CARIE VERTÉBRALE

carie s'est développée. Détruire Thabitude ftineste de la masturbation, combattre le vice arthritique et agir contre les scrofules, voilà les principales données du traitement f^ traitement local n^cst pas sans efficacité, on devra appliquer les exutoires profonds sur la région malade. C'est Cameron et JefiErye qui ont fait connaître ce moyen à Pott, lequel passe cependant pour l'avoir employé le premier. Le meilleur exutoire, c'est le moxa. On en applique un grand sur chaque côté de l'apophyse épineuse qui est le siège de la douleur et de la gibbosité. Après la chute de l'eschare, on convertit la plaie en un large cautère qui devra loger de deux jusqu'à quatre pois. Nonseulement ces exutoires devront être entretenus pendant la durée du traitement, mais encore après la disparition de l'engorgement local. Il convient même, à la chute des eschares, d'appliquer successivement plusieurs petits moxas le long de la tige vertébrale ; on ne les fera pas suppurer : ce sera autant de cauth^es secs. Mais les moxas sont beaucoup trop douloureux, aussi préfère-t-on généralement aujourd'hui le caustique de Vienne, auquel j'ai vu produire d'excellents effets comme ceux qu'on a observés après te moxa.

Les exutoires doivent quelquefois être précédés ou suivis par des saignées locales faites avec les sangsues ou les ventouses scarifiées ; car, avec la carie, il n'est pas rare de trouver une ostéite et des inflammations dans les parties fibreuses environnantes ; la moelle épinière et les méninges peuvent devenir le siège d'une phlegmasie qui réclame impérieusement ces saignées locales.

On a proposé des moyens mécaniques pour combattre l'ostéite et la carie. On conçoit Faction et jusqu'à un certain point l'efficacité de l'orthopédie, dans certains cas de rachitisme et d'affections des tissus fibreux qui entourent ou supportent les vertèbres. Mais dans les cas de carie, comme dans les affections tuberculeuses des vertèbres, ce serait peut-être agir en sens opposé des efforts de l'organisme, et contrarier au lieu d'aider la nature. Que voiton dans les cas les plus heureux, quand la cure s'est opérée spontanément ou à l'aide des moyens indiqués? On voit que la vertèbre malade a été affaissée, que son corps est enfoncé dans un angle rentrant, et que c'est parce que la tige s'est fortement infléchie que les parois de la cavité creusée par la carie ou les tubercules sont revenues sur elles- mêmes et ont contracté des adhérences mutuelles, ce qui a effacé la cavité. Si, par une force quelconque, vous luttez contre cette inflexion antérieure, si vous redressez la tige, vous agtesez contre les principes de la saine chirurgie. Il est vrai qu'on guérit alors avec une difformité; mais combien de malades n'achèteraient-ils pas à ce prix une guérison si rare ! Bien plus, si l'inflexion antérieure est empêchée par l'ossification du ligament antérieur qui sert d'attelle, le rapprochement du kyste qui contenait les tubercules ou la sanie est plus difficile, et il y a moins de chances de guérison.

Après le traitement de la carie et même pendant sa durée, on doit songer à l'abcès qui en est la conséquence. L'étendue de sa poche étant une circon-

stance fâchaifie, à cause des dangers d'une résorption putride et d'une inflammation sur une large surface, Boyer ouvrait ces abcès au moment de leur apparition. La ponction était faite avec un bistouri enfoncé obliquement dans répaisseur des tissus, de manière à obtenir une ouverture qui permît Tissue du pus, en s*opposant à Tintroduction de Tair. On ferme cette petite plaie, et Ton renouvelle la même opération quand le retour de la tumeur nécessite une nouvelle évacuation. Larrey perce Tabcès avec un trocart rougi au feu ; ce procédé est applicable surtout quand il faut ouvrir un foyer très avancé avec amincissement de la peau. Les ponctious multipliées sont généralement préférables aux laides mcisions recommandées par quelques chirurgiens.

J*ai dit que la poche purulente pouvait être le siège d'une inflammation grave. £n eifet, sa membrane interne, qui simule une muqueuse, peut être irritée par Vêir ou plutôt par le pus qui s'altère au contact de Tair ; de là une phlogose qui nécesMte des saignées locales. IVlais on emploiera ces moyens avec une sorte de discrétion, car un sujet affecté de carie et d'une ancienne et abondante suppuration supporte mal les pertes de sang. Il convient, au contraire, dans la grande majorité des cas, de soutenir, de relever les forces du malade moins par les toniques empruntés à la matière médicale que par ceux indiqués par une bonne hygiène. Quand Testomac le permet, et cpie la diarrhée n'est pas abondante, les viandes rôties, les bouillons succulents, les vins forts en couleur produisent le meilleur effet Mais malheureusement le malade s'en dégoûte bientôt ; ses organes en sont fatigués, et le marasme ti*aîne lentement le malade au tombeau, ou bien des symptômes d'une résorption purulente se manifestent : alors le terme fatal arrive plus tôt , et le malade meurt comme à la suite d'une phlébite. C'est dans ce cas qu'on observe quelquefois autour de l'os, dans l'os lui-même, des vaisseaux en suppuration, et dans les viscères des dépôts purulents.

Dans ces derniers temps, on a beaucoup vanté les injections iodées pour le traitement, non-seulement de l'abcès, mais de la lésion osseuse, point de départ de la suppuration. M. Boinct a le plus insisté sur les avantages de cette injection. Je ne doute nullement de la possibilité d'effacer une cavité purulente par le même moyen qui annule une cavité séreuse comme la tunique vaginale. Mais je ne suis pas encore convaincu de la possibilité d'agir efficacement sur la lésion osseuse par les injections iodées. Il y a eu des cas de guérison. Je les explique par une erreur de diagnostic et par la médication interne à laquelle on soumet toujours les malades (|ue l'on injecte. Ainsi, ou bien on a traité un abcès froid sans carie, ou bien on a guéri une carie par les préparations d'iode administrées à l'intérieur (1).

(1) Voyez tome I, p. 369, ce que nous avons dit du traitement des aboèi par congestion.

ARTICLE III

De In nécrcMe.

[La nécrose est la mortification du tissu osseux.]

[Cavscs. — La nécrose se montre le plus souvent dans le tissu compacte ; ce serait toutefois une erreur de croire qu'elle n*afTecte jamais la substance spongieuse; Weidmann Ta trouvée dans le tissu cellulcux de Tos coxal, Gerdy dans l'épaisseur du calcanéum. Les os sous-cutanés, tibia, crâne, clavicule, mâchoire inférieure, en sont spécialement affectés ; viennent ensuite rhumérus, le fémur.

Si Ton veut bien se rappeler le mode de nutrition des os, par les vaiscaux du périoste d'une part, par ceux de la membrane médullaire de l'autre, on comprendra que toutes les circonstances qui portent atteinte à la vitalité de ces deux membranes pourront donner lieu à la nécrose. Ainsi toutes les lé:>ions des parties molles, assez étendues pour détruire la circulation du périoste, seront suivies d'une mortification du tissu osseux : les brûlures profondes, la congélation, la ligature des gros troncs artériels, les contusions étendues, les fractures comminutives avec esquilles, l'application du cautère actuel. Par les mêmes raisons, il est facile de comprendre qu'une inflammation de la membrane médullaire, suite d'amputation, de résection, sera suivie de nécrosa La syphilis constitutionnelle, le scorbut, l'affection rhumatismale produisent la mortification du tissu osseux, soit en donnant lieu tout d'abon) à une ostéite, soit, comme le veut Gerdy, qui nie ce dernier mode de développement, en faisant naître une périostite ou une ostéomyélite.

Il semblerait résulter des faits qui viennent d'être exposés que la nécrose dût être la cx)uséquencc de toute dénudation du tissu osseux par une lésion traumatique du périoste. Il n'en est rien ; nous voyons tofis les jours des plaies des parties molles du crâne étendues jusqu'aux os, avec dénudation de ces derniers, se cicatriser sans que le tissu osseux mis à découvert se mortifie, quand les paities molles sont siifiisamment et assez tôt rapprochées pour dérober les os au contact de l'air. Les expériences que Tenon a faites sur les animaux confirment ces résultats; elles démontrent que lorsqu'une portion osseuse dénudée est exposée au contact de l'air ou recouverte de topiques stimulants, il se fait une séparation de la lamelle superficielle de l'os; que si, au contraire, la portion osseuse est recouverte de topiques émollients, il n'y a pas de nécrose.

La dénudation d'un os à la suite d'une inflammation du périoste, soit primitive, soit consécutive à une phlegmasie des parties molles voisines, est souvent suivie dune mortification du tissu osseux subjacent. ]

[Anatomie et physiologie patiioiogiquen. — Il yala plus grande analogie entre les phénomènes de la nécrose et ceux que l'on observe dans la gangrène des parties molles. On se rappelle que, dans ce dernier cas (voy. tomel,

art. Gangrène) , on voit, au bout de quelques jours, sur les confins de la portion mortifiée, une zone rougeâtre; qu*une membrane granuleuse se forme entre la face profonde de l'escbare et les parties molles subjacentes, et dès lors la partie gangrenée est complètement séparée des parties vivantes; il y a donc un premier travail que Ton pourrait appeler séparation de Tescbare. Cette dernière, ne faisant plus partie de l'organisme, est éliminée soit sous forme ' de lambeaux, soit sous forme de petites parcelles : c'est Vexpulsicn de Teschare. Enfin la membrane granuleuse fournit une sécrétion de pus et de lymphe plastique ; celle-ci s'organise et forme un tissu nouveau, c'est-à-dire une cicatrice; c'est une véritable réparation de l'eschare. Or les trois phénomènes s'observent également dans la nécrose. La partie mortifiée que l'on appelle séquestre, s*isole des portions osseuses saines; plus tard, elle est expulsée par un mécanisme variable suivant les cas, et en même temps le tissu mortifié se reproduit et comble le vide laissé par l'élimination du séquestre. Il y a cette seule différence entre la gangrène des parties molles et celle des os, que dans la première le tissu de nouvelle formation est on tissu d'une nature différente des parties atteintes de mortification, tandis que dans la seconde c'est un tissu semblable au tissu frappé de mort. Toute nécrose présente donc à étudier trois phénomènes : séfxiration du séquestre, réparation du séquestre, élimination du séquestre.

1*» Séparation du séquestre. — Lorsqu'une portion d'os a été frappée de mort, les parties voisines ou circonférentielles s'enflamment; il se développe une véritable ostéite, et, par suite, une membrane granuleuse placée c<ymme une barrière sur les limites des parties vivantes et de la partie nécrosée.

L'os nécrosé présente des caractères physiques qui s'éloignent plus ou moins de ceux d'un os sain. Le séquestre a généralement une surface chagrinée, rugueuse, inégale, creusée de fossettes ; il perd de son volume et de son poids ; il a une couleur moins rosée, plus terne que colle de l'os sain, ou bien une couleur blanche, jaune, brune et même noire ; quelquefois il a un aspect terreux comme les os enfouis dans le sol; il se présente sous forme de lames, de paillettes ou de fragments. Sa composition chimique ne dif^re de celle d'un os sain que par une proportion moindre de gélatine.

2° Réparation du séquestre. — La membrane granuleuse dont nous venons de parler sécrète une lymphe plastique qui, en s'organisant, devlenl du tissu osseux. D'un autre côté, lorsque la partie mortifiée est accolée an périoste ou à la membrane médullaire restés intacts, ces membranes s'enflamment aussi et sécrètent une lymphe plastique propre à subir la transformation osseuse. II n'est pas jusqu'aux parties molles entourant l'os qui ne puissent, par un travail semblable, fournir les matériaux nécessaires à la réparation. Au fond, les phénomènes de réparation sont les mêmes dans tous les cas, la conformation de l'os, le siège occupé par la nécrose dans telle ou telle partie de l'épaisseur d'un os modifient sculepient les rapports que le séquestre affecte avec le tissa osseux de fermition noiivdla il suffit^

pour en juger, d*Hudier les phénomènes de réparation dans les os longs, les os piats et les os courts.

A. Réparation dans les os longs. — Plusieurs cas peuvent se présenter :

a. La membrane médullaire est détruite^ le tissu osseux est nécrosé dans ioxUe son épaitseur, le périoste seul est demeuré intact, — C'est le périoste, et ce sont probablement aussi les parties molles voisines qui fournissent les éléments nécessaires à la reproduction d*un nouvel os. Celui-ci se forme autour de l'aacien, et le séquestre, placé au centre du tissu de nou?^ formation, est dit invaginé. Si Ton examine les rapports de Tos nouveau, on constate qm la surface externe en est d*abord inégale, plus tard lisse et unie, qu*elle fournit des points dMmplantation aux tendons; la surface interne est revêtue d'une membrane gi-anuleuse qui se transforme ollérieurement en membrane médullaire et qui limite de toutes parts la cavité où le séquestre est invaginé. Plus tard encore le cylindre engainant du nouvel os se creuse d'un certain nombre de trous^ appelés cloaques par Weidmann, sortes de trajets fistuleux ou de fistules osseuses permettant à la cavité qui recèle le séquestre de communiquer avec l'extérieur, et servant de voie d'expulsion pour le séquestre lui-même. On conçoit que, dans le cas actueJ, le nouvel os entourant de toutes parts l'ancien, les dimensions en largeur et en longueur du premier sont plus considérables que celles du second ; aussi voit-on souvent dans ces nécroses in vagi nées un aOongement consécutif du membre.

b. La membrane médullaire et le périoste sont in tacts, la nécrose occupe les couches superficielles de l'os, c'est-à-dire celles qui sont subjacentes au périoste, — Ce cas a la plus grande analogie avec le précédent ; c'est encore le périoste qui fournit les éléments du nouvel os, et ceiui-d emboîtant l'ancien, le séquestre se trouve invaginé entre l'os nouveau et le tissu osseux anciett qui n'est pas mortifié.

c. L'os peut être nécrosé dans toute son épaisseur, le périoste détruit et la membrane médullaire rester intacte. — Il est rare qu'une pareille lésion s'observe sur l'homme; chez les animaux sur lesquels on détruit le périoste en re^)ectant la membrane médullaire, cet.e dernière fournit les éléments de réparation nécessaires à la production d'un tissu osseux nouveau, et ce dernier est alors engaîné parle tissu osseux mortifié. Ici le séquestre, au lien d'être invaginé, est périphérique.

d. L'os est nécrosé dons ses couches les plus profondes, c'est-à-dire celles qui avoisinent la membrane médullaire, et cette dernière est détruite. — Dans ce cas, c'est le tissu osseux respecté par la destruction qui, après s'être enflammé, produit une membrane granuleuse située sur les confms de la portion saine et de la portion nécrosée. Cette membrane sécrète une lymphe plastique qui s'organise et passe à l'état de tissu osseux nouveau. Le séquestre reste conûné à l'intérieur du nouvel os; il est donc encore invaginé.

236 LÉSIONS vnMLES DKa os.

c. L*ûs est nécrosé dfnui imite son ('paisseur; le ptfiOBtn^l ia memit*atiê méttullahG sont intacts, — Il se produit alors deux os nr)u*caux: run, ellertciir iiu Hecjoeslrc, DSl fourni par le prrroslci ; Taiilre* pacé en dedans un st-questrc, esit sécrété par la nir'rubrajîc médullaire. Le séquestre est donc renfermé entre les deux demi-cylindres d'os nouveaux.

Fjg, 212(1 J. Kîg. 2i3

(1) E^UcatUm des figuras, — La U^mtc 243» ^mprunté^ h Bourgcrf , est une n^rmspde rhiimt'rus. La ni^crosp affecti* la parlie moyenne deTos; il y a fu ettrtftioii de séquestre. On voit Vos noti* f*iiiî encore inromplel, minet; el fragile.

La fipure 2 43 est un superbe eas Ue néerose, ilu nnii^e Dupuylren. La iireaque tololit^ de l'iium#Li£ osi mufti Oèe. l/os notiV(*au t'ai com platement solide. Oq vmt les ctûaquts^ ouvertures qui làment aiicrcevoir le grind séquestre mobite^ libre cifta« la Cftvilé de l'o* nouvenu,

La figure 214 ai uûc néeriï«c de toute la diaphysc du tibia; ou voit Toi iiourctu, enrore très incomplcL

La figure *2i:i est une nrfcrose de la partie inférieure du ft^mur. Cet os est ici repa*iCBlé eoupé en Irwi* port ion a : — A est le fragment su[iérîeur ; on folt à sa partie inférieure un grand trou fait avee des ronronnes de irépan. ^ B estic ffagment inférieur; ou constate que le i équestre est engagé du vài^ dea condfles,— C ejt une traucbe de Pos qui moutro la leiiure aréotairo de Tos nouveau* (I3our§err0

f. Z'o5 est nécrosé dans ses couches superficielles et le périoste détruit,

— La r^aration cçt incomplète dans ce cas ; I*os consene le plus souvent à

sa surface une perte de substance correspondant à la portion de tissu nécrosé*

B. Réparation dans les os plats. — Les os plats sont formés de deux lamelles ou tables revêtues de périoste et séparées Tune de l'autre par une substance spongieuse appelée diploé. On peut donc considérer comme agents principaux de la reproduction dans les os plats les deux périostes, le diploé et le tissu osseux lui-même.

a. La nécrose occupe l'une des deux tables seulement , ou les deux taules; le périoste est intact. — Ç est le périoste qui fournit les éléments nécessaires à la formation de Tos nouveau; le séquestre reste donc situé entre le diploé et Tos nouveau, il est invagiué. L'os nouveau se perfore de trous qui donneront ullérieurenicnt passage au séquestre. La mortification des deux tables de l'os, avec intégrité du périoste qui les revêt, produit des résultats analogues ; le séquestre sera encore invaginé et compris entre deux os nouveaux sécrétés aux dépens des deux ])ériostes.

b. Le diploé seid est nécrosé. — (^e cas doit être extrêmement rare ; il est possible ffue les faces correspondantes des deux tables de l'os produisent une certaine quantité de tissu osseux nouveau. Le séquestre serait invaginé, et l'une des deux tables anciennes se i)erforerait pour lui donner passage.

C. Réparaticn dans les os courts. — Les phénomènes qui se passent ici ressemblent h ceux qui appartiennent à une nécrose d'un os long. Si le séquestre occupe le centre de l'os, comme cela arrive le plus souvent, il se développe sur les limites de la portion saine et de la portion mortifiée une membrane granuleuse. Après l'expulsion du séquestre, cette membrane sécrète une lymphe plastique qui se transforme en tissu fibreux, fibro-carlilagineux et osseux.

On a cherché à se rendre compte, dans les nécroses accompagnées de séquestre invaginé, du mode de formation des trous ou cloaques (fig. 263) qui criblent l'os de nouvelle formation ou la portion de l'os non mortifiée. Des hypothèses plus ou moins ingénieuses ont été émises sur ce sujet par David, Koehler, Troja, Boyer, I\l. Nélatou, etc. Nous croyons que ces trous sont la conséquence d'un travail d'absorption dont la cause finale nous échappe, mais auquel le séquestre ne paraît pas étranger, pm'sque ces trous disparaissent ordinairement après l'élimination ou l'extraction du séquestre. Le nombre des cloaques est variable : il peut n'y en avoir qu'un seul ; on en trouve quelquefois deux , trois, quatre et jusqu'à huit (Troja). Ils occupent, en général, l'extrémité inférieure de la cavité qui recèle le séquestre, et ils présentent une direction oblique en dehors du côté des ulcères fistulcux qui s'ouvrent à la peau. Leur forme est ronde ou ovale, leur diamètre est celui d*un tuyau de plume. Loi*squ'il existe plusieurs cloaques, la portion d'os,

comprise entre les cloaques voisins , représente une sorte de bme peu épaisse, appelée pont osseux.

3° Expulsion du séquestre. — Elle se fait de diverses manières, suivant que le séquestre occupe la surface de Tos, ou qu*il occupe l'épaisseur de Torgane, c'est-à-dire qu'il est invaginé.

a. Lorsque le séquestre est à la surface de l'os, il perd au bout d'un certain temps ses adhérences avec la portion osseuse saine, il devient libre et est facilement entraîné au dehors avec la suppurationqui s'estformée au-devantde hiL

b. Lorsqu'une très petite portion de la surface d'un os est frappée de gangrène, Télimination s'accomplit sous la forme d'un feuillet plus ou moins large, et ce phénomène est désigné sous le nom à! ex foliation. Dans quelques cas, la séparation ne s'accomplit plus sous la forme de lame ; la portion mortifiée disparaît peu à peu pour faire place à des bourgeons charnus qui k recouvrent, sansqti'on voie ni lamelles, ni fragments osseux éliminés. C'est cette variété d'expulsion du séquestre qu'on a appelée ex foliation insensible; on a cherché à s'en rendre compte soit en admettant ime absorption du tissu osseux mortifié (Nélaton), soit une élimination de cette lame nécrosée soiis forme d'une poussière osseuse, entraînée avec le pus et facile à reconnaître en palpant ce liquide avec les doigts (Gerdy).

c. Les séquestres in vaginés ne peuvent être expulsés qu'après avoir traversé l'os nouveau ou l'ancien, ainsi que les parties molles environnantes. Cette élimination est facile quand le séquestre est petit et que les cloaques sont assez larges et assez favorablement disposés pour leur donner passage. Dans les circonstances contraires, l'art est obligé d'intervenir pour agrandir b route (voy. Traitement). ]

[HjwKfiiAwuiem. — Ils présentent des différences suivant que la nécrose occupe la superficie ou la profondeur d'un os.

Dans le premier cas {nécrose superficielle), les malades ressentent, pendant plus ou moins longtemps, une douleur ordinairement sourde et fixe sur le trajet d'un os. Ces douleurs sont exaspérées la nuit, en cas de nécrose de nature vénérienne; par l'action du froid, en cas de nécrose de nature rhumatismale. Plus tard, il se forme dans la région correspondante au siège du mal une tumeur mal circonscrite, se confondant par sa base avec l'os, pâteuse, sans changement de couleur de la peau correspondante. Cette tumeur devient ensuite fluctuante, et elle augmente de volume par la propagation de l'inflammation suppurative aux parties molles voisines. Cet abcès s'échauffe, s'ouvre à l'extérieur, et laisse échapper du pus mélangé de débris de périoste mortifié et quelquefois de parcelles osseuses. L'ouverture ne se ferme pas, elle se convertit en une fistule par laquelle il est facile d'introduire un stylet jusqu'à la surface de l'os mortifié, et de constater, à l'aide de cet instrument, que cette surface est dénudée, dure, rugueuse, et qu'elle donne à la perçus* sion un son sec, comme fêlé.

Lorsque la nécrose occupe l'épaisseur d*ua os, qu'elle est invaginée, la maladie débute encore par des douleurs qui durent généralement longtemps avant la production d'aucun auti*e signe local. Après un certain temps, il se manifeste un gonflement étendu quelquefois au membre tout entier, inégal, dur, résistant; par la palpation exercée à travers les parties molles, on reconnaît une augmentation dans le volume de Tos. Plus tard encore il se forme des abcès plus ou moins nombreux qui s'ouvrent et se convertissent en ûstules dont rorifice se couvre de chairs livides et saignantes au moindre contact. Si par ces trajets fistuleux on introduit un stylet, on arrive bientôt jusqu'à l'os, et dans les circonstances les plus favorables, ou par le fait d'une exploration répétée, on engage l'instrument dans un de ces cloaques dont le nouvel os est creusé et dont nous avons précédemment donné la description. Au fond du cloaque le stylet rencontre le séquestre avec les caractères physiques qui lui sont propres.

Dans la nécrose superficielle, il existe rarement des phénomènes généraux intenses ; dans la profonde, les malades éprouvent souvent des douleurs violentes, profondes et continues ; ils ont une fièvre intense, de l'anorexie, de l'insomnie ; si le séquestre n'est pas expulsé, la suppuration devient abondante, la fièvre hectique se développe, et la mort en est la conséquence.]

[Diasnosiie. — Il faut uon-seulemeut distinguer la nécrose des affections qui lui ressemblent, mais encore déterminer le siège exact du séquestre, son étendue, l'unité ou la multiplicité des séquestres, e^.

La nécrose peut être confondue avec la carie ; l'exploration des trajets fistuleux qui succèdent à l'une et à l'autre de ces deux affections est nécessaire pour les distinguer. En cas de nécrose, le stylet rencontre une surface dure, résistante, rugueuse, donnant par la percussion un son dur et sec ; en cas de carie, le stylet trouve une surface irrégulière et molle, facile à pénétrer et fournissant pendant ce passage de l'instrument à travers la substance osseuse altérée une sensation de crépitation spéciale produite par la fracture d'une série de cloisons osseuses.

Les symptômes qui se manifestent au début de la nécrose, douleurs, gon* flement, sont trop vagues pour qu'il soit possible de les distinguer de toute autre maladie de l'os, ostéite, périostite, carie ; la marche ultérieure de la maladie éclairera le diagnostic.

La nécrose étant reconnue, il faut en préciser le siège. Dans la nécrose superficielle, le stylet rencontre le séquestre à la surface de l'os; dans la profonde, le même instrument n'arrive an séquestre qu'après s'être engagé dans une cavité étroite creusée dans l'épaisseur de l'os. L'étendue de la nécrose est facile à apprécier dans la superficielle, difiicile dans la profonde. Pour reconnaître si un séquestre est mobile, il faut chercher à lui imprimer des mouvements avec un fort stylet porté à sa surface ; dans les nécroses profondes il est plus facile d'apprécier cette mobilité en portant sur le séquestre, si faire se peut, deux stylets à travers deux cloaques. Cette der-

nière manœuvre permettra, dans certains cas, de déterminer s*il existe an seul ou plusieurs séquestres profonds; si, en efîet, l'un des stylets constate l'existence d'un séquestre mobile, et que les mouvements ne puissent être transmis au second stylet reposant également sur une partie nécrosée, on peut en conclure qu'il existe deux séquestres.]

[Pronostic et traitement.^ — La nécrose est peu grave quand elle est superficielle et limitée; elle Test beaucoup, au point d'entraîner quelquefois la mort des sujets, quand elle est profonde et étendue. Toutes choses égales d'aUleurs, elle présente moins de gravité quand elle occupe une région accessible aux moyens chirui^icaux.

Le traitement est général ou local. Le premier a pour but de combattre la cause qui a donné lieu à la formation de la nécrose, quand la mortification de Tos est la conséquence d'une diathèse, syphilis, scorbut, scrofules, etc. Le second comporte une triple indication : prévenir la nécrose, si cela est possible; favoriser l'expulsion du séquestre, combattre les accidents locaux et généraux qui peuvent se manifester pendant le cours de la maladie.

l'» Prévenir la mortification, — Lorsqu'un os a été mis à découvert par une blessure, il faut se hâter de réappliquer les parties molles à sa surface. Si, à la suite d'une contusion, du sang s'épanche entre l'os et le périoste, si du pus se forme sous cette membrane enflammée, on donnera promplement issue au liquide épancli#par une incision prolongée jusqu'à l'os.

2" Favoriser l'expulsion du séquestre, — Lorsque le séquestre est peu étendu et superficiel, on peut l'extraire dès qu'il est mobile, en le saisissant avec des pinces; si le séquestre tardait à devenir mobile, on lui imprimerait à plusieurs reprises des mouvements avec un fort stylet ou avec les branches d'une pince, afin de rompre ses adhérences avec les parties subjacentes. Si le séquestre est invagiué, il faut attendre, pour en faire l'extraction, que l'os nouveau ait acquis de la solidité. On peut du reste, comme dans le cas de nécrose superficielle, hâter la mobilité du séquestre en l'ébranlant par des tractions mécaniques. On cherchera à lui frayer une issue en le saisissant avec une forte pince introduite par l'un des cloarfues, et l'on choisira de préférence le cloaque le plus large et le plus rapproché de l'extrémité inférieure de l'os. Si l'ouverture n'est pas suflisante, on commencera par mettre l'os à découvert à ce niveau au moyen d'une incision de forme et de dimension convenables, pratiquée aux parties molles; puis on l'agrandira soit avec le trépan perforatif, soit avec plusieurs couronnes de trépan, soit encore en emportant les ponts osseux intermédiaires aux cloaques avec un bistouri à lame forte, une petite scie, des cisailles, la gouge et le maillet. L'extraction proprement dite du séquestre sera faite avec des pinces ; dans quelques cas, on peut faire sortir le séquestre tout entier; dans d'autres on est forcé de le retirer par fragments.

3*" Combattre les accidents locaux et généraux, — S'il existe ufbeinflun-

NÉCROSE DU VIOir.NON. 241

niation trop vive pendant la période de formation du nouvel os, on emploie les aniiphlogistiques et les émollients; si la réaction générale est très forte, on usera des saignées générales, mais toujours avec modération. Pendant la période de suppuration, on soutiendra les forces du malade, on évitera le séjour du pus. Après l'expulsion du séquestre, on ne pennettra Tusage du membre que longteinps après la guérison, afin de lui donner le temps de prendre de la solidité.

Dans quelques cas, les accidents locaux et généraux déterminés par la nécrose sont assez graves pour nécessiter l'intervention de moyens plus énergiques. L'abondance et la persistance de la suppuration, l'étendue de la nécrose, exigent qu'on sacrifie la portion d'os malade ; c'est par l'amputation du membre, et, dans les cas moins défavorables, par une résection de l'os, qu'on écartera du malade la terminaison fatale.]

NÉCROSE nu MOIGNON DES AMPCTÉS.

Il sera question de cette nécrose quand nous traiterons des accidents des amputations; mais j'ai cru devoir commencer à la faire connaître ici, parce qu'elle empnmte des lumières à l'histoire générale de la nécrose, et parce (pi'elle offre des particularités qui lui méritent une place à part dans ce paragraphe.

Plus fréquente avant qu'on eût appris à ménager assez de chairs pour bien recouvrir l'os scié, la nécrose du moignon s'observe encore assez souvent. Voici les circonstances qui la favorisent : 1° position superficielle d'un os, exemple le tibia, d'où le précepte de retrancher son angle saillant; 2** mascles peu ou point adhérents à l'os : ainsi le fémur, là où ses trois plans sont lâchement unis au triceps ; la partie inférieure de l'humérus ; 3*» contractions convulsives; ^'^ amaigrissement extrême; 5"* gangrène, pourriture d'hôpital; 6** décollement du périoste incomplètement divisé avant l'emploi de la scie (Louis a peut-être trop insisté sur cette dernière circonstance, qui n'a pas l'influence qu'on lui accorde généralement); 7° pansement sans méthode avec bourdonnets de charpie agissant sur la membrane. médullaire; 8*" indanunation de la moelle par cette cause ou par toute autre.

Quelquefois la nécrose du moignon a lieu sans qu'on ait constaté une de ces circonstances : alors on peut supposer l'intervention de quelque cause interne. Quand elle a lieu, après des amputations pratiquées pour des fractures comminutives, il est à supposer qu'on n'a pas opéré aî«ez haut, et que le trait de scie n'a pas porté au-dessus des limites de la contusion, limites d'aiileui-s toujours très difficiles à poser.

L'os nécrosé s'élève ordinairement au-dessus des chairs du moignon, qui se rendent sur lui plus ou moins obliquement ou perpendiculairement. Quelquefois Tos nécrosé est enseveli sons les parties molles qui se sont réunies

VIDAL, T. II. — 5' ÈDIT. 16

2/i2 LÉSIONS VITALES DES OS.

complètement ou incomplètement : alors il est à supposer que la moelle a été ébranlée ou contuse, ou irritée de quelque manière, et Tos n*a été influencé que tard, quand déjà la cicatrisation du moignon était accomplie. On a, dans ce cas, un séquestre interne contenu dans le bout de Tos. Il peut arriver le contraire : alors la membrane médullaire est saine jusqu'à Teitrémité de Tos, on voit la virole nécrosée surmonter ce bout saillant de Tos. Ordinairement la portion d'os qui tombe a la forme d'un cône dont le sommet correspond à la racine du membre ; l'os qui reste représente un cône rentrant. Il serait difficile d'apprécier l'étendue de la nécrose d'après ce qui reste à découvert; on l'a vue s'étendre jusqu'à la première articulation qui se trouve au-dessus du lieu amputé.

La marche et les divers phénomènes qui suivent cet accident sont analogues à ceux qui ont été décrits quand j'ai traité des autres nécroses. Quand la mortification est superficielle, et que la cicatrice du moignon ne s'est pas encore opérée, il n'y a nul accident, car la séparation et l'éfimination sont faciles; mais, après la réunion des parties molles, et dans les cas de nécroses internes, il peut sunenir de vives douleurs, une inflammation intense, un vaste abcès, enfin les accidents des nécroses invaginées. Ravatou et Louis citent des exemples de nécroses du moignon qui ont mis en danger les jours du malade. Léveillé a noté une pesanteur du moignon, accusée par le malade dans les cas où il y a nécrose cachée sous la cicatrice. L'époque de l'élimination des séquestres est très variable : c'est rarement un mois, plus souvent deux, trois, quelquefois six mois après l'amputation. Il sort un ou plusieurs fragments. Ceux qui sont superficiels tombent plus tôt, et le séquestre est peu épais : c'est ce qu'on obsene sur le tibia. Souvent la couche seule qui a supporté l'action de la scie se nécrose et tombe.

Le traitement consiste en moyens préventifs et curatife. L'énumération des circonstances qui favorisent le développement de cette nécrose ayant été donnée, je me1)ornerai à dire qu'il faut éviter de les faire naître, et les éloigner quand elles existent.

On se gardera d'imiter Paré qui applique le feu, lequel étend au lieu de limiter la nécrose, et éloigne l'époque de la chute du séquestre au lieu de la rapprocher. L'eau mercurielle (nitrate acide de mercure) , employée par AUouel, a les mêmes effets.

Ici se présente une question de haute thérapeutique chirurgicale : Faut-il toujours abandonner aux efforts de l'organisme réUmination du séquestre, ou bien convient-il d'en opérer la résection ? L'affirmative est soutenue par Morand, Guérin le père, Thibaut, Yeyret et par Sabatier. Mais pour pratiquer cette opération avec méthode, j'ajouterai avec conscience, il faut connaître les fimites du mal. Comment y paniendra-t-on? Si l'on voit ces limites, si le séquestre est ébranlé, la résection est inutile, l'élimination s*opère naturellement. Si l'on ne peut constater les limites, il sera impossible de déterminer à quelle hauteur sera porté le trait de scie, on pourra rester