CHAPITRE III

Les lésions vitales des articulations se ra|)portent surtout aux |)arti(»s molles ; ce qui a trait à l'ostéite, à la carie, à la nécrose articulaires a été exposé précédemment (voy. pages 213, 223, 233).

ARTICLE V

Inflammations de» artlciilaflonw.

La plupart des inflanmiations articulaires sont surtout du ressort de la pathologie interne proprement dite: ainsi on sait que la goutte, et surtout le rhumatisme, sont considérés comme des arthrites ordinaires par (|r.elques auteurs; d'autres n'admettent l'inflammation que comme élément secondaire de la maladie. Nous laissons ce point litigieux aux médecins ; nous n'avons ici à exposer l'arthrite que dans ce qu'elle a de plus général.

De l'arthrite.

[On désigne sous le nom d'flrMrîVe l'inflammation des articulations, (iomnie toute espèce de phlegmasie, celle-ci se présente sous la forme aiguë ou sous la forme chronique.

DE L*ARTiniITE AIGUË. U25

[De l'arthrite aiguë. — CaaM*. — Il font citer en premier lieu les blessures des articulations : mouvements forcés, contusions, plaies; dans ce cas Tarthrite est dite traumatique. Chez d'autres sujets, la pUegmasie se développe après un refroidissement produit par l'air ou par le contact de rhuniidité, après une suppression des règles : c'est l'arthrite prinitYû*^. Enfin il se peut qu'elle soit consécutive à un rhumatisme aigu qui, après avoir été gciicral, s'est localisé, à une fièvre éruptive, à une phlébite utérine, à un cathétérisme de l'urèthre, à une blennorrhagie uréthrale: c'est l'arthrite ctmsécutwe.]

[Anatomle pathoiogi^pM. — Les lésions propres I l'arthrite ne diffèrent lias de celles que l'on rencontre dans les autres inflammations. Ce sont la congestion sanguine des vaisseaux capillaires du tissu cellulaire sous-synovial ; la sécrétion de sérosité dans la synoviale articulaire et dans les gaînes tendineuses, l'infiltration du même liquide dans le tissu cellulaire souscutané ; la production de fausses membranes dans les mêmes organes; quelquefois la production de pus qui tantôt reste enkysté dans la synoviale, tantôt perfore cette membrane pour se faire jour dans les parties molles environnantes. Consécutivement à ces lésions, les cartilages sont absorbés en partie ou complètement, et les extrémités articulaires elles-mêmes peuvent se nécroser.]

[Symptômes. — Dès le début il existe une douleur en général très vivo, pins intense quand la capsule articulaire est distendue par de la sérosité ; les mouvements de l'article sont difficiles ou même impossibles. L'articulation se tuméfie, et d'autant plus, que la maladie se complique de l'épancheinent d*ime plus grande quantité de sérosité ou de fausses membranes dans la synoviale ; le gonflement est peu appréciable quand l'articulation est recouverte de parties molles épaisses. En général , la peau est luisante, tendue, sans rougeur. Lorsque l'inflammation se complique d'hydarthrose, la tumeur est fluctuante (voy. Hydarthrose); lorsqu'elle s'accompagne d'une sécrétion de sérosité dans les synoviales tendineuses, elle donne lieu à des tumeurs qui on une forme et un siège spéciaux (voy. Inflammation des gaînes tendineuses). Dans Tarthrite consécutive à une plaie, les lèvres de la solution de continuité sont pâles, blafardes, boursouflées, et fournissent du pus séreux et ténu. Dans tous les cas il existe une fièvre plus ou moins intense ; la figure est colorée, la respiration accélérée, la langue sèche; il y a soif et quelquefois délire.]

[Marche et terminaisons. — L'arthrite aiguê se termine quelquefois par résolution; d'autres fois par une hydarthrose chronique, ou bien encore par une ankylose complète ou incomplète, conséquence de l'organisation de la lymphe plastique sécrétée par le travail inflammatoire; les transformations de cette lymphe plastique amènent quelquefois la production d'une tumeur blanche. Certaines arthrites se terminent par suppuration, ce qui est annoncé par de vives douleurs et par une tuméfaction phlegmoneuse qui se propage usqu 'au-dessous de la eau. Les phénomènes consécuti6 à cette sécrétion

'l26 LÉSIONS VITALES DES ARTICIJLATIOXS.

pu ul *ntc sont en général très-graves ; dans les cas les plus lieurem^ le liquide se fraye une i^isue au dehors, donne lieu à des abcès périaiticulaireSt et afiiè une suppuration plus ou moins longue Taiïection guérit par ankylose. Phi souvent des fistules succèdent à ces abcès; des phénomènes de réaorpliQi putride, ou une suppuration abondante entretenue par des séquesires, fvcent le chirurgien de sacrifier le membre pour prévenir une mort prochaÎM. Kn(in il n'est pas rare de voir l'arthrite aiguë passer à Tétat chrooiqoe. J

[Diii«;iiosti<^ — Il n*cst nullement difficile dans Tarthrite traunutiqML L'arthrite spontanée peut être confondueavec le rhumatisme articulaire aigL <:es deux affections diffèrent Tune de Tautre par les caraclères suifanU Dans la première, les symptômes généraux sont proportionneUement moiai intenses que dans la seconde. Dans le rhumatisme, les symptômes locaux offrent une certaine mobilité ; ils sont fixes dans Tarlbrite. Enfin, d'après Valleix (1 ) , lorsque les signes de Tinflaimnation sont complètement diiapés, les mouvements se rétablissent promptement en cas de rhumatisme; ib smt gênés |)endant longtemps dans l'arthrite aiguè. ]

[Pronostic — On peut juger, par la description des symptômes, de k gravité de l'arthrite aiguë. Indépendamment du danger prochain qn'cttraine l'arthrite traumatique, |)ar les accidents qui la compliquent (résorption purulente, résorption putride) , il y a toujours à redouter des altératk)» articulaires qui compromettent les fonctions du membre ou cpii exigent ultérieurement l'amputation.]

[Traitement. — Il est général ou local. Les moyens généraux sont ceux <lont on fait usage dans le rimmatisme articulaire aigu. D'après la remarque de M. Bonnet (2), ils sont moins efficaces que dans cette dernière maladie.

Le traitement local comporte deux indications : immobiliser le membre dans une bonne direction, et faire usage de topiques qui modifient le trarai phlegmasique dont l'articulation est le siège.

On peut inunobiliser le membre de différentes manières. M. Bonnet préfère l'emploi des gouttières pour atteindre ce but. Ce chinu*gien conseille avant tout de |)orter le membre dans une position convenable, lorsque les malades en ont pris une qui soit vicieuse. Ainsi, loi^ue le genou est fléchi, on le i)orte dans l'extension ; si la cuisse est portée en dedans ou en dehors, on la redresse; si le pied est al)aissé, on le redresse, etc. En d'autres termes, il faut donner à l'articulation une situation telle que les ligaments ne soient }>as tiraillés, et que le membre ne soit pas difforme, si l'arthrite se termine par ankylose. Le redressement est en général douloureux: on peut l'opérer après avoir anesthésié le malade; l'action des mains est d'ailleurs suffisante |)our obtenir ce résultat.

Pour combattre l'inflammation, on applique sur l'aiticolation ou au-dessus

(1) Valleii, Guide du médecm praticien , 3** édition, L V, p. ii.

(2) Bounet, Traité de thcraiteutique des tnaladies articulaires, Parii, 1853, p. 139.

DE L*ABTHRITB -CHBOIflQUE. hTl

d'elle des sai^ues ou des ventouses scarifiées, des eatapbsmes ou des fomeiitations, soit de substances émollientcs (mauve, graioe de lin, rii, roie de pain) , soit de substances émoUientes annexées à des narcotiques (belladone, jusquiame, têtes de pavot). On peut aussi employer le chloroforme pur ou mélangé avec de Fhuile, des pommades dans lesquelles on fait incorporer les préparations d'opium, de belladone, etc. ▲ une époque plus éloignée du début de l'arthrite, on retire des avantages incontestables d'onctions mercurielles, de cauplasmes vinaigrés ou camphrés, ou à la fois narcotiques et camphrés. Pradier, Trousseau, Bonnet (de Lyon) ont indiqué plusieurs formules sous le mnn de cataplasmes antiarthriliques (voy. tome. I, p. 196). Phis tard en* core, quand l'inflamnution est au déclin, on recouvre l'article de vésicatoires volants.

De L'ARTHRrrE chronique.

[L'arthrite chronique n'a pas beaucoup attiré jusqu'ici l'attention des chirurgiens. C'est aux travaux de Bonnet (i) que nous devons les notions suivantes sur cette affection. Il en existe plusieurs variétés d'après la nature du produit inflammatoire. Il peut y avoir simple injection de la synoviale, et alors la maladie n'est autre chose qu'un rhumatisme chronique, ou bien c'est une sécrétion de sérosité, ce qui rentre dans l'étude de l'hydartbrose, ou bien enfin sécrétion de lymphe plastique et oi^nisation régulière de ce produit; c'est cette dernière forme que Bonnet a eue spécialement en vue dans sa description.]

[CaiMes. — Elles ne diffèrent pas de celles de l'arthrite aiguë dont la chronique n'est qu'un des modes de terminaison. Pour que les fausses membranes sécrétées dans l'arthrite aiguë s'organisent régulièrement, se transforment en tissus fibreux ou cartilagineux. Bonnet, de Lyon, croit nécessaire certaines conditions de bonne constitution etd'âge (adultes et vieillards). Lorsque le malade est jeune, et qu'il offire une prédisposition scrofoleuse, les fausses membranes se transforment en tongoaités, et produisent des tumeurs blanches (voy. plus loin, Ttim^tirs fonguemei des articulations).

[AMitMnie pathrfsgluae. — Au début de l'arthrite chronique, on trouve des fausses membranes plus ou moins rouges et résistantes;' plus tard elles deviennent fibreuses, et produisent des adliérences entre les faces opposées de la synoviale, entre les tendons et leurs gaînes. Le tissu cellulaire périarticulaire , profond ou superficiel, devient lardacé; les ligaments sont é|)aLssis et indurés; les cartilages sont en général absorbés, ce qui donne lieu ù des craquements quand on imprime des mouvements aux os. Il se forme dans l'articulation des tissus fibreux et fibro-cartilagineux nouveaux, des

(1) Bonnet, Traité des maladies dss artieukUioni. Parti, 1845, S vol. ia-8'', et atlas.

ossifications accidentelles qui augmentent le volume des os. Les cartfla^Bft

les surfaces articulaires s*ulcèrent ]

[Synptônes. — L'arthrite chronique succédant à Tarthrite aigoê, c'et par les symptômes de cette dernière affection que la maladie est d'abord aractérisée (voy. Arthrite aiguë). Au déclin de la période aigaê les dooicœ deviennent moins vives, le gonflement est plus dur, les mouvements dr l'article sont difficiles, la fièvre cesse.

L'arthrite chronique est caractérisée par une raideur plus ou moins considérable de rarticuladon affectée. Il est facile d en juger, en engageant b malades à exécuter des mouvements, ou en cherchant à les produire avec l<^ main& Il est même facile de détenniner par ce double mode d*exploratioi le siège des adhérences qui s'op|)osent au jeu de l'article. Ainsi, quand les mouvements ne peuvent être accomplis ni par le patient, ni par le chirurgien, il existe des adhérences dans l'articulation ou peut-être même ok virole osseuse autour des surfaces articulaires ; quand les mouvemenls ne sont pas accomplis par les malades, et que le chirurgien les fait exécuter, ii est permis de croire cpie les surfaces articulaires sont libres d'adhérences, fi que celles-ci n'occupent (pie les tendons et leurs gaines. Il faut ajouter qw dans ce dernier cas, il y a non-seulement impossibilité pour les malades de mouvoir l'article, mais encore les leviers osseux auxquels s'insèrent les tendons adhérents à leurs gaines. Il est facile de s'assurer de ce fait pour ks doigts et les orteils dans certaines arthrites chroniques du poignet et du coude-pied. Indépendamment de la roideur, les sujets accusent des dauleur$ plus ou moins vives à caractères très variables. (Jiez les uns, elles sont augmentées par la chaleur; chez d'autres, parle froid, chez celui-ci par le repos, chez celui-là par les mouvements. En général, la jointure n'offre qu'un gtmflement médiocre, le tissu cellulaire périarticulaire est un peu induré; la peau est quelquefois adhérente. Lorscpie les fausses membranes se sont transformées en cartilages, que des portions osseuses de nouvelle formation se sont développées autour de l'articulation, on reconnaît une déformation de la jointure, soit par une augmentation de volume des surfaces articulaires, soit par une déviation de ces mêmes surfaces. Quand les cartilages sont absorbés, on perçoit une crépitation, en communiquant, si faire se peut, des niouvements à la jointure. ]

[Marche et terminaisons. — L'arthrite chronique accompagnée de lésions légères guérit (picI(|uefois complètement. Dans les cas contraires elle se termine par une ankylose complète ou incomplète. Chez les sujets d'une mauvaise constitution elle peut s'aggraver et dégénérer en tumeur blanche. ]

[Traitement. — Il est général ou local. Parmi les moyens généraux. Bonnet préconise surtout l'emploi de l'hydrothérapie, dont il a retiré de grands avantages. Les moyens locaux sont les suivants. Il faut avant toutes choses redresser le membre lorsqu'il a pris une position vicieuse, lui imprimer ensuite des mouvements artificiels dès cpie les phénomènes inflamma-

BE l'arthrite chronique. 429

; aigus ont cessé. On rciirL» au^i de bous effrln ûi* l'emploi dti massago, des douches en arrosoir sur i'artid»^ quand J'iiinanimation t^t encore à l'état subaigu, et dt^ii douclifs d'eau froide oftliiiairps quanti i'inflaiumatioii esi à le lai franc lif- me ut clirouique.

Dans le but de permettre aut malades de premb-c des dmiches sans se dt'placer dans liiir pntpre apparïeiutnit. Bonnet, de Lyon, (1) a fait cimsiruire Tappareil que nous représentons ici {lig. 328).

Fig, 328.

Cosi y lie pompe à jet continu, terminée! par nti embout d*un centimètre

de diamètre, qui lance Teau liorizotilalemfnt a 15 nuMres de distance et débile trente Htrcî* d*cau (lar minute. La pcrcasi^ion qu'elle exerce eiit ainsi très t>uissaiiie.

Le tabouret fetiétré que Von aperçoit entre les ridiîaux su[)|)orte les piedi*

( I ) Tra il é de th érape ut iq ne dei maïstâies a rik ula ircii , p . 37.

genou, rexistence d*uDe induration circonscrite placée profondément, au niveau du point de réflexion de la synoviale de la surface de Fos à la face interne de la capsule fibreuse, induration roulant sous le doigt et donnant la sensation d*un corps étranger. ]

[Marche et terminaisons. — L'hydarlhrose se termine souvent par la guérison, quand elle est récente et qu'elle est aiguë. Dans les conditions opposées, elle persiste quelquefois indéfiniment, et chez les sujets de mauvaise constitution elle peut se transformer en tumeur blanche. L'hydarthrosc chronique se termine très rarement par la déchirure de la membrane synoviale et rinfiltration du Uquide dans les tissus ambiants.]

[Diaf^Bostie. • — Il est facile de reconnaître Thydartlirose, lorsque l'articulation n'est recouverte que par une couche mince de parties molles , attendu qu'en pareil cas la tumeur formée par l'augmentation de capacité de la synoviale est accessible à la vue et au toucher. Il n'en est pas de même des hydarthroses des articulations profondes, telles que l'articulation coxofémorale, scapulo-humérale, etc. Alors même que la tumeur articulaire est superficielle et qu'elle a les limites précises de la synoviale, elle peut être due à la présence dans l'article d'un liquide autre que de la sérosité, du sang ou du pus, par exemple. L'épanchement de sang n'a heu qu'après une violence extérieure exercée sur l'article, et le gonflement se forme rapidement dans ce cas. L'épanchement de pus s'accompagne d'une altération du tissu cellulaire sous-cutané et sous-aponévrotique ; il se montre chez les sujets d'une mauvaise constitution (voy. Abcès froids articulaires). On ne confondra pas l'hydarthrose avec l'hygronia, c'est-à-dire avec ré))anchement de sérosité dans les bourses muqueuses sous-cutanées qui existent autour de quelques articulations, attendu que dans les deux cas les Umites propres aux tumeurs sont bien différentes; mais il importe surtout de ne pas prendre pour une hydarthrose une tumeur fongueuse de l'articulation. Cette dernière donne quelquefois une sensation de fausse fluctuation qui peut en imposer pour la présence d'une certaine quantité de sérosité accunuilée dans la synoviale.]

[Pronostie. • — Il est suboixlonné à la cause de la maladie, à la constitution du sujet.]

[Traitement. — L'hydarthrose aiguë doit être conibattue par les moyens qui ont été exposés h l'article Arthrite aiguë (p. /|26).

L'hydarthrose chronique se rattachant souvent à une cause générale, et v\\ particulier à l'affection rhumatismale ou aux scrofules, il faut soumettre le malade à un traitement général approprié. Cette première indication remplie, il reste à combattre l'affection locale par les moyens suivants :

Dans le but de favoriser la résorption du liquide épanché, on fera usage de frictions sèches, du massage et de douches sur l'article; on exercera une compression méthodique avec des bandelettes de sparadrap de diachylon gommé ; on conseillera au malade des bains locaux ou des fomentations avec une solution de bicarbonate de soude; l'application d'un large emplâtre

DE L'HYDARTHROSE. -— COMPRESSION. 433

de gomme aiumoniaque dissoute dans du vinaigre ; des onctions avec l'onguent mercuriel, ou avec des pommades dans lesquelles on fait incorporer une certaine quantité d*iudure de plomb. Bonnet préconise les fomentations avec le sel ammoniac dissous dans quinze parties d*eau. Si ces moyens sont insuflîsauts, on applique sur Tarticulation de larges vésicatoires volants; on a aussi employé les cautères, les moxas, la cautérisation transcurrente. il importe, pendant la durée de ce traitement, de permettre au malade des mouvements de Tarticle, à moins que l'exercice ne soit douloureux et doime lieu à des phénomènes inflammatoires.

Dans quelques cas, Thydarthrose résiste aux divers modes de traitement que nous venons de passer en revue; il ne reste d'autre parti à prendre que d'évacuer le liquide et de modifier la vitalité des parois de la synoviale, de façon à s'opposer à la reproduction de l'épanchement L'incision de la capsule, l'emploi du séton passé à travers cette capsule, sont des moyens dangereux; ils développent une inflammation intense et sont suivis d'une suppuration abondante et de tous les accidents qu'entraîne la pénétration de l'air. Si Ton se contente d'une ponction sous-cutanée, on évite ces inconvénients, mais l'épanchement se reproduit. Il faut donc introduire dans l'articulation un liquide qui ait la propriété de modifier la face libre de la synoviale. M, Jobcrt s'est seni d'eau d'orge alcoolisée, M. Velpeau et Bonnet ont retiré des succès incontestables de la teinture d'iode. L'opération est effiectuée de la manière suivante. On commence par ponctionner la synoviale avec un trocart ; le poinçon retiré et le liquide articulaire exprimé avec soin par la canule de l'instrument, On injecte dans l'articulation parties égales de teinture d'iode et d'eau, comme le veut iM. Velpeau, ou parties égales de teinture d'iode et d'eau-dc-vie camphrée, comme le conseille Bonnet, à l'instar de M. Barrier. il importe de laisser séjouiiier le liquide pendant quelques minutes, puis on maintient le membre dans l'immobilité jusqu'à ce que les phénomènes inflammatoires consécutifs à l'injection soient dissipés. La guérison a été obtenue dans plusieurs cas sans aukylose; l'opération a échoué quand Thydarthrose était complicfuée d'ulcération des cartilages et de roideur articulabe.]

OpératloiM motivées par l'hjdarlhroiie.

Compression.

La compression a fourni de très beaux résultats à Blandin, qui, dans la discussion soulevée à l'Académie de médecine, à l'occasion d'un travail de M. J. Iloux (de Toulon), a dit trt^ nettement avoir guéri par l'appareil inamovible presque toutes les hydarthroses qui avaient déjà résisté aux autres méthodes de traitement (1). On se contente quelquefois du bandage

(ij bulletin de l'Académie de médecine^ t. XI, p. 310.

VIDAL, T. Il — 5' ÉDIT. 28

Htk LÉSIONS VITALES DES ARTICULATIONS.

roulé OU de bandelettes de diachylon. On devra, avec des compresses graduées, chercher à a[^iquer plus étroitement la synoviale contre le liqaide qu'on veut faire disparaître : ainsi, au genou, ces compresses seront placées sur les côtés de la rotule.

INGISIOISS. •— SÉTONS.

L*lncision simple et directe consiste à ouvrir un des points de la synoviale avec le bistouri ou la lancette pour évacuer le liquide ; ou attaque le point de i'articulaliou qui n'est protégé que par la peau ; on iiitiXKluil dans la petite plaie une mèche de linge ou de charpie i)our que le liquide puisse sortir en entier, et qu*il se développe dans Tarticulatiou une inflanunation qui ait pour résultat d'oblitérer, en partie ou en totalité, la synoviale. Cette opération compte des succès, mais on ne peut se dissimuler et ses dangers et son inefficacité dans beaucoup de cas, car une simple mèche introduite dans Touverture qu'on vient de faire à l'articulation peut n'amener que Técoulement du liquide qui se reproduira, et si cette mèche allume une inflammation, elle pourra avoir la gravité de celle qui a été décrite quand il a été question des plaies articulaires.

Millier a surtout employé le séton : on verra dans la Gazette des hôpitaux qu'il traversa avec un séton le genou affecté d'une hydarthrose considérable. La mèche fut retirée quatre semaines après, et l'on exciça alors une compression exacte qui compléta la guérison. Selon Mtiller, le séton compterait neuf succès. Mais si j'ai bien compris M. Bonnet, il semble les mettre un peu en doute. C'est donc une question à revoir. Le séton peut avoir plus d'efficacité que l'incision avec la mèche, mais cette efficacité vient de ce qu'il enflamme et fait suppurer la synoviale; or cette suppuration est d'abord un danger, et la guérison qui s'ensuit est une ankylosc, c'est-à-dire une infirmité grave.

PONCnONS, INaSIONS DIRECTES ET SOUS-CUTANÉES.

La ponction avec le trocart n'a pas les dangers des opérations précédentes, car elle a souvent été employée dans ces derniers temps par M. Malgaigne, sans que ce chirurgien ait obsené le moindre accident. Mais, comme cola arrive pour les autres cavités closes, le liquide contenu se reproduit dans le plus grand nombre des cas. Le- peu de gravité de cette opération pennet de la répéter plusieurs fois, et l'on a obtenu après plusieurs ponctions une cure radicale, surtout quand on a secondé l'opération par les moyens internes, et qu'immédiatement après on a exercé une compression méthodique qui pourra d'abord opposer un obstacle mécanique à la reproduction du liquide et amener la synoviale à des conditions vitales meilleures.

Quant aux ponctions ou incisions sous-cutanées, déjà, eji décrivant les corps étrangers articulaires, nous avons parlé de l'incision oblique de Desault,

DE L'HYDARTHROSE. ~ INJECTIONS. 436

par la(|ueiki le parallélisme de l'ouverture de la peau et de Touverturc de la synoviale se trouvait détruit. M. Goyrand a appliqué ici sa méthode souscuuuée, qui a été également décrite page 305. Au lieu d'évacuer directement le liquide, il cherche à le disséminer dans le tissu cellulaire qui entoure Tarticulation pour qu'il y soit résorbé, comme cela arrive après une rupture de la poche qui forme Thydrocèle ; la sérosité de h tunique vaginale qui se répand dans les bourses y est résorbée. Mais Fanalogie ne s'arrête pas là; car, de même que Ton voit i'hydrocèle se reproduire à la suite de cet accident, de même on voit aussi Tépanchemcnt articulaire récidiver, quand on ne fait que vider la synoviale, soit qu'on évacue le liquide entièrement, soit qu'on le répande dans les tissus périarticulaires.

Injections.

On a fait, il y a longtemps, des injections détersives dans les articulations, mais les injections connue celles qu'on pratique pour guérir i'hydrocèle datent de 18^1 ; elles sont iodées. La formule la plus usitée est celle de M. Yelpeau : deux parties d'eau, une partie de teinture d'iode. Ce liquide doit rester dans l'articulation une ou deux miimtes. Pendant ce temps, on malaxe l'articulation pour que le liquide injeaé se mette en rapport avec toute la surface synoviale. Son évacuation ne sera provoquée par aucune pression, il reste donc un peu de liquide iodé dans h jointure, ce qui n'est pas im danger; il est peu à peu résorbé.

On fera bien de soumettre l'articulation à un repos absolu et de se tenir en garde contre les accidents inflammatoires ; car, pendant les jours qui suivent l'injection, l'articulation se gonfle, rougit, devient très douloureuse, il y a de la fièvre, enfin les symptômes del'arthrite. Les topiques émollients, les sangsues, les narcotiques, deviennent souvent nécessaires; conune après l'injection dans la tunique vaginale, l'inflammation tombe en quelques jours, il y a résolution : tel est, du moins, le résultat qu'on est en droit d'espérer en ne coiusultant que les dix observations de iMM. Yelpeau et Bonnet Mais j'ai plus d'une fois enlendu dire à A. Bérard, que des suppurations articulaires avaient suivi les injections qu'il avait pratiquées, et l'on sait qu'un malade de Uoux a eu une arthrite suppuratire grave. Voici d'ailleurs les résultats définitifs obtenus par MM. Yelpeau et Bonnet, qui, au moment où j'écris, ont injecté dix fois. 1° Ils n'ont jamais consUté la suppuration de la jointure ; 2° Û y a eu six fois guérison complète sans ankylose, et cda en quinze jours ou trois semaines : il est des guérisons qui se sont fait attendre plus longtemps ; 3* dans les quatre cas resUnts il y a eu récidive. M. Monod a présenté un malade à la Société de chû-urgie qu'il avait bien guéri par celte injection (séance du 6 août 1851).

M. Yelj)eau convient qu'il y a ici moms de chances de succès que quand l'iode est employé contre I'hydrocèle^ Selon lui, c'est Boyer qui a surtout

(l36 LÉSIONS VITALES DES ARTICULATIONS.

éloigiié les chirurgiens de la pratique des injections dans les articulalions, car il parle de six cas malheureux. Mais M. Yelpeau fait remarquer que, sur les six malades en question, ce n*est pas par une ponction, mais par une ou plusieurs incisions qu'on est parvenu dans la capsule articulaire; ce n'est pas une seule injection, mais plusieurs; elles étaient d'ailleurs em|>ioyées comme moyen détersif et répétées plusieurs jours de suite, comme oo le fait pour dégorger un abcès.

A ceux qui ont objecté l'ankylose, M. Yelpeau répond que par des mouvements mesurés, on peut reproduire la cavité close articulaire à la suite de l'injection iodée. Les effets, soit primitifs, soit consécutifs, des méthodes et procédés que je viens de faire connaître, doivent varier selon l'articulation, la nature de l'épanchement, sa cause, la lésion anatomique. Ainsi l'épanchément qui est sous la dépendance d'un état général, comme celui qu'on remarque dans plusieurs articulations et qui est encore sous une influence arthritique, cet épanchement devra i^écidiver, et l'hydarthrose liée à un état anatomique qui se rapproche des lésions que je décrirai bientôt, lésions articulaires si variées, si graves qu'on appelle tumeurs blanc/tes^ cette hydarthrose ne guérira par aucun procédé. Celle sur laquelle la médecine opératoire a le plus de chances de succès, est4'hydarthrose qui ressemble le plus à l'hydrocèlc, celle dont la cause générale a été épuisée, si elle a existé, et dont la cause locale ne consiste qu'en une aberration dans l 'exhalation de la poche synoviale. Contre cette hydarthrose tous les procédés peuvent réw^sir; c'est une raison pour connuencer par les plus innocents. Ainsi, après avoir vainement appliqué les dérivatifs sur la peau, on fera bien de tenter Timmobilité et la compression, car, je l'avoue, j'ai été influencé par ce que Blaodin a dit de favorable à cette pratique. On pourra après faire la {)onction aidée de la compression, et ce ne sera qu'aprèâ avoir échoué qu'on tentera l'injection iodée d'après la fonnule de M. Yelpeau que j'ai déjà transcrite. J'avoue que je redouterais beaucoup la mèche dans l'ouverture qu'on vient de pratiquer à la synoviale, et encore plus le séton qui traverserait une jointure.

ARTICLE IIL Tomeiirs foBf neoses de» artlenlationii.

[Les tumeui-s fongueuses des arliculalions sont consliluces par une matière molle, rougeâtre, pénétrée de vaisseaux, qui se ronipi facilement entre les doigts, conune la couenne inflammatoire du sang.]

[Anatomie pathologique. — Les fongositf's forment le principal élément morbide de ces tumeurs; c'est donc par l'élude de cette production qu'il faut connncncer.

Les fonyusites sont conqjosées par une matière molle, rouge, semblable aux bourgeons charnus des plaies, parcourue d'un nombre plus ou moins cou-

TUMBURS fOtfGUiiD8B8 DBS ARTICULAtTORS. ktl

sidéraMe de petits vaisBeanx cairiUaires. Cette matière peut être assez facile-*' ment détachée, soit de la sur&ce des membranesi, soit de l'^issear des parenchymes où elle est infiltrée. D*après les recherches de Bonnet, elle est composée de fibrine et de sérosité du sang, pénétrée de vaisseaux capillaires. Les fongosités se développent tantôt dans tous les tissus qui entrent dans la composition d'une articulation, synoviale, os, cartilages, ligaments, tissu cellulaire; tantôt elles occupent de préiërence un seul de ces tissus^ Lorsqu'elles prennent leur point de départ dans h synoviale, elles ^valussent successivement les cartilages, les ligaments, les extrémités osseuses, le tissu cellubire profond, les muscles et même la peau. Se forment-dles, au contraire, dans les extrémités osseuses (voy. Carie)^ elles peuvent détruire la substance osseuse dans une grande étendue sans que Tarticnbition elle-même soit nécessairement affectée.

Indépendamment des fongosités proprement dites, on trouve dans let tumeurs fongueuses des articulatimis, de la sérosité ou du pus épanchée dans la synoviale ou infiltrés dans le tissu cdiulaire fongueux ; les muscles pUcés au-dessus et au-dessous de Tarticulation sont moins volumineux, pftles; le tissu spongieux des extrémités osseuses articulaires est ramolli et absorbé; la lame compacte qui recouvre ce tissu est amincie et se laisse pénétrer &dlement par un scalpel.

Quel que soit le siège des fongosités, ces productions morbides ont pour conséquence de produire l'absorption des tissus au milieu desqnds elles se développent ; elles se substituent à ces tissus et en déterminent le ramollissement

Les fongosités ne sont autre chose qu'un des modes de transformation de la lymphe plastique qui leur donne naissance. Bonnet les conadère amune formées de lymphe plastique arrivée et arrêtée à cette période de ton organisation où elle est encore molle et pénétrée de vaisseaux. Ce qui vient k l'appui de cette opinion, c'est que, dans les tumeurs fongueuse^ qui guérissent, ces mêmes fongosités, parcourant les antres périodes d'évolution de la lymphe plastique organisée, se transforment en tissu cellulaire et en tissa fibreux.]

[caaaea. — On peut les diviser en prédisposantes et en efficientes. Lea premières suffisent souvent pour produire une tumeur fongueuse; ce sont : une constitution scrofuleuse, la transmission des parents aux eniants de la diathèse rhumatismale ou tuberculeuse, une mauvaise alimentation, le séjour dans des habitations malsaines, des refroidissements r^iétés. Les vfolences extérieures de toutes sortes, le refroidissement, la convalescence ou la période de déclin d'une fièvre éruptive sont des causes occasionndles.]

[HjmpîùmÊmu. — Cette aflection se présoite sous la forme d'une tumeur occupant toute la circonférence d'une articulatfon, en forme de boule, assez bien limitée et circonscrite par l'étendue de la synoviale, de consistance molle, pâteuse, et offrant même une sensation de fluctuation fausse qui en a

&S8 tÊSIONS VTTALES DES ARTIGtJLATIONS.

imposé plus d'nne fois pour Tcxistence d'un liquide dans Tarticle. La peau qui recouvre la tumeur est en général exempte d'altération. A moins cpie h maladie ne 8*accompagno des phénomènes d*une arthrite aiguë, les malades ne ressentent pas de douleurs, ou ils éprouvent des douleurs médiocres ; les mouvements de l'article sont peu gênés; il n'existe pas de fièvre.

Les tumeurs fongueuses se terminent de diverses manières : elles peuvent guérir par la transformation des fongosités en tissu fibreux, ce qui doone lien à une ankylose; ou bien les ligaments articulaires, ramollis par l'infiltration des fongosités dans leur tissu, ne maintiennent plus les surfaces articulaires dans des rapports intimes, d'où la possibilité d'un déplacement de ces surfaces, c'est-à-4lire la production d'une luxation consécutive (voy. Luxaticns consà^ cutivet, p. khi) . Dans des cas phis graves, les fongosités s'infiltrent de pus, on bien encore ce liquide s'épanche dans la synoviale, ce qui donne lieu à la formation d'un abcès froid intra -articulaire avec tontes les conséquences fâcheuses qui seront exposées plus tard (voy. Ahcis froids articulaires, p. hk^). ]

[DtefaosUc. — Les tumeurs fongueuses des articulations se distinguent des hydarthroses et des abcès froids intra-artîculaires par l'absence d'une fluctuation véritable; des arthrites chroniques avec production de dasos fibreux et lardacés, par leur mollesse et leur volume plus considérable, leur tendance à suppurer, leur prédilection pour les enfants et les jeunes gens scrofuleux (voy. Arthrite chronique, p. 427). Il est facile de comprendre que les caractères différentiels que nous venons d'indiquer sont toujours difficiles à apprécier dans les tumeurs fongueuses des articulations profondes telles que la hanche, l'épaule, etc. , ce qui en rend le diagnostic douteux.

Il ne suffit pas de reconnaître l'existence d'une tumeur fongueuse arti • culaire ; il est possible, dans quelques cas, de déterminer le siège précis des fongosités. Celles qui occupent la synoviale forment une tumeur molle ayant précisément la forme et les limites de la séreuse articulaire ; celles qui se forment dans les cartilages donnent lieu à une sensation de crépitation perçue pendant les mouvements de l'article et |)ersistant jusqu'à l'époque où les cartilages sont complètement remplacés par ces fongosités ; celles qui envahissent les ligaments articulaires produisent un lelâcheiiient de ces liens fibreux, d'où la possibilité de faire exécuter à l'articulation malade des mouvements anormaux, et plus tard la production de déplacements des surfaces articulaii^es quand les ligaments sont détruits ; celles qui infiltrent le tissu cellulaire sous-cutané sont caractérisées par des masses molles, pâteuses, reconnues par le toucher au-dessous de la peau, (|ui perd sa mobilité. Bonnet croit qu'il est possible de soupçonner l'infiltration du {mis au milieu des fongosités loi^sque la constitution du malade est détériorée, qu'il existe des abcès ou des tubercules dans d'autres parties du coi*ps, que la peau recouvrant la tumeur fongueuse est pâle et aride. Si les fongosités sont accompagnées d'un abcès froid intra-articulaire, il existe d'autres signes qui seront exposés plus loin (voy. Abcès froids des artictilttiions),]

TUlUSUaS fORGUBUftES DBB ASTlCDLATliONS.

[PraiMii«i«. — Ilest toajooragnrre: en admettant que la tnmenrgnfrÎBse, |os malades sont le phis 9on?ent affectés d'ank^ose; trop sonvent anssi, la suppuration qui se forme, l'ulcération des cartilages, la production de luxations consécutives, aggravent l'état local et réagissent d'une manière ficheuse sur la santé générale.]

[TwmUmwÊÊmnt. — Il est gtaéral et local.

S'il est démontré que les tumeurs fongueuses des articulations se dévelopt^ent sous Tinflueiice d'un séjour dans des habitations humides, mal aérées^ non exposées au soleil, d'une diathèse scroAiIeuse, on concevra la nécessité d'éloigner le malado des conditions de localité où il se trouve, et de cherdief à modifier la constitution par Tusage de vêtements chauds, Tadmimstration de bains d'eaux sulfureuses et salines, telles que les eaux de Baréges, d'Aile^ vard, de Bourbonne-les-Bains, l'hydrothérapie, etc., l'emploi de sudorifiques et de purgatifs, l'usage longtemps prolongé de l'huile de foie de morue, des préparations iodées, des toniques, etc«

Il faut aussi se rappeler que rien n'est plus contraire à l'état général et k

Fig. 329 (t).

Fig. 330.

l'état local du malade que de le condamner an repos absolu. On recommandera donc an patient l'exercice en plem air, en facilitant la marche au moyen d'un appareil qui immobilise l'articulation malade pendant la déambulation (fig. 329, 330). La jointure ellemême sera soumise à des mouvements grar^z. dues, pour ne pas en affaiblir la vitalité et pour •^ prévenir l'ankylose. Toutes les foia que le

(I) La figure 329 reprëteote an appareil ^pie;Bonnel a fait eonUmire dans

/l&O LÉSIONS VITALES DES ARTICULATIONS.

membre a déjà pris une mauvaise direction ou que le malade est menacé d'une luxation consécutive, ou fera usage d*un appareil qui maintienne les rapports normaux des surfaces articulaires. Dans le but de guérir Faiïection locale, on emploie la compression, le massage, les douches eu colonnes sur rarticulalkm, les fumigations sèches avec du camphre, des poudres aromatiques, de l'iode, ou les fumigations humides avec des plantes aromatiques infusées dans du vin. Si ces moyens sont insuffisants, on étend sur toute la jointure des pommades propres à déterminer une vive irritation de la peau, telles que la pommade au nitrate d'argent préconisée par IVl. Jobert, la pommade iodée. I..es vésîcatoires volants réitérés ^ la cautérisation transcurrente, agissent à la fos conune révulsifs et comme modificateurs de l'altération dont l'articulatioa est le siège.]