réchaiiciiirc sigmoïdc cl à rçalc cltstaiire des bords antérieur et postérieur de l'os, soulever le nerf avec uiM» sonde, et en exciser presque 2 centimètres et demi. Dans une pré- H-édenlc édition, j'ai dit que je ne conseillerais jamais cette opération. Cependant elle vient d être renouvelée par M. le docteur Beau, chirurgien de la nurine, le(|uel trépane aussi le corps de la mâchoire quand la névralgie est nM)ins voisine de la racine du nerf. Selon M. Beau, les insuccès viennent de ce que le nerf n'est pas excisé dans une assez grande étendue. Lisfranc voulait qu'on lui Ht éprouver une perte de substance de 3 centimètres. M. Beau pm|)ose d'aller jusqu'à 5 centimètres (i).

J'ai déjà dit qu'il ne faut pas accorder une trop grande confiance à ces opérations ; car il est bien rare, si toutefois cela existe, cpie les affections des tniis branches du nerf de la cinquième paire soient aussi bien circonscrites ([nr dans les livres. On peut ceUainement assigner le point de départ des douleurs, leur foyer ; mais déterminer leurs limites, cela est souvent impossibio. Ainsi, d'un rameau de la branche sous-orbitaire, la douleur se glisse >»ir un rameau de la sus-orbitaire, et vice versa : c'est ce qui a obligé un fliinirgien à faire l'excision de trois branches neneuses. Voici comment Pli. RéranI s'exprime sur ce fait : « Roux a fait cette opération à trois époques différentes sur un jeune homme de vingt-trois ans, d'abord au nerf mentonnii^r, puis sur le sous-orbitaire, et plus tard sur la portion dure de (a$ef)(ihtie paire! Le calme qui succéda à la première opération ne dura ([lie trois mois ; quant au résultat des deux dernières opérations, il est inutile de le mentionner, lai* on n'eut pas même la certitude d'avoir coupé le iwrf (2). • Ln i>eu plus loin, Ph. Bérard ajoute qu'un grand nombre d'insiircè» doivent être moins attribués à la méthode qu'au chirurgien qui a fait niic opération incomplète.

Voici im passage de l'article de Bérard où l'oji trouvera la description d'une néM*algie peu connue et qui n'était pas classée encore : « Après avoir «ic l'existence de la névralgie de la septième paire, je vais, comme je l'ai aiiDoncé plus haut, essayer d'introduire dans le cadre nosologicpie une variété iW tic douloureux qui n'a |)as, que je sache, été mentionnée juscju'ici. Les pt'rtfuines qui ne sont pas étrangères aux études anatomiques savent que la branche postérieure de la deuxième iwirc de nerfs cervicaux s'étend, en arrière, jusqu'au sonnnet de la tête, et qu'elle remplit, par rapport aux téguiiK'nts de cette partie de la tête, le rôle que jouent les branches frontales de la cinquième, relativement à la moitié antérieure des enveloppes du crâne, r't^t-à-dire qu'elle leur donne la sensibilité. Or j'ai eu l'occasion de reconnaître que cette branche, dont le volume est assez amsidérable, pouvait être

(1) Kouvelle méthode de résecHon des nerfs de la face, méthode par extraction, par M. Beau, chirurgicD-major de la mariDC.

(2) Dictionnaire de médecine, nouy, édit., t. Xlt, p. 592.

▼lOAL, T. II. — 5» ÉDIT. 6

le si^e des douleurs névralgiques. Ma première oiisenation a été faite sar un jeune homme qui succomba à une maladie des vertèbres cervicales après avoir éprouvé des douleurs intolérables dans la partie postérieure de la tète. La direction de ces élancements douloureux ayant fixé mon attention, je disséquai la branche postérieure de la deuxième paire cenicale, et je rencontrai vers son origine une tuméfaction ganglionnaire rougeâtre qui, bien évidemment, avait été la cause des douleurs que le malade avait éprouvées. J'ai été consulté, il y a plus d'un an, pour un malade qui était tourmenté par un tic douloureux opiniâtre, siégeant dans la partie que j'ai indiquée. Ces faits une fois constatés, je n'ai pas eu de peine à en rencontrer d'analogues parmi ceux qui ont été publiés sous le nom de tic douloureux. Je lis, dans le travail de Halliday (l), qu'un capitaine éprouvait à toute la partie gauche de la tête des tiraillements douloureux qui partaient de l'occiput, un peu au-dessous de la nuque, entre elle el l'apophyse mastoîda €e point douloureux avait présenté, dans les premiers temps de la maladie, un gonflement pâteux très léger, qui bientôt avait entièrement disparu. Cette observation est donnée sous le nom de tic douloureux de la septième paire. Dans un cas rapporté par Leidig, et où la maladie prit en dernier lieu le caractère de la névralgie sus-orbitaire, on lit que la douleur commençait à Tocciput et s'étendait de ft peu à peu vers les parties antérieures du crâne, jusqu'à ce qu'elle occupât tout le front. Elle était si violente, que le malade, incapable de toute occupation, était forcé à chaque paroxysme, de se mettre au lit et d'y rester dans une parfaite immobilité (2). Une observation publiée dans les Archives gêné* raies de médecine^ 2* série, tome VI, est, à mes yeux, un exemple de névralgie frontale. £n voilà assez pour faire admettre l'existence du tic douloureux dans la branche postérieure de la deuxième paire cervicale. Je suis bien près d'y rapporter la névralgie mastoïdienne décrite par Paletta, à moins qu'on ne veuille en placer le siège dans le rameau mastoïdien du plexus cervical (3). »

NÉVBALGIE DE LA PORTION DURE DE LA SEPTIÈME PAIRE. — Quoique

partageant l'opinion deBérard, qui explique par une erreur de diagnostic les névralgies attribuées à ce neif , je vais cependant décrire les procédés qui ont été imaginés pour Texciser, |)arce que l'opinion du professeur cité n*est pas généralement admise.

Premier procédé. — Il consiste à exciser la branche teroporo-faciale au moment où elle croise le col du condyle de la mâchoire et au-devant du lobule de l'oreille.

(1) Conniéralions pratiques sur les névralgies de la face. Paris, 1832. C'est fa monographie la plus complète sur la matière. — Voyez aussi l'ouvrage de Valleix, Traité des névralgies ou affections doulourmises des nerfs, Vaus^ i 841, p. 1 à 225-

(2) Halliday, p. 56.

(3) Lac. cit.