PLAIES DES OS PAR INCISION

kilement réunie c{n*unG fracture. Il est rare cependant qu'il en soit ainsi. Lamotte parle d*un coup de sabre qui divisa coipplétcment la partie inférieure lu cubitus et fit une légère impression sur le radius : la guérisou fut singulièrement retardée, et ce chirurgien avoue que le temps nécessaire pour une réunion solide aurait suffi à deux guérisons d*une fracture compliquée (1). Pour expliquer ce retard, on dit que Tinstrument tranchant produit toujours DDe certaine violence locale ; par conséquent, les nouvelles surfaces de l'os lont plus contuses que celles de la plupart des fractures. Toute la raison de cette différence n'est pas là : il faut remarquer, de plus, que, quand un cylindre osseux est coupé, le périoste est complètement divisé avec les tissus raisins ; de là facilité pour le déplacement des fragments, et moins de moyens i*a6surer leur vitalité. Dans les fractures, au contraire, les tissus environnuits se trouvent incomplètement divisés ; les fragments sont, pour ainsi dire, encore liés par des lambeaux de tissus fibreux, musculaires ; quelquefins même le périoste reste presque intact, et dans la très grande majorité des cas la peau n*a pas été divisée, ce qui fait que la solution de continuité n'est pis expa$ée et qu'elle est sous-cuianéCy tandis que la véritable plaie est toujouis plus ou moins exposée. Lamotte a aussi considéré les inégafités des h^mentsqui résultent d'une fracture comme une circonstance favorable au maintien de leurs rapports.

Le retard dans la consolidation des fragments osseux formés par une plaie ibpose aux fausses articulations. Quoi qu'il en soit, la réunion, non-seulement des fragments, mais encore des parties molles, doit être tentée dans tons les cas, puisqu'on a vu des doigts complètement séparés de la main être réunis avec le plus grand succès.

On est surtout autorisé à tenter la réunion quand les deux fragments sont encore liés par une portion plus ou moins considérable de parties molles. Il est partout fait mention de cette observation, rapportée par Lafaye dans ses Dotes au Cours d'opérations de Dionis : Lapeyronie eut à traiter un homme lyant reçu un coup de hache qui lui coupa l'os du bras et la plus grande partie des muscles ; il restait seulement un lambeau de parties molles qui contenait les gros vaisseaux. On conseilla l'amputation ; mais Lapeyronie, encouragé par des succès dans des cas analogues, voulut conscner le membre et réussit II affronta les parties, et les maintint dans un appareil fenêtre pour pouvoir surveiller la marche de la plaie. M. Stevenson a réuni avec succès un bras qui avait été presque complètement abattu par un coup de sabre. Il ne restait qu'un simple lambeau de peau ; non-seulement l'os, mais encore le biceps et l'artère brachiale avaient été divisés (2). De pareils bits doivent être acceptés avec réscn e ; mais il faut se garder de les rejeter sans informé préalable, car il en est de bien plus extraordinaires encore. II en

(1) Traité de chirurgie, Paris, 1771, t. H.

(2) The Edinburgh médical and surgical Journal, juillet 1837*

est ainsi de robseiration suivante, qui a quelque chose de fabuleux. Un noble personnage eut une partie du crâne emportée par une arme tranchante; pour remplacer cette portion de la boîte osseuse, un chirurgien imagina de l'emprunter à un chien; il enleva donc à cet animal une portion de crâne d*une étendue et de forme en rapport avec la perte de substance que le noble avait éprouvée, il rappliqua sur la tête de celui-ci, et la réunion fut parfaite Mais les prêtres du temps, scandalisés de voir sur la tête d*un homme de chrétienté une portion du crâne d'un chien, excommunièrent le noble pour le contraindre à se défaire de l'emprunt sacrilège qu'il avait fait k la race canine (1). Ce fait perd de son merveilleux quand on le rapproche des expériences de Merrem (2) et de \>V'alther (3) qui ont enlevé des disques de crâne à des animaux vivants pour les replacer de nouveau. Dans ces expériences» la réunion osseuse a eu lieu. Déjà, en 1812, M. Maunoir avait proposé de re|)lacer le disque osseux après avoir évacué les matières qui avaient nécessité l'application du trépan (6). On a objecté que ces disques étalent retenus comme des corps étrangers, et qu'ils ne contractaient pas de vraies adhérences organiques ; mais Walther a répondu par un fait sans réplique, car un de ces disques ayant été replacé dans l'ouverture faite par le trépan, k table externe s'est exfoliée et au-dessous d'elle on a vu k taUe interne se couvrir de bourgeons charnus, ce qui prouve qu'elle avait contracté des rapports organiques.

Règle générale : toute plaie d'os un peu considérable doit être considérée comme une fracture compliquée , c'est-à-dire comme fracture exposée^ et traitée comme telle, en employant la réunion inunédiate et l'immobilité.

§ 3. — Plaies des os par rupture. — Fractures. Des fractures.

[On donne le nom de fracture à la division brusque et violente d'un os.

Causes. — Elles sont prédisposantes ou eflBcientes. Les premières sont subonlonnécs à l'âge, au sexe, aux saisons, aux diverses parties du squelette, à l'existence de certaines affections générales ou locales.

Les fractures ne se montrent pas avec un degré égal de fréquence à tous les âges de la vie. D'après les recherches statistiques de M. Malgaigne (5), qui a compulsé les registres d'entrée de tous les malades, pour une période de onze années à l'flôlel-DÎeu, et pour une période de quatre années ï l'hôpital des Enfants malades; si l'on considère le chiffre absolu des fractures,

(1) Job a Meek*ren, Observ. medico-chirurg . Âmstelodami, 1682, p. 7.

(2) Merrem, Animadv. quœdam chirurg. experim. Giesseo, I8!0.

(3) Dans Graofe et Walther, Journal de chirurgie. Berlin, t. II, 1821.

(4) Questions de chit^rgie* Montpellier, 1812.

(») Traité des fractures et des luxations, Paris, 1847, 1. 1, p. 2.

FHACTURES. 99

*est de quatre à ciuq an3 qu^il s'eu rencontre le moins; de vingt-ciuq à oixante le plus. Si Ton tient œmptc de la proportion des sujets de différents ges rdativcment à la population totale, c'est encore dans la période de piatre à dnq ans <|u*il y en a le moins; de cinquante-cinq à quatre-vingts |ii*il y en a le [^us ; la prédisposition ne semble pas plus grande entre soixante tdix et quatre-vingts ans qu*entre cinquantc^-cinq et soixante.

Les hommes sont beaucoup plus souvent atteints de fractures que les hnmes; la proportion est de 5 à 2 dans les relevés statistiques de THôtelïim. L*àge parait avoir une grande influence sur la proportion relative les fractures dans les deux sexes. Ainsi, d'après M. Malgaigne, de deux \ cinq ans, les fractures sont plus fréquentes chez les filles; de quinze à vingt tts, elles sont huit fois plus fréquentes chez l'homme que chez la femme; le soixante et dix à soixante et quinze ans, les deux sexes présentent la même proportkiQ; enfin, à partir de l'âge de soixante et quinze ans, les fractures sont feux fois plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes.

L'influence des saisons a été diversement jugée par les auteurs. Les recherches statistiques, entreprises dans les conditions que nous avons précéfamnent énumérées, ont montré à M. Malgaigne que les fractures se rencontrent avec un degré ^ai de fréquence dans les diverses saisons de Tannée chei les individus âgés de vingt-cinq à quarante- cinq ans. A partir de ce dernier terme, la proportion est à l'avantage de l'hiver, et d'autant plus que l'âge est plus avancé. Les femmes âgées fournissent un contingent plus considérable pendant l'hiver que les honunes du même âge. Les enfants et les jeunes gens donnent un plus grand nombre de fractures pendant l'été que pendant l'hiver.

Toutes les parties du squelette ne sont pas atteintes avec un degré égal de fréquence. Les fractures du côté droit l'emportent sur celles du côté giuche. Les os longs sont plus souvent fracturés que les os plats et les os courts; les os superficiels sont plus exposés que ceux qui occupent une âtoation profonde. Les fractures du tronc sont plus rares que celles des membres ; les membres inférieurs sont plus souvent fracturés que les membres supérieurs.

Gertaines affections générales ou diatkésiques paraissent avoir de l'influence sur la production des fractures. Le scorbut, lorsqu'il est parvenu à me période très avancée, rend les os très fragiles, ainsi que Poupard, Saviard et A. Bérard l'ont constaté. Sarrazin et Kruger-Hausen ont observé des fractures par contraction muscuUire chez des sujets goutteux. J.-L. Petit, Hareschal, Morand, Louis, ont vu des fractures se produh*e pendant un effort chez des femmes atteintes de cancei^ de la mamelle. La syphitis parait être sans influence ; il en est de môme de l'affection scrofuleuse. On ne saurait infirmer cette double proposition en alléguant, d'une part, le fait de fracture de Thumérus par contraction musculaire observé chez un sujet vérole par Marcus Donatus ; de l'autre, le fait de fracture de cuisse par contraction musculaire

observé par Dupuytren sur une fille scrofuleuse. Le racintis a une influence incontestable témoignée par plusieurs exemples de fractures multiples survenues chez des sujets affectés de cette maladie. Enfm il est facile de comprendre que les affections locales des os qui en altèrent la texture, telles qae la carie, les tubercules, les hydatides, etc. , doivent être considérées comme autant de circonstances qui les mettent dans des conditions favorables pour être fracturés.]

[Les causes déterminantes des fractures sont des violences extérieures et la contraction musculaire.

Les violences extérieures produisent une fracture tantôt à Tendroit même de Tos où elles ont agi, tantôt à une distance plus ou moins grande de ce point Dans le premier cas, la fracture est dite directe; dans le second, die est indirecte ou par contre-coup/ k'\m\ un coup de bâton appliqué sur Tépaulc iN'oduira une fracture de la clavicule à Tendroit frappé : ce sera une fracture de la clavicule par cause directe. Une chute sur le moignon de Tépaule fracturera la clavicule à la réunion des deux moitiés de Tos : ce sera une fracture par cause indirecte. De même encore, une chute sur les pied» ou sur les genoux peut donner lieu à une solution de continuité du col du fémur, c'est-à-dire à une fracture par contre-coup; une chute sur les fesses à une fracture par contre-coup, soit de la œlonne vertébrale, soit de la base du crâne. La nature des violences extérieures qui agissent dans la production des fractures est très variable. Le plus souvent ce sont des chutes dans lésquelles le corps tombe d*une certaine hauteur sur le sol ; d'autres fois ce sont des chocs plus ou moins violents exercés sur des os par des instruments contondants, tels qu'un coup de bâton, une pierre lancée avec force, ou par des projectiles de guerre (voy. Plaies d'armes à feu) ; ce sont des pressions excessives occasionnées sur certains points du squelette par des corps très lourds qui écrasent le tissu osseux comme ils écrasent les parties molles; ce sont des efforts de flexion exercés sur la continuité d'un os dans le but d*accroître ou de redresser sa courbure naturelle: ainsi on a produit quelquefois une fracture de Tolécrâne chez les sujets atteints d'une luxation de Tavantbras en arrière, en cherchant à réduire la luxation par un mouvement de flexion de l'avant -bras sur le bras. Un mouvement de torsion brusque communiqué à un os pendant la réduction d'une luxation a aussi donné lieu à une fracture. Des tractions violentes sur l'extrémité d'un os en déterminent souvent la solution de continuité; ce mécanisme sera mieux explicpié quand il s'agira des fractures de l'extrémité inférieure du péroné par renversement du pied en dedans.

La contraction musculaire suffit quelquefois pour fracturer un os; la rotule se brise chez certains sujets qui, menacés d'une chute par un faux pas, font un effort violent pour ne pas tomber ; les os de l'avant-bras se sont brises dans l'action de soulever un lourd fardeau, l'humérus dans l'action

d'assener un coup de poing. Le mécanisme de la piodiicdon de la fracture varie dans ces diverses circonstances : s'agit-il de la rotule, la contraction du muscle triceps crural tend à porter directement en haut la rotule qui est solidement fixée par le tendon rotulien ; si ce dernier résiste, la rotule tirée par sa base et par son sommet, se brise dans un point de sa continuité. Poiu' se rendre compte de la fracture des os de Tavant-bras dans Faction de soulever un fardeau, il faut se rappeler que la contraction des muscles fléchisseurs de Tavant-bras qui agissent dans ce moment, ne pouvant produire la flexion du membre, parce que celui-ci est maintenu étendu par la contraction du triceps brachial, tout Teffort musculaire a pour effet de tendre à Texagération de la courbure naturelle des os ; si la puissance déployée l'emporte sur la résistance du cubitus et du radius, ceux-ci se fracturent]

Variétés dea ft-actnrea. — [Les fractures comprciment la totalité ou une partie de l'épaisseur d'un os; dans le premier cas, elles sont dites corn* pietés, et dans le second incomplètes.

Fig. 170 (1)

i° Fractures complètes, — Elles diffèrent entre elles d'après la direction qu'affecte la solution de continuité. Celle-ci est-elle perpendiculaire à l'axe de l'os, la fracture est transversale ou en rave. Ces sortes de fractures sont très rares; M. Malgaigne n'a jamais pu produire dans ses expériences une

Flg. 171 (2)

fracture diaphysaire transversale ; il est dit n'en avoir jamais vu ni dans les nnisées d'anatomie pathologique ni dans les cliniques. Les surfaces de la firacture, au lieu d'être lisses et égales dans tous les points de leur étendue, sont hérissées parfois de saillies irrégulières, anguleuses, pointues, qui s'engrènent réciproquement : M, Malgaigne a proposé pour ces fractures le nom

(1) Figure 170. — Elle représente une double fracture des os de la jambe : la lapérieiire, a, est transversale et dentelée; rinférienre, 6, est oblique.

(2) Figure 17t. — Fracture transversale du tibia compliquée d'une fracture longitudinale et d*une Gssure.

de dentelées (fig. 170, a). Le plus souvent les fractures présentent une direction inclinée par rapport à Taxe de Tos, et sont pour cette raison désignées sous le nom de fractures obliques (fig. 170, b). Lorsque cette obliquité est très prononcée, la fracture est dite en bec de flûte; si elle est telle que la solution de continuité se rapproche du parallélisme avec l'os, on la dit longitudinale (fig. 171). Une fracture est en général unique, c'est-à-dire qu'elle divise Tos en un seul point et en deux fragments ; dans d'autres cas, l'os est fracturé en plusieurs points : c'est ce que l'on désigne sous le nom de fracture multiple

Fig. 172 (I)

d'un os, ou de fracture à plusieurs fragments (fig. 170). D'autres fois on os fracturé dans un seul point présente un certain nombre de fragments bien distincts les uns des autres, et désignés sous le nom d'esquilles, fractures avec esquilles. Le nombre de ces esquilles est-il très considérable, la fracture est dite comminutive. Dans quelques cas, et cette variété se remarque exclusivement dans les os courts, ainsi que dans les extrémités spougieuses des os longs, aux vertèbres, au col du fémur, au calcanéum, etc. , l'os est réduit en un certain nombre de fragments pressés les uns contre les autres avec tassement et disparition du tissu spongieux intermédiaire, de telle façon que l'os paraît avoir subi une perte de substance sans que Ton trouve cependant ni esquilles ni débris : c'est la fracture par écrasement. (Voy. plus loin. Fractures du calcanéum. )

2° Fractures incomplètes. — Elles se divisent eu fissures, en fractures incomplètes proprement dites, et en fractures esquilleuses.

Les fissures (fig. 171, 172) sont des solutions de continuité qui intéressent une longueur plus ou moins considérable d'un os et s'étendent à une profondeur variable. On les a rencontrées sur les os plats, les os du crâne, la face interne du maxillaire inférieur, les cotes; sur des os courts, la face articulaire de la rotule, les vertèbres; sur les diaphyses des os longs, tibia, fémur, humérus et cubitus. On a trouvé quelquefois plusieurs fissures sur le même o& L'étendue et la profondeur de la fissure sont variables; l'écartement le plus considérable des bords de la solution de continuité est de 1 à 2 millimètres.

Les fractures incomplètes proprement dites sout celles qui, couiprenant une partie de la largeur ou de l'épaisseur d un os, suivant qu'il s'agit d*un os plat ou d'un os long, s'accompagnent ordinairement d'une inflexion plus

(i) Figure 172. — La même pièce que celle de la Ûgurc 171 . Ici les fragments loni reités en rapport Ton ovec Tautrp; on ne voit que la fraclure Iransfersale et la flttore.

Fig. 173 (I).

00 moins inarc[uée dans la portion qui est resiée intacte ; cites ont été désignées sous le nom d'enfoncement , lorsqu'elles atteignent les os plats, de courbure^ ou do flexion traumatique, lorsqu'elles occupent des os longs (fi^ 175). Elles se rencontrent, en effet, dans les deux espèces d'os : au cràue, aux côtes, à l'omoplate, où elles sont souvent accompagnées d'un cnfonc^nent de la table de l'os restée intacte. Dans les os longs^ on les a observées le plus souvent au cubitus, an radius, à l'humérus, à la clavicule, au fémur et au tibia.

Les fractures incomplètes des os longs sont particulières à Tenfance, bien qu'on les ait rencontrées quelquefois chez radnhe ; elles se produisent par des causes directes ou indirectes; elles sont caractérisées par une courbure de l'os, dont la saillie correspond au côté de la fracture; la pression directe diminue cette courbure sans toutefois l'eibcer complétemenr. Dans quelques cas, il n'existe pas de courbure, et le seul signe qui indique la fracture incomplète est la possibilité de détenuiner une flexion de l'os an niveau de la partie lésée par la pression exercée avec le doigt. Pour n'avoir pas à revenir sur ces fractures incomplètes, il suffira d'ajouter que la réduction s'obtient en pressant sur l'angle saillant de la fracture ; que la contention est subordonnée aux mêmes règles que dans les fractures complètes.

Les fractures esgvillcuses, qu'il ne faut pas confondre avec les fractures accompagnées d'esquilles, consistent dans une séparation complète d'une simple esqidllc sans que l'os lui-même perde sa solidité ; elles sont produites par des instruments tranchants qui agissent obliquement sur un os, ou par l'action d'un projectile mû par la poudre à canon. On les rencontre sur les os du crâne, sur ceux de la face, aux apophyses épineuses, au calcanéum, sur la crête du tibia, etc.

Les fractures se divisent encore en simples et en compliquc'es. Les premières sont ccUes dans lesquelles la solution do contiiiuitc de Tos n'est accompagnée que d'une lésion peu considérable des parties molles ambiantes; les secondes sont celles auxquelles se joignent d'autres maladies ou des accidents plus ou moins s{Tieux, des contusions tirs fortes, des plaies des parties molles, des blessures de gros vaisseaux ou de nerfs, etc. ]

mjwk^&mmm, — [H y en a huit qui demandent tous à êtie examinés avec détails: ce sont : le craquement perçu par le blessé, la douleur, rinipuissance du inend>re, la contusion et l'eccliymose, le gonflement, la mobilité contre nature, la déformation du membre et la crépitation.

1* Le craquement ))erçu par le blessé au moment de la pi*oduclion de la

(I) Fignrf 173. — Fracture incoinpléte du rndiufl chez un eofant de doorc anf.

104 LÉSIONS PrtYSîOlîES DES OS.

fracture est on phénomène d*unc importance secondaire; la plupart des sujets sont tellement émus au moment de l'accident, qu'ils ne se rendent pas bien compte de leurs sensations.

2* Toute fracture est .accompagnée de douleur; celle-ci occupe une certaine étendue et augmente notablement pendant l'exercice des mouvements accomplis par le malade; elle se réveille plus vive sous la pression du doigt promené sur la continuité de Tos, et présente alors son maximum d'intensité à l'endroit qui correspond à la fracture. Dans la plupart des cas, la preasioo est intolérable à ce niveau.

Z"* Un levier osseux ne peut être interrompu dans sa continuité sans donner lieu à une perturbation complète dans les fonctions du membre. Les muscles, privés de leur soulien, deviennent impropres à communiquer des mouvements aux leviers situés au-dessous de celui qui est fracturé ; Vimpuissance du membi^e est donc la conséquence d'une fracture; il y a cependant de nombreuses exceptions à cette règle. Toutes les fois qu'une fracture présente une disposition telle que les fragments restent maintenus dans un parfait contact, soit en raison de la conservation du périoste, soit en raison de la forme dentelée des surfaces de la fracture, roit eu raison d'une pénétration des deux fragments l'un dans l'autre, les fonctions du membre peuvent persister pendant un certain temps. Ainsi, on a vu les malades atteints d'une fracture du péroné, et même du col du fémur, continuer à se tenir debout et même à marcher ; il n'est pas rare de rencontrer des sujets atteints de fracture de la clavicule, et chez lesquels les mouvements d'élévation du membre supérieur persistent.

/!i° Toute fracture est accompagnée d'une contusicn des parties molles ambiantes, d'une iufdtration de sang qui se traduit quelquefois à l'extérieur par une ecchymose plus ou moins étendue. Loi-scpie la fracture occupe un os superficiel et que l'ecchymose est bien circonscrite, celte circonstance acquiert un certain degré d'importance pour le diagnostic. Nous verrons, en étudiant les fractures de la base du crâne, le parti qu'on a tiré de l'existence de l'ecchymose palpébrale pour le diagnostic de cette lésion. On peut rattacher a la contusion l'existence de phlyctènes remplies de sérosité pure ou de sérosité sanguinolente qui se montrent sur des portions limitées du membre atteint de fracture.

S"" Toute fracture est aussi accompagnée d'une tuméfaction de la région correspondante au siège de la solution de continuité. Ce gonflement est dû, dans les premières heures, à Tépanchement de sang; plus tard, à la tension inflammatoire des parties molles environnantes. Il y a donc dans toute frac* ture un gonflement primitif et un gonflement consécutif

6° Dans l'état normal, les membres accomplissent des mouvements déterminés qui se passent au niveau des articulations et jamais dans les points intermédiaires il ces dernières. Qu'un levier osseux soit interrompu dans sa continuité, et il sera possible de faire exécuter au membre des mouvements

dans un pcmil où ces momreinents n'existent pas. La mobilité contre nature est donc nn des signes les pins précieux des fractures. Personne ne méconnaitra Texisteoce d*une fracture de rhuménis lorsque le bras peut être plié à sa partie moyenne; Il n'est pas toujours facile de reconnaître ce symptôme. Ainsi, quand la fracture occupe un os court, près de Faniculation, les mou- Tements de cette dernière sont difficilement distingués des mouvements anormaux de Tos lui-même ; si la fracture occupe un membre composé de deux os et qu*un seul de ces derniers soit atteint, la mobilité contre nature D*exist«a pas; si k fracture est dentelée et que les fragments soient tellement engrenés que les surfaces brisées ne peuvent glisser Tune sur l'autre, le même symptôme fera encore défaut. Pour reconnaître cette mobilité anormaie, il suffit de saisir le bout supérieur et le bout inférieur de Tos que Ton • suppose fracturé avec les deux mains, et d'imprimer à ces dernières des mouvements en sens opposé auxquels obéissent les deux fragments. Il est des circonstances qui peuvent induire en erreur et faire croire à une mobi* lité anormale qui n'existe pas. Ainsi, certains os jouissent naturellement d'un certain degré de flexibilité, tels sont les côtes, le péroné, etc. Le glissement de la peau sur les saillies osseuses, pendant les manœuvres exécutées par le chirurgien dans le but de reconnaître la mobilité, peuvent aussi en imposer.

7* Il est rare qu'une fracture ne soit pas suivie d'une déformation du membre ou de la région dont l'os brisé fait partie intégrante. Ces changements sont dus au déplacement subi par les fragments qui entraînent les parties molles. Il existe six variétés de déplacements. Tantôt les fragments se portent, l'an en dedans, l'autre en dehors, ou bien encore l'un en avant, l'autre en arrière : c'est le déplacement en travers ou suivant Vépaisseur; tantôt les deux fragments se portent dans la môme direction en formant ensemble un angle saillant d'un côté, et un angle rentrant de l'autre : c'est le déplacement angulaire ou suivant la direction ; d'autres fois l'un des fragments restant immobile, l'inférieur décrit un mouvement de rotation autour de son axe : déplacement par rotation ou selon la circonférence ; ailleurs, les deux fragments se portent l'un sur l'autre, auquel cas on dit qu'il y a chevauchement des fragments ; dans les fractures qui se font au niveau du point où le tissu compacte se continue avec le tissu spongieux, il peut arriver que la lame de tissu compacte pénètre dans les aréoles du tissu spongieux, il y a alors dé* placement par enfoncement ou par pénétration, £dfin, certains os, comme la rotule, le calcanéum, donnant insertion par une de leurs extrémités à un muscle puissant, celui-ci entraîne, après la fracture, la portion d'os correspondante \ une distance plus ou moins grande du reste de l'os ; il se fait alors un déplacement par écartement.

U plupart des fractures complètes sont accompagnées de l'i^i ou de plusieurs des déplacements que nous venons d'indiquer. Le déplacement fait défaut au contraire dans certaines fractures avec conservation du périoste, dans les fractures dentelées. Il est d'ailiours porté h un degré plus ou moins

prononcé; il reconnaît pour causes l'impulsion même communiquée aux frag^incnts de la fracture au moment où celle-ci se produit et l'action des muscles qui s'attachent aux fragments. Les muscles ont une tendance inccs* santé à se raccourcir, c'ost-à-dire à revenir sur eux-mêmes, propriété qu'oo appelle tonicité ; dès que les deux points d'insertion du muscle ne sont plus maintenus à une distance invariable par l'intégrité du levier osseux intermédiaire, les extrémités se rapprochent et entraînent avec elles les fngnienti auxquels elles s'insèrent Ce n'est pas seulement la tonicité musculaire qui produit le déplacement des fragments; la ^o/i/rar^ton volontaire ou même involontaire des muscles qui entourent le foyer de la fracture augmente le déplacement et le porte quelquefois à un degré extrême - 8^ Toutes les fois qu'une fracture est dans des conditions telle», qu'il est possible d'imprimer aux fragments des mouvements en sens différent, il est facile de percevoir pendant ces manœuvres une sensation de frottement accusée à la fois par le sens du toucher et par le sens de l'ouïe, et que Ton désigne sous le nom de crépitation. On comprend, d'après cela, que cette sensation manque dans certaines fractures, dans k*8 fractures dentelées, dans les cas où le périoste est conservé, dans les fractures accompagnées d'v écartement considérable des fragments, dans les fractures par écrasement on dans celles avec pénétration réciproque des fragments. D'un autre côté, il ne faut pas oublier qu'après l'action de violences extérieures capables de produire une fracture, et qui n'ont eu pour conséquence qu'une contusion, la pression exercée sur la région blessée donne lieu quelquefois à une sensation de crépitation résultant de l'écrasement du sang infiltré ou épanché. Nous verrons, en faisant l'histoire des luxations, que les mouvements communiqués à l'un des os produisent aussi quelquefois une sensation de crépitation due au frottement d'une surface articulaire déplacée contre one surface osseuse voisine de l'articulation. Il ne faut donc pas attacher à la crépitation plus d'importance qu'elle n'en mérite ; il est certain qu'elle peut manquer dans certaines fractures, qu'elle est perçue, au contraire, avec des lésions d'une autre nature. Ix)rsqu'elle existe en même temps que les autres signes des fractures, elle accpiiert une importance confirmative incontestibla]

Marche, temlBaisoos. — [lorsqu'une fracture simple est traitée d'une manière convenable, c'est-à-dire qu(* les fragments sont maintenus affrontés^ il arrive de deux choses l'une : ou bien, ce qui est le cas le plus commun, les deux bouts de l'os se soudent ensemble par une cicatrice solide que l'on ap|)elle cal; ou bien les deux bouts restent écartés l'un de l'autre ou ne se réunissent qu'au moyen d'uh tissu fibreux intermédiaire. Dans le premier cas, on dit que la fracture est consolidée ; dans le second, il se forme une pseudatUhrose ou fausse articulation.

L'espace de temps requis pour la consolidation d'une fracture varie suivant Vos intéressé , Vâge du sujet, les conditions générales dans lesquelles ee dernier se trouve. Les fractnres se consolident plus promptement chei les

FRACTUnES. 107

enfante que cbex fes adultes, et à plus forte raison que chei les f ielllards. (^les du membre supérieur exigent moins de temps que celles do membre inleneur.

On a cherché à se rendre compte de la formation de la cicatrice des os, c est-à-dirc du cal, de diverses manières. Les anciens chirurgiens et A. Paré Texpliquaient par Tezistence d*un suc inorganique unissant les fragments Mseai par une espèce de soudure. Duhamel, Fougeroux, Dupuytren, Cru- Teilhier, Flourens (1), considèrent le cal comme formé par le périoste et la membrane médullaire qui se gonflent, remplissent tous les intervalles entre les fragments, se changent en cartilage, puis s^ossifient de manière à foire corps avec l*os. Dethleef, Haller, Bordenave, (Jampcr, Troja, Gallisen, Bédard, le font provenir d*un suc organique qui , épanché dans la fracture, se vacularise, se change en cartilage, et plus tard en os. D'autres anatomo* pathologistes, Reide, Macdonald, Howship, le considèrent comme formé par le sang épanché des vaisseaux rompus, organisé et transformé d*abord en cartilage, puis en tissu osseux. Scarpa, Bichat, Larrey, professent qu'il est le résultai d'une transformation on cartilage et en os des bourgeons charnus qui s'élèrent des surfaces fracturées. Enûn, quelques chirurgiens, J. Hunier, Ricberand, Breschet et Villermé, ont adopté une opinion mixte, en admettant la formation du cal par la lymphe plastique dans les fractures simples et par la transformation des bourgeons charnus dans les fractures compliquées. A prinri, on est porté à admettre que les phénomènes de réunion se ressemblent dans les os et dans les parties molles ; que dans les deux espèces <k tissus, il est possible de trouver les deux modes de réunion propres à toute solution de continuité : par première intention, au moyen de la lymphe plastique ; par seconde intention, après suppuration préalable. Effectivement, ces phénomènes ne diffèrent pas au fond dans les deux cas ; la nature différente des tissus en modifie seulement les apparences extérieures.

Pour se rendre compte de la consolidation des fractures, il faut, à l'exemple de M. Lambron (2), distinguer les divers cas qui peuvent se présenter.

!• Cas. — La diaphyse d'un os long présente une fracture simple; les fragments sont affrontés bout à bout.

An moment même où la fracture est produite, du sang s'épanche entre les fragments et ne tarde. pas à se coaguler. Après un certain nombre de jours il disparaît par absorption. Les parties molles ambiantes s'entfamment^ et' cette inflammation se propage aux fragments osseux eux-mêmes. Il se développe donc une véritable ostéite : le tissu compacte de la diapliyse se creuse de canaux vasculaires presque exclusivement du côté de la surface externe et de la surface médullaire, et à une certaine distance du bout fracturé. De là production d'une certaine quantité de lymphe plastique versée, d'une part

(1) Théorie expérimentale de ta formation des oi, Parifl, 1847, in-8, avec pi. (S) Lambron» Thèses de Paris, 1842.

entre le pénoste externe et i*os, de Tautre entre la surface interne de Tos et la membrane médullaire. Au bout d*un certain nombre de jours, les fragments sont entourés de lymphe plastique qui se répand également dans leur intervalle. Un peu plus tard, cette lymphe se vascularise et se transforme en tissu cartilagineux d'abord, puis en tissu osseux. Il résulte de là qu*à ane certaine période de la consolidation des fractures, les fragments sont entouréi par une virole osseuse extérieure, pendant que la portion du canal médol- l laire qui leur appartient est remplie d*un bouchon osseux. Ce mode de réunk» n'est que provisoire ; de là le nom de cal provisoire ou primitif éoiùné à h portion d'os qui réunit alors les fragments. A une époque plus éloignée, b vascularisatiou s'étend au bout môme des extrémités fracturées; de la lymphe plastique bientôt vascularisée s'épanche entre les fragments, elle se change en cartilage et en tissu osseux destiné à affronter définitivement les bonti fracturés. Cette seconde phase dans le travail de réunion donne lieu à la formation d'un cal secondaire ou définitif.

Dans quelques cas, les fractures se consolident immédiatement par on cal intermédiaire aux deux fragments, sans qu'il se soit formé au préalable na cal extérieur ou provisoire. M. Lambron explique cette particularité par le contact immédiat des fragments, la vascularité propre à certains os on à certaines portions d'os, tels que les spongieux, les plats, les courts ; par une çompi-ession forte qu'exerce au niveau de la fracture un appareil trop serré; enfin par la présence de tendons ou de lames aponévrotiques autour d'une fracture.

2" Cas. — La fracture est simple et accompagnée d'un chevauchement des fragments.

Les phénomènes de la consolidation ne différent pas de ceux qui viennent d'être exposés ; la réunion s'opère d'abord dans les points qui ne sont conn primés ni par des tendons, ni par des muscles. La substance osseuse se développe très lentement à la surface des fragments. Lorsque ceux-d sont éloignés l'un de l'autre, l'ossification est très lente. La consolidation se fait aussi très laixlivement entre les points des fragments chevauchés qui se touchent, ce que M. Lambron attribue à la compres:$ion que les surfaces osseuses exercent l'une sur l'autre et à la conservation du périoste qui les revêt

3" Cas. — La fracture est simple et comminutice. " Même mode de consolidation ; celle-ci est seulement plus lente que dans les cas précédents.

k'' Cas. ■ — La fracture est compliquée d'une plaie des parties molles.

De deux choses Tune, ou bien la plaie ne communique pas avec le foyer de la fracture, et alors la consolidation ne diffère pas des cas précédents; ou bien la plaie communique avec la fracture et suppure: dans ce cas, les bouts de Tos s'enflamment et se vasculariscnt ; le phosphate calcaire diminue pendant que la |K)ition organique devient pré{)ondérante ; des bourgeons charnus se développent h la surface des fragments sur les points de leur surface externe

rapprochés de la fraclure et sur la surface médullaire de la diapliyse ; ils sécrè* lent de la lymphe plastique qui passe à l'état cartilagineux cl à l'état osseux.

De quelque manière que le cal se soit formé, il subit ultérieurement des changements dont il est facile de se rendre compte en examinant les pièces d^anatoniie pathologique recueillies à des époques variables, à partir du mo<ment de la fracture. Ainsi le cal extérieur disparaît quelquefois en partie ou en totalité, ce que M. Lambron attribue au frottement exercé sur lui par les muscles qui entoiu'ent Tos. D'un antre côté, le bouchon osseux qui s'est formé dans le canal médullaire ne disparait jamais, de telle façon que la continuité de ce canal reste à jamais interrompue; dans quelques cas, le tissu osseux qui remplit le canal est formé de cellules et ressemble au tissu spon-gieux des os.

En résumé, le cal est le moyen de réunion et de consolidation des os fracturés; il peut s'établir uniquement entre les extrémités fracturées; il y a alors ossification interosseuse ou intei* fragmentaire. Dans la plupart des cas, il existe, indépendamment de l'ossification interosseuse, une ossification extérieure aux os et une autre intérieure qui a son siège dans la cavité médullaire ; il y a alors des ossifications extra-osseuses et intra-méduiiaires. Dans ce dernier cas, ces deux sortes d'ossifications se développent bien avant Tossification interosseuse, et elles C4)nstituent le cal provisoire. Toutefois, nous le répétons, l'existence de ce cal provisoire n'est pas constante, ainsi que le croyait Dupuytren ; il y a des fractures qui se réunissent et se consolident seulement au moyen de l'ossification interfragmentaire.

Ce que l'on appelle cal provisoire , c'est-à-dire les ossifications extraosseuse et intra-médullaire qui se forment dans la première période de la fracture, ne mérite pas ce nom ; car ce cal persiste la plupart du temps. La dénomination de cal primitif serait donc préférable. Ce n'est en effet que dans quelques circonstances, alors que les muscles exercent une compres^ sion et un frottement sur ce cal, qu'il dispacàît. Quel que soit l'âge du cal, la cavité médullaire ne se rétablit pas une fois qu'elle a été oblitérée par Tossification intra-médullaire.]

9la«M€Mtie. — [Lorsqu'une fracture se présente avec l'ensemble ou la plupart des symptômes qui ont été énumérés précédemment, elle n'est pas difficile à reconnaître. Il n'en est plus de même lorsque quelques-uns de ces symptômes font défaut. Il y a sous ce rapport une différence à établir entre les ftactures du corps des os longs et celles qui en occupent les extrémités articulaires. Les premières sont rarement méconnues, parce qu'elles s'accom* panent d'une déformation de la région, d'une mobilité contre nature et d'une crépitation qui ne peuvent laisser de doute dans l'esprit. Cependant quelquesitnes d'entre elles sont difficiles à distinguer d'une contusion, soit parce que la conservation du périoste, soit parce que la forme dentelée dos surfaces, sbïi enfin parce que l'intégrité du second os qui entre dans la conformation du membre, ont mis obstacle au déplacement des fragments ou à la |)ertedes

fonctions du membre. G*est ce que Ton voit dans certaines fractures isolées du cubitus ou de l'extrémité inférieure du tibia. Toutefois un examen attmtil | du membre, la possibilité de développer par la pression une douleur \iye ' qui a son maximum d'intensité au niveau de la fracture, et de percevoir une , mobilité des fragments en cherchant à les faire mouvoir en sens opposé, i conduisent le plus souvent au diagnostic. f

Lorsque la fracture occupe Textrémité articulaire d'un os, elle peut èu« < confondue avec une entorse ou avec une luxation. On distingue k fractura * de l'entorse en ce que dans la première il existe souvent une déformatiott ! caractéristique (voy. Fracture* du radius)^ en ce que la douleur développé« ^ par la pression a son maximum d'intensité au-dessus de l'interligne articn- ^ laire. Dans beaucoup de cas, la tuméfaction, qui sunicnt très promptement après la production de l'une ou l'autre de ces lésions, masque ces signes différentiels, et le chirurgien est contraint de remettre sou jugement définitif jusqu'à l'époque où le gonflement est dissipé. Pareille réserve s'applique aa diagnostic différentiel des fractures articulaires et des luxations ; néannioini il est un signe qui a une grande valeur. Avec une fracture articulaire, ks rapports qui existent normalement entre les saillies osseuses qui limitent toute espèce d'articulation sont conservés ; avec une luxation, ces mêmei rapports sont détruits. Ainsi, supposez une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus, quelle que soit la déformation du coude, vous trouverez toujours l'olécrâne , l'épicondyle et l'épitrochlée dans leur situation respective; admettez, au contraire, une luxation des os de Tavant-bras sur le bras, et ki rapports de l'olécrâne avec les tubérosités humérales sont complètement changés.]

ProBostic. — [Les fractures qui occupent la partie moyenne d'un os long sont moins graves que celles des extrémités articulaires, parce que ces dernières sont plus difficiles à maintenir et qu'elles sont très souvent suivies d'une roideur articulaire. Une fracture multiple d'un seul os offre plus de dangers qu'une fracture unique, parce que la contention de la première présente plus de difficultés. Par les mêmes raisons, les fractures obliques sont plus sérieuses que les fractures transversales. Les fractures des membres inférieurs sont plus graves que celles dos membres supérieurs, les premières exigeant le repos du malade au lit. Les fractures qui atteignent ks vieillards sont plus fâcheuses que celles qui suniennent chezies jeunes gens. Celles qui siègent dans une région du corps qu'il est difficile d'immobUistf complètement, comme au col du fémur, sont aussi plus sérieiuscs. £nfin il est évident qu'une fracture sim|)le est beaucoup moins grave qu'une fracture compliquée.]

TraiieneDt. — [Il y a dans toute fracture trois indications à rempHr: l*" ramener les fragments dans leur situation normale, c'est-à-dire réduire la fracture ; 2'' maintenir ces fragments exactement affrontés pendant tout le temps nécessaire à la consolidation ou à la formation du cal ; 3"* prévenir

FRACTURES. — SOINS PRULABLES. 111

et combittre les accidenté locaux et généraux. Il y a de plus à donner à tout Uené atteint d'une fracture quelques soius préalables.}

Soins préalables.

[Lorsqu'une fracture occupe l'un des membres supérieurs, le malade peut se relever et continuer à marcher pendant quelque temps, à la seule condi tion que le membre fracturé soit soutenu d'une manière convenable ou fixé contre le tronc, soit au moyen d'une écharpe, soit par un bandage de corps. La fracture occupe-t-ellc l'un des membres inférieurs ou le bassin, il est de la plus haute importance que le blessé ne se relève pas seul, ni à plus forte raison qu'il essaye de marcher. Il faut donc le soulever avec précaution, en faisant embrasser le tronc par un ou plusieurs aides, et en maintenant le membre fracturé de façon que les fragments n'aient pas de tendance h se déplacer. C'est le chirurgien lui-même qui doit s'occuper du membre fracturé et en régler le mouvement sur celui qui est communiqué au reste du corps par les aides. Lorsque la distance à parcourir pour effectuer le transport du malade est très courte, on peut se servir du même mode que celui que Ion a employé pour le soulever ; dans le cas contraire, il faut placer le blessé sur un brancard; à défaut de brancard, on formera un plan solide au moyen d'une planche à laquelle on assujettit des traverses de bois ; enfin on peut encore avoir recours à des chaises, des fauteuils, des litières ou des voilures de diverses sortes. L'imi>ortant est de faire reposer le membre blessé sur des oreillers ou des coussins remplis de balle d'avoine, formant un plan horizontal s'il s'agit d'une fracture de jambe, formant un double plan incliné si c'est une fracture de cuisse, et d'assujettir le membre au moyen d'une cravate ou d'un appareil provisoire.

ATant de coucher le malade, il faut le déshabiller ; cette opération doit être eiécntée avec les plus grandes précautions pour ne pas imprimer de mouvements brusques au membre fracturé. Il ne faut pas retirer les vêtements en exerçant sur eux des tractions; il est préférable de les découdre ou de les couper; pareifle précaution sera prise pour les chaussures.

Le chirurgien doit se préoccuper du lit dans lequel le malade est destiné à séjourner pendant le temps nécessaire au traitement. Ce lit ne doit pas avoir plus d'un mètre de largetu* pour ne pas gêner l'application de l'appareil; il doit être horizontal, bien uni et composé de matelas fermes; quelques chirurgiens conseillent même d'interposer une planche au\ deux matelas. Pour éviter que le corps ne glisse du côté des pieds, il faut que la tête ne soit pas trop soulevée. Pouf faciliter enfin au blessé le soulèvement du corps, quand il s'agit de lui glisser un bassin sous le siège, on a l'habitude d'attacher solidement au ciel du lit ou au plafond une corde que l'on fait descendre à ]K)rtée coofenaUe et dont on garnit l'extrémité d'une poignée de bois propre à être embrassée par la main du malade. On a aussi préconisé des lits mécaniques

spéciaux : ceux d'Earlc, de Daujon, de M. Laoglois el de M. Gros peuvent rendre des ser\ices; mais à moins qu'il ne s'agisse de quelques fraaures spéciales, ils ne sont nullement indispensables.]