I.UXATlOiNS. 3il

Chez les sujets lymphatiques, alors que le membre est amaigri, qu*il est le siège d'un sentiment de froid, ou emploie avec succès les frictions stimulâmes avec le baume de Fioravanti, le baume uerval, le baume opodeldocb, Timmersion dans du sang de bœuf ou dans une décoction de plantes aromatiques, les douches de vapeur, d*eau chaude ou d*eau froide.]

ARTICLE IV

[On désigne sous le nom de luxation, le déplacement anormal et p^^nas^Qt (l('s surfaces articulaires. Quelques chirurgiens réservent la dénoiuiuatipu de diastasis pour les déplacements qui s'opèrent eptre les surfaces d'ufie articulation amphiarthrodiale, telle que la symphyse pubiemie.

L(^ luxations se divisent en trois grandes classes, d*après leur mode de production : les unes sont occasiomiées brusquement, Tarticulation étant s^ine, et le plus souvent avec intervention d'une violence extérieure : ce nont les luxations traumatiques ; d'autres se font lentement et sont préparées oi| fj^vprisées par mie altération des Ugaments : ce sont les luxations $pqn(anées^ pat Iwloyifjues ou cojisécutives; d'autres eufm sont congénitales, parce qu*elle$ sont contractées par le fœtus durant le cours de la vie intra-utérine.

Les luxations s|K>ntauéps serpnt étudiées avec les maladies articulaires qui les |)roduis(»nt ; les congénitales l'ont été, à l'article Ariomalies et difformités des articulations, p. 292; il ne sera doncquestion que des luxations trai|matiques. ]

[cau9feii. — Elles sont prédis|)QsaQtes et efficientes : les prefnières sont relatives à Vàge, au sexe, aux saisons, aux divers points du sqgfslette.

Les luxations ne se inontrent pas avec un degré égal de fré^enpe à tous les âges de la vie. D'après les recherclies statistiques de M. Alglgalgne, CCS lésipns sont fort rares d^ns la première enfance ; elles sf^t fi^ çomnmnes ei)§pite jusqu'à quinze ans; à partir de cette dernière époquiî. Jusqu'à rinqu^lUe j^ns, la fréquence en est notal)leinent plus graI)f)^y et elle reste la incnie neutre cinquante et soixante-cinq ans ; elle se montre encore considérable ^u delj de soixante-cinq ans, ep tejiant compte du chiftrp de la popu^ latioi). Les luxations sont beaucoup plus fréquentes chez \^ hommes que chez \i% femmes. On en rencontre un plus grand nombre pendait Vhivçr que pendant Vété. Les diverses articulations n'en fournissent pas le même contingent. D'après un calcul fait par M. Malgaigne, les luxations du memi^ supérieur sont sept fois plus nombreuses que celles du membre inférieur, et les luxations de l'articulation scapulo-humérale sont à elles seules piu$ frér quentes que les luxations de toutes les autres articulations réunies.

Les causiîs déterminantes sont des violences extérieures ou la simple courtraction musculaire. Les premières agissent tantôt sur l'articulation elle-môfne, auquel r>as les luxations se produisent par causes directes; tantôt sur ^n point

Fig. 269.

Fig. 270.

312 LÉSIONS PHYSIQUES DES ARTlClLATIONS.

dn levier osseux plus ou moins éloigné de Tarliculation, el alors la luxation se fait par cause indirecte Le mécanisme des luxations par chocsdirecls est variable; tantôt c'est un coup porté sur Tuu des os, au voisinage de la jointure, l'autre os restant en place ou étant poussé en sens inverse par un choc oppose»; tantôt la violence extérieure, agissant au niveau de Tinterligne articulaire, pousse dans le même sens les deux os à la fois, de manière à leur faire former un angle et à déchirer les ligaments qui s'y opposent ; tantôt c'est un choc oblique porté sur l'une des surfaces articulaires qui a pour résultat de lui imprimer un mouvement de rotation sur l'autre os resté immobile.

La contraction musculaire suffit à elle seule dans quelques cas pour produire une luxation; il en existe des exemples pour l'articulation de la mâchoire inférieure, pour la scapulo-humérale, etc.]

[Variétés. — Nomenclature. — Toutes les fois que les surfaces articulaires perdent leurs rapports normaux, elles s'abandonnent entièrement, ou bien elles se cori-espondent encore jwr quelques points de leur étendue. Dans le premier cas la luxation est complète, daas le second incomplète. Les luxations incomplètes ont donné lieu à de nombreuses discussions; tous les chirurgiens en reconnaissent l'existence pour les articulations ginglynioïdales, telles que le genou (fig. 269) , le coude (fig. 270) ; mais plusieurs se refusent à admettre la possibilité d'un pareil déplacement pour les énarthroses.

Les recherches des chirui^iens contemporains, de MM. Sédillot, Malgaigne, Nélaton, ont démontré l'existence de luxations énarthrodiales incomplètes. M. Malgaigne croît même certaines luxationsdel'artictilation coxo-fémorale plus fréquentes à l'état incomplet (fig. 272) qu'à l'état complet (fig. 271) (voy. Luxations coxofémorales). Une luxation accompagnée d'un déplacement Xn^ p(»u prononcé des surfaces articulaires est désignée sous le uom de sttblvxation. Le plus souvent la luxation ne porte que sur une seule articulation, et dans ce cas elle est unique. D'autres fois le déplacement s'opère aux dépens de plusieurs articulations à la fois; il y a luxation multiple. Ainsi il peut y avoir une luxation des deux condyles de la mâchoire inférieure; une luxation des deux extrémités de la clavicule ; une luxation des deux articulau'ons scapulo-humérales ; une luxation simiiltanée de l'épaule et du poignet, etc.

rXXATfON>\ 513

M. Malgaigné a pi'oiwsé de désigner sous le nom de luxations complexes

celles qui s'accompagnent de fractures articulaires. Ainsi les luxations du

cou -de-pied coexistent le plus souvent avec une fracture du péroné; celles du

poignet avec xwm^ fracJure de l'extrémité inlerieure du radius, etc.

Kig. 271

FIg. 272 (1).

Les luxations compliquées sont accompagnées de lésions produites au voisinage de la luxation par la même cause vuluéranle ou par le déplacement des surfaces articulaires. Ces lésions sont nombreuses et varial)l(*s d'après l'espi'ce de luxation : compression ou écrasement de la moelle dans les luxations des vertèbres; déchinires des organes internes dans les luxations du bassin ; fractures des os en debors de l'article, rupture des vaisseaux, des nerfs, solutions de continuité de la peau.

Dans toute luxation, les surfaces articulaires cessant de se correspondre en partie ou en totalité, les deux os qui fornieiit la jointure se déplacent Ainsi dans une luxation scapulo-bumérale, c'est aussi bien l'huménis qui est déplacé par rapport à l'omoplate que l'onioplate jiar rapport h l'humérus. Pour s'entendre dans la description des luxations, il est nécessaire de ne considérer conmie luxé qu'im seul des deux os et de prendre à cet égard une irgic» invariable, faute de ([uoi on tombe dans une confusion déplorable. Or, (le l'aveu de tous les chirurgiens, c'est l'os le phis éloigné du tronc qui est censé déplacé sur l'autre. Ainsi, [wur les luxations scapulo-humérales

(1) la fifîurc 272, empruntée h l'atlas du Traité des fracture: et luxations de M. Malfîaipne, et dessinée d'après une pièce du nrrnuée Dupuylpen, représente une luxation ischio-pubienne incomplète (voy. Ltixations du fémur). — La flgure 271 eit un exemple de luiation iliaque fomplète.

814 LÉSJONS PHYSIQUES DES ARTIClî.ATÏONS.

(fig. 273), c'est rbumérus qui est luxé sur I omoplate; pour l'articulation du coude (fig, 275), ce sont les os de l'avant-bras qui sout déplacés sur rextrémité inférieure de rhuinénis, etc. Lorsqu'une luxation atteint les os du tronc, comice les vertèbres, la clavicule, les pièces du sternum (fig. 274), c'est le plus éloigné du crâne qui se luxe sur l'autre. L'usage a cependant consacré des exceptions à cette règle : ainsi A. Cooper, et plus récemment M. iMalgaigne, ont considéré le tibia comme déplacé sur l'astragale dans les luxations tibioastragaliennes. Tous les auteufis reportent aux déplacements de l'extrémité externe de la clavicule les li|xatioi^ de l'articulation j^romio-claviculaire.

Les luxations peuvent ^ fajre par tous les points (pii forment la circonférence d'une articulation. A pe titre, il faudrait établir pour pbaque articulation autant d'espèa^s de (pa^ps qu'il existe de points n|at|^ématiqiies sur le pourtour de la jointqre. I|j gp Ueu d'envisager les luxf|(iQPS ^ po^< ^'^ ^ "^ t|^rique, on les ém^ au lit ^es malades, on ne tarde pas à s'apercevoir que l^^pl§pement^ H^QS^ent le plus communément dans c^f^es directions, et qi|'e& )es c^psi^éranf p|r.rapppf^ ^ l'axe du corps ou à V^\^ du membre, on peoi le« d||rîser en )uiations ^ avant, en arrière, en dehQps, en dedans, en bas et ^ ^pt; Untôt c^s déplacefpants se font nettement 4'après Tune des directions ^p^ei|^, NWlAf ^^^ "^ ^^^ interméfjiaine à deux des directions principales qui viennent d'être énumérées, tantôt ^ans ({eux sens à la fois. ]

Fig. 273.

Fig. 274.

[9|rippl6iiies. — Quelques blessés perçoivent, ^ moment où la luxation se produit, une sensation de craquement. Ions éprouvent à ce moment pne douleur vive, conséquence de la déchirure

4ias parties molles de l'articulation et de la compression que les surfaces osseuaes déplacées exercent sur les tissus envii-onnanls. Le membre atteint de luxation est frappé d'impuissance dans les premiers jours; il cesse d'accomplir

Ll'XATIOKS. 315

OU n'accoiiiplit cprimparfaitement les niouvemcnls qui lui sont dévolus dans l'étal uoiiual. Plus tard les nionvemeots reviennent peu à peu; mais il est rare qu'ils reprennent leur étendue primitive. Quehiuefoiç cependant les fonctions du membre sont en grande partie conservées, même immédiatement après la luxation : ainsi on a vu des malades qui ont continué à marcher après la production d'une luxation coxo-fémorale.

Les régions du corps qui correspondent aux articulations ont une fpiîue modelée sur celle des surfaces articulaires sidbjapentes. Toutes les fois que ces surfaces s'abandonnent, la conformation des parties change subiten^ent ; au lieu d'une saillie on trouve une dépression, et vice versa. La déformofùm instantanée d'une région correspondant à une articulation est donc l'un 4^ signes les plus précieux de la luxation. Néanmoins ce signe perd une grande partie de son importance quand l'articulation occupe ime situation profqpde et que des |)arties molles épaisses masqiient les effets produits par le dépla-r cément des surfaces articulaires.

Lue autre conséquence de la luxation est un cbangement dans la direci' tion et dans la longueur du membre. La plupart des luxations coxo-fémorr raies ont pour effet de porter le membre inférieur dans la rotation en de4aus ou en dehors, dans l'abduction ou dans l'adduction, etc. Tantôt le membre inférieur est allongé, lautQt il est raccourci, suivant que la tête du fémur se loge au-dessus ou au-dessous de la cavité cotyloîde.

Dans l'état normal, on peut faire accomplir à chaque articulation une série de mouvements bien déterminés à l'avance. Or toutes les fois qu'une luxa? tion se produit, ces mouvements sont modifiés en nombre. Le plus souvent on peut conununiquer au membre des mouvements qui n'existaient pas avant l'accident. Ainsi, dans certaines luxations du coude, on imprime à l'avant-bras des mouvements de flexion, d'extension, d'abduction, d'adduction. ()ii('lc|nef(»is cependant l'os luxé est fixé d'une manière presque absolue; il y a aioi^s engrènement des os, soit |)arce qu'il y a en même temps une fracture i\v l'un d'eux, soit parce que l'os luxé est enclavé entre d'autres os. Vax général, les mouvements communiqués sont plus considérables dans les pre-r miers monients que (pielques jours après, en raison du gonflement inflammatoire ((ui ne tarde pas à survenir.

Quelques luxations donnent lieu, loinqu'fm impnme des mouvements au levier osseux déplacé, à une sensation de crpiiitation due au frottement de l'extrémité osseuse déplacée contre ui|^ surface osseuse dénudée probablement de j)érioste. Il faut bien se garder 4e (confondre celte sensation de crépitation avec a'Ile qui est propre aux fracfjjrc?. La première est moins sèche et plus sourde que la seconde.

Enfin toutes les luxations traiimatiques spn( ^ccqmpagnées d'une ÇQptusion plus ou moins forte, caractérisée quelquefois par une ecchymose d'étendue et de siège variables et toujours par un yonfl^§f^t plus ou nioins cQfisidérabi^.]

[narche et icrmliMaMiM.— Les luxàtious abandonnées j^ efl^^mêmes

316 LÉSIONS PHYSIQtES l>ES ARTK LLATIONS.

se comportent de diverses manières. En gônéral.JI se dcvelopi>e après l'accident une inflammation plus ou moins forte de nature adhésive ; de là des engorgements et des adhérences dans les tissus qui entourent Tarticulation blessée. Néanmoins, au bout d'un certain temps, les mouvements du membre sont en partie recouvrés. On observe quelquefois un déplacement consécutif des surfaces articulaires dû aux exercices répétés du membre. I^orsque ce dernier reste dans Timmobilité, Tos luxé devient de plus en plus fixe, les caTités articulaires se comblent et les saillies osseuses s'émoussent. Le membre tout entier s'amaigrit et perd une partie de sa force; et quand la luxation atteint un jeune sujet chez lequel Tossification n'est pas achevée, les os subissent un arrêt de développement.

Dans quelques cas, les choses se passent plus heureusement Des luxations abandonnées à elles-mêmes, soit parce qu'elles ont été méconnues, soit parce que les tentatives de réduction ont échoué, se sont réduites spontanément à une époque plus ou moins reculée. Il en existe des exemples pour la mâchoire inférieure (Nélaton, Ségalas), pour le bras (Velpeau), |)our la cuisse (Malgaigne), etc. Ces réductions spontanées s'opèrent tantôt sous l'influence seule de la contraction musculaire, dans un mouvement involontaire, tantôt à la suite d'un choc accidentel, tantôt encore par l'efliet de la contraction musculaire combinée avec une pression fortuite.

Lorsque la luxation est réduite, le plus souvent les désordres des parties molles sont réparés, les ligaments déchirés se cicatrisent, et le membre reprend graduellement ses fonctions. D'autres fois, le déplacement se reproduit; ou bien, en dehors de tout déplacement ultérieur, il reste une roideur articulaire difficile à vaincre ; ou bien encore le membre primitivement luxé demeure plus faible qu'avant l'accident.]

[Anafomie pathologique. — Les lésions propres aux luxations diffèrent suivant que le déplacement est récent ou ancien.

1** Dans les luxations récentes, il existe presque toujours une déchirure phis ou moins étendue des ligaments. Lorsque la déchirure est complète, le déplacement des surfaces articulaires est porté très loin; incomplète, la portion de ligament restée intacte contribue à limiter le déplacement de l'os

luxé. Les surfaces articulaires

sont quelquefois brisées en

► - JÇ^ / même temps (fig. 276). Les

muscles qui entourent la jointure sont les uns rompus, les autres déplacés; ils peuvent faire obstacle ù la réduction, soit eu s'appliquant sur la ca\ité articulaire, soit en étreignant le col de la tétc luxée comme dans une espèce de boutonnière.

Les cartilages articulaires sont quelquefois froissés, écrasés, déchirés, d'autres fois intacts ; une quantité plus ou moins considérable de sang est épanchée dans la cavité articulaire et dans la région où les surfaces articulairc»s se sont logées. De ces points, le sang s'infiltre dans les interstices musculaires et quelquefois jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané.

2° Dans les luxations quï sont réduites, le sang épanché se résorbe, et il s(î fait un travail de réparation à la faveur duquel les ligaments, les capsules fibreuses et les membrarK»s synoviak^s se cicatrisent

3° D'Ans U*^]u\nîïm\s anciennes {Çig, 277, 278 et 279), on trouve une articulation nouvelle dévelopi^ée au pourtour de l'ancienne, et entourée conmie cette dernière, soit de faisceaux fibreux ou i^anienteïi\. soit d'une véritable capsule. Tantôt l'urtic iiiïaioii nouvelle rmuinunique avec l'ancienne par une ouverture commune aux deux t tij »< 1 1< ^ ; î aiilot ces dernières sont indépendantes. Celle qui est de formation récente est upisséc» par une membrane synoviale peu polie, ne sécrétant qu'une faible quantité de synovie.

Fig. [279.

(l) La figure 277 est une luiation sous-coracoïdienuc ancicDDc; on voit la surface articulaire de nouveUc formation, sans communication directe avec l'ancienoe. Les figures 278 et 279 rcprésenlenl une luxation ilio-pubienne ancienne. On voit (fig. 279) deux cavités de nouvelle formation répondant k la tête du fémur et au grand trochanter.

318 LÉSIONS PHYSlOliES DES AHTlCULATlOiSS.

Les extrémités osseuses qui se sont abandonnées se déforment ; la cavité artictllaire diminue de profondeur ; la tête de l*os s'atrophie ou s*hypertrophie ; lëd Surfaces avec lesquelles elle est en contact s'amincissent et se creusent d'uiie cavité propre à t^mplacet* Tancienhe, et dont la ph)fondem- est souvent augmentée par une sécréticm osseuse qiii s'opère sur les bords. Cette cavité de formation nouvelle offre tahtôt un aspect poreux, pointillé, tantôt une éburnation complète ; elle est revêtue parfois d'un pseudo-cartilage. Du côté dès surfaces articulaires iiiciehnes, les cartilages disparaissent en général ; quelquefois ils s'épaissiftsedi et dégêilèrent en siibstânce fibreuse, composée de fibres ilnfliàntées veHîëâlement sur l'os, ou en utie substance osseuse qui se ftlontre soiis fOt*me de végétations; ou bien encore ils sont remplacés par dil périoste. Le ÛlÉu celItUaire qui entouré l'articulation nouvelle est plus fort et plus dense, bâns les espaces laissés vides pat le déplacement des os, il s'infiltre de lymphe plastique et comble ainsi les intervalles; il en résulte la fonfaàtion d'un tissu nouveau que M. Malgalgile â pi^po^ de désigner sous le nom de tissu tie remplissage. Enfin les muscles qtii entourent l'articulation luxée, condamnés à l'immobilité, se raccoutcisseht Ou subissent la dégénérescence graisseuse; les os eux-mêmes s'attiiphient. ]

[•liigBosile. — Une luxation peut être tônibtidue avec une Contusion articulaire, avec une entorse, avec une fracture voisine de l'drtictilation. Lotsque la lésion est récente et qti'll n'existe pas de gonflement, la confusion est facile à éviter, parce qu'on peut apprécier, par le sens de la vue et du toucher, si l'articulation a conservé sa forme normale; mais lorsque les parties molles environnantes sont distendues par des infiltrations et des épanchements sanguins, qu'ellëi sont devenues le Siège d'un gonflement inflammatoire intense, le chlfiit^ien peut éprouver des embarras sérieux. Pour se mettre à l'abri d*iinë erreur, il faut examiner conpiparativement les deux membres correstM^hdàiltssous le rapport de l'aspect extétieur, de la direction, de la mobilité éjtcessî^e ou entravée. ïl faut surtout tehir compte des connexions conservéëi) ou détruites entre les prmcipaleis saillies osseuses qui limitent la plupai^ des tfticulations. Un exemple fera ressortir toute l'importabeë de ce demiël' pfétepte. Un sujet fait une chute sur le coude, et le chihirgien hésite etill^ une contusion de l'article, une entorse, une fracture sus-condylienne de l'huméms et une luxation du coUde. Qu'on recherche les trois saillies ossèiiàes principales de la région : l'épit^ndyle, l'épitrochléc et l'olécrâne, ce qu*il est toujours facile de faire, mêtilë dans le cas où il s'est développé un gonflement considérable. Si ces trois sailU^ ont conservé leurs rapports normaux, il n'y a pas de luxation du cubitus sur l'humérus, et le blessé est atteint d'une des trois autrte lésiohs. Ce n'est pas seiilement par le toucher qu'on apprécie tes rapports respectifs de ces saillies osseitsës ; on lés rend quelquefois plus apparentes en communiquant aii membre des mouvements en divers sens. On peut encore, ainsi que le conseille M. Malgaigne, déterminer leur situation quand eUes sont masquées par du tissu de remplissage.

en enfonçant des aiguilles à traters les parties molles qtii lès fecoiivrfeiit Pour bien apprécier leurs distances respectives, on se sert d'un niban lUétrique ou d'un compas d'épaisseur.]

[Pronostic. — Il est iiloin^ grave pour les luxations sim|^les que pour les luxations compliquées, potir uhe luxation d'une petite que d'une grande articulation, pour la luxation d'une énarthrose que pour celle d'un ginglyme, pour une luxation récente que pour une luxatidti ancienne. Une luxation est eli (»ffet une lésion d'autant plus sérieuse que les désordres des parties molles sont plus étendus, que la fdrrtie des surfaces articulaires apporte de plus grands obstacles à la réduction, etc.]

[TrnKcmeiit. — Dans toutë luxation, il y à detix prill6i[)ales indications h remplir : ramener les surfaces articiilaires en rapport t)arfait l'une avec l'autre, c'est-h-dire réduire; prévenir tin nouveau déplacement, c'est-à-dire maintenir réduit.

Les méthodes employées pour réduire les luxëiions sont de deux sortes : les unes n'exigent qu'un déploiement limité de force, et Stkit pour cette raison désignées sous le nom de méthode^ de dbucisur ; les âtithes tx)mportent l'intervention de puissaiices plus ou moiil§ énergiques, ce sont les méthodes dites de force.

Les méthodes de douceur se divisent, d'après le mécanisme suiVânt lequel le chiruigien agit, en méthodes de pression, à'ifnpulsitm du de glissement et de dégagement, La prfemièrfe consiste à presser d'un fcôté stir l'os le plus saillant, pendant qut! de l'autre on soutient simplement ou l'on presse en sens opposé le second os. Elle est quelquefois employée dans la réduction des luxations slerno-clavicidaires , dans leS luxatiotis incomplètes dés phalanges, etc. Dans la seconde, on presse avec le pouce, ou les deux pOiiteë â la fois, sur l'extrémité luxée la plus facile à atteindre sous la peau, et on la refoule doiiceinent en bas jusqu'à ce que les surfaces articulaires étant de niveau, on puisse recourir à la pression directe. Cette méthode peiii 6li^ utilisée pour la réduction des luxations des phalanges. La troisième méthode, celle de dégagement, consiste à dégager deux os qui chevauchent, dèilx saillies qui s'engrènent, ôu une tête luxée embart-assée dans des rëpliS ligamenteux ou dans des boutonnières tiiUsculait-es ; c'est àliisl qu'on procède dans certaines luxations de la itiâchbire inférieure, quand on dégage l'àpophy*» coronoîde arrêtée par le tubertîule de l'ds itialaihe.

Les méthodes de force sont au ilortibre de trois : Vextefision, la ûoaptation^ Vélévatoire. Les deux premières sont sôtivent ëttiployées simulfcanément J (H troisième ne comporte qu'un petit holnbre d'applications.

La cooptation suffit quelquefois à elle seule pour réduire une luxation. On l'exécute de diverses manières : en exerçant une pressioii directe, énergique et en sens inverse sur les surÈices articulaires ; ou bien en commuai-

320 LÉSIOKS PHYSIQLES DES aktuxlaho.xs.

quant à ces dernières un mouvement de bascule (fig. 280) ; en portant l'une d'elles dans la flexion forcée, ou bien encore en lui imprimant un mouvement de rotation ou de circumduction.

La méthode de Vélévatoire consiste à glisser un élévatoirc sous los luxé,

à travers une plaie des parties Fig. 280. molles, de façon à faire basculer

Tos. On Ta employée quelquefois dans la réduction des luxations de la rotule.

La njéthode de Vextension a pour objet de soumettre los luxé à des tractions plus ou moins fortes, propres ci éloigner les surfaces articulaires de la situation nouvelle qu'elles ont contractée. Elle exige, pour être exécutée, des moyens mécaniques dont les uns ont pour but d'embrasser solidement une portion du membre, moyens de préhension; les autres, d'écarter les surfaces articulaires, moyens d'extension ou de traction; les autres, enfm, d'empêcher le second levier osseux d'obéir aux tractions exercées sur le premier, moyens de contre-extension. Chacun de ces trois ordres de moyens mérite d'être examiné en particulier.

Les moyens de /^éhension varient d'après la force à déployer. Lorsque les tractions sont modérées, la main seule suffit pour embrasser le membre ; lorsqu'elles doivent être très énergiques, il faut avoir recours à des lacs faits avec des bandes, des mouchoirs, des sen iettes, ou des draps plies en cravate (fig. 283, p. 322). Pour appliquer ces lacs, il faut, après avoir placé leur plein sur un point du membre luxé, conduire leurs chefs sur le point opposé, où on les croise pour les ramener au point de départ Arrivé là, on les fixe avec une bande ou avec un nœud, de manière à diriger leurs deux extrémités de liant en bas, et des deux côtés du membre. Il est important de choisir pour l'application du lacs un point où la forme des parties l'empêche de glisser, et de protéger ce point contre le frottement ou une pression trop forte, en interposant des linges enduits de cérat, des bandes mouillées, de la charpie ou du coton. Enfini dans les cas où l'on juge convenable de se servir de

(1) La figure 280 représente la réduction d'une luxation de la tète de Thumérus par le procédé de la bascule exécuté sur le genou du chirurgien.

LLXATIONS. 321

machines pour exercer les tractions, le membre est embrassé au moyen d'an bracelet auquel s'ajustent les puissances cxtensives (fig. 281).

Les moyens à'extension ou de traction varient aussi suivant le degré de force à mettre en jeu.

Pour les luxations récentes qui n'exigent pas le déploiement d'une force considérable, des aides en nombre variable suffisent ; ils exercent les tractions sur le membre luxé même qu'ils embrassent avec les mains, ou bien sur les chefs des lacs disposés comme nous l'avons dit (fig. 283, p. 322). Estil nécessaire d'exercer des tractions très énerçiques, comme dans les luxations anciennes, il faut faire intervenir des machines spéciales, telles que le levier, le treuil (fig. 282), les moufles (fig. 28^. 285, p. 322).

Fig. 282 (2).

(1) La figure 281 représente le procédé d*A. Cooper pour la r(^duction des laxa« tioDs iliaques anciennes. On voit, à la partie inférieure de la cuisse, le bracelet qui embrasse le membre et auquel on applique les moyens d'extension.

(2) La figure 282 représente la machine à treuil employée par Hippocrate, pour une réduction de luxation de la cuisse.. A, planchette suffisamment longue placée entre les supports ; 1), traverse de bois placée entre les supports ; CC, supports; D, membre luxé, étendu et passé par-dessus la traverse ; EE, eitension et cootre^xtension.

lit contre^xtemion se pratique au moyen d*un lacs solide dont les extrémités sont confiées à des aides ou solidement attachées à un anneau scellé dans le mur (fig. -283). Des machines spécia'es peuvent servir dans les luxations invétérées. Il en est même qui sont destinées à opérer à la fois l'extension et la contre-extension. Parmi les machines, celles que Ton emploie le

(i) EœpiMiaHon det figures. «- La figure 283 représente la rédaction d'une laiation léetote de la tète de rbumérof • Od voit que la contre-eiteoBion est exercée au moyen d'un lacf loiide ptMant foof raisMlle du cM malade ai doot lea eilrémitée loat

plus ordinairement aujourd'hui sont les moufles associées au dynamomètre^ d'après les principes formulés par M. Sédiilot (ûg. 284, 285).

L'extension est soumise à quelques règles générales qui se rapportent au Vwiid* application des moyens de préhension, à la position qu'il faut donner au membre, à la direction suivant laquelle l'extension doit être faite, à son mode et à sa durée, enfm au degré de force qu'il est permis de déployer.

1° Lorsqu'on n'a qu'une faible traction à exercer, on peut la faire sur Toaluxé ou sur des points plus éloignés. Mais quand on ^ une force considérable à mettre en jeu, il convient, pour ne pas en perdre la plus grande partie, de l'appliquer sur l'os luxé lui-même.

2" La situation à donner au membre est tout à fait iudiiïérente dans une luxation facile à réduire; dans les cas contraires la position demi-fléchie esi; préférable.

3° La direction à donner à l'extension ne peut être soumise à des règles générales. On peut dire toutefois que les tractions seront faites d'abord dans le sens suivant lequel le déplacement a eu lieu, c'est-à-dire suivant la nouvelle direction de l'os, ou bien en portant le membre du côté opposé à la luxation ; on le ramène ensuite peu à peu à sa direction normale,

U"" Les tractions doivent être modérées d'abord, puis augmentées d'intensité jusqu'à ce que l'extrémité luxée soit dégagée. Elles ne doivent pas dépasser une certaine période de temps, surtout lorsqu'elles sont de prime-^ abord portées à un haut degré. iM. Alalgaigne estime qu'elles ne doivent pas durer plus d'une demi-heure, lorsque la forco déployée dès le début équivaut à cent cinquante ou deux cents kilogrammes.

5° Enfin, un point des plus importants est de savoir jusqu'où la prudence permet de porter la force d'extension. M. Malgaigne propose le chiffre de 2/iO kilogrammes, et adopte une moyenne de 150 à 175. Nous verrons pluK tard les conséquences graves qui peuvent résulter de tractions immodérées exercées sur un membre luxé.]

[Obstacles a la réduction. — La réduction d'une luxation comporte des obstacles plus ou moins sérieux dont la nature diffère, suivant que la lésion est récente ou ancienne.

Dans les luxations récentes, ce sont surtout les muscles qui résistent ou qui

filées à un aoneau scellé au mur. L^extension est opérée par les mains de plusieurs aides sur les chefs de lacs embrassant le bras luxé. Les mains du chirurgien sont appliquées sur la partie supérieure du bras et dans Taisselle pour favoriser la coaptation.

La figure 284 représente la réduction d*ane luxation ancienne de rhnménif à Talde de la moufle. Vers le milieu de la figure m trouve un instrument dit dé détênêo qui, par un mécanisme spécial, permet d'arrêter instantanément les tractiona.

La figure 285 est le dynamomètrf que Ton ajoute à Tappareil préfsédeot pour déterminer mathématiquement la force déployée pendant le ooiiri^lt^l irfCtîQm.

détruisent en partie les eflets des tractions, soit par la rétraction, soit par la contraction dont ils sont le siège; la rencontre et l'opposition des saillies naturelles des os sont encore d'autres obstacles; il en est de nieino des ligaments qui présentent parfois une déchirure étroite ou des lambeaux qui se replient entre les surfaces articulaires. Dans les luxations anciennes, les obstacles à la réduction sont bien plus énergiques ; ce sont des adhérences fibreuses qui se laissent rompre avec difficulté ; ce sont des muscles revenus sur eux-mêmes qui maintiennent les surfaces osseuses dans une situation invariable.

Avant de procMer à la réduction, il faut employer une série de moyens propres à se débarrasser des obstacles que nous venons de signaler. Pour détruire les effets de la contraction musculaire, le meilleur moyen est d'empêcher le malade de prendre un point d'appui. Dupuytren a conseillé de distraire le blessé pendant qu'on exerce des efforts de traction ; d'autres chirurgiens ont provoqué une sjucope , soit en pratiquant une saignée copieuse, soit en administrant l'émétique à dose nauséeuse; l'opium a été employé aussi. Les inhalations de chloroforme donnent des résultats bien |)lus certains, et quand on les prolonge suffisamment pour obtenir une résolution, on se débarrasse complètement de la contraction des muscles.

Dans les luxations anciennes, on a proposé de pratiquer la rupture ou la division des tissus fibreux, des muscles et des tendons, en imprimant au membre des mouvements en divers sens ou en faisant des sections souscutanées. Ainsi Dupuytren a préconisé la section du tendon des extenseurs au-dessus de l'articulation luxée dans les luxations des phalanges des doigts ; Wolff a fait la section du tendon rotulien pour une luxation verticale externe de la rotule ; Liston a pratiqué la section des adhérences fibreuses des os dans une luxation du coude; Blandin, la section des muscles et des ligaments latéraux pour une luxation du pouce.]

[A QUELS SIGNES LE CHIRURGIEN RECONNAÎI-IL Qu'UNE LUXATION EST

RÉDUITE ? — Dans quelques cas le retour de l'os à sa position normale esi caractérisé par un bruit bien appréciable ; mais ce bniit peut manquer, tout comme il peut se faire entendre sans qu'il y ait réduction vraie. Le retour du membre à sa longueur et à sa direction normale n'est pas non plus un signe pathognomonique delà réduction. Le retour de la région correspondante à la luxation, à sa conformation normale, est sans doute d'une grande valeur ; «lais dans les luxations anciennes la tuméfaction et l'induration des tissus péri-articulaires s'opposent à ce cjue la région reprenne sa forme habituelle. Dans quelques cas, il existe, même après la réduction, une déformation plus prononcée qu'avant Le retour des mouvements n'a qu'une valeur d'importance médiocre , et, d'après M. Malgaigne, le seul signe pathognomonique de la réduction est le rétablissement des rapports entre les saillies osseuses qui limitent rarticulatjop.

Quelques luiations ne sont réduites ([u incomplètement; cela résulte de Tinterposition de la capsule articulaire entre les surfaces osseuses, de Tinfiltration du tissu cellulaire ambiant par de la lymphe plastique ou par ce tissu que nous avons appelé de remplissage ; cela résulte encore de ce que des brides fibreuses retiennent les surfaces articulaires.

Quelques luxations, après avoir résisté aux efforts de traction, se réduisent spontanément. l)*autrcs, après avoir été réduites d'une manière complète, se reproduisent sous l'influence des causes les plus légères. M. Malgaignc attribue ces déplacements à Taction nmsculaire, à des mouvem^ts volontaires ou involontaires, à la déchirure étendue des ligaments, à Taccumulation de liquide dans la cavité articulaire, etc. Le meilleur moyen de les prévenii-, ou de les combattre, consiste à donner au membre une position convenable, de façon h relâcher les muscles, à soumettre le membre à une inmiobilité prolongée, à exercer une pression directe sur Tos avec des compresses, des attelles ou des appareils spéciaux.]

Contention de la luxation réduite.

[La luxation bien réduite, il faut remplir la seconde indication, maintenir la réduction, afin de permettre aux ligaments déchirés ou rompus de se cicatriser et de favoriser la guérison des lésions des parties environnantes. Pour arriver à ce résultat, il est nécessaire d'assujettir le membre dans une [)osition telle que les bords de la déchirure capsulaire soient ramenés en contact ; cette position variera donc d'après l'espèce de luxation. Au bout de douze à ({uinze jours on permettra quelques mouvements ménagés, s'il s'agit de la hanche ou de l'épaule ; au bout de quatre à six jours, si c'est le coude. En s'écartant des préceptes précédents, on expose les blessés à trois conséquences fâcheuses au moins : les récidives de la luxation, la roideur articulaire et la faiblesse du membre. Nous avons déjà mentionné les récidives; la roideur articulaire est due à l'inflammation de l'article ou à Timmobilité prolonj^ée du membre, elle doit être combattue par les moyens que nous exposerons à l'article Ankt/iose (voy. plus loin). La faiblesse du membre, résultat de l'inaction prolongée des muscles, d'une réunion incomplète des luptures ligamenteuses, ou d'une inflammation articulaire, réclame l'exercice inéih(Klique, le repos prolongé, les révulsifs, etc. , suivant qu'elle tient à l'une ou à l'autre des causes précédentes.]

Accidents a craindre pendant les tentatives de réduction des

luxations.

[Ce sont les contusions, les ruptures de la peau, les niptures des muscles, les fractures, l'emphysème, les lésions vasculaires, les lésions nerveuses et l'épuisement.

1" Les contusions se présentent à tous les degrés, depuis l'ecchymose superficielle jusqu'à la désorganisation d'une portion plus ou moins étendue et épaisse des téguments. Elles résultent de pressions excessives exercées par les lacs ou les bracelets sur le membre.

2"* Les ruptures de la peau sont la conséquence directe des tractions ; efleft s'étendent quelquefois aux tissus subjacents et même jusqu'au foyer de la lutation.

S"" Les ruptures musculaires ont été observées quelquefois : la longue pOttion du biceps (J.-L. Petit), le grand pectoral (Monteggia).

&" Les fractures de l'os luxé sont plus fréquentes : le col de l'huroérus a été brisé dans les manœuvres de réduction d'une luxation scapulo-humérale (Pvytt, A. Bérard, H. Larrey) ; l'olécrâne dans la réduction d'une luxation du coude (Gappelletti, Morel-Lavallée, Roux) ; l'extrémité inférieure du fémur dans la réduction d'une luxation coxo-fémorale (Malgaigne).

S"" V emphysème est au contraire un accident extrêmement rare. Flaubert (de Rouen) en a obscr\é un exemple à la région sus-claviculaire, à l'épaule et au dos, chez une femme qui avait poussé des cris violents pendant les manœuvres de réduction d'une luxation de l'humérus. Desault a vu sur\euir un emphysème de l'aisselle dans une luxation semblable.

6** Les lésions des vaisseaux se présentent sous la forme d'épanchements sanguins, sans rupture des troncs principaux, de rupture des troncs veineux ou des troncs artériels.

Les épanchements sanguins^ sans lésion concomitante d'ime grosse artère, Mnt rares. Il en est de même de la rupture des troncs veineux; Froricp a observé une déchirure de la veine axillaire. Les troncs artériels résistent moins bien aux fortes tractions; ce sont l'artère axillaire et l'humérale qui en ont offert le plus grand nombre d'exemples, rapportés par Verduc, J.-L. Petit, Platner, Ch. Bell, Delpech, Warren, Michaux, Lcudet, Pelletan, etc.

7** Les lésions nerveuses offrent des variétés relatives à leur intensité ; oit a vu une paralysie légère et passagère, une paralysie persisunte. Flaubert a rapporté deux exemples d'hémiplégie survenue à la suite d'une réduction de luxation scapulo-humérale ; dans l'un des cas le malade succomba au bout de dix-huit jours, et à l'autopsie on constata im arrachement des quatre dernières racines du plexus brachial au niveau de la moelle épinière, qui était ramollie dans ce point

8" V épuisement suivi d'une mort prompte a été quelquefois la conséquence d'efforts de réduction soutenus et énergiques. Roser et Lisfranc en ont observé des exemples.]

[Jusqu'à quelle époque peut'on réduire les /lixa/iows? Les difficultés de la réduction sont d'autant plus grandes que la luxation est plus ancienne; on est donc naturellement porté à se demander s'il est une époque où la prudence prescrit au chirurgien de s'abstenir de toute tentative. Il est difficile