CORPS ÉTRANC^ERS DES ARTICULATIONS

même jointure. Ils ont une forme arrondie ou oralaire, ou aplatie, ou anguleuse et à plusieurs facettes (fig. 26^). Leur couleur ressemble généralement à celle des cartilages auxquels leur structure paraît devoir ôtre assimilée dans le plus grand nombre des cas; d'autres fois les corps étrangers ressemblent à un fibro-cartilage, à un cartilage mélangé de substance osseuse (fig. 265); il en est qui paraissent fonnés de substance fibreuse. On les a rencontrés dans toutes les articulations , ils ont un siège de prédilection pour le genou. Leurs rapports avec la synoviale ne sont pas identiques dans tous les cas ; il en est qui sont placés en debors de Tarticulation, dans le tissu cellulaire soussynovial; d'autres sont contenus dans la cavité circonscrite par la synoviale, et alors ils sont tantôt libres de tous côtés, pouvant se porter

d'un point de la jointure à l'autre, tantôt ils adhèrent à la synoviale par un pédicule plus ou moins grêle.]

[Xode de formation. — On ne saurait donner du mode de production des corps étrangers articulaires une explication qui s'applique à tous les cas indistinctement. Mettons d'abord de côté l'hypothèse qui assimile ces corps étrangers aux calculs vésicaux et les fait provenir d'une précipitation et d'une condensation des matériaux tenus en dissolution dans la synovie. Admettons que dans les cas rares où ces corps étrangers sont formés d'une matière fibreuse, ils reconnaissent pour point de départ des dépôts hématiques contenus dans l'articulation. Reconnaissons encore que l'on trouve quelquefois sur les surfaces articulaires une perte de substance pro|K)rtionnée aux dimensions du corps étranger qui présente une structure ostéo-cartilagineuse ou cartilagineuse, et nous concéderons à certains patliologistes l'opinion qui fait provenir ces corps étrangers du détachement d'un fragment de la surface articulaire.

Dans la grande majorité des cas, cette dernière explication est inadmissible,

(1) Figure 264. — Partie supérieure d'une articulation du coude disséquée par M. Robert et renfermant vingt corps étrangers. U y en avait de libres, d'autres liés k la synoviale par un pédicule très délié. On en voit qui étaient contenus dans des loges fibreuses, à ouverture plus étroite que le fond. — A est un corps étranger, grandeur naturelle ; il représente le corps adhérent a, qui est réduit. Tous ces corps étrangers sont bosselés et complètement osseux.

(2) Figure 265. — Corps étranger moitié osseux, moitié cartilagineux; il a été donné par Richerand à M, Cruveilhier. — a est le celé convexe; — b est le cété concave, qui est osseux.

OU bien parce que les surfaces articulaires sonl intactes, ou bien paixe que le corps étranger est d*un volume disproi)orlionné avec la perte de substance des cartilages. Aussi l'opinion généralement adoptée aujourd'hui est que les corps étrangers articulaires sont formés par la lymphe plastique qui, sécrétée, soit sur la face libre, soit plutôt sur la face adhérente des synovial» (dans le tissu cellulaire sous-synovial) , s'organise, et devient, |)ar suite d'une . série de transformations régulières, fibreuse, cartilagineuse ou même osseuse. Cette explication, donnée pour la première fois par Lacnnec, qui comparait les coips étrangers aux poly{)es sous-muqueux, a été adoptée par M. Bonnet, MM. Bérard et Denonvilliers, etc. Elle rend très bien compte des diverses phases de leur évolution ; situés, dans le principe, daas le tissu cellulaire sous-synovial, ils repoussent au-devant d'eux la membrane synoviale, en progressant de lextérieiir vers l'intérieur de l'article; ils finissent par ne plus tenir à cette syno\iaIe que par un pédicule qui lui-même se rompt, ce qui rend le corps étranger <*ntièrement libre. ]

[Sjmpiômes. — Les corps étrangers articulaires existent parfois loiigleiups sans donner de signe appréciable de leur [)résence. Les malades en sont généralement avertis par une douleur très vive qui sc^ développe brusquement dans l'articulation pendant l'exercice d'un mouvement. Si le corps étranger s'est fonué dans le genou, la douleur peut être assez intense pour faire perdre l'équilibre i)endant la marche et iK)ur entraîner Ja chute du patient te» phénomènes se renouvellent quelquefois à peu de joui-s d'intervalle, on bien ils ne se reproduisent que de loin eu loin. Si l'on examine alors avec attention l'articulation, on sent à travers les |>arties molles un corps dur, pniéminent, qui glisse et fuit sous les doigts. Si c'est à Tarticulation du genou, il se cache sous la rotule, derrière le ligament rotulien, ou derrièi^ le tendon des extenseurs de la jambe. Cette grande mobilité du coips étranger en rend quelquefois la recherche très difficile, et les malades le trouvent en général plus facilement que le chirui'gien. Loi-sque le corps étranger est situé en dehors de l'articulation, on le reconnaît à la présence d'un noyau dur et plus ou moins volumineux sur un des ^wints de l'article, et à l'impossibilité d'imprimer des mouvements étendus à cette tumeur; les malades n'accusent jamais alors ces violentes douleurs qui accompagnent les corps étrangers intra-articulaires. ]

[.Marche, tcrminaisonH. — (les productions morbides se développent avec une grande lenteur. Lorsqu'elles sont accompagnées de douleurs pendant l'exercice de l'articulation , elles se compliquent fréquemment d une arthrite chronique, d'hydarthrose ou môme d'une affection articulaire plus grave. ]

[Traitement. — On compterait en vain sur les onctions avec des pommades ré.soluti>es pour faire disparaître ces corps étiangers; sm* une compression méthodique exercée autour de la jointure, dans le but de maintenir le œrps étranger dans une position w\k qu'il n'occasionne plus de doideur.

G0RF8 ÊTRAN(;£RS DES ARTfCULATlOIilS. 503

Il faut de toute nécettuté ioterveuir par des moyens chining^ux. On a proposé et Juis à exécution diverses niétlHMles.

Vextraction directe du coqw étranger, au moyen d'une incision prati- (|uée à la capsule et aux parties molles qui la recouvrent, expose à tous les dangers inhérents aux plaies articulaires. On a donc appliqué à cette extraction la méthode sous-aUanée. *M. Goyrand Ta exécutée de la manière suivante. On conuncnce par faire (ixer le corps étranger sur un point de Tartjcie, puis on pratique une incision aux parties molles à une certaine distance de ce point ; par cette incision on glisse sous la peau un ténotome avec lequf*! on ouvre la capsule articulaire vis-à-vis du corps étranger; ce dernier (st alors repoussé on dehors de l'articulation et logé dans le tissu cellulaire sous-cutané. On transforme ainsi le corps étranger intra-articulaire en corps étranger extra-aiticulain\ Quand lay)laie de la capsule est cicatrisée, ou peut achever Textraclion du a)rpR étranger, au moyen d'une simple incision faite à la peau ; on |)eut également le laisser indéfiniment dans la nouvelle situation qu'on lui a doimée.

Plus récemment M. Bonnet a modifié le procédé de M. Goyrand de la manière suivante. Il incise au préalable le tissu cellulaire sous-cutané de façon à y préparer une fylacp pour le corps étranger; il divise ce dernier en deux parties pour rendre plus faciles son déplacement et son absorption ultérieure. Le manuel o|>ératoire diffère peu de celui que nous avons exposé, en faisant connaître le proaVlé de M. Goyrand.

\a*s accidents qui suivent (pielqnefois ces opérations ont motivé d'autres procédés. M. Velpeau a proposé de triturer sous la peau le corps étranger resté en |>lace, en le coupnt en tous sens avec la lame du ténotome ; M. Bonnet a étendu cotte méthode et l'a réservée exclusivejnent aux corps étrangers extrd-articulair(»s. D'autres chirurgiens ont préféré fixer le corps étranger dans un |K>int de l'articulation où il n'occasionne plas de douleurs pendant l'exercice des mouvements. Ainsi M. Jobert a cherché à provoquer des adhérences autour du corps étranger en y enfonçant à travers les parties molles plusieurs épingles qu'on laisse à demeure pendant quinze jour& !H. l>ufre$se-Chassaigne introduit dans le même but une aiguille fine à cataracte sous la peau et jusqu'à la synoviale qui est lacérée autour du corps étrangiT; une bandelette étroite de diachyloo est ensuite serrée au-dessus du oon^s étranger, pour le maintenir en rapport direa avec la portion de synoviale que l'instrument a divisée. ]

•pératkiBff vi«€lTé«Ni par les eor^ éurmm^trm 4mmi les av«imiliiii»Mi.

Selon Lisfranc (1), il faut se garder d'opérer au moment où les malades arrivent dans les hôpiUux; car, parla mardie, parla fatigue, ils peuvent être

(1) Gazeur des hùpUaua, 1839, o* 309.

SOUS le coup d*une inflammation articulaire plus ou moins intense, niation qu*ii faut faire taire avant d'opérer.

Compression.

Les corps étrangers ne causant aucune douleur quand ils occapenl certains points de Tarticulation, on a conseillé de les pousser et de les contenir sur ces points. On espère que, longtemps retenus dans la môme po8itio&, ib contracteront des adhérences qui ne leur permettront plus de s'interposer entre les extrémités articulaires, ou bien qu'ils finiront par être absorbés. Quoi qu'il en soit, on a employé la compression pour parvenir à ce but : longtemps prolongée, elle a pour toujours empêché le retour des acddeols, ce qui a été malheureusement très rare; quelquefois elle a diminué le nombre des accès ; quelquefois aussi elle n'a eu aucun résultat avantageux : alors il faut joindre à la compression le repos absolu de Tarticulatiou. Au genou, oo cherche à pousser le corps étranger sur un des côtés ou au- dessus de la rotule. Je ferai observer, en passant, que quelquefois c'est quand le corps étranger est en rapport avec cet os qu'il cause le plus de douleur ; dans ces cas, on 1 en éloignera. Le bandage doit être construit de manière à pouvoir permettre les mouvements du membre inférieur. Si c'est au genou, la genouillère lacée est le moyen le moins gênant et qui compte le plus de succès. Si les corps étrangers étaient au coude, on pourrait plus facilement condamner au repos complet le membre supérieur.

Je dois noter qu'il n'est pas toujours facile de diriger le corps étranger sur tel ou tel point de l'articulation. Les difficultés augmentent quand il y a plusieurs de ces corps.

Extraction des œnps étrangers.

A, MÉTHODE sous-GUTANÊE. — Ou applique ici et depuis longtemps le principe de la méthode sou»-cutanée. On a ouvert l'articulation, comme le dit Delpech, par un détour, ainsi que Boyer a ouvert les abcès par congestion. C'est Desault qui a, le premier, tracé une voie aux corps étrangers articulaires de manière à empêcher le parallélisme entre l'incision interne ou articulaire et l'externe ou cutanée. Voici le procédé. Avant tout, ou s*assure de la préjsence du corps étranger ; jamais on ne doit opérer avant de l'avoir sous les doigts. On tire la peau en haut ou en bas, ou sur les côtés, de manière qu'après l'incision il n'y ait pas parallélisme entre la solution de continuité des téguments et celle de la synoviale ; le corps étranger est ramené sur le i)oint où la synoviale est très superficielle : c'est en dedans, pour le genou ; là le pouce et l'index le fixent bien. Sur lui, on pratique tout d'un trait une incision assez longue et assez profonde pour que le corps sorte immédiatement, sans que, pour son extraction, il soit nécessaire

OPÈRATlOiNS MOTIVÉES PAR LES CORPS ÉTRANGERS. ^05

de tirailler ni la capsule ni la synoviale. Si le corps était pédicule, on couperait avec des ciseaux, le plus profondément possible, le pédicule ; si son issue n'avait pas lieu spontanément après l'incision, on le saisirait avec des piuces à disswiuer cpii se terminent par des crochets, comme les pinces de Museux. On doit se hâter de réunir le plus innnédiatement possible ; on obligera le malade à un repos absolu. Qu'on se souvieime bien que les accidents, à la suite des plaies articulaires, n'éclatent quelquefois que le huitième jour ; ainsi on ne saurait user de trop de prudence pendant tout ce temps.

Blandin m'a dit qu'un jour, dans la crainte de voir le corps étranger lui échapper pendant l'opération, il avait commencé par le fixer avec des épingles qui traversèrent la peau, et, comme là le corps étranger ne faisait pas souffrir, il le laissa (1). M. Bégin croit fortement que le pédicule du corps étranger communique l'inflammation à l'articulation ; quand donc il y a un pédicule et que le cor|)s étranger est au dehors, il conseille de le laisser là, comme quelques chirurgiens le font quand, après l'opération de la hernie, une trop grande quantité d'épiploon est restée dehors. On voit poindre ici une appli^ cation de la méthode en deux temps que M. Goyrand va réaliser.

B, MÉTHODE SOUS-CUTANÉE EN PLUSIEURS TEMPS. — M. Goyrandi combinant la méthode sous-cutanée de Desault avec les vues que j'ai émises sur les opérations en plusieurs temps, a créé le procédé que voici :

Proeédé de H. Goyrand. — Cet habile chirurgien l'exécute sur le genou de la manière suivante. Le corps étranger a été amené dans le cul-de-sac supérieur externe de la synoviale, où le chirurgien, placé à gauche du malade, l'a ^\\^, en la pressant de bas en haut, avec le pouce et l'index gauches. La peau de la cuisse a* été ensuite soulevée en un large pli transversal qu'on a confié à un aide ; puis, prenant de la main droite un bistouri long, très étroit, et terminé par une pointe aiguè, le chirurgien l'a plongé de haut en bas sous la base du pli cutané, et, dirigeant la pomte vers le corps étranger, a incisé sous la peau, parallèlement à l'axe du membre, tous les tissus qui recouvraient ce corps. Ces tissus incisés, la concrétion a fui sous les doigts qui la pressaient, et, sortant de l'articulation, a passé dans l'épaisseur de la cuisse. Le bistouri a été alors retiré ; l'aide a laissé aller le pli de la peau, et la plaie de cette membrane est remontée à 8 centimètres au-dessus de l'incision de Farticulation. Le corps étranger a été refoulé à 6 ou 7 centimètres au-dessus de cette même articulation. Une mouche de diachylon a été appliquée sur la piqûre ; des compresses épaisses ont été fixées, par une bande circulaire assez serrée, sur le point correspondant à l'incision sous-cutanée, dans le double but de comprimer cette incision et d'empêcher la rétrocession du corps étranger qui était au-dessus.

(I) Celte idée de Blandin, qui se trouve eiposée dans ma précédente édition, a été reprise par an autre chirurgien qui en a fait le point de départ d'un procédé qa*il donne comme nouveau.

VIDAL, T. H. — 5' BDIT. 20

Quelques jours après cette opération, on a constaté l*eTistence, dans b môme articulation, d'un second corps étranger aussi gros que le premier. On Fa délogé de la même manière, seize jours après le premier.

Ces deux opérations il'ont été suivies d'aucune espèce d'accident ; le malade s'est levé plusieurs fois le jour même de sa première opération. Le surlendemain de la seconde, il se promenait dans tout ThApital.

Les deux corps étrangers situés daris l'épaisseur de la cuisse n'occasionnaient pas là moindre gêne. Cependant, onze joiirs après la seconde opération, M. (Î6yl*and (i) enlevd, par une simple boutonnière, le corps étranger^! avait été délogé le demieh; l'aiibe fut laissé dans la cuisse. Le chihirgien provençal considère ce second temps de l'opération comme inutile, et àe propose de laisser désormais les corps étrangers dans l'épaisseur flù membre où ils s'enkysteront Je crois, poiir mon compte, ^u'il vailt mieiit eh débarrasser tout à fait le malade. ,

Le ptx)cèdé de M. Goyrând pour l'incisibn sotls-cutanée de rhydartbrOte est entièrement semblable à celui dont on vient de lire la description. Dans ces deniiers cas, l'incision est pratiquée sur le cul-de-sac ihférieiii- de là synoviale distendue, qu'on rend plus saillant par une pression exercée avec la itiaiil sur la face antérieure de l'articulation malade.

Nous fondons, avec M, Goyrand, les plus belles espérhtices stir ces deux procédés. En les mellaill au jour, M. Goyrand à prouvé de riôuteàù qiie le talent ne reste pas stérile, même loin des cenlt-ës qui l'alinlehtent

AllTICLE m.

De reolorsë.

[On donrte le nom û'efitorse aux effets produits sitr les articulations par des mouvements forcés, alors que ces violences n'occasionnent cependant til fractures ni déplacements permaneiits des surfaces articulaires. Toutes les articulations peuvent en être le siège ; certaines jointure^ en sont pittà fréquemihent atteintes, en raison de leur conformation, qui ne se phôle qu'à dès mouvements peu étendus, et de leiirs foilctiôiis, qui les expbsètit à Texagératioti de ces mouvements : telles sont les articulations tibio-tàrsienne, radio- curpienne, fémoro-tibiale, etc. C'est le plus soiiVent dans ttes chutes que les entorses se ptx>diiisent, parce qti 'alors les Icviehs osseux sont ehtratbés dàrts des mouvements phiisétehdus cjti'h Fétàt normal, et qu'ils exercent sur les ligaments auxquels ils donnent insertion des tractions assez fortes potir les déchirer ; d'autres fois, l'entorse est la conséquence d*tine contraction musculaire qui agit encore d'après le même mécanisme.]

(t) Voyez potiir plus de détails, Annaïès de ta chirurgie française èï êlrungère, 1841,1. I, p. 63.

ENTORSE. â07

[AMâiOTnto puthoiogliitié, -^ On n'a que bien rarement l'occasion d'examiner les ardculatidns atteintes d'entorse, cette affection n'étant pas de tiature à faire snccomber par elle seule les sujets qui en sont alTectés. L'observation clinique petit bien donner quelques renseignements sur l'état des parties, mais elle est insuffisante. C'est ce qui a engagé fionnet (de Lyon) et M. Pomiès à suppléer le défaut d'autopsies par des expériences sur le cadavre. En imprimâtit aux jointures des mouvements forcés, ils se sont plitcés dans des conditions analogues à celles qui produisent l'entorse, et ils otH étudié les lésions articulaires qui en sont la conséquence. Ils ont reconnu que le tissu cellulaire sous-cutané, intermusculaire et péri-osseux, est déchiré ^tis une étendue pltis oti moins grande ; que t;ette déchirure se montre liOti-^eulement dti côté où les parties sont soumises à une distension forcée, mais encore dans les points où les saillies osseuses pressent fortement sur les tissus, par suite du rapprochement anormal de deux os. Les vaisseaux et les nerfs d'un volume un peu considérable sont rarement lésés, tandis que les Vaisseaùit d'un p^tit càlibi^ sont déchirés, ce qui a pour conséquence dé produire des ecchymoses et des épanchements sanguins. Les muscles qui entourent les articulations, ceux qui s'en trouvent plus ou moins éloignés, sont déchirés, et le plus souvent ad niveau dii point de réunion ^es fibres charnue^ av^c les fibres aponévrotlques ; les gaines tendineuses Sont aussi parfois déchirées, d'où résulte une sorte de Ititation des tendons qui s'échappent de leurs gaines. Les ligaments sont déchirés à la pairie moyenne, qtiand ils sont larges et peu désistants \ arrachés à leur point d'implantation sUt l'os, quàiid ils soUt étroits et à fibres serrées ; dans les mouvements forcés imprimés à là colonne vertébrale, les disques intetrettébraux peuvent être arrachés du corps des vertèbres. Les os sont tantôt déplacés d'une manière permanente, ce qui constitue une lutatiott (voy. Luxations) \ tantôt ils offrent des déplacements tempotnirei, c'est-à-dire des déplacements qui existent seulement après l'accident et tpii dispat*ais8ent dès que la violence extérieure a cessé d'agir. Plus souvent, à la suite de violences extérieures dont les effets ressemblent à Tetitôt^v on côbstate rart*achement de parcelles osseuses, des fractures d'apophyses, l'écrasement des surfaces articu^ laires.

Les lésions consécutives àUk crttot^es sont analogues à celles de l'arthrite aiguë oU chronique; elles sont la tM)nséqUence d'une inflammation de la synoviale et des autres parties molles de l'articulation. ]

[ë^jbÉpiôiiiett.— Au moment bù l't^Utbrse se produit, les blessés éprouvent au niveau de l'articulation une douleur très vive, mais généralement de trè^ courte durée. Cette douleur est attribuée à la distension des nerfs qui rampent à là surface des ligaments, t^s dehiiers étant doués d'une sensibilité obsaire, ainsi que le témoigUeUt 1^ expériences faites sur les animaux, fionnet explique encore la douleur par U distension de II synoviale^ la déchirure dés f>ariies molles d*un côté de raiiit^ttHltiOn, h MttprenioB des

308 LÉSIONS PUYSIQLES DES ARTICl LATIO^f S.

parties moOes du côté opposé. Dés ipie la douleur a cessé, les mabdcs peuvent sans di£Bcuhé imprimer des mouvements à Tarticutation.

Bientôt après et quelquefois dés le moment de iaccident, les parties qui entourent la jointure se tuméfient, et Ton voit apparaître des ecchymoses plus ou moins étendues ou des tumeurs sanguines. Alors aussi les mouvements deviennent difficiles, très douloureux, et les blessés sont quelquefois obligés de maintenir l'articulation dans le repos le plus absolu.]

[Marebe et tenMtealMMM. — Dans les cas les plus simples, il ne se dé? eloppe dans l'article qu'une inflammation peu intense ; le gonflement se dissipe, les ecchymoses et les épancliements sanguins disparaissent, les mouvements sont recouvrés ; quelquefois cependant il reste pendant quelque temps une roideur articulaire. D'autres fois, lorsque ientorse a lieu chez un sujet d'une mauvaise constitution, ou lorsque le blessé se livre à des mouvements intempestifs il sun ient une ioflanmiation aigué ou chronique cpii peut se terminer par une tumeur blanche. ]

[•iasaoscie. — Il faut distinguer l'entorse de toute autre lésion articulaire ; l'entorse une fois reconnue, il importe d'apprécier la nature et l'étendue des désordres dont la jointure est le siège.

On peut confondre une entorse avec une fracture articulaire ou avec une luxation. Toutes les fois que le gonflement des parties molles n'est pas encore sunenu, ou qu'il est assez peu prononcé pour qu'il soit possible d'appréder les rapports des saillies osseuses qui limitent toute articulation, le diagnostic n'oflre pas de difficultés. Lorsque le gonflement est déjà survenu, le chirurgien peut se trouver très embarrassé ; dans beaucoup de cas il ne sera possible de se prononcer qu'après quelques jours, lorsque la tuméfoction a diminué. On trouvera à l'histoire des fractures et des luxations le complément de ces notions. Alors même que l'on a acquis la conviction qu'il ne s'agit que d'une entorse, on ne peut que soupçonner les lésions dont la capsule ou les hgaments articulaires, la membrane synoviale, les muscles et les tendons périphériques sont le siège.]

[ProBowcle. — Il est subordonné à l'étendue des désordres, à la constitution du sujet, au mode de traitement auquel le blessé est soumis. Dans les cas les plus favorables, la maladie se termine par une guérison complète ; dans les cas les plus malheureux, par une tumeur blanche.]

[Tnatcaieat. — Il diffère suivant l'époque à laquelle on est appelé auprès du blessé.

Lorsque l'entorse est récente. Bonnet conseille d'imprimer à l'articulation tous les mouvements qu'elle peut exécuter à l'état sain; et si quelquesuns de ces mouvements sont difficiles, d'exercer sur le membre les tractions et les pressions nécessaires pour les accomplir; ces manœuvres ont l'avantage de rétal^ir les rapports normaux de toutes les parties articulaires. Les frictions exercées sur la circonférence de l'article, le massage^ sont aussi utiles pour atteindre le même buL Ces premiers soins administrés, il fuit

KNTORSE. 309

prévenir le goufleinont innainniatolre, coiisé<iueiice nécessaire de toute entorse : soit en plongeant le membre immédiatement après Faccident, dans de Teau froide puisée, si faire se peut, dans un puits, additionnée au besoin de ffueUiues morceaux de glace; soit en entourant Farticulation de cataplasmes de persil ou de ponmies de terre râpées ; soit en disposant autour de la jointure des compresses trempées dans des liquides réfrigérants : eau froide, eau salée ou vinaigrée, eau-de-vie camphrée, eau blanche, eau-de-vie camphrée mélangée à de l'éther, et en renouvelant ces applications assez souvent pour que le membre n*ait pas le temps de se réchauffer.

Lors([u*on emploie Tean froide, sous forme de bain local , l'administration du remède exige quelques précautions. Si l'entorse occupe le pied, on peut plonger le membre inférieur jusqu'au mollet dans un baquet rempli d'eau; ou bien, comme le veut Baudens, tenir le blessé dans une position horizontale et plonger le pied dans une terrine d'eau froide, placée à côté du lit à hauteur convenable. Dans le premier cas, la durée de l'immersion est de deux à trois heures, et Ton y revient une ou deux fois le jour même ; dans le second, le bain i^eut être continué plus longtemps. Si l'entorse occupe une articulation plus rapprochée du tronc, ce mode de traitement est inapplicable ; on pourrait alors se senir d'irrigations d'eau froide, soit continues, soit intermittentes.

Aux moyens que nous venons de passer en revue, on peut en ajouter un autre qui est d'une grande efficacité : la compression exercée autour de l'articulation avec une bande roulée. Quelle que soit du reste la médication locale à lacpielle on a recours, il faut de toute nécessité tenir le membre dans l'immobilité la plus complète, soit avec un bandage inamovible, soit, ce qui est préférable, avec une gouttière de forme et de dimensions appropriées.

Loi-sque l'entorse se complique de phénomènes inflammatoires, on combat la phlegmasie par les antiphlogistiques locaux, la position élevée et l'immobilité du membre. Bonnet préfère au traitement antiphlogistique les applications réfrigérantes avec de l'eau salée ou du vinaigre tièdes.

Très souvent il reste après une entoree des douleurs articulaires et une gène dans les mouvements ; tantôt alore il n'existe aucune lésion apparente, tantôt il y a une inflammation chroni(iue de la jointure. Il faut dans ces cas imprimer chaque jour des mouvements à l'articulation et môme exercer des tractions pour faire disparaître les déplacements insensibles , pratiquer le massage longtemps prolongé, en commençant par des frictions douces, en continuant par des frictions plus fortes, au niveau des points les plus douloureux. L'exercice du membre par des appareils particuliers rend aussi de grands senices.

Je reproduis trois appareils imaginés par Bonnet (de Lyon), dans le but de rétablir la mobilité du pied(rig. 26(3, 267, 268). L'appareil de la figure 266 a pour but d'obtenir la flexion et l'extension de la totalité du pied sur la jambe et de l'avant-pied sur l'arnère-pied. Celui de la lig. 267 est.dastiné à produire

810 LÉSIONS PHYSIQUES DKS AIH l(:L^\TIO^S.

les mouvements de rotatiou de la totalifé du pied suivant sou axe longitudinal. Celui de la figure 268 est propre à produire Tadductioii et Fabductioa

Fig. 266,

ée Tivantrpied sur Tarrijère-pied. On trouvera plqs loin, à Tarticle Ankylo$ê, (et dans le tome y, des appareils destinés à d'autres articulations.