LUXATIONS DU STERNUM. SS

Sternum, ainsi que le prouvent les observations de Ravaton, Manzotti, Monteggia, Ch. Bell.]

Luxations du sternum.

[Lp sternum est composé de trois pièces qui se soudent \ un âge avancé de la vie. La seconde pièce se déplace quelquefois sur la première ; s'il faut même s'en rapporter au témoi-

Fig. 287.

Fig. 288.

gnage de Martin (1) et de Billard, chirurgien en chef delà marine (2), Tappendice xiphoïde pourrait luinieiiic se luxer sur la seconde j)iècc. Nous nous contentons de signaler ce dernier fait, et nous n\Hudicrons que les luxations de la seconde pièce du sternum sur la première (fig. 287 et 288) (3). [Anatomlc patholog^lqne. —

Lji seconde pièce du sternum se porto en avant et remonte sur la première (fig. 288). Dans un seul cas, les deux pièces étaient simplement écartées Tune de l'autre. Les cartilages des deux premières côtes restent articulés avec la première pièce (fig. 287). Le ligament antérieur est déchiré au niveau de la luxation , le postérieur décollé. Il y a quelquefois une fracture concomitante des cartilages costaux ou même d'os plus éloignés, tels que la clavicule, la colonne vertébrale. Quand la luxation est produite par une violence extérieure très énergique, il existe des désordres viscéraux qui augmentent la gravité de la blessure.]

[Cannes. — Ces luxations s'observent particulièrement chez les jeunes gens et chez les adultes. Les enfants et les vieillards en sont préservés, les premiers parla flexibilité du sternum, les seconds par la réunion osseuse des deux premières pièces de l'os; elles se produisent par des causes directes, des chocs violents ou de fortes pressions exercées sur le sternum ; ou par des causes indirectes, telles que des chocs exercés sur la partie latérale de h poitrine, des chutes sur le dos, sur la tête, sur le bassin et même sur les pieds. ]

[^iyinptônieH. — Les malades accusent une vive douleur au niveau de la luxation, plus intense lorsqu'on exerce dans ce point une pression ou lorsque

(1) Académie des sciences, 1737, Histoire, p. 48.

(2) Journal général de médecine, t. XXII, p. 263.

(3) Consultez : Maisonueove, Recherches sur la luxation des deux premières pièces du sternum [Arch. gén. de médecine, 1842, t. XIV, p. 249).

ihO LÉSIONS PHYSIQUES DES ARTICULATIONS.

le patient fait un effort respiratoire. Au moment où la lésion se prodoii, quelques sujets entendent un craquement. La respiration, d*abord géoce, reprend ensuite son rhythme normal. Sur le trajet du sternum on consute par la vue et par le toucher Texistence d*une tumeur formée par la seconde pièce du sternum; au-dessus se trouve une dépression transversale au (oikI de laquelle on trouve un corps dur et résistant répondant à la première pièce de Tos. Le sternum est raccourci ; les deux premières côtes et leun cartilages paraissent enfoncés ; les autres côtes, au contraire, soulevées : U troisième, plus ou moins rapprochée de la deuxième. La tête du malade (^ inclinée en avant , le tronc courbé en avant, et le rachis est voûté ; les apophyses épineuses saillantes.]

[Dtasnostic. — On distingue la luxation d*une contusion en ce que dans celte dernière il n'existe aucun déplacement La fracture avec déplaceineflt du fragment inférieur en avant ressemble à la luxation ; mais dans la pn*mière, le bord libre du fragment inférieur est rugueux au toucher; dans la seconde, ce bord est lisse, et l'on y distingue à travers la peau trois facettes : Tune répondant à Tarticulation avec la première pièce du sternum ; les deii\ autres latérales, répondant à l'articulation du sternum avec les cartilage» des deuxièmes côtes.]

[Pronostitt et traitement. — Les luxations du Sternum ne sont gra\e% que lorsqu'elles sont compliquées d'autres lésions étrangères à la luiatioii elle-même et produites par les mêmes causes. La réduction s'opère en pressant d'une part sur le menton et de l'autre sur le pubis, afm de porter le tronc dans l'extension en arrière. On écarte ainsi les surfaces articulain's l'une de l'autre, et pour en obtenir la coaptation, on peut exercer une p^(^sion directe de haut en bas sur le sommet de la pièce inférieure. La contention se fait à l'aide de compresses graduées placées sur le fragment inférieur et maintenues par un bandage de corps fortement serré.]

Luxations sterno-claviculaires.

[Espèce*. — L^cxtrémité interne ou stemale de la clavicule peut »c déplacer en avant, en arrière ou en haut, à un degré plus ou moins marqué. Il existe donc des luxations :

l"" En avant, incomplètes et complètes; 2"" En arrière, incomplètes et complètes ; S"" En haut, toujours complètes.

[1° Luxation incomplète en avant. — Cette variété est rare ; M. Malgaigne en a cité trois observations dues à M. Sédillot (1), à Porral (2) et ï

(1) Dictionnaire det études méd. pratiques, art. Claviculk.

(2) Journal universel et hebdomadaire, 1 831, t. U, p. 81.

LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES. 341

lui-même (1). Dans les trois cas, la clavicule était portée à la fois en haut et en avant. Un gonflement considérable serait de nature à faire méconnaître la luxation ou à la faire prendre pour une inflammation de Tarticle; plus tard, on pourrait croire à l'existence d*une exostose. La réduction s'obtient par la seule pression exercée sur la tête saillante de la clavicule. La contention présente des difficultés sur lesquelles nous reviendrons en faisant rhistoire des luxations complètes eu avant. ]

[2** Luxation complète en avant. — C'est la plus commune de toutes. Elle est en général produite par une violence extérieure qui pousse l'épaule en arrière et un peu en haut. Elle a été la conséquence d'un coup de genou appliqué au milieu du dos pendant que les épaules étaient ramenées &i arrière, d'une traction exercée sur le bras, d'une chute sur l'épaule, d'un éboulement de maçonnerie sur le moignon de l'épaule.

Dans cette luxation, la tète de la clavicule n'est recouverte que par la peau.

Elle est caractérisée par une douleur locale, de la difficulté pour mouvoir le bras, quelquefois l'inclinaison de la tète du côté luxé. L'épaule est plus ou moins portée en arrière, et la clavicule plus saillante que de coutume. La tète de l'os est en avant du sternum, sur lequel elle chevauche plus ou moins; en même temps elle est toujours portée en bas, de telle façon qu'au-dessus d'elle, on sent le vide de la cavité sternale. Le faisceau cléido -mastoïdien est entraîné avec la tête de la clavicule en bas et en dedans.

Lorsque la luxation est abandonnée à elle-même, la douleur disparaît rapidement, les mouvements du bras reviennent, la région sterno-claviculaire reste quelquefois tuméfiée.

Diagnostic. — H est généralement facile; un gonflement considérable pourrait néanmoins faire prendre la luxation pour une tumeur de l'extrémité in terne de la clavicule. La distinction de la luxation complète et de l'incomplète rej)()se sur la saillie plus ou moins prolioncée en avant de la tête de l'os.

Pronostic. — Il n'est pas grave au |)oint de vue du retour des mouvements, qui a lieu aloi s même que la luxation est abandonnée à elle-même ; mais si la réduction est facile, la contention présente de grands obstacles, et dès lors la luxation guérit avec persistance d'une difformité.

Pour ramener les surfaces articulaires en rapport l'une avec l'autre, il faut tirer l'épaule en dehors, ou à la fois en dehors et en arrière; en même temps, on |)resse avec le pouce sur la tête luxée. Pour maintenir la luxation réduite, on a proposé divers bandages : celui de Desault pour les fractures de la clavicule, le corset de Brasdor, etc. Le meilleur appareil est celui qui exerce une pression permanente et directe sur la tête claviculaire ; en consécpience, on pourra se senir d'un bandage herniaire anglais, dont la pelote antérieure s'applique sur l'extrémité luxce, la pelote postérieure sur l'épine

(t) Traite des fractures et des luœaticns, t. Il, p. 4i2.

3/i2 LÉSIONS PHYSIQUES DES ARTICULATIONS.

dorsale, et dont le ressort embrasse le côté sain sous l'aisselle. Cet appareil sera nuiiutenu appliqué pendant quarante-cinq à soixante jours. ]

[3° Luxation incomplète en arrière. — Nous ne ferons que mentionner cette variété dont un seul exemple a été obsené jusqu'ici par M. Malgaigne et M. Morel-La vallée (1) simultanément.]

/i° Luxation complète en arrière. — Dans cette luxation, la tête clavlculaire est portée à la fols en dedans et en bas, en arrière des muscles stemo-hyoîdiens et stemo- thyroïdiens (Malgaigne).

Les causes qui la produisent sont, ou bien indirectes, et aloi*s elles agissent en poussant Tépaule en avant, ce qui arrive dans des chutes en arrière sur le bord postérieur de l'épaule, ou par des chocs exercés dans le même sens ; ou bien directes, lorsque des chocs ou des pressions sont exeicées sur l'extrémité interne de la clavicule.

Elle est caractérisée par une douleur locale diminuant rapidement d'intensité ; l'inclinaison de la tête du blessé du côté de la luxation. L'épaule est portée en avant et en dedans, et relevée. La clavicule présente un trajet tantôt horizontal, tantôt oblique en bas, en dedans et en arrière ; elle paraît enfoncée derrière le stenium. Le creux sus-claviculaire est effacé, l'épaule rapprochée de la ligue médiane. On trouve sous la peau de la région stenioclaviculaire une saillie formée par le rebord antérieur de la cavité sternale, et au côté (externe de la saillie une dépression. Le bout acromial de la clavicule est saillant en dehors. Les mouvements de l'épaule sont gênés. Quelquefois il existe de la dyspnée ou une gène de la déglutition. A. (^ooper (2) a noté dans un cas la disparition du pouls radial du côté correspondant à la luxation, ce qu'il attribue à une compression de l'artère sous-clavière.

Lorsque la luxation est abandonnée à elle-même, les mouvements sont recouvrés ; la difformité persiste.

Le diagnostic est facile ; il est moins aisé de distinguer la luxation complète en arrière de l'incomplète dans le même sens.

Pour faire la réduction, il faut tirer l'épaule en dehors et en arrière, et, j)our maintenir la luxation réduite, il est nécessaire que l'épaule soit maintenue en arrière. Ou a proposé dans ce but l'emploi de divers appareils : celui de Desault pour les fractures de la clavicule ; un coussin épais placé entre les épaules et maintenu à l'aide d'un bandage en huit de chiffre, etc.]

[5" Luxation en haut. — Dans cette variété, la tête de la clavicule est placée au-dessus du bord supérieur du sternum ; elle soulève et projette en avant le tendon du sterno-mastoïdien, et derrière elle se trouve le sternohyoldien.

(1) Essai sur les ItucaUons de la clavicule {Annales de la chirurgie, t. IX).

(2) Lectures on Surgery^ 2* édil., 1830, p. 573.

LUXATIONS AGROMIO-CLAVICULAIBES. 2&3

Pour que cette luxation se produise, il faut qu'une violence extérieure porte Tépaule en bas, en dedans et un peu en avant

Les symptômes qui la caractérisent sont: rabaissement de Tépaule, quieit portée en avant et rapprochée de la ligne médiane ; l'extrémité interne de la clavicule, plus élevée que de coutume, laisse entre elle et le cartilage de la première côte un intervalle plus ou moins considérable. Au fond de cette dépression, il est possible de sentir la cavité sternale vide. La tête luxéo bit saillie au-dessus du sternum. Les malades accusent de la douleur et les mouvements sont gênés.

La réduction se fait en portant Tépaule à la fois en dehors, en haut et en arrière, et en pressant directement sur la clavicule. La contention est très diflicilc; elle exigerait Temploi d'un bandage qui exerçât une presuon directe de haut en bas sur la tète de la clavicule.]

Luxations acromio-claviculaires.

[L'extrémité externe ou acromiale de la clavicule peut se porter au-dassus de racromioii, ou bien en bas et en arrière de c^tte apophyse, ou bien encore en bas et on avant sous l'apophyse coracoïde. Les déplacements dans le premier sens sont [)lus ou moins étendus. Il y a donc des luxations :

1° Sus-acromiales, incomplètes et complètes. 2° Sous-acromiales.

3" Sous-coracoïdiennes.

[1' Luxation su s- acromiale incomplète. — Cette luxation n'a pas été envisagée de la même manière par tous les chirurgiens. J.-L. Petit considère comme incomplète toute luxation dans laquelle la facette articulaire de la clavicule a conservé une partie de ses rapports avec la facette articu^ loire de l'acromion. W. xMalgaigne (1) comprend, au contraire, sous ce chef toute luxation dans laquelle l'extrémité externe de la clavicule conserve encore des rapports avec l'acromion, soit par une partie des facettes articulaires, soit par sa face inférieure qui reste en contact avec la face supérieure (le l'acromion. Un léger déplacement de l'extrémité externe de la clavicule en haut méiiterait mieux le nom de êubluxation.

Quoi qu il en soit, la luxation sus-acromiale incomplète est le plus wa* vent la conséquence d'une chute sur le moignon de l'épaule, rarement d'une chute sur le coude. Elle est caractérisée par une douleur locale et par une saillie anormale de l'extrémité externe de la clavicule. On la distingue de la fracture de l'extrémité acromiale de la clavicule par l'examen attentif de rarliculalion et par la mensuration comparative des deux clavicules (voy. Luxation sus-acromiale complète),

(1) Loc. cU,, p. 43i.

ikk LÉSIONS PHYSIQUES DES ARTICULATIONS.

Les expériences sur Ip cadavre démontrent que la luxation exige, pour être produite, une rupture de la capsule articulaire et la déchirure pailiellc des ligaments coraco-ciaviculaires.

La réduction se fait en portant Tépaule en haut et en dehors, en même temps qu*on exerce une pression sur Textrémité saillante de la clavicule. La contention offre de grandes difficultés, et réclame remploi des appareils que nous indiquerons à l'article suivant]

[2*» Luxation sus-acromiale complète. — En acceptant la distinction établie par M, Malgaigne, nous comprenons sous ce titre toute luxation dans laquelle la clavicule fait une saillie au-dessus de l'acromion, avec un écartement assez gi'and pour que tout contact ait cessé entre les deux os.

Cette luxation est produite par une chute sur l'épaule ou par la chute d'un corps ()esant sur l'épaule.

Anatomie pathologique. — L'absence d'autopsie ne permet pas de donner des détails précis sur les désordres qui accompagnent la luxation. Il est cependant permis de supposer qu'un pareil déplacement ne peut s'effectuer qu'à la condition que tous les ligaments acromiaux et coracoîdiens soient rompus.

Sympiômes. — Il existe une douleur locale accompagnée d'une légère ecchymose. L'extrémité externe de la clavicule fait une forte saillie au-dessus du moignon de l'épaule ; une dépression située au-dessous de la saillie la sépare de racromion. En même temps que la clavicule est portée en haut, elle peut être déviée soit en avant, soit en arrière de l'acromion ; quelquefois même elle chevauche sur cette dernière apophyse. M. Malgaigne a noté en outre un déplacement de l'omoplate en totalité, en bas, eu dedans ou en avant, d'après le sens de la luxation claviculaire, et parfois un mouvement de bascule de l'os qui a pour résultat d'en porter l'angle inférieur en dehoi^ ou en dedans.

Le bras du côté correspondant à la luxation paraît allongé et est pendant près du tronc; la tête est inclinée du côté malade; les mouvements communiqués du membre supérieur sont possibles; les mouvements volontaires, surtout le mouvement d'élévation, sont empêchés par la douleur.

iHarehc et trrmlnaisoiMi. — Lorsque la luxation est abandonnée à ellemême, les mouvements du membre supérieur sont bientôt recouvrés, mais ne reprennent jamais leur étendue primitive. La diffonnité persiste.

Biaffoostie. — Il est en général facile. On ne peut confondre la luxation sus-acromiale complète qu'avec la fracture de l'extrémité acromiale de la cJavicule et avec une luxation de l'humérus (voy. Luxations de rhume-rus).

Pour distinguer la luxation do la fracture, on explorera l'articulation acromio-claviculaire, et l'on recherchera si la saillie que l'on découvi-e sous la peau est située immédiatement en dedans ou ù une certaine disumce de l'ar-

LUXATIONS ACROMIO-CLAVtCULAIRES. 3iSl5

ticle. Si ce premier examen laissait subsister des doutes, on aurait recours au moyen suivant : on mesurerait, à l^aide d'un ruban métrique ou d'un compas, la distance qui sépare l'extrémité interne de la clavicule de la saillie (le la région acromiale. On mesurerait également du côté sain la distance entre lesarticulations slemo-claviciilaire et acromio-claviculaire. Si la distance est trouvée égale des deux côtés, c'est une luxation ; si elle est plus petite du côté blessé, c'est une fracture.

La réduction s'obtient en portant l'épaule en haut, ou en dehors, on à la fois en haut, en dehors et en arrière, en même temps qu'on abaisse la clavicule par une pression directe exercée sur cet os. La contention offre de 1res grandes difficultés, et l'on a essayé de l'opérer à l'aide de la plupart des bandages employés pour la fracture de la clavicule, en y ajoutant une pression directe sur la clavicule au moyen de compresses ou même d'appareils spéciaux. M. Malgaigne et M. Laugier (1) ont essayé de prévenir le déplacement en appliquant sur la clavicule le tourniquet de J.-L. Petit, assujetti par des courroies bouclées passant par-dessous le coude. Plus récemment M. Malgaigne a proposé une sorte de fronde qni embrasse à la fois le conde rapproché de la jwilrine et l'épaule du côté malade ; on forme cette fronde avec un ruban solide, dont l'une des extrémité est armée d'une boucle par laquelle on engage l'autre extrémité. Il importe de savoir que cet appareil se déplace avec la plus grande facilité, et qu'il faut l'empêcher de glisser en dehors par un système de lacs qui se rattachent à la fronde et qu'on noue sur le côté opposé de la poitrine. Il faut aussi, pour prévenir les eschares, conséquence presque inévitable d'une pression exercée sur des régions où la \ye^\\ est immédiatement en rapport avec des saillies osseuses, garnir d'une couche é|)aisse de coton cardé le coude et la partie saillante de la clavicule. Lo temps requis pour la consolidation est d'environ un mois. ]

[3" Luxation sous-acromiale. — Cette variété a été observée par Tournel (2), Fleury (3) et Melle (4). Ce dernier chirui-giena constaté dans une autopsie cpie les ligaments acromiens et coracoldiens étaient rompas, et que l'extrémité externe de la clavicule s'engageait profondément sous l'acromion.

La luxation est produite par une violence extérieure qui agit sur la clavicule de haut en bas. Elle est caractérisée par les symptômes suivants. Le bras est pendant le long du tronc ; les mouvements volontaires, surtout ceux d'élévation, sont presque impossibles; les mouvements passifs peuvent être exécutés sans occasionner de douleur. L'épaule est aplatie ; à son sommet ou rencontre une saillie formée par l'acromion, et en dedans une dépression

(1) Gazelle médicale, 1846, p. 818.

(2) Archives générales de médecine, 1847, t. XV, p. 463.

(3) Journal universel, i IV, p. 144.

(4^ Sova Acla Acal. natwœ curiùs.^ 1773, t. V, p. 1.

prononcée répondant au retrait de la clavicnle en bas. Le moignon de l'épaule est rapproché du sternum.

Le diagnostic est facile. La réduction l*est également et s'obtient en tirant Tépaule en dehors et en arrière. Pour maintenir la luxation réduite, il faut porter la base de l'omoplate en dehors et la pointe en dedans, ce que l'on obtient en fixant le coude contre la partie antérieure de la poitrine par un bandage approprié.]

[W Luxation sous-coracoïdienne. — Cette variété n'a été connue qu'en 1843, époque à laquelle M. Godemer (1) en a publié une série d'observations. Depuis, M. Pinjon (2) en a vu un autre cas. Ainsi que le nom l'indique, l'extrémité externe de la clavicule est portée sous l'apophyse coracoîde du scapulum.

Cette lésion se produit à la suite d'une chute sur l'épaule. KUe est caractérisée par de la douleur et une ecchymose de la région coraco-acroniiale, par une dépression à la place occupée par la clavicule ; Texlrémité acroniiale de cet os est sentie dans l'aisselle ; l'apophyse coracoîde et Tacromion sont libres et saillants sous la peau. L'épaule est inclinée en avant et en bas. L*angle inférieur et le bord interne de l'omoplate font en arrière une saillie qui disparait quand on porte l'épaule en haut et en arrière. Le bras pendant près du tronc se porte facilement dans tous les sens, excepté en haut et en dedans.

Pour réduire la luxation, on pratique la contre-extension sur le thorax; avec le bras, on re[)ousse fortement l'épaule en arrière et eii dehors. L\ clavicule est alors saisie par le chirurgien et dégagée de dessous l'apophyse r>oracoïde. Pour contenir la luxation on |)eut se servir du bandage de Desault pour la fracture de la clavicule.]

Luxations scapulo-humêrales.

[Espèces «t vartétés. — Les luxations scapulo-humérales ont été dénommées, par les uns d'après le sens dans lequel la tète de l'huménts se déplace (J.-L. Petit, Desault, Boyer) ; par les autres, d'après les rapports nouveaux contractés par la tète humérale avec les muscles et les os voisins (Velpeau), ou seulement avec les os et les saillies osseuses environnantes (Malgaigne, Sédillot, Nélaton).

M. Nélaton (3) divise ces luxations en deux grandes classes, les antérointernes et les postéro-externes. Les premières se subdivisent en quatre espèces : la sous-glénoidienne, dans lacjuelle la tète de l'humérus se i>lace à

(1) Hevue médico-chirurg. , t. II, p. 155.

(2) Journal de médecine de Lyon, juiHet 1842.

(3) Éléments de pathologie cMrwrgioah, t. IL

LUXATIONS SGAPULO-HimÊftàLBS. 3&7

la partie supérieure du bord axflUdre de ToiDOidate ; la sous-corùcoïdienne complète, dans laquelle la tête se porte au-dessous de l'apophyse coracoide ; la sous-coracoidienne incomplète, dans laquelle la têle repose sur le bord antérieur de ta cavité glénolde; Vintra-^oracoidienne, dans laquelle la tête se loge en dedans de Tapophyse coracoide, en se rapprochant plus ou moins de la clavicule Les secondes forment ime seule ei^ce, la luxation sousépineuse, toujours incomplète, dans laquelle la tête humérale se place sur le bord postérieur de la cavité glénoîde, immédiatement au-dessous de Tacromion.

La classification proposée antérieurement par M. Yelpeau (1) se rapproche beaucoup de la précédente, ou pour mieux dire, die n'en diflëre que par les dénominations données à chaque espèce de luxation. Il y a, d'après M. VApeau, quatre espèces de déplacements : la luxation sous-épineuse ou en arrière ; la sous-pectorale, dans laqudle la tête de l'humérus se porte en bas dans Faisselle : elle correspond à la sous-glénoîdlenne de M. Nélaton; h sous'scapulaire, dans laquelle la tête se loge derrière le muscle sous-scapulaire, au-devant du coi de Tomoplate : c'est la sous-coracoïdienne de l'auteur que nous venons de citer ; enfin, la sous-claviculaire, daps laquelle la tête se place entre Tapophyse coracoide et la clavicule ; on reconnaît dans cette espèce la luxation intra-coracoîdienne de M. Nélaton.

M. Malgaigne (2) a proposé tout récemment une classification plus compliquée que les précédentes, que le tableau suivant fera mieux ressortir :

... ^ j M° Sons-coracoldieDDe complète.

Luxations en bas ou dans \ ^ . .1.

l'aisselle P "" . «"«"P»*^'

(3* Soos-gléooldtaM,

... ^ ^ (4" Intra-coracoïdienbe.

Laiatioos en dedans i .,. ^ ...

\ 5 Sous-clavicalaire.

- .. .. \ 6" Sous-acromiale

Luxations en arrière. * . . . /

( 7* Sous-épineuse.

Luxation en haut | 8<^ Sus-coracoïdienne.

Dans ces huit espèces, il en est déjà deux, la sus-coracoïdienne et la sousépineuse, qui sont d*une rareté extrême. La luxation sous-claviculaire ne diffère de i'intra-coracoîdienne que parce que la tête humérale proémine davantage en dedans de Tapophyse coracoide. On voit donc qu'au fond cette classification ressemble beaucoup à celle de M. Nélaton. Nous adopterons donc cette dernière, en y ajoutant les espèces nouvelles de M. Malgaigne ; en couséquence, nous admettrons :

(1) Ârchims générale d$ méd^ctne. Juillet i837.

(2) Traité des fracturez et an luxationsp t. Il, p. 459.

3/i8 LÉSIONS PHYSIQUES DES ARTICULATIONS.

il* Sous-coracoïdieone complète.

2" — ÎDcompIèle.

3" Suus-glénoïdieuDe.

4* liUra-coracoïdienae.

complètes

2* Lax. postéro-exteroes.

y LaiatioDs rares

( in

5* Soas-acromiales . . ..^

j ( incomplètes.

Soas-épinease.

En haut ou sus-coracoldienne.

1° Luxation sous-coracoïdienne complète.

[Elle est caractérisée par la saillie de la tête humérale dans le creux de l^aisselle et par sa situation très précise au-dessous de Tapophyse coracoîde (fig. 289).

[Anatomte pathologique. — Dans une autopsie de luxation récente faite par M. Malgaigne (1), ce chirurgien a trouvé la tête de Thumérus située directement sous Tapopbyse coracoîde qui tombait à peu près juste sur son milieu ; le col anatomique de Fhumérus était retenu sur le rebord glénoîdien ; la grosse tubérosité, appliquée sur la partie interne et inférieure de la cavité glénoïde; la capsule articulaire, arrachée de ses insertions à Thumérus en avant. La tête de Tos se trouvait à nu dans Faisselle, entre le bord inférieur du sous-scapulaire et le tendon du grand dorsal ; recouverte en dedans et en haut par le sous-scapulaire ; en avant, par le coraco-brachial ;

Fig. 289.

Fig 290.

en dehors, par la courte portion du biceps. 11 existait des traces de déchirure du bord inférieur du sous-scapulaire et du grand rond. Dans les luxations anciennes (fig. 290), la tête de Thumérus présente encore les mêmes rapports ; le bec coracoîdien est aplati et transformé en une petite facette lisse et articulaire; une cavité de réception nouvelle est creusée sur Tomo-

(1) Loc, cit., p. 468.

LUXATION SOUS-œRA(.OTDl£NNE COMPLËÎB. SftQ

plate en dedans du rebord glénoldien ; une gouttière est creusée sur le col de riiumérus à l*endroit correspondant à ce rebord.

[CaiMes. — Le plus souvent, c'est une chute sur la main ou sur le coude écartés du corps ; quelquefois, c'est une élévation forcée du bras par une cause extérieure à Tindividu. On a vu la luxation se produire pendant un effort pour lancer une bombe ou pour soulever de terre un poids lourd. Dans ce cas, le déplacement est produit par la contraction du muscle del* toîde ; ou bien encore, c*est une cause complexe, à savoir, la contraction du deltoïde jointe au mouvement d'élévation du bras; enfin c'est, dansqudques cas, un choc direct sur Tépaule.

[SymptôBtcfl. — Le moignon de l'épaule est déformé; au lieu d'une saillie arrondie, U présente un aplatissement très prononcé, surtout ea arriére. L'acromion fait une saillie très apparente en dehors. En déprimant fortement les parties molles du moignon de l'épaule, il est possible de sentir la surface glénoidienne. La tête de l'humérus forme une saillie arrondie dans le creux de l'aisselle, presque à fleur de peau ; on sent également celte surface osseuse à travers la paroi antérieure de l'aisselle, jtiste au-dessous de l'apophyse coracoîdc qu'elle déborde notablement en avant et dont le bec semble la partager en deux parties égales. La hauteur de la paroi antérieure de l'aisselle est augmentée, et le creux sous-claviculaire un peu moins profond qu'à l'état normal. Le coude est écarté c||ui tronc, le bras porté dans la rotation en dehors, l'avant-bras fléchi sur le bras, le tronc incliné du côté malade. Le bras est allongé constamment, d'après M. Malgaignc, et cet allongement ne dépasse jamais 15 à 16 millimètres. f..es mouvements spontanés de l'articulation scapulo-humérale sont difficiles ; les mouvements communiqués sont douloureux. Les blessés accusent généralement une douleur à l'épaule, et l'on voit souvent apparaître ime ecchymose à la face interne du bras.

[Marelle et temioaisoMs. — Lorsque la luxation est abandonnée à elle-même, les mouvements du bras en avant et en arrière sont recouvrés; ceux de rotation, de circumduction et d'abduction restent gênés. La réduction a été obtenue après cinq mois (Malgaigne), six mois (Roux) et même sept mois (Flajani).

[iHaffiiofltic. — Il est possible de confondre la luxation avec une fracture» soit du col chirurgical, soit du col anatomique de l'humérus. Le tableau suivant permettra de saisir les différences de ces deux lésions :

Luxation. Fraeimrû du col ehirurgioal.

DépreMîon du moignon de l*épaa1e Dépression du moignon de l*épaale

immédiatement aa-deuoas de l*abro- moins marquée et plos éloigade de

mion. l'acromion.

Saillie osseuse dans l'aisselle très Saillie osseuse dans raissolle peu pro-

prononcée et arrondie. nooeée et

Coade fortement écarté du tronc. Écarlement du coude faible.

Allongement du bras. Pas de variation de longueur, ou bien

raccourcissement du bras.

Absence de crépitation ou crépitation Crépitation franche en imprimant au

soorde. fragment inférieur un mouvement de

rotation.

Luxation. Fracture du col anatomique.

Dépression profonde du moignon de Dépression moins prononcée,

répanlc.

Allongement du bras. Raccourcissement du bras.

Saillie axillaire arrondie. Saillie axillaire peu prononcée et non

arrondie.

On a pris quelquefois une luxation sus-acromiale de la clavicule pour une luxation de Thumérus. L'erreur est facile à éviter, en tenant conipU; des caractères suivants. Dans les deux sortes de luxations, il existe une saillie à la partie la plus élevée du moignon de Tépaule avec uue dépression aunlestous ; mais dans la luxation de l'extrémité externe de la clavicule, la dépression est brusquement arrêtée par la saillie de Tacromion, au-dessous dv. laquelle on retrouve le relief formé par la tête humérale ; d'ailleurs, cotte tête ne se trouve dans aucun point de Faisselle, comme dans la luxation de l'humérus.

[Tralicment. — Les diverses méthodes de réduction proposm jK>ur les luxations de rhuménis peuvent se diviser en deux classes, les méthodes de douceur et les méthodes de force. Cette division est conforme à celle (|ue nous avons établie plus haut (p. 319).

Aux méthodes de douceur se ratuchent : 1° la pression directe avec les doigts portés dans Taisselle pour repousser la tête de l'humérus en dehors, ou en dehors et en avant ; 2*" la bascuie, consistant à rapprocher le coude du tronc, après avoir au préalable disposé sous l'aisselle un point d appui qui soutient le col de Thumérus ; 3" les divers procédés de dégagement de la tête, comprenant :

a, La rotation en dedans, que l'on exécute en |)ortant l'avant-bras derrière le dos, en relevant le coude et en le portant dans la rotation en dedans, pendant que l'omoplate est retenu en place pour l'empêcher d'être entraîné dans le même mouvement.

b. La rotation en dehors, exécutée par Syme (1) le premier, et remise en honneur par M. Lacour (2), qui en a fait un procédé particulier méritant une mention spéciale.

Procédé d« H* Lucowr. — Le bras est*relevé horizontalement eu avant

(1) Londonand EdMmrgh mêdicat Journal, avril 1S45, p. 250.

(2) Mémoires de U Soeéété de ekmtrgie, 1. 1, p. 387.

LUXATION SOUft-COBACOlDIENlfE GOUFLlsn. 351

et en dehors, Tavant-bras fléchi à angle droit; de la maio gauche^ le chirurgien exerce sur le bras une traction modérée, puis saiaisaant le poignet de ce côté avec la main droite, il imprime an membre tout entier nn mouvonent de rotation très forte en dehors; immédiatement après, il exécute une légère rotation en dedans, en abaissant le coude.

c, Vélévation du bras a été employée par Brunus au xm* siècle, et remise en honneur par White, Mothe (i) et M. Malgaign& Ce dernier propose le procédé suivant, que nous mentionnerons aussi d'uùe mamère spéciale.

Proeédé ém H. Mttiffaisae, — Le bras est élevé Jusqu'à ce que son axe, prolongé en arrière, réponde à la facette qui termine en dedans l'épine de l'omoplate ; le chirurgien place alors une de ses mains dans l'aisselle et ramène le coude du malade près du corps.

Un procédé qui se rapproche du précédent consiste k exercer l'extensioQ directe en haut, le blessé étant couché horiiontalement ; la contre-extension est faite par le chirurgien lui-même (voy. lig. 291).

Fig. 291.

I..es méthodes de force sont au nombre de trois : Vexiention simple, la cooptation et Vextension combinée avec la coaptation.

1"* V extension seule sur le membre luxé suffit quelquefois ; on l'a pratiquée en plaçant le bras dans des attitudes variées. De là nue extension oblique en bas, dans laquelle le bras fait avec le tronc un angle a^u à sinus dirigé en bas et en dehors ; une extension horiaontale, dans laqudle le bras est relevé à angle droit sur le tronc, et enfin une extension oblique en haut ou tout à fait verticale. Ce dernier mode appartient à White, et mérite d'être décrit à part

(1) Mélanges de cMrwrffie^ 18t2, 1. 1, p. let.

Pro<>édé Je Whtte (1). — Un auiicau de fer est vissé à une poutre du plafond; on y attache un des crochets d'une moufle dont l'autre crochet est fixé à Tanse d'un lacs qui entoure le poignet du blessé ; on tire alors sur la corde de la moufle, de manière à soulever le malade par le bras jusqu'à lui faire perdre terre. On fait ainsi en même temps l'élévation verticale et l'extension, pendant que le poids du corps fait la contre-extension.

M. Malgaigne a simplifié ce procédé, en s'abstenant de l'emploi de la moufle ; il fixe une serviette autour du poignet, et il en ramène les deux chefs par-dessus une porte, jusqu'à ce que le bras se trouve suflisamment élevé ; alors il fait fléchir les genoux au malade, et il se suspend à son épaule en s'agenouillant lui-même.

2** La coaptation comprend les procédés à bascule, et ceux-ci sont nombreux. Les procédés de Véchel/e, du bâton, de la porte et de Vépaule, employés dans l'enfance de l'art, consistaient à placer le barreau d'une échelle, le haut d'une porte, le milieu d'un bâton ou Tépaule d'un homme robuste dans le creux de l'aisselle du blessé, de manière qu'après l'avoir soulevé de terre, le chirurgien pût faire l'extension en tirant sur le bras, pendant cju'un aide, placé du côté sain, exécutait la contre- extension, en se suspendant avec ses deux mains soit sur l'épaule malade, soit sur celle du côté opposé.

Le procédé du talon, remis en honneur par A. Cooper, s'exécute ainsi. Le malade est couché sur une table ou sur un sofa, tout près du bord; le chirurgien, placé du côté de la kixa-

Fig. 292.

tion, applique autour du bras, immédiatement au-dessus du coude, l 'avant-bras étant fléchi à angle droit sur le bras, une bande mouillée sur laquelle il fixe un mouchoir.

Il écarte le coude du patient, place son propre talon dans l'aisselle de ce dernier, contre la tête de l'os luxé, et se tenant à moitié assis à côté de hii, il exerce sur le bras au moyen du mouchoir, une extension soutenue avec vigueur [>endant trois ou quatre minutes, au bout desquelles l'os rentre ordinairement sans difficulté.

Le procédé du genou (fig. 292) également préconisé par A. Cooper, se rapproche beaucoup du précédent. Pour l'exécuter, le blessé

(1) C(Mei in Surgery, 1770, p. 99 et 119.

LUXATION SOUS-CORAGOÏDIEMNE COMPLÈTK. 35S

ei»t assis sur uue cliaisc basse. Le chirurgien, debout du côté malade et un |)eu plus en arrière, écarte le coude du tronc pour placer son genou dans Taisselic; puis, appuyant le pied sur le bord de la chaise, il applique une main surracromion, il saisit avec Tautre le bras près du coude, et rabaisse en le rapprochant du corps, de manière à imprimer à la tête humérale un mouve* ment de bascule de dedans en dehors.

Le procédé de la cravate se rapproche encore des précédents. Le chirurgien place la partie moyenne d*une cravate dans Taissclle, il en ramène les extrémités à la partie postérieure de son cou où il les réunit par un double nœud. Il écarte alors légèrement le coude malade du tronc, fixe Tomoplate avec une main placée sur Tacromion; et tandis qu'il s'eiïorce d'abaisser le coude avec l'autre main, il relève sa propre tête de manière à entraîner l'extrémité luxée en dehors.

3* Vextension combinée avec la coaptation est une méthode générale qui comprend une foule de procédés subordonnés à la direction daas laquelle l'extension est faite et à la manière dont on accomplit la coaptation. Nous ne citerons que le procédé suivant, que nous appellerons procédé classique (fig. 293, p. 354).

Le malade est assis sur un tabouret peu élevé; on évite autant que possible de le laisser prendre un point d'appui sur le sol. L'avant-bras ayant été fléchi à angle droit sur le bras, et celui-ci ayant été porté dans une direction horizontale, on fixe au-dessus du coude, au moyen de tours de bande fortement serrés, les deux extrémités d'une serviette pliée en cravate, de telle sorte que la partie moyenne reste libre au-dessous du coude où elle forme une sorte d'anneau dans lequel on passe un lacs sur les extrémités duquel les aides opèrent les tractions. L'extension étant ainsi assurée, on opère la contreextension en faisant passer sous l'aisselle du côté luxé le plein d'une serviette dont on ramène les deux extrémités, l'une en avant, l'autre en arrière de la poitrine, pour les réunir au-dessus de l'épaule du côté sain et les confier à des aides vigoureux, ou pour les fixer invariablement dans un anneau scellé dans le mur. On procède alors aux tractions d'une manière lente et régulière; le chirurgien lui-même, placé au côté externe du membre, suit avec les mains les mouvements imprimés à la tête de l'humérus, et lorsqu'il juge que celle-ci est arrivée au niveau do la cavité glénoide, il la fait porter en haut et en dehors, en recommandant aux aides d'exercer des tractions obliques en bas, ou d'abaisser le bras de manière à le ramener près du tronc On peut seconder les effets de cette dernière manœuvre, en rqx)ussant la tête avec les mains portées dans l'aisselle ou en soulevant l'extrémité supé« rieure de l'humérus avec la cravate (voy. Procédé de la cravaté).

Quelque soit le procédé que l'on emploie pour réduire la luxation, il faut, immédiatement après la réduction, rapprocher le membre du tronc et le fixer dans cette position, l'avant-bras fléchi sur le bras, an moyen d'un bandage

de corps ou d'une écharpo. Au bout de douze à quinze jours, on lui impnnie de légers mouvements dont on augmente peu h peu l'étendue. ]

(i) Explication des figures. — La Ggurc 293 représente la réduction d^une luxation récente de la tète de Thumérus. On voit que la contrc-eitension est ciercée an moyen d*UQ lacs solide passant sous Faisselle du côlé malade, et dont les extrémités sont fixées à un anneau scellé au mur. L'extension est opérée par les mains de plusieurs aides sur les chefs de lacs embrassant le bras luxé. Les mains du chirurgien sont appliquées sur la partie supérieure du bras et dans l'aisselle pour favoriser la coaptation.

La figure 294 représente la rédaction d'une luxation ancienne de l'hnmérus à

LUXATIO.N SK)U3-C;OUArA}iDll^\MB INœMPlJlTE. 355

2"* Luxation sous-coragoîdienne ingompjlètk.

[(iCtic luxation, admise par J.-L Petit, Duveraey, Ghopart, Â. Ccx^r, a été mieux décrite par M. Malgaigne. D*après ce dernier chirurgien, la tfite (le rhumcrus, placée au-dessous de l'apophyse coracolde, repose sur le rebord glénoîdien antérieur par sa surface articulaire dont une partie regarde encore la cavité glénoîdc.

Elle paraît élre produite |>ar des chutes sur l'épaule, ou sur la main étendue, par Télévation forcée du bras soutenant un corps très pesant; par des accès convuisifs.

Les symptômes qui la caractérisent varient, d'après AL Malgaigne, d'après le degré de déplacement de la tête humérale. A un premier degré, la tête est si |)eu éloignée de la cavité glénoîde, que la luxation est réduite le plus souvent avant d'être reconnue. Il existe alors une saillie formée en avant par la tiHc humérale et une dépression sous Tacromion en arrière seulement A un degré plus avancé, la tête est ]X)rtée un peu plus loin; la lésion se présente avec tous les signes de la luxation sous-coracoîdienne complète, si ce n'est que la majeure partie de la tête humérale reste en dehors de l'apophyse coracoïde. Enfin, au dernier degré, le bec CDracoIdien répondant à la gouttière bicipitale de l'humérus, la luxation se présente avec tous les caractères de l'intra-coracoïdienne, si ce n'est que la majeure partie de la tête humérale reste toujours en dehors de l'apophyse coracoîde. L'auteur ajoute même que dans quelques cas, la téte^ fortement hypertrophiée^ est atrivée à dépasser en dedans le milieu de la clavicule, de telle sorte que la luxation simule la souS'Claviculaire.

Il y a quelque chose d'étrange au premier abord dans cette description faite certainement d'après nature. Comment, en effet, une luxation souscoracoîdienne incomplète peut-elle simuler une luxation sous-coracoIdiennc complète, une luxation intra-coracoîdienne et même une luxation sous-claviculairc? M. Malgaigne s'y est trompé lui-même, et dans un cas figuré sur la planche XX de son atias du Traité des fractures et des luxations, il avait diagnostiqué une luxation intra-coracoîdienne, alors que l'autopsie montra une luxation sous-coracoîdienne incomplète. Je crois qu'il est possible de se rendre compte de ces faits, en tenant compte d'une disposition anatomiquc que présente l'apophyse coracoîde du scapulum, et sur laquelle j'ai le premier appelé l'attention (1). L'apophyse coracoîde ne présente pas la même

Taidc (le la moufle. Vers le milieu de la figure se trouve un instrument dit de détente, qui, par un mécanisme spécial, permet d'arrêter instantanément les trâetioof.

La figure 295 est le dynamomètre que Ton ajoute à rapparrll précédeoi pour dëlorminer mathématiquement la force déployée pendant le court det traclions.

(I) Fano, Sur une variété de conformation de lapophum coroeoida du acajm/nm, dam se» rapports avtc les luxations tcaputo-huméralês (Revue médico-ehinÊrg.fi^M).

356 LÉSIONS PHYSIQUES DES ARTlCUK\TJONS.

direction chez tous les sujets, elle est plus ou moins déviée en deiiors vci*s le plan de la cavité glénoïde. De là résulte qu'avec une luxation sous-coracoïdieime incomplète, la tête de l'humérus sera tantôt coiffée à son milieu par l'apophyse coracoïde, tantôt elle débordera notablement cette apophyse en dedans, de manière que cette luxation, tout incomplète qu'elle est réellement, par rapport à la cavité glénoïde, simulera une luxation sous-coracoïdjenne complète ou une luxation intra-coracoïdienne.

D'après les considérations précédentes, il sera désormais impossible de fonder le diagnostic différentiel de la luxation complète et de l'incomplète sur les rapports exacts de la tète de l'humérus avec l'ajwphyse coracoïde, ainsi que le veut M. Malgaigne. Il vaut mieux tenir compte de la profondeur moins considérable de la dépression deltoïdienne et de la saillie moins pn)noncée de la tôtc humérale dans l'aLsselle. Les autres signes de la luxation sont ceux de la sous-coracoïdienne complète amoindris.

La réduction de la luxation sous-coracoïdienne incomplète s'obtient par l'un des procédés de douceur précédemment décrits. Dans les luxations anciennes, il est préférable d'avoir recours à l'extension préalable.]

3° Luxation sous-glénoïdienne.

[Elle est caractérisée par la situation de la tète humérale à la partie supérieure du bord axillaire de l'omoplate, entre la longue portion du triceps et le nmscle sous-scapulaire.

CaiMCB. — Les mêmes que cdles de la luxation sous-coracoïdienne complète.

SjmptôiiicB* — Le moignon de l'épaule est aplati ; la voûte acromiocoracoïdieime fait une saillie prononcée ; la paroi antérieure de l'aisselle est allongée, le creux sous-claviculaire conservé. La tête de l'humérus est dans Taisselle, sous la peau, dont elle est séparée, en avant, par le grand pectoral. Le bras est dans une abduction très prononcée ; il est allongé, mais à un degré variable, suivant que la mensuration est faite dans telle ou telle situation du membre. Plus ce dernier est dans l'abduction, plus la distance entre Tacromion et l'épicondyle sera courte; si Ton veut donc apprécier exactement les changements de longueur du bras luxé, il faut mesurer comparativement les deux bras également éloignés du tronc. L'avant-bras est fortement fléchi sur le bras; les mouvements volontaires de l'articulation scapulohumérale sont impossibles; les mouvements communiqués sont i)lus douloureux.

Diagnostic. — On voit, d'après le précédent tableau, que les signes de luxation sous-glénoïdienne ont une grande ressemblance avec ceux de la luxation sous-coracoïdienne. Mais, dans cette dernière, la tète de l'humérus est située immédiatement sous l'apophyse cx)racoïde; dans la première, la (été est plus bas. Ici donc l'apophyse coracoïde est le véritable point de rai-

Fig. 996.

LUXATIONS SOUS-ACROMIAr.ES. 357

liemoiil, el c'est rintcnalle cotre cette apophyse et la tôle de l'humérus qui est le signe patbognomonique.

Truitemcat. — Il ne diffère pas de celui de la luxation sous-coracoîdienne. ]

4° Luxation intra-coracoîoienne.

[Elle est caractérisée par la situation de la tête humérale, soit en dedans de Tapophyse coracoide (fig. 296) , et plus ou moins pr^ de la clavicule (luxation sous^claviculaire de M. Malgaigne), soit au-dessous de Tapophyse coracoîdc^ qu'elle dépasse en dedans des deux tiers ou des trois quarts (hixation intra-coracotdienne deM, Malgaigne). Le degré de déviation de l'apophyse coracoide, variable suivant les sujets, comme nous l'avons dit, joue probablement un certain rôle sur la position qu'occupe la tête de l'humérus par rapport à cette apophyse.

CmwuÊttm. — Ce sont des chutes sur le moignon de l'épaule ou sur le coude, sur l'avant-bras, sur la main.

Symptômes. — L'acromiou fait une saillie au-dessous de laquelle se trouve une dépression. Le creux sous-daviculaire est elbcé, ou pour mieux dire remplacé par un relief formé par la tête humérale. Cette dernière est située très haut dans l'aisselle, en dedans de l'apophyse coracoide et plus on moins rapprochée de la clavicule. Le bras est généralement collé contre le tronc ; tantôt allongé, tantôt raccourci (Malgaigne). Dans quelques cas on perçoit une crépitation dans l'épaule, en imprimant au bras des mouvements^ ce qui est dû à un arrachement concomitant de la grosse tubérosité de l'humérus.

DiAKiMMitic. — Il est fondé sur l'absence de la tête dans l'aisselle et sui ses rapports exacts avec l'apophyse coracoide et la clavicule.

Traitement. — Pour la réduction, M. Malgaigne accorde la préférence à Textension oblique en bas d'abord, puis horizontale, combinée avec uu mouvement de pression ou de bascule faite sur le genou. J

5° Luxations sous-acromiales.

[Dans ces luxations, la tête de l'humérus est siuiée au-dessous de l'angle postérieur de Tacromion.

Variété». — La luxation est complète ou incomplète. Dans ce dernier

Fig. 297.

558 LESTONS PHYSIQUES DFS ARTICUrATIONS.

cas la tête est à cheval sur le rebord glénoîdien postérieur; dans le premier, le rebord glénoîdien répond au col de Thuménis.

Aaatonile iMitholoylqae. — On a trouvé les tendons du muscle sous-scapulaire et du sus>épineux arrachés à leur insertion sur les tubérosités humérales; la tête de rhumérus passée entre le sousépineux et le petit rond, recouverte par le deltoïde, et située, conrnie nous Pavons dit, au-dessous de l'angle postérieur de Tacromiou (fig. 297).

CaiMcs. — Ces luxations se sont produites quelquefois dans les attaques convulsives; le plus souvent elles, sont occasionnées par des chutes sur l'épaule, sur le coude ou sur la main.

SyHiptdiiics. — L'épaule est projetée en dehors; l'apophyse coracoïde et l'angle antérieur de Tacromion forment une saillie manifeste au-dessous de laquelle se trouve une dépression. Laisselle est libre. La tête de Thumérus forme une tumeur saillante en dehors et en arrière^ sous l'angle pos^rieurde l'acromion; une dépression plus ou moins marquée sépare cette tumeur de la fosse sous-épineuse. Le bras est dans la rotation eu dedans; le coude est porté en avant et un peu écarté du tronc. Le bras conserve sa longueur normale ou est allongé. Les mouvements en sont douloureux.

Le diagnostic diiïérentiei de la luxation complète et de l'incomplète est fondé sur la situation exacte de la tête de l'humérus par rapport à Tangle postérieur de l'acromion.

TMiiteoMiii. — M. Sédillot (1) a réduit une luxation sous-acroiuiale datant de plus d'un an.

Le procédé de réduction auquel M. Malgaigne donne la préférence est la pression directe exercée avec les pouces sur la tête de l'huménis, pendant qu'on exerce une contre-pression sur le devant de l'épaule. i>i ce moyen ne suffit pas, on imprime au bras un mouvement de bascule, en élevant légère-. ment le coude et en le portant en arrière.]

6" Luxations sous-épineuse et sus-coracoïdienne.

[(a.) La luxation sous^épineme est très rare; elle est caractérisée par la situation de la tête de l'humérus en arrière de l'angle postérieur de l'acromion, sous l'épine de l'omoplate, c'est-à-dire dans la portion la plus externe de la

(1) Cité par M. Malgaigne, loc. df., p. SS8.

COMPLICATIONS DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES. 359

ftossc 8oiis-^'pineiis('. Klle présente les mêmes symptômes que la luxation s<)us-aci'omiale, à part la situation de la tête humérale qui est portée plus en dedans.

{h. ) La luxation sus-coraroïdienne est celle dans laquelle la tête de Thumérus, luxée par-dessus le ligament acromio-coracoïdien, répond en dehors au l)ord interne de Tacromion, recouvre en dedans l'apophyse coracoïde, et confine en haut ù la face inférieure de la clavicule. Il en existe un exemple observé par iM. Malgaigne (1).]

COMPLICATIONS DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÊRAIES.

[1" Fractures articulaires, — Il en est de plusieurs sortes. La groiM tubérosité de l'humérus est arrachée quelquefois soit en partie, soit en totalité; elle peut être écrasée seule ou avec une portion de la tête humérale. Dans quelques cas, la luxation est compliquée d'une fracture du col anatoinique de l'humérus, et conséquemment d'une séparation de la tête humérale. Le plus souvent aloi^, si la luxation n'est pas réduite, la tête de l'humérus contracle des adhérences avec les parties voisines, ou s'enkyste sans donner lieu à aucun accident (Malgaigne) ; elle ne se réunit pas avec la diaphyse. Quand il existe une complication de ce genre, il faut néanmoins tenter la réduction de la luxation. Si cette réduction n'est pas faite, on combat les phénomènes inflammatoires, et après la disparition de toute phlegmasie, on rend au membre le plus de mobilité possible par des exercices fréquents.

2" Fractures, — Celles qui occupent l'acromion, l'apophyse coracoïâc, le corps de l'omoplate, ne contre-indiquent pas la réduction de la luxation, et doivent être traitées après cette réduction par les moyens ordinaires. Là fracture du col chinirgical de l'humérus exige également la réduction de la luxation. Lorsque celle-ci n'est pas faite, le plus souvent la tête deThumérus reste séparée de la diaphyse, et l'on cite comme exceptionnel le fait observé par Riberi (2) d'une consolidation opérée dans ces circonstances.

3° Paralysie. — Elle est due probablement à la pression exercée par la tête de l'humérus sur le plexus brachial. Elle débute en général par de l'engourdissement ; elle n'apparaît quelquefois qu'au bout de quelques heures, ou même de plusieurs jours, h partir du moment de l'accident L'étendue en est variable ; elle peut être bornée au deltoïde, aux extenseurs de la main et des doigts ; elle atteint rarement la sensibilité tactile du membre. Lorsqu'elle |>ersiste après la réduction de la luxation, il faut user de frictions stimulantes, appliquer des vésicatoires (|ue l'on panse avec la strychnine, et avoir même recours à l'électricité.

(1) ïlevue médico chirurgicale^ t849, l. V, p. 30.

(2) Gaxeite médicale, 1843, p. 497.-- Malgaigne, loe. df.f f, SiO H 5M.

S60 LÉSIONS PHYSIQUES OKS ARTICff ATIONS.

à° V issue de la tète de l'humérus à travers les tégiimeiils a élé vue par Hey, A. Cooper, Scott, M. Morel-Lavallée, M. Gorré (1). Dans un cas unique jusqu'ici et observé par Prochaska (2), la tête de l'humérus avait perforé un espace intercostal et s'était logée dans la cavité thoracique. ]

LaxatioaH dn coodc.

{L*articuIatJon du coude est formée par trois os : Thumérus, le cubitus et le radius. Ct»s deux derniers sont unis ensemble par leur extrémité supérieure, en même temps que chacuu d'eux est uni à l'humérus. Tantôt les deux os de Tavant-bras se déplacent simultanément sur le bras, en conservant leurs moyens d'union ; tantôt l'un des deux se déplace à la fois sur l'humérus et sur rautre. Nous avons donc h étudier les luxations des deux os de l'avantbras, et les luxations isolées soit du cubitus, soit du radius. ]

Luxations des deux os de l'avant-bras.

[Il en existe neuf variétés ; l'ensemble en est présenté dans le tableau solvant :

• . .. J 1** tiUiation coiuplèlc de Pavant-bras en arrière.

incomplète.

incomplète en dehors.

LuxaL en dehors . .

en arrière et en dehors.

complète en dehors.

Luxât, en dedans .

incomplète en dedans, en arrière et en dedans.

Luxât, en avant . . .

en avant.

Luxât, par rotation. . | 9** — du cubitus en arrière et du radius en avant.

[1" Libation complète de l'avant-rras ex arrière. — Nous comprenons sous ce nom la luxation dans laquelle, les deux os de l 'avant-bras se déplaçant en arrière sur l'humérus, les surfaces articulaires cessent d'avoir toute espèce de rapport les unes avec les autres (fig. 298). Le cubitus est donc fortement porté en arrière et en haut ; l'extrémité de l'olécrànc est sur un plan supérieur aux tubérosités de l'humérus; l'apophyse coronoïde dépasse quelquefois la cavité olécrânienne. La tête du radius se trouve derrière le condyle humerai, sur la même ligue que l'épicondyle. Les expériences siule cadavre semblent démontrer que celte luxation ne peut se produire qu'après une rupture de tous les ligaments de l'articulation, l'annulaire du radius excepté.

(1) Morel-Lavallée, Annalea de la chirurgie, t. IX. p. 465. — Gorré, Communication à l'Académie de médecine (Bulletin de V Académie de médecine, 1841, t. VI, p. 395). — Scott, The Lancet, 1837.

(2) IHsqwsitio anaUmico-fhysioU organ, corporis humani. Vienne, 1812, p. 138.

LUXATIONS DES DEUX OS DE l/ AVANT-BRAS. 361

Caase». — D'après M, Malgaigne (1), la luxation est produite le plus souvent par une ciiulc sur la partie interne du coude ou sur le bord interne de Tavant-bras, à la faveur d'un mouvement de torsion qui amène l'apophyse coronoide successivement en dedans, en bas et en p|g^ 298.

arrière. D'autres fois, elle est occasionnée par une chute sur la main, Tavant-bras étant dans l'extension ; ou bien encore par un choc violent |K)rté sur la partie antérieure du coude, pendant que l 'avant-bras est fortement étendu sur le bras; ou bien enfin par un choc énergique porté sur le bas de l'humérus, en arrière du coude.

SymptAmeii. — Le coude présente une déformation caractéristique (fig. 298) ; le diamètre antèro-postérieur est agrandi ; l'olécrâne, remonté en arrière de l'humérus, se trouve plus ou moins au-dessus des deux tubérosités humérales, et fait une forte saillie en arrière. A la partie externe de la face postérieure de l'article, on sent la tête du radius dont la cupule avec son bord arrondi est |)ortée en arrière de l'humérus, et que Ton peut faire rouler sous le doigt, en faisant exécuter à la main des mouvements de pronation et de supination. Du coté antérieur de l'article, le bras parait raccourci, le pli cutané du coude est remonté, la saillie du tendon du biceps effacée. Au-dessous du pli du ronde, on constate la présence d'une saillie osseuse transversale formée par Textrémité articulaire de l'humérus. L'avant-bras est légèrement fléchi en pronation ; les mouvements volontaires en sont abolis ; les mouvements œmmuniqués assez étendus; il est même possible de faire exécuter à l'avanthras des mouvements de latéralité sur le bras. Pendant l'exercice de ces mouvements, on perçoit quelquefois une sensation de crépitation fine due au frottement des surfaces osseuses en contact.

Marche et terminnisoaB. — Peu de temps après la production de la luxation, il se manifeste un gonflement considérable de l'articulation. Lorsque la lésion est abandonnée a elle-même, les mouvements du membre sont en grande partie perdus ; par l'exercice, le malade arrive cependant à fléchir l'avant-bras. Si la luxation arrive dans le jeune âge, les os de l'avant-bras sont arrêtés dans leur développement.

DiufpioBtic. — Lorsque la luxation est toute récente, elle est facile à reconnaître ; si l'on n'est appelé auprès du blessé qu'à ré|)oque où le gonflement est dèjh sunenu, il est possible de confondre cette lésion soit avec une forte contusion du coude, soit avec une fracture de l'extrémité inférieure de

(1) Traité des fractures et dei luoMions, t. II, p. 574.

362 r<Ê8I0NS PHYSIQUES DES ARTICULATIONS.

rhumériut, mît avec une luxation incomplète des deux os de Tavant-bras en arrière.

l*" La luxation diffère de la contusion du coude par l'agrandissement du diamètre antéro-postérieur de l'article, par le soulèvement des téguments el du pli cutané à la face antérieure de la région, par le raccourcissement du membre, et par la possibilité d'incliner Tavant- bras en dehors et en dedans sur le bras.

2'' La fracture de l'extrémité inférieure do l'humérus, ou fracture suscondylienne (p. 165 de ce volume), a plusieurs traits de ressemblance avec la luxation. Voici les signes différentiels. Dans la fracture, le pli du coude Ait au-dessùUê ou au niveau de la saillie de l'humérus ; dans la luxatiou, le pli du coude est au-dessus de celte saillie. Dans la fracture, l'épicondylc et Tépitrochlée sont en arrière de l'axe de l'humérus ; dans la luxation, ils font suite à cet «xe. Dans la fracture, l'épicondyle et l'épitrqchlée ont conséné leurs rapports normaux avec l'olécrâne ; dans la luxation, l'olécrânc est situé au-dessus de la ligne qui réunit les deux tubérosités, et il est projeté en arrière d'elles. A tous ces signes, on peut ajouter que, dans la luxation, on sent en dedans du coude la saillie du rebord interne de la trochlée avec un vide considérable au-dessous.

3° La luxation incomplète des deux os do l'avant-bras en arrière diffère de la luxation complète par des caractères qui seront exposés à l'article suivant (p. 363).

Proaostic. — Ces luxations ne doivent pas être considérées comme incurables, alors même ((u'elles sont anciennes. On en a réduit de deux mois de date (Desault), de trois mois (Blandin), de cinq mois (lloux).

Tralteoieat. — Les procédés de réduction varient suivant qiK» la luxation est récente ou qu'elle est ancienne. Dans le premier cas, on réussit avec les méthodes dites de douceur qui sont au nombre de trois : Vextension, la pression, Vimpulsion ou glissement,

4** V extension seule, pratiquée sur l'avant-bras étendu ou fléchi, est insufîisanto, il faut y ajouter une pression exercée en sens inverse sur les surfaces articulaires.

2° La pression réussit encore mieux, lorsqu'au lieu de la faire précéder de l'extension, on pratique la flexion préalable de l'avant-bras ; de là le procédé suivant dû à A. Paré :

Procédé d*A. Paré. — L'avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras, autour d'un poteau ou d'une colonne de lit servant de point d'appui à l'humérus. Une couiToie solide est appliquée sur l'olécrâne, et un aide tire sur les chefs de cette courroie dans la direction de l'avant-bras.

Au lieu d'agir sur les os de l'avant-bras par pression directe, on peut opérer cette pression par un mouvement de imscute; c'est ainsi qu on se rend compte des procédés suivants :

PriMédé de Roland* — Le talon d'un aide est appuyé contre le pli du