ABCÈS FROIDS DES ARTICULATIONS

[Avatomle pathologique. — Les lésions propres aux articulations affectées d'abcès froids varient aux diverses périodes de la maladie. Tant que la synoviale n'est ])as perforée, il existe dans la cavité de In séreuse articulaire un pus blanc, séreux, peu consistant, mélangé de grumeaux blanchâtres et quelquefois de sang. La face interne de la synoviale est recouverte d'une couche mince de fausses membranes mfdtrées de pus ou de matières tuberculeuses. Les fibro-cartilages et les cartilages articulaires sont absorbés ; les surfaces osseuses deviennent rugueuses, inégales, dures. A une époque plus avancée, la synoviale, distendue par le pus, se perfore, et le liquide s'infiltre dans le tissu cellulaire ambiant, en décollant les espaces intermusculaires à une distance plus ou moins grande. Plus tard enfin ces abcès s'ouvrent à l'extérieur et se convertissent en trajet fistuleux.]

[Caïueo. — Chez les individus qui succombent aux suites d*un abcès froid articulaire, on rencontre souvent des tubercules pulmonaires. Il semble donc qu'il y ait une certaine relation entre le développement de ces abcès et la diathèse tuberculeuse on strumeuse. La fonnation des abcès est favorisée par l'influence des mauvaises conditions hygiéniques identiques avec celles qui ont été signalées pour les tumeurs fongueuses.]

[Sjmptùmes. — Tantôt la maladie débute par des douleurs plus ou moins vives et une gêne dans les mouvements de l'articulation, tantôt elle se développe d'une manière latente, et ce n'est qu'à l'époque où la synoviale est distendue par l'accumulation d'une certaine quantité de liquide que l'on soupçonne la présence du pus. L'abcès froid se présente alors avec les caractères que nous avons précédemment exposés à l'histoire de Thydarthrose. J

[Marche et ferminaloono. — Les abcès froids articulaires se rx)raportent

le bat d^immobiliser le genou pendant la marche. — La Ggure ,H30 représente un appareil du même chirurgien, propre à empêcher les déviations latérales du pied pendant la marche.

ABCÈS FROIDS DES ARTICULATIONS. Uki

comme les al)cèK froids des autres organes. L'accumulation graduelle du pus distend de plus eu plus la synoviale, et celle-ci finit par se rompre ; le pus se fraye un passage dans le tissu cellulaire , et il se forme un abcès périarticulaire, qui à son tour s'ouvre plus tard à rextérieur, après avoir produit une inllammation ulcérativc de la peau. L'abcès froid une fois ouvert, les phénomènes ultérieurs ^ arient : tantôt les malades présentent tous les symptômes d'une résorption putride et ne tardent pas à succomber; tantôt ils échappent à ces graves accidents, mais ils sont exposés à une suppuration abondante, et ils meurent de fièvre hectique.]

[Dia«no»Ue. — Tant que l'abcès articulaire est contenu dans la synoviale, il est difficile de le distinguer d'une hydarthrose. Bonnet conseille, pour arriver au diagnostic différentiel, de tenir compte des lésions locales conco^ mitantes et de l'état général du sujet D'après lui, il faut avoir égard à la coexistence d'abcès froids dans d'autres régions, à Tnlcération des cartilages, au ramollissement des ligaments articulaires, et surtout à la détérioration de la constitution, caractérisée par la maigreur, la pâleur et l'aspect terreux de la face, la gracilité des membres; la sécheresse, l'aridité et la chaleur de la peau (hi corps, l'abondance de la transpiration au moindre exercice, des accès de fièvres et des frissons passagers dans plusieurs régions du corps. Lorsque l'abcès a perforé la synoviale et que le pus forme une collection dans le tissu cellulaire sous-cutané, il est facile de reconnaître l'existence d'uo abcès froid aux caractères précédemment indiqués (voy. Abcès froid, t. I) ; il l'est moins de déterminer si le foyer communique ou non avec l'articulation ; on aura égard aux commémoratiis, au gonflement et à l'empâtement génoral de Tarticulation, aux altérations des surfaces articulaires. Enfin, quand l'abcès s'est ouvert à l'extérieur et s'est converti en fistule, on peut hésiter entre une altération des os et une maladie articulaire ; une exploration prudente, Ik l'aide du stylet, des trajets fistuleux ; l'examen de l'articulation à l'état de repos et pendant les mouvements communiqués, suffiront souvent pour dissiper toute incertitude.]

[Pronostic. — I^s abcès froids articulaires sont graves, non-seulement en raison de l'altération locale qui en est le point de départ, mais encore de l'altération de la constitution qu'offrent les sujets atteints de celte lésion.]

[Traitement. — Il convient de modifier l'état général du malade en se basant sur les données (pii ont été exposées à l'article des tumeurs fongueuses : séjour dans des appartements secs, bien aérés et exposés au soleil; exercice en plein air et au soleil ; alimentation avec des viandes noires et grillées, quand les forces digestives sont conservées, avec le lait d'ànesse, les fécules nourrissantes, sagou, salep, orge, quand il y a (ièvre et faiblesse digestive. Pravaz a proposé l'usage des bains d*air comprimé pour suppléer à l'exercice chez les sujets tellement affaiblis, qu'ils ne peuvent sortir du lit. On fera usage tles toniques unis aux légers excitants : le quinquina, la gentiane, le café de glands de chêne, le quinquina associé à l'écorce d'oranges, etc.

&ft2 LÉSIONS VITALES DES ARTIGDLA'nONS.

Lorsque Tabcèsa acquis un volume assez considérable pour qu'on aoit en droit de craindre une rupture de la synoviale, il faut évacuer le pus oooieno dans la cavité articulaire, en prenant la pi^caution d'empêcher rentrée de Tair dans le foyer. Nous avons exposé précédemment (voy. Abcès par eon* gestion, t, I) les diflérentes méthodes préconisées dans ce buL 11 est à peine besoin de rappeler que l'évacuation simple du pus est un traitement purement palliatif, attendu cjue le liquide ne tarde pas à se reproduire. On a donc essayé de noodifier la face interne de la synoviale par des injectîont irritantes, et eu particulier par des injections avec la teinture d'iode. Cette méthode a fourni quelques succès, elle mérite donc d'être expérimentée de nouveau. Les mômes injections de teinture d'iode ont été faites après l'ouverture spontanée des abcès froids articulaires, pour prévenir les phénomènes de résorption putride, et pour obtenir la cicatrisation des trajets ûstuleui qui en sont la conséquence.

Il arrive souvent qu'après l'ouverture des abcès froids articulaires, la suppuration devient très abondante et' le malade s'affaiblit tous les jours. En cas pareil, la suppuration est presque toujours entretenue par les altérations des surfaces articulaires: on compterait inutilement sur l'élimination spontanée des os nécrosés ; pour soustraire le malade au péril d'une mort prochaine, il ne reste alors d'autres ressources qu'une résection des surfaces articulaires ou une amputation du membre, opérations toujours graves, et qu'il ne faut entreprendre que lorsqu'on s'est convaincu par une exploration attentive qu'il n'existe pas de tuberculisation générale.]

Déplacements consécutifs des articulations.

[Il arrive souvent, chez les sujets atteints d'arthrite chronique, de tumeurs fongueuses, d'abcès froids articulaires, que les surfaces osseuses correspondantes cessent d'être maintenues dans des rapports normaux, et qu'elles se déplacent dans des directions variées. Ce déplacement a été désigné sous le nom de luxation spontanée, de déplacement consécutif des articulations (Bonnet) , de luxation pathologique (Malgaigne). Tantôt il est dû à un affaissement des surfaces articulaires (déplacement par compression), tantôt il est le résultat d'une véritable luxation {luxation consécutive),]

[1** Déplacements par compression, — Ils se rencontrent dans les régions dorsale et lombaire de la colonne vertébrale, loisqu'un seul ou plusieurs corps de vertèbres ont été détruits par une affection tuberculeuse du rachis; à l'articulation de la hanche, quand la tête du fémur a traversé la cavité cotyloïdc ulcérée par des fongosités ; au genou, lorsque les condyles externes du fémur et du tibia ulcérés, et pressés l'un contre l'autre, se sont affaissés. Tous ces déplacements sont la conséquence du ramollissement et de la destruction des os, sous l'influence des liions décrites précédemment; ils sont

DE L'ANKYLOSE. Uhfk

favorisa par la compression que transmet le poids du corps, ou par les inau* valses positions que prennent les malades. D'après cela on comprend qu'il est impossible de les faire cesser une fois qu'ils sont accomplis ; on ne peut que les prévenir, en donnant aux os une position convenable, en prévenant les pressions trop fortes exercées dans certains points par les os tes uns sur l(>s autres, au moyen d'appareils spéciaux adaptés à Tarticulation malade (voy. Traité de thérapeutique des maladies articulaires^ de Bonnet (de Lyon), Paris, 1853, passim).

2° Luxations consécutives. — Toutes les articulations peuvent en être aiïcctées; ces déplacements sont la conséquence de l'altération des moyens d'union des os, tels que le ramollissement et l'ulcération des ligaments ou des rebords osseux par des fongosîtés, des suppurations, des tubercules ; il faut y ajouter, comme causes occasionnelles, tous les efforts qui tendent à déj)lacor les os, le poids du corps, la contraction musculaire, les mauvaises positions que prennent les malades.

Les luxations consécutives se font en divers sens, tout comme les luxations traumatiques; leurs symptômes et leur diagnostic rentrent donc dans l'histoire générale des luxations.

Pour prévenir ces luxations, il faut maintenir les membres dans une bonne position, éviter les pressions nuisibles et combattre l'affection articulaire qui tond à les produire. Lorsque la luxation est effectuée, il est préférable de raI)andonner plutôt que de chercher à en obtenir la réduction.]

De l'ankylose,

Vankylose est un état morbide d'une articulation qui s'oppose à Pexercice d'une partie ou de la totalité de ses mouvements. Dans le premier cas, elle est dite incomplète^ et dans le second complète.]

[Anatomie p«tiMi<»i|iqae. -—Les lésions que présentent les articulations atteintes d'ankylose sont variables : les tendons et les muscles qui entourent la jointure sont souvent rétractés par suite de l'immobilité et des positions vicieuses longtemps prolongées; d'autres fois les tissus fibreux périarticulaires sont indurés et épaissis; le tissu cellulaire peut être aussi induré; des brides ou des cicatrices maintieiment les surfaces articulaires dans une position vicieuse; les ulcérations des surfaces articulaires rendent quelquefois les articulations roides ou inunobUes, sans qu'il y ait d'adhérences intra ou extra-articulaires, soit parce que ces surfaces ont perdu leur poli, ce quiles empêche de glisser l'une sur l'autre, soit parce qu'elles ont été en partie détruites et qu'elles sont engrenées sdidement l'une et l'autre. Le plus souvent Tankylose est due à la production d'adhérences entre les surfaces arti- ( iilairos, et ces adhérences sont tantôt cellulo- fibreuses, tantôt osseuses. Dans le premier cas, les extrémités osseuses, dépouillées de cartilages, sont réunies à l'aide d'un tissu fibreux, à la manière des articulations amphiarihrodiales,

UhU LÉSIONS VITALES DE» ARTICULATIONS.

d*on le nom û*anh/lo$p par omphiarthrasc ((^ruvoilhier). Dans le second, Fig. 331 (I). tantôt les surfaces articulaires ne sont pas sou-

dées entre elles, les cartilages interartienbires peuvent persister, les extrémités articulaires sont réunies entre elles par une gaine osseuse étendue d*un os à Tautre {ankylose péûphMçue ou par invagination); tantôt les surfaces articulaires sont soudées ensemble et tellement confondues, quH est im{)ossib]e de faire la part de chacune des extrémités qui ont subi une perte de substance plus ou moins considérable {ankylose par fusion, fig. 33i).]

[Cause*. — L*anky]ose affecte rarement plus d*une articulation à la fois. On a vu dans quelques cas rares toutes les articulations soudées chez le même individu. Toutes les affections articulaires accompagnées d'une sécrétion de lymphe plastique pouvant devenir successivement fibreuse, cartilagineuse ou osseuse, donnent lieu à l'ankylosc : telles sont les inflammations aiguës ou chroniques, les timieurs fongueuses, les abcès froids articulaires, l'ulcération des surfaces articulaires. L'immobilité prolongée d'une jointure suffitelle pour produire Tankylose? Cette question a été vivement débattue dans ces dernières années. iMM. Cruveilhier, Malgaigne et Kunholtz Font résolue par la négative ; les observations de M. Teissier (de Lyon), celles de Bonnet, par l'affirmative. Ainsi M. Teissier a rencontré des ankyloses fibro-cel Mêmes et fibra-cartilagineuses chez des individus condanuïés à ime immobilité de cpiinze à vingt-deux mois pour des fractures du membre inférieur.]

[Diagnostic. — On reconnaît l'ankylose aux difficultés ou à l'impossibilitt^ qu'éprouve un malade pour faire exécuter des mouvements à une articulation, aux obstacles que le chirurgien lui-même rencontre dans ces manœuvres bien dh*igées. Cette exploration permet d'apprécier le degré de fixité des rapports que les os ont contractés entre eux. Il est facile de voir de cette manière si l'ankylose est complète ou incomplète ; il faut ensuite rechercher la nature de la lésion ou des lésions qui produisent l'ankylose, et c'est ici que le diagnostic différentiel présente des difficultés sérieuses. Si les mouvements sont possibles daiLs un sens et s'ils ne peuvent être opérés dans le sens opposé, l'ankylose est due probablement à une rétraction musculaire, ou à une induration du tissu cellulaire d'un des côtés de l'article. Toutes les fuis qu'on peut imprimer à la jointure des mouvements même très bornés, on est assuré qu'il n'existe pas d'ankylose osseuse ; mais il importe de se rappder qu'une ankylose fibreuse peut être assez serrée pour ne permettre aucun mouvement.]

(1) La figure 331, empruntée à Bourgery, est un exemple d'ankylose par rotîon. Elle représente udc coupe de rarticulation coxo-fémorale. Od voit la soudure complète du fémur, a, avec Tos des îles, b.

DE L*AMKVLOSE. hUb

[Pronoailc* — il cst toujours grave; l*ankyiose est le plus souvent incurable ; s'il est possible, dans quelques cas, de faire disparaître la difformité, il est à |)eu près impossible de compter sur le retour des mouvements de la jointure. ]

[Traiiemeiit. — L*ankylose incomplète^ celle qui est la conséquence d*une ruideur des ligaments et des tendons, d'une production accidentelle de tissus fibreux doués d*une certaine laxité, peut être améliorée par les mouvements artificiels imprimés au membre (fig. 332 et 333), les douches de vapeur, (feau chaude ou d*eau froide dirigées sur Tarticle.

rig. 332 (IJ*

J/ankylose com/tlèie, dans laquelle les surfaces articulaires sont maintenues ra|>|>rocliées intimement par des adhérences fibreuses, ne peut cire guérie que par la rupture de ces adhérences. Celte rupture, depuis long-

(1) Lr> ligures 332 cl 333, eniprunlécs au Traite de Ihcrapeulique des maladies aidculaircs de Uonnct, représentent des appareils imagint^s par ce chirurgien dans le but de donner aux malades la facuUé de communiquer k leurs genoux des mou\cmeuts ulternallfs de flexion et d'extension.

446 LÉSIONS VITÂIfS DES ARTICLLAHONS.

temps abaiMlofiuée, a été remise eu bomieur il y a qockpies vrier, puis proscrite de nouveau en raison des acddenls gnTes

qu élaieii

suncnus (1). Néanmoins les tentatives de ce genre ont été continuées et perfectionnées par Diefléobach, Palasciano (de Naples) et Bonnet (de Lyon) (2). L'ankylose peut être rompue, soit avec les mains, soit avec des machines spéciales. Pour faciliter cette rupture, on |)eut pratiquer au préalable la sc^ction de certains muscles : ainsi M. Palasciano a fait la division sous-cutanée du triceps crural au-dessus de la rotule, dans les ankyloses du genou avec flexion de la jambe. Bonnet a fait des sections sous-cutanées à la hanche et au coude, dans le but de relâcher les muscles qui s'opposent au redressement de Tarticulation par leur état de tension. Une fois ces premien obstacles vaincus, on procède à la rupture proprement dite. AL PalascîMio a réussi dans rankylose du genou, en fléchissant la jambe sur la cuisse; ce

(1) Voyez, à ce sujet, uo rapport présenté par A. Bërard & P Académie de médeciue, en 1841.

(2) Bonnet, Traitd de Iftérapeutique des maladies articulairest p. 396.

DE r;ANKYIX)SE.

Fig 334 (i).

Fig. 385 (2).

(1) La figure 334 représente ud appareil construit par MM. Bonnet et Palasciano, dans le but d'obtenir l'eslension lente et progressive du genou. Il ne peut être appliqué que lorsque le malade est couché.

(2) La (igurc 335 représente un appareil construit par M. Blanc, de Lyon, dans le même but que le précédent. II a, sur le premier, Tavantage de permettre au malade de marcher avec des béquilles pendant toute la durée de sou application.

kU^ LÉSIONS 0R<;AMQI)£S des ART1«:ULATI0^S.

procédé parait préférable à l'extension immédiate. Bonnet recommande de ne pas redresser le membre immédiatement après la rupture des adhérences, mais de l'assujettir par des appareils convenables dans h posîtîoD vicieuse où il était avant l'opération, jusqu'à la disparition des phénomènes inflammatoires, et de procéder au redressement graduel après cette période (fig. 33a et fig. 335).

Ces modifications dans le procédé opératoire rendent la rupture de l'ankylose moins grave; elles permettent d^obtenir même qudques bons résultats dont il ne faut pas cependant s'exagérer l'importance. Toat ce «pi*!! est possible d'obtenir dans les cas les plus favorables, c'est un redressement complet du membre, et, par conséquent, la disparition d'ime diflTonnilé; il ne faut jamais compter sur le retour des mouvements dans Tartide.

L'ankylose par soudure osseuse ne comporte pas l'application de b métliodc précédente, qui exposerait à produire des délabrements OHisidérables, et probablement une fracture commiuutive; et cependant, quand l'ankylose occu|K* le membre inférieur et qu'elle a donné au membre une direction vicieuse, elle s'oppose à la marche. C'est pour des cas do ce genre que Rhea Barton (de Philadelphie) a imaginé quelques opérations ingénieuses , mais tellement graves, que ces tentatives n'ont trouvé qu'un |>etit nombre d'imitateurs. Ainsi, dans une ankylose du genou, le chirurgien américain a pratiqué l'excision cunéifomie d'une portion de l'extrémité inférieure du fémur au-dessus de l'articulation. Ijk |)erte de substance faite au corps de l'os était plus forte en avant qu'eu arrière, de telle façon qu'après cette résection, lors<[u'on affrontait exactement les fragments, la jambe reprenait la |)ositH>D rectiligne. Dans une ankylose de la hanche, le même chirurgien a fractuiv l'extrémité supérieure du fémur pour obtenir une fausse articulation audessous de l'articulation coxo-fémorale. ]