FRACTURES I>U FÉMUR

l'^MÎsiear, h direclkm, la longueur et la circonférence. L*extrémité inférieure du fragment supérieur se porte en dehors et en avant, le fragment iolerieur se porte en dedans du précédent ; les deux fragments forment un angle à sommet tourné en arant et en dehors. Quand les fragments se son complètement abandonnés, ils chevauchent Tun sur Tautre. £nAn le fragment inférieur exécute un nK)uvcment de rotation de dedans en dehors, entraîné qu'il est par le pied qui se dirige dans le même sens. Dans les fractures sous- Imchantériennes, les fragments restent quelquefois engrenés, le supérieur se porte dans une abduction plus ou nrains forte, et le grand trochanter remonte à un niveau supérieur à celui de la tête du fémur; dans quelques cas ks fragments s'abandonnent, et il y a un chevauchement étendu. Quant an déplacemoitdu fragment supérieur en avant, par la contraction du psoasj admis par Boyer et A. Cooper, M. Malgaigne en nie l'existence dans le plus ^nd nombre des cas. Dans les fractures sus-condyliennes, Boyer admet que Textrémîté supérieure du fragment inférieur se renverse en arrière dans le creux du jarret M. iMalgaigne avance au contraire que le fragment inférieur remonte directement en arrière ou sur les côtés du supérieur, sans jamais se renverser du côté du jarret. Le même chirurgien signale renfoncement possible du fragment supérieur dans le tissu si^ngieux de l'inférieur.

CMwea. — Elles sont directes ou indirectes. Les fractures du tiers moyen do fémur sont occasionnées par des violences extérieures très énergiques, teOes que l'action des projectiles mus par la poudre à canon, le passage d'une rooc^ voiture sur la cuisse; ou bien par des chutes sur le genou, quelquefois encore par la contraction musculaire. Olies qui atteignent la partie sopérieure de l'os, ou les sous-trochautériennes, sont en général dues à des causes indirectes, telles qu'un faux pas ou une chute sur les pieds (Malgaigne); les Mis-condyliennes sont au contraire la œnséquence do causes directes.

*ypfif. — Dans les fractures de la partie moyenne de l'os, il existe indépendamment de la douleur, du gonflement et de l'impuissance du membre, une déformation très apparente ; l'extrémité inférieure de la cuisse, contournée en dehors, parait tordue; le membre offre à sa partie externe et antérieure une convexité exagérée en rapport avec la direction anguleuse des fragmenta Le raccourcissement varie entre 2 et 6 centimètres. Dans les iractnres sous-trochantériennes, il y a de la douleur, du gonflement, une ioVOÎMance du ntembre, une mobilité anormale et de la crépitation, quelquefois on raccourcissement très prononcé. Les auteurs qui ont admis le déplacement du fragment supérieur en avant ont ajouté aux signes précédenb une saillie à trois ou quatre travers de doigt au-dessous du pli de l'aine. Pcmr les fractures de l'extrémité inférieure du fémur, ils ont aussi avancé qu'y existe une saillie dans le creux poplité, due au déplacement du fragment iaKrieor en arrière, et une dépression au-dessus de la rotule.

■■rdM et ccratlBidsoiM. — Les fractures du tiers moyen sont souvent nivieid'iui racemircissement du membre, lorsque les fragments, taillés obli-

4S4 LÉSrONS PHYSIQUES DES OS.

quemenl, chevauchent l'un sur l'autre. Le temps requis pour la consolidation varie de cinquante à soixante jours pour les adultes. Les fractures soustrochantériennes guérissent aussi rapidement que les précédentes (Malgaigne). Les sus-condyiiennes se compliquent souvent d'un épanchement dans l'articulation du genou, lorsqu'elles sont rapprochées de cette jointure; quelquefois la capsule articulaire est perforée par le fragment supérieur taillé en pointe; ou bien encore la rotule est refoulée en bas par le chevauchement du fragment supérieur sur l'inférieur.

lNafBo«tl«. — * Il est en général facile, en raison de la déformation du membre et de la mobilité des fragments; le meilleur moyen de constater ce dernier signe consiste à soulever le membre, après avoir glissé la main à plat au-dessous de la fracture, pour déterminer la courbure du membre à sa partie moyenne. Les mêmes caractères serviront à faire reconnaître une fracture sous-trochantérienne ; toutefois, quand la fracture est très rapprochée du petit trochanter, il est possible de la confondre avec une fracture extracapsulaire du col du fémur. Quant au diagnostic des fractures sus-condy- Kennes, il peut être obscur dans les premiers jours, en raison du gonflement; mais une fois ce dernier dissipé, il devient facile.

Conpilcations. — Celle de ces complications qui mérite une mention q^ale est l'existence d'une plaie communiquant avec le foyer de la fracture.

Prosostic. — Il est toujours grave, en raison des difficultés que présente la contention des fragments et du raccourcissement consécutif. A ces périls il faut encore ajouter, pour les fractures sus-condyliennes, la lésion poAiMe de la capsule articulaire du genou par le fragment supérieur.

Traltemeiif. — La réduction s'opère par la triple manœuvre de l'extension, de la contre-extension et de la coaptation. Un aide embrasse solidement la partie postérieure et inférieure du talon d'une main ; il saisit la partie antérieure du pied de l'autre, en appliquant la face palmaire des quatre derniers doigts sur la face dorsale du membre et le pouce sur la face plantaire; il opère sur le pied les tractions nécessaires pour rendre au membre inférieur sa longueur et sa direction normales. Pendant ce temps un autre aide maintient solidement le bassin, en appuyant avec force les deux mains sur les épines iliaques antéro-supérieures. Lorsque ces manœuvres ne suffisent pas pour faire reprendre au membre sa conformation normale, c'est-à-dire pour corriger le déplacement des fragments, le chirurgien lui-même achève d'en produire la coaptation en exerçant des pressions sur les points où les fragments font saillie.

Pour maintenir la réduction on a recours à l'un des appareils suivants :

!• Appareil de Scultet (fig. 216). — Cet appareil a été décrit plus haut (p. 116). Il suffit donc d'indiquer les modifications qu'il est nécessaire de lui faire subir dans les fractures de la cuisse. Il faut le garnir d'un nombre de bandelettes suffisant pour recouvrir tout le membre, et donner au drap fanon une longueur telle qu'il s'étende de la crête iliaque jusqu'à 10 centimètres

Fig* 217.

FnACTURES m FflMtR. 1S5

pn\imri au ûAlnUi pu\L Ij' mmh (raf>i>licaïtoïi des* bandelettes ue présente rien de pailicnlier; au lieu de les faire porter directement sur ie membre, on peut interposer, au niveati de la fracture» quelques compresses Irenipées dans un liquide résolutif. On rou!« ensuite sur les deux côtés du drap fanou,

dont l'angle itiieme et supérieur a été replié eo dedans,

deux al tel tes d'inégale longueur; de telle façon que Tune

puisse Hvé placée sur le côté

externe et l'an ire sur le côté

interne du membre, depuis la

crête iliaipia et la tubémf»iié

^cia tique jusqu'au iMk du

pied.

Deu\ autres altelles pro-

jMïrtionnées à la longueur du

im-mbre sont placées sur la

face antérieure de la jambe et

de la cuisse ; des coussins de

balle d'avoine de longueur

convenable sc^nl d'ailleui's in-

H'rpORés aux attelles et au

membre. Tout l'appareil est

iixé en place au moyen de cinq

] ieiis, trois sur la cuisse et deux

sur la jambe. Afin de prévenir

une déviation de la pointe du

pied, on djsi>o»o la partie

moyenne d'une compresse

longuette sur la plante du pieil

et on entrecroise k*s deux chefs

sur le cou -de-pied pour les

attacher avec des épîni^les sur

le drap 'fanon. Lorsque les

fragments forment lUïe saillie

à la partie exlertiedu membre,

on î remédie en comprimant la cuîsm* k ce niveau avec une petite attelle dite immédiate, appliquée an-rlessous des bandelettes. 2"* Appareih n extemion continue [iig. 217). — L'appareil de Scultet ne s'op|X)se qu'imparfaitement au déplacement des fragments. Pour prévenir ce dernier, surtout dans les fractures obliques, il faut exercer sur le fragment inférieur une traction permanente, en même tenq)s qn*on eruj>éclie le supérieur d'obéir ^ cette traction par Tapplicat ion d'une force qui agit en sens

inverse. Plusieurs appareils ont été imaginés dans le but de remplir cette double indication ; ceux de Desault, de Sanson, de Boyer, de Baudens. Nous ne par-, lerons que de Tappareii de Boyer (fig. 217) dont nous donnerons une idée sommaire, renvoyant à l'ouvrage de l'auteur pour des détails plus étendus (1). Cet appareil est formé d'une attelle fendue dans une partie de sa longueur et traversée dans cette partie par une vis sans un reliée au moyen d'un écrou à un support destiné à porter une semelle. L'autre extrémité de l'attelle offre une sorte de crochet qui doit s'emboîter dans un gousset que présente un sous-ctnase solide que Ton applique autour de la racine de !• ctifsie. Pour appliquer Tappareil, on procède de la manière suivante. La semelle est solidement fixée à la plante du pied au moyen d'un bandage spiral ; le membre* est entouré dans toute sa longueur par des bandelettes d'un bandage do Scultet On roule une attelle interne dans le drap ianon ; on roule de roéfne Tattelle de Boyer qui remplace ici l'attelle externe, en interposant au mendbre et aux attelles des coussins de longueur convenable ; deux autres attdles seront placées avec les mêmes précautions sur la face antérieure domendire, à la cuisse et à la jambe. Le tout est solidement assujetti au moyen de dnq liens qui embrassent l'appareil tout entier. La semelle est alors fixée au mpport qui se cootinue avec l'écrou ; il suffit, pour accomplir cette mnœuvfe* d'imprimer à la vis sans fin, au moyen d'une manivelle, un mouvement de rotation de droite à gauche qui fait remonter l'écrou et le support de la semelle jusqu'à ce que ces dernières parties soient en contact Le crochet de l'attelle externe est introduit dans le godet du sous-cuisse; puis on fait tourner de nouveau la vis sans fin, en exécutant ce mouvement de gaocbt* à droite, de façon à faire descendre à la fois l'écrou et la semeDe. Il est fKilc de comprendre le mode d'action de cet appareil : en faisant descendre l'écrou et la semelle, on pratique l'extension ; par la même manœuvre on communique Il la partie supérieure de l'attelle une impulsion qui tend le flous-cakte, assujettit le baatin et opère la contre-extension.

Z"" Appareil de M. Bonn€t(ù^ 218,219).— L'appareil deBoyernes'op|)06e pas anx mouvements des fragments de la fracture lorsque le malade soulève le tronc pour l'accomplissement de certaines fonctions, notamment lorsqu'on glisse sous son siège un bassin pour l'acte de la défécation. Or ces mouvements se répétant souvent pendant la durée nécessaire à la consolidatioD de la fracture, la guérisou est entravée, ou bien encore elle ne s'obtient qfi*avec une coaptation imparfaite des fragments. L'appareil de M. Bonnet est destiné à remédier à cet inconvénient (2). U est formé d'une gouttière solide propre à embrasser à la fois les deux tiers postérieurs du membre fracturé et les deux tiers postérieurs du bassin et de l'abdomen, ce qui lui donne la forme d'un pantalon allongé dont le tiers antérieur aurait été enlevé et présenterait en avant ime ouverture qu'on peut agrandir ou resserrer à volonté. La charpente

(f) Boyer, TraUé dêi maladia chirurgicales, 5« ëdit., t. III, p. 27i.

(S) Traité de ikérai^miiqm dtt maktdiêi ortkMilairei, 18(3, p. 4t7 et 4t8.