BOYER

Luxation en haut et

en dcbors En bas et eu arrière.

En bas et en dedans.

En haut et en dedans.

Geroy.

Iliaque.

Sacro-sciatique.

Sous-pubienne.

Sus-pubienne.

Ischiatique.

Nélaton.

llio-ischiatiquc.

Ischio-pubienne.

Iliopubienne.

Ischiatique.

Malgaigne. — Fano.

( Iliaque.

( Ischiatique.

IIschio-pubiennc. Sous-périnéale.

Îllio-pubiennc.

Sus-cotyloYdienne.

Sous-cotyloïdienne.

1° Luxations iliaques.

Fig. 306.

[Elles sont caractérisées par la situation de la tôte du fémur à la partie inférieure de la fosse iliaque externe. Elles sont incomplètes ou complètes.]

[Anatomie paihoioi^iqae. — La situation de la tête du fémur dans la luxation complète a été précisée avec soin par M. Malgaigne. Ce chirurgien a conclu de dissections de luxations récentes faites par lui-même, ainsi que par Todd (1), Adam Hunter (2) et iM. Parmentier (3), que la tête du fémur répond en totalité ou en grande partie à Véchancrure sciatique (fig. 306). L*examen de pièces relatives à des luxalions anciennes confirme cette opinion. — Ainsi, sur onze pièces déposées au musée Dupuyiren, la tête fémorale répond dans les ascensions les plus fortes, en majeuie l>artie, à l'échancrure sciatique, et la cavité de formation nouvelle descend au point de jonction de l'ilium avec l'ischion. — La capsule articulaire est déchirée dans une étendue plus ou moins considérable; la tête luxée la traverse en bas en passant par-dessous l'obturateur interne pour remonter eu arnère ou par-dessus ce muscle. La luxation est accompagnée de luptures musculaires qui se font aux dépens des jumeaux suj^rieur et inférieur, de l'obturateur externe, du carré fémoral et du pyramidal.

Dans la luxation incomplète, la tête du fémur est probablement à cheval sur la partie postérieure du rebord cotyloïdien; sur une pièce de luxation ancienne de ce genre déposée au musée Dupuytren, la cavité nouvelle a pris en grande partie la place du rebord cotyloïdien, et son sommet est à 2 centimètres au-dessous du niveau du sommet de l'échancrure sciatique.]

Causes. — En raison de l'emboîtement solide de la tête fémorale par la cavité cotyloïde et de la résistance de la capsule, les luxations coxo-fémorales, envisagées dans leur ensemble, ne peuvent se faire qu'avec l'intervention d'une puissance énergique qui agit soit sur la cuisse, soit sur le bassin: c'est

(1) Dublin HospUal Reports, 1822, voL III, p. 395.

(2) Transact. of Ihe medico-chir. Soc. of Edinburgh, 1824, p. 170.

(3) Bulletins de la Société anatomique, 1850.

Fig. 307.

ce qui arrive lorsqu'un sujet est eu partie enseveli sous un éboulenientde terre, qu'il est renversé par la charge d'une voilure pesante, <Uc. La luxation iliacpie, envisagée en particulier, est produite lorsque le membre inférieur est porté par la violence extérieure dans certaines directions: ainsi dans l'adduction et la rotation en dedans, ou bien dans la rotation en dedans seulement, ou bien, ce qui arrive le plus souvent, dans l'adduction, la rotation en dedans et la flexion forcée.]

[Symptômes. — Ce sout la rotation du membre en dedans avec adduction et flexion légère ; le raccourcissement du mcni brc, Fexistence d'un creux au pli de l'aine ; la saillie de la tête du fémur en arrière; l'ascension du i)li de la fesse et du grand trocbanter; l'élargissement et la saillie en dehors de la hanche (fig. 307); l'abolition des mouvements de la jointure ; enfin la douleur et le gonflement de la région coxo- fémorale. La plupart de ces symptômes exigent une mention spéciale.

1" La rotation du membre en dedans a été attribuée h la tension du ligament supéiicur de la capsule articulaire (Boyer), ou de la portion de capsule restée intacte (Malgaigne), ou à l'inclinaison de la surface osseuse sur laquelle appuie la tète du fémur (Gerdy). Elle est d'autant i)lus prononcée que la tétc s'est éloignée davantage de la cavité cotyloïde; elle est donc moindre dans la luxation incomplète que dans la complète. 2" Vodduction du membre est telle que le genou du cô!é n alade va toucher la rotule o|v posée, ou même s'avance un peu sur le genou - sain. La flexion du membre est peu pn)noncée. 3® Le raccnureissement du membre, et nous ne parlons ici que du raccourcissenient réel, varie pour la luxation complète et pour rincomplèle. D'après IVI. Malgaigne, il ne va jamais au delà de 6 millimètres dans l'incomplète ; il varie de 2 à ^ centimètres dans la luxation complète.

Ix" Le vide laissé au pli de l'aine par le retrait de la lôte est peu sensible à la vue et plus appréciable au toucher.

5° \.' élévation du pli de la fesse est la conséquence de l'ascension du fémur. M. Malgaigne admet que dans la luxation incomplète le pli de la fesse est moins profond en dedans et s'étend davantage en dehors; que dans la luxation complète la moitié externe de ce pli est presque effacée. 6" Le grand trochanter est plus rapproché ûc la crête iliaque, parce que la tête du fémur s'en rapproche elle-même. Il est en même temps saillant en

LdXATIONS ILIAQUES. 391

fleliors dans la luxation incomplète, plus efjacé que dans Fétat normal dans la iiixalion complète.

7^ La saillie de la tête du fémur en arrière est moins prononcée dans la hixaiioa iucomj)lète que dans la complète. Pour apprécier le degré de dépla* cernent de la tète du fémur en arrière, M. Nélaton (1) a proposé de tendre un rul)an ou une bandelette de sparadrap de Tépine iliaque antéro-supérienre il la tubérosité sciatique. Dans Tétat normal, et alors que la cuisse est fléchie a angle droit avec une légère adduction, le ruban ou la bandelette répondent au soniiuet du grand trochanter. En prenant les mêmes précautions de mensurali')!! dans les luxations iliaques, on reconnaît que le ruban répond à la ];asc du grand Iroclianler, et qu'il s éloigne d'autant plus du sommet de cette aj)0|)liyse que le déplacement de la tête est plus prononcé.

8 ' L'élargissement de la hanche est beaucoup plus considérable dans la liixati'ju complète que dans l'incomplète; les expériences cadavériques Tout (léuioîilié à M. IMalgaigne. La circonférence de la partie supérieure de la (iiisse est quelquefois augmentée détendue dans la luxation complète;

iii i)cui attribuer à Ja déviation ou au raccourcissement des muscles ces cbangeuients de dimensions.

9 Les mouvements volontaires sont à la vérité abolis , mais les mouve- ]:îonls communiqués sont encore en partie possibles, tels que l'adduction, In rolalion en dedans, la flexion.]

[iiarche c>i terminaisons. — Lorsque la luxatiou esl abandonnée à elleniOinc, la marche peut se rétablir, mais les sujets boitent. M. Malgaigne croit à la possibilité d'une conversion de la luxation incomplète en luxation complèic, et à une augmentation dans l'étendue du déplacement de la tète du îc'nuir dans la luxation complète.]

[Diai^nostic. — On peut Confondre la luxation avec la fracture du col du uiniir, surtout loi-sque celte dernière est accompagnée exceptionnellement (Tune lotatiou du membre en dedans. La présence de la tête fémorale du <:ôté (le la fesse est un signe propre à la luxation. L'examen attentif de la lonlbnnaiion de la région de la hanche permet de distinguer la luxation d'une contusion simple. Reste à différencier la luxation complète de Tincomplèle. Dans la dernière, la rotation du membre en dedans est moins prononcée, le i!;ros orteil du côté luxé ré|K)nd à l'articulation métatarso-phalangienne opposée, le raccourcissement est nul ou à peu près, la hanche fait une saillie peu prononcée en dehors, la circonférence de la cuisse n'est pas augmentée à sa partie supérieure. Dans la luxation complète, le gros orteil croise le tarse du coté opposé, le raccourcissement du membre est constant, la saillie <le la hanche est très bien prononcée, la partie supérieure de la cuisse est très élargie (Malgaigne).]

[Pronostic. — Il offre toujours une certaine gravité subordonnée à l'étendue

(1) Loc. cit.

et à la profondeur des désordres des parties nioUes qui entourent ]*article, ce qu'explique la nature de la violence qui a agi pour produire la luxation. Au point de vue de la réduction, les luxations récentes cèdent facilement ; les luxations anciennes ont été réduites au bout d*un temps variable, après soixante-cinq jours par Macfarlane, après soixanle-dix-huit jours par Dupuytren, après six mois par G. de Sàlicet, après un an par Lefèvre et même après deux ans par Cornish.]

[Traitement. — On a employé pour la réduction des métliodes de douceur et des méthodes de force.

Fig. 308.

Les premières sont variées : Vextension simple exercée sur la cuisse a réussi à Boyer ; Vextension combinée avec Vabduction et la rotation en dedans a été préconisée par Klugc (1) ; d'autres ont eu rccoui-s à la flexion seule ou aidée d'une traction légère; Rust (2) et M. Desprès ont réduit ces

(i) Chélius, Traité de chirurgie^ traduit par Pigné, t. I, p. 389. (2) Cbélias, loc. cU.

Fig, 309

luxations par la flexion combinée avec un mouvement de rotation en dehors. L'un de ces procédés mérite une mention spéciale.

Procédé de H. Deaprés (1). — Le sujet est couché sur le dos; après avoir fléchi la cuisse sur le bassin et la jambe sur la cuisse, on imprime à celle-ci un mouvement de rotation en dehors, après quoi on ia ramène doucement en bas et en dedans.

Un autre procédé de douceur consiste à presser sur la tête du fémur ou à lui communiquer une impulsion qui la ramène dans la cavité cotyloïde. De là le procédé suivant proposé par M. Malgaigne.

Procédé de M. Halgali^ne. — Le chirurgien fait exercer Texlension sur le genou fléchi, et lui-même refoule avec la main la tête du fémur en dehors et en bas.

Les méthodes de force sont nombreuses; nous nous contenterons de mentionner et de représenter quelques procédés anciens, tels que le procédé de la suspension (fig. 308), le procédé de Téchelle (fig. 309), et la machine à treuil employée par Hippocrate (fig. 310), dont nous avons déjà donné Texplication antérieurement en parlant de la réduction des luxations en général (page 321).

vEsi^slU

Procédé de Ponteaa (2). — Le blessé est couché sur le côté sain;

la cuisse étant relevée à angle droit, on exerce des tractions sur le membre

(1) BuUelin delà Société anatomique, 1835 et 1836.

(2) Œuvres posthumes de chirurffie. Paris, 1783, t. II, p. 215.

?,Otl LÉSIONS PHYSIQUES DES ARTICULATIONS.

maintenu dans celte position. La contre-extension est faite au moyen d'uD lacs placé dans le pli de Taine. Lorsque le chirurgien juge que la traction est sufiisante, il fait imprimer au membre un mouvcineut de rotation en (le II ors.

Procétié de A. Coopcr (fig. 311). — Lc malade est couclié sur le do$; la contre-extension est exercée au moyen d*un lacs passé dans l'aine malade, vl (jui remonte en dehors de Tépaule de ce côté; le lacs extenseur, serré audessus du genou, tire la cuisse de telle sorte qu'elle croise la cuisse saine en avant dans son tiers inférieur. Pour compléter la réduction, on imprime à h.ruisse une légère rotation en dehors. A. Cooper y ajoutait parfois le toU" Hwcment de la tête fémorale avec le bras passé sous la cuisse luxée.

Procédé do Ji. !%éiaton. — Le malade est couché sur le côté sain ; la cuisse luxée est fléchie à angle droit sur le bassin, la jambe fléchie à angle droit sur la cuisse. Un lacs contre-extenseur est placé dans le pli de Taine du cîAv malade, et les deux exlréniilés en sont ramenées, l'une en avant, sur l'épine iiiaiiuo antéro-supéricure , l'autre eu arrière, au-dessous de rischion, de manière à fixer solidement le bassin; on les réunit ensemble iK)ur les engager dans \\\\ anneau scellé dans le mur à la hauteur du lit. Le lacs extenseur est fixé solidement au-dessus du genou, puis confié à des aides ou ada])té à des moufles. Les tractions doivent être exécutées lentement, suivant l'axe du fémur placé dans la position indiquée; on les fait cesser dès que la réduction est annoncée, soit par un bruit particulier qui se produit quelquefois au moment de la rentrée de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde, soit par le retour de la hanche à sa conformation normale.

La luxation réduite, il faut maintenir le mend)re dans l'immobilité pendant le lemps nécessaire à la cicatrisation des parties molles déchirées.] •

2° Luxations isciiiatiques.

[Elles diflerent des luxations iliaques en ce que la tète du fémur, au lieu

LUXATIONS ISCHJATIQUES. 395

de correspondre à l'échancrure sciatique, répond à V épine sciatigue; elk» sont incomplètes ou complètes. ]

[ABatoaaie pathoiogiqar. — J>aus la luxatiou Complète, la tête du fémur est située à peu près au niveau de Tépine sciatique, moitié au-dessus, moitié au-dessous; ou bien un peu au-dessous de ce niveau; ou bien encore contre la partie supérieure de la tubérosité sciatique. M. Malgaigne admet qu*elle s'échappe toujours au-dessous de l'obturateur interne et des jumeaux. Ces derniers muscles, ainsi que le carré crural, sont déchirés.]

[Causes. — Ce sout Ics mémes que pour la luxation iliaque : des chutes faites d'une grande hauteur; des éboulements ou des corps graves tombant sur les reins et forçant la flexion du tronc et des cuisses, ou la flexion de la cuisse seulement, ou bien encore produisant la flexion en même temjjs que l'adduction et la rotation en dedans.]

[^^^uiptômes. — La cuisse est fléchie sur le bassin à un degré variable; quelquefois elle forme un angle droit avec le tronc, d'autres fois un angle de loT) degrés. Dans certains cas, elle paraît étendue, ce qui est du à un mouvement de flexion en arrière du bassin sur la colonne vertébrale, d'où résulle une forte cambrure des lombes. Le membre inférieur est dans Vaddvction et dans la rotation en dedans à un degré variable; il est raccourci eonstanuncnl, et il faut prendre garde de s'en laisser imposer par un allon- ^eInent apparent. La saillie formée par la tète luxée est sentie un peu au- <lessus de la tubérosité sciatique, à une profondeur plus considérable dans la luxation complète que dans l'incomplète. On constate une dépression à la l)arlie antérieure de l'aine, répondant au retrait de la tête du fémur. Le grand trockantei est porté en dehors et en avant, plus ou moins éloigné de la crête iliaque, d'après le degré de flexion et d'adduction du membre (31algaigne). On ohsei've quelquefois un engourdissement du membre inférieur, ce que l'on allribne à la compression du grand nerf sciatique par la tête du fénmr.]

[.narche et tcrmlnalsoiia. — Lorsque la luxation est abandonnée à ellemême, ê\{i a les mêmes conséquences fâcheuses au jxnnt de vue de la station et de la progression que la luxation iliaque. Quelquefois la tête du fémur remonte vers l'échancrure sciatique et la luxation ischiatique se transforme en iliaque.]

[DittgnoflUc. — La luxation ischiatique se rapproche beaucoup par ses symptômes de l'iliaque ; elle en diffère surtout par la flexion plus prononcée de la cuisse et par la situation de la tête fémorale sur un point du bassin plu^ rapproché de la tubérosité sciatique. 11 est plus difficile de distinguer la luxation complète de l'incomplète. M. Malgaigne conseille d'avoir égard à la position exacte de la tête fémorale et à la mensuration de la circonférence de la cuisse au milieu du périnée. Dans la luxation complète, cette circonférence est plus étendue que dans l'incomplète.]

[Pronofitic et traitement. — La réduction semble facile pour les luxations incomplètes, et elle s'obtient, soit par des tractions exercées sur la

cuisse fléchie, soit par le procédé de M. Desprès (voy. page 393). Les luxa* tions complètes offrent plus de difiBcultés. M. Malgaigne donne la préférence aux tractions exercées sur la cuisse fléchie, suivies d*un mouvement de rotation du membre en dehors et d'une pression sur la tête du fémur.]

3° Luxations ischio-pubiennes.

[Ce sont les luxations dans lesquelles la tête du fémur se porte vers la fosse ovale, en sortant de la cavité cotyloïde par Téchancrure ischio-pubienne ; elles sont complètes ou incomplètes ; ces dernières sont plus fréquentes suivant iM. Malgaigne.]

[Anatomie pathologique. — La têtc du fémur occupe une partie ou la totalité du trou ovale, suivant que la luxation est incomplète (fig. 313) ou

Fig. 312.

Fig. 313.

complète (fig. 312); elle est tantôt recouverte par le muscle obturateur, tantôt elle repose sur ce muscle ; le grand trochanter est incliné en arrière vers la cavité cotyloïde.] [Cause». — Ce sont encore des chutes d'une certaine hauteur, des chocs extérieurs énergiques; des éboulements dans lesquels la cuisse est portée dans une abduction forcée en même temps que dans la flexion forcée, ou quelquefois dans Textension. ]

[Symptômes. — Il y a uue différence frappante dans la description qu'en ont donnée les auteurs; on en jugera en comparant la description de M. Nélaton avec celle de M. Malgaigne (fig. 3U).]

M. Nélaton (1) dit que la luxation ischio-pubionne est caractérisée par l'aplatissement de la fesse ; Tafliaissement de la saillie ti-ochantérienne, qui est

(1) ÉlémenU de pathologie chirurgicale^ t. II.

LUXATIONS ISCfflO-PUBlENNES. 397

remplacée par une excavation ; rabaissement du pli fessier; l'existence d'une convexité à la partie interne et supérieure de la cuisse, due à la présence de la tête fémorale en dehors de la branche descendante du pubis et au-dessus de la tubérosité sciatique ; la flexion de la cuisse sur le bassin ; Tabduction forcée du membre et sa rotation en dehors; Y allongement du membre de 3 à 5 cenlim. ; Tabolition des mouvements d'adduction, d'extension et de rotation en dedans; la possibilité de faire exécuter des mouvements de flexion et d'abduction.

D'après iM. Malgaigne (1), la flexion de la cuisse n'est qu'apparente, et ce qui en impose est Tabductiou. Il en est de même de Vallon- (fement du membre ; celui-ci paraît allongé parce (pi'il est porté dans l'abduction. Si l'on mesure la distance qui existe entre l'épine iliaque antéro- supérieure et le condyle externe du fémur, on trouve un raccourcissement. Le renversement du pied en dehors n'est pas constant; quelquefois le pied ne présente aucune déviation.

Il faut ajouter aux symptômes que nous venons d'énumérer la rétention d'urine , observée quelquefois , notamment par B. Cooper (2) et par Paletta (3).

[Marche ei terminaisons. — Les luxations ischio-pubiennes se réduisent quelquefois spontanément. Abandonnées à elles-mêmes, elles entraînent le plus souvent des conséquences fâcheuses : pendant la marche, la jambe saine se rapproche de l'autre ; le tronc s'ûifléchit de côté ; la fesse saine bombe fortement en dehors, tandis que le flanc et la hanche du côté lésé offrent un freux très sensible.]

[Diaji^noAtie. — Il est facile, en raison de l'attitude du membre et de la saillio (le la tète luxée à la partie supérieure et interne de la cuisse.

[Traitement. — Les procédés de réduction varient suivant que la luxation est incomplète ou complète.

Dans la luxation incomplète, on peut mettre en usage l'un des procédés suivants:

Procédé de >i. iTiaigaigne. — Extension et pression, — On relève forte -

(I) Traité des luxations. Paris, 1855, l. II,, p. 856. (2/ Guy*s Hospilal Reports^ vol. I, p. 88. (3 CoUesione d'osservasioni, 1. 1, p. 53.

et à la profondeur des désordres des parties nioUes qui entourent Fartide, ce qu'explique la nature de la violence qui a agi pour produire la luxation. Au point de vue de la réduction, les luxations récentes cèdent facilement ; les luxations anciennes ont été réduites au bout d'un temps variable, apri^s soixante-cinq jours par Macfarlane, après soixante-dix-huit jours par Dupuytren, après six mois par G. de Sâlicet, après un an par Lcfèvre et même après deux ans par Cornish.]

[Traitement. — On a employé pour la réduction des méthodes de douceur et des méthodes de force.

Fig. 308.

Les premières sont variées : Vextensicn simple exercée sur la cuisse a réussi à Boyer ; V extension combinée avec V abduction et la rotation en dedans a été préconisée par Khige (1) ; d'autres ont eu recours à la flexion seule ou aidée d'une traction légère; Rust (2) et M. Desprès ont rvcliiit ces

(1) Cbélias, Traité de chirurgie, traduit par Pigné, t. I, p. 389.

(2) Cbélios, loc. cit.

Fig. 309

luxations par la flexion combinée avec un mouvement de rotation en dehors. L'un de ces procédés mérite une mention spéciale.

Procédé de M. Després (1). — Le sujet est couché sur le dos; après avoir fléchi la cuisse sur le bassin et la jambe sur la cuisse, on imprime à celle-ci un mouvement de rotation en dehors, après quoi on la ramène doucement en bas et en dedans.

Un autre procédé de douceur consiste à presser sur la tête du fémur ou à lui communiquer une impulsion qui la ramène dans la cavité cotyloîde. De là le procédé suivant proi)osé par M. Malgaigne.

Procédé de RI. Sfalffalsnc. — Lc chirurgien fait exercer Textension sur le genou fléchi, et lui-même refoule avec la main la tête du fémur en dehors et en bas.

Les méthodes de force sont nombreuses ; nous nous contenterons de mentionner et de représenter quelques procédés anciens, tels que le procédé de la suspension (fig. 308), le procédé de l'échelle (fig. 309), et la machine à treuil employée par Hippocrate (fig. 310), dont nous avons déjà donné Texplication antérieurement en parlant de la réduction des luxations en général (page 321).

Procédé de Pontean (2). — Le blessé est couché sur le côté sain ;

FJg. 310

la cuisse étant relevée à angle droit, on exerce des tractions sur le membre

(1) Bulletin delà Société anatomique, 1835 et 1836.

(2) OEuvres posthumes de chirurgie, Paris, 1783, t. II, p. 215.

r*9ft LÉSIONS PHYSIQUES DES ARTICULATIONS.

maintenu clans celte position. I^ coutre-extensiou est faite au moyen d'an lars [)Iacé dans le pli de l'aine. Lorsque le chirurgien juge que la traction «"Ht sufiisaiitc, il fait imprimer au membre un mouvement de rotcUion en dvliors.

Procédé de A. Coopcr (fig. 311). — Lc malade C8t couclié sur le doê; la contre-extension est exercée au moyen d'un lacs liasse dans l'aine malade, et qui remonte en dehoi*s de 1 épaule de ce cAlé; le lacs extenseur, serré audessus du genou, tire la cuisse de telle sorte qu'elle a^oise la cuisse saine en avant dans son tiers inférieur. Pour compléter la réduction, on imprime à la .cuisse une légère rotation en dehors, A. Cooper y ajoutait parfois le $ou^ /f'vcment de la tête fémorale avec le bras passé sous la cuisse luxée.

Fig. SU.

Procédé de iw. i^'éiaton. — Le malade est couché sur le côté sain ; la <uiss(» luxée est fléchie à angle droit sur le bassin, la jambe fléchie à angle droit sur la cuisse. Un lacs contre-extenseur est placé dans le pli de l'aine du cfïlé malade, elles deux cxtréniilés en sont ramenées, l'une en avant, sur l'épine iliaque anléro-supérieure , l'autre en arrière, au-dessous de l'ischion, de manière à fixer solidement le bassin; on les réunit ensemble |>our les engager dans nn anneau scellé dans le mur à la hauteur du lit. Le lacs extenseur est fixé solidement au-dessus du genou, puis confié à des aides ou adaj)té à des moufles. Les tractions doivent être exécutées lentement, suivant l'axe du fémnr placé dans la position indiquée; on les fait cesser dès que la réduction est annoncée, soit par un bniit pariicuher qui se produit quelquefois au moment de la rentrée de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde, soit par le retour de la hanche h sa conformation normale.

La luxation réduite, il faut maintenir le membre dans l'immobilité pendant le temps nécessaire à la cicatrisation des parties molles déchirées.] •

2" Luxations ischiatiques.

[Biles diiïèreut des luxations iliaques en ce que la télé du fémnr, au lieu

LUXATIONS ISCHUTIQUES. 395

de correspondre à l'écliancnire sciatique* répond h Vépim sciatiguê: elles sont incomplètes ou complètes. ]

[AmatoMie p«th«iosi4«r. — Dans la luxation complète, la têle du iérour osi située à peu près au niveau de Tépine sdatique, moitié au-dessus, moitié au-dessous; ou bien un peu au-dessous de ce niveau; ou bien encore contre la partie sui)éricure de la tubérosité sciatiqnc. M. 31algaigne admet qu*elle s ecliappe toujours au-dessous de Tobturateur interne et des jumeaux. Ces derniers muscles, ainsi que le carré crural, sont déchirés.]

[Causes. — Ce sout les mêmes que pour la luxation iliaque : des chutes faites d*une grande hauteur; des éboulements ou des corps graves tombant sur les reins et forçant la flexion du tronc et des cuisses, ou la fleiion de la cuisse seulement, ou bien encore produisant la flexion en môme temps que Tadduction et la rotation en dedans.]

[symptômes. — La cuisse est fléchie sur le bassin à un degré variable; quelquefois elle forme un angle droit avec le tronc, d*autres fois un angle de lo5 degrés. Dans certains cas, eUe paraît étendue, ce qui est du à un mouvcinont de flexion en arrière du bassin sur la colonne vertébrale, d*où résulte une forte cambrure des lombes. Le membre Inférieur est dans Vad- (ludion et dans la rotation en dedans à un degré variable; il est raccourci constamment, et il faut prendre garde de s'en laisser imposer par un allongement api)arenL La saillie formée par la tète luxée est sentie un peu audessus de la tubérosité sciatique, à une profondeur plus considérable dans la luxation complète que dans Tincomplète. On constate une dé^ession à la partie anlérieure de Taine, répondant au retrait de la tête du fémur. Le grand troc/tantet est porté en dehors et en avant, plus ou moins éloigné de la crête iliaque, d'après le degré de flexion et d'adduction du membre (Malgaigne). On observe quelquefois un engourdissement du membre inférieur, ce que Ton attribue à la compre^ion du grand nerf sciatique par la tète du fémur.]

[Marcbe et tenainaisoAs. — Lorsque la luxation est abandonnée à ellemême, elle a les mêmes conséquences lâcheuses au point de vue de la station et de la progression que la luxation iliaque. Quelquefois la tête du fémur remonte vers Téchancrure sciatique et la luxation ischiatique se transforme €11 iliaque.]

[DiagnosUe. — La luxation ischiatique se rapproche beaucoup par ses symptômes de Tiliaque ; die en diffère surtout par la flexion plus prononcée de la cuisse et par la situation de la tête fémorale sur un point du bassin plus rapproclié de la tubérosité sciatique. Il est plus difficile de distinguer la luxation complète de Tincomplête. M. Malgaigne conseille d'avoir égard k la position exacte de la tête iémorale et à la mensuration de la circonférence de la cuisse au milieu du périnée. Dans la luxation complète, cette circonférence est plus étendue que dans l'incomplète.]

[Prooostic et traitement. — La réduction semble facile pour les luxations incomplètes, et elle s'obtient, soit par des tnctiom exercées sur la

et à la profondeur des désordres des parties nioUes qui entourent l'article, ce qu'explique la nature de la violence qui a agi pour produire la luxation. Au point de vue de la réduction, les luxations récentes cèdent facilement ; les luxations anciennes ont été réduites au bout d'un temps variable, après soixante-cinq jours par Macfarlane, après soixante-dix-huit jours par Dupuytren, après six mois par G. de Sâlicet, après un an par Lefèvre et mémo après deux ans par Cornish.]

[Traitement. — On a employé pour la réduction des méthodes de douceur et des méthodes de force.

Fig. 308.

Les premières sont variées : Vextension simple exercée sur la cuisse a réussi à Boyer; Vextension combinée avec Vûbductwn et la roiation en dedans a été préconisée par Kluge (1) ; d'autres ont eu recours à la flexion seule ou aidée d'une traction légère; Rust (2) et M. Desprès ont ivcUiit ces

(1) Cbélios, Trailéde chirurgie, traduit par Pigné, t. I, p. 389.

(2) Cbélioa, loc. cU,

LUXATIONS lUAQUES. 593

luxations par la flexion combinée avec un mouvement de rotation en dehors. L'un de ces procédés mérite une mention spéciale.

Un autre procédé de douceur consiste à presser sur la tête du fémur ou à lui communiquer une impulsion qui la ramène dans la cavité cotyloîde. De là le procédé suivant proposé par M. Malgaigne.

Procédé de M. Sfalgalffne. — Le chirurgien fait exercer Texlension sur le genou fléchi, et lui-même refoule avec la main la tête du fémur en dehors et en bas.

Les méthodes de force sont nombreuses; nous nous contenterons de mentionner et de représenter quelques procédés anciens, tels que le procédé de la suspension (fig. 308), le procédé de Téchelle (fig. 309), et la machine à treuil employée par Hippocrate (fig. 310), dont nous avons déjà donné Texplicalion antérieurement en parlant de la réduction des luxations en général (page 321).

Procédé de Pontean (2). — Le blcssé

est couché sur le côté sain;

Fjg. 310

la cuisse étant relevée à angle droit, on exerce des tractions sur le membre

(i) Bulletin delà Société anatomiquet 1835 et 1836.

(2) OEuvres posthumes de chirurgie. Paris, 1783, t. II, p. 215.

:i9/i LÉSIONS PHYSIQUES DES ARTICULAHONS.

inainteiiu clans celte position. La contre-extension est faite au moyen d*un Iccs place dans le pli de Taine. Lorsque le chirurgien juge que la traction est sufiisante, il fait imprimer au membre un mouvement de rotation en

Procédé de A. Coopcr (fig. *6iï). — Lc malade est couché sur le fio$: la contre-extension est exercée au moyen d*un lacs passé dans l'aine malade, vl qui remonte en dehors de l'épaule de ce côté; le hics extenseur, serré audossus du genou, tire la cuisse de telle sorte qu*elle croise la cuisse saine en avant dans son tiers inférieur. Pour compléter la réduction, on imprime à la xuisse une légère rotation en dehors. A. Cooper y ajoutait parfois le towh'cement de la tête fémorale avec le bras i)assé sous la cuisse luxée.

Fig. 8! t.

Procédé de M. !\éiaton. — Le malade est couché sur le côté sain ; la cuisse luxée est fléchie à angle droit sur le bassin, la janibe fléchie à angle droit sur la cuisse. Un lacs coiUre-extenscur est i)lacé dans le pli de Faine du cfiié malade, elles deux cxtréniilés en sont ramenées, l'une en avant, sur l'épine iliiKpic anléro-supérieure , l'autre en arrière, au-dessous de l'ischion, de manière à fixer solidement le bassin ; on les réunit ensemble pour les engager dans un anneau scellé dans le nuir à la hauteur du lit. Le lacs extenseiu* est fixé solidement au-dessus du genou, puis confié à des aides ou adaj)lé à des moufles. Les tractions doivent être exécutées lentement, suivant l'axe du fémur placé dans la position indiquée; on les fait cesser dès que la réduction est aimoncée, soit par un bruit particulier qui se produit quekpiefois au moment de la rentrée de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde, soit par le retour de la hanche h sa conformation normale.

La luxation réduite, il faut maintenir le membre dans l'immobilité pendant le temps nécessaire à la cicatrisation des parties molles déchirées.] •

2" Luxations ischiatïques.

[Elles diffèrent des luxations iliaques en ce que la têle du fémar, au lieu

LUXATIONS ISCHIATXQUES. 395

de corrcs])OQdrc à réchancrure sciatique, répond à Vépine sciatigue; eUes sont incomplètes ou complètes. ]

[AnatoMiie pathoiosiqor. — i)aus laluxatiou Complète, la téiedu fémur osi située à peu près au niveau de Tépine sciatique, moitié au-dessus, moitié au-dessous; ou bien un peu au-dessous de ce niveau ; ou bien encore contre la partie supérieure de la tubérosité sciatique. M. Malgaigne admet qu*elle s'échappe toujoui*s au-dessous de l'obturateur interne et des jumeaux. Ces derniers muscles, ainsi que le carré crural, sont déchirés.]

[c anses. — Ce sont les mêmes que pour la luxation iliaque : des chutes faites d'une grande hauteur; des éboulements ou des corps graves tombant sur les reins et forçant la flexion du tronc et des cuisses, ou la flexion de la cuisse seulement, ou bien encore produisant la flexion en même temps que l'adduction et la rotation en dedans.]

[«■i^iiiptômes. — La cuisse est fléchie sur le bassin à un degré variable; quelquefois elle forme un angle droit avec le tronc, d'autres fois un angle de lof) degrés. Dans certains cas, elle paraît étendue, ce qui est dû à un mou- VI ment de flexion en arrière du bassin sur la colonne vertébrale, d'où résulte une forte cambrure des lombes. Le membre inférieur est dans Vaddnclion et dans la rotation en dedans à un degré variable ; il est raccourci conslainnient, et il faut prendre garde de s'en laisser imposer par un alloni^iMuent apparent. La saillie formée par la tête luxée est sentie un peu audessus de la tubérosité sciatique, à une profondeur plus considérable dans la luxation complète que dans l'incomplète. On constate une dépression à la partie antérieure de l'aine, répondant au retrait de la tète du fémur. Le grand trochantei est porté en dehors et en avant, plus ou moins éloigné de la crête iliacpie, diaprés le degré de flexion et d*adduclion du membre (Malgaigne). On observe quelquefois un engourdissement du membre inférieur, ce ([ue l'on attribue à la compression du grand nerf sciatique par la tête du fémur.]

[.narcbc et terminaisons. — Lorsque la luxation est abandonnée à ellemOnie, elle a les mêmes conséquences fâcheuses au point de vue de la station cl de la progression que la luxation iliaque. Quekiuefois la tête du fénnir remonte vei-s l'échancrure sciatique et la luxation iscliiatique se transforme en iliaque.]

[Diasnostie. — La luxation ischiatique se rapproche beaucoup par ses symptômes de l'iliaque ; die en diffère siu*tout par la flexion plus prononcée de la cuisse et par la situation de la tète fémorale sur un point du bassin plus ra|)proché de la tubérosité sciatique. Il est plus diflicile de distinguer la luxation complète de rincomplèle. M. Malgaigne conseille d'avoir égard à la |K)sition exacte de la tête fémorale et à la mensuration de la circonférence de la cuisse au milieu du périnée. Dans la luxation complète, cette circonférence est plus étendue que dans l'incomplète.]

[PronoMtle et traitement. — La réduction semble facile pour les luxations incomplètes, et elle s'obtient, soit par des tractions exercées sur la

Fig. 307.

ce qui arrive l()i*squ*un sujet est en partie enseveli sous un éhoulenieutde terre, (lu'il est ren\ersé par la charge d'une voiture pesante, etc. La luxation iliacpie, envisagée en particulier, est produite lorsque le membre inférieur esl porté parla violence extérieure dans certaines directions: ainsi dansTadduclîon et la rotation en dedans, ou bien dans la rotation en dedans seulement, ou bien, ce qui arrive le plus souvent, dans Tadduclion, la rotation en dedans et la flexion forcée.]

[Symptdmes. — Ce sonl la rotation du membre en dedans avec adduction et flexion légère; le raccourcissement du membre, Texistence d'un creux au pli de Taine; la saillie de la tête du fémur en arrière; l'ascension du j)li de la fesse et du grand troclianter; Télargissemenl et la saillie en dehors de la hanche (fig. 307); l'abolition des mouvements de la jointure ; enfin la douleur et le gonflement de la région coxo-fémorale. La plupart de ces syniplômes exigent une mention spéciale.

1" La rotation du membre en dedans di été attribuée h la tension du ligament suj>érieur de la capsule articulaire (Boyer), ou de la portion de capsule restée intacte (Malgaigne), ou à Tinclinaiscmde la surface osseuse sur laquelle appuie

1^ H i; X ', ^ *^ ^^*^^' ^^ fémur (Gerdy). Elle est d'autant plus \ W iv / '\ ! prononcée que la télé s'est éloignée da\antage

X'jl U / L\^ de la cavité cotyloïde; elle est donc moindre

' Ji mM / ' dans la luxation incomplète que dans la complète.

2" Vodduction du mend)re est telle que le genou du coté iralade va toucher la rotule oj)- |X)sée, ou même s'avance un peu sur le genou - sain. La flexion du membre est peu prononcée. 3° Le raceourcissement du membre, et nous ne parlons ici que du raccourcissement réel, varie pour la luxation complète et pour l'incomplète. D'après >!. iMalgaigne, il ne va jamais au delh de 6 millimètres dans l'incomplète ; il varie de 2 à ^ centimètres dans la luxation complète.

lx° Le vide laissé au pli de l'aine par le retrait de la tétc est peu sensible à la vue et plus appréciable au toucher.

5" Velêuation du pli de la fesse est la conséquence de l'ascension du fémur. M. .Malgaigne admet que dans la luxation incomplète le pli de la fesse est moins profond en dedans et s'étend davantage en dehors; que dans la luxation complète la moitié externe de ce pli est presque effacée. 6" Le g?'and trocliantei' est plus rapproché dm la crête iliaque, parce que la télé du fémur s'en rapproche elle-même. 11 esl en même temps saillant en

«ii^liurs dans la luxation incomplète, plus effacé que dans Fétat normal dans la luxation complète.

V La saillie de la télé du fémur en arrière est moins prononcée dans la luxation incomplète que dans la complète. Pour apprécier le degré de déplacomoiii de la tète du fémur en arrière, M. Nélaton (1) a proposé de tendre un ruban ou une bandelette de sparadrap de Fépine iliaque antéro-supérienre il la tubérosité scia tique. Dans Tétat normal, et alors que la cuisse est fléchie a angle droit avec une légère adduction, le ruban ou la bandelette répondent au souuuei du grand irochanter. En prenant les mêmes précautions de men- .sui-aîir)u dans les luxations iliaques, on reconnaît que le ruban répond à la iiasc du grand irochanier, et «lu'il s'éloigne d'autant plus du sommet de cette apophyse que le déplacement de la tête est plus prononcé.

8 ' L'élargii^sement de la hanche est beaucoup plus considérable dans la iii\alii)u complote que dans l'incomplète; les expériences cadavériques Tout démontré à M. iMalgaigne. La circonférence de la partie supérieure de la (.lisMt est quelquefois augmentée d*éteudue dans la luxation complète; ( li peut attribuer à la déviation ou au raccourcissement des muscles ces < liaiîgeuicnts de dimensions.

9 ' Les mouvements volontaires sont à la vérité abolis , mais les mouvements communiqués sont encore en partie possibles, tels que l'adduction, la rotation en dedans, la flexion.]

[iiarchr et terminaisons. — Lorsquc la luxatiou est abandonnée à elleniènie, la marche peut se rétablir, mais les sujets boitent. M. Malgaigne croit à la jiossibilité d'une conversion de la luxation incomplète en luxation complète, et à une augmentation dans l'étendue du déplacement de la tète du Icnuir dans la luxation complète.]

I Uiajs^nostic. — Ou peut Confondre la luxation avec la fracture du col du {('mur, surtout lorsque œtte dernière est accompagnée exceptionnellement <rniie rotation du membre en dedans. La pi^ésence de la (été fémorale du (ôtê <h: 1(1 fesse est un signe propre à la luxation. L'examen attentif de la conformation de la région de la hanche permet de distinguer la luxation d'une coiuusion simple. Reste à différencier la luxation complète de l'incomplète. Dans la dernière, la rotation du membre en dedans est moins prononcée, le gros orteil du côté luxé réi)ond à l'articulation mélatarso-phalangiennc opposée, le raccourcissement est nul ou à peu près, la hanche fait une saillie peu prononcée en dehors, la circonférence de la cuisse n'est pas augmentée à sa partie supérieure. Dans la luxation complète, le gros orteil croise le tarse du coté opposé, le raccourcissement du membre est constant, la saillie <le la hanche est très bien prononcée, la partie supérieure de la cuisse est très élargie (Malgaigne).]

[Pronostic. — Il offre toujours une certaine gravité subordonnée à Tétenduc

(1) Loc. cit.

et à la profondeur des désordres des parties molles qui entourent rarlicle, ce qu'explique la nature de la violence qui a agi pour produire la luxation. Au point de vue de la réduction, les luxations récentes cèdent facilement ; les luxations anciennes ont été réduites au bout d*un temps variable, après soixante-cinq jours par Macfarlane, après soixante-dix-huit jours par Dupuytren, après six mois par G. de Sâlicet, après un an par Lefèvre et même après deux ans par Cornish.]

[Traitement. — On a employé pour la réduction des méthodes de douceur et des méthodes de force.

Fig. 308.

Les premières sont variées : Vexfensicn simple exercée sur la cuisse a réussi à Boyer; Vextension combinée avec Vabduction et la rotation en dedans a été préconisée par Khige (1) ; d'autres ont eu recoui*s à la flexion seule ou aidée d'une traction légère; Rust (2) et M. Desprès ont réduit ces

(1) Cbélias, Traité de chirurgie, traduit par PigDé, 1. 1, p. 389.

(2) Cbélios, ïoc. cU,

LUXATIONS lUAQUES. 393

luxations par la flexion combinée avec nn inon?anent de rotation en dehon. L'un de ces procédés mérite one mention q)éciale. Procédé de ■• Dcayré» (1). — Lc sujet est couché sur le dos; après

avoir fléchi la cuisse sur le bassin et la jambe sur la cuisse, on imprime à celle-ci un mouvement de rotation en ddiors, après quoi on la ramène doucement en bas et en dedans.

Procédé de SI. Halgalgne. — Le chirurgien fait exercer Textension sur le genou fléchi, et lui-même refoule avec la main la tête du fémur en dehors et en bas.

Procédé de Ponteoa (2). — Le blessé est couché sur le côté sain ;

Fig. 'S\t}^

la cuisse étant relevée à angle droit, ou exerce des tractions sur le membre

(t) Bulletin de la Société anatomique^ 1835 et 1836.

(2) Œuvres posthumes de chirurgie. Paris, 1783, t. II, p. 215.

:59/l LÉSIONS PHYSIQUES DES ARTICULATIONS.

maintenu clans celte position. La contre-extension est faite au moyen d'an lacs placé dans le pli de Taine. Lorsque le chirurgien juge que la traction est suffisante, il fait imprimer au membre un mouvement de roialion en (le fi ors.

Procédé de A. Cooper (fig. 311). — Lc malade C8t coucbé sur le do$: la contre-extension est exercée au moyen d'un lacs |)assé dans l'aine malade, et qui remonte en dehors de l'épaule de ce côté; le lacs extenseur, serré au- (l(!ssus du genou, tire la cuisse de telle sorte qu'elle croise la cuisse saine en avant dans son tiers inférieur. Pour compléter la réduction, on imprime à h .cuisse une légère rotation en dehors. A. Cooper y ajoutait parfois le $ou^ Ihvcment de la tête fémorale avec le bras passe sous la cuisse luxée.

Fig. 8t1.

Procédé de M. :\éiaton. — Le malade cst couché sur le côté sain ; la cuisse luxée est fléchie à angle droit sur le bassin, la jambe fléchie à angle droit sur la cuisse. Lin lacs contre-extenseur est placé dans le pli de Taine du cùlé malade, elles deux extrémités en sont ramenées, l'une en avant, sur l'épine i!ia(iue antéro-supérieure , l'autre en arriére, au-dessous de riscliion, de maniiTO à fixer solidement le bassin ; on les réunit ensemble pour les engager dans un anneau scellé dans le mur à la hauteur du lit. Le lacs extenseur est fixé solidement au-dessus du genou, puis confié à des aides ou a^lapté à des moufles. Les tractions doivent être exécutées lentement, suivant l'axe du fémur placé dans la position indiquée; on les fait cesser dès que la réduction est annoncée, soit par un bruit pariicuher qui se produit quelquefois au moment de la rentrée de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde, soit par le retour de la hanche à sa conformation normale.

La luxation réduite, il faut maintenir le membre dans l'immobilité pendant le temps nécessaire à la cicatrisation des parties molles déchirées.] •

2" Luxations ischiatiques.

[Biles diffèrent des luxations iliaques en ce que la tête du fémar, au lieu

LUXATIONS ISCHIATXQUES. 395

de corres])OQdrc à réchancrure sciatk{ue, répond à Vépiiie sciatigue ; cUes sont incomplètes ou complètes. ]

[AnatoMiie pathoiosiqor. — J)aus» la luxatiou complète, la tête du (eruur esi située à peu près au niveau de l'épine sciatique, moitié au-dessus, moitié au-dessous; ou bien un peu au-dessous de ce niveau ; ou bien encore contre Ja partie supérieure de la tubérosité sciatique. M. Malgaigne admet qu'elle s échappe toujours au-dessous de l'obturateur interne et des jumeaux. Ces derniers muscles, ainsi que le carré crural, sont déchirés.]

[Causes. — Ce sont les mêmes que pour la luxation iliaque : des chutes faites d'une grande hauteur; des éboulements ou des corps graves tombant sur les reins et forçant la flexion du tronc et des cuisses, ou la flexion de la cuisse seulement, ou bien encore produisant la flexion en même temps que l'adduction et la rotation en dedans.]

[^i^iiiptômcs. — La cuisse est fléchie sur le bassin à un degré variable; quelquefois elle; forme un angle droit avec le tronc, d'autres fois un angle de lof) degrés. Dans certains cas, elle paraît étendue, ce qui est dû à un mouv( nu Ht de flexion eu arrière du bassin sur la colonne vertébrale, d*où résulte une forte cambrure des lombes. Le membre inférieur est dans Vadduclion et dans la rotation en dedans à un degré variable ; il est raccourci constanunent, et il faut prendre garde de s'en laisser imposer par un allongement apparent. La saillie formée par la tC'te luxée est sentie un peu audessus de la tubérosité sciatique, à une profondeur plus considérable dans la luxation complète que dans l'incomplète. On constate une dépression à la partie antérieure de l'aine, répondant au retrait de la tète du fémur. Le grand trochantei est porté en dehors et en avant, plus ou moins éloigné de la crête iliaî[ue, d'après le degré de flexion et d'adduction du membre (iMalgaigne). On observe quelquefois un engourdissement du membre inférieur, ce que l'on atlribue à la compression du grand nerf sciatique par la tête du fémur.]

[.narcbc ci tcrminalsoiiM. — Lorsque la luxation est abandonnée à ellemême, (iM a les mêmes conséquences fâcheuses au point de vue de la station el de la progression que la luxation iliaque. Quelquefois la tête du fémur remonte vei's l'échancnjre sciatique et la luxation ischiatique se transforme eu iliaque,]

[DiasnosUc. — La luxatiou ischiatique se rapproche beaucoup par ses symptômes de l'iliaque ; die en diffère siu-lout par la flexion plus prononcée de la cuisse et par la situation de la tête fémorale sur un point du bassin plus rapproché de la tubérosité sciatique. Il est plus difficile de distinguer la luxation complète de l'incomplète. M. Malgaigne conseille d'avoir égard à la jiosiiion exacte de la lête fémorale et à la mensuration de la circonférence de la cuisse au milieu du périnée. Dans la luxation complète, cette circonférence est plus étendue que dans l'incomplète.]

[Pronostic et traitement. — La réduction semble facile pour les luxalions incom[)lètes, et elle s'obtient, soit par des tractions exercées sur la

li\2 LÉSIONS PHYSIQUES DES ARTICULATIONS.

de telle sorte que la tête de Tos s'était ()ortée au-dessus de la facette tibûk correspondante. ]

Luxations TiBio-ASTRA(rALiENNEs.

[Elles sont généralement désignées sous le nom de luxations du pied, M. Malgaigne les appelle libio-tarsiennes. Nous préférons rexprcssîon de tibio-^stragalieiincs^ qui a l'avantage de préciser l'articulation au niveau de laquelle s'opère le déplacement.

Il régne une grande confusion dans les descriptions que les auteurs eu ont données; cela tient à ce que les déplacements des os n'ont pas été envisagés de la même manière. Quelques-uns, ne tenant compte que de la direction de la plante du pied, ont appelé luxations en dedans et en dehors celles dans lesquelles la plante du pied est tournée dans l'un ou l'autre de ces deux sens, ce qui s'éloigne complètement de toutes les idées admises jusqu*à ce jour, dans la détermination des divei^es espèces de luxations. D'autres, teb que A. Cooper (1), et tout récemment M. Malgaigne (2), considèrent comme déplacés les os de la jambe sur l'astragale; puis enfin la plupart des chirurgiens, à l'instar de Boyer, de A. Bérard et de M. Nélaton (3), se conformaot à la règle ordinaire, qui considère comme luxé sur l'autre l'os le plus éloigné du tronc, rapportent les divers déplacements à l'astragale, et nous les suivrons dans cette voie.]

[Espèce», — Nous en distinguons six : Fig. 324.

la luxation en dedans, en dehors, en arrière, en avant, en haut, par rotation.

Fig. 323 (4).

(1) OEuvres chirurgicales , trad. citée.

(2) Trailédes luxations, Paris, 1855, p. 994.

(3) Boyer, Trailédes maladies chirurgicales, 5» édit., 1. 111, p. 884. — A. Bérard, Dictionnaire en 30 volumes, 2*" édit., art. Pied. — Nélatoo, Éléments de pathologie chirurgicale, t. II, p. 474.

(4) Explication d»s |ig^re8, -*- Fii;. 323. file repréienie une luxation de Ta^tra*

tlTXATrONS TimO-ASTRACAUENNES. &13

[i"" Luxation en dedans. — Dans cette variété, Tastragale a subi on niou veinent de rotation, tel que la face supérieure de l'os est devenue interne, la face externe supérieure. Le ligament latéral interne est déchiré, la malléole externe est fracturée (fig. 323). La luxation est produite par un renversement du pied en dehors ; elle est caractérisée par h rotation de la plante du pied en dehors; le bord interne du pied est tourné en bas, le bord externe on haut. En dedans de l'articulation, on trouve une saillie formée par la malléole interne; au-dessous une autre saillie constituée par la poulie astra- ^alienne. La crépitation qui accompagne la luxation permet de reconnaître la fracture de Tune ou de l'autre malléole.

Pour réduire cette taxation, il faut pratiquer la contre-extension sur h partie Inférieure de la jambe et l'extension sur le pied, après quoi on repousse les surfaces articulaires en sens inverse l'une de l'autre]

[2" Luxation en dehors. — Elle est le résultat d'un renversement du pied en dedans. L'astragale a- accompli un mouvement de rotation qui rend la face supérieure externe, la face interne supérieure. M. A. Thierry (1) a ohsené une luxation de ce genre avec intégrité des deux malléoles.

La plante du pied est tournée en dedans ; le bord externe du pied regarde en bas, l'interne en haut En dehors de l'articulation, on trouve deux saillies, dont l'une appartenant à la malléole péroniére et l'autre à l'astragale.

La réduction s'obtient par le même procédé que pour la luxation en dedans.]

[3** Luxation en arrière. — Elle correspond à la luxation du pied en arrière de quelques auteurs français, à la luxation de l'articulation tibiotarsienne en avant de M. Malgaigne. L'astragale se place en arrière de la mortaise tibio-péronière, de telle façon que le tibia repose]sur le col même de l'os. M. iMalgaigne admet une luxation incomplète et une luxation complète.

lous les auteurs s'accordent à reconnaître qu'un pareil déplacement ne peut être la conséquence que d'un mouvement d'extension forcé de l'articulation tibio-tarsicnne. Ainsi , c'est un homme qui tombe de 2 mètres de hauteur sur le pied droit, dont la plante rencontre un plan incliné sur lequel elle appuie dans toute son étendue (Boyer) ; c'est uu homme chai'gé d'un lourd fardeau qui heurte du pied droit contre un obstacle, et qui, menacé d'une chute en avant, se rejette vivement en arrière (Dupuytren) ; ou bien encore, c'est une femme qui, surprise par un étourdissement, tombe en arrière, le pied retenu entre une table et une cheminée, etc.

Les symptômes sont (fig. Z2k) ' un raccourcissement de la face dorsale du

gale en dedans, avec fraclure du péroné ci roptnre du sommet de la malléole interne. — Kig. 32i. Elle représente une luxation du pied en arrière accompagnée d'une fracture du péroné.

(I) Thierry, V Expérience, t. IV.

U\l^ LÉSIONS PHYSIQUES DES ARTICULATIONS.

piecl, un allongement proportionnel du talon eu arrière. L*axe 4e la janbe tombe plus en avant que dans Tétat norfnal, et le tibia fait saillie en avant Le tendon d'Achille décrit en arrière une courbe à concavité postérieure.

Les malléoles sont souvent fracturées.

J'our réduire, on fléchit la jambe sur la cuisse, on repousse les surfaces articulaires en sens inverse, et l'on termine en flécliissant le pied à angle droit sur la jambe. La contention offre parfois des difficultés : on peut, dans ce cas, appliquer un coussin rempli de balle d*avoine et plié en deux sur la partie postérieure de la jambe, depuis le talou jusqu'au jarret; par-dessus le c>oussin on étend une attelle que Ton fixe à la jambecpar deux bandes roulées, de façon à repousser le talon en avant et le tibia eu arrière. ]

[U° Luxation en ayant. — C'est la luxation tibio-tarsicnne en arrière de M. Malgaigne. Le bord postérieur de la poulie astragalienne répond an bord antérieur de la mortaise tibio-péronière. Le bord postérieur de la surface articulaire du tibia repose sur la partie la plu& reculée du calcanéum. Elle se produit par un mouvement de flexion forcée du pied sur la jambe. Ainsi, dans un cas rapporté par R. >V. Smith (1), un matelot, aidant à hisser sur le pont un tonneau d'un poids énorme, avait la jambe fléchie sur le pied, la cuisse sur la jambe, le genou avancé sous l'extrémité du tonneau, quand

Fig. 32r) (2).

celui-ci retomba sur le genou d'une petite hauteur et força la flexion de la jambe sur le pied , avec d'autant plus de puissance que le bout du pied se trouvait appuyé et soulevé par une large pierre.

Les symptômc»s sont (fig. 325 et 326) : l'allongement du dos du pied, l'eflacement de la saillie

(1) The Dublin Quarterly Journal of médical science, mai iR52, p. 465.

(2) Explication des figures. — Fig. 325. Elle représente une luxation du pied en avant, avec fracture de la malléole externe. — Fig. 32G. Luxation du pied en avant et en dedans, avec fracture des deux malléoles.

LUXATIONS TIBJO-ASTRAGAPENNESt /fiS

(lu lalon, rabaissement desdeux malléoles, qni sont rapprochées de la plante du pied et reculées vers le taloa La lace supérieure de Tasti^agale peut être reconnue par le toudier.

La réduction se fait d*après les principes qui ont été exposés pour la luxation en arrière.]

[5° Luxation en haut. — C'est une variété de luxation *^*8- 327 (i ). (*n dehors, dont elle diffère en ce sens que le péroné se sépare de l'extrémité inférieure du tibia pour permettre à l'astragale de se loger entre les deux os de la jambe. L'astragale conserve donc sa direction normale en s*enclavant entre le tibia et le péroné (fig. 327).

Le piod n'est pas dévié, l'espace intermalléolaire est considérablement élargi, les saillies maliéolaires sont descendues vers la plante du pied.

La réduction est parfois difficile. M. Nélaton propose, dans les cas où les tractions exercées sur le talon et sur la partie antérieure du pied avec les mains ou avec des lacs ne suffisent pas pour dégager l'astragale, d'engager le pied, préalablement entouré par un bandage destiné à le garantir contre toute pression douloureuse, dans un tire-botte ordinaire, aiin de rendre l'extension plus énergique.]

[6» Luxation par rotation en dehors. — C'est une variété que M. Huguier a observée, et qui consiste dans la disposition suivante. L'astragale est placée presque transversalement au-dessous du tibia, et présente en avant sa face interne, en arrière sa face externe. La luxation a été produite par un mouvement de rotation forcée du pied en dehors, la jambe étant maintenue immobile. Il y avait une rotation complète de la iK)înte du pied en dehors; la malléole externe était en arrière du pied.]

Complications des luxations tibio-astragaliennes.

[Celles ([u'on observe le plus fréquemment sont : une diastasis de l'articulation péronéo-tibiale, une fracture simple ou comminutive de rextn*mité inférieure des os de la jambe ou du péroné seulement, un arrachement de la malléole interne, une fracture de l'astragale. Viennent ensuite les déchirures des téguments produites par les os de la jambe ou par leur fragment supérieur,

(1) Fig. 327. — Luxation de Tastragale en haut, avec fracture de rextrémi té inférieure du péroné, arrachement de la portion la plut inférieure et la plus eiterne du tibia. L'astragale est remonté vers le genou, au cdté externe de la jamt)e9 »ni déviation latérale.

Ûi6 LÉSIONS PHYSIQUES DES AUTICULATIONS.

loi-squ'ils sont fracturés, offrant une étendue variable, siégeant au-dessous, ao niveau ou au-dessus des malléoles, accompagnées ou non d'une sailKe des os fracturés h travers la solution de continuité, et parfois d'une hémorrbagiediie à la lésion de la veine saphène intenie ou même de Fartère tibiale antérienre. La conduite à tenir dans ces divers cas est variable.

Loi*squ'il existe une fracture comminutive sans plaie extérieure, il font, après avoir réduit la luxation, maintenir les fragments en rapport aussi exact que possible, au moyen d'un appareil approprié, et surveiller les accidents inflammatoires. iMéme observation lorsqu'il y a une plaie communiquant avec l'articulation : c'est surtout dans les cas où les désordres des parties molles et dures sont étendus, qu'il faut redoubler de soins pour prévenir une inflammation trop intense. Un traitement antiphlogistique et des irrigations continues d'eau tiède sur les parties lésées permettront quelquefois de conserver le membre. Lorsque les surfaces osseuses font saillie au dehors, il faut encore chercher à réduire; si rétranglement des os par les lèvres de la solution de continuité s'y oppose, on élargit la plaie; si après ce débridement, la réduction est encore impossible, on pratique la résection des extrémités osseuses saillantes. Cette opération est également applicable aux cas dans lesquels les surfaces osseuses, longtemps exposées au contact de l'air, sont dénudées de leur périoste et menacées de nécrose. L'amputation de la jambe sera réservée pour les luxations accompagnées de désordres très étendus et, pour celles dans lesquelles il se développe consécutivement une gangrène du membre ou une suppuration très abondante qui affaiblit considérablement le malade ou le menace d'une résorption putride, j

Luxations sous-astragaliennes.

[Nous comprenons sous ce nom les luxations dans lesquelles l'astragale, conservant ses rapports normaux avec les os de la jambe, est déplacé sur le calcanéum et le scaphoïde. Lorsque l'astragale perd à la fois ses rapports avec ces derniers os et avec ceux de la jambe, les deux faces supérieure et inférieure de l'astragale se déplacent simultanément, et il en résulte une autre es|)èce de luxation qui sera étudiée plus loin sous le nom de luxcUiom doubles de l'astragale.

Ces expressions de luxations sous-astragaliennes, de luxations doubles de l'astragale, nous semblent préférables à celles de luxations partielles et de luxations complètes qui leur correspondent daiLs le langage d'autres auteurs, attendu qu'une luxation sous-astragalienne peut, comme une luxation double de l'astragale, élre complète ou incomplète, d'après Véiendue du déplacement que l'astragale a subi.

Les luxations sous-astragaliennes sont de quatre espèces : en avant, on dedans, en dehors, en arrière, suivant que l'astragale se porte avec les os de la jamlK» dans l'une on l'autre de ces quatre directions.]

LUXATIOMS S0US-ASTRÀGALIENNES. &17

[i*" Luxation en avant. — Oa peut, avec M. Malgaigne, en faire trois variétés, suivant que Tastragale se porte directement en avant, obliquement eu avant et en deiiors, obliquement en avant et en dedans. Toutefois, conunie les deux variétés obliques ont beaucoup de ressemblance avec les luxations latérales en deliors et en dedans, nous en ferons abstraction pour ne considérer que la luxation directe en avant.

La luxation en avant est incomplète, et alors elle est caractérisée par la saillie de la tête de l'astragale du côté de la face dorsale du pied ; ou bien elle est complète, auquel cas elle est causée par une chute sur la pointe du pied, et reconnaissaUe aux symptômes suivants. La tête de Fastragale, soulevant la peau très fortement, est couchée sur la face supérieure du scapboîde et des os cunéiformes ; on sent le col de Tos immédiatement en avant du tibia. La malléole interne est portée à 2 centimètres et demi en avant de sa situation ordinaire ; le talon est donc allongé, et le tendon d'Achille, plus éloigné du tibia, décrit une concavité plus prononcée que du côté sain.

La réduction n'est pas toujours facile : Desault croyait que le principal obstacle est Tétroitesse de la déchirure de la capsule astragalo-scaphoidienne ; Dupuytrcn, un eugrènement des os, Tonglet tranchant qui termine l'astragale en arrière s'engageant dans la rainure qui sépare les deux facettes articulaires du calcanéum.

Abandonnée à elle-même, la luxation a souvent pour conséquence, et ceci est une complication commune à toutes les espèces de luxations de l'astragale , de déterminer une gangrène des téguments qui recouvrent l'os déplacé. Une fois les eschares éliminées, l'astragale, exposé au contact de l'air, se nécrose, ce qui entretient une suppuration prolongée.

Pour faire la réduction, il faut^ la jambe étant fortement fléchie, exercer une impulsion sur la tête de l'astragale avec les pouces des deux mains, les autres doigts étant croisés sur le talon. Si ce moyen est insuffisant, on pratique l'extension sur le pied en se servant d'aides ou de la moufle, la C4)ntreextension sur le genou ; le talon est alors repoussé en avant, l'astragale et le tibia en arrière. Kn cas d'insuccès, on a obtenu quelquefois la réduction en faisant la section du tendon d'AchiUe. Si enfln le déplacement persiste, Dupuytren conseille de laisser l'astragale en place et de combattre les accidents inflammatoires, sauf à pratiquer ultérieurement l'extirpation de l'os, si celui-ci reste à découvert apK'S l'élimination des esciian>s. M. iNélaton a adopté ce précepte.]

[2'' Luxation en dedans. — Elle est produite \m' des chutes sur le pied porté dans l'abduction et appuyant surtout du côté du talon, ou bien encon* par un choc violent contre la partie extenie de la janilie (^lalgaigne).

Le pied est projeté fortement en dehors, sans renversement des bords ni de la plante; l'axe du tibia est reporté en dedans et un ptni en avant. Kn longeant le bord externe du pied, on reconnaît le calcanéum et lecuboîde; aii-

VIOAL, T. II. — 5* ÉDIT. 27

418 LÉSIONS PI!TSI<?CES DES ABTICULàTIONS.

dessus de ces denx os se troore nue dépression considérable, âi b plaœ occupée dans l'état nomnd par la nfiafléole externe et l'astragale. A« cHé interne du pied existe la saiBie de la malléole interne descendue vers k plante du pied; au-dessous et en airant, une antre sailHe pk» prononcée formée par la tête de l'astragale. Sur la face dorsale du pied, on sent le bord postérieur du scaphoîde avec une dépression en arrière répondant aa ynàt laissé par la projection de l'astragale en dedans.

Cette luxation se complique sourent d'une rupture des téguments, d'nne fracture comminutive du calcanéuro, de l'astra^le ou du cnboide

Pour la réduction, on pratique la contre-extension sur le genou , oneextension douce et directe sur le pied saisi par le talon et le métatarse, el Too repousse le calcanéum en dedans. Si le col de l'astragale était arrêté par k^ bord interne du scaphoîde, il faudrait de plus attirer le pied en avant et le tibia en arriére. En cas d'insuccès, on aurait la ressource de la seetioB du tendon d'ÂchiHe (Malgaîgne). Que si enfm la luxation est irréductible, on se comportera comme nous l'avons dit précédemment.]

[y Luxation en dehobs. — Elle est produite par une chute violente sur le bord externe du pied, principalement vers le talon (Malgaigne).

Le pied est renversé en dedans « le bord interne relevé, la plante tournée en dedans La tète de l'astragale fait saillie en haut et en dehors sur le cuboîde; le corps de l'os s'est porté en dehors avec la malléole externe; audessous existe une dépression répondant à la fuite du calcanéum en dedans. En dedans du pied, la malléole tibiale est profondémeut cachée ; au-dessous se trouve une saillie allongée fonnée par le bord interne du calcanéum dont on reconnaît le crochet antérieur. Le cou-de-pied est élargi. En avant, la saillie du scaphoide est plus rapprochée du calcanéum qu'à Tétat normal. La pointe du pied est inclinée en dedans, le bord interne du membre est concave et raccourci de 15 à 20 millimètres; le bord externe est convexe el allongé. Les mouvements actifs sont perdus , les mouvements communiqués possibles, l'abduction exceptée.

D'après M. Malgaigne, il y a quelques variétés dans le déplacement de Tastragale. La tête de Tos peut être en dehors, en liaut et en avant sur la partie postérieure et interne du cuboîde ; ou bien elle est plus eu dehors et en avant, de façon à faire relief sur le bord externe du pied, presque au niveau du cinquième métatarsien.

Pour la réduction, on pratique la contre-extension sur la partie inférieure de la jambe et Textensiou sur le pied. L'astragale est repoussé en dedans, en arrière et en b^s avec les pouces, en même temps que le bord externe du pied est relevé et la pointe ramenée en dehors.]

[W Luxation en arrière. — M. Parise (1) en a rapporté un cas dau^ (I) Annales de la chirurnie, 1843, l. XIV, p. 407.

LUILATJONS DOUBLES DE L'ASTRAGAIE. /|i9

lequel le déplacement a clé le résolut d'une fleuon forcée do pied rar h jambe. Les symptômes étaient les suivants : Pied fléchi à angle droit sur la jambe, avec la pointe un peu tournée en dedans, le bord interne un peu abaissé. Allongement apparent du pied en avant, par suite de la fuite des os de la jambe en arriére, au |)oint que la malléole externe toodiait presque le tendon d'Achille. Sur la face dorsale du pied, tendons extenseurs soulevés; au-dessous d'eux, absence d'une saillie arrondie; du côté externe, saillie osseuse appartenant à la tête de l'astragale, et, au-devant de la saillie, dépression à enfoncer le doigt ; le creux aslragalo-calcanéen paraissait comblé (la luxation datait de neuf mois). £n arrière, le talon était effacé, la jambe aplatie; la face postérieure du membre était interrompue au niveau et un peu au-dessous des malléoles par une saillie osseuse souleiant le tendon d'Achille et débordant le talon en arrière de plus d'un centimètre. Au-dessus de cette saillie s'en trouvait une autre moins prononcée, formée parle rebord articulaire postérieur du tibia. Le membre était raccoimû de quelques millimétrés ; tous les orteils fortement fléchis. Les mouvements de flexion et d'extension de l'articulation Ubio-tarsienne persistaient en partie; ceux de torsion et de latéralité du pied étaient abolis.]

Luxations doubles de l'astra(;al£.

[Ce sont celles dans lesquelles l'astragale perd toute espèce de rapportsavec les os voisins, avec la mortaise tibio-péronière en haut, avec le creux astragalO'Scaphoîdien en bas. M. >élaton les a désignées sous le nom de luxations complètes de l'astragale.

Il y en a six espèces : la luxation en avant, en dedans, en deliors, en arriére; \nr rotation de l'os surplace, par renversement de l'os.]

[1" Luxations en avant. — M. Malgaigne en distingue trois variétés, suivant que l'astragale se porte directement en avant, obliquement en avant et en dehors, ou en avant et en dedans. Pour les raisons énoncées à l'article précédent, nous n'envisagerons ici ipieles luxations directes en avant.

Klies sont produites par une extension forcée du pied ; elles oflrent les caractères suivants. Le dos du pied ef^t dirigé en dehors, le bord externe tourné eu bas. Le calcanéuin répomi par sa partie interne à l'extrémité inférieure du tibia, le tendon d'Achille est porté en arrière du péroné. L'astragale (ait une saillie considérable sous la peau, au-devant du tibia, et est a|)puyé sur le scaphoide et le premier ainéiforme.

Pour réduire la luxation, on pratique l'extension sur le pied, que l'on |)orto dans la flexion, en i*epoussanl Tastragale en arriére. M. .Xélaton veut que l'on renonce à toute tentative de réduction de prime abord, et que l'on fasse l'extirpation de l'astragale. M. Malgaigne resserve au contraire cette*

opération pour les cas où la luxation u*ayant pu être réduite, les téguments qui recouvrent Tos se gangrènent]

[2° Luxations en dedans. — Elles sont produites par une chute de haut avec torsion du pied en dehors.

Le pied est projeté en dehors, sans Olre dévié. Le calcanéum, porté luimême en dehors, masque la malléole externe; au-di»ssous de celle-ci existe un vide énorme dans lequel ou peut refouler les téguments et qui se prolonge un peu en avant sous le tibia. Kn dedans, la malléole interne fait saillie, et au-dessous de cette apophyse se trouve une large surface osseuse, soulevant fortement la peau, et facile à reconnaître pour la poulie astragalienne townée tout à fait en dedans. Le sommet de la malléole externe est fortement arc-bouté contre la surface externe de l'astragale devenue supérieure.

Lorsque la luxation est al)andonnéc h elle-même, il se forme rapidement une eschare au niveau du point où la peau est soulevée par l'astragale.

La réduction se fait en pratiquant la contre-extension sur la cuisse, l'extension sur le talon et l'avant-pied, et en pressant avec les ]X)uces sur le bord supérieur de l'astragale déplacé. Si elle est impossible, on se comporte comme nous Pavons dit précédemment.]

[3° Luxations en dehors. — Elles sont le plus sonvenl accompagnées d'une déchirure des téguments au-dessous de la malléole externe. Par cette déchirure sort l'astragale à demi renversé, de manière à présenter sa poulie en dehors. Dans un cas de luxation exempte de plaie et rapporté par Dupuytren (1), le pied était dans Taddiictiou forcée, la piaule regardant en dedans. La malléole externe faisait en dehors une forte saillie, au-dessous de laquelle on sentait une antre saillie inégale, anguleuse, eontinue, avec une troisième saillie arrondie en avant. La malléole interne était déprimée.]

[/i" Luxations en AimikiiE. — M. Malgaigueen admet trois: la luxation directe en arrière, la luxation oblique en arrière et en dehors, en arrière <»t en dedans. Il n'existe qu'un se il exemple de chacune des drîux dernières variétés : la première a été vue un certain nouïbre de fois, et voici de cpiels symptômes elle était accompagnée.

Le pied, nullement dévié, paraissait un peu raccourci en avant, parce qu«» les os de la jambe s'étaient un peu portés dans ce sens ; le calcanéuni était à sa place. Au-dessus de lui se trouvait une forte saillie osseuse entre le tibia

le tendon d'Achille, formée par l'astragale dont la face supérieure était tournée en avant et l'inférieure en arrière. Au-devant du tibia se trouvait une déj)ression correspondant à la fuite de l'astragale. ]

[5" Luxations par rotation sur place. — Elles ont été vues \vkr (1) Leçom orales, t. IF, p. lO et 23.

LUXATIONS DES AUTRES OS DU TARSE. h2i

Launioîiier, M. Thierry, M. Foucher (1). L'astragale décrit sur son axe vertical un mouvement de rotation qui porte la tête de l'os en dedans, pendant que la |X)ulie astragalienne reste placée transversalement sous la mortaise tibiale. Chez le malade de M. Thierry, le mouvement de rotation était plus étendu, et l'extrémité postérieure de Tastragale était située entre le calcanéum, le cuboïde et le scaphoïde.]

[6' Luxations par renversement. — Elles ont été observées par Boyer, Dupuytren, Liston (2), etc. Ici l'astragale décrit sur son axe rt/î^ero-/?os/^rieu?' un mouvement de rotation équivalent à un demi-c«rcle ou à un quart de cercle. Dans le premier cas, le renversement est complet ; la face supérieure de Tos regarde en bas, la face interne en dehors. Dans le second, la face supérieure regarde en dehors ou en dedans, suivant que le renversement a lieu dans Tun ou l'autre de ces deux sens.]

[Les luxations sous-astragaliennes et les luxations doubles de l'astragale sont souvent accompagnées d'une plaie des téguments, avec issue de l'os à travers la solution de continuité. Si la luxation est double, il faut extraire l'astragale ; si elle est sous-astragalienne et que l'os ait conservé une grande partie de ses attaches avec le calcanéum, ou peut tenter la réduction; si elle échoue, on fait l'extirpation de l'astragale. Dans ces divers cas, on maintient le membre dans l'appareil des fractures de la jambe. Pour prévenir des phénomènes inflammatoires intenses, on pratique des irrigations continues d'eau tiède (Nélaton).

Lorsque ces luxations sont accompagnées de délabrements considérables, il est préférable de pratiquer l'amputation immédiate de la jambe ; il en est de même lorsqu'elles sont compliquées d'une fracture comminutive des os du pied et de la jambe avec dénudation et contusion profonde ; ou bien encore lorsque de vastes épanchements sanguins, des décollements de la peau, rendent inévitable une suppuration de mauvaise nature (Nélaton).]

Luxations des autres os du tarse.

[Ces luxations sont tellement rares, qu'elles n'olTrent qu'un intérêt secondaire. Nous nous contenterons de les mentionner.

1° Le calcanéum a été trouvé luxé sur le cuboïde en divers sens : ainsi en haut du cid)oïde et en dehors de l'astragale ; ou bien en dedans du cuboïde et en dehors de l'astragale ; ou bien enfui en dehors du cuboïde avec une luxation concomitante de l'astragale en avant et en dehors.

(i) Laomonicr, Journal de Four croy , 1791, t. II, p. 40. — Foucher, Revue médico-chirurgicale, 1845, t. XVII, p. 203.

(2) Boyer, lor. cit., t. IIÏ, p. 898. — Dapuytren, Leçons orales, t. lî, p. 18. — Liston, TheLancet, 1847, vol. ï, p. 409 et 462.

^|22 LESIONS PHYSIQUES DES ARTICCrATIONS.

2° Les os de la seconde rangée du tarse peuvent se déplacer sur ceiiï de la première rangée^ les os de chaque rangée conseirant leurs connexions primitives, ainsi que le prouvent les faits observés par J.-L. Petit et A. Cooper. Il y a donc des luxations médio-tarsiennes.

y Le scapiioïde a été vu séparé en avant des cunéiformi's et consenant SCS rapports avec Tastragale ; ou bien complètement séparé de tous les os avec lesquels il s'articule.

U"" Les os cunéiformes ont été luxés ensemble du côté de la face dorsale du pied ; le premier cunéiforme a été déplacé avec le premier métatarsien, ou bien complètement séparé de tous les os avec lesquels il s'articule. ]

Luxations tarso-métatarsiennes.

[Tantôt le métatarse tout entier se luxe sur le tarse, tantôt le déplacement est borné à un ou à plnsieni*s métatarsiens. Il y a des exemples de luxation isolée du quatrième métatarsien (iMalgaigne), du premier métatarsien (fJston) ; de luxation simultanée des deux derniers métatarsiens (Mont^gia), ou des trois premiers (Laugier), ou des deuxième, troisième et quatrième (Malgaigne), ou des quatre premiers (xMalgaigne).

[Les déplacements du métatarse en totalité se font en quatre sens diilerents : en haut, en bas, en dehors, en dedans. Les premiers sont les plus fréquents, à tel point qu'il n'existe, au rapport de M. Malgaigne, qu'un seul fait de luxation en bas observé par Smyly ; deux faits de luxation en dehors » l'un de M. Laugier, l'autre de 3L Lacombe : le premier avec fracture du deuxième métatarsien, le second avec luxation préalable du deuxième métatarsien en haut ; enfm une seule observation de luxation eu dedans, due à Klrk (1). Il ne sera donc question que des luxations en haut.

Ces luxations ofirent elle»-mémes deux variétés, suivant que le premier métatarsien se déplace avec les autres métatarsiens, ou qu'il reste uni au premier cunéiforme fracturé ou luxé. Elles sont produites par le passage d'une roue de voilure sur le pied, par le choc d'un corps louixl sur le membre, par des chutes sur le pied. Klles sont caractérisées par les symptômes suivants :

Le dos du pied est plus bombé ; les cinq métatarsiens forment sur le tarse une saillie plus prononcée en dedans qu'en dehors, avec un rebord concave interrompu parla saillie plus prolongée du deuxième métatarsien; en arrière de la saillie existe une dépression plus ou moins profonde. La plante du pied est aplatie ou un peu bombée ; le pied, plus ou moins raccourci, d'aprè^

(I) Smyly, Dublin Quartetiy Journal of med. science , May 1854, p. 317. — Laugier, Archives génér. de médecine^ 1852, t. XXVIII, p. 35. — Lacombe, Revue médico-chirurgicale, t. V, p. 245. — Kirk, London Médical Gazette j 1844, vol. XXXIV, p. 440.

LUXATIONS DU GROS ORTEIL. ll2Z

le (Ic^ié de cbevauchemeat des os. I..GS tendons extenseurs soulèvent la peau ; k^ orteils sont dans l'extension. Quand il existe en même temps une luvatioii du premier cunéiforme sur le scaphoïde, et que le cunéifonne s'est <li>[)iacé en haut avec son métatarsien correspondant, la saillie du deuxième métatarsien paraît moins prononcée, parce qu'elle est dépassée en dedans et eu arrière par celle du cunéiforme. Quelquefois la pointe du pied est fortement tournée en dedans, ou bien Tavant-pied est tordu en dedans.

La luxation est quelquefois moins simple que nous ne Tavons supposé Juscjuici. Ainsi, dans un cas où la dissection du pied a été faite par M. Mazet (1), ce médecin a trouvé les trois métatarsiens du milieu chevauchant sur les os du tarse, le cinquième métatai^ieu isolé des autres et déjetê en dehors du cuboïde , le premier métatarsien luxé en dedans du cunéifonue. Dans un autre cas, dû à K. W. Smith (2), le second métatarsien était remouic jusc^ue sur le col de Tastragale.

Pour réduire la luxation, il faut pratiquer Textension sur le métatarse, et -exercer avec le pouce une pression sur l'extrémité luxée des métatarsiens,]

Luxations du gros orteil.

[ï.cs articulations métatarso-phalangiennes autres que celle du gnysorleil sont rarement le siège de luxations. A. Cooper a vu une luxation des quatre derniers orteils en haut et en arrière; M. Pailloux, une luxation des cinq (Mteils; >I. .losse (3), une luxation de tous les orteils en dehors, avec issue (le la tète du premier métatarsien au côté interne de Farticulation.

Les luxations du- gros orteil sont la conséquence d'une chute sur le pied, d'un choc contre le bout de l'orteil, du passage sur le pied d'une roue de voiture.

Dans tous les cas observés jusqu'ici, la première phalange de l'orteil s'est l)ortée vers la face supérieure du premier métatarsien. Ce déplacement est d'ailleurs tantôt complet, tantôt incomplet.

La luxation complète est caractérisée par les signes suivants. L'extrémité postérieuie de la phalange fait sur la face dorsale du métatarsien une saillie (le près de 2 centimètres avec une dépression en arrière ; on peut sentir à travers les téguments la cupule articulaire de la phalange en entier. La tête du métatarsien fait saillie du côté de la plante du pied. L'orteil est raccourci ; la pointe en est inclinée en dehors ; les mouvements volontaires en sont imf)ossibles.

Dans la luxation incomplète, la saillie de la phalange sur le métatarsien est moindre, le raccourcissement de l'orteil peu prononcé.

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1837, p. 229.

(2) Smith. Treatise on fraciwresand ditlocations,

(3) A. Cooper, Œuvres chirurgicales. — PtdWoui, Bulleims de la Soc. anal., 1831, p. 72. — Jossc, Mélanges de chirurgie pratique ^ p. 332.

Les luxations du gros orteil sont quelquefois compliquées d\iiie déchirare des téguments au côté interne de Tarticle, et de Tissue par cette ooTertare de la télé du premier métatarsien.

La réduction peut offrir de grandes difficultés, ce qui a été attribué à la présence des os sésamoïdes, à Tétranglement de la tête du premier métatarsien par une boutonnière formée aux dépens du ligament latéral interne en dedans et du tendon du court fléchisseur en dehors. On a du reste employé les mêmes procédés que pour la réduction des luxations do pouce : l'impulsion ou glissement, l'extension seule sur l'orteil, l'extension combinée avec l'impulsion exercée sur la tête de la phalange. Dans les cas rebelles, on a pratiqué, mais inutilement, la section sous-cutanée des tendons extensenrs et du ligament latéral interne. Lorsque la réduction ne peut être obtenue, 0 se forme parfois des eschai^es sous la plante du pied, et la tête du premier métatarsien mise à découvert s'exfolie consécutivement. Ce cas rentre dans la catégorie de ceux où la luxation du gros orteil est accompagnée d*une plaie et de l'issue du premier métatarsien h travers les téguments. Cette complication est sérieuse ; ille donne lieu à des phlegmons et à des abcès de la région métatarsienne ; quelquefois à une gangrène de la peau, ou bien à des accidents d'infection purulente. Pour prévenir ces accidents, on a conseillé de faire la réduction, dût-on débrider la plai<» pour y arriver. Cette pratique est généralement préférée à la résection de la tête luxée. ]