FRACTURES DES OS DE L* AVANT-BRAS

— On peut confondre les fraclures de rexlréniité iqférieuro da radius avec une entorse de Tarliculation radio-carpienne, avec une inflani< mation de la gaine des tendons de j radiaux externes, avec une luxation du poignet II ne sera question que plus tard de cette dernière lésion, dont Texis* tence est teUement rare, que plusieurs pathologistes Tout révoquée en doute (voy. JLMxaiion du poignet). ïjà fracture ne ressemble à Fentorse que lorsqa'eUe u*est accompagnée d^aucun déplacement; pour les différencier on aora égard aux signes suivants. Dans l'entorse, la douleur est diffuse et existe au niveau de l'interligne articulaire; dans la fracture, la douleur est circonscrite et réveillée par la pression exercée à 2 ou 3 centimètres au-dessus de Tinterligne articulaire. L'inflammation de la gaine des radiaux est caractérisée par une tuméfaction de la partie inférieure et externe de l'avant-bras, et une sensation de crépitation perçue pendant les mouvements de la main. Mais cette tuméfaction ne présente pas la même physionomie que celle qui est propre aux fractures; elle est de forme cylindrique, et il est facile de reconnaître, à travers les téguments, qu'elle ne résulte pas de la présence de saillies osseuses déplacées. La crépitation elle-même rappelle la sensation produite par l'écrasement de l'amidon et nuUement le frottement de surfaces osseuses l'une contre l'autre.

TraitoMeat. — Pour réduire la fracture, on fait embrasser la partie supérieure del'avant-bras par un aide, et pratiquer l'extension sur le poignet par on autre aide; le chirurgien lui-même exécute la coaptation en repoussant les fragments en sens opposé.

Plusieurs appareils ont été proposés pour la contention. Dupuytren employait l'appareil (»tlinaire des fractures de l'avant-bras; il y ajoutait une attelle de fer recourbée sur les faces, qu'il appliquait contre le bord interne de Tavant-bras, en interposant aux deux un petit coussin. Une bande roulée embrassant à la fois la main, Tavant-bras et l'attelle, était destmée à exercer sQr la main une traction continue vers le côté interne du membre, de façon àcorr^er le déplacement en dehors. Blandin a simplifié l'appareil précédent eo se servant de deux attelles de boiis coudées sur les bords, appliquées sur la face palmaire et dorsale de l'avant-bras et de la main, séparées des téguments par des compresses longuettes et maintenues au moyen d'une bande roulée.

M. Nélaton place des compresses graduées sur la face dorsale du carpe et sor le fragment inférieur du radius, en leur donnant une direction transuernU ; d'autres compresses graduées, placées parallèlement à l'axe du membre, soQt étendues sur la face palmaire de l'avant-bras et repliées à leur extrémité inférieure, de façon à présenter un rebord épais qui s'arrête à 1 centimètre au-dessus de la saillie transversale du fragment supérieur. Par-dessus les compresses on place deux attelles, l'une en avant, l'autre en arrière, et on les fixe au moyen de bandelettes de sparadrap dediachylon gonuné.

M. Malgaigne forme avec des compresses pliées deux coussins de trois TiDAL, T. u. — 5* ton, M

travers de doigt de longueur et de la largeur de Tavant-bras. L'on de ces coussins est placé en travers sur le fragment antérieur, qu'il ne dépasse point; l'autre est placé sur le fragment postérieur. En avant et en arrière de Fivant-bras sont étendues deux attelles qui appuient sur les coussins et qui m dépassent pas le poignet; l'attelle palmaire dépasse seule le coussinet oorreipondant, dans une petite étendue. On maintient cet appareil avec qiiek(iiei bandelettes de sparadrap de diachylon.]

Fractures des os métacarpiens.

[Variétés. — Ces fractures sont dentelées ou obliques, ou compliquées d'esquilles. Elles atteignent un seul métacarpien ou plusieurs de ces os Si U fois. Il existe une grande divergence d'opinion entre Boycr, Delpech, Chelius, S. Cooper, A. Bérard, relativement à celui des cinq os qui est le phis plus souvent atteint

Dépiaeement de» fraffatents. «^ Dans certains cas il est nul ; le plus souvent l'extrémité supérieure du fragment inférieur est portée vers la fine dorsale de la main.

Caose». — Les hommes en sont plus souvent affectés que les femmes. Ces fractures s'opèrent par des causes directes : ainsi quand la main est heurtée par un corps étranger, lorsque cet organe est soumis à une pression ; <m bien par des causes indirectes : ainsi le troisième métacarpien se fracture quelquefois dans une chute, le i)oing fenné, sur la tête saillante de l'os, <m dans une chute sur le bout du doigt médius étendu , ou encore dans les cas de flexion forcée de l'os en arrière, comme cela arrive dans une lutte pour renverser le poignet, lorsque les doigts des deux champions sont entrelacés.

SjmptAme». — Ce sout : la douleur locale, le gonflement, la gène dans les mouvements des doigts correspondants, la crépitation et la mobilité anormales perçues en attirant fortement le doigt dans la flexion.

Traiiement. — La consolidation est prompte et s'opère dans l'espace de vingt-cinq à trente jours.

Quand il n'existe aucun déplacement, il suffit de maintenir la main dam rimmobilité au moyen de compresses et d'une bande dextrinée. Dans les m où les fragments font saillie et chevauchent, ou a proposé divers apptrefls : Boyer applique sur l'os fracturé deux petites attelles de la longueur de b main et les maintient en place au moyen d'une bande roulée qui, après avoir recouvert la main, se continue autour du doigt correspondant à la fractore et des deux doigts voisins. Lisfranc place sur chacun des espaces interosseoi correspondant à l'os malade des compresses graduées et des attelles, du eM de la face dorsale et palmaire. M. Malgaigne, préoccupé non-seulement pv la pensée d'agir sur l'angle des deux fragments i)our le faire disparattre, flâiii encore de soutenir et de repousser la tête du métacarpien, place par-dessoi IfB compresses deux larges attelles mises en travers^ Tune sur le dos de la

FRACTURES DU BASSIN. 17fe

1, Tautre à la fkte palmaire. Enfin M. Sabatien exerce une extension per- ! sorte froment inférieur, en réunissant avec des bandelettes de diadiykm le doigt correspondant à la fracture et le doigt voisin, en plaçant enfoite une altdle à la face palmaire de la main, des compresses graduées sur la bce dorsale dans les espaces interosseux, et en maintenant le tout par un ban« da^ roulé.]

Fractures des phalanges.

[Elles sont plus communes chez les hommes que chez les femmes ; le plus souvent limitées à un seul doigt Elles sont occasionnées presque toujours par des causes directes, par des écrasements ou par des chocs violents. La ■wbilité contre nature et la crépitation les caractérisent suffisamment; les déplacements des fragments sont rares, quelquefois les tendons fléchisseurs cntrainent de leur côté le fragment inférieur; dans quelques cas il y a un chevauchement et une inclinaison latérale.

Les fractures sans déplacement des fragments exigent la simple immobilité du doigt pendant trois à quatre semaines. M. Malgaigne donne la préférence I la demî-flezion sur Textension du doigt, pour éviter la roideur articulaire. Use sert en conséquence d'un appareil formé par une petite compresse longuette que l'on couche sur la face palmaire du doigt, et par-dessus laquelle oo met mie attelle de carton légèrement fléchie et maintenue avec des bandelettes de diachylon qui entourent le doigt En cas de déplacement des fragments, on exercera sur ces derniers une compression convenable.

Les fractures des phalanges avec plaie contuse réclament quelques indications particulières. Quelques cliirurgiens proposent Tamputation immédiate, lorsque le désordre des parties molles et dures est très étendu; d'autres préfèrent attendre Télimination des parties qui se mortifieront, en combattant lout d'abord les symptômes Inflammatoires. Les irrigations continues d'eau tiède rendent de grands services dans ces cas ; nous les avons employées souvent avec succès. Cette pratique a en effet l'avantage de prévenir des phlegnasies graves qui s'étendent quelquefois jusqu'à l'avant-bras et même au hr», loncpi'on se détermine à faire une amputation inmiédiate. Le seul inconvénient qu'(Hi puisse lui reprocher, c'est de donner lieu à une plaie irréguière, accompagnée parfois d'une saillie de portion de phalange, encore est-il Uk d'y remédier, soit en pratiquant une résection ultérieure, soit en favo-» [ rinot le travail d'élimination de la portion d'os mortifiée. ]

Fractures du bassin.

[Elles se divisent en fractures du sacrum, du coccyx, de la crête iliaque, du pubiê, de Vischion, de la cavité cotyloîde; il faut y ajouter les doubles fracturée verticales du bassin décrites par M, Malgaigne (p. 651 de son livre).

\* Fractures du sacrum. — Elles sont excessivement rares et se pré-

sentent sous deux formes. Tantôt la solution de continuité est limitée au sacrum, tantôt elle est accompagnée de fractures multiples du bassin. Dans le premier cas elle est le plus souvent transversale et située dans la moitié inférieure de Tos ; ou bien elle est à la fois transversale et longitudinale. £b général, le fragment inférieur se porte en avant par le sommet, de manière à fonner avec le supérieur un angle saillant en arrière et rentrant eu avan«

Ces fractures sont occasionnées par des chutes, soit sur la face postérieure, soit sur le côté du sacrum. Elles sont caractérisées par de la douleur augmentant par la pression, de la contusion, une saillie du côté de la face postérieure du sacrum résultant de la rencontre des deux fragments, rendue plus apparente quand on appuie sur le sommet de Tos. Le doigt, introduit dans le rectum, sent d*abord la pointe du coccyx plus saillante en avant; et plus haut une gouttière transversale résultant de Tangle rentrant en avant des fragmenls de la fracture. £n imprimant des mouvements au fragment inférieur, on sent de la crépitation.

Le diagnostic est parfois difficile, et beaucoup de ces fractures sont méconnues ou confondues avec une contusion.

Le pronostic n*est fâcheux que lorsqu'elles se compliquent de la formation d'abcès.

£n cas de déplacement des fragments, on réijtuit ces derniers au moyen du doigt porté dans le rectum. La contention n'exige le plus souvent cpie le décubitus latéral ; si cette position est insuffisante, on peut laisser à demeure dans le rectum un appareil formé, soit d'un cylindre de bois, soit d'une canule d'argent

2*» Fractures du coccyx. — Elles sont extrêmement rares aussi ; elles donnent lieu aux mêmes phénomènes que les fractures du sacrum.

3" Fractures de la crête iliaque. — Ce sont les fractures qui traversent la fosse iliaque, de façon à séparer de l'os une portion ou la totalité de la crête iliaque. Elles sont déterminées par des violences directes.

Elles sont caractérisées par une douleur vive, une forte contusion, la difficulté de la marche, en raison de la lésion des muscles qui se rendent de la crête iliaque au fémur. Elles peuvent n'être accompagnées d'aucun déplacement; ou bien le fragment est déjeté un peu en dedans; dans un cas, Saoson a vu ce fragment remonter jusque dans l'épaisseur des parois de l'abdomen, presque vers la base de la poitrine. Ce ([ui les rend graves, c'est surtout la lésion concomitante des viscères de l'abdomen.

Il est difficile de les reconnaître lorsqu'il existe du gonflement; il faut essayer de faire mouvoir le fragment détaché de l'os.

Pour ramener le fragment à sa place, il convient de fléchir fortement la cuisse; pour favoriser la consolidation, on recommandera le décubitus dorsal pendant le temps nécessaire à la guérison. M. îMalgaigne rejette l'emploi de toute espèce de bandage.

FRACTURES DU RASSÎN. 181

&" Fractubes du pubis. — La solution de coutinoité occupe la lH*anche descendante du pubis, le corps de cet os; le pubis est quelquefois séparé entièrement des parties environnantes; la fracture est simple ou accompagnée d'esquilles. Le fragment détaché de Tos est porté en avant ou bien enfoncé rers la cavité pelvienne, ce qui peut donner lieu à une déchirure de Turèthre ou de la vessie

Ces fractures sont le résultat d'une forte pression sur le bassin, de la chute d'un poids énorme sur la partie antérieure de cette cavité osseuse, de la clmte du malade sur le sol, d'une certaine hauteur.

Le pronostic en est bénin quand il n'y a pas de complication ; il est très grave et la lésion est mortelle quand la fracture est accompagnée d'une déchirure de la vessie, à moins que cette blessure n'ait atteint la portion extrapéritonéale de l'organe, auquel cas le blessé peut survivre.

Remettre les fragments eu place si cela est possible, extraire les esquilles en cas de plaie extérieure, telles sont les indications à remplir.

5** Fractures de l'ischion. — L'ischion peut être séparé en entier, ou bien la tubérosité sciatique est seule détachée.

Ces fractures surviennent dans les chutes sur le siège; par des coups de fim; on les a vues se produire pendant les manœuvres de l'accouchement, cbei une femme ayant eu antérieurement une double fracture verticale du hèsàu (Malgaigne).

Elles ne sont parfois accompagnées d'aucune difformité, ni d'aucun déplacement du fragment détaché du reste de l'os. Dans d'autres cas, ce fragment nt mobile et donne une sensation de crépitation. On peut du reste explorer l'ischion par sa face interne, en portant un doigt dans le rectum ou dans le Tagin.

Le pronostic n'est pas grave; en admettant que les mouvements du membre inférieur soient gênés par l'écartement du fragment, ils sont recou- Très plus tard.

Il suflBt de recommander le repos au lit quand il n'existe pas de déplacement; dans le cas opposé, on conseille le décubitus dorsal en maintenant le bassin un peu élevé et les jambes légèrement fléchies. Le malade sera contraint de garder une immobilité complète.

6* Double fracture verticale du bassin. —Cette variété consiste en denx fractures verticales sur l'une des moitiés du bassin ; l'antérieure occupant la branche horizontale et la branche descendante du pubis; la postérieure ayant son siège en arrière de la cavité cotyloïde. Elle est produite soit par une chute sur la hanche, soit par la pression du bassin entre deux voitures, soit par un coup de pied de cheval, soit enfin par une chute sur les pieds.

Elle est caractérisée par de la douleur, de la contusion, du gonflement, de la gêne ou l'impossibilité des mouvements du membre inférieur, souvent par le renversement du pied en dehors. On sent quelquefois de la crépitation eu

imprimant des mouvements au fragment moyen, en pressant sur le grand trochanter, ou en communiquant des mouvements à la cuisse. Le fragment moyen subit un mouvement d'ascension en entraînant avec lui le roemfait inférieur qui est raccourci, ou bien il est incliné en dedans, c'est-à-dire di côté du bassin, soit par son bord antérieur, soit par sa partie inférieure.

Le diagnostic est difficile, et la double fracture verticale du baasm a été confondue avec la luxation du fémur ou avec la fracture du col de cet oti.

Le pronostic est fâcheux quand les curganes du bassin sont lésés; « dehon de ce péril, il y a encore à redouter plus tard la claudication et le rétiéda^ ment du bassin.

Pour opérer la réduction, M. Malgaigne conseille de pratiquer TeitensMi sur la jambe et la contre-extension sous les aisselles ; puis d'agir directcnai sur le fragment déplacé, en le saisissant par la crête iliaqœ et par la tnbéniHli sciatique. La contention sera faite au nK>yen d'un double plan inctinë sur lequel on étendra les membres inférieurs réunis ensemble ; une ccîntiire ten placée autour du bassin pour agir directement sur le fragment

7*» Fractures de la cavité cotyloïde. —Elles offrent plusieurs variéléi: il peujt y avoir une solution de continuité en forme d'étoile, séparant preaqœ exactement à leurs points d'union les trois pièces de l'os iliaque; ou bien le fond de la cavité cotyloïde est fracturé, ou bien c'est une portion du reboffd osseux de la cavité (|ni est détachée du reste.

Les fractures de la cavité cotyloïde ressemblent à deux autres lésions : ï une luxation du fémur quand les fragments du cotyle s'écartent ; à une fhicture du col du fémur sans raccourcissement du membre, lorsque ces mémo fragments conservent leurs rapports.]

Fractures du fémur.

[Nous les divisons en fractures du corps, du col et des condyles.]

§ 1. — Fractures du corps du fémur.

[Variétés. — La fracture occupe le plus souvent le tien moyen du fénmr; elle est quelquefois située au-dessous du petit trochanter, ce qui a fait dooMf à cette variété le nom de fracture sous- trochanter ienne; elle peut aosâ occuper le tiers inférieur du fémur , fracture sus-condylienne. Quel qu'ei soit le siège, la direction en est transversale ou oblique ; elle est parfois dentelée; elle est simple, multiple ou comminutive; elle peut être incomplète ou même se présenter sous la forme d'une fissure.

Dépiattenieato de» franmcat». ~ Ils sont subordonnés au siège de II lésion. Dans les fractures du tiers moyen du fémur, le déplacement est parfois nul, lorsque les surfaces opposées des fragments, pourvues de dentelurei, sont engrenées; le plus souvent il existe un déplacement complexe suivaBt