FRACTURES DES OS DE L* AVANT-BRAS

SywptéMea. — La douleur locale, la déformation du membre qui est cyiiodrique au lieu d*êu^ aplati d'avant en arrière, la mobilité anormale et la rrépltatîon, Tabolition des mouvements de pronation et de supination, sont auttfit de signes cpii ne permettent pas de méconnaître cette fracture.

XarelM» terml«ii«oaft et pron<»«iie. — Quand la fracture est accompagnée d'un déplacement peu marqué, le cal est formé après un mois. K\iste^-ii un déplacement étendu, ou avec contusion excessive, il se développe un gonflement inflammatoire considérable, et si l'appareil appliqué dans le but de contenir la fracture est trop serré, il survient fréquemment une gangrène du membre. Indépendamment de ce danger, qui est immédiat, il en est un autre plus éloigné, c'est la perte des mouvements de pronation et de supination de la main, lorsque le déplacement des fragments n'a pu ètiv combattu d'une manière convenable.

TriUteM«Bt. — On voit donc que, dans les fractures de l'avant-bras, il y a plusieurs indications à remplir : ramener les fragments à une bonne position, combattre le travail inflammatoire et surveiller la gangrène. Il est d'observation qu'aucune fracture ne se complique aussi souvent de ce redoutable accident. On s'en rend compte en réfléchissant à la disposition anatoniique de la région. La face antérieure du membre est parcourue pai* deux mères qui sont appliquées contre des plans osseux; ces artères se trouvent donc dans les conditions les plus favorables pour être comprimées par les appareils communément employés dans ce genrede fractures. Si l'on n'y prend garde, cette compression, rendue plus intense par le gonflement inflammatoire, peut aller jusqu'à interrompre la circulation dans la main et l'avantbra& Il faut donc, toutes les fois qu'on a appliqué un appareil, en surveiller ' 1» conséquences, ne pas resier sourd aux plaintes du blessé quand il accuse uoe douleur vive; mieux vaut enlever et renouveler inutilement l'appareil que de s'exposer par négligence à une mortification. La réduction de la fracture est facile ; le déplacement principal à corriger est le rapprochement miiUiel des fragments; pour rétablir l'espace interosseux, il suflit de placer ta main dans une demi-pronation. C'est également cette position qu'il faut conserver au membre, en y ajoutant la demi-flexion de l'avant-bras, pendant ie temps nécessaire à la formation du cal.

Pour favoriser le rétablissement de l'espace interosseux, on conseille aussi de repousser les parties molles de la face palmaire et de la face dorsale de l'arant-bras, de la surface vers la profondeur; tous les appareils imaginés pour les fractures de l'avant-bras tendent vers ce but J.-L. Petit s'est seni de compresses longuettes, Pouteau de rouleaux de linge, Desatdt de compre«es graduées, M. Nélaton de bouchons allongés.

L'appareil communément employé aujourd'hui est celui de Boyer (fig. 205, p.i70). On dispose lelong desdeux facesdel'avant-brasdes compresses graduées ^ peu moins longuesque le meml^re; par-dessus les compresses, on met de chaque côté une attelle un peu plus longue, et le tout est maintenu au moyen d'une

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band6 roulée en spirale autour du membre. M. Malgaigna • proposé de substituer à la bande roulée des bandelettes de sparadrap de dfachylon gonmi, (Us|X)Séos de distance en distanc^^; cette modification est incontestablement avantageuse en ce sens qu^elle laisse une grande partie dn membre i décon*

veii, ce qui permet au chirurgien de surveiller les effets de l'appareil Aprèi Tapplication de ce dernier, Tavaut-bras est soutenu par une écharpe.]

[2° Fractures du corps du cubitus. — Elles se montrent dans tous b points de la longueur de Tos, le plus souvent au tiers inférieur ou à la partie moyenne; elles sont produites par des causes directes. M. Voisin en a observé une à la suite d*une chute sur la paume de la main. Le plus souvent eHes île sont accompagnées ni d'un déplacement des fragments ni de crépitation; lH existe un déplacement, le fragment inférieur est porté en avant ou en a^ri^re, ou vers le radius. C'est donc surtout en ayant égard à la douleur locale, quelquefois à la mobilité anormale et à la crépitation perçues en imprimant aux fragments des mouvements en sens opposés, qu'on reconnaîtra cei fractures.

Le traitement varie suivant qu'il existe ou non un déplacement Dans II premier cas, on se comporte comme pour les fractures de l'avant-bras; dam' le second, il suffit de maintenir le membre immobilisé au moyen de dent attelles flxées avec une bande roulée ou avec quelques bandelettes de sparadrap de diachylon.]

[S<* Fractures de l'olêcrane. — Variétés. — M. Malgaigne en admal trois : dans Tune, qui est rAre, la fracture occupe le sonmiet de l'olécrftaet dans la seconde, qui est la plus fréquente, elle passe par la partie inoyemM de cette apophyse, à l'endroit où l'échancrure sigmoïde du cubitus préaaiile un rétrécissement; dans la troisième, elle est très oblique de haut en bas «t d'avant en arrière; elle commence dans l'articulation au même niveau qiia la précédente, et descend en arrière de façon à détacher du cubitus toute h face postérieure et triangulaire de l'olécrâue. A part le siège, la fracture pe«i être simple, avec esquilles, avec écrasement ou bien encore compliquéede plaît.

Dépteraneat des fragncttis. ^ L'olécrâne, entraîné par le rouflde triceps brachial, remonte derrière l'humérus à une hauteur plus ou mofais considérable, suivant que le périoste est largement déchiré ou presque intact

CaMMs. -^ Les honunes sont plus souvent atteints que les femmes. Ctlls

FRACTtmËS f)E^ OS DE t/AVANt-BRAS. 171

léskm stinrient Après uuo chute sur le coudé, âpres un coup de bâton, un omip de pied de cheval reçu» sur cette région. L'olécrânc se fracture encore par la seule contraction musculaire, ainsi que 1c témoignent les faits de Capiomont, de Richerand, de Blandin et de Malgaigne.

Syaiptitattea. — Ce sont : la douleur locale accompagnée d*une tuméfact»D plus ou moins considérable; Timpossibilité subite de fléchir ctd*étendre Tatant-bras ; la défiHinatlon du coude, résultat de Tascension de Tolécrâne, nmsisunt en une dépression sentie avec les doigts à la place qu'occupe cette ipophyse, laquelle dépresaion augmente par la flexion de Tavant-bras et Ihninue dans Tettension. En saisissant le fragment détaché, on |)eut lui oMnmuDiquer des mouvements de latéralité, le ramener au contact d;i cubitus et percevoir de la crépitation.

■te«lM, tMfliiiialMiB et ipr^BOÉtle. —- Les ft'actures de Tolécrâne se terminent d'une manière différente suivant que les fragments sont maintenus ifttmtés ou qu'Us restent écartés Tun de Tautre. Datis le second cas, la réunion s'opère par du tissu fibreux ; dans le premier, la consolidation osseuse en rare, bien qu*il en existe quelques exemples rapportés par Desault, .Iules (Hoquet, Malgaigne. D'après ce dernier chirurgien toute espèce de réunion Moque quelquefois. D'un autre côté les expériences faites par k. (Joopcr «r dea chiens et des lapins démontrent que cbet ces animaux les fractures tfaniverBales se terminent par un cal fibreux et les longitudinales par un cal OBWQx. L'opinion des chirurgiens diffère d'ailleurs relativement h l'influence (|B*exerce sur la force du membre une réunion fibreuse. Les uns admettent une certaine faiblesse dans les mouvements d'extension de l'avant-bras , hi antres la nient, et M. Malgaigne croit de son côté qu'elle se montre sur- MU lorsque le malade soulève le membre supérieur en même temps qu'il étend Tavant-bras sur le bras. A part cette première conséquence propre aux Inctnres de l'olécrâne consolidées par un cal flbreux, il en est tme autre bmcoupirfus importante et commune h toutes ces fractures, c'est la roideur de l'arUcidation du coude. L'olécrâne fait partie intégrante de la jointure ; toutes les fois qu*elle est fracturée, l'articulation est le siège d'une phlegmasie liée au travail de la réparation du tissu osseux» elle est de plus condanmée à an repos prolongé; toutes ces conditions rendent la roideur articttlaire îBÉvitable.

Msgfli«tttle. — Il est facile quand les fragments écartés l'un de l'autre pmnettent de sentir leur intervalle et de communiquer des mouvements de Mralité an supérieur. Lorsqu'ils restent rapprochés, on peut croii-e à l'existenoe d'une contusion. Il faut, dans ce cas, fléchir avec ménagement l'avantbris pour reconnaître si dans cette situation du membre on n'obtient pas un tcartement appréciable* l'existence d'un gonflement considérable rend même h perception de ce signe très difficile et force souvent le chimrgien de» rester dans le doute.

■t. ^ La réductitm est facile, il suffit d'étendre l'avant-bras

sur le bras el de repousser le fragment supérieur de la fracture directement en bas. La contention est plus sérieuse et soulève Texamen de plusieurs questions.

Et d*abord dans quelle position faut-il maintenir le membre? On a tour à tour préconisé la demi-flexion, Tcxtension incomplète et l'extension complète. Si Ton adopte la première, on favorise l'écartcment des fragments; si Ton chdsit ta troisième, on les rapproche autant que possible ; mais si le blessé guérit avec une ankylose du coude, il perd en grande partie les fonctions du membre, inconvénient auquel remédie Tankylose à angle droit, suite de la demiflexion. L'extension incomplète^ adoptée par Desault, Boyer, MM. Velpeia, Nélaton, est donc préférable. L'extension complète, préconisée par M. Malgaignc, nous semble devoir être rejetée. S'il existe une fracture multiple ou romminutive, une contusion très violente, et qu'on redoute une ankylose, oa donnera la préférence à la demi-flexion.

A quelle époque faut-il appliquer l'appareil? Ce ne sera qu'après la disparition du gonflement et du travail inflammatoire.

A quel appareil faut-il avoir recours? Le nombre de bandages imaginés pour contenir les fragments est considérable ; il nous suflBt de citer les suivantSL

Boyer commence par entourer la main et l'avant-bras jusqu'au coude d'un bandage spiral; il repousse en bas le fragment supérieur et dispose en arrière de lui le milieu d'une compresse longuette dont les extréooités, ramenées obliquement en bas et en avant, sont croisées au-devant du coude et GsLées dans ce point par le reste de la première bande, avec laquelle on exécnte autour du coude des circulaires en huit de chiffre.

Desault avait proposé d'ajouter aux pièces précédentes une attelle très forte, un peu recourbée au niveau de l'articulation, et placée à la partie antérieure du bras et de l'avant-bras. M. Malgaigne a modifié l'appareil de Boyer en substituant à la compresse longuette une bande de diachylon dont le plein appuie sur le bord supérieur de l'olécrâne et dont les che£s se croisent sur la face palmaire de l'avant-bras.

M. Nélaton applique des compresses graduées, en forme de coin, à la partie postérieure du coude, de manière que la base du coin corresponde au sommet de l'olécrâne ; il les fixe au moyen de quelques tours de bande. Le bras et l'avant-bras sont alors entourés d'une bande roulée sèche, par-dessus laquelle on applique une bande dexlrinée ou des attelles de carton de forme appropriée à la position du membre et maintenues par une bande dextrinée.

11 reste enfin à se demander à quelle époque il convient d'imprimer des mouvements au coude. Il est bon de les faire exécuter vers la fin de la quatrième semaine, en maintenant les fragments affrontés pendant ces manoeuvres. C'est aussi par une sorte de gymnastique du coude qu'on dissipera la roidqur articulaire, conséquence de toute fracture de l'olécrâne.]

[(i° Fractures du corps du radius. — Ces fractures se produisent par