FRACTURES DE LA ROTULE

musculaire. Dans ce dcruier cas, le blessé tombe en arrière; dans la fracture consécutive à une chute sur le genou, il tombe en avant ou de côté. Après cette chute, il lui est impossible de se relever; quelquefois cependant il le peut et marche en se soutenant sur le bras de quelqu'un, soit en avant, soit mieux encore à reculons. Le genou se tmnéfie et présente une. déformation spéciale : la saillie de la rotule est aplatie et allongée ; entre les deux fragments se trouve une gouttière transversale augmentant par la flexion, diminuant par Textension de la jambe. Le genou tout entier est gonflé; la capsule synoviale distendue par un liquide analogue à celui de rhydartbix)se et mélangé avec une certaine quantité de sang versé dans Tartide par les surfaces osseuses divisées. En rapprochant les fragments, on peut les frotter Tun contre Tautre et percevoir de la crépitation.

Les fractures verticales sont aussi caractérisées par de la contusion, de la douleur, du gonflement, Técartement latéral des fragments; les fractures multiples, par Tecchymose, le gonflement, la crépitation plus bruyante.

Marehe , lerminaUon» et pronostic. — Les fractures transversales se terminent après tien le ou quarante jours par la formation d*un cal de nature fdireuse ou osseuse.

C'est à tort que quelques chirurgiens ont nié la possibilité d'une consolidation osseuse, car il en existe des exemples rapportés par Camper, Sheldon, Boyer, J. Cloquet, Blandin, Malgaignc. D'après les expériences de Gulliver, il semble que l'état du i>érioste joue un grand rôle dans le mode de consolidation de la fracture. Celle membrane est-elle respectée dans les fractures artificielles pnMluites sur les animaux, le cal est osseux; ce dernier est au contraire fibreux, lorsque le périoste est divisé ; chez l'homme, la rareté de la consolidation osseuse est surtout la conséquence de la difficulté qu'on éprouve à maintenir les fragments exactement affrontés.

Toute fracture de rotule est suivie d'une roideur articulaire du genou, phLs ou moins prononcée, d'après l'intensité de l'inflammation, d'après la longueur du temps pendant lequel l'article a été condamné au repos, d'après le degré de pression excrcx;e par l'appareil.

Loi-scpie la fracture guérit avec un cal fibreux, et que les fragments restent notablement écartés l'un de l'autre, il en résulte une certaine altération dans les fonctions du membre ; les mouvements d'extension de la jambe sur la cuisse sont boniés, quelquefois même perdus, et M. Malgaigne a constaté que cet état du membre déteimine une perte notable de la force générale chez les ouvriers qui soulèvent des fardeaux. Le cal fibreux se rompt lui-même quelquefois, et cette nipture peut être suivie de l'ouverture de la peau.

Les fractures longitudinales se comportent conune les transversales; efles se terminent par une consolidation osseuse ou fibreuse, suivant que les fragments sont ra|)procliés ou restent écartés.

Les fractures multiples se terminent souvent par un cal osseux.

»iaKnosti«. — Il est en général facile. On peut confondre la fracture

202 LÉSIONS rHYSIQVES DES OS.

avec une forte contusion de la partie antérieure du genou accompagnée d'une rupture de la couche fibreuse anté-rotulienne. Dans ce cas il existe une fissure qu'on reconnaît avec le doigt à travers la peau qui recouvre la rotule. Mais c^te fissure n'augmente pas parla flexion de la jambe ; on n'obtient pas une sensation de -crépitation en cherchant à faire mouvoir les extrémités de la rotule en sens inverse.

On distingue la fracture de la rotule de la rupture du ligament rotulien, en ce que dans cette dernière îa dépression est située au-dessous de la roiule dont il est facile de constater l'Intégrité.

Traiteneiit. -— Il diffère suivant que la fracture est transversale* on Verticale.

A. Fractures transversales. — Quelques chirurgiens les ont traitées par Kl seule position du membre, c'est-à-dire en étendant la jambe sur la cuisse, ou bien encore en fléchissant simultanément la cuisse sur le bassin. Pour obtenir ce résultat, le malade est assis Verticalement dans son lit; le membre blessé est placé sur un plan ascendant, de manière que le talon soit élevé à 50 ou 60 centimètres au-dessus du niveau du lit. Cette méthode, préconisée par Valentin, Sabatier, Richerand, Scheldon, est tout à fait insuffisante pour remédier à l'écartement des fi-agments. Il est donc nécessaire d'avoir recours à des bandages où à des appareils spéciaux propres h produire cet afîronte- Hient. Ceux qui sont actuellement usités sont les suivants :

Appareil d'A. Cooper (fig. 230). — Il se compose d'un bandage roulé appliqué sur le membre, depuis le pied jusqu'au genou. Les fragments de la fracture ayant été rapprochés, on place longitudinalement sur les côtés

Ffg. 230.

de la rotule deux rubans de fil ou deux bandes ; on applique par-dessns ces rubans longitudinaux plusieurs tours de bande, formant un anneau audessous du fragment inférieur et un autre au-dessus du supérieur. On attache ensemble sur les circulaires sus- et sons-rotuliens les deux chefs de chaque ruban de fil ou bande latérale. Les anneaux formés par la bande, au-dessus et au-dessous du genou, sont ainsi rapprochés, ce qui a pour résultat d'entraîner les deux fragments au conUct l'un de l'autre.

Appareil dextriné de M. Velpeau, — Après avoir placé le membre dans «me exlensioii modérée et avoir rapproché les deux fragmentt aatanC que

Fractures de la rotule. 209

poGsiUe, on enveloppe le genou d*iin linge fin et sec; on dispose en travers, au-dessus et au-dessous de la rotule, des œmpresses graduées que l*on main-» tient avec des tonrs de bande passés obliquement ^oùs Je jarreL On applique ensuite un premier plan de bandage roulé, imbibé de dextrine, depuis le pied jnsqu'à Taîne. Une plaque de carton mouillé etft placée sur toute la face po»< térieure du membre, de la fesse au talon et maintenue par deux autres plans de bandage roulé imbibé de dextrine.

Appareil de Boyer (fig. 22(1 ^'«g- 231.

et 232). — Il se compose d'une gouttière assez longue pour s*étendre depuis le milieu de la cuisse jusqu'au-dessous du mollet, et assez profonde pour loger les deux tiers de l'épaisseur du membre. Les bords présentent de chaque côté des clous à tête arrondie placés à distance les uns des autres et propres à' fixer des courroies qui passent en s'entrecroisant l'une au-dessus du fragment supérieur, l'autre an-dessous du fragment inférieur, de feçon 1 attirer les deux fragments l'un contre l'autre.

Fig. 232.

Imtninymi à griffes de M. Malgaigne (fig. 233), — Cet instrument est destiné à agir directement sur les fragments de la rotule. Il se compose de deux ^^^' ^^^' plaques d'acier terminées à leur extrémité par deux crochets très aigus que l'on implante dans l'épaisseur même des fragments. Quand ceux-ci ont été saisis solidément par les griffes, on rapproche led deux plaques l'une de l'autre, de façon à ramener les fragments dans un contact aussi parfait que po^ible, et oflr laiM

Tapparcil à detneurc pendant tout le temps nécessaire à la consolidation de la fracture.

B. Fracture» verticales. — Le meilleur appareil à employer dans ces fractures est le bandage unissant des plaies en long; on bien encore on peut disposer sur les deux côtés de la rotule des compresses graduées propres à rapprocher les deux fragments et les maintenir avec des bandelettes de sparadrap.

Dans toute fracture de rotule, il faut veiller au danger de Tanlcylose du genou, et dans ce but imprimer avec précaution des mouvements à Tarticlc dès que les fragments commencent à se consolider, en les maintenant Pnn contre Tautre pendant ces manœuvres pour éviter un déplacement.]

Fractures des os de la jamre.

[Ces fractures portent sur les deux os de la jambe à la fois ou sur un seul des deux. Dans le premier cas, on dit qu1l y a fracture de la jnmbe; dans le second, on dénomme la fracture d*après Tos intéressé, c'est-à-dire qu*il y a fracture du tibia ou fracture du péroné. ]

[1° Fractures de la jamre. — Wariétés. — Les deux os sont rarement fracturés au même niveau, la solution de continuité occupe le plus souvent le point de réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur de la jambe. Elle est transversale, dentelée, oblique en divers sens, en bas et en dedans, en bas et en avant, en bas et en dehors, le plus souvent en bas, en dehors et en avant. L'obliquité est quelquefois aussi prononcée que celle d'un bec de flûte. Il peut y avoir aussi fracture multiple, avec esquilles, ou comminutive.

Déplacemenui des Cra^ments. — Il s'opère en divers seus : l"" Suivant l'épaisseur; en général le fragment supérieur du tibia est porté en avant et en dedans. 2'' Suivant la direction, les fragments se courbant à angle saillant en avant: ce déplacement est dû au poids du membre et à la contraction des masses musculaires du mollet, ce qui entraîne Textréinilé fracturée du fragment inférieur en avant 3° Suivant la circonférence, ce qui est dû au choc extérieur ou au renversement du pied, k"* Suivant la longueur, et alors il y a chevauchement des fragments, ce que Ton ne rencontre que dans les fractures très obliques; ce déplacement est quelquefois tellement prononcé, cpie le fragment supérieur du tibia, après avoir traversé les chairs et les téguments, s'enfonce dans le sol. 5*" Il peut y avoir un ccartement des fragments qui porte le supérieur en haut et en avant, ce que M. Malgaignc attribue à l'action des muscles extenseurs de la jambe sur la cuisse.

Caaaes. — Elles sont directes ou indirectes. Aux premières se rattachent le passage d'une roue de voiture sur le membre, la chute sur la jambe d'un corps pesant , un choc violent, un coup de pied de cheval ; aux secondes, les faux pas suivis de chute, les chutes dans un escalier, d'une échelle, etc.

FRACrURES DES OS DE LA JAMRE. 205

M. >lalgaîgne considère les fractures du tiers supérieur du membre comme produites par des causes directes ; celles de la partie moyenne, par des chocs ou de fortes pressions; celles du tiers inférieur, par des causes indirectes. Les fractures directes sont plus souvent que les indirectes compliquées de plaie pénétrant dans le foyer (Je la fracture.

Sjmpcômrs. — Ce Sont la douleur, le gonflement, Timpuissance du membre, et par suite Timpossibilité de marcher, la mobilité anormale et la crépitation. En Tabsence de ces phénomènes, M. Malgaigne en signale un autre, ce sont des soubresauts de la jambe revenant à plusieurs reprises dans la nuit

Marche, termiaai^oiia ec pronoscic. — Quand il n*existe pas de déplacement ou que celui-ci est \)eu marqué, le cal se fait dans Tespace de trentecinq à quarante jours. La consolidation est plus lente dans les fractures obliques, avec esquilles ou comminutlves. Les fractures obliques sont difficiles à maintenir réduites, à cause des déplacements communiqués aux fragments par les muscles du mollet. Ainsi quand la solution de continuité est oblique en bas et en avant , c*esl le fragment supérieur qui fait saillie en avant ; quand elle est oblique en bas et en arrière, c*est le fragment inférieur qui proéniine en avant.

Di«i^oatie. — Il est eh général facile : lorsque la fracture se rapproche de Tarticulation tibio- tarsien ne, il est moins aisé, surtout eu cas de gonflemenC, de distinguer la mobilité anormale des fragments de la mobilité propre à Tarticulation ; mais la déformation de la jambe, la douleur locale et la crépitation préviendront toute erreur.

Traitement. — La réduction se fait en pratiquant la contre-extension sur le genou et Textension sur le pied. L*appareil propre à contenir les fragments varie d'après la direction de la fracture.

Dans la fracture transversale, s*il n*y a que peu ou point de déplacement, on peut se servir de Tappareil de Scultet (fig. 234), d*un bandage dextriné,

OU bien encore, ainsi que le conseille M. Malgaigne, dispo^r le membre suc un double plan incliné, et placer au-dessous de la jambe un drap fanon dans les bords latéraux duquel on enroule deux attelles larges et fortes, séparées du membre par des paillassons, le tout maintenu au moyeu de courroies bouclées. En cas de déplacement dans le sens transversal, on se sert avec avantage d'attelles immédiates. S*il existe un déplacement angulaire et que

les fragments soient enfoncés en arrière, on les relève en abaissant le talon. Si au contraire les fragments font saillie en avant, on relève le talon et Ja pointe du pied, on augmente le degré de flexion du genou, on comprime la face antérieure de la jambe avec un coussin surmoulé d*uue attelle; ou bien encore on a recours à Textension permanente.

Dans les fractures oUiques, avec écartement des deux fragments et saillie du fragment supérieur, la contention offre de plus grandes difficultés, et les cbinirgiens ont usé de divers artifices pour remédier aux effets de la contraction des muscles du mollet qui agissent puissamment pour produire les déplacements. Ainsi Pott a recommandé le décubitus latéral de la jambe en position demi-flécbie; Dupuytren place la jambe demi-flcchie sur sa face postérieure, quand l'obliquité de la fraaure va d'un côté à Tautre; sur la face externe, quand l'obliquité va d'avant en arrière ou d'arrière en avant. Pb. Boyer met la jambe en demi-flexion sur sa face externe.

A* Bérard et M. Laugier ont pratiqué la section sous-cutanée du tendon d'Achille pour détruire les effets de la contraction des muscles du mollet sur les fragments. Enfin, plus récemment, M Malgaigne (fig. 335) a mis en usage lin appareil propre à exercer une pression continue sur le fragment qui fait saillie. Dans ce but il couche la jambe sur uii double plan

Fig. 235

incliné garni d'ouate ou de linge, en prenant la précaution d'appuyer le pied contre une semelle; il rattache alors à ce plan une sorte de demi-aimeau d'acier traversé à sa partie moyenne par une vis qu'on implante solidement dans l'épaisseur du fragment qui fait saillie ; en tournant la vis, ou augmeute la pression exercée ^ur le fragment et on le maintient dans une situation immuable. ]

[2** Fractures du tibia. — Ces fractures sont très rares comparativement à celles des deux os de la jambe. Elles occupent le corps du tibia ou l'une des extrémités de l'os ; elles sont transversales, dentelées, obliqnps ou copuninutives. Elles sont occasionnées par des causes direaes ou indirectes.