CHAPITRE IV

LÉSIONS ORGANIQUES DES ARTICULATIONS. — DES TUMEURS BLANCHES DES ARTICULATIONS (1).

On trouvera ex|X)sées sous ce double titre une infinité de lésions qui ne sont pas tout à fait de celles que j'api)elle organiques; mais elles sont toujours |X)rtées à un dc»gré de gravité qui |)eut faciliter une dégénérescence, |)our |)eu qu'une diathèse existe chez l'individu, surtout les diathèscs rimniatismale, scmfuleuse. D'ailleui-s, l'élément anatoniique le plus fréipient

(1) J*ai cru devoir cunsrrver cette descripiiou, encore t)ien qu'elle soit «Fun double emploi, après l'exposition que j'ai faite de Thistoire des tumeurs fongueuses, des abcès froids des articulations, de l'arthrite chronique, de la carie, de l'ostéite et de la nécrose, etc. On a co elTet décrit, sous le nom vague de lumews lAanckes , toutes

DES TUAUSUB8 BLANCHES DES A&TICULATJOMS. &a9

daiis les tumeurs blanches est on dssu noufeau tout putkuiier» un tissa fongueux si fréquent, qu'il a 9ervi à certains auleurs pour désigner Ja maladie en uestion, appelée par eux tumeur fongueuse* La dénomination de Imieur blanche a été généralement adoptée ; <m en a même teOement abusé, que presque toutes les maladies chroniques des articulations ont été qipelées ainsi : par exemple, des arthrites chroniques, des ostéites, des nécroses; il n*e8t donc pas étonnant alors qu'on cite un certain nombre de cas de goârisoa de tumeurs blanches. Pour le dire en passant, cette confusion a BingaUèrement servi les intérêts de quelques habiles. En soumettant l'étude de ces lésions à l'ordre que j'ai adopté, on fera dispandtre cette confusion, et Ton pourra renoncer à ces dénominations si mal fondées. Les tumeurs blanches bénignes, celles que l'on guérit ordinairement, appartiepdraient à quelquesunes des lésions déjà décrites; les plus graves seraient des lésions organiques des articulations. Je sais bien qu'on ne peut guèro établir dans tous les cas le point qui sépare la première catégorie de la seconde ; je n'ignore pas qn'il se présente de grandes diflScultés quand on veut indiquer le moment où h véritable lésion organique commence; mais ce n'est pas une raison pour rejeter cet ordre, qui, d'ailleurs, peut aider à lever un jour ces mêmes difficultéSb

CaiMcs. — Deux prédispositions qui sont elles-mêmes des maladies, ^ des maladies générales, les scrofules et le rhumatisme, doivent figurer m tête de l'étiologie des lésions articulaires graves qui nous occupent

Je n'ai pas à définir ici les scrofules; je rappellerai seulement que, par on vice de la constitution qu'on appelle de ce nom, vice inconnu en lui-même, cette constitution se trouve en butte à une foule de maladies, surtout des maladies du squelette; elles s'observent si souventaux articulations, qu'elles ont été considérées elles-mêmes comme un des attributs de h constitution scrofuleuse.

Le rhumatisme n'est pas une cause aussi inhérente à l'économie que les scrofules, mais ce n'en est pas moins une cause qui agit localement, et dont riufluence se fait d'abord sentir dans toute l'économie, à la vérité, d'une manière qui nous est parfaitement inconnue.

Je ne sais pourquoi on accorde une si grande part à la syphilis, quand on est à faire l'étiologie des tumeurs blandies : elle peut certainement jouer uu rôle, mais c'est peut-être la cause qui agit le moins souvent ; je parle»

les afTections qui vieDoent d*ètre énumérées, à la condition qu*elle8 dooDcot lien k un gonflement de rarticulation avec cooservation de la couleur blanche de la pean. Autant vaudrait décrire toutes les tnmeurs solides deê bourses sous le nom de lorcocèle^ toutes les inflanunations de Tcril sous le nom éCophlhalmie, toutes les maladies des voies urinaires, accompagnées d*an trouble dans l'eicrétion de Tarine, sons le nom de âysurie. Toutefois, comme Tbistoire des tumeurs blanches figure dans tous les traités de pathologie chirurgicale, dans les dictionnahres de médedne, je n*ai pas voulu supprimer un article écrit par If. Vidal à une époque où l'étude des affections articulaires n*avait pat encore reçu cette brillante impulsion due ani travaus de Donnet (de Lyou). (Faro.)

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bien entendu, du \ice syphilitique et non de la cause de certaines arthiito biennorrhagiques. Les causes locales sont toutes les lésions physiques déjk étudiées, contusions, entorses, luxations, plaies, etc. Elles ne sont rien sans les vices dont je viens de parler.

Les lésions organiques des articulations portent sur les parties molles oa sur les parties dures. Quand ce sont les parties molles, c*est ordinairenneiit ie rhumatisme qui est accusé ; le vice scrofuleux produit surtout ses eflfets dans les parties dures. Avant les recherches récentes sur les maladies dn tissu osseux, on accordait une plus fréquente et plus grande influence an rhumatisme : ainsi il est des auteurs recommandablcs qui avançaient que presque toutes les tumeurs Manches étaient rhumatismales. On reconiuft aujourd'hui que lea tubercules des os jouent aussi un grand rôle dans b production de ces maladies ; ce qui le prouve, c*est que les festons organi" ques des articulations sont plus fréquentes |)endant la jeunesse qu'à l'âge adulte, et surtout que pendant la vieillesse; les femmes y sont aussi plus disposées, [Mirce qu'elles sont plus lymphatiques et plus souvent tuberculeuses: nouvelle pixîuve de ce que j'avance.

On a remarqué des dégénérescences de toutes les articulations inolnles: les ginglymes en offrent le plus d'exemples ; parmi les orbiculaires, c'est l'articulation coxo-fémorale qui est le plus souvent affectée.

Nymptômeik — Ordinairement la maladie commence par une légère douleur limitée à un point de l'articulation ou l'envahissant en entier; elle s'étend parfois plus ou moins loin dans les environs : on pourrait dire alors que la douleur est diffuse. La douleur augmente par les mouvements spontanés ou oomnmniqués. Elle ne se manifeste pas toujours avec le plus d'intensité sur l'articulation malade : ainsi, quand l'affection porte sur un os long, il arrive souvent que la douleur se montre surtout sur l'extrémité opposée à celle qui est affectée; de là des erreurs de diagnostic que l'on évitera en général , si l'on se rappelle que l'articulation malade est la seule qui présente de la tuméfaction , la seule dont la pression augmente la douleur. Cependant ces deux caractères ne sont pas d'tine valeur absolue ; car la douleur, qu'on a appelée sympathique, s'accompagne quelquefois de gonflement ou s'exagère parla pression. On a expliqué de diverses manières cette singulière irradiation de la douleur. L'explication la plus conmiode était celle qui invoquait la symputhie : elle a été abandonnée jwur celle de Thomson, qui veut que la douleur soit transmise par des rameaux das nerfs voisins du foyer du mal. Ainsi la douieUrdu genou, pendant la coxalgie, trouverait son explicatiou dans rinflammaliou du nerf obturateur, qui envoie des filets àTartiailation fémoro-tibiale. iMais ou a demandé alors d'où venait qu un nerf enflammé ou irrité ne souffrait que sur un point, et sur un point éloigné de b cause de l'irritation, et Ton a objecté que quand le nerf sciatiqu<i souffre d'une maladie chronique de la hanche, il souffre dans tout son tnjcL M. Richet a expliqué cette douleur éloignée par l'extension de fosléite;

DES TUMEURS BLANCHES DES AHtlCULAtlONS. &51

mais pourquoi la douleur ne se monlre-t-dlet dans les cas d'aflectkm delà hanche, (ju*au genou, et non surtout le trajêtda iémnr? D'ailleurs, ce phénomène de la douleur éloignée du mal, qui est assez fréquent dans h tumeur blanche de la hanche, est déjà beaucoup phis rare dans cdle du genou, et ne se fait presque pas remarquer dans les tumeurs Manches du membre sapéricnr, et cependant là les articuhdons sont aussi en rapport avec des nerfii importants.

La chaleur de l'articulation n'augmente pas, excepté dans des moments d'exaspération des autres symptômes. Il y a toujours plus ou monis de gène dans les mouvements. Gomme la douleur, la tuméfaction peut quelquefois être bornée à un point : c'est une tumeur pen considérable qu'on meut plus ou moins facilement; quelquefois, an contraire, l'augmentation de ▼dnroe est appréciable sur presque tous les points de l'articnlation, qui perd sa forme nonnale; les saillies, les dépressions sont, pour ainsi dire, déplacées, ou bien elles disparaissent, et l'ensemble de l'articulation représente une tumeur régulière comme une boule. La peau qui recourre la tumeur est Manche, quelquefois parcourue par des veines dilatées. Dans un temps, on attribuait généralement l'augmentatfon du volume de l'articulation à un déyeloi^iement des extrémités osseuses ; les dissections firent naître des doutes, puis on en vint à nier le développement du tissu osseux. Growter, et surtout Roussel, ont soutenu cette dernière opinion, qui est trop absolue II est vrai qu'on s'est souvent trompé sur le volume des extrémités articubdres malades, parce que, sur le vivant, on attribuait aux os l'épaisseur des parties nulles qui entouraient l'articulation, surtout quand elles étaient fortement indurées; rémaciation des tissus situés au-dessus et aU'<lessoos de l'articnlation, faisant ressortir davantage les tnbérosités osseuses, était une nonvelle cause d'erreur. .Mais il n'en est pas moins vrai que les extrémités articulaires peuvent augmenter de volume, et cela par une espèce d'hypertropliie des couches les plus extérieures ou l'ossification du périoste, dans certains cas de tubercnllsation. J'ai déjà dit que l'infiltration tuberculeuse est nne hypertrt^ie, et que c'est par un dép6t calcaire opéré à la circonférence des extrémités articulaires que la nature semUe quelquefois s'opposer à l'issue de la matière tuberculeuse agglomérée et en voie d'éliminatfon* On comprend que, dans ces deux états de la tuberculisation osseuse, les tètes des os peuvent augmenter de volume, et, pour ainsi dire, par intnssusception et par juxtapositfon. (:e|>endant il ne faudrait pas croire que toujours* dans la tuberculisatfon, il y a augmentation de volume des têtes osseuses; car, dans le plus grand nombre des cas d'infiltration tuberculeuse, l'hypertrophie des os semble concentrique : alors, au Ueu d'une augmentation de volume, on observe le con-^ traire. Ceci arrive surtout chez les enfants, dont les extrémités osseuses ne se développent plus quand elles sont afiectées d'faifiltration tuberculeuse. Je reviendrai sur ce phénomène.

Le plus ordinairement hi tumeur cède à la pression, de manière à faire croire à im amas de liquide qn*on déplace; mais^ si l'on explore avec attcn-

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tion,-on coiisitatts dans le plus grand nombre des cas, qu'il ify a |)as fluctuation; ce sont des tissus nouveaux, des fongositésqui, pounus d'une moik élasticité, simulent le mouvement d'un liquide. On peut aussi constater une véritable fluctuation, car il y a quelquefois assez d'humeur épanchée dans b synoviale pour que son déplacement puisse être apprécié à travers des tissas plus ou moins épaissis. Quelquefois la tumeur est dure : elle semble osseuse sur tous les points. Les muscles au-dessus ou au-dessous sont éiuaciés; quelques-uns sont dans un état de contracture qui passe à l'état de rétractioii permanente : ce sont ordinairement les flécliisseursqui subissent ces modifications, ou bien tous sont relâchés ; le membre doit donc être, le plus souvent, dans la flexion moyenne, quelquefois dans une flexion complète. Je reviendrai sur cette particularité. Si l'on veut faire exécuter des mouvements à l'articulation, outre la douleur accusée par le malade, et dont j'ai déjà parlé, le chimrgien constate une diminution dans l'étendue des glissements naturels et une mobilité anormale : ainsi pour le genou et le a)udc, Texteosion et la flexion seront plus ou moins bornées, nièiue ini|)ossibIcs, tandis qu'on pourra obtenir des mouvements de latéralité qui n'ont ])as lieu dans l'état normal. Les ganglions lymphatiques de l'articulation malade, ceux de rarticulatioii qui lui est supérieure, scî prennent.

A ces symptômes se joignent des phénomènci; de réaction générale. Cependant la dégénérescence ne marche pas d'un pas égal et continu vers son deniier terme. Il y a des moments de calme, des m\\\y& d'arrêt qui font croire à la guérison : pendant plusieurs mois, plusieurs années même, le malade ne se plaint que d'un peu de gêne dans l'articulation. Mais après uu accident, un coup, une chute, ou sans c^use connue, arrive une rcci-udescence, et, avec elle, la désorganisation. Le volume de la tumeur augmente alors rapidement ; les douleurs, très violentes, sont encore exaspérées par le moindre mouvement, même par la chaleur du lit et le pansement le plus léger. La peau, siuguhèrement amincie, menace de se rompre; il y a état varic]ueux des veines qui entourent l'articulation. La désorganisation ayant gagné les ligaments, les os changent leur rapport; il s'opère ainsi des luxations dites spontanées ou symptomatiques. On peut facilement imprimer des mouvements aux os, et l'on entend ou non une espèce de crépitation, un bruit de fàiencHy selon que les cartilages d'encroûtement sont plus ou moins altérés.

L'humeur morbide contenue dans l'articulation ou existant dans les tissus qui l'environnent se fait jour à l'extérieur. Elle est un peu séreuse, grumeleuse, enfm de mauvaise nature; elle contient des lambeaux, des débris de tissu cellulaire ou de tissu fibreux. Ce pus finit par n'être plus qu'une sanic noirâtre d'une grande fétidité. Si une ouverture se ferme, une autre s*uuvre; la source de l'humeur semble inépuisable, et elle s'écoule sans diminuer le volume de la tumeur. Les ouvertures fistuleuses sont quelquefois plus ou moins éloignées du foyer du mal; alors le pus fuse et porte au loin la désor-

DES TUMEURS IILANGHES DES ARTICULATIONS. ASPi

^aiiisation. La violence des douleors, leur continuité, la privation do sommeil, l'abondance delà suppuration, accablent le malade, et le marasme achève ses jours. C'est la fin trop fréquente de ces graves lésions articulaires. Quelquefois, après un temps toujours trop long, les tnjets fistuleux se rétrécissent, la suppuration devient de moins en moins abondante, les forces du sujet reviennent, son état général s'améliore; les symptômes locaux disparaissent peu à peu, et l'articulation s'ank)iose, ce qui est une espèce de guérison, un mode de réparation.

L'exposé seul de cette symptomatologie, la connaissance de la structure de Tardculatiou prouvent, même avant ce que j'ai à foire connaître sur l'anatomie pathologique, de combien de lésions se compose la tumeur Uanche, et combien de variétés on pourrait étabUr; mais elles seraient, dans i*état de la science, difficiles à justifier, et peu proGtables pour la pratique. On s'est borné, dans ces derniers temps, à cliercher une distinction entre les tumeurs blanches qui débutaient par une altération des parties molles, et celles qui avaient pour pohit de départ une lésion osseuse. Eh bien ! les symptômes (pic je viens d'exposer accusent la souffrance de tous les éléments de l'articulation, mais ils se rapporteraient plus spécialement à la première catégorie, à la tumeur Uancke qui a débuté par les parties molles.

La seconde catégorie serait plutôt caractérisée par les modifications symptomatologiques que voici. Les douleurs qui annoncent la maladie sont, comme on le dit, sourdes, profondes. Le gonflement correspond aux extrémités articulaires, et ne se remarque pas sur les points intermédiaires qui correspondent à la synoviale. C'est encore une ostéite ou des tubercules latents. De l'os, la maladie passe aux parties molles, et de deux manières. 1° lentement, et alors on voit apparaître les douleurs, les troubles fonctionnels que j'ai déjà fait connaître ; mais il n'y a pas cette tumeur égale, arrondie, constituée par toute l'articulation, laquelle, au contraire, est bosselée. On n'observe ni la vraie ni la fausse fluctuation que j*ai signalées, et que j'ai attribuées à du liquide, à des fougosités. Les ligaments sont plus longtemps h se ramollir, et la mobilité anormale latérale que j'ai fait connaître a lieu plus tard; mais les abcès sont plus précoces, et l'on peut avec un stylet arriver à un os dénudé. Ici l'os a coimnuniqué son inflammation an périoste, les cartilages se sont détachés, la synoviale s'est enflammée, delà sanie a été versée dans l'articulation, mais cela peu à peu et progressivement 2"* Quelquefois la douleur, les troubles des fonctions sont au contraire brusquement produits, et c'est quand, après la chute des cartilages, une grande quantité de sanie est versée tout d'un coup dans la synoviale, ou quand un tubercule en voie d élimination pénètre dans l'article. C'est surtout alors, comme je Tai dit en parlant de la tuberculisation osseuse en général, c'est surtout alors que suniennent ces douleurs si déchirantes, ces synovites si graves.

I^ tumeur blanche osseuse peut, comme l'autre, être traversée par des fistules intarissables; elle altère, abolit les mouvements des articulations.

tl5k LÉSIONS ORGANIQUES DES ARTICULATIONS.

produit dofthixations, pont amener l'ankykMe, c'est-à-dire nn mode de guérmn avec plus ou moins de difformité, arec cicatrices très enfoncées ec adhérentes aux os. La mort, après la fièvre hectique, peut très souTent être la suite de la tumeur blanche osseuse. G*est plutôt levicescrofoleiix qui débute par les os, tandis cpie le rhumatisme atteint d*abord les parties molks.

OlAffiMmilc. — Il est communément facile de reconnaître les lésioos organiques des articulations. I^ douleur persistante de la jointure oa d'an point synipathiquc plus ou moins éloigné, la gêne ou l'impossibilité prolongée des mouvements, l'attitude particulière du membre ou de la partie, ses changements de longueur; l'engorgement particulier de l'articnlatton ou d« parties molles qui l'entourent, la souffrance qu'y font naître la pression et certains mouvements, une espèce de craquement dont elle devient qnelquefob le siège; plus tard les points fistuleux qui s*établissent ; enfin la déformation consécutive à la luxation quand elle se produit, voilà autant d'éléments d*nn diagnostic à peu près toujours sûr.

Dans l'exposition des symptômes, j'ai cherché à différencier deux espèces de tumeurs blanches au point de. vue anatomiqne. On voudrait de plus, dans l'inlén^t de la pratique, établir des distinctions étiologiques, et d'abord établir les différences qui peuvent exister entre la tumeur blanche scrofuleuse et la tumeur blanche rhumatismale. Les symptômes locaux sont pc:i utiles dans ce diagnostic. L'hérédité, l'âge, les circonstances hygiéniques dans lesquelles le sujet s*est trouvé, la coïncidence d'autres maladies, etc. , ces données peuvent plutôt aider à établir une distinction pratique. Ainsi, la tumeur blanche scrofulcuse est plus fréquente chez un jeune sujet pâle, ayant eu des engorgements ganglionnaires, des abcès, et étant né de parents scrofulenx ou tuberculeux : il aura lui-môme des effets, des attributs de cette diathèse dans les poumons. Le sujet h tumeur blanche rhumatismale est plus avancé en âge; il a eu des parents plus ou moins arthritiques, s'est exposé au froid humide, a en des douleurs vagues dans les jointures, qui se sont peu h peu fixées, qui ont fini par se joindre aux autres attributs de Tarthrite, laquelle a pris une forme chronique.

Pronondc. — Les lésions oi*ganiques des articulations sont très graves. Quand elles se terminent de la manière la plus heureuse, par résolution, ce qui est rare, leur durée toujours longue retentit souvent sur la constitution, et ce n'est qu'exceptionnellement que les mouvements n*en reçoivent pas d'atteinte. Si une ankylose en môme temps intra et extra-articulaire s'établit, ce n'est qu'après avoir fait courir au malade de grands dangers, et au prix d'une infirmité plus ou moins considérable. Si la luxation s'opère, ce cpi'on attend de mieux, c'est encore une ankylose ou une pseudarthrose, presque aussi nuisible aux fonctions de la partie, par les limites qu'elle impose aux mouvements, et la faiblesse qu'elle laisse dans le membre. Ajoutons qu'à la colonne vertébrale, il y a dans la compression ou dans l'altération de la moelle une menace incessante de mort subite. Enfin, outre que la violence des

DES TUIIEUBS BLANCHES OES ilETICULATIQIfS. A5S

accidents peat ainener une issue funeste chns chtqne période, on est trop souvent conduit à la dure nécessité de stcrifier Je membre, ou à une condi* lion pire encore, à Timpossibllité de l'enlever, de séparer de Toq^inisme un foyer qui le met en péril

Anatomie |MUiMi*si4«e. «-Le mal débote par la synoviale -ou par les os. Je vais passer en revue, en prenant ces deux points de départ, les di- Yci^cs lésions suscq>tihles de se terminer par cette dégénérasceDOOi

On verra ici, pour ainsi dire, un complément de Fétiologie; carphia d'une des lésions à étudier ne sont pas des lésions organiques, mais des lésions qui peuvent le devenir.

l** Synoviale. — Des épancbements se forment dans rarticulation ft la suite d'uuo violence extérieure, d*nn coup, d'ime chute. On a remarqué que c^ cdlections traumatiques, où le sang est en plus ou moins grande quantité mêlé à la synovie, étaient des germes de lésions organiques. Les arthrites niétastatiques, telles que celles qui surviennent avec les Uennorrhagies ou après l'accouchement , ont été considérées comme causes de lésions organiques. Il faut convenir cependant que dans ces cas, surtout dans le premier, la guérison est la règle, la dégénérescence Texception. Quant k T^ j)anchement articulaire, consécutif k h jdilébite ou k la résorption puruloite, l'affection dont il est une dépendance se termine par la mort ou par une ankylose, si, par une exception inouïe, comme je l'ai observé chez mt de mes malades, la mort n'est pas h conséquence de cet accident, de b (ddébito. Non-seulement il faut accuser ici les arthrites spontanées, mais celles qui sont occasionnées par des plaies ou par des opérations qui ont ouvert l'articulation, ou n'ont fait qu'en a|q[>rocher de très près. On a vu, en effet, plus d'une fois l'incision d'un hygroma déterminer dans le foyer prérotuHen une phlegmasie qui gagné la synoriale du genon. Voici d'ailleurs oommoit la dégénérescence succède à ces états de la synoviale pour constituer la lésk» organique (je choisis l'arthrite franche pour type). Eh bien, après une hypersécrétion de synovie, un peu roussltre, un peu trouble, floconneose et moins filante qu'à l'état normal, a lien b production d'un véritable pus; de fausses membranes naissent et s'organisent dans les sinus formés par la symn viale avant d'arriver au bord du cartibge. Cette nouvelle couche double b synoviale et s'étend peu à peu sur le cartilage dbrthrodial, qu'eUe finit par couvrir en entier, en contractant avec lui des adhérences intimes. Déjà atta« que par le pus, le cartilage disparaît en entier ou en partie : car il se trouve placé entre deux surfaces absorbantes, b fausse membrane d'im côté, de l'atitre l'os devenu plus vascubire. Les extrémités articulaires, dépourvues de cartilages^ sont tapissées par une membrane rougeâtre, mollasse, véritable |)oche sans ouverture, telle que Bichat comprenait les séreuses. Parfois la vascularisation de la bce interne de b synoviale s'exagère au point qu'il pousse sur elle des espèces de végétations rougeâtres, pouvant faire croire à un cancer : c'est d'ailleurs b ce que Brodie a décrit sons le titre de fongus

ft56 LÉSIONS ORGANIQUES DES AUTICULATIONS.

des articulât ions (1). lorsque la maladie a une terminaison heai^use, ces fongosités passent à Tétat cartilagineux et même osseux, et constituent autour des jointures ces plaques en partie mobiles qui peuvent en imposer pour 1» véritables corps étrangers des articulations. J'ajouterai cpie Brodie admet l'ulcération primitive de la synoviale, lésion encore problématique.

2" Os, — Les lésions des os qui peuvent être le point de départ des désordres qui constituent la tumeur blanche sont principalement l'ostéite, la carie, b nécrose et les tubercules. L'ostéite conduit à la désorganisation de la jointure, comme je vais le dire. L'inflammation du tissu osseux se présente sous deux formes décrites par M. le professeur Gerdy (2) : dans l'une, les c^Uules s'agrandissent et l'os paraît comme soufflé, c'est l'ostéite raréfiante {mtéite scrofuleuse des anciens) ; dans l'autre, le tissu osseux est plus dense, conune pierreux et creusé de nombreux canalicules , c'est l'ostéite condensante. Cette phlegmasie, quelle qu'en soit la forme, use la lame osseuse sur laquelle s'insère le cartilage; le cartilage subit le même sort : attaqué par sa face profonde, il finit par se perforer complètement, et le liquide, sang ou pus, qui baigne les cellules s'épanche dans l'articulation. Dans certains cas, au lieu de liquide, ce sont des fongosités qui partent de l'os pour traverser le cartilage et s'unir à la fausse memWanc qui a recouvert celui-ci. Knfin, quelquefois le cartilage ne se perfore pas, mais il se détache en entier, et on le trouve roulé sur lui-même dans l'articulation.

La carie se comporte ici à peu près comme l'ostéite, et la nécrose s'en rapproche aussi singulièrement Un séquestre et le liquide qui l'entoure peuvent tomber dans la jointure. On voit dans le musée de Hunter un séquestre du fémur ainsi tombé dans le genou.

î^es tubercules des extrémités osseuses désorganisent de deux manières une articulation : directement par l'ouverture du foyer dans la jointure , comme je l'ai démontré et comme le prouve une des figures de ce volume ; ou indirectement, c'est l'ostéite éliminatoire qui détermine l'absorption dn cartilage, ainsi que l'avait observé Delpech (3). Les hydatides, le cancer des extrémités osseuses, sont par eux-mêmes des lésions profondément organiques, et qui compromettent essentiellement une articulation. Je dois répéter que toutes les lésions des os peuvent enflammer la synoviale, et occasionner une dégénérescence articulaire sans rupture et par simple contiguïté. De même lors(|ue la dégénérescence articulaire a commencé par une inflammation de la synoviale, l'os devient malade par voisinage, la phlegmasie s'y propage et présente les caractères que j'ai assignés à l'ostéite.

Je n'ai pas compris les altérations du tissu fibreux ni celles des cartilages parmi celles qui produisent les dégénérescences articulaires; c'est qu'en

(1) Brodie, Maladies des articulations. Paris, 1819, p. 63.

(2) Voyez l*arlicle Ostéite de ce volume.

(3) Mémorial des hùpiiaiix du Midi^ t. I, p. 500.