VII. — Appareii^ inamovibles

[Ce sont des appareils destinés à rester en place pendant tout le temps nécessaire à la consolidation de la fracture. On les construit généralement an moyen de bandes de linge imbibées d'un mélange rapidement solidi6aUe. Cette méthode de traitement, qui remonte aux Grecs et aux Arabes, a été abandonnée pendant longtemps, et remise en honneur par Larrey ; elle a été perfectionnée par les chirurgiens contemporains. Il existe aujourd'hui plusieurs genres d'appareils inamovibles; il ne sera question ici que des principaux.

a. Larrey se servait d'un mélange solidifiable nommé étoupade, et cora- |X)sé de blancs d'anifs batuis dans l'eau, d'eau-de-vie camphrée et d'eau blanche. Son appareil était formé de compresses à six chefs séparés les iiocs dos autres, d'un drap- fanon, de fanons, de remplissages et de quelques autres pièces accessoires.

/;. M. Seulin a substitué au mélange solidifiant de Larrey la cnile d'amidon. Son appareil est appliqué de la nianière suivante. In bandage roulé entoun» le membre entier depuis Textrémité jusqu'à la racine, et lorsqu'il Fi«. 189 (I). <*st arrivé dans ce dernier point, on

le conduit de nouveau jusqu'à l'extrémité, en ayant soin c^tte fois d'eu imprégner fortement de colle d'amidon les divers circulaires. Un niban de fd ou un compressi mètre a été posé au préalable au-dessous des premiers tours de bande, entre celleci et la peau, dans le ^ ^^H ^^H ^^^H '' but de pouvoir juger

facilement du degré de consiriction de l'appareil par la facilité plus ou moins grande qu 'on éprouve à faire glisser ce ruban, en lirant alternalivemenl sur ses deux extrémilés. Des attelles de carton (fig. 189), proporlioniiées à la forme, à la longueur et à la lai*geur du membn», et rendues

(I) Figure 180. Les trois ottelles de précaution. — a. Attelle postérieure échancréc au talon. — 6, c. Attelles latérales, interne et externe, plus larges supérirurement, se réirëcissantà la partie inférieure, puis sélargissant^ic nouveau, et se coudant pour s^aiiapter à la formî» cJii pied et servir de semelle [Ci^. IflO).

FRACllKES 123

fleiiblfs |>ar leur imineniion dans l'eau , euduiles sur leui-s deux faces de colle d*aniidon, sont placées sur les côtés du membre el fixées provisoirement par un aide ; après avoir nivelé les saillies et les enfoncements du membre, au moyen de Tinterposiliou d'une couche d'ouate, \vs attelles sont filées définiti\ement avec une bande roulée conduite d'abord de bas en haut, pais de haut en bas, et dont toute la surface est enduite d'une large couche d'amidoiL

Lorsqu'on juge convenable de ne pas imprimer un ébranlement au membre fracturé pendant l'application de l'appareil, on se sert d'un bandage de Seultet dont les bandelettes fonnent quatre plans superposés (fig. 191, 192, 193). ËnU-e le premier et le second, on dispose une attelle postérieure ; entre le deuxième et le troisième, des attelles latérales. Le premier plan de bandelettes est appliqué sans être amidonné ; les autres plans sont au contraire enduits de colle d'amidon.

Fig. 1^1 (1)

Pour prévenir le déplacement des fragments, M. Seutin conseille de disposer sur les côtés du membre des attelles de carton sec et dur qu'on assujettit au moyen d'un simple bandage roulé, et qu'on retire quand l'appareil est soliditié, ce qui a lieu le plus ordinairement après trente à quarante heores. A cette époque, on fend la partie antérieure de l'appareil, dans le Mos longitudinal, en se servant de forts ciseaux dont l'une des branches est boQtoiiDée ets'écarte de l'autre, qui est acérée à sa pointe, à l'aide d'un ressort iaieniiédîaire. Après cette section, on peut écarter les bords l'un de l'autre, etB*a»iirer du degré de constriction exercée sur le membre (fig. 192). Si la proncm est modérée, on referme l'appareil, en rapprochant les valves et en les maintenant par une nouvelle bande roulée enduite d'amidon ; si au contraire la pression est trop forte, on relâche l'appareil en écartant les bords de la section et en comblant cet intervalle par une petite plaque de carton bien ramollie. Une nouvelle bande amidonnée entoure aloi*s rap|)areii pour

(l) Figare 191. Appareil complet pour une (raclure de jambe. — o, représente une fenêtre destinée an pansement d*nne plaie compliquant la fracture. Sur le bord •otérienrde Tatlelle etterne te voit une gouttière, et au fond un petit ruban, qui est

le compressimètre.

12(1 LÉSlOiNS PHYSIQUES DES OS.

l'assujettir défiiiitiveineut. lorsque l'tippareil se reiùche, il est facile àm augmenter le degré de constrictioo, soit en faisant une perte de substaace aux deux bords que Ton rapproche l'un de Tautre après avoir modelé sur h

forme du membre le reste de l'appareil que l'on a eu le soin de ramollir en l'imbibant ; soit en interposant au membre et à la surface interne de l'appareil du coton cardé.

Dans les fractures compliquées de plaie , on doit, pendant rapplicatioii de l'appareil, ménager dans les bandes et le carton des espèces de fenêtres au niveau des plaies ; on procure ainsi une issue facile au pus, el Ton peut renoaveler le pansement aussi souvent qu'il est nécessaire (fig. 193).

Fig. lû^ca),

On voit que l'appareil de M. Seutin offre le double avantage de ne pp avoir besoin d'être renouvelé, ce qui le rend inamovible, et de permettre cependant qu'on en modifie la construction sans l'enlevçr entièrement, d qui le rend amovible ; de là le nom d'appareil amovo-inamovibie que son inventeur lui a donné.

(1) Figure 192. — Une des valves de Tappareil a été abattue, une partie de la jambe est découverte.

(2) Figure 193. — Même appareil, avec une fenêtre a ouverte pour le panieinenidt la plaie, et des courroies qui assurent Timmobilité en tenant les valves rapprocMai et fixent les attelles de cartou.

FRACTUBËS. 127

c, M. Velpeau a substitué à la colle d'ainidou uu méiauge solidifiaul préparé de la niaulère suivante :

^ Dextrine 100 partiel.

Eau-de-vie camphrée 60 —

Eau 40 —

Oo commence par délayer la dextrine dans Teaq- de-vie jusqu'à ce qu*on obtienne un mélange de la consiBtance du miel ; on ajoute ensuite Teau cbaude peu à peu en ayant soin d'agiter le mélange. On imbibe de cette solution une bande de longueur convenable que Ton roqle ensuite en exprimant Texcès de liquide. Une bande roulée sèche est appliquée autour du menibre, par-dessus on place la bande dextrinée que Ton conduit de bas ep liant, en prenant la précaution de recouvrir les doloires les unes par les autres, au\ deux tiers, aux trois quarts ou aux quatre cinquièmes, et en évitant les renversés. L'ne couche de dextrine est ensuite étendue sur la surface tout entière de Tapparcil. Celui-ci se sèche rapidement dans l'espace de quelques heures, surtout lorsqu'on a le soin de suspendre le membre et de l'exposer ï Taction de la yaporisation produite par l'air. On peut entourpr le membre d'aUelles de bois jusqu'au moment où la debsiccation est complète. Pour enlever cet appareil, on le mouille, en faisant prendre au malade un bain entier.

(/. M. Laugier a remplacé le linge qui sert géfiéralemcnt à la confection des appareils inamovibles par du papier gris, 11 coupe le papier en bandelettes et les dispose par trois ou quatre plans superposés à la manière d'iu appareil de Scultet. Ces bandelettes, enduites de colle d'amidon sur les deia faces, sont placées autour du membre comme les bandelettes de linge d'un appareil de Scultet ; on peut, pour en augmenter la solidité, interposer des bandelettes longitudinales entre les diverses couches de bandelettes transversales. Ce bandage est sec dans l'espace de douze à vingt-quatre heures.

e. !d. Richet a proposé, dans ces derniers temps, un mélange solidifiable qu'il a désigné sous le nom de stuc; il le forme avec des proportions déterminées àTavancede colle-forte et de plâtre. Les chirurgiens militaires emploient un mélange composé d'une partie de gomme arabique pulvérisée et de trois parties de dextrine que l'on dissout dans l'eau. Ces mélanges auraient la propriété de se solidiGcr plus promptement que les autres substances proposées JQiqu'ici.

f. Enfin on a eu recours au plaire pour la confection des appareils inamovibles.

Dieffenhach s'est servi d'une boite carrée dont les côtés sont réunis au moyen de crochets de fer, de manière à pouvoir être disjoints à volonté. Le membre est placé dans la boîte, après avoir au préalable été graissé d'huile; da plâtre finement pulvérisé et étendu suffisamment d'eau est alors versé doaceraeot et avec précaution, jusqu'à ce qu'il soit arrivé à peu près au

12S IXSIU.NS Pll\S10LtS DES OS.

niveau de la face antérieure de la jambe qu^on laisse à découvert liOrsque le plâtre est durci, on enlève les diverses portions de la boite, et on laisse le membre dans son moule. Cet appareil a Tincon veulent d*étre lourd, fragile et diflicile à enlever; il faut en briser la [wirtie su})érieure avec la gouge elle maillet; Tusage en est généralement abandonné aujourd'hui.

Les appareils plâtrés, récemment imaginés par deux chirurgiens liollaodais, MM. Mathysen et Van de Loo, ont des avantages incontestables sur le précédent. Ils sont de plusieurs sortes : Fappareil à bandes roulées, Tappareil à bandelettes séparées, Tappareil bivalve, et Tappareil dit à cntaplagm. Il ne sera question ici que de l'appareil h bandes roulées. Pour confectionner cet appareil, on étend sur une table un morcean de toile à demi usée, de calicot à larges mailles ou de flanelle, d'un mètre et demi de longueur sur no demi-mètre de largeur ; on répand sur ce morceau d*éto(Te un denii-kikh gramme de plâtre bien sec en poudre que Ton fait i)énélrer dans répaisseor du tissu au moyen de frictions exercées à pleine main ; la même opération est pratiquée sur la face opposée du morceau. On coupe ensuite des bandes de /!i à 5 centimètres de largeur que Ton roule eu les serrant médiocrement. Pour a[)pliquer cet appareil, on commence par entourer le membre fractoré d'une bande ordinaire ou d'ouate; on mouille Tune des bandes plâtrées avec une éponge imbibée d'eau, et on l'applique connue une bande ordinaire, c'est-à-dire de bas en haut, avec la précaution que chacun des tours rt*count les trois quarts ou les quatre cinquièmes de la surface du tour précédent On applique de la même manière une seconde et une tn>isièTiie bande plâtrées, jusqu'à ce que le membre soit recouvert dans toute sa longuear. On peut fenètrer l'appareil en laissant des intervalles de tours de bande ai niveau des plaies ; on peut le rendre amovible en l'ouvrant avec les ciseaux que nous avons décrits avec l'appareil de M. Seutin. Pour l'eulevcr, il suflk de le mouiller.

Parmi les appareils inamovibles qui viennent d'être décrits, il en est quelques-uns qui, en raison de la simplicité de leur confection, de la modicité du prix des substances qui sont nécessaires pour les former, méritent la préférence. Il faut placer en première ligne l'appareil dextriné de M. Velpeau, qui est généralement employé par tous les chirurgiens des hôpitaux de Paris. I^s appareils plâtrés de MM. Mathysen et Van de Loo sont aussi appelés à rendre de grands services aux médecins mihtaires en campagne.

On a adressé aux api)areils inamovibles plusieurs reproches qu'il est facile de réfuter: 1" De ne pas reconnaître s'il se fait quelque déplacement entre les fragments; s'il se développe un travail morbide du membre; de ne pas pouvoir pratiquer le^ opérations nécessaires, telles que des débrideinents. des extractions de coqw étrangers, etc. On |>eut répondre à ces objections qu'en fendant l'appareil suivant sa longueur, à la manière de M. Seutiu, il est facile de surveiller le membre fracturé; qu'en cas de plaies cx)mpliquaQt

fka<:tiikes. 129

la fracture, on peut laisser des fenOtres pour faire les pansement}. 2^ Ces appareik, dit- on, exposent à la gangi*ène du membre lorsque celui*ci, se tuméfiant par le travail inflammatoire qui s*y développe, subit une constric* tion très iorte. Il est facile de prévenir un pareil accident en n'appliquant l'appareil inamovible qu'à l'époque où le gonflement inflammatoire est dissipé, et en ne lui donnant qu*un degré de constriction modéré. 3° Le moule qui entoure le membre fracturé devient trop large au bout de quelques jours par le retrait des parties qu'il enveloppe, et alors les fragments, cessant d'être bien contenus, peuvent se déplacer. Pour éviter ces inconvénients, on renouvelle l'appareil après un certain temps. ti° Enfin, on prétend que ces a|^* reils retardent la consolidation, en mettant obstacle à la formation du cal provisoire. Cette objection, formulée surtout par M. Malgaigne, est une des plus plausibles et mérite d'être prise en considération sérieuse. Il faut néanmoins reconnaître que la très grande majorité des fractures traitées par les appareils dextrinés se consolident après le temps ordinaire.

Quel que soit le genre d'appareil qu'on emploie pour contenir une frac* ture, il faut laisser cet appareil à demeure pendant tout le temps requis pour la consolidation, le surveiller avec soin dans la crainte qu'il ne se dérange ou qu'il cesse de contenir exactement la fracture. iM. Malgaigne conseille, dans les fractures simples avec tendance au déplacement, de renouveler l'appareil vers l'époque où le cal, déjà fortement organisé, n'est pas encore passé à l'état osseux, c'est-à-dire vers les deux tiers du temps exigé pour la consolidation. Il est bien entendu que l'appareil devra être enlevé toutes les fois qu'on le trouvera trop relâché, ou bien encore qu'il se présentera pendant la durée du traitement quelque circonstance qui exige que le membre soit examiné par le chirurgien.

Pour reconnaître qu'une fracture est consolidée, il faut essayer d'imprimer des mouvements aux deux fragments ou chercher à plier le membre au j niveau de la fracture. Après avoir enlevé l'appareil, on entoure le membre d'an bandage roulé pour prévenir l'engorgement de la portion déclive.

L'immobilité étant une des conditions indispensables pom- obtenir la consolidation d'une fracture, il faut interdire au malade toute espèce de mouvement du membre. Les appareils inamovibles ont l'immense avantage de permettre la déambulation du blessé, lorsque la fracture atteint les membres snpéricurs ou le péroné. Les fractures de jambe, celles de la cuisse, exigent M contraire le repos au lit pendant toute la durée du traitement Dès que la consolidation est assurée, il faut, pour éviter la roideur articulaire consécutive aux fractures, imprimer au membre des mouvements ; on peut y ajouter des frictions sèches ou avec des liquides stimulants, des bains d'eau simple, d'eau grasse, des douches, etc. (Voy. Ankj/iose,)

Le traitement général des fractures simples ne comporte pas d'indications

spéciales. Dans les premiers jours, ou soumet le malade à une diète mo* dérée; quand le gonflement inflammatoire est dissipé, on lui restitue sot régime habituel.]

Des FRACTURES COMPLIQUÉES.

[On dit qu'une fracture est compliquée lorsqu'elle est accompagnée d'oM circonstance qui motive une indication spéciale. Quelques cbirurgiena, oo* iamment M. Malgaigne, ont réservé la dénomination de compliquée$ avx fractures dans lesquelles une plaie des téguments en expose le foyer au oon* tact de Tair, réservant le nom d^accidents aux autres circonstances.

Les complications que nous avons à étudier sont : la contraction spaannK dique des muscles, la contusion, les plaies, les hémorrliagies, remphysènt, les eschares du sacrum, les congestions de divers organes, etc.

a. Contraction spasmodique des muicies, — Elle est due à l'irritatiot des chairs ou des fdets nerveux par les fragments de la fracture ; elle le montre particulièrement chez les malades pusillanimes ; elle est caractérisée par une rigidité des muscles qui augmente lorsqu'on approche du blessé, par la tension des plans musculaires qui sont autour de la fracture, et conséquettment par une exagération dans le déplacement des fragments. Le traitement varie suivant Tintensité du spasme musculaire : les spasmes sont-ils légers, on donnera au membre une position convenable, et on le recouvrira de cataplasmes émollients ; sont-ils violents, on les calmera en saignant le malade, en lé mettant à la diète, en lui administrant des préparations narcoti* ques. On tentera la réduction dè$ que les muscles auront perdu leur rigidité.

b. Contusion, — Il n'existe, à proprement parler, aucune fracture qoi ne soit accompagnée d'une contusion à un degré plus ou moins prononcé. Lorsque celle-ci est médiocre, on se borne à des applications de topiques résolutifs dans les premiers jours qui suivent Taccident. On emploie de préférence des compresses imbibées d'eau blanche ou d'eau-de-vie camphrée. Lorsqu'elle est suivie d'une tuméfaction inflammatoire, on a recours aux antiphlogistiques. Les phlyctènes, qui se montrent quelquefois sur les membra atteints de fracture, seront incisées avec des ciseaux et recouvertes, après l'écoulement de la sérosité qu'elles renferment, de linge troué enduit de cérat, La contusion peut être assez forte pour avoir donné lieu à une désorganisation des parties molles, c'est-à-dire à des eschares, qui sont élinùnéei au bout d'un certain temps; la fracture rentre alors dans les conditions d'une lésion de ce genre compliquée de plaie, cette dernière communiquant on non avec le foyer de la fracture. Les règles de traitement à suivre en pa« reillea circonstances seront exposées ultérieurement Bornons-nous à faire remarquer que, pendant la période d'élimination des eschares, le chinirgieB surveillera le travail inflammatoire et le maintiendra dans des limites coQ** venables.

c Plaiei, •— Biles ee présentent dans deux conditions : on bien eUes oe

FUAClLBkS. 131

commuiliqueut pas, ou hieu elles coiiuuuuiqtieQt avec le foyer de la frac^ Uire. Dans le premier cas, ou soumet le malade au uiéme traitement que celui d^une plaie simple, c*est-à-dire qu*on en réunit les bords quand ces derniers ne sont pas contus, qu'on la panse simplement quand elle est conlibe. Dans le second cas, la plaie se présente dans des conditions diverses qui motivent des indications différentes.

1" La plaie est produite par un de$ fragments qui est sorti à travers les parties molles et la peau. — Si le fragment qui a perfore les parties molles et la peau a repris sa place, il faut réunir la plaie extérieure et traiter ia fracture comme si elle était simple, en insistant sur les antiphlogistlques pour prévenir une inflammation trop intense. Si le fragment est resté au dehors, et qu'il existe une plaie assez large pour permettre de le ramener à Si position nonnale, il faut réduire et procéder ensuite à la réunion de la plaie. Dans les cas de fractures très obliques, alors qu'tm fragment très aigu lait issue au dehors et que l'ouverture de la peau, fortement revenue sur eUe-méme, s^oppose à la réduction, on fera les débridements nécessaires pour exécuter cette réduction. Il se peut que le fragment sorti soit trop long pour être réduit ; dans ce cas, on en praticpie la résection au moyen d'une scie à hme étroite. Enfin on voit, dans certaines fractures, un fragment être irréductible quoiqu'il ne soit ni trop long ni étranglé par les parties molles; il est préférable alors d'en attendre Télimination spontanée par un travail de oécmse totale, ou l'exfoliation insensible de ses couches superficielles. Le membre sera placé dans une gouttière, et la plaie pansée comme nous le dirons ultérieurement.

2* La plaie est produite par l'action directe du corps vulnérant, — Lorsque la plaie n'est pas très lai*ge, on inunobilise le membre dans une p»itioQ confenable, et l'on suneilleles phénomènes inflammatoires. Les os sont-ils réduits eu escjuilles, les muscles broyés et le membre menacé d'une gingrèae prochaine, il faut avoir recours à Vampulution, Pareille règle de conduite est imposée dans les cas où un projectile d'arme à feu a fracassé un ttenihre et dilacéré les |)arties molles dans mie grande étendue (voy. Plaies d'annes à feu). En admettant que le désordre soit moins considérable, on peut essayer de consener le membre. Ou enlèveia Içs esquilles, on procédera ^ la réduction de ia fracture avec beaucoup de ménagement, on fera les dé- Ividemeots nécessaires pour évacuer le sang épanché. Dans le but de prévenir une inflammation intense, on pansera la plaie avec de la charpie recouverte d*un cataplasme émolllent ou de compresses résolutives. Quand la vntusîon n'est pas assez intense pour faire redouter la gangrène, on peut iûre usage des irrigations continues d'eau tiède. Dans tous les cas, il confient d'immobiliser le membre et de le disposer de façon que la plaie puisse itre surveillée. Le meilleur appareil est une gouttière de fil de fer; à me épocpie plus reculée, un appareil inamovible auquel on a le soin de noénager des ouvertures au niveau de la plaie. On combattra les symptômes

inflammatoires par les antiphlogisliques et les émoUieuts; on ouvrira une issue au pus, s'il se forme des abcès; en cas de fusées purulentes, on fera des contre-ouvertures en nombre convenable. Une fois la suppuration établie, on soutient les forces du malade par une alimentation convenable.

3° La chute des eschares, suite de contusion violente, a laissé les os à découvert dans une plus ou moins grande étendue, — Dans ce cas, la suppuration est généralement abondante, les fragments dénudés se nécrosent, ce qui entretient la suppuration pendant longtemps. On pansera le Mené plusieurs fois par jour, on donnera issue au pus par des contre-ouvertures, ou on la favorisera par une compression méthodique. S'il se présente des esquilles pendant le cours du traitement, on en pratique Textraclion. Il arrive souvent que, malgré les soins les plus attentifs et les mieux administrés, la suppuration est tellement abondante, qu'elle épuise le blessé. Pour prévenir une terminaison fatale, il faut pratiquer V amputation du membre, akn que le malade conserve encore assez de force pour subir cette opératioiL Pareille conduite doit être suivie lorsque, à la suite d'une fracture compliquée d'une violente contusion des parties molles, l'inflammation consécutive se termine par une gangrène de presque toute l'épaisseur du membre.

d. Hémorrhagies, — Celles qui sont dues à une plaie de veine cessent promptement; s'il se forme un épanchement sanguin, on abandonnera celui-ci à sa marche naturelle, sauf à ouvrir la collection plus tard si le sang ne se résorbe pas. Loi*sque le sang provient d'une artère, il se forme un anévrysme faux primitif, qui est en général caractérisé par des battements isochrones à ceux du pouls. Plusieurs faits de ce genre ont été rapportés par divers chirurgiens. J.-L. Petit a observé une lésion de l'artère tibiale antérieure dans une fracture de jambe ; il fit une incision pour découvrir l'artère et en pratiquer la ligature ; le malade guérit Pelletan, dans trois cas semblables, a cru devoir recourir à l'amputation de la cuisse; deux malades ont succombé. Dupuytren (1), Delpech et B. Cooper ont obtenu la guérison eu pratiquant la ligature de l'artère fémorale. La méthode d'Anel semble donc préférable dans le traitement des anévrysmes faux primitifs qui compliquent certaines fractures. ]

Emphysèmes. — Les fractures graves avec ou sans plaie extérieure sont quelquefois accompagnées d'un emphysème qui envahit toute la circonférence du membre au niveau de la fractine, se propage en suivant les vaisseaux superficiels et profonds, et gagne la partie la plus élevée du membre, ci quelquefois le tronc. Le développement de cet emphysème peut être indépendant de toute solution de continuité de la peau, preuve évidente que dans le cas de fracture, avec plaie extérieure, l'emphysème n'est nullement Je résultat obligé de la pénétration de l'air au sein des parties molles. C'est us état gangreneux, une prompte mortification de certains tissus du membre

(1) Dupnytreo, Leçons orales de clinique chirurgieaXê<,V éd\i\o\ï^ t. Il, p. 501.

rRACTUR£$. 13S

qui eA le poiot de départ de rinûltratioD gazeuse, laquelle ne peut avoir lieu que loreque des adhéreuces pseudo-membraneuses n'ont pas eu le temps de s'accomplir, et par conséquent de limiter le travail inflammatoire. Cette infiltration gazeuse s'explique par la perméabilité du tissu cellulaire.

Excoriations, ulcérations et eschares sur le sacrum, — Cet accident ne s'observe guère que chez les personnes avancées en âge et chargées d*em« ixmpoint, cm chez celles qui ont peu d'énergie vitale; les sujets qui y sont prédisposés ont souvent peu de sensibilité; quelquefois ils ne se plaignent de la partie affectée que quand la gangrène s'est beaucoup étendue en largeur et en profondeur. Cet accident est grave; il peut faire périr un malade dont la fracture est en voie de'guénson. On ne saurait surveiller trop attentivement, sous ce rapport, un sujet retenu au lit par une fracture. Les soins da chirurgien doivent tendre à prévenir cet accident, et dès qu'il se déclare, on doit tout faire pour en arrêter les progrès. Le seul moyen d'arriver à ce nésuhat est de ne pas assujettir le malade à la position dans laquelle le sacrum supporte le poids du corps, ou à la lui faire quitter quand l'accident se déclare : ainsi, si l'on a affaire à une fracture intra-capsulaire du col du fémur chez un vieillard, fracture dont la consolidation n'est presque pas posûble, surtout à cet âge, on fera quitter le lit au malade dès que l'inflammation sera dissipée, c'est-à-dire vers le quinzième jour. L'hyponarthécie, qui permet au malade de se mouvoir dans le lit, expose bien moins à cet accident que les appareils ordinaires.

L'appareil amidonné ou dextriné présente, sous ce rapport, des avantages plus grands encore, puisqu'il permet au malade de se lever et de marcher. Quand on n'a pas cru devoir employer ces appareils en conunençant le traitement, on pourra y avoir recours quand l'accident se déclare. Si l'on ne voulait pas employer l'hyponarthécie suspendue, ou l'appareil amidonné, on devrait, quand on s'aperçoit que la peau qui recouvre le sacrum est menacée, imiter Pott, qui plaçait le malade sur le côté. Ce changement de position prévient ou arrête plus sûrement la gangrène que les différents coussins et bourrelets qu'on emploie dans le but de soustraire le point affecté à la prèssion qui menace sa vie.

Catarrhe et prédisposition aux congestions cérébrales. — La position horizontale longtemps soutenue est très dangereuse pour les sujets catarrheux ou disposés aux congestions cérébrales. Si l'on traite les fractures avec cette complication comme ceux qui en sont exempts, souvent ils succomberont avant la lin de la consolidation. Dans ces cas, on fera disparaître les dangers de la complication par l'hyponarthécie et le fauteuil de M. Mayor, et mieux encore par l'appareil amidonné.

Ùiathèses, autres maladies, — Ënfm, si le sujet atteint d'une fraaure est scorbutique, scrofuleux, affecté de syphilis ou d'une autre maladie générale, on devra traiter en même temps que la fracture l'affection qui la complique.

iV\ fÊSIONS PllYSroUES DKS OS.

Des pseudarthrose^.

[Lorsciu'une fractare ne se termine pas par nn cal osseux, au bout du temps requis pour Taccomplissement de ce travail, on dit que cette fracture n*est pas consolidée ; les deux fragments demeurent en rapport par des moyens d*union tels qu'ils peuvent se mouvoir Fun sur l'autre; de là le nom de fau8$e articulation ou de pseudarthrose donné à ce mode de terminaiton des fractures.

Ca«Ms. — Elles sont prédisposantes et efficientes, générales et locales.

Il est d'observation que les pseudarthroses ne se montrent pas avec un degré égal de fréquence sur tous les points du squelette, et que, sous oc rapport, V humérus doit être placé en première ligne, puis le fémur, la Jambe, Vavant'bras, la mâchoire inférieure. Les fausses articulations ont été rencontrées beaucoup plus souvent chez les hommes que chez les femmes. C'est bien à tort que Ton a prétendu que la vieillesse joue un certain rôle dam leur production; d'après les recherches de M. iMalgaigne, les fausses articalatioUs sont le plus fréquentes entre vingt et trente ans. Le régime n*a d'influence sur la non-consolidation des fractures que lorsqu'il est insuflisant On a aussi considéré comme causes prédisposantes la grossesse et certaines, diathèses telles que la syphilis, les scrofules, la goutte. Les observations que l'on a rapportées à l'appui do cette opinion sont loin d'être probantes. H n'en est pas de même du scorbut, dont l'influence paratt incontestable d'après les faits observés par Desatilt et par M. Malgaigne. Le cancer ne s'oppose à la consolidation d'une fracture que lorsque sous l'influence de 11 diathèse cancéreuse, il s'est formé des dépôts cancéreux dans l'épaisseur da tissu osseux fracturé. Le rachitisme semble aussi, dans quelques cas, mettre obstacle à la consolidation. Les fièvres graves, la rariole, le typhus, les phleqmasies viscérales entravent aussi le travail de réunion des fractures. Quelques chirurgiens ont pensé que les rapports de la fracture avec la rfirwtion du conduit nourricier de l'os rendent compte de la facilité ou du défaut de la consolidation. Ainsi, d'après M. Guérélin (1), les fausses articulations *ont phis fréquentes dans les fractures qui siègent du côté opposé à la direction du conduit nourricier; malheureusement si la statistique dressée par ce chirurgien corrobore cette opinion, la statistique postérieure de Norris (2) hii est tout à fait contraire.

Parmi les causes locales, il faut citer en première ligne le défaut de coap" tation des fragments, que cela tienne à l'obliquité de la fracture, au chevauchement des fragments, à une perte de substance de l'os fracturé, ou I l'interposition aux fragments d'im plan fibreux oti musculaire. A plus forte

[i) Gnérélln. Presse médicale.

(2) Norris, The AmeHcan Journal. Janvier 1812.

FBAtTURES. *S5

nèott la fractare ten-t-eUe dan» des conditioM très fdchetees pour M consolider n les fragmentrflDâr î7»o^t/e^, soit par indocilité dn malade, soit par Timperfection de l'apptreli, ou si le malade se livre à un exercice pré'* mature du membre. Il est âes fractures dans lesqnelles Tun des fragments ne reçoit que des matériaux de nutrition insuffisants : telles sont les fractures intra-capsulaires du col du fémur; ces fractures se consolident très nrement La ligature du principal tronc artériel du membre fracttu^ â eu de rinflnencc sur la consolidation dans un fait rapporté par Dopuytren; eOen'en a eiercé aucune chezles malades obsenrés par Delpech et B. Gooper. Le phlegmon et Véryùpèle du membre, la suppuration dans les fractures cmnpltquées de plaie, les irrigations continues d'eau froide^ la striction trop forte du bandage ou son application trop prolongée^ retardent la consolidation des fractures.

M. J. Cloquet a mentionné un état particulier du membre qui s'oppose à b consolidation ; il Ta désigné sous le nom de scorbut locaL Cet état est caractérisé par une diminution de la température; la peau présente un npect d*un blanc terne; elle est gonflée, ramollie; Tépiderme est soulevé d détaché; quelquefois il existe des phlycténes remplies d'un liquide puri<*> forme ou légèrement glàant ; les poils tombent ; des ecchymoses se montrent »r divers points.

Enfin, M. Malgaigne a signalé une absorption ou un ramollissement du ad survenus plus ou moins longtemps après la consolidation de la fracture, sous rinfluonce du scorbut, de fièvres graves, d'érysipèle.

J*ai obsené tout récemment (1), chez une femme rachiti((ue, une fracture de jambe dont le cal se ramollissait dès que la malade se livrait à la déambolation, et dont la consolidation définitive ne fut obtenue qu'à grand*peine au bout de huit mois.

Amm^mIc |piiaii€a«gl4««. *- l^^ fausses articulations se présenten sous deux formes. Tantôt les surfaces corres|)ondantes des fragments sonl iinniédiatemeut en rapport Tune avec Tautro, recouvertes d'une sorte de cartilage d'encroûtement, et maintenues par des liens fibreux qui les entourent ft qui résultent d'une transformation des parties molles. Tantôt les deux fragments sont unispanme substance fibreuse qui se porte de Tune des surfaces sur l'autre. On voit que dans le premier cas la fausse articulation a les caractères d'une diarthrose^ dans le second celui d'une» synarthrose.

STMpiAHies. —Une pseudarthrose n'est pas difficile à reconnaître ; toutes les fois qu'après la production d'une fracture, le membre conserve définitivement une mobilité anormale dans un point de son étendue, on peut en conclure que les fragments ne sont pas réunis par un cal osseux. Un

parHI état de choses apporte des entraves à l'oxercicc du membre, et à des

I (1) Fane, Du ramolHstemênt du cal dans ha fractures (VMnn médicale, 1ft!(9,

130 îi:sioNS piiYSioin-s dks os.

incoiivéuienis sérieux, surtout loi-squ'il s'agit de la cuisse et de la jambe.

Timlttsmeiit. — Lorsqu*uiH* fracture n*est pas consolidée au bout da temps requis pour ce travail, il faut placer le membre dans un appareil inamovible pendant une nouvelle période. Si, malgré Timmobilité prolonge, la fracture ne se consolide pas et qu'elle se tennine par une fausse articulation, il faut réveiller la vitalité des fragments par Tun des moyens suivants. On peut avoir recours d*abord à des vésicatoire» volants pronienés sur le mend)re fracturé. Si ce mode de traitement éclioue, on emploiera la cautérisation, soit à Vextérieuf\ soit à Vintérieur du membre. Ce dernier mode de traitement est préférable aujourd'hui, surtout qu'avec le cautère ciectrique nous pouvons porter le feu dans la profondeur des tissus, sans détruire les parties superficielles. On a aussi proposé de frotter les fragments l'un contre l'autre. Physic et Percy ont réussi à guérir une |)seudarthrose en faisant passer un se/ on à travers le membre, en l'interposant aux fragments. Cette méthode a été simplifiée par M. Sommé, qui a conduit autour des fragments une anse de fil métallique dont les extrémités sortent par une plaie unique faite aux |)arties molles et sont serrées chaque jour de façon que l'anse parcourt toute l'étendue de la fausse articulation. £nûn, dans les cas rebelles, on a pratiqué la résection des fragments.

Lorsqu'une fausse articulation est jugée incurable, ou bien encore lorsqu'on croit ne pas devoir en entreprendre la cure radicale, il faut faire porter au malade un bandage qui maintient les fragments dans mie coaptatioB aussi exacte (pie possible.]

[Il y a des fractures qui se consolident d'une manière difforme: ce résultat dépend la plupart du temps de l'imperfection des appareils employés oa de la trop courte durée de leur application. lien résulte des difformités plot ou moins choquantes et des troubles dans l'exercice des fonctions du membre. Pour remédier à cet état de choses, on a conseillé plusieurs métliodes de traitement

Ix)rs(]ue le cal est encore récent, qu'il n'a |)as acquis une grande solidité, on peut essayer de le redresser en exerçant sur le membre des extensioos douces et graduées s'il existe un raccourcissement, en employant un appareil qui repousse vers l'axe du membre la convexité de la courbure des fragments et en sens opposé les extrémités de l'os, en cas de déplacement suivant la direction. Le cal est -il plus ancien, on a proposé de le rompre au moyen d'une machine particulière, de redresser ensuite le membre et d'appliquer un appareil pour obtenir cette fois une guérison exempte de difformité. On ne saurait se dissimuler la gravité d'une pareille opération et l'incertitude des résultats ; comment en effet répondre que l'on fracturera l'os précisément ay niveau du cal? La section du cal avec une scie est plus dangereuse encore, car elle; a pour effet d'établir une fracture compliquée de plaie. 11 en est de même de la réseriinn d'tm coin osseux de l'os avec fracture de la lamelle

resUote, opération proposée par Clémot de Rochefort 11 est préférable d*a- Toir recours au procédé de ^l'eiaboid : ce chirurgien a passé un séton dans on caJ do fémur, au moyen d'une aiguilie-irépan montée sur îiu vilebrequin. Le cal ayant été ramolli vers la septième semaine, on obtint le redressement et la consolidation du membre. ]

Opérations motivées par les cals vicieux et par les articulations contre nature.

A, CaïS vicieux. — WteéremmemetÊi. — Dupuytren fut conduit par ses idées sur la consolidation des fractures à tenter le redressement du cal pro- Tîsoîre, et il disait avoir réussi On ne doit pas chercher à redonner tout de SQÎte au membre sa conformation normale. Si Ton a à remédier à un dépla- Cdnent suivant la direction, on se servira d*un appareil tendant à repousser vers Taxe du membre la convexité de la courbure, tandis qu'on agira en se» opposé sur tes extrémités deTos; Tappareil sera resserré chaque Jour. Si Ton veut remédia à un raccourcissement, on y parviendra par des extensions ménagées qu'on répétera chaque jour, jusqu'à ce qu'on ait atteint le bot qu'on se propose. Dans ce dernier cas, les appareils à extension permanente seront très utiles. Je dois dire ici qu'il ne faut pas trop se hâter d'appliquer ces appareils chez les enfants, caria nature a des procédés admirables pour égaliser les membres après des fractures avec raccourcissemenL Ainsi M. Herpin (de Genève) a observé deux enfants, un de cinq ans, l'autre de six, qui s'étaient fracturé le fémur au tiers supérieur. Il y eut, après le traitement, 3 centimètres de raccourcissement. La claudication était très marquée. Un an après, M. Herpin vit ses deux petits malades qui ne boitaient plos, et la mensuration lui prouva que les deux membres avaient la même ioogneur. Dans les premiers temps de mon séjour à Paris, j'ai traité une petite fille de trois ans qui se fractura la clavicule droite. Cette enfant ne put rapporter aucune espèce de bandage. Elle guérit avec un chevauchement considérable des fragments. Mais peu à peu la difformité a disparu, et atqoard'hui il serait impossible de dire quelle est la clavicule qui a été cassée.

Biqptave ém eaL — S'il s'agit d'un cal définitif ou déjà trop dur pour céder à ces moyens, le malade n'est pas pour cela irrévocablement condamné à garder la difformité. Un chirurgien allemand, M, OEsterIcn (1), a inventé une machine au moyeu de laquelle on peut rompre le cal en ne produisant que très peu de désordre Le mécanisme est simple : il consiste à faire agir la cause fracturante sur le cal pendant que le membre est suspendu. L'appareil de M. CËsterlen est composé d'une forte traverse, des extrémités de bqoeile partent deux tiges métalliques terminées chacune par une pelote

(1) Sur la rupture du coi, trad. par J.C. Maurer. Straibourg, 1838.

138 LÉSIONS PHYSIQUES ni:s os.

concave où se fixent dos courroies supportant deux autres pelotes concavei en sens inverse. Au moyen de ces pelotes et de c^s courroies, le membre eit embrassé et suspendu par deux points entre lesquels se trouve le caL Di centre de la traverse descend une tige terminée par une pelote qui vient ré-> pondre au cal et sur lequel on la fait agir vigonreusement au moyen d*UDe manivelle qui abaisse cette tige avec force. M. Œsterlen a prouvé, par on grand nombre de faits, que la fracture qu*il produit par ce moyen eit exempte de complication. Sanson (1) fait remarquer que cette rupture ne peut fournir de résultats avantageux que dans les cas où un cal anguleux réunit des fragments déplacés suivant la direction ; dans ces cas, en effets on n*a qu*à redonner au membre sa direction nonnale. Mais si Ton a afbira à un membre raccourci par suite du clievauchement des fragments, ou les deux fragments seront désunis, ou ils seront tous les deux rompus à la même hn* teur : dans le premier cas, les muscles raccourcis se prêteront difficilement a rallongement qui serait nécessaire pour replacer les fragments bout à bout, et d'ailleurs, si Ton arrivait à cette coaptation, les deux bouts des (ragmeoli étant cicatrisés, ne pourraient se réunir; dans le second cas, les tractions <|« allongeraient le membre ne feraient qu*écarter les fragments.

Section du caL — Pour un cal anguleux situé au-dessus de la partit moyenne du fémur, M. Wasser Fubr sépara les fragments au moyen de la scie; il survint des accidents fort graves: cependant le malade guérit Mais cette opération produit une solution de continuité compliquée, puisqu'ella est mise en contact avec Tair, tandis que celle qui réstdtc de la rupture dtt cal par la machine d'CEsterlen est simple et bien moins dangereuse

Réneetion. — On a tenté d'enlever une portion de Tépaisseur de Tospir la scie seule ou avec fracttire. Dans le premier cas, par deux traits de sde obliquement dirigés, on circonscrit un coin osseux qu'on enlève, et Ton ramène à leur direction nonnale les deux fragments; dans le second cas, una l)ortion du cal est sciée et l'autre est fracturée. Quoique quelques ettaii d'excision de cals exubérants tentés jMir M. Velpeau n'aient pas été malbenroux, on de>ra totijours considérer de |)areilles opérations comme fort compromettantes pour la vie, et ne les entreprendre que quand la diflbrmiti causée par le cal peut entraîner de graves accidents. On se rappellera surtout que , même en cas de succès , on ne détniit |)as complètement la difformité.

Séton. — 1*» Procédé de M. Weinhold, — Dans un cas de fracture dfl fémur consolidée depuis trois mois avec un raccourcissement de 5/i raillimètres et un cal énorme, M. AVeinhold imagina de monter sur un vilebrequin une aiguille qu'il a nommée aiguille-trépan. Il perça les parties mollrt à 3 centimètres en dehors de l'artère fémorale; arrivé sur le cal, il fit pénétrer l'aiguille en lui communiquant un mouvement de rotation mé-

(I) DicHamiairB df mérffctwff ^i de chirurgie firùtiques, art. FaACtimis.

FRACTURKS. 189

nage. Quand le cal fut traversé, la pointe de rinstntment fut |)oussée à travers les chairs et traversa complètement le membre; on passa alors le séton; û ne s'écoula pas pltis de 30 grammes de sang. Vers la septième semaine, le cal commença à céder : on mit un appareil à extension, et bientôt le membre s'allongea tellement, tju'il ne resU que de U millimètres plus court qwe l'autre (1).

B. ARTICULATIONS CONTRE NATURE. — Quand, par une des causes que nous avons fait connaître, la fracture ne se consolide pas, il se forme une articulation contre nature, infirmité qui est reconnue à la mobilité des fragments : on conçoit facilement les inconvénients qu'elle entraîne; elle est bien moins Ûcbeuse quand elle aiïecte un membre supérieur que quand elle a sou siège à ane extrémité abdominale. Dans ce dernier cas, en effet, la progression est impossible, tandis qu'un membre supérieur peut encore être utile. En faisant connaître les conditions qui sont nécessaires à la consolidation des frac- \ tares, les différentes diathèses qui influencent cette consolidation, nous avons ï indiqué le traitement préservatif des articulations contre nature ; quant au i traitement cnratif, il consiste en procédés chirurgicaux plus ou moins graves \ que je vais décrire. Le but de ces procédés est de remettre les fragments • dans des conditions analogues à celles d'une fracture récente ou d'y détcri mioer le travail inflammatoire qui amène la formation du cal. ^ Frattrmeiit. — On a cTu pouvoir atteindre ce but en frottant rudement fe b deux fragments l'un contre l'autre. Ce procédé, décrit par Celse, a été 0 m en pratique par beaucoup de chirurgiens ; il a réussi encore, il y a quel qnes années, à MM. Isaac Parish et >Vill. Ashmead, dans un cas de fracture » non consolidée de l'humérus (2).

*■ J. Hunter pensait qu'on pourrait obtenir le résultat désiré en faisant »^ marcher le malade sur son membre entouré d'attelles. Ou voit déjà ici une ■^ application de l'appareil inamovible.

*j Héton. — M. Phy^ik, de Philadelphie, croyant le procédé de Celse insuf- ^1 fisant, eut l'idée de travei-ser le membre et l'intervalle des fragments d'un J séton, ce qui lui réussit dans un cas d'articulation contre nature résultant d'nne fracture de l'huménis. Ce procédé a également réussi à Percy, à M. DoliJdorf, pour des fractures non consolidées du fémur; à M. Harris, dans un cas de fracture ayant son siège prés du col de rhumérus et datant de qninze mois; au même chirurgien, dans un cas de fausse articulation de Tavant-bras. Ce moyen a quelquefois déterminé des accidents fort graves, notamment chez le malade de M. Dohldorf.

M. Sommé, chiiurgien à l'hôpital d'Anvers, a eu recours, dans le même Imii, à un procédé différent. Avec un fil d'argent, ce chirurgien a opéré peu

(l) Voyei la lhè«e de M. Laugier, concours de 1844. — Malg^aigne, Traité des fractures et des luxcUions. Paria, 1847, 1. 1, p. 113. '2) Thê American JmrnaÙ août 1834.

i/iO LÉSIONS PHYSK>UKS I)£S OS.

à peu la section des tissus fibreux qui réunissaient les deux fragments; le Ci a irrité les bouts de ceux-ci, comme auraient pu le faire les sétons. Voici comment s^est comporté ce chirurgien dans un cas de fausse articulation du fémur. 1° 11 a d'abord traversé le membre de dedans en dehors, au moyen d'un long tit>cart qui a raclé le dessous de l'extrémité inférieure et saillante du fragment supérieur; un long fil d'argent a été passé à travers le mivnbre au moyen de la canule, qui a été ensuite retirée. 2° Le même trocart a été plongé à la partie externe du membre vis-à-viis la partie supérieure de la fausse articulation, et on l'a fait ressortir pour la première piqûre. L'extrémité externe du fil a été encore engagée dans la canule de dehors en dedans, c'est-à-dire du côté externe au côté interne. Ce fil a parcouru le trajet da trocart; il est donc sorti par la première piqûre, qui est toujours rioteine. La canule, qui sans doute était fendue dans toute sa longueur, a été retirée. Ainsi, les deux extrémités du fil convergeaient et se réunissaient à l'ouverture interne ; tandis que la partie moyenne, le plein ou l'anse de ce même fil, embrassait la partie externe de la cuisse qui se trouvait entre les deux piqûres de cette région. 3° M. Sommé a fait une incision profonde sur la peau et les chairs restées entre les deux piqûres : alors l'anse de fil qui embrassait la peau a étreint l'os lui-même. L'incision du côté externe du membre a été réunie sur l'anse du fil d argent, et celui-ci a été serré peu à peu, de manière à diviser les tissus qu'il embrassait. La consolidation de la fracture s'est opérée en six semaines; le fil a été alors retiré : il n'avait pas encore divisé tous les tissus qu'il embrassait Trois mois après l'opération, le malade marchait. La guérison a eu lieu au moyen d'un cal un peu volumineux, mais sans raccourcissement.

Résection. — La résection consiste à enlever l'extrémité arrondie et déjà cicatrisée des fragments. Le manuel de cette opération est assez simple : on fait sur la fausse articulation une incision longitudinale assez étendue; on résèque les deux fragments, si la chose est facile; dans le cas contrains on en résèque un, on rugine l'autre, et on les met en rapport dans un appareil à fracture après avoir réuni les bords de la plaie par première intention. L'incision doit être faite dans un point où il n'y a pas de grands vaisseaux et où les parties molles à traverser ont peu d'épaisseur.

Cette opération, imaginée par \^'hite, a été pratiquée avec succès sous les yeux de ce chirurgien. £lle a aussi réussi à Dupuytreu, à iMM. Harripon et Bertonn, chirurgiens de Thôpital de Pensylvanie (1). Elle est dangereuste : pratiquée par xM. Hewson, pour un cas de fracture du féinur non consolidée, à 3 pouces (8 centim.)' au-dessous du grand trochanter, elle a été suivie do la mort le seizième jour. Appliquée aux membres à deux os, elle devient fort difficile et entraîne de grands désordres. Enfin, elle est toujotu*s suivie d*un raccourcissement du membre. Pour exécuter ces résections, la scie à chaiue

(1) The American Journal of the médical tciences, noiU et novembre 1835.

FKACTURKS. 141

et Ifs nouvelles scies, ou ostéotomes imaginés par MM. Heine, Charrière et

Martin, sont utiles.

CaatériflMitfoB. — Tantôt, les os étant placés superficiellement, on a appliqué un caustique sur les téguments au niveau de la fracture, de manière iagir immédiatement sur la fausse articulation ; tantôt rincision a précédé le caustique, qui est alors appliqué sur les fragments mêmes dépouillés du tissu fibreux qui les enveloppe; ou s*est servi d*un morceau de potasse caustique et du beurre d'antimoine (1). Enfin Mayor a passé entre les deux fragments la canule d'un gros trocart qui séjourna pendant huit heures ; dans cette canule il introduisit à plusieurs reprises un mandrin de fer chauffé à la température de Teau bouillante.

Appréctoti<Mi. — Le procédé le plus simple et le moins dangereux pour le traitement de Tarticulation contre nature est celui qui consiste à enflammer les fragments par le frottement Mais ce procédé est souvent iiLsnfiBsant. Celui de M. Sommé paraît plus rationnel que cehii de Physik, en ce qu'il agit sur toute la surface des deux bouts de la fracture, tandis que le séton ne les irrite que sur un point M. Malgaigne a tenté deux fob, mais en vain, d'introduire des aiguilles à acupuncture entre les deux fragments. La résection, bien plus dangereuse que les autres procédés, ayant d'ailleurs l'inconvénient de raccourcir le membre, doit être réservée pour les cas où les autres moyens ont échoué ou sont impraticables, et même on ne devra la mettre en usage que dans les cas où elle n'entraîne pas de graves désordres, car l'opération pratiquée dans des circonstances défavorables entraînerait souvent la mort Une exception extrêmement rare pourrait devenir un cas d'amputation.

Un praticien sage n'oubliera jamais qu'un mauvais cal et une fausse articubtion ne constituent que des infirmités, et que les opérations proposées pour les faire disparaître sont dangereuses. Dans tous les cas, il faudra tenter, avant tout, l'appareil inamovible longtemps continué.

Fractures de la mâchoire supérieure.

[Ces fractures occupent les os propres du nez, l'os malairc, Tarcade zygomatiqne, les os maxillaires supérieurs.

!• Fractures des os propres du nez. — Elles sont occasionnées par des violences extérieures qui agissent directement sur les os du nez ; ce sont des chutes sur cette partie de la face, des coups violents appliqués sur la partie antérieure ou sur les parties latérales du nez.

La fracture atteint un seul os ou les deux à la fois; elle est simple ou multiple ; les fragments restent au contact, ou bien ils sont enfoncés vers les fîmes nasales ou déjetés sur le côté. Les téguments sont en général fortement

(1) HewMO, Journal de» progr,, t. X, p. 259.

142 I.ÉSlOxNS PH\SIQUES DES OS.

contuâ, parfois divisés dans une certaine étendue ; la membrane pituiliire peut être déchirée par les fragments déplacés ; de là un écoulement de saig |>ar le nez, en général modéré, ou assez abondant pour constituer une hémorrhagic. Certaines fractures sont accompagnées d*un emphysème résultint du passage de Tair des fosses nasales dans le tissu cellulaire sous-cutané, i travers la déchirure de la nmqueuse et l'intervalle des fragments déplacés.

A une époque plus ou moins éloignée, il se forme quelquefois des aboèi entre les os et la muqueuse, entre les os et la peau, quelquefois dans les deui points à la fois; les fragments peuvent se nécroser en partie; lorsque l« fracture s'étend jusqu'à l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieure! intéresse le canal nasal, on a à craindre la formation d'une fistule lacrymale

Le diagnostic est quelquefois très difficile, même dans les cas où le fragments sont déplacés, en raison du gonflement des |)arties molles; k phn forte raison dans le cas où il n'existe ])as de déplacement, I^ douleur locale, la déformation, la mobilité contre nature, et la crépitatiou i>erçue en saisissaol le nez entre les doigts et eu lui imprimant des mouvements de latéralité, sont des signes qui ne laissent aucun doute.

Le pronostic est peu grave, excepté dans les cas où une fracture multipk accompagnée d'un déplacement étendu des fragments menace le blessé d'o^c difformité du nez.

Le traitement varie suivant que les fragments ont consené leurs rapports on qu'ils sont enfoncés. Dans le premier cas, il suflit d'appliquer pendant quelques jours sur la région du nez des compresses trempées dans un liquide résolutif; dans le second, il faut relever les fragments en portant dans \m narines une sonde de femme ou des pinces à pansement, en se servant de cet instrument comme d'un levier, en môme temps qu'avec les doigts de l'autre main on ajuste les fragments h l'extérieur. Si la réduction est difficile à maintenir, on recouvre le nez d'un appareil formé d'un mélange solidifiable, ou bien encore on place à demeure dans les narines de la charpie, des tuyaux de plume entourés d'une enveloppe molle, des canules de plomb ou d'argent.

Pour remédier aux déviations latérales, M. Malgaigne conseille lapplication d'une gouttière de plomb exactement moulée sur le nez.

Les complications motivent les indications suivantes. L'emphysème se diesipe de lui-même; l'hémorrhagie sera combattue par des lotions froides et par l'élévation du bras (Négrier). Les plaies seront réunies par prenûèK intention, alors môme que la fracture est comminulive; les esquilles ne seront extraites (lu'autaul qu'élites seront complètement séparées. On oufrira les abcès par une incision de la muqueuse. ]

[2"* Fractures de l'os mai.aire. — Ces fractures sont rares. £lke le produisent par des causes directes et elles sont caraclérisées par une dépression de la région. La contusion et le gonflement |)euvent masquer l'enfonce-

FKACTUttES. l/i3

ment et rendre le diagnostic obscur. M. Malgaigae a appelé l'atteutiou sur 00 symptôme qui accompagne parfois ces fractures, la paralysie de la sensibilité tactile de la lèvre supérieure et de Taile du nez, conséquence de la compression du nerf sous-orbitaire par un déplacement prononcé des fragments.]

[3« Fractures de l'arcade zïgomatiqite. — Elles sont produites par des chocs extérieurs, des coups directs, des chutes. Tantôt la fracture est simple et sans déplacement; tantôt elle est multiple, et les esquilles sont déplace dans le sens de la violence extérieure. Pour relever les fragments, on a conseillé de glisser sous eux une spatule à travers une incision des parlies molles. ]

[k° Fractures des os maxillaires supérieurs. — Elles offrent plusieurs variétés :

a. Un fragment d'os est séparé de l'arcade alvéolaire. — On a conseillé dans ce cas de maintenir le fragment en rapport avec les autres portions do Farcade, soit au moyen d'une ligature passée autour des dents (Ledran), soit au moyen d'un appareil particulier analogue à celui que l'on a imaginé \yom les fractures du maxillaire inférieur.

b. Les deux os maxillaires supérieurs sont enfoncés simultanément. — H n'en existe qu'un seul exemple rapporté par W'isemann.

c Un seul des os maxillaires supérieurs est enfoncé, — Un seul fait coonu et appartenant à Simonin de Nancy.

d. Écrasement ou ablation d'une partie des os de la face, — Des exemples en oDt été rapportés par Larrey et Dupuytren.

c. Fractures par coups de pistolet tirés dans la bouche, — Les lésions sont variables dans ce cas. On doit i)oser conmie règle générale que, dans toutes les fraaures compliquées des os de la mâchoire supérieure, il faut coQsener scrupuleusement les esquilles, si peu adhérentes qu'elles soient. ]

Fractures de l'os maxillaire inférieur.

VaHétéfl. — [11 existe une observation de fissure de la mâchoire inférieure, au niveau du canal dentaire, ne comprenant qu'une portion de Tépaisseur de l'os. La fracture peut être bornée aux alvéoles, ou bien elle atteint les branches de l'os, ce qui est très rare ; la base de l'apophyse coronoïde, le col du otmdyle. Enfm, dans le plus grand nombre de cas, c'est le corps de la mâchoire qui est fracturé, et alors la fracture est simple, double ou comminutive, verticale ou oblique, souvent en forme de biseau; de façon que l'un des fragments est taillé aux dépens de la face interne, et l'autre aux dépens de la tace externe. La fracture peut occuper les divei^ points du corps de l'os, même la symphyse, ainsi que le prouvent les observations de Rouyer de Mûftcouil, GhoUei, J. Cloquet, A. Bérard, Usfranc, Houzelot, etc.

U^i LÉSIONS PHYSIQUES DES OS.

DéplAeemcBt* d«« fragmeats. — Dans les fractures du corps de U mâchoire, lorsque le périoste demeare intact, il peut n'y avoir aucun dépUcenient appréciable. Le périoste est-il déchiré, le déplacement varie d'apds la direction de la fracture. Celle-ci est-elle simple et verticale, Tun des fragments est un peu plus élevé que Tautre; ils sont légèrement écartés vers k bord supérieur de la mâchoira La fracture est-elle à la fois verticale et découpée en biseau sur l'épaisseur de Tos, les fragments chevauchent Tun sur Tautre ; le postérieur est déjeté en dehors, quelquefois en dedans ; le plos souvent en haut, rarement en bas. Dans les fractures obliques en bas et en arrière ou en bas et en avant, tantôt il n'y a pas de déplacement, tantôt 3 existe un déplacement léger qui s'opère d'après la direction de la violence extérieure. Dans les fractures doubles du corps de la mâchoire, le déplacement est rare, à moins que le fragment moyen ne soit complètement détaché et enfoncé, auquel cas il est entraîné en arrière et en bas (Malgaigne). Dans la fracture de l'apophyse coronoîde, cette éminence est portée en haut par le muscle temporal; dans celle qui occupe le col du condyle, ce dernier exécute surplace un mouvement de bascule, entraîné qu'il est par le ptérygoîdien externe.

Causes. — Elles sont presque toujours directes : chutes sur le mentoa, coups de pied de cheval, coups de poing. Les causes indirectes peuvent produire la fracture du corps de l'os, lorsqu'un corps très lourd exerce onc pression sur la branche; qu'un coup de pistolet est tiré dans la bouche.

Symptômes. — Les fractures du corps de la mâchoire inférieure sont caractérisées par de la douleur, du gonflement, de la déformation, une mobilité contre nature, de la crépitation.

La douleur est légère ou forte ; elle augmente par les mouvements d'élévation et d'abaissement de la mâchoire, par la pression sur les angles de Vos. Le gonflement est en général peu prononcé et limité au point où le choc i porté. La déformation est variable d'après l'espèce de déplacement (voy. ploi haut). La mobilité contre rtature et la crépitation se reconnaissent en embrassant avec les deux mains les extrémités de l'os, et en leur imprimant des mouvements en sens inverse de bas en haut et de haut en bas. A ces symptômes il convient d'ajouter une salivation plus ou moins abondante dans quelques cas, une paralysie de la sensibilité de la lèvre inférieure, lorsqoe la fracture intéresse le canal dentaire, et que le nerf dentaire est lésé par le déplacement des fragments.

Les fractures du col de la mâchoire sont caractérisées par de la douleur, de la difficulté dans les mouvements, de la crépitation, une dépression aiH devant du conduit auditif externe, l'immobilité du condyle dans les mouvements de l'os. D'après Ribes, lorsque les fragments se séparent, le menton est porté du côté corresjwndant à la fracture.

iviarehe et terminaisons. — La fracture du corps se consolide dans V&r pace de trente à quarante jours ; dans quelques cas on a vu se former une fausse articulation. Monteggia a observé une nécrose de l'os entier; Bîchit

FIUCTLRES DE L'OS MAXiTXAIRE INFÉRIEUR. i/i5

rexfoliatioii du condyle et sou expulsion au dehors dans une fracture du col. iouiefoii» cette dernière se consolide généralement dans Tespace de trente jours ; lorsque les fragments restent écartés, il en peut résulter une difformité ou une déviation du menton.

Diail^Bostie. — £n général facile quand il existe un déplacement des fragments. En cas contraire, on constatera la douleur locale par la pression exercée sur les divei^ points de Tos, ou sur les deux angles de Tos à la fois. On apportera une certaine résen e dans la recherche de la mobilité anormale et (le la crépitation, pour ne pas augmeuter l'étendue de la déchirure du périoste.

TraHcmeiBi. — La réduction s opère avec facilité, parce qu'on peut agir directement sur les deux fragments. Divers bandages ont été proposés pour la contention ; le plus usité de tous est le bandage eu fronde du menton I ûg. 196). M. fiouisson a fait construire une froude à chefs élastiques qu'il fixe à une («pèce de calotte destinée à embrasser la tête. M. Maigaigne donne la préférence à une large bandelette de diachylon avec lacjuellc il embrasse une fois et demie la circonférence de la tète* en la conduisant sous le menton, sur les régions temporales et sur le sinciput Dans les fractures phis diflSciles à maintenir, on a proposé de lier les dents voisines des deux fragments au nM)yen d*un fil d'or ; ou bien 1 emploi d'une gouttière embrassant les dents des deux fragments et fixée avec une vis de pression ; ou bien enfin des appareils spé- ,

ciaux c|tii exercent une double pression sur l'arcade dentaire et la base de niàclioire. Tels sont les appareils de Rutenick, de fiush, de Houzelot, etc.

Dans les fractures du coudyle, Ribes conseille de saisir la partie antérieure de la mâchoire pour l'attirer en avant L'indicateur de l'autre main est porté par la bouche à la partie latérale et supérieure du pharynx ; il suit le bord positérieur de la branche de la mâchoire, et arrive au coudyle qu'on repousse en dehors pour l'engrener avec le fragment inférietu*. La réduction faite, on maintient la mâchoire dans l'immobilité par le bandage en fronde.

(1) La figure 194 représente le bandage en fronde du menton. On le forme au mo}en d'ooe compresse longue d'un mètre, large de 10 è 12 centimètres, que Ton fmd à chacune des extrémités Jusqu'à 8 centimètres do milieu de la longueur. Pour rappliquer, on engage le menton dans le plein de la compresse; on porte deui des rbrfs vers la nuque, on les croise dans ce point, pour les romener en avant sur les tempes et sur le front, où, après les avoir fait passer Tun sur l'autre, on les fixe avec onc épingle; une autre épingle peut servir à les maintenir au niveau de la nnqut*. Vn deux autres chefs de la compresse soûl ramenés sur les angles de la mâchoire iaferiettre, les oreilles, et fixés sur le sommet de la tète au moyen d'une épingle.

i/i6 LÉSIONS PHYSIQUES DES OS.

Le régime du blessé exige une attention sérieuse ; il faut eni|)écher le» mouvements de mastication, et eu conséquence administrer dans les premiers jours des aliments demi-liquides qu*on introduit dans la bouche an moyen d'un biberon. Plus tard, on donne des aliments de plus en plus consistants ; mais on ne permet pas le retour au régime ordinaire avant cinq ou six semaines.]

Fractures des vertèbres.

[Variétés. — La fracture occupe la base de Tapophyse épineuse ; ou biefl Tare vertébral, d'un seul ou des deux côtés de cet anneau ; elle peut comprendre le corps de la vertèbre, et alors elle est tantôt transversale; tantdt par écrasement, c'est-à-dire qu'une partie du tissu spongieux de la vertèbre est tassée ; tantôt enfin oblique de haut en bas et d'arrière en avant I^ (neture est bornée à une partie de la vertèbre, ou étendue à la fois aux diverses portions que nous venons de mentionner. Elle comprend une seule ou plusieurs vertèbres à la fois. On l'observe dans la région cervicale, dans la dorsale et dans la lombaire.

Uéplaeemeiits des ftmfineats. — Quand l'arc vertébral est divisé eo deux })oints, le fragment moyen est en général enfoncé dans le canal racbidien et comprime la moelle épinièrc. Quand la fracture porte sur le coq» d'une vertèbre, le fragment supérieur se porte en avant ou à la fois en avant et en bas, suivant que la division est transversale ou oblique ; dans les fractures par écrasement, les fragments forment un angle ouvert en avant, et II colonne vertébrale se courbe comme dans les gibbosités, de telle façon qu'eik présente un angle saillant en arrière. Il est bien entendu que dans ce dernier cas la moelle épinière est soumise à une compression beaucoup plus forte que dans le premier.

CaiMes. — Elles sont directes ou indirectes. Le plus souvent ces firactom sont la conséquence d'une chute sur la partie postérieure du tronc. D'autres fols elles sont produites par une chute de haut, soit sur les fesses, soit sur les pieds. On cite un exemple de fracture par contraction musculaire. (Réveillon.) SjnptAmes. — La douleur au niveau de l'endroit correspondant à b fracture, réveillée à la pression ou pendant les mouvements du blessé, est nn signe constant. La déformation n'existe que dans les cas où les fragroeots ont été déplacés : elle est caractérisée par une saillie plus ou moins prononcée des apophyses épineuses et quelquefois par une gibbosité ou un angle saillant de ces apophyses en arrière. La mobilité anormale et la crépitatm font le plus souvent défaut.

Indépendamment des signes physiques précédents, il en est de ratiouneb qui sont la conséquence de la compression ou de la lésion de la moelle épinière par les fragments déplacés: c'est la paralysie des parties dont les nerfe naissent au-dessous de la fracture. Cette paralysie occupe une étendue subordonnée au siège de la fracture ; bornée le plus souvent aux membres infrrieurs, elle s'étend quelquefois jusqu'au tronc, à une hauteur phis oa i