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effet ces deux ordres de tissus ne paraissent point susceptibles de lésions primitives. M. Bouillaud (1) nie que les ligaments soient jamais enflammés dans le rhumatisme. M. Uichet va plus loin, el il soutient (2) que les tissus fibreux ne sont le siège d'aucune phlegmasic, quelle qu'en soit la nature. Suivant lui, si les ligaments deviennent malades, c'est à la suite du contact des liquides morbides sécrétés par les autres tissus. Il faut convenir cepen* dant que le travail de Gerdy sur l'inflammation et la rétraction des tissus albuginés (3) parle dans un tout autre sens, et qu'il renferme, entre autres, un très beau cas de phlegmasie primitive d'une aponévrose. L'entorse donne souvent lieu h une dégénérescence articulaire, et cependant ce sont surtout les ligaments qu'elle atteint. Il me semble que, pour être dans le vrai, on doit dire qu'excepté dans le cas de violence extérieure, le mal a rarement pour point de départ une altération des tissus fibreux.

Quoi qu'il en soit, les ligaments sont, en général, ramollis, détruits, ainsi que les iibro- cartilages articulaires. Les tendons qui passent sur l'articulation malade offrent souvent les mêmes lésions. On a vu, dans quelques cas, les ligaineuts comme indurés, principalement lorsqu'il s'établit une ankylose. Le tissu cellulaire extra-articulaire devient cedémateux, lardacé.

Quant aux cartilages, ils peuvent sans doute, par une perversion de nutrition, perdre leur élasticité de manière à ne plus repousser le scalpel qu'on y enfonce, perdre même leur cohésion, et disparaître ensuite par absorption. Ce sont les seules altérations spontanées dont ils seraient primitivement susceptibles. Leur ulcération, que Brodie décrit comme une maladie à part, n'est fondée que sur deux faits incomplets. Les cartilages ont si peu de tendance k s'affecter, qu'on en a vu de rompus rester des amiées sans que les l)ords de la rupture se soient en rien modifiés. Ce n'est donc que consécutivement que les cartilages s'altèrent dans les dégénérescences articulaires.

J'ai voulu exposer ici l'état de la science sur les lésions anatomiques qui constituent, selon les chirurgiens les plus modernes, la tumeur blanche. Je me suis servi surtout du travail de M. Richet (/i), qui contient le plus de faits relatifs à cette partie importante de la pathologie des articulations. On voit, par ce que j'ai dit, que certaines inflammations chroniques des articulations sont considérées comme tumeur blanche. Pour moi , pour qu'il y ait réellement lésion organique, il faut une transformation morbide d'un tissu, un produit ou un tissu morbide nouveau ou accidentel, états que j'ai tous compris sous la dénomination de lésion organique.

Après avoir exposé, d'après des travaux plus récents, l'anatomie pathologique des tumeurs blanches, je répéterai ici, sous forme de résumé, ce que

(1) Traité du rhumatisme articulaire. Paris. 1840, p. 140.

(2) Annales de la chirurgie, Paris, 1844, t. XI, p. 48.

(3) Bulletin de l'Académie de médecine, t. IX, p. 766.

(4) Mémoire sur les tumeurs blanches, dans Mémoires de l'Académie de médecine, Paris, 1853, t. XVII, p 37 à 334, avec planches.

j*ai déjà décrit dans ma première édition. Je mets le jeune praticien on présence d'une dissection d*nne jointure affectée de tumeur blanche. En procédant de dehors en dedans, on trouve la peau le plus souvent d*un blanc mat, lisse, tendue, comme criblée par des points fistuleux ouverts ou cicatrisés; autour d*eux est une teinte brune ou violacée ; état variqueux des veines sous-cutanées, muscles atrophiés, jaunes, d'un aspect graisseux; il en est de rétractés h aspect fibreux ; tendons plus volumineux, ramollis ; les ligaments sont rainolUs, mais non tous au môme degré ; il en est même qui sont restés sains, d'autres sont comme gélatineux; nerfs voisins quelquefois gonflés et durs; tissu cellulaire intermusculaire ou profond, endurci, lardacé, conte-t nant quelquefois des foyers remplis de sanie ou une matière analogue aux tubercules ramollis : ces foyers communiquent parfois avec l'articulation.

On rencontre souvent des végétations, des fongosités, un tissu rougeâtre élastique : ces productions ou ces dégénérescences sont quelquefois faciles ï écraser ; elles ont alors quelque analogie avec la trame des polypes muqnenx des fosses nasales ou avec les végétations fongueuses qui s'élèvent souvent sur les plaies. Ce tissu particulier repose parfois sur des bourrelets beaucoup plus fermes qui en forment la base et adhèrent aux enveloppes de l'articulation : ce sont là les principaux caractères de ce qu'on a appelé fonfjus articulaire, La synoviale est difficile à reconnaître ; elle a disparu ou elle est confondue avec le tissu qui la double ou les fausses membranes qui la tapissent : alors on dit qu'elle est épaissie. Elle a pani à Brodie de 15 millimètres d'épaisseur. Elle est plutôt convertie en une substance pulpeuse, épaisse, tirant sur le brun clair ou rougeâtre, sillonnée par des lignes blanche». Elle se confond souvent avec le tissu fougueux déjà décrit. D'ailleurs, l'aspect lisse de celte membrane a dispani ; elle est hérissée de granulations rouges. On peut tmuver la synovie seulement augmentée de quantité de pus ou de la sérosité comme dans l'hydarthrose ; le plus souvent cette synovie est alténV par le pus, l'ichor, du sang, des débris de cartilages, d'os, des débris de tubercules. Quelquefois, au premier abord, les cartilages paraissent sains; mais leur adhérence avec l'os étant très affaiblie, on les détache très fecilement. On les trouve aussi en détritus dans l'articulation.

Le tubercule peut se trouver dans les extrémités des os, sous les deux foniies que j'ai décrites : i" tubercules enkystés; 2° infiltration tuberculeuse. Dans le premier cas, si la matière tuberculeuse marche vers l'articulation, elle détruit le cartilage et s'épanche dans la synoviale, parce que l'inflammation adhésive est trop bornée pour effacer préalablement la cavité articulaire. Dans le second cas, c'est-à-dire quand il y a infiltration tuberculeuse, l'inflammation est plus étendue, et la cavité séreuse s'efface avant la chute des cartilages. Ce sont de pareils faits qui sont cités comme des cas de destruction de cartilages sans épanchement dans l'articulation. Cependant, la portion d'os affectée d'infiltration tuberculeuse se nécrose ; reste alors un séquestre j>lus ou moins volumineux que l'on pourrait extraire, ce qui arrè-

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terait les accidents déterminés par les phénomènes d'élimination. Mais comment diagnostiquer d'une manière précise une pareille affection?

On trouve quelquefois, dans les extrémités osseuses, des caTomes, des ramollissements, enfin tous les caractères que j'ai assignés à la cojnt et à raiïcction tuberculeuse des os pmtés à leur dernier terme.

Eu parlant des symptômes, il a été question de l'augmentation de volume des extrémités osseuses. J'ajouterai ici une remarque importante : chei les enfantij, la forme des extrémités osseuses infiltrées de matière tuberculeuse ast bientôt modifiée , car leur développement est entravé. Ainsi, qu'un oon- (lyle du fémur soit tuberculisé, il cesse de s'accroître, mais l'autre se dévo« Iop|)e; de là une difformité : bien plus, le tibia en sera influencé; un de ses rondyles se développera anorriialement pour remplir le vide laissé dans l'articulation.

Traitement. — Si l'on a hi avec attention la action quatrième, tome I*', on doit savoir déjù le peu de fond qu*il y a à faire sur nos moyens théra- |)eutiques, quand il s'agit d'une lésion organique. Mais, comme je l'ai déjà dit, on peut se tromper et n'avoir à traiter qu'une aBection simplement chronique; même dans les cas de vraie lésion organique, on peut, par des soins bien entendus, prévenir la mort ou une opération qui mutile, et faire qu'après l'épuisement de la diathèse, les fonctions de la jointure ne soient ])as trop compromises. Pour cela, on doit d'abord s'occuper de la position du membre malade. Bonnet a beaucoup insisté sur ce double précepte, de l'immobilité du membre et de sa position méthodique. Ce chirurgien proi)Ose pour chaque cas particulier d^ gouttières de fil de fer, dont il a eu beaucoup à se louer (1). Il en sera surtout question quand je traiterai des maladies des membres en particulier. Une autre pratique a été conseillée par >l. Lesauvage : ce sont des tractions exercées sur le membre, dans le but d'emi)êcher la pression douloureuse des surfaces articulaires l'une contre l'autre. Pour soumettre le membre à ces tractions, M. Lesauvage le place dans la flexion (la cuisse dans la coxalgie)': MM. Jobert (de Lamballe), Blandin et Bonnet préfèrent l'extension. J'mdiquerai plus tard les appareils destinés à remplir cette indication. Après les symptômes aigus, MM. Liigol et Bonnet voient du danger dans l'immobilité pnriongée de la jointure, et conseillent alors les mouvements spontanés ou communiqués. Je crois que cette pratique devra être suivie avec ime grande prudence, car il n'est pas rare d(; voir une aggravation suivre certains mouvements de la jointure.

Voici maintenant un court exposé des autres moyens plus ou moins directs qui appartiennent à la thérapeutique des tumeurs blanches.

Les antiphlogistiquêi seront surtout employés quand surviendront des symptômes de réaction locale, quand le gonflement augmentera, quand la

(I) Bonnet, Traité det maladies des articulations, Paris, 1845. — Traité des maladies articulaires, Paris, 1853. -* Méthodes nouvelles de traitement des maladies articulaires. Paris, 1860.

douleur deviendra plus forte, ou bien s'il y a peu de lemps qu'une cause locale a agi, comme un coup, une entorse, etc. La phlébotomie ne sera employée que si la réaction est générale, forte et au début de la maladie. On lait un plus frécfuent usage des sangsues et des ventouses ((ue l'on concentre sur le siège de la douleur, lorsqu'elle est vive et limitée ; si elle est obtuse et étendue, il vaut mieux faire ces saignées sur les environs de la jointure. Les topiques émollients seconderont les émissions sanguines, lesc|uelles seront dans la mesure donnée par l'âge, le sexe et les forces du sujeL Ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, on fera moins perdre de sang aux enfants et aui femmes qu'aux adultes et aux hommes, moins encore sur la fm de la maladie qu'au cx)mmencement, et toujoui^ on sera modéré dans l'emploi des saignées.

Les purgatifs pourront être employés avec avantage, mais on n*cn abusera pas; avant leur administration, on consultera l'état des voles digesUves car ces moyens, employés intempestivement, pourraient hâter ou provoquer la diarrhée colliquative.

Après les antiphlogistiques directs ou indirects, on en est venu aux fondantSy aux mitants, enfm à la série des moyens que l'empirisme, toujours très fertile, a suggérés.

Le mercure tient le premier rang par son ancienneté et par la puissance qu'on lui a supposée. Bell eu a fait un grand éloge ; les frictions sont de 1 gros(^ grammes) ; on frotte l'articulation matin et soir pendant une heure. Je n'approuve ce moyen que dans les cas de douleurs vives, quand une arthrite vient compliquer la tumeur blanche ; on doit se contenter alors de simples onctions, mais en employant une plus grande quantité d*ongiient, enfin comme on le fait pour les péritonites. J'ai déjà dit, en parlant de l'arthrite, que ces onctions étaient surtout bien supportées par les enfants, qui ne salivaient pas, et qu'elles étaient sédatives et résolutives.

La pommade d'hydriodate de potasse, en frictions, matin et soir, a été tentée ; elle avait même fait concevoir des espérances qui ont été déçues. Elle est peu efficace, quand la maladie n'attaque que les parties molles et quand la tumeur n'est pas douloureuse ; elle est peut-^tre nuisible dans les autres circonstances. Viodure déplomba moins d'inconvénients et peut-être plus d'action.

iM. Jobert, dans ces derniers temps, a beaucoup vanté la pommade au nitrate d'argent, qui agit à peu près comme les moyens que je vais faire connaître.

Le vésicatoire a été employé de tout temps ; mais il était petit et on le multipliait ; il n'avait souvent que la largeur d'une pièce de 5 francs ; on le promenait sur les divers points de l'articulation. 31. Velpeau préfère envelopper toute la jointure avec un seul et grand vésicatoire. Selon ce chirurgien, jamais il n'a provoqué d'accidents; il a produit de bons effets quand les parties molles étaient seulement indurées. M. yel[)eau dit que les fongus articulaires auraient même éié puissamment modifiés par le vésicatoire (1).

(1) Voyez le Mémoire di^jà cité de M. Jeanselmc. — Voyez aussi R. Philipeaax, Traité de la cautérisation, diaprés les leçons cliniques da profesitear Bonnet. Paris, 1 855.

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Les cautères cl les moxas doivent surtout être employés quaud la maladie est profonde et indolente : alors, appliqués sur divers points de Tarticulatiou, ces moyens peuvent, sinon provoquer, du moins achever une guérison commencée par d'autres modiûcateurs.

Le séton passé à travers les chairs des environs de Tarticidatiou peut être tenté, car il équivaut aux exutoires déjà indiqués; mais on ne devra jamais le passer à travei*s la capsule, comme on a osé le conseiller.

La cautérisation avec le fer rouge di été employée par 3L-A. Severin; de nos jours iM. Jobert s*cn loue et s*en sert fréquemment On trace de longues raies de feu selon le grand diamètre du membre ; elles sont de 25 à 35 millimètres de distance; de chacune de ces grandes raies, on en fait partir de petites qui simulent des feuilles se réparant d'une tige. Ce moyen, repoussé par la plupart des malades, doit avoir un effet primitif marqué, car il y a pénétration profonde du calorique; reffet conséculif est analogue à celui des exutoires dont il vient d'être question. Je crois qu'on doit tenter le fcii quand les autres moyens ont échoué.

La compression se présente ici de nouveau; elle devra être faite après a\oir égalisé l'articulation avec de l'agaric qui servira à combler les creux, l ne bande roulée, un bandage lacé, contiendront l'agaric recouvert de plusieurs couches de linge. La compression sera modérée, surtout dans les débuts ; elle commencera au-dessous de la région malade et se prolongera en diminuant jusqu'à quelques centimètres au-dessus. Selon qu'elle est plus ou moins bien supportée , on augmente ou l'on diminue sa force. Elle peut être combinée avec l'emploi de diverses [)ommades et même avec le vésicatoire.

Le bandage inamovible , en supprimant rarliculatior, |)eut rendre de très grands senices, car il supprime la douleur en empêchant le frottement des extrémités articulaires. Bien appliqué, c'est le premier des compresseui^: il peut permettre au malade d'entreprendre un voyage qui peut avoir les effets les plus salutaires. J'ai pu, par le bandage inamovible appliqué au genou, diriger de Paris aux bains de mer de la Méditerranée un malade qui avait une tumeur blanche douloureuse.

Les douches alcalines, longtemps continuées à une haute température, peuvent avoir de bons résultats.

Le massa(je, le yalvanisme, qui semblent aujourd'hui reprendre faveur, ne peuvent être ici d'aucune utilité.

Uicherand reconunandait d'envelopper la partie malade avec du taffetas cil é, pour qu'elle fut toujoius dans une espèce de bain.

Les mercuriaux administrés intérieurement ont été vantés outre mesure par iM. O'ikMrn. (^e praticien parle de guérisons obtenues en une ou deux semaines dans des cas de tumeur blanche avec altérations profondes portant tout à la fois sur les parties molles et sur les parties dures, au moyen du caloinel qu'il administre à la dose de 10, 15, 20, et même 2/i grahis {)ar jour, en y associant l'opium à la dose de 1 jusqu'à U grains. 3L Velpeau, eu

parlant de ces résultats, dit qu'ils sont de nature à inspirer » la plus gnodc confiance ou les doutes les plus sérieux. » Pour moi, ils ne m'inspirent qu*une de ces deux choses, et quiconque connaît l'histoire des d^nér»cences articulaires sou[)çoniiera au moins des inexactitudes ou des erreon de diagnostic dans la plupart des observations du chirurgien de Dublin. M. Velpcau a expérimenté le calomel d'apK's la formule de M. O'Beim, et n'a obtcim de résultats avantageux que dans des cas d'arthrites plus oa moins anciennes; jamais il n'a réussi quand il y avait dégénérescence.

Les préparations de baryte, dont quckpies chirurgiens disent s'être trts bien trouvés, ont été sans efficacité entre les mains de M. Vdpeau.

Viode n'a pas eu plus de succès quand l'administration en a été faite dans des cas graves. Viodure de potassium h petites doses, l'huile de foie de morue, peuvent, en modifiant la constitution, avoir une influence heureuse sur l'articulation malade. On peut faire suivre les préparations d'iode des préparations ferrugineuses, dans les cas de chlorose, de scrofules, et quand l'état lymphatique est très prononcé. Si la tumeur blanche est réellement syphilitique, ce qui est trcs rare, l'iodurc de potassium, jusqu'à la dose de 6 grammes par jour, ix)urrait produire les plus heureux, les plus prompts effets. Je possède deux obsenatious très favorables à ce puissant modificateur.

Dans ces derniers temps, 31. Laugier a proposé une saignée interstitielk pour le traitement de quelques tumeurs. Il dit l'avoir utilisée dans plusienis tumeurs blanches extra-articulaires, dans ces arthrocaces (jui débutent non par la synoviale ou le tissu osseux articulaire, mais bien plutôt par les parties molles ({ui entourent l'articulation : telles que les ligaments, les tendons, le tissu cellulaire, les muscles, etc. Ces tumeurs blanches que Brodie a essayé de distinguer des tumeurs intra-articulairos, en faisant remarquer que la forme de l'articulation malade s'éloigne beaucoup plus de son état primitif dans le premier cas que dans le second, sont très fréquentes, comme on sait Or, le tissu comme fongueux et lardac^ qui entoure les extrémités osseuses est assez vasculaire ; une ponction de 1 à 2 centimètres faite dans ce tissu avec la lame très étroite d'un bistouri donne issue à une quantité de sang assez notable pour dégorger momentanément la tumeur et amener un affaissement sensible. L'ouverture se ferme assez promptement, souvent même dans les vingt-quatre heures qui suivent cette [Xîtitc opération. De cette inaoièrc, on peut, tous les cinq ou six jours, revenir à la saignée interstitielle, si le cas |)araît exiger l'emploi de ce moyen» M. Laugier a essayé cette méthode sur un jeune sujet scrofuleux qui était atteint d'une tumeur blanche de plusieurs os du métacar])e.

La saignée interstitielle peut devenir un adjuvant utile du traitement gètiéral. Elle a pour effet, sans douté, de modifier la vitalité des tissus mor^ bides, de changer leur manière d'être, eu imprimant de bruscjucs oscillations à leur circulation vasculaire. £t dans les cas où, par un amincissement très prononcé de la peau, l'une ou pltisieur^ même de ces ponctions devi<judraieut

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et resteraient fistuleases, selon M. Laogier, ce serait plutôt im avantage (|u'uu inconvénient ; car le travail niorbide qui accompagne la snpporation, s'établissant à l'extérieur, deviendrait pour les parties intra-articulaires une révulsion ordinairement très salutaire.

Ces idées demandent à être examinées, à être mûries.

M. Laugier est allé plus loin eacore dans ses recbercbes expérimentales sur les saignées interstitielles, il les a appUquéesaox atfectionsoBseases d]es-mêmc&

On sait que les os, spécialement vers leun épiphyses, sont wculaires à Téut normal ; or, M. Laugier a institué à AJfort drâ expériences sur les cbc*vaux, dans le but de s'assurer s*il ne serait pas possible d'enlever directement au tissu osseux une certaine quantité du sang qu'il renferme. Ces essais, répétés de diftrentes façons, ont été couronnés de succès» Dès lors, il devenait évident, par analogie, qu'il serait également possible de réussir chez l'homme, surtout lorsqu'on agirait sur un tissu osseux, tuméfié, ramolli, vascularisé anormalement à la suite d'une inflammation.

L'appareil instrumental se compose de deux parties distinctes : une sorte de poinçon garni d'une canule est tout d'abord enfoncé par un mouvement rapide dans le tissu osseux, qui lui livre facilement passage ;. le poinçon est retiré ensuite ; on adapte alors à l'extrémité libre de la canule une sorte de pompe appropriée dans le but de faire le vide, et d'aspirer ainsi h plus grande quantité possible de fluide sanguin.

L'extrémité de la canule peut être ainsi dirigée là où l'ostéite paraît avoir été plus active, là où la maladie est le plus prononcée. M. Laugier n'arrête point son instrument à peu de distance de la surface de l'os; il l'enfonse au contraire de 2 à S centimètres, quelquefois phis, dans sa substance, dans le but d'arriver, pour les os longs, jusqu'à la membrane médullaire, qui est ordinairement très vascularisée dans les affections osseuses. Si la quantité de sang obtenue ainsi paraît trop minime, rien n'empêche de réintroduire le poinçon dans la canule, et d'enfoncer plus avant l'instrument; rien n'enipcclic encore d'agir en sens inverse, et de dégager légèrement la canule du tissu osseux pour recueillir, avant son issue définitive^ une nouvelle quantité (|ui s'écoule nécessairement des vaisseaux divisés, vaisseaux que la canule comprimait dans son trajet.

Avec un œil impartial, on voit que la maladie s'est trop souvent jouée de toute notre thérapeutique, surtout des moyens locaux. Ce sont les grands nHMliOcateurs, ceux qui s'adressent à toute la constitution, qui peuvent, pour ainsi dire,. la réformer et doivent inspirer le plus de confiance. Ainsi je comprends les éloges qui ont été donnés à l'hydrothérapie par quelques chirurgiens, surtout ])ar MM. Scoutetten et Bonnet. Mais je doute que cette médication soit sui)érieure aux bains de mer dans un climat chaud, où le soleil |)cut vivifier les constitutions les plus débiles. £t encore que de rechutes, même après ce puissant nioyen !

Encore si la médecine t^iératoire pouvait enlever avec succès ces tumeurs

k^ MALADIES DES MUSCLES ET DES TENDONS.

iju*ou iiQ peut résoudre ! encore si, au prix d'une mutilation, on pouvait sauver les jours du malade! Mais il en est rarement ainsi, car les lésions profondes des articulations, les lésions organiques, comme je l'ai dit en conunençant, se lient, dans la plupart des cas, à des états pathologiques de toute l'économie. En effet, les scrofules et le rhumatisme chronique ne peuvent pas être considérés comme des affections locales : de là les insuccès des ann putations. Cependant 11 ne faut rien exagérer, et reconnaître que dans des cas d'affections scrofulcuses ou rhumatismales, ou a vu le mal se concentrer sur on point où le vice a paru s'épuiser. En général, la maladie devient alors locale ; c'est ce qui explique le succès de certaines amputations faites dans des cm où la maladie était très ancienne ; c'est aussi ce qui a dicté la règle de pn^ tique qui veut que les forces des malades soient considéraUement épuisées pour amputer.

La résection des extrémités osseuses malades a été proposée et même exécutée avec quelque succès. Les mêmes motifs qui font échouer les amputations sont aussi contraires aux résections. II faut pour leur réussite une localisation bien plus complète du mal, puisqu'il doit être borné tout à fait aux extrémités osseuses sans participation aucune des parties molles à la dégénéi*escence. Il faut d'ailleurs être bien convaincu que, comme opération, les résections sont plus douloureuses, plus longues, et souvent plus dangereuses ([ue les amputations. Si elles peuvent être tentées, c'est surtout au membre supérieur ; au membre inférieur, on s'abstiendra de les pratiquer sur les grandes articulations.

I^ résections conviendraient principalement dans les cas d'infiltration tuberculeuse des os, d'où résulte une nécrose de l'os ; alors on emporterait le séquestre, et la guérison pourrait avoir lieu. >lais, conune je l'ai déjà dit, que de difficultés pour le diagnostic exact de cette forme de la tubercuUsa' tion osseuse !