FRACTURES DES CÔTES. \U

lifin de ropporlunitt'* do Tappllcation du trépan, parce que le» chirurgiens mo- (1froess*accordent|)our rejeter cette opération dans les fractures desvertèbres.]

Fractures des côtes.

[Yariéiés. — Les côtes inojenucs sont plus souvent fracturées que les antres: en général un seul de ces os est lésé, quelquefois il y eu a plusieurs soit d*un côté, soit des deux côtés en même temps. La solution de continuité peut se montrer sur tous les points de la longueur de la côte ; elle a un siège de prédilection pour la partie antérieure. Les fractures incomplètes revêtent la forme d*une fissure dirigée suivant la longueur, d'une solution de continuité qui ne comprend quHine partie de l'épaisseur de la côte, d'une division limitée k l'une des deux tables, l'autre restant intacte. Les fractures complètes Noni transversales, obliques ou dentelées. Les multiples consistent tantôt en deux fractures incomplètes de la même côte ; tantôt en une fracture complète et en une autre incomplète ; tantôt en deux ou plusieurs fractures complètes sur la même côte ; dans certains cas la fracture est comminutive.

PéptoccBieiito de» fragments. — Dans les fractiu*es complètes dentelées, dans les fissures, dans certaines fractures incomplètes, il n'y a pas de déplacement des fragments; dans d'autres fractures incomplètes, il y a quelquefois UD enfoncement de la table interne. Les fractures complètes sans dentelures sont suivies d'un déplacement du fragment antérieur eu divers sens, mais généralement peu marqué. Quand il existe sur la même côte une ncture complète et une fracture incomplète, le fragment moyen est enfoncé. Dans la fracture complète et multiple d'une même côte, tantôt le déplacement est peu considérable, tantôt il y a un enfoncement marqué du fragment moyen. En cas de fractures de plusieurs côtes à la fois, les fragments chevauchent les uns sur les autres, et les espaces intercostaux sont rétrécis.

TAiMes. — Elles sont prédisposantes ou efficientes. Les premières se rapportent surtout à l'âge; il est d'observation que les vieillards en sont plus souvent affectés que les adultes et les enfants, ce que M. Malgaigne attribue à l'élasticité des côtes pendant le jeune âge, et à leur atrophie à une période avancée de la vie. Ces fractures se produisent par des chocs violents, des chutes sur la partie latérale de la poitrine, et dans ce cas elles sont directes ; im bien par ime pression exercée aux deux extrémités du levier osseux, auquel cas elles sont indirectes. Il en est enfin qui se produisent par le fait seul de la contraction musculaire, pendant un accès de toux, ainsi que cela a été \nparMonlcggia, Graves, Nankivell, etc.

Hyaipcônic*. — Il ej»t rare que les malades perçoivent une sensation de f^' 'ipiement au moment où la fracture se pixKluit; rarement aussi constatei-un l'existence d'ime contusion ou d'une ecchymose. Un phénomène contant est la douleur locale augmentant par la pression qu'exerce le chirurgien «'t dans les mouvements respiratoires accomplis par le blessé. La douleur dis-

parait généralement après Inapplication d'un bandage ; elle est plus fixe et plus profonde quand il existe une fracture multiple avec enfoncement d*aii fragment. La mobilité anormale et la crépitation font défaut la plupart dn temps; pour les reconnaître, il faut appliquer la main à plat sur le thorax, au niveau du i)oint corres|)ondant h la fracture, et faire tousser le blessé.

Complteattona (1). — Il suffit de se rappeler les cx)nnexions intimes qup présente la plèvre avec la face interne des côtes pour comprendre que toute fracture complète de ces os doit avoir pour résultat de produire une déchirure de la séreuse dans le point correspondant à la solution de continuité. De li une inflammation qui le plus s mvent reste circonscrite, mais qui dans certains cas revêt la forme d'une véritable pleurésie. Dans les fractures qui sont accompagnées d'un enfoncement de l'un des fragments, le poumon peut être blessé, d'où un crachement de aang au moment de l'accident, et plm tard une pneumonie circonscrite ou étendue à une portion de l'organe. Le» mêmes lésions sont quelquefois suivies d'un emphysème plus ou moins étends des parois de la poitrine. On cite aussi la possibilité d'une blessure de l'artère intercostale, et Dupuytren a rapporté l'observation d'un malade chez lequel un fragment de côte fracturée a occasionné une plaie du cœur suivie d'une mort immédiate.

Dia§[nofitie. — Il n'est pas toujours facile de distinguer une fracture de côte d'une contusion des parois du thorax. A défaut de la mobilité anormale et de la crépitation, il n'y a d'autre signe différentiel que la douleur locale) la pression circonscrite on cas de fracture, plus diffuse en cas de contusion. (]e sont surtout les fractures incomplètes et les fractures complètes dentelées qu'il est difficile de reconnaître.

Pronostic. — Les fractures simples n'offrent aucun danger et se consolident dans l'espace de vingt à trente jours. Celles qui sont compliquées sont plus graves, et d'autant plus que la complication est plus séiîeuse.

Traitement. — La réduction est inutile quand la fracture est sans déplacement ou quand il n'existe qu'un déplacement léger. Il suffit dans ce cas d'immobiliser le thorax, soit au moyen d'un bandage de corps, soit, comme le propose M. Malgaigne, au moyen d'une bande de sparadrap de diachylon gommé, large de trois à quatre travers de doigt, et assez longue pour faire une fois et demie le tour du corps. Quand la fracture |)orte sur les dernières côtes, il est préférable d'appliquer cet appareil au-dessus de la fracture pour ne pas presser sur l'abdomen.

Dans les fractmes accompagnées d'un déplacement des fragments, avec douleur intense et irritation du |)oumon, il faut réduire. Pour arriver \ et but, on a conseillé les ventouses et les emplâtres attractifs appliqués àTendroit du thorax correspondant h la fracture. Ce moyen est infidèle. On a proposé de faire exécuter un effort au malade, après avoir déprimé le sternum d'avant

(l) Faoo, .Sur quelques-uns des accidents que compliquent les fractures des côtes {Union ni(!dicale, 1856).

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en arrière. Lorsqu'il existe un enfoncement considérable, on a cherché à rdever le fragment en déprimant celui qui est resté en place; ou en enfonçant avec ménagement un ténaculnm au niveau du bord supérieur de la côte frac^ torée pour glisser ensuite l'instrument sous la face interne de l'os (Malgaigne). Les complications seront combattues par les moyens que nous indiquerons en exposant les blessures du poumon et de la plèvre (voy. Plaies de poitrine),]

Fractures des cartilages sterno*costaux.

[Ces fractures sont très rares ; néanmoins elles ont été ob8er\ées un assez Sraud nombre de fois pour qu'on puisse en tracer l'histoire ; elles sont occasionnées par des chocs directs, par le passage d'une voiture sur le corps, par des chutes d'un lieu élevé. C'est le plus souvent le cartilage de la huitième côte qui est fracturé ; il peut y avoir fracture d*un seul ou de plusieurs cartih^es. D'après M. Malgaigne, la surface de la solution de continuité est nette et perpendiculaire, jamais oblique et inégale. £n général, le fragment stemal se porte au-devant du fragment externe, et ce déplacement peut aller jiisqu*au chevauchement des fragments; quelquefois le déplacement se fait en sens inverse.

Ces fractures sont faciles à reconnaître, surtout quand elles sont accompagnées de déplacement; la douleur locale, la possibilité de déprimer les deux fragments suffisent pour arriver au diagnostic

La consolidation se fait comme dans les fractures osseuses par la formation d'un cal osseux périphérique et interfragmentaire (Malgaigne).

La réduction s'opère en exerçant une compression sur le fragment saillant; en cas de chevauchement, on fait exécuter au malade une forte inspiration. Pour contenir la fracture, on peut se servir d'un bandage herniaire anglais, dont on applique la pelote antérieure sur le fragment sternal et la pelote postérieure sur la partie convexe de la cote correspondante.]

Fractures du sternum.

[waviétés. — Ces fractures sont la plupart du temps transversales ou légèrement obliques, de telle façon que les fragments sont taillés en biseau ; elles sont simples ou doubles, parfois accompagnées d'esquilles. Barrau en a vu une qui présentait une direction longitudinale, et M. Malgaigne en a observé une autre dans laquelle, indépendamment d'une solution de coulinuité en travers, il existait une autre fracture ayant détaché une sorte d*écaUle de la partie supérieure et latérale gauche de Tes, au niveau de l'articulation sterao-claviculaire.

Mptoemneat des finiCiiMBts. — Il est quelquefois nul, d'autres fois très marqué; dans certains cas, il y a un chevauchement, et, en général, c'est le fragment inférieur qui se porte alors en avant

^ Elles sont directes ou indirectes. Les premières produisent

la fracture lorsqu'une roue de voiture passe sur la poitrine; lorsque celles reçoit le choc d'un timon; que, dans une chute, la partie antérieure du thorax rencontre un corps saillant. Aux secondes se rattachent les chutes sur le dos (David, Sabatier), sur les fesses (Cruveilhier) , sur les pieds (Cassan), sur la tête. Enfln il existe deux observations, rapportées par (^haussier, de fracture du sternum , survenue pendant le travail de Taccouchement et occasionnée par la contraction musculaire.

Symptômes. — Ce sont la douleur vive au niveau de la fracture, quelquefois une sensation de craquement perçue par le blessé, le gonflement, la déformation lorsque les fragments se sont déplacés, la crépitation, dans quelques cas, obtenue en appliquant la main h plat sur le sternum et en faisant respirer le malade.

Ces fractures sont parfois accompagnées d'une blessure du poumon avec les conséquences que nous avons indiquées à l'article précédent ; Dupuytren a observé dans un cas une blessure du cœur. A ces complications primitives, il faut ajouter plus tard des abcès du médiastin, la carie du sternum.

Marehe. — Les fractures shnplos se consolident dans Tespace de six semaines. Les déplacements des fragments, à moins d'être très étendus, n'entraînent pas de conséquences fâcheuses (Malgaigne).

Diagnostic. — Il est quelquefois difficile ; il importe surtout de ne pas s'en laisser imposer par des dépressions congénitales du sternum.

Pronostie. — Il n'est grave que lorsqu'il existe des complications sériensen.

Traitement. — Quand il n'y a pas de déplacement des fragments, la réduction est inutile, et il suffit d'immobiliser la poitrine au moyen d'un bandage de corps. En cas d'enfoncement des fragments, on cherche à les relever; on réussit dans quelques cas en agissant seulement sur les cistes. Si ce moyen échoue, on peut avoir recours à l'emploi du tire-fond conseillé par J.-B. Verduc, du trépan et de l'élévatoire préconisés par J.-L. Petit, on d'un poinçon porté à travers la peau C4)mme le propose M. Malgaigne, ou enfin d'un crochet mousse introduit par une ponction étroite pratiquée sur le côl^ du sternum. ]

Fractures de la clavicule.

[Yariétéfl. — Ces fractures se rencontrent sur tous les points de l'étendue de la clavicule. En ayant égard aux déplacements des fragments qui se produisent dans les unes et dans les autres, on peut les diviser en fractures occupant les deux tiers internes de l'os ou fractures intra-coracoïdiennes, et en fractures du tiers externe ou extra-coracoidimnes. Quel que soit le siège, la fracture peut être incomplète, dentelée et complète, oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière, ou en dedans et en avant ; multiple, c'est-à-dire double, auquel cas il existe un fragment moyen.

Dépiaeements des frafmcsnta. — Ils varient d'après le siège de la fracture. Dans celle qui occupe la portion extra-coracoïdieime on le tiers