COMPLICATION DES LUXATIONS. S

de répondre à cette question d'une manière générale. C'est d'après les bits qui existent dans les annales de la science qu'on peut senlement la résoudre. Une luxation du fémur datant de six mois a été réduite par Gockel; une autre d'un an par G. de Salicet J.-L. Petit et Flajani ont réduit des luxations de rhumérus de six et de sept mois. Ces faits doivent être considérés comme exceptionnels. Desault ne cherchait pas à réduire au delà de quinze à vingt jours; dans les dernières années de sa vie il réduisait des luxâtioiis du bras de deux à trois mois. Boyer ne dépassait pas cependant pour ces dernières le terme de quatre à six semaines; A. Cooper trois mois, et pour la cuisse deux mois. On peut dire d'une manière générale qu'une laxatioli incomplète se prête mieux qu'une luxation complète à une réduction tardive. Cette question sera du reste reprise à l'occasion de chaque luxation en particulier.

Une luxation étant jugée irréductiblCy on a proposé divers moyens pour remédier aux conséquences fâcheuses qui en résultent au point de vue des mouvements. L'exercice du membre et les extensions fréquentes pratiquées sur ce dernier donnent de bous résultats. Les résections articulaires doivent être complètement rejetées. J

Complications des luxations.

[i'» Fractures articulaires. —On se rappeUe que M. Malgaigne a proposé la dénomination de luxations complexes pour celles qui sont acoompaH gnées d'une fracture des surfaces articulaires. Ces fractures présentent d» variétés nombreuses : simples fissures, écrasements de surfaces articulairei) fractures comniinutives, c[uelquefois séparation complète de la tête de l'os.

Les luxations complexes sont caractérisées par des symptômes mixtes, ceux des fractures et ceux des luxations. Le voisinage des deux lésions en rend le diagnostic très difficile ; le siège de certaines luxations, au poignet et au coude-pied, constitue déjà une forte présomption en faveur de leur existence simultanée, attendu que ces sortes de luxations se compliquent presque toujours d'une fracture. La perception d'une crépitation osseuse, Texistence d'une saillie osseuse étrangère à la luxation elle-même et aux formes naturelles de l'article , la molnhté de cette saiUie, ont une grande valeur.

Les luxations compliquées de fracture articulaire se reproduisent facile* ment après avoir été réduites; elles sont suivies d'un engorgement phis con^sidérable que les' luxations simples. La réduction tardive en est plus diflBdle, en raison des adhérences que contractent les fragments détachés; si la lésion est abandonnée à sa marqjie naturelle, les mouvements de l'articulation restent compromis ; quelquefois même il se fait une ankylose.

Il faut donc opérer rapidement la réduction de ces sortes de luxations et

mâchoire. M. Néltton a disséqué une pièce de ce genre et a trouvé la capsule articulaire intacte ^ les coodyles à peu près dans leur position normale ; seulement les apophyses coronoïdes chevauchaient fortement en dehors des tuberctiies malaires, sortes d'éminences placées au point de réunion de Tes malaire avec le maxillaire supérieur. D'un autre côté, le même diirurgien a reconnu, en expérimentant sur le cadavre, que, pour produire la luxation, il ùut diviser la capsule articulaire et arc-bouter Tapophyse coronoîde contre le bord inférieur de Tos malaire. Il a donc inféré de ces faits que le seul obstacle à la rentrée du condyle dans la cavité glénoïdc du temporal est le contact du sommet de Tapophyse coronoîde avec Tangle inférieur de l'os malaire; que, dans la luxation bilatérale, le sommet de Tapophyse coronoîde vient arc-bouter en dehors du tubercule malaire ; dans la luxation unilatérale, en dedans de ce même tubercule. On voit que dans cette théorie, qui avait déjà été émise autrefois par Hunauld, Monro, Delpech, la luxation n'est plus à proprement parler un déplacement exagéré des surfaces articulaires, mais un accrochement de l'apophyse coronoîde par Tos malaire; et comme cette apophyse ne présente pas la même longueur chez tous les sujets, que la direction en offre également des variétés individuelles nombreuses, on comprend que la luxation n'est possible que dans certaines conditions anatoroiques, ce qui en expliquerait la rareté. Toutefois il reste à savoir si la théorie de l'accrochement de l'apophyse coronoîde par l'os malaire est admissible dans tous les cas ; M. Malgaigne en doute et M. Nélaton luimême croit à la possibilité d'une autre circonstance propre à empêcher le retour du condyle à sa situation normale, l'engagement de l'apophyse coronoîde dans une déchirure des fibres du masséter et du temporal. On voit que ce sujet exige de nouvelles recherches, et que la science n'a pas dit son dernier mot sur cette question. ]

[Symptômes. — l"" Dans la luxation bilatérale, la bouche est largement ouverte et ne peut se fermer ; les arcades dentaires sont éloignées l'une de l'autre à la partie antérieure, tandis qu'en arrière les dents sont serrées ; les dents de la mâchoire inférieure sont portées en avant. Il est impossible au malade de rapprocher les lèvres ; la salive s'écoule involontairement ; l'articulation des sons est difficile, et la prononciation des syllabes à consonnes labiales impossible ; la déglutition ne saurait s'accomplir non plus. £n examinant la région temporo-zygomatique, on constate une dépression au-devant du conduit auditif répondant au retrait du condyle ; un aplatissement des tempes et dea joues ; une tension et une dureté des muscles temporaux ; enfin une saillie de l'apophyse coronoîde portée en haut et en avant.

2*" Dans la luxation unilatérale, la bouche est encore ouverte, mais à un degré moindre ; le menton est porté du côté opposé à la luxation. Du côté sain, la commissure labiale est jwrtée en bas ; la joue est creuse. Du côté malade, la joue est aplatie, et le masséter dur et tendu. Les dents canine inférieures correspondent aux incisives supérieures; une dépression existe

LuxAtioN» OB LA MAGttomft ntMttfitmB. m

au-devant de Toreille d*un seul côté. L'itticiilatioii des son est dâfectoeoM, la salive s'écoule involontairement, la déglutition est gênée.]

[narciM, tcrmiMd«MM •« pr^MMUe. — Abandonnée» à eilet-mêmes, les luxations de la mâchoire inférieure n'entraînent japaiis éê tnmhtal lénéraux graves. Le plus souvent la douleur se dissipei ks nldioires se rapprochent un peu, et les fonctions tendent à se rétablir t tmttefait la maitication reste gônée et la déformation de h face ne s'effaCe piAi La rêdnctiati est en général facile ; on a pu Tobtenir dans des luxations datant de trente^inq jours (Stromeyer) et même de quatre-vingt-dix jours (Domvan). Ghtt certains sujets, la lésion se reproduit avec une grande iadUté.]

[DiAfaosUc. — L'aspect particulier de la fiice ches les individus atteints de luxation de la mâchoire inférieure a fait croire, dans quelques cas, à Texistence d*uue attaque d*apoplexie avec paralysie du côté malade dans la luxation unilatérale, à un spasme nerveux ou à une contracture dans la luxarlion bilatérale. Nous avons observé nous-même, chez un rachitique, une déformation telle du corps de la mâchoire inférieure que la hce présentait de loin l'aspect qu'elle ofb*e dans la luxation. L'erreur est facile à éviter dans tous les cas, en tenant compte de la situation du condyle par rapport au conduit auditif et des arcades dentaires, en engageant les sujets à mouvoir la mâchoire inférieure.]

[TrAitenieat. — Pour réduire la luxation, on a employé divers procédéSi L'un d'eux, que Ton peut appeler procédé ancien, parce qu'il remonte à Hippocrate, s'exécute de la manière suivante. On fait asseoir le malade sur une chaise et assujettir la tête par un aide. Le chirurgien, placé devant le patient, introduit ses pouces dans la bouche, le plus loin possible, de façon à en appliquer la face palmaire sur les dents molaires. Les autres doigts sont ramenés de chaque côté sous le menton, et la mâchoire est ainsi solidement embrassée ; on lui communique alors un mouvement d'abaissement forcé ; après quoi on la repousse en arrière, ce qui a pour effet, la contraction des muscles aidant, de faire reprendre leur place aux condyles. La réduction s'opère quelquefois avec une telle promptitude, que le rapprochement brusque des mâchoires expose le chirurgien à être mordu. Pour se mettre à l'abri de ce petit inconvénient, on a conseillé de garnir les pouces de linge, ou de lès rejeter enlre les arcades dentaires et les joues» immédiatement après le mouvement de rétropulsion. Les manœuvres précédentes s'appliquent à la luxation bilatérale ; pour la luxation unilatérale, elles sont encore les mêmes, si ce n'est qu'on ne les exerce quedu côté correspondant à la luxation.

Le second procédé de réduction, que l'on peut appeler procédé du coint et qui a été préconisé par A. Paré, consiste à introduire le plus profondément possible, entre les dernières dents molaires, un coin de bois, ou à défaut de celui-ci, tout autre corps étranger, tel qu'un manche de couteau, un manche de fourchette. Pendant que ces instruments sont mamtenus par un aide dans une position invariable, on tire le menton en hant an moyen d'une

froiide qui passe sous la mâchoire et dont les chefs sont ramenés sur la tét

Fig. 286.

du patient

Dans les luxations anciennes qui exi gent l'intervention d'une grande force Stromeyer et Atti ont employé des in strumënts spéciaux intixiduits profondé ment entre les arcades dentaires.

Pour maintenir la réduction, il fau tenir les mâchoires rapprochées au moyei d'un bandage en fronde (fig. 286) , ei empêcher le malade de se livrer pendant quelques jours h des efforts d( mastication.]

Luxations de l'occipital et de l'atlas.

[Bien cpie l'occipital, l'atlas et Taxis soient unis très solidement, il arrive néanmoins quelquefois que les ligaments cèdent, et que l'un dos trois o* se déplace. Tantôt c'est l'occipital qui cesse d'être en rapport avec l'atlas ; tantôt c'est ce dernier qui perd ses connexions avec l'axis. Nous aurons doiu à étudier des luxations occipito-atloïdiennes et des luxations atloïdo-axoïdiennes. ]

[1° Luxations occipito-atloidiennes. — Ces luxations sont extrêmement rares; on en cite trois observations appartenant à l^ssus (1), à Pa letta (2) el/à M. Bouisson (3). De l'analyse de ces faits résulte que le déplacement de l'occipital sur i'adas n'a jamais été complet ; qi:e cet os a ét^ seulement jeté un peu eu arrth^e, soit directement et par le recul des dcu^ condyles, soit obliquement, un seul condyle.étant luxé et exécutant un mouvement de rotation sur l'autre. Dans les trois cas, la mort a été prompte, ce qu'on s'explique facilement par la compression du bulbe rachidien.

[2" Luxations de l'atlas sur l'axis. — L'atlas se déplace sur Taxi? dans deux sens, en avant ou en arrière.

Les déplacements en arrière sont rares. M. Malgaigne en rapporte deu^ exemples : l'un dû à Melchiori (4), l'autre à Ehriich (5). Le premier seule-

(1) Pathologie chirurgicale, t. H, p. 196.

(2) Ea^ercitaiiones pathohgicœ, Mediolianî, 1820, p. 234.

(3) Revue médico^hirurgicale de Paris, t. Il, p. 355.

(4) GazeUa medica Stali sardi, 1850, n*' 9-10.

(5) Journal complémentaire^ t. XXXVI, p. 56.

LUXATIONS DE l/OCCIPITAL ET DE L' ATLAS. 333

meut suivi d^aiitopsle, ce qui a permis de reconnaître que la luxation eu arrière était accompagnée d'une fracture de Tapophyse odontoïde de l'axis.

I.cs luxations de Tatlas en avant oiïreut plusieurs variétés. La luxation l)eut Otre sim{)lej ou bien elle est accompagnée d'une fracture, soit de l'apophyse odontoïde, soit de l'atlas lui-même. Les causes sont, en général, des violences extérieures qui tendent à fléchir brusquement la tête en avant : ainsi des chutes sur la tête, des coups sur l'occiput, la pendaison, et quek- ({uefois môme une contraction musculaire.

Les déplacements présentent, d'après M. Malgaigne, trois variétés : tantôt l'atlas s'incline en avant sur l'axis, et les deux vertèbres s'écartent en arrière : dans ce cas, les ligaments occipito-axoîdiens, transverse et odontoïdiens, sont plus ou moins largement déchirés ; tantôt l'apophyse odontoïde étant elle-même rom])ue, l'atlas se déplace plus ou moins en avant; enfin, dans un degré plus marqué, le déplacement est plus considérable, et l'atlas glisse en avant sur l'axis.

Les luxations de l'atlas en avant ont pour conséquence d'imprimer à la tête une attitude variable, et qui n'a rien de caractéristique. On constate l'existence d'une dépression insolite à la nuque, entre l'atlas et l'axis ; l'apophyse épineuse de cette dernière vertèbre fait une saillie en arrière ou sur le côté. Les malades ressentent de la douleur au niveau de la région corresl>ondante aux deux premières vertèbres. La rotation de la tête est impossible : en portant le doigt dans le haut du pharynx, on trouve quelquefois une très forte saillie formée par l'atlas.

Suivant que le déplacement est plus ou moins prononcé, les phénomènes de compression du bulbe rachidien sont plus ou moins intenses. Quelquefois la mort survient à l'instant même ; d'autres fois, la vie se conserve plus longtemps. Dans ce dernier cas , on peut , pour prévenir une terminaison funeste, essayer la réduction, soit par le simple redressement de la tête, soit en ajoutant au redressement un mouvement de propulsion en arrière. Il ne faut pas se dissimuler cependant tout le danger inhérent à de pareilles manœuvres, et lorsqu'elles ne sont pas exécutées avec prudence et d'une manière méthodique, elles peuvent entraîner la mort du blessé. La réduction faite, on prévient un nouveau déplacement, soit en maintenant la tête et le tronc fixés contre le plan horizontal du lit pendant un certain temps, soit en faisant [K)rter un appareil qui assujettit la tête, et l'empêche d'obéir aux lois de la pesanteur et à la contraction musculaire, lorsque le malade se tient debout ou marche. ]

Luxations des six dernières vertèbres cervicales.

[Ces luxations ne se rencontrent pas avec un degré égal de fréquence dans les divers points du segment cervical du rachis. D'après M. Malgaigne ce

sont la cinquième et la sixième vertèbre qui se luxent le plus fréquemment, la troisième, la cinquième et la septième le plus rarement. Il importe de faire remarquer ici, avant d'aller plus loin, que c'est toujours la vertèbre supérieure que nous supposerons luxée sur l'inférieure. ]

[Variétés. — Le déplacement se fait en avant ou en arrière ; il porte à la fois sur les deux apophyses articulaires ou principalement sur une seule ; offre une étendue plus ou moins grande. De là cinq espèces de luxations à étudier, que le tableau suivant résume :

(Bilatérales complètes.

Bilatérales incomplètes.

Unilatérales ou par rotation.

LuwaonsenaiTière | «^«""P'^Jf-

{ Incomplètes.

[!• Luxations en avant bilatérales et complètes. — Ces luxations consistent dans un déplacement tel que les deux apophyses articulaires de la yertèbre supérieure sont passées tout à fait en avant des apophyses articulaires de la vertèbre inférieure ; le corps de la vertèbre luxée abandonne rarement en entier le corps de l'autre. Tantôt cette luxation est à Tétat simple, c'est-à-dire sans fracture concomitante; tantôt elle est accompagnée d'une fracture des apophyses articulaires.

Aaatomie pathologique* — Les apophyses articulaires de la vertèbre luxée sont passées en avant et plus ou moins descendues dans les échancrures de la vertèbre inférieure. Le corps de la première dépasse celui de l'autre en avant. La plupart des ligaments sont rompus; le ligament vertébral commun antérieur résiste d'ordinaire en se décollant du corps de la vertèbre. Dupuytren a constaté dans un cas la rupture du pharynx. L'attère vertébrale reste intacte. La moelle épinière est rompue ou contuse, quelquefois sim^ plement comprimée ou bien encore distendue.

Cfioaeo. — Cette luxation est produite par l'action d'une violence qui porte la tête dans la flexion forcée. £lle résulte donc d'une chute soit sur la tête déjà fléchie, soit sur l'occiput, soit sur la partie postérieure du cou ; die a été la conséquence de la chute d'une pièce de bois sur la nuque chez un sujet qui se tenait debout, la tête inclinée.

«TBiptônica. — La tête est penchée en avant; les malades accusent une douleur à la nuque, au niveau de la luxation; dans le même point, on constate une dépression et au-dessous une saillie appartenant à l'apophyse épineuse de la vertèbre inférieure. Immédiatement après l'accident survient une paralysie complète du tronc et des membres inférieurs, souvent même des supérieure; fréquemment aussi une rétention d'urine et des matières fécales. M. Malgaigne a fait remarquer que l'étendue de la paralysie n'est pas toujours subordonnée au siège de la luxation, attendu que la moelle est nonseulement comprimée, mais encore tiraillée par le déplacement des vertèbres.