PLAIES PAR RUPTURES

diqiK*, on imprime à ce membre des mouvements, d*abord doux, puis de |)lns en plus prononc<^»s.

Si la blessure est récente et faite par un iustrument tranchant, on pratiquera la suture sans avivement préalable. Si les bouts sont inégalement divisés, contus, si la plaie date de quelques joui*s, il convient d'aviver les bouts du tendon blessé. Il faut même quelquefois agrandir et régulariser la plaie extérieure. En général, le bout inférieur déborde la lèvre inférieure de la plaie de la peau ; l'autre bout, celui qui correspond au muscle, est quelquefois entraîné à une hauteur considérable et se cache sous les téguments. La résection des bouts du tendon se fait, à plus forte raison, quand ils ont été cicatrisés isolément. M. Velpeau conseille de commencer par la résection du bout inférieur. Il se sert de petites aiguilles en fer de lance, légèrement courbes à leur pointe, et passe des ûls ordinaires. Si le tendon n'a pas plus de deux lignes de largeur, un point suflBt ; on le passe à deux ou trois lignes de la division. Si le tendon avait trois lignes de largeur, ou pourrait faire deux points ; on les multiplierait s'ils étaient plus larges. Il faut que chaque anse de fd enibrasse les deux bouts du tendon. C'est la suture simple qu'il faut préférer. Après avoir noué les fils, on en coupe un de chaque nœud, comme à la suite de la ligature des artères. On ramène' l'autre fil par le rayon le plus court sur la peau, que l'on réunit alors le plus exactement pos^ sible. Le pansement est simple.

Le tissu fibreux étant le plus dense de l'économie, je répète qu'il faudra bien choisir les aiguilles, et préférer celle de Bienaise. Les fds coupemnt difficilement les tissus : aussi leur chute se fera longtemps attendre ; ou ne devra jamais la provoquer par de trop fortes tractions.

[On a pro|X)sé dans les plaies des tendons déjà anciennes, et alors que les bouts se sont cicatrisés isolément, de les mettre à découvert pour les aviver et en faire la réunion par la suture.]

§ 3. — Plaies par rupture.

Ruptures proprement dites.

[On peut les diviser en ruptures des muscles et en ruptures des tendom.]

[1° Ruptures des muscles. — Elles sont la conséquence d'un effort violent ; on les a observées au tronc, sur le grand droit antérieur de l'abdomen, sur les muscles des gouttières vertébrales, le psoas iliaque ; au œu, sur le sterno-mastoïdien ; aux membres, sur le deltoïde , le biceps brachial, le couturier, les jumeaux, le crural antérieur, etc.]

[La rupture est tantôt complète, tantôt incomplète ; dans ce dernier cas, elle intéresse une portion plus ou moins étendue du muscle. Immédiatement après la rupture, les deux bouts du muscle obéissent aux lois de la tonicité, s'écartent l'un de l'autre, et dans leur intervalle s'épanche une certaine quan-

476 LÉSIONS PHYSIQUES DES MUSfXKS tT DES TENDONS.

lit^ de .sanp;. Sous rinnnence do rindammation qui succ(*de à toute division des j)artios vivantes, il s'y d(^pose plus lard de la lymphe plastique qui s'or* ganise et forme une cicatrice propre à rétablir la continuité de Torgane blessé.]

[Au moment où un muscle se rompt, les malades ressentent un bruit de craquement analogue h celui que produirait la rupture d'une corde forte* ment tendue et une douleur très vive, que Ton a comparée à un coup de fouet, de pierre ou de bâton. Les mouvements départis au muscle dans l'état normal sont abolis; au niveau du point correspondant à la rupture, existe une dépression qui augmente, lorsqu'on place le membre dans une situation telle que le muscle est allongé, qui diminue au contraire par le relâchement de l'organe. Enfin, une ecchymose, conséquence nécessaire de rinfUtratioada sang dans le tissu cellulaire environnant, se montre quelques jonrs après l'accident. ]

[Les ruptures des muscles se terminent en général par une guérison prompte ; l'organe blessé reprend, au bout de quelque temps, l'intégrité do ses fonctions. H est rare que celte lésion soit suivie d'une inflammation suppurativc.]

[Les indications à remplir ressortent suffisamment du tableau que nous venons de tracer ; il faut favoriser la cicartrisalion du muscle en le mettant dans le plus grand relâchement possible, c'est-à-dire, en donnant au membre une situation telle, que les deux bouts du muscle soient rapprochés, et en maintenant cette situation au moyen d'un bandage approprié. On peut égale» ment rendre cette coaptalion plus intime, en exerrant sur toute l'étendue du membre une compression méthodique à l'aide d'un bandage roulé.]

[Nous rapprochons de la lésion précédente raiïection désignée sous le nom de tour de reins ou de lumbago ; maladie qui consiste, soit dans une contraction violente de la masse musculaire des lombes, soit dans la rupture de quelques fibres de cette masse musculaire. Elle résulte d'un violent effort accompli pour soulever un fardeau, ou d'un redressement brusque du tronc PUIe est caractérisée par une douleur très vive dans la région dorsale inférieure^ augmentant encore, mais beaucoup moins par la pression. Il suffit, pour la guérir, de prescrire le repos absolu pendant quelques jours, et d'appliquer sur la région malade quelques sangsues nu quelques ventouses scarifiées. ]

[T Ruptures des tendons. — On désigne sons ce nom des solutions de continuité de ces organes opérées pendant une violente contraction du muscle auquel le tendon appartient. Ces ruptures ont été observées au tendon d'Achille, au tendon du muscle crural antérieur, au tendon rotulien. Il ne sera question que de la rupture du tendon d'Achille; les particularités relatives à la rupture des autres tendons seront facilement déduites de la description suivante :

PLAIES PAR RtTPTUKES. /i75

La rnpliire du tendon d'Achille est la conséquence d*nne cx)ntraclion violente et inslantan^»e des muscles jumeaux et soléaire, soit au moment de la flexion, soit au moment de l'extension du pied. Cet accident ast arrivé souvent à des danseurs pendant qu'ils exécutaient un entrechat. La rupture a lieu en général à environ ^ ou 5 centimètres au-dessus du calcanéum. Au moment même où cet accident arrive, les malades tombent; ils ressentent quelquefois un bruit de craquement et une vive douleur; ils conservent la faculté d'élever le talon en contractant les péroniers latéraux et les muscles profonds de la région postérieure de la jambe ; ils peuvent même marcher, toutefois avec une certaine difficulté. £n examinant la partie inférieure de la face postérieure de la jambe, on constate par la vue, et mieux encore avec le doigt, une dépression répondant à l'un des points de la continuité du tendon,, augmentant lorsqu'on fléchit le pied sur la jambe, diminuant lorsqu'on étend le membre. Quelques jours après l'accident se manifeste souvent une ecchymose, due à l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire sous-cutané.

La lupture du tendon d'Achille est suivie de phénomènes de réparation propres à rétablir la continuité de l'organe ; il est probable que sous Tinflnence de l'inflammation qui succède à toute espèce de solution de continuité, il y a sécrétion d'une certaine quantité de lymphe plastique, laquelle s'épaissit, se durcit, et s'interpose aux deux bouts du tendon.

L'indication à remplir dans cette blessure est de rapprocher aussi directement que possible les deux bouts du tendon pour en obtenir la cicatrisation. C'est en donnant au membre une situation convenable qu'on obtient ce résultat; il suffit de fléchir la jambe sur la cuisse et d'étendre le pied sur la jambe. Pour la contention , on a proposé différents appareils ; le plus simple est une bande de toile imbibée de dextrine, avec laquelle on entoure le pied et la jambe. L'appareil, une fois solidifié par la dessiccation, maintient le membre dans une position invariable. On peut l'enlever après trois semaines à un mois , sauf à le réappliquer si la consolidation n'est pas complète. ]

[3" On peut ra[^rocher des ruptures des tendons les plaies sous-ciitant^eà de ces organes. Ces plaies sont produites volontairement, dans le but de remédier ù une difformité occasionnée par la i-étraclion d'un muscle. Immé^ diaiement après la section, les deux bouts de l'oi^ane divisé s'écartent l'un de l'autre ; tontes les fois que cet écartement ne dépasse pas 6 centimètres, la continuité du tendon se rétablit par une cicatrice de nouvelle formation. i>L Bouvier considère la formation du tendon nouveau comme étant due au tissu cellulaire ambiant qui se change en un cordon solide de nature fibreuse; d'autres pathologistes admettent que la cicatrisation se fait au moyen de la lymphe plastique déposée dans la gaine du tendon et les aréoles du tissu cellulaire , laquelle lymphe se convertit en cordon cdlulo-fibreux d'abord, puis en cordon tendineux. ]

&76 lésions physiques des muscles et des tendons.

Contusion.

La contusion des muscles a été peu étudiée. M. Allison a cherché à établir que le muscle contus se trouvait dans quatre états différents (1). Il peut y avoir seulement une espèce de stupéfaction (avec contraction tQnique ou permanente, ou avec relâchement), les nerfs étant affectés par la chute ou le coup, h peu près comme Test le cerveau dans la commotion. Si le muscle a subi la contusion pendant qu'il se contractait, il reste engourdi dans la contraction atonique ou le relâchement aussi longtemps que le malade garde le repos ; mais s'il veut contracter les muscles, celui-ci est pris d'un tremblement violent et douloureux, d'une contraction irrégulière spasmodiqae, et le membre auquel il appartient ne peut garder sa position normale. Il y a, dans le muscle contus, une extravasation sanguine et des déchirures qui peuvent produire la suppuration.

Tout cela est fort incomplet. Ce qui doit être noté dans ce paragraphe, c'est l'engourdissement, quelquefois la paralysie des muscles contus, et la persistance de cet état qui peut résister aux antiphlogistiques, au galvanisme, à l'électro-puncture, et amener l'atrophie musculaire.

Plaies contuses.

Examinons maintenant les plaies contuses, c'est-à-dire celles qui sont avec solution de continuité de la peaa Quelle différence ici, et pour le pronostic, et pour le traitement ! Ainsi, quelle comparaison pourrait-on établir, à ces deux points de vue, enti*e une rupture tendineuse par contraction musculaire, et la rupture par un corps étranger, par un projectile, par une balle ? Heureusement ces plaies sont rares, ce qui est expliqué par l'anatomie des tendons. Ils se soustraient à l'action des balles par leur ténacité, leur flexibilité et leur élasticité, leur forme arrondie, leur mobilité, le poli de leur surface , l'enduit onctueux qui les recouvre, la laxité des tissus cellulaire synovial et cellulo-séreux qui les entourent ; enfin la forme ronde de la balle et son mouvement de rotation sont pour quelque chose dans ce phénomène. Pour qu'un tendon soit coupé, il faut qu'il soit pris entre la balle et un os très résistant ; sinon la balle le fléchit, l'entraîne avec elle, jusqu'à ce que les axes cessent de se correspondre, puis elle l'abandonne sans l'avoir divisé.

La balle ne traverse un tendon que s'il est très large, que s'il est frappé perpendiculairement et au milieu de sa largeur ; c'est ce qu'on peut obsener sur le tendon commun du triceps crural et du droit antérieur de la cuisse, immédiatement an -dessus de la rotule.

Si un coup est tiré de très près, et que la balle pousse au-devant d'elle des fragments osseux qui viennent heurter avec violence contre les tendons, on

(1) Gazette médicale f année \ s i2, p. C9C.

LUXATIONS DES UUSGLES. &77

vuit que ceux-ci sont arrachés ^ leur uniou avec les fibres diariraes, mais uon divisés : c'est ce qui a été observé sur rartîculation radio-carpicnne, sur la main et au bas de la jambe.

Quant aux muscles, ce sont» après le tissu adipeux et les parenchymes, les parties qui se laissent le plus facilement traverser et détruire dans une assez grande étendue autour du trajet de la balle; non-seulement toutes les libres atteintes sont divisées, mais encore celles qui les entourent Ces sections ne se faisant pas toutes au même point » comme ces fibres ne résistent pas toutes au même degré et de la même manière que le tissu aponévrotique auquel elles aboutissent, tissu qui remonte plus ou moins haut le long de chaque fibre charnue, la plaie est très anfractueuse et n'a nullement la forme d'un canal

ARTICLE IL IjHXotlons 4cs ■taaeles*

Je me crois obligé de dire quelques mots ici sur ce qu*on a appelé luxation des muscles, lésion de contiguïté sur laquelle les auteurs classiques se taisent généralement, el dont il est question de temps en temps dans l'histoire de notre art II est bien entendu que je ne parlerai que des déplacements tendineux et musculaires qui ne coïncident pas avec les déplacements osseux, car ici ce sont ces dernières lésions qui ont surtout de l'importance.

Hippocrate, en traitant des tfixations de la mâchoire, dit : « La mâchoire se luxe rarement ; toutefois elle éprouve dans les bâillements de fréquentes déviations, telles que celles que produisent beaucoup d'autres déplacements de muscles et de tendons. » Cette mention de pareils déplacements a paru obscure à M. Littré, ce qui l'a conduit à des recherches sur ce point (1). H a trouvé qu'en 1696, W. Cooper a rapporté un cas de déplacement du tendon du biceps bracliial, dont l'observation est 'reproduite par Manget et dtée par Pctit-Radel (2). Portai, Pouteau en parient Portai cite l'autopsie d'un homme qui était tombé du haut d*un édifice. On constata un épanchement sanguin sous l'aponévrose fascia lata. Le muscle droit était sorti de sa gaine, qui était rompue en plusieurs endroits. Le livre de Pouteau ne contient aucune observation particulière qui puisse être dtée. Une Observation importante a été insérée dans un journal de Londres (3) par M. Soden. Il s'agit d'une chute dans laquelle le poids du corps porta sur le coude droit II n'y eut rien à cette jointure. La violence porta sur l'articulation scapnlo-huraérale. H survint du gonflement ^ l'épaule ; il se dissipa, et l'on fit l'examen de cette épaule comparée à l'épaule saine. L'épaule lésée offrait réellement des différences. A II y avait un l^;er ajdatissement aux parties extérieures et posté-

(1) Œuvres ^Hippocrate, Iraductloo par E. Uttré. Paris, 1844, t. IV, p. 32.

(2J Encyclopédie méthodÊque, Chirwrgiô^ t. il, 212.

(3) MedUco^hirurgical TrwHOcUwuof London, 184 J, t. XllV, p. 212.

rieiircs de Tarticulalion, et la tôtc de Thuinérus avait Tair d'ôtrc pins reiiMHitéc dans la cavité glénoïde qu'elle n'aurait dû Tôtre. » Voici comment on cnil constater qu'il en était ainsi : « 1" En remuant le membre pendant qa'une main était placée sur l*épaule, on percevait une crépitation qui simulait une fracture, mais qui, en réalité, était causée par le frottement de la tétc de rhumérus contre la surface inférieure de l'acromion ; 2" en essayant de mettre le membre dans l'abduction , on sentait qu'il ne pouvait être élevé au delà d'un angle très aigu avec le corps, attendu que le bord supérieur de la grande tubérosité arrivait au contact de l'acromion et formait ainsi obstack à une abduction ultérieure. La tête de l'os faisait aussi en avant une saillie vicieuse qui équivalait presque à une luxation incomplète. Le bras était impuissant pour tout usage utile : il ne pouvait lever de terre le plus léger poids, à cause de la violente douleur produite par l'emploi du biceps ; autrement les mou^ ements de la partie inférieure du membre n'étaient pas limités : le bras pouvait être poiié eii avant, en arrière, et le patient saisissait un objet fortement et sans douleur, aussi longtemps qu'il n essayait de le lever. Le patient représentait la douleur causée par l'action du biceps comme très aiguë et s'étendant tout le long du muscle, il la ressentait précisément aux extrémités de ce muscle. Quand cette douleur n'était pas excitée par l'action musculaire, il la rapportait à la j.ortion antérieure de l'articulation, à l'espace compris entre l'apophys'e coracoïde et la tète de l'humérus ; là était une extrême sensibilité et un peu de gonflement. »

Ce qui soulageait le plus le malade, c'était le coude soutenu et appliqué contre le thorax, o Ce malade, d'ailleurs, dit l'observateur, d'une disposition rhumatismale, eut une inflammation de cette nature dans l'articulation, ce qui masqua le diagnostic Enfin, il mourut, et l'autopsie cadavérique est ainsi notée : En examinant l'articulation, on trouve que la lésion était un déplacement de la longue tête du biceps hors de sa gouttière sans autre compUcation. Le tendon était entier et renfermé dans la gaine, il reposait sur la petite tubérosité de l'humérus. La capsule n'était que déchirée. L'articulation offrait des traces d'une inflammation étendue. La membrane synoviale était vasculaire et tapissée d'une couche de lymphe, des adhérences récentes étendues entre les diiïérentes parties des surfaces articulaires, et une ulcération avait commencé à se former sur le cartilage de la tête de rhumérus, là où elle était eu contact avec la face inférieure de l'acromion. La capsule était épaisse et adhérente, et avec le temps il se serait opéré probablement une ankylose de l'articulation. »

On voit que j'ai presque tout cité textuellement; je ne puis m'empècher de faire remarquer qu'il s'agissait ici d'un sujet rhmuatisé, que des lésions graves existaient dans celte articulation , quoique l'auteur dise que c'était là «m déplacentent du tendon du biceps sans complication. Qui sait si, au lieu d'avoir été le jwint de départ de ces lésions articulaires que je viais de décrire, le déplacement du tendon n'a pas été la suite d'ulcérations, de

PARALYSIES. — IIÉVBOSES. U19

desordres arrivés aux ligaineuts qui le retiennent dans la gouttière osseuse» désordres auxquels le rhumatisme n'aurait pas été étranger? Quoi qu'il en soit, c'est là une observation importante, surtout si l'on ne perd pas de vue les caractères qui, pendant la vie, Tout bit ressembler un peu i une variété de luxation de l'humérus. Ce fait et ^celui de Portai m'ont paru les plus dignes d'être cités, parce qu'il n'y avait pas de lésion des os à la suite des accidents arrivés à leurs malades, et parce qu'on a pu constater les déplacements par l'autopsie. Les luxations de la longue portion du tendon du biceps qu'on a trouvées en même temps que les luxations de la t6te de l'huménis se rattachent surtout à l'histoire de ce dernier déplacement Quant aux opinions sans preuves anatomiques, je crois pouvoir les négliger. Je termi* nerai cependant par cette courte citation de Petit-Radd, qui» reproduisant l'observation de W. Cooper, laquelle, par parenthèse, n'est pas suivie d'au«* topsic, ajoute : « Les tendons qui parcourent les sinuosités qui leur sont assî» gnées pour faciliter leur glissement s'échappent également quelquefois; d'où il s'ensuit une douleur et un engourdissement qui» à l'épaule, en ont souvent imposé pour une luxation. Les tendons extérieurs des doigts de la main sont maintenus par un ligament eu iorme d'anneau pour diriger les effets de h force jusqu'au bout des doigts. On a vu ce fort ligament manquer pour porter un poids ou faire résistance» et alors les tendons s'éparpillent et rendent nul tout mouvement, jusqu'à ce qu'on eût remédié au noial par un bracelet de cuir, qui serrait fortement (1).