FHACTURES DE LA CLAVICULE

externe de l'os, il n'y a pas en général de déplacement des fragments, en raison de cette circonstance que si l*externe est entraîné en bas par le poids du membre, rinteme, fixé à Fomoplatc par les ligaments coraco-ciaviculaires, subit un mouTemcnt semblable, de façon qu'ils restent tous les deux k peu près au même niveau. Dans les fractures qui occupent les deux tiers internes de Tos, les déplacements sont subordonnés à la direction de la solution de continuité. Le plus souvent le fragment externe est entraîné en bas; tantôt il est abaissé également dans toute son étendue,, tantôt il est incliné davantage par Textrémité acromiale, tantôt enfin ce fragment cousene ses rapports avec rinteme et est entraîné en bas seulement par Textrémité acromiale. Dans quelques cas très rares, le fragment externe reste sur un |>ian supérieur à Tinteme. Les fragments peuvent chevaucher Tuu sur Fautre, ce qui n*a que très rarement lieu dans les fractures dentelées. Le fragment externe est quelquefois porté en arrière de Tinterne, par le bout qui tonche à la fracture, pendant que Textrémité acromiale est portée en avant. La face supérieure du fragment acromial est inclinée en avant, le bord postérieur relevé. Le fragment interne peut être |)orté eu haut par la conuiKTtion dn muscle stemo-mastoîdien.

€:•■■«•. — Ces fraaures surviennent après des violences exercées sur la rlaf icule, et alors elles sont directes ; ou bien après des chutes sur le moif^on de Tépaule, le coude ou la main écartés du tronc, auquel cas elles sont iwlirecteê. On les a obsi^rvées quelquefois chez des sujets qui faisaient des efforts dans le but de soulever des corps lourds avec Tun des bras, et dans ce cas elles sont produites par la contraction musculaire,

gyyfic». — Ils varient d*après le siège et la direction de la fracture. Nous prendrons pour type de description les fractures de la partie moyenne de Toa avec chevauchement des fragments. Dans ce cas, il existe une doukmr locale vive, le moignon de Tépaule est abaissé, rapproché du sternum et plus saillant en avant que de coutume; la tête et le corps du malade sont penchés du côté de la fracture ; le fragment externe est déprimé, Tinteme (ait une saiUie et chevauche sur le précédent. I/avant-bras est dans la pronation, et le blessé soutieut le membre avec la main du côté opposé. Les mouvanenls du bras et de Tépaule sont impossibles ou difiiciles ; toutefois ce dernier signe n*est pas coustaut, et Ton voit des malades qui conservent la possibilité d'exécuter avec le membre supérieur toute espèce de mouvement, même celni d'élévation. La difformité que présente la région claviculairc, et qui est la conséquence du déplacement subi par les fragments, disparaît en portant l'épaule en haut, en dehors et eu arrière, et pendant ces manœuvres on perçoit quelquefois une sensation de crépitation.

Dans les fractures de l'extrémité externe de la clavicule, il y a absence de déformation, une mobilité anormale obscure, une crépitation difficile à constater et une gêne |)eu marquée dans les fonctions du membre su|)(''rionr ; la doiilenr locale et le gonflement sont des signes constaïus.

\5k LÉSIONS PHYSIQUES DES OS.

iMarehe et tenniBai«oii«. — La durée nécessaire pour la conaolldatloo de la fracture varie d'après Tâge du sujet et la direction de la solution de continuité. Chez les enfants, on voit parfois des consolidations complètes an bout de (fuatorze à vingt jours ; chez les adultes, il en faut trente le plus ordinairement; quelquefois soixante quand la fracture est très oblique. Od a observé un défaut de réunion entre les fragments, ce qui a pour résultat Umtôt de permettre encore les mouvements du bras, tantôt de les rendre plus ou moins gênés.

macBosUe. — Il est en général facile, à moins qu'il n'existe aucun déplacement des fragments. Dans ce dernier cas, on essayera de Caire plia* l'os, soit en exerçant sur lui une compression directe, soit en portant l'épaule en divers sens. Les fractures du tiers externe de la clavicule peuvent être confondues soit avec une simple contusion de la région, soit avec une luxation de l'extrémité externe de l'os. Il sera question plus lard de ce dernier diagnostic différentiel (voy. Luxations de la clavicule) ; pour distinguer la fracture de la contusion , on aura égard, pour la première, à la douleur locale vive et circonscrite sous la pression du doigt, à une inégalité reconnue par la palpation attentive de la face supérieure de la clavicule.

Pronostic et traitement. — L'abseuce de déplacement dans les fractures de l'extrémité acromiale rend toute tentative de réduction inutile; il suffit de soutenir le bras et l'épaule au moyen d'une écharpe ordinaire. S'il existait un déplacement tel que le fragment interne fût porté au-dessus de l'externe, on appliquerait un bandage analogue à celui dont nous parierons à l'histoire des luxations sus-acromiaies de la clavicule.

Il est facile de réduire une fracture des deux tiers internes de la davicnle en agissant sur le moignon de l'épaule que l'on porte en dehors, en haut et en arrière, par l'intermédiaire du coude que l'on ramène en dedans, en haut et en avant. Il est extrêmement difficile de maintenir les fragments en rapports exacts l'un avec l'autre. Or, si ce défaut d'affrontement régulier n'exerce qu'une influence médiocre sur la rapidité de la consolidation, il en a une incontestable sur la conformation de la clavicule après la guérison, et une difformité plus ou moins choquante de la région claviculaire en est li conséquence inévitable. Cette saillie anormale sur le trajet de la clavicule est une chose très secondaire quand il s'agit d'un homme ou d'une femme âgée; mais quand la fracture atteint une jeune fille ou une jeune femme» elle nuit à la régularité des fonues, et les malades en sont péniblemen affectées toutes les fois que, cédant aux exigences de la société, elles se découvrent les épaules. Il faut donc, toutes les fois qu'on est appelé à traiter une fracture de la clavicule cliez les personnes qui se trouvent dans les conditions précédentes, les prévenir, elles et leur entourage, des consécpiences que cette lésion peut avoir.

On a cependant cherché à surmonter les difficultés que présente la contention de ces fractures au moyen d'appareils variés. Leur multiplicité prouve

FRACmniES DE LA CLAVICULE. 155

l'insuffisance des résultats qu'on en obtient II suffit de citer, comme spécimens, l*écharpe d'Hîppocratc, la fronde des chirurgiens grecs, la gouttière de cuir de BelU le sac de Flamant, les appareils de Boyer, de Mayor et do M. Vdpeaa; le bandage en huit de chiffre, la croix de fer de Heistcr, les corsets de Brasdor, de Jauberthou, d'Ëvers, d*Amesbury ; les appareils de Bnmniiighausen, de Hubenthal, de M. Guérin (de Vannes), etc. De tous ces appareils, ceux que Ton emploie le plus communément sont : celui de Desault, cehii de fi, Velpeau et celui de Mayor.

PoDf le bandage de Desault, il est nécessaire d'avoir deux bandes longues de ft mètres et larges de 5 centimètres, un coussin cunéiforme fait avec des morceaux de Uwe usé. Il s'applique de la manière suivaute : Le malade èUDt assis sur un tabouret, un aide élève le bras du côté affecté et le sou* tient à angle (uresque droit avec le corps; le coussin est placé dans le creux de TaisseUe et maintenu dans cette position au moyen de deux liens qui, adaptés aux angles supérieurs, sont attachés sur Tépaule du côté sain après avoir été conduits Tun au devant et l'autre en arrière de la poitrine. L'avantbras ayant été fléchi sur le bras, ce dernier est ramené contre la poitrine et dirigé en avant et en dedans pendant que le coussin est repoussé en haut. De cette manière, le moignon de l'épaule est porté en dehors, en ar^i^re et en haut

Le membre supérieur étant maintenu contre la poitrine dans la position précédente, le chirurgien le fixe au moyen d'une des bandes ; il en porte TnLtrémité au devant de la poitrine, près de Faisselle saine, la conduit sur la partie supérieure du bras malade, derrière la poitrine, sous l'aisselle saine, gagne de nouveau la partie supérieure du bras, et ainsi de suite, de manière à embrasser par une série de circulaires qui se recouvrent en partie le membre aipérieur et la poitrine. Deux compresses longuettes, imbibées d'un liquide résolutif, sont placées sur la clavicule à l'endroit correspondant à la fracture. Le chirurgien prend alors la seconde bande ; il en porte l'extrémité sous i^épaule saine, la conduit obliquement devant la poitrine, sur les compresses longuettes, descend derrière l'épaule du côté fracturé, puis le long de la partie postérieure du bras malade, sous le coude correspondant, monte obliqtiement devant la poitrine jusque sous l'aisselle saine, continue derrière le dos, sur les compresses, redescend au-devant de l'épaule et le long du bras malade, repasse sur le coude , remonte obliquement derrière la poitrine jusque sous l'aisselle saine, d'où il part, en recouvrant aux deux tiers le premier Jet, pour parcourir encore une fois le môme chemin. Après avoir soutenu la main au moyen d'une petite écharpe dont les extrémités sont attachées aux tours de bandes oblicpies, on emploie le reste de cette bande à faire des circulaires sur les bras et autour de la poitrine, afin de prévenir le déplacement des autres tours de bande (1).

(I) Deiaolt, Œuvres chirwrgkaUs, t. I, p. 79.

I/appareii de M. Velpeau (fig. 197) se fait au moyen de deux bandes longues de 10 à 12 mètres, dont Tune est dextrinée. Un linge plié en double ayant été placé entre la poitrine et le bras, on prend la bande sèche et Ton en applique Tune des extrémités sous Taisselle du côté sain; on la conduit en diagonale sur le dos et l'épaule jusque sur la clavicule du côté malade. La main du blessé est portée sur racromioii de Tépaule saine, comme |)our embrasser cette dernière, de façon que le coude relevé corresponde au devant de la pointe du sternum, et le membre supérieur est maintenu dans cette situation par un aide. Le chirurgien abaisse alors la bande sur la face antérieure du bras, puis en dehors au-dessous du coude, pour la ramener en haut et ea avant sous l'aisselle saine. ]i recommence ainsi trois ou quatre fois, afin d'avoir autant de doloires en diagonale qui coupent obliquement la clavicule blessée, le haut de la poitrine et la partie moyenne du bras. Au lieu de ra-

Fig. 197.

mener ensuite la bande sur Tépaule afleclée, on la porte horizontalement sur la face postérieure de la poitrine pour la conduire sur la face externe du bras, du coude et de Tavant-bras, en forme de circulaires qu'on multiplie jusqu'à ce que ia main (jui est sur i'épaule saine et le moignon de l'épaule malade restent seuls à découvert. Ou termine par une ou deux diagonales nouvelles et par un nombre semblable de circulaires horizontales; on applique ensuite

FRACTLUES DL L'oAIOPLxV Tt. 157

l'vacU'iiieiU, de la inènio façon, |)ar-dessus la preinière, la ^ecoude bande imbibée de dexlrine.

Le bandage de Mayor (do Lausanne) (fig. 198) se fait avec une pièce carrée d'un(» éldlfe assez forte et d'une dimension telle qu'on en puisse amplement riuonrer le thorax après l'avoir pliéc en triangle. L'avant-bras ajanl été (léchi sur le bras, ce dernier est rapproché du tronc, puis le coude porté en avant, de faron (pie la main n'|)ose par la face palmaire sur la poitrine. Le linge triangulaire est plac^ de manière (pie le milieu de la base tournée en haut K'ponde au niveau du quart inférieur du bras, et que sa double i>ointe, opposée à cette bas<», pende au-devant et au-dessous de l'avant-bras (fig. 198). Les deux longues extrémités du triangle sont alors conduites, l'une par derrière et l'autre par devant la poitrine, vers le côté opposé du thorax, pour y être serrées convenablement et arrêtées au mox en d'épingles ou dequelques points ^^' ^^^'

d'aiguille. On ramène ensuite les deux |)oinles pendantes de bas en haut entre Tavant-bras et la poitrine, puis entre a'iie |)artie et le bord de la base du triangle, de façon (pie le coude soit comme coiffé, et l'avant-bras, ainsi que la main, entièrement recouvert.

On lire séparément et fortement les deux pointes, afin de bien emboîter les parties qu'elles recouvrent; on les dirige en même temps. Tune obliquement, vers l'épaule saine, et l'autre |)erpendiculairement, contre l'os fracturé, |X)ur les ramener en arrière et U's attacher solidement à la partie du triangle fixée derrière le dos. Si les pointes n'ont pas une longueur suffi- > saote, comme dans la figure 1 98, on fixe à chacune d'elles une petite bande que Ton conduit par-de.ssus chaque épaule en arrière du thorax, pour l'attacher ainsi qu'il vient d'être dit Une compresse graduée peut être interposée à la cia\icule fraaurée et le chef qu'on ramène par-dessus l'épaule correspondante, afin de mieux assurer la coaptation. On peut aussi ajouter à cet appareil un coussin de a»ton i\\é sur l'épaule saine, comme dans le bandage de Dc*sault. ]

Fractures de l'omoplate.

Kllcs se di\ isent en fractures du corps de Vos^ de Vacromion, de Vif/jn/j/tf/st' ' oracuïde et de la cavité ylénotde.

158 LÉSIONS PHYSIQUES DfeS OS.

1» Fractures du corps de l'omoplate. — Wariéié». — Ces fractures sont tantôt incomplètes, tantôt complètes; dans ce dernier cas, elles aiïectent une direction transversale ou oblique ; elles peuvent être niulliples ou comminutives ; elles se rencontrent le plus souvent au-dessous de répine de Tomoplate.

Dépiacementii de» fragment». — Il peut n*y en avoir aucuu, même dans les fractures complètes. Le plus souvent il existe un déplacement variable, suivant les cas, et subordonné à la direction de la violence extérieure et à Taction musculaire.

Choses. — Ce sont des chocs, des chutes d*nne certaine hauteur; un cas de fracture par la seule contraction musculaire a été publié par Heylen.

Symptômes. — La douleur locale augmentant par la pression, par h toux, par réteiTiument et par les mouvements du bras, se rencontre constannnent. Parfois il existe une ecchymose. La mobilité des fragments n'est pas toujours facile à apprécier ; M. Malgaigne conseille pour y arriver de porter Tavant-bras en arrière et de relever la main du blessé, de manière ï détacher l'omoplate du tronc. Pour reconnaître la crépitation, il faut appliquer la main sur l'omoplate et imprimer au bras et à l'épaule des uiouvenM'nts en divers sens.

DiaiE^nostle. — Il est très difficile de distmguer la fracture d*une contusion, quand il n'existe ni un déplacement des fragments ni de la crépitation.

Pronostic et traitement. — La fracture présente en général peu de gravité. Quand elle n'est pas accompagnée de déplacement, il suffit de recommander le repos et de tenir le bras appliqué contre le tronc au moyeu d'une écharpe ou d'un bandage de corps. En cas de déplacement des fragments, on a proposé des moyens de réduction variés. Ces manœuvres ont peu d'im))ortance, et l'on peut se borner à maintenir le bras dans l'iuimobilité.

2' Fractures de l*acromion. — Wariété». — Le siège en est le plus comnmnément à 2 ou 3 centimètres du sommet de Tacromion; |)arfob tu niveau de rarticnlation acromio-claviculaire. La direction en est transversale ou obli(pie.

Dépiaeements des fragnients. — Tantôt ce déplacement est nul, tantôt le fragment extenie est incliné de façon à former avec l'interne un angle à sommet su|)érieur; dans d'autres cas, le fragment extcnie est abaissé plus ou moins sans fonner d'angle avec l'autre.

Causes. — Elles sont directes quand un cor|)s grave tombe sur la face supérieure de l'acromion ; indirectes lorsque le blessé fait ujie chute sur l'épaule.

Symptômes. — Ce sout : une douleur quelquefois très forte accrue \m les mouvements du bras, une ecchymose plus ou moins étendue, une mobilité anonuale et une déformation, enfin la crépitation.

rRACTURES DE L*HUMÈRCS. 159

BteCMMtic. — Cette fracture est souvent méconnue à cause du gonflemenL Dans les cas où le périoste a conservé son intégrité, la douleur locale à la pression est le seul signe appréciable.

Pro«— tfe. — La consolidation osseuse, considérée comme rare par Â. Gooper, a été vue dans les fractures de Tacromion.

TrmHcmÊÊmwÊÈ, — Quand il existe un déplacement, on le corrige en repoossant directement en haut le fragment externe par le moyen du bras que J'oo porte en haut, en le saisissant par le coude. On maintient la réduction en fixant le bras contre la poitrine à Taide d'une écharpe ou d'un bandage de corps.

3° Fractures de l'apophyse coracoïde. — Ces fractures sont très rares et la plupart du temps accompagnées d'autres fractures. Boyer admet qoe le fragment détaché est entraîné en bas et en avant par les muscles petit pectoral et biceps. M. Malgaigne pense au contraire que toute espèce de déplacement doit être prévenu par l'insertion des ligaments coracodavicnlaire sur toute l'étendue de l'apophyse coracoïde. D'après celte dernière considération, il suflBra de soutenir le bras dans une écharpe, le coude étant porté en avant et en dedans, pendant tout le temps nécessaire à la consolidation.

Les fractures de la cavité glénoîde sont aussi très rares, et d'après M. Malgaipe, très difficiles à reconnaître sur le vivant; elles sont partielles ou totales, c'est-à-dire que, dans ce dernier cas, elles atteignent le col de lomoplate.]

Fractures de l'humérus.

[Il fout les diviser en fractures de V extrémité supérieure, du corps et de \' extrémité inférieure,]

[!• Fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus. — Elles sont communément désignées sous le nom de fractures du col de Vkuméim, ce qui est une mauvaise dénomination, attendu que la solution de continuité n'intéresse pas toujours le col. Il est préférable de les diviser, à l'instar de M. Malgaigne, en fractures intra-capsulaires, ou de la téfe humérnle, et en fractures extra-copsulaires, ou du col chirurgical de l'humérus (1).

¥arlé<é«. — Les fractures du col rhintryical ont le plus souvent leur siège à l'endroit où la diaphyse se continue avec la portion spongieuse de l'extrémité supérieure de l'os ; elles sont transversales ou dentelées, ou obliques de haut en bas et de dehors en dedans, ou bien encore accompagnées d'escfuilles. Les fractures de la tête huniérale consistent en une fissure transversale, en une solution de continuité passant par le col anotomique cl séparant complètement la tôte du reste de l'os, ou bien en une fracture analogue à la précédente avec une autre division de la tète humérale en deux

(t) TraiUén fraeturn, Paris, iS47, p. 514.

parlics; il y a aussi des fractures mixtes qui sont à la fois eu dedans et en dehors de la ca|)sule articulaire. ^

Déplacements de» fraginciKs. — Ou professc généralement que dans i les fractures extra-capsulaires ou du col chirui^ical, le fragment inférieur est porté en dedans par l'action des muscles grand pectoral, grand dorsal cl grand rond, pendant que le supérieur, sollicité par la contraction des muscles sus-, sous-épineux et pelit rond, se porte en dehors et en avant IMus quelques cas il en est ainsi, mais dans d'autres le déplacement est difierent, et voici ce que xM. Malgaigne a induit i\Q ses recherches : le plus souvent il y a absence complète de déplacement ; les fragments restent maintenus cb contact par le périoste et le tendon du biceps. Le fragment inférieur peut être porté en dedans, c'est-k-<lire du côté de l'aisselle, ou bien en arrière (Desault), ou bien en dehoi-s (Dupuytren), ou en avant (Debrou). 11 se peut encore que le fragment inférieur traverse les muscles et une paitie de Tépaisseur de la peau (Gely, Paletta), que les fragments s'abandonnent complètement, enfin que le fragment supérieur subisse un mouvement de rotation en haut et en dehors par la contraction du sus-épineux, d'où il résulte que la surface fracturée regarde en dehors et un peu en haut pendant que la tête de Thumérus est tournée en dedans et en bas.

Dans IjBs fractures qui intéressent les tuhérosités de l'humérus, le déplacement est peu prononcé, les fragments sont maintenus par les tendons i» muscles qui s'attachent aux tubérosités et |)ar la capsule articulaire. Dans ks fractures du col anatomique, la tête de l'os reste généralement en place, et le fragment inférieur est entraîné en dehors par les muscles sus-, sous-épinew et petit rond ; quelquefois la tête huméralc est complètement retournée, ou bien encore la surface fracturée de celte tête est dirigée en dehors.

Causes. — Elles sont le plus souvent directes, et il faut citer en première ligne les chutes ou les chocs sur le moignon de l'épaule. Viennent ensuite te causes indirectes, c'est-à-dire les chutes sur le coude ou sur la main; enfin la contraction musculaire a suffi, dans un cas rapporté par M. Goyrand, pour occasionner la fracture chez un sujet qui faisait un effort pour lancer une boule.

SymptAïues. — Dans les fractures extra-capsulairei ou du col chirurgical, il y a une douleur au moignon de l'épaule accompagnée d'un gonflement et parfois d'ujie ecchymose, une abolition des mouvements volontaires, et de la crépitation.

Quelquefois le malade exécute quelques mouvements avec le bras. L'ecchymose apparaît Unlôt immédiatement après l'accident, tantôt quelques jour» après; elle se montre en avant, en arrière, en dedans, ou en dehors du bras. Pour percevoir la crépitation, il faut appliquer l'une des mains par la face palmaire sur le moignon de l'épaule, et de l'autre imprimer au bras des mouvements de rotation en sens opposés. Quand les fragments sont déplacés en travers, ils font saillie dans un sens ou dans un autre, et le coude se porte en sens contraire de la direction du bout fracturé du fragment inférieur, de

FBACTURES DE I/HUMÊRUS. 161

façon ipi'il est ramctié en dehors quand ce fragment inférieur est déplacé du côté de Taisselle. Lorsque les fragments se sont complètement abandonnés, on trouve la tête de l'humérus au-dessous de Tacromion, et au-dessous de cette tète une dépression plus ou moins prononcée ; cette dépression est donc toujours i deux ou trois travers de doigt au-dessous de Tacromion. Dans les mêmes circonstances, il est possible de rencontrer une saillie osseuse dans Taiiiselle, due au déplacement du fragment inférieur de ce côté.

Les fractures intra-eapsulaires sont caractérisées par Tabsence de déformation on par une déformation très peu prononcée; l'impossibilité des mouvements volontaires; des douleurs au niveau du moignon de Tépaule; une rontnsion de cette région ; la crépitation obtenue en imprimant au bras des mouvements de rotation, la main étant appliquée sur le moignon de Tépaule. Dans les fractures multiples de la tête de rhumérus, il existe, indépendamment des signes précédents, une crépitation plus bruyante à cause du nombre des fragments, un élargissement de la tête humérale caractérisé par une saiDie anormale en avant ou en arrière de Tépaule.

■arelie et tcniiliiai«ons. — Lcs fractures extra-capsulaires sans déplacement ou accompagnées d*un déplacement léger se consolident en général dans Tenace de trente jours. Elles sont suivies d*une roideur dans les mouvements de Tépaule ; les mouvements d'élévation du bras sont moins étendus. Lorsqu'elles sont accompagnées d*un chevauchement des fragments et d'une railHe du fragment inférieur, le cal est moins solide (Malgaigne). Enfin quand les fragments se sont complètement abandonnés et que la réduction n'est pas faite, le bras reste raccourci et les mouvements du membre difficiles ou imixissibles.

Les fractures intra-capsulaires se terminent rarement par tme consolidation osseuse; M. Cloquet en a rapporté un exemple. L'union fibreuse ou ligamenteuse des fragments est donc la règle. Il peut aussi n'y avoir aucune réunion, et tantôt alors la tête est usée à sa face inférieure, tantôt elle joue le rôle de corps étranger et est expulsée de l'article après une suppuration. Enfin il est possible que la tête de l'humérus séparée de l'os |)asse primitiveiiieot en dehors de la capsule, auquel cas la fracture est accompagnée d'une luxation. (Voy. Luxatiom de l'humérus,)

•tagamrtlc. — Ces fractures peuvent être confondues avec une contusion du moignon de l'épaule, lorsqu'il n'existe aucune déformation de cette région : on distinguera les deux lésions l'une de l'autre en ce que dans la fracture il ^ poffsiMe de recoimaitre la crépitation par les manœuvres précédemment indiquées ; la douleur est plus vive, les mouvements du membre supérieur impossibles ou à peine marqués. Les fractures accompagnées de déformation (lu moignon de l'épaule ressemblent aux luxations de la tête de l'humérus ; leur ^liagnoslic diiTérentiel sera exposé plus tard. (Voy. Luxations de l'humérus.)

twitieigft. *— I^es tentatives de réduction sont inutiles dans la majorit(^ di^cas, eu raison de l'absence de déplacement. Quand les fragments sont un

TIDAL, T. n — 5' ÉDIT. Il

Fig. 199.

peu écartés, mais eucure engreués, et à plus forte raison quaiul ils mûi lani

à fait séparés, la contre- extension sera faite par raisselle du côté malade;

Textension sur Tavant-bras après avoir élevé le bras en dehors, au dsXk de

Tangle droit. On peut y ajouter la coaptation faite en repoussant le fr^gmoM

inférieur en dehors avec les doigts portés dans Taisseile. Pour contenir la fracture, Desault (fig. 199) entourait le bras d'une buidt

roulée ; il disi)osait ensuite autour du bras trois attelles. Tune en avant, h

seconde en dehors, la troisièroe en arrière, et les ûxait dans cette poâtioD au moyen de lacs. Un coussin était tlon placé entre le bras et le tronc, et œs deux parties rapprochées Tune deTtutre et fixées ensemble au moyeu de circulaires d'une banda M. Malgaignc rejette le coussin axillaire; il recommande de rapprocher le bras du tronc, de soutenir simplement Tavant -bras dam une écbarpe, et de placer par^essui l'écharpe un bandage de corps. U même chirurgien n'emploie les attello I que lorsque le fragment inférieur lait une saillie eu avant ou en arrière.

M. Nélatou préfère aussi le bandage

de Mayor que nous avons fait connaître page 157.

Bonnet (de Lyon) a préconisé un appareil composé de deux goutlièrei Fig. 200. Fig. 201.

réunies entre elles à angle aigu (fig. 200, 20 1 ), dont Tune emluiMHe la moitié de la poitrine du côté malade, dont l'autre soutient le membre sopérieer

rtiACTuiiss ùE i«'humérls. 163

léchi au uiveau du coude (1). La gouttière pectorale que Ton voit par la face iolenie (fig. 200} est muuie d*uoe ceinture horizontale qui Tataujettit autour du troac et d'une bretelle qui passe au-dessus de Tépaule. La gouttière brachiale (fig. 201) fait corps avec celle qui entoure la poitrine, d'où il résulte que le bras suit le tronc dans tous les mouvements que ce demi^ exécute. La figure 202 montre l'appareil appliqué; on a ajouté des moyens acoeNoires

Fig. 202.

propres k opérer Textenaion ; c'est-à-dire qu'on a fixé un tourniquet k un pwlwgf mi ot de la gouttière brachiale, et que l'on a enroulé sur ce petit ImI nue courroie fixée k une chaussette qui entoure Textrémité inférieure ^ bras. D'autres chirurgiens ont bit usage d'appareils hiamoTibles on Wio^inamovibles. En casde cherauchement des fragments, on a eu recours k rexteosion permanente du membre ; des appareils particuliers ont été imaginés dans ce but par Coillot, Gt'ly, Tyrrell]

■2* Fractures du corpb pe L'ulmêRUS. — Vurlété».— 11 y a des exemple» de fractures incomplètes (Jurine, Hart). Les fractures complètes sont

11} TraUé de thérapeutique des mafadiet articulaires» Parin» 1853, p. 55S.

transversales, deiitclées, obliques, uniques, multiples, commiuutives. Eiifs peuvent occuper tous les points du corps de l'huméms.

Déplacements de» fra^meiits. — Il y a des fractures qui ne 8001 accompagnées d'aucun déplacement; quand les fragments changent de rapports, ils se portent dans divers sens qu'il est impossible de prévoir, en tenant compte uniquement de leurs connexions avec les muscles, ainsi que quelqut^ pathologistes l'ont avancé ; M. Malgaigne considère avec raison les déplacements comme subordonnés à la direction de la fracture (1).

CaiMes. — Elles sont la plupart du temps directes ; ces fractures peuvent aussi être occasionnées par des chutes sur le poignet ou sur le coude; la contraction musculaire suflBt à elle seule pour les produire, et il existe des exemples nombreux de ce genre chez des individus éprouvnoi simultanément la force de leur poignet, ou faisant un eflbrt pour lancer une pierre (BalTos, Dupuytren, Bottentuit, Nicod), ou étendant simplement le bras.

Symptôme*. — La douleur locale, la déformation du membre en cas de déplacement des fragments, la mobilité anormale et la crépitation perçues en saisissant la partie supérieure et la partie inférieure du bras et en leur imprimant des mouvements en sens inverse, la perte des fonctions du membre, sont autant de signes qui ne permettent pas de méconnaître les fractura du corps de rhumérus. La réunion se fait en général dans l'espace de trente à trente-cinq jours; il importe cependant de se rappeler que la consolidation osseuse peut manquer, et que c'est à l'humérus qu'on a observé lo plus grand nombre de pseudarthroscs.

Traitement. — La réduction se fait eu opérant la contre -extension sur l'épaule et l'extension sur l'avant-bras fléchi sur le bras. Pour la contention (fig. 203), ou se sert de trois attelles appliquées le long du bras, en avant, en dehors et en arrière , en l(^ doublant de quelques compresses de mèinc longueur et en les maintenant en place au moyen d'une bande roulée ou de c|iiel(iii<*^ bandelettes de sparadrap, de diachyloii gomnK portées autour du membre. L'appareil iuanx»vible peut également être appliqué dans vr cas; mais il demande à Otrc suneillé a\04 soin pour se mettre à l'abri de la fausse articulation.]

[3* F«Aa*ttttESDE î/EXTRÉMITÊ inférieure de L'HUMÊRI'5. — VarWtr».

^~ Le plus sonveul îi cïiste une solution de continuité qui sépare toute Vcx-

(1) ftûiti (les fractures, ISI7, p. 535.

Fig. 203.

FRACTURES DE L'HUIIÊRUS. 165

irémité articulaire de Vos, sans pénétrer dans la jointure. Pour éviter toute ambiguïté, on peut donc désigner cette fracture sous le nom de fracture sus'Condyiietme (Malgaigne). La direction en est transversale, ou oblique d avant en arrière, ou enfm oblique d'un côté à Tautre.

ran»c«. — C'est en général une chute sur le coude. Cliampion Ta vue produite par une traction exercée sur Tavant-bras pris dans une machine à carder.

gyptôioa, — La fracture sus-condylienne est caractérisée par de la douleur, Tirapuissance du membre, de la tuméfaction et de la crépitation, à la |)artie inférieure du bras, près de l'articulation du coude. Quand les frag- TDonts s'abandonnent, l'inférieur se porte en haut et en arrière avec l'olécrâne qui est attiré dans cette direction |)ar le triceps brachial, ou bien il s arc-boule contre le fragment supérieur et exécuté un mouvement de bascule qui porte son extrémité supérieure en avant. Il en résulte une déformation (le la partie inférieure du bras .- un agrandissement dans le diamètre antéropostérieur du coude, une saillie en avant formée par le fragment supérieur, uDc saillie de l'olécrâne en arrière avec ascension de cette apophyse sur la (ace correspondante du bras. La fracture ressemble alors à une luxation du coude en arrière, et nous indiquerons plus tard le diagnostic différentiel des deux lésions (voy. Lvxations du coudé). Quand il n'existe aucun déplacement des fragments, la fraéture ressemble à une contusion ; on recherchera dans les cas douteux la crépitation, en imprimant à l'avant-bras un mouvement de torsion.

ProBostlc. — 11 est grave, en raison des obstacles que le gonflement oppose à la réduction, de la difficulté que présente la contention, de la difformité et de la roideur articulaire qui sont souvent la conséquence de la fracture. TmUeaMBt. — Pour opérer la réduction, on fait embrasser le bras par un aide, on pratique l'extension sur l'avant-bras demi-fléchi de façon ù ramener l'olécrâne en bas et en avant. Le chirurgien lui-même exécute la coaptation en repoussant le fragment supérieur en arrière et l'inférieur en aunt.

F'tg. Î04

Diflërents appareils ont été proposés pour la contention. Boyer (fig. 204) (Hloure d'abord l'avant-bras et le bras avec un bandage roulé. Il place ensuite desatielles de carton mouillé, l'une du côté de la flexion, l'autre'du côté de

rexiension, en les fendant de côté et d*autrc dans le quart de leur largeur au niveau du coude m» dans la flexion; ces attelles sont assujetties le hmjç du bras et de TaTant-bras au moyen d*iine seconde bande roulée.

A. Cooper fléchit Tavant-bras sur le bras et entoure le membre supérieur d'une bande. Une attelle coudée et concave est placée le long de la face postérieure du bras et de Favant-bras ; une autre du c6té de la face antériêarp du membre. Les deux attelles sont assujetties au moyen de courroies.

M. Velpeau se sert d'un appareil inamovible. Il place une compreiae graduée en avant stir le pli du coude, une autre compresse en arrière sur TolécrAne. filles sont maintenues par im bandage roulé imbibé de dextrine qui s'étend depuis le poignet jusqu'à l'épaule. Detix plaques de carton mouillé sont placées l'une en dehors, l'autre en dedans du membre et assujetties par deux autres plans d'une bande dextrinée.

M. Malgaigne place en travers de la face antérieure du bras, au niveau de la fracture, un coussin formé d'une compresse pliée et une attelle par-deafios, une autre attelle coudée à angle droit ou ime gouttière de carton le long de la face postérieure du membre. Pour maintenir les attelles, on se sert de bandelettes de sparadrap de diachylon gommé.

Quel que soit l'appareil auquel on donne la préférence, il faut Tenlever après trois semaines, et imprimer quelques mouvements à l'articulation du coude pour prévenir la roideur articulaire. ]

[U° Fractures des condj^les de l'humérus. — A. Frncîhrts deê rfrtfJt condyles, — Ces fractures consistent dans une solution de continuité de l'extrémité inférieure de l'hmnénis (fracture sus-condylienne) combinéi avec une fracture plus ou moins verticale qui sépare les deux condyles l*mi de l'autre, de telle façon qu'il existe trois fragments ; elles siègent I une hauteur variable, depuis 6 centimètres au-dessus des condyles jusqu'à quelques millimètres au-dessus du condyle externe ; elles sont occasionnées par des chutes sur le coude écarté ou rapproché du tronc

Elles sont caractérisées par du gonnemcnt, de la déformation, une crépitation double ; elles présentent les phénomènes do la fracture sus-condylienne et de la séparation des deux condyles. Le déplacement des fragments présente quelques variétés : le plus souvent le fragment inférieur est attiré en haut et en arrière en môme temps que les condyles sont écartés l'un de l'autre, ce qui donne lieu à l'élargissement du coude. Dans un cas rapporté par M. Hugiiier, les dçux fragments inféineurs étaient remontés en avant sur le supérieur pendant que ce dernier était porté en arrière et en bas.

Les indications à remplir dans celte esp^cc de fracture sont de rapprocher les condyles écartés et de corriger les dé|)lacements de la fracture sus^Condylienne. L'appareil inamovible de M. Velpeau, décrit avec les fractures de Textrémité inférieure de l'humérus, nous paraît devoir remplir ce but II faut aussi prévenir Tankylose du coude en Imprimant des mouve-

•nACTCRES DE L*BUMtRUS. 167

moiti de flexkm et d'extension à l*avant-bras à partir du vingtième jour de hfracture.

B. Fractures du condyle externe. — M. Malgaigne en admet deux variétés : dans l'ane, la fracture ne comprend que le condyle externe; dans Taulre, elle s*étend jusqu'à la gorge de la poulie articulaire, dont une portion est détachée avec le condyle. Il faut ajouter que le périoste est tantôt intact, tantôt largement déchiré.

r« fractures se produisent la plupart du temps chez de jeunes sujets dans d« chutes sur la partie externe du coude rapproché du tronc.

1.68 symptômes varient d'après l'état du périoste ; celui-ci ost-il Intact, il n'y a pas de déplacement des fragments. Il existe alors une tuméfaction plus on moins forte au côté externe du coude, une douleur à la pression et dans tes mouvements de l'avant-bras, une crépitation dans les mouvements de prooatkm et de supination. Le périoste est-il déchiré, il y a de plus de la moUlité et un déplacement plus ou moins marqué du fragment osseux détaché. Ce déplacement est quelquefois porté au point de produire une luxation des os de l'avant-bras.

Dans les fractures de ce genre qui ne sont pas accompagnées de déplaceiiient, la consolidation est très prompte ; en cas de déplacement, il se fait one réunion par du tissu fibreux ou une usure des fragments ; il n'est pu rare d'observer une hypertrophie osseuse des parties voisines^ notamment de la irochlée, du cubitus et du radius.

Les indications à remplir varient suivant qu'il n'y a pas de déplacement ou qn'il en existe. Dans le premier cas, il faut maintenir le coude demi-fléchi et immobile pendant vingt-cinq à' trente jours ; dans le second, on ;goute à l'immobilisation du coude le rapprochement du condyle écarté de l'os au moyen d'un appareil approprié.

C Fractures de la trochlée humérale ou du condyle interne, — Ces fractures sont très rares; M. Gueneau de Mussy en a présenté un exemple ï la Société anatomique de Paris. D'après A. Cooper, elles sont caractérisées pir les symptômes suivants. Le fragment détaché est porté en arrière et «atraioe le cubitus dans ce sens, de telle façon que la lésion du coude ressemble k une luxation du cubitus en arrière ; cet os reprend sa place naturelle pir la flexion de l'avant-bras. On perçoit de la crépitation en embrassant les deux condylcs et en imprimant à l'avant-bras des mouvements de flexion et d'extension.

Le traitement de cette fracture est le même que celui de la fracture du condyle extenie.

D. Fractures de l'épitrochlée. — On comprend sous ce nom les ruptures de l'épitrochlée à sa pointe ou à sa base, sans que la poulie articulaire soit eUe-même intéressée.

Ces fractures se produi^nt en général chez des enfants , dans les chutes

sur la partie interne du coude. Granger admet la possibilité d'uo arracheineut de Tépitrochlée par la contraction violente des muscles épitrocMéens dans une chute sur la main.

Les symptômes offrent quelques variétés : il y a souvent un déplaceuieot de Tépitrochlée en bas, en avant ou en arrière; une ecchymose au oôlf interne de Tavant-bras, des douleurs et de la tuméfaction, parfois une inflammation du coude et de Tavant-bras (Malgaigne), ou bien encore une léskMi du nerf cubital.

Ces fractures sont faciles à reconnaître, à moins qu*il n^existe un gonflement considérable; elles ne sont graves qu*en raison de la roideur du coude, qui en est souvent la conséquence.

Le traitement consiste, d*après Granger, à tenir Tavant-bras dans la demiflexion sans avoir recours à aucun appareil. M. Malgaigne ajoute à la demiflexion du membre des disques d*agaric destinés à replacer répîtrochlée, que Ion maintient en place au moyen d'un bandage dextriné (1). j

Fractures des os de i/ ayant-bras.

[Ces fractures atteignent les deux os à la fois, ou bien un seul des deux. Dans le premier cas, on dit qu'il y a fracture de l'avant-bras; dans le second, on dénomme la fracture d*apri^s l'os intéressé, c'est-à-dire qu'il y a fracture du cubitus ou du radius. ]

[l'* Fractures de l'avant-bras.— VoHété».— La solution de continuité a son siège dans les divers points de la longueur du membre ; le plus soavent c'est à la partie moyenne, plus rarement au tiers inférieur, plus rarpment encore au tiers supérieur. Tantôt les os sont cassés au même niveau, tantôt ils le sont à des hauteurs différentes. La fracture est complète, dentelée, incomplète, comminutive.

Dépiacemeiits des Araf^entu. — On professe que les fragments sont portés les uns vers les autres, et que l'espace interosseux est ainsi effacé par ce rapprochement des os. Une telle manièi-c d'envisager les déplacements est trop générale. Il y a des fractures qui ne sont accompagnées d'aûcua déplacement; dans d'autres, les fragments inférieurs sont inclinés sur les supérieurs, de façon à former un angle saillant en avant ou en arrière. Le plus souvent les deux fragments du radius se rapprochent du cubitus, et l'espace interosseux disparait. Il peut y avoir un chevauchement des fragments, et alors il existe communément un déplacement par rotation en verto duquel le fragment radial inférieur est porté en avant, le cubital inférieur eo arrière, ou vice versa.

Causes. — Elles sont presque toujours directes, rarement indirectes. >L Malgaigne a vu un exemple do fracture par contraction musculaire chei un aliéné.

(1) Traité des fractures, 1847, p. 551.