CHAPITRE II

Lésions vitales des veines.

Les lésions vitales sont ici la phlébite, l'hypertrophie, et l'atrophie des veines. J'ai annexé à l'article Phlébite le paragraphe relatif à l'infection purulente que d'autres ont placé à l'article qui traite des accidents des plaies ou des opérations. Je sais tout ce qu'on peut dire en faveur de cet ordre, et contre celui que j'ai suivi ; mais je défie le logicien le plus exercé de discuter un seul point de doctrine serattachant à l'infection purulente, sans avoir continuellement en vue les faits qui se rapportent à la phlébite. Or, en plaçant cette inflammation en présence de son phénomène le plus remarquable, j'ai la certitude de remplir une condition essentielle dans un livre comme celui-ci.

Phlébite.

Le nom de phlébite (de ^Àc\{/, veine) a été donné par G. Breschet à l'inflammation de veines. Cette maladie décrite, pour la première fois, par Hunter (1), a été négligée pendant quelque temps; mais depuis les travaux de Hodgson, Ribes, Travers, Breschet, Velpeau, Andral, Dance, etc., elle a pris une importance qui, selon M. Cruveilhier (2), lui fait dominer aujourd'hui la pathologie tout entière.

(1} Œuvres contplètes de J. Hunter. Paris, 1843, t. Ul, p. 643.

(2) AnaUmie pathologique du corpe humahi, ix« UvraiMO in-fol., fig.

PHLÈBiri'. 9

C'esteii 1703 que Huutei* sema des idées qui devaient être fécondées de nos jours ; et s'il est vrai de dire que les nombreux travaux dont la phlébite.a été récemment l'objet n'ont pas éclairé d'une manière corn* plète tous les points do son histoire, on peut avancer, néanmoins, que les faits consignés dans la science sutlisent pour en poser les fonde* ments sur des bases solides. Entre l'époque de Hunter et la nôtre, lo solidisme a trouvé le temps de s'épuiser en exagération, dont l'école dePinel nous a o£fert les tristes restes. Hunter, Morgagni, J.-L. Petit, mieux étudiés, auraient pu nous épargner cette période d'erreurs médi« cales. Enfin nous voilà dans une autre direction ; prenons garde aux fausses routes.

Dans la phlébite il y a autant de questions médicales que de questions chirurgicales. S'il fallait une nouvelle preuve du lien qui unit la médecine à la chirurgie, cette maladie viendrait encore déposer dans ce sens.

ITarlétM. — Pour bien comprendre les phénomènes divers produits par la phlébite, il est indispensable d'établir d'abord les différents caractères aiiatomiques qu'elle peut présenter, et d'en faire la base d'un certain nombre de divisions. En conséquence, je décrirai successivement : 1* la phlébite coagulante adhésive^ qui sera oblitératrice ou non oblitératrice; 2'' la phlébite coagulante suppuralive^ qui sera enkystée ou non enkystée: 3* enfin je discuterai la question de savoir si toutes les phlébites sont nécessairement coaj^ti/an/es.

1» Phlébite adhésive, — Oblitératrice, — D'après M. Cruveilhier et d'autres auteurs, le premier efiet de toute inflammation veineuse est la coagulation du sang dans une étendue en longueur proportionnée à la portion du tube vasculaire enflammée. Si, comme je le montrerai, cette opinion est trop absolue, on ne peut contester, au moins, qu'elle n'exprime ce qu'on observe dans l'immense majorité des cas. Ainsi, quand on examine une veine enflammée, on trouve ordinairement son calibre rempli par un coagulum sanguin qui ofire les caractères suivants: au début de l'inflammation, le caillot se rapproche beaucoup de ceux qui se forment spontanément dans les veines après la mort; seulement il est plus sec, plus friable, moins élastique, plus adhérent aux parois du vaisseau; il a les diamètres de la cavité naturelle de la veine ; peu à peu il diminue d'épaisseur, devient grisâtre, adhère de plus en plus aux parois veineuses et finit par s'organiser et se confondre avec le vaisseau pour ne former avec lui qu'une sorte de cordon celluleux ou cellulo-fibreux. Quelquefois le caillot disparaît peu à peu, soit qu'il se laisse entraîner molécule à molécule par le courant sanguin, soit qu'il subisse une absorption lente. Enfin, dans quelques cas, il s'établit, se creuse, selon l'axe du vaisseau, un canal dans le caillot même, un second tube concentrique à la faveur duquel la circulation se rétablit.

Les parois vasculaires offrent des inodV&ca\Àoii% o^v^niiV ^tw w:^^^'^

avec le8 diflerente états du caillot; cet parois sont d'atx)rd rouges, épaissies, plus dures, moins souples et moins élastiques que dans l*état normal, et ces caractères sont d'autant plus prononcés que Iç caillot est lui-même plus avancé en organisation. Dans quelques cas rares, de petites concnHions ossiformes se développent soit dans les parois veineuses, soit, et plus souvent peut-être, dans le caillot.

iVofi oblitératrice. — Cette variété ne difi%re de la précédente qu'en ce que le caillot n'occupe qu'une portion du tube vasculaire; ce caillot, d'ailleurs, subit les transformations de celui qui oblitère le calibre tout entier, et il offre de plus cette particularité, que sa face libre est lisse, |)olic comme la séreuse veineuse, et quil semble bientôt recouvert par une fausse membrane qui se continue avec cette séreuse elle-même. Ce caillot diminue le calibre du vaisseau, mais n'interrompt pas la circulation. C'est ce qui arrive souvent après la saignée.

2° Phlébite suppurative, — Enkystée. — Cette phlébite constitue plutôt un degré qu'une forme de l'inflammation : aussi toutes les fois que celleci franchit certaines limites, voit-on la suppuration se manifester. Cette suppuration, suivant M. Cruveilhier et d'autres pathologistes, commence toujours au centre du caillot, circonstance remarquable quia donné lieu à deux opinions touchant la formation du pus : la première, celle de II. Cruveilhier, admet que le pus sécrété par les parois veineuses se rassemble au centre du caillot sous l'influence de l'attraction capillaire, par un véritable phénomène d'endosmose; lautre opinion, soutenue par M. Tessier, admet que c'est le sang du caillot qui se transforme en pus. L'opinion de H. Cruveilhier, combattue dans ma précédente édition, vient d'être confirmée par les recherches de II. Lebert (i), qui admet la sécrétion du pus par les parois veineuses et son passage dans le caillot, lecpiel est perméable à cette humeur. D'un autre côté, l'opinion de M. Tessier n'est pas admissible, d'après ce que j ai démontré dans le premier volume, en parlant de lapyogénie: en effet, les globules purulents ne peuvent pas être des globules sanguins dégénérés.

Lors(|ue la phlébite est parvenue à la période suppurative, les parois des veines sont plus friables, et l'hijcction disparaît en grande partie des tuniques vasculaires, lesquelles deviennent d'un blanc màt; la gaine celluleuse, au contraire, conserve son état d'injection, et même s*engorge davantage. Ces modifications ne se produisent que dans la portion vasculaire correspondante aux points suppures ou au moins ramollis; dans ceux où le caillot persiste à Tétat plus ou moins rougeàtre et solide, les tuniques restent telles qu'elles ont été décrites plus haut.

Les différentes dispositions qu affectent les caillots qui droonscrivent le pus ont été décrites avec un grand soin, et cependant elles sont loin

(1) Lsbsft, PA|ffMo|fi0 pùih9io§9iffÊ$t PSinty 184S> !• ly Mj^mmmIIoii Ê$ê

PULSBITK. 11

d'avoii* l'impurtauoe qu'où leur accorde géuéraleaient; je me boruerai donc à les rappeler sommairement Ainsi que je lai déjà dit, le pus peut se trouver entre les parois veineuses et le caillot ; celui-ci peut être détruit dans toute son épaisseur et le pus être de tout côté en rapport avec la séreuse vasculaire: mais la disposition la plus commune est celle dans laquelle le caillot forme une enveloppe ovalaire au pus; lorsque Tovale est très allongé, il se transforme eii un cylindre pseudo-membraneux que certains auteurs regardent comme la couche extérieure du caillot, et d'autres comme une véritable exsudation pelliculaire. L'espace compris entre la limite supérieure (c'est-à-dire la plus rapprochée du cœur) du foyer purulent et le point où la circulation redevient libre est très variable: il peut être rempli par un caillot adhérent de ^ à 6 cenlUnètres d'épaisseur, de même qu'il peut n'avoir qu'un millimètre, et être occupé dans ce cas par une membrane placée de champ, par un véritable diaphragme fibrineux. Je dis fibrineux et non pseudo-membraneux, attendu qu'il ne me semble pas possible d'admettre que cette forme de fausse membrane puisse être le produit d'une sécrétion.

Non enkystée. — On désigne ainsi la phlébite dans laquelle le pus n'est plusséparé par aucun obstacle du torrent circulatoire. Selon H. Tessier, cette variété n'existerait pas: pour lui, à mesure que la suppuration détruit la portion de caillot qui sépare le foyer purulent de la circulation générale, la veine s'enflammant toujours au préalable sur les limites de ce caillot, a pour e£fet nécessaire de coaguler une nouvelle quantité de sang, lequel contracte des adliérences avec la y^ine, et constitue un nouveau moyen d'isolement qui se renouvelle ainsi constanunent jusqu'à ce que la suppuration et l'inflammation cessent de faire des progrès: alors, ou bien le pus se fait jour à l'extérieur, ou bien il est résorbé. Voici les (d)jections qu'on peut opposer aux assertions de M. Tessier. L'observation a démontré maintes fois : 1" des collections purulentes en rapport immédiat avec le sang : M. Lebert l'a constaté ; 2'' des caillots libres dans la veine et recouverts d'une couche de pus par leur partie supérieure (c'est ce que nous avons vu en 1843, chez un homme mort de phlébite à la suite d'une saignée) ; 5* enfin le caillot étant perméable au pus, celui-ci peut le traverser pour aller se mêler au sang lui-même et marcher avec lui vers le cœur. Ces trois objections sont suffisantes pour combattre la théorie de II. Tessier sur l'infection purulente. On sait que ce médecin distingué pense que la phlébite n'est pas nécessaire pour infecter le sang ; que la masse de celui-ci peut être infectée sans aucune lésion locale préalable.

Jusqu'à présent j'ai supposé l'inflammation veineuse déterminant toujours la coagulation du sang, et j'ai admis que la plupart des phénomènes dont j'ai parlé étaient consécutifa à la formation de ce caillot. C'est ûiè oetle manière, en effet , d'après M. Cruveilhiar , que l^ ^<;M»k ^j^ IMiseraieni toujours. BUndin ne parta|siB Tk^\Wci«ciX c^v^ tdax^^s^ ^^

12 MALADIKS DKS VEINES.

voir: a Les phlébites ti*ès intenses, diUil, ne doiiueut pas lieu à la formation d'un caillot: quand celui-ci existe, il n*est pas primitir. » Dance pensait même qu'il en était ainsi dans toute espèce de phlébite. Ce dernier auteur se trompe évidemment ; car si cela était, on observerait des symptômes d'infection purulente dans toutes les phlébites, ce qui heureusement est loin d'être vrai. Quant à la réalité du fait dans quelques cas, il n'est guère possible d'en douter, si l'on songe que des observateurs tels que Hunter et Ribes disent avoir observé dans les veines tous les caractères de l'inflammation en l'absence de toute espèce de caillot.

Dans ce qui précède j'ai toujours eu en vue l'inflammation des vaisseaux d'un calibre appréciable à l'œil nu, et j'ai omis les questions qui se rattachent à la phlébite capillaire. On sait que Ribes et autres ont conr sidéré certains érysipèles comme une inflammation du réseau veineux tégumentaire, et que M. Cruveilhier fait résider toute espèce d'inflammation dans une phlébite capillaire. J'ai déjà apprécié la valeur de cette dernière opinion à propos de l'inflammation en général, et de c^lle de Ribes en traitant de râ*ysipèle.

CauMS. — La phlébite est très fréciuente. Comme on le pense bien, elle doit se développer à la suite de presque toutes les plaies et de presque tous les accouchements ; car, dans tous les cas, des veines d'un certain calibre ont été lésées, et pour leur oblitération une inflammation est généralement nécessaire ; mais dans le plus grand nombre des cas, elle est ' seulement adhésive, et en quelque sorte physiologique ; ce n'est que lorsqu'elle dépasse certaines Ihnites qu'elle devient réellement un état morbide. Les causes qui la provoquent alors sont prédisposanteson occasionnelles. Parmi les premières, se trouvent certaines conditions atmosphériques, encore inconnues dans leur nature ; selon M. Tessier, ces conditions seraient elles-mêmes produites par l'entassement. Il est évident que l'entassement aggrave toutes les maladies, mais il n'agit ici que secondairement. Dans les salles de la Maternité de Paris, les épidémies de phlébite éclatent tout aussi bien quand il y a \ieu de malades que lorsqu'il y en a beaucoup , et il est des époques où , en ville , les femmes en couches, complètement isoU'^es dans de vastes appartements, succombent tout comme celles qui sont dans les hôpitaux. Ceci, comme on «le pense bien, ne peut en rien aflaiblir les avantages que trouveront les blessées dans l'isolement, car l'entassement sera toujours une source de complications.

Il existe des prédispositions individuelles évidentes, mais parfaitement inconnues ; ce sont ces prédispositions qui font qu'un individu à peu près en parfaite santé est pris de phlébite mortelle à la suite d'une saignée depréc(mtion. On parle dans plusieurs livres de la phlébite comme complication de la pourriture d'hôpital : je n'ai pu trouver les faits qui appuient une pareille assertion. Ce qui me donnerait à penser qu'elle

PULÉBIT8. 13

n'est pas fondée, e/est que la pourriture d'hôpital est rarement mortelle (i); or, si la phlébite était une complication de la pourriture, Tissue de celle-ci serait plus souvent funeste.

Quelques dispositions anatomiques constituent une prédisposition assez importante. J*ai déjà fait remarquer que certaines veines restent béantes après leur division et une hypertrophie des tuniques peut donner aux parois une solidité qui les place dans les mêmes conditions. Les veines, normalement ou accidentellement à parois résistantes, sont plus exposées aux inflammations parce que leur membrane interne peut être plus facilement irritée. Pour le dire en passant, il semble alors que la réunion immédiate qui tend à comprimer les vaisseaux et à oblitérer leurs bouches béantes, doit être le meilleur mode de pansement pour les plaies qui résultent des grandes opérations. Peut-être est-ce à la condition que nous venons de signaler qu'il faut attribuer la grande fréquence de la phlébite, c'est-à-dire à la résistance des parois des veines des os du squelette remarquée par M. Cruveilhier.

Bien que les prédispositions générales ou individuelles à la phlébite soient manifestes, on peut dire que c'est une des maladies dans lesquelles elles ont le moins de puissance. Rien n'est plus rare qu'une phlébite suppurative spontanée ; presque toujours, au contraire, cette maladie se manifeste à la suite de lésions traumatiques graves, et principalement de lésions qui intéressent d'une manière spéciale les vaisseaux veineux. Il me parait très probable que l'état de malpropreté des instruments dont on se sert dans les opérations a une influence sur la production de la phlébite. J'ai connu un élève d'un grand hôpital qui n'avait aucun soin de ses lancettes ; j'ai cx)nstaté, en moins de six mois, trois phlébites mortelles survenues après des saignées par lui pratiquées. On comprend, d'après cela, combien il est imprudent de saigner avec des lancettes qui servent pour vacciner, ainsi que le pratiquent quelques médecins. Les lésions traumatiques qui ont déjà une action si fâcheuse sur les veines normales, sont plus dangereuses encore lorsqu'elles ont lieu sur des tissus enflammés ; dans ces conditions, elles rencontrent des phlébites adhésives qu'elles n'ont plus qu'à faire passer à l'état de suppuration ; elles n'ont plus besoin, pour ainsi dire, que de la moitié de l'intensité qui serait nécessaire dans des conditions opposées.

Hynipfénies. — Considérés dans la phlébite non compliquée, les symptômes sont toujours locaux ; aussi s'observent-ils d'une manière plus facile et plus complète dans l'inflammation des veines superficielles, et spécialement dans celle qui suit la phiébotomie. Quelques heures après l'opération, un picotement se fait sentir sur la piqûre, ou bien il se déclare une vraie douleur. I^a petite plaie s ouvre, ses bords s'épais-

(1) Voyei le Mémoire de Delpech tur la pourriture d'hûpital, et Tartiele, dans ce Ihrre, qui traite de cette maladie: 1. 1, p. 394.

ik IIALàDIBS DBS VEINES.

Bissent, et il sort un sang altéré, de la sanie, enfin du pus. En même temps, la douleur s'étend le long du vaisseau, prinelpalement du e6té du cœur, beaucoup plus rapidement en sens invei*se ; bientôt une ligne rouge qui suit exactement le trajet du vaisseau se dessine sur les téguments, accompagnée d'un empâtement dont le centre est formé par un cordon noueux plus dur que le reste des tissus; ce cordon n'est autre que la veine devenue plus volumineuse, plus dure par les matières qu'elle contient, par Tépaississement de ses parois. Si le vaisseau est profond, on n'aperçoit point de ligne rouge ; l'empâtement seul peut être constaté ; presque toujours, dans ce cas, il y a oedème plus ou moins considérable du membre ou des membres correspondants aux veines enflammées; les autres vaisseaux du môme ordre et placés superficiellement, sont dilatés. Tant que les lésions anatomiques sont bornées à ce que j'ai décrit sous le nom de phlébite adhésive, les symptômes précédents peuvent diminuer peu à peu, et la maladie se terminer par résolution ; alors, ou les parois de la veine, après la disparition du caillot, se réunissent entre elles pour former un cordon plein, ou bien les parois restent écartées et le sang liquide prenant la place du sang coagulé, la circulation est complètement rétablie. Mais si, au contraire, la suppuration se manifeste, deux nouvelles séries de phénomènes peuvent apparaître : dans l'une, plus heureuse, mais plus rare, et qu'on ne voit guère que dans la phlébite superficielle, les parois de la veine se ramollissent, s'ulcèrent, puis se perforent dans un point, et il se forme, soit un abcès dans le tissu cellulaire circonvoisin, soit des fusées dans les gaines celluleuses ; quelquefois la peau contracte préalablement des adhérences médiates avec le vaisseau, s'ulcère ou se gangrène pendant que celui-ci se perfore, et fournit ainsi une issue facile au pus (ce mode de terminaison s'observe assez fréquemment dans les phlébites qui se déclarent sur les veines variqueuses, spécialement sur celles des femmes enceintes) ; dans la seconde série, la suppuration détruit peu à peu les obstacles qui séparent le foyer purulent de la circulation ; le pus fait irruption dans le système vasculaire, et donne lieu à un empoisonnement dont les symptômes sont parfaitement caractérisés ; je les décrirai bientôt. La phlébite non coagulante doit, sans doute, produire d'emblée les symptômes que je mentionne ici; mais cette forme d'inflammation n'a encore été bien observée que sous le rapport anatomique.

DinSitiMtlc. — Le diagnostic de la phlébite n'est possible d'une manière certaine que lorsque l'inflammation existe sur des veines appréciables par le toucher. Le siège de la douleur, l'existence d'un cordon qui suit la direction d'une veine blessée établissent le diagnostic : un empâtement avant la direction du vaisseau que l'on suppose malade, un léger œdème du membre, si c'est sur un membre que siège la maladie, suffisent pour établir de fortes présomptions, mais non la certitude ; celle-ci est acquise si la veine est superficielle, si la rougeur se joint à

raLÉBITI. 15

ftyroptâmes. On nepouiTait guère confondre la phlébite qu'avec rartérite Qu la lympbite. Dans rartérite, il y a absence ou très grande diminution des battements artériels au-dessous du point enflammé ; dans la lym- |riiite, les cordons sont moins volumineux que dans la phlébite, et il y a presque toujours inflammation des ganglions lymphatiques. Ces ca* raclèrea différentiels, auxquels il sera facile d*en ajouter d'autres en se reportant aux maladies dont il est question, suffiront dans l'immense majorité des cas. (Voyez surtout l'article Lymphite de la section suivante. )

Pr«it«stlc. — On comprend d'après ce que je viens de dire des caractères très différents que peut affiscter la phlébite, que rien n'est plus variable que le pronoatio de oette maladie. Tant qu'on a l'espoir que la suppuration n'aura pas lieu, le pronostic sera des plus favorables ; il sera, au contraire, des plus graves, lorsque la suppuration sera à craindre et surtout constatée ; dans ce dernier cas, il sera d'autant plus grave que la veine sera située plus profondément , puisque l'on aura d'autant moins de chance de voir le pus se faire jour à l'extérieur.

VrAitcaacBt. — Le traitement de la phlébite ne diSère guère de celui des autres phlegmasies : cependant il convient peut-être moins de pratiquer la saignée générale chez un malade atteint de phlébite que cbei celui qui est pris de toute autre inflammation. Les faits n'ont pas encore sufBsamment éclairé ce point de thérapeutique. J'applique de très nombreuses sangsues sur le trajet du vaisseau malade ; j'enveloppe le membre de topiqueai émollients et calmants, quand c'est un membre qui est malade. On a proposé contre la phlébite les onctions d'onguent mercuriel sur le trajet du vaisseau malade ; elles se pratiquent avec l'onguent napolitain, dont on étend une couche de 1 à 2 millimètres sur la peau; on renouvelle ronction toutes les six , huit ou dix heures* Lorsque ces onctions sont faites avec toutes les précautions nécessaires pour ne pas irriter les parties , elles ne peuvent qu'être utiles. Il est évident que les moyens qui précèdent ont pour but de s'opposer à ta suppuration, et c'est bien là aussi le point capital ; mais lorsque ce but si désirable n'a pu être atteint, il ne reste plus qu'à s'efforcer d'empêcher la pénétration du pus dans la circulation générale : c'est ce que J. Hunter, Reil, Abemethy, etc., se sont proposé en établissant la compression du vaisseau entre le cœur et le point enflammé. Cette conduite est assurément digne d'approbation; mais il ne faut pas se dissimuler qu'elle est bien souvent metBcac(^ Il est des chirurgiens qui ont voulu la rendre plus sûre en coupant entièrement le vaisseau au lieu même où l'on conseillait d'établir la compression; malheureusement, ta défaveur dans laquelle cette pratique est tombée dès son apparition prouve qu'elle n'a pas procuré des résultats bien avantageux. On devra donc se contenter de la simple compressi. ^n, eti'on devra se hâter d'ouvrir largement l'abcès intraveineux aussitôt qu'on aura pu le constater et qu'il se trouvera à la portée du chirurgien. On a proposé aussi de cautériser «(c^ v«^)^\^ ^sk<^^

ië MALADIKS DBS VEINES.

tique, soit avec le fer chaud, la plaie (l*où partent les veines enflammées. MM. Bonnet, de Lyon, et Sédillot, qui ont suivi cette pratique, eurent pour but de faire naître ainsi une inflammation avec production de lympbe plastique dans l'espoir d'oblitérer les veines en rapport avec la plaie suppurante ou contenant déjà du pus.

Les autres moyens que Ton a dirigés contre la phlébite appartiennent à la thérapeutique de Tinfection purulente dont je vais m'occuper.

§ 1. — Infection purulente (1).

On désigne ainsi une complication fréquente des plaies, des opérations, résultat de la phlébite suppurative et de la présence du pus dans le torrent circulatoire. En attendant que je justifie cette définition, je vais décrire les lésions qui constituent la maladie connue aussi sous les noms de fièvre purulente, de résorption, de diatbëse purulentes, d'abcès métastatiques, de métastase purulente.

AitMomie patlioloiflfiue. — J'étudierai d'abord les abcès et les (collections purulentes ou séro-purulentes, puis l'état du sang. L'infection purulente est le plus souvent caractérisée anatomiquement par la présence dans divers organes de petits abcès, ordinairement assez nombreux, du volume d'un grain de chènevis à celui d'une noisette, rarement plus considérables ; par des fusées purulentes dans le tissu cellulaire, ou bien par des épanchements séro-purulents dans les diverses séreuses et synoviales. Enfin on a constaté le pus dans le système vasculaire. Les abcès méiastatiques qui ont d'abord été si bien décrits par Dance, se forment très rapidement et suivent l'évolution que voici : Une sorte d'ecchymose noirâtre apparaît dans un organe; la portion du tissu occupée par cette ecchymose se ramollit, passe au gris, puis au jaune, de telle sorte que le pus remplace l'ecchymose tout entière et est circonscrit de tous côtés par un tissu sain, lequel parait brusquement interrompu et comme enlevé par un emporte-pièce; c'est surtout dans les abcès des muscles que cette particularité est évidente. Lorsque les abcès persistent ])endant quelques jours, on les trouve environnés d'une membrane pyogénique. Quarante-huit heures, quelquefois moins, suffisent pour la formation de ces abcès ; mais, dans des cas assez nombreux, leur entière évolution demande un temps beaucoup plus long. De tous les organes, le poumon est celui qui renferme le plus souvent les abcès métastatiques; ils occupent indifféremment toutes les parties de l'organe, peut-être plus souvent sa superficie que sa profondeur ; il n'est pas rare de les voir saillir sous la plèvre d'une manière plus ou moins marquée. Quelques auteurs ont attribué, sans raisons suffisantes, à cette saillie les pleurésies qui compliquent quelquefois ces abcès. Après les poumons viennent, dans l'ordre de fréquence, le tissu cellulaire, la rate, le foie, les muscles,

(1) Voyei Sédillot, De Vinfeclûm pvrulmte, Paris, 1849.

PHLBBin. 17

les reins (i), et enfin à peu près sur une môme ligne, le cerveau et lo cœur. Le poumon n'est pas seulement Torgane où ces abcès s'observent le plus souvent, mais aussi celui dans lequel ils sont le plus nombreux; ils le sont tellement quelquefois qu'il serait impossible de les compter, ce qui n'arrive presque jamais dans les autres organes. On a remarqué que ceux du foie avaient une couleur jaune-serin qui est loin d'être constante. Les os sont aussi quelquefois le siège d'abcès métastatiqucs ; mais la difficulté des recherches anatomiques dans le tissu osseux a empêché jusqu'à présent d*établir la proportion même approximative de ces abcès.

Pour le siège des abcès il faut d'abord établir cette grande division : l*' ils sont situés extérieurement hors des viscères ; 2'' ou tout à fait dans les viscères ; S'^ou en môme temps dans les viscères et en dehors d'eux. Les expériences de MM. de Castelnau et Ducrest (2) ont confirmé cette division importante au point de vue du pronostic surtout. Qui^ne voit que des abcès hors des viscères peuvent être moins dangereux que ceux qui atteignent ces organes? Ces expériences établissent très bien aussi qu'il peut y avoir des abcès dans les autres nscères , dans les membres , sans qu'il en existe dans les poumons : ahisi le sang altéré ou le pus a pu traverser tout un système capillaire sans produire dans ce système les effets habituels.

Les infiltrations purulentes occupent le plus souvent le tissu ôeilulaire des membres; il n'est pas très rare néanmoins de les observer dans celui du tronc, spécialement chez les femmes en couches, elles occupent alors le tissu sous-cutané abdominal, ou, plus souvent encore, le tissu souspéritonéal. Ces infiltrations s'observent aussi, assez souvent, entre le périoste et les os, même lorsque ces derniers n'ont pas été primitivement lésés; elles ont quelquefois une énorme étendue et occupent toute la longueur d'un membre. Le pus qui forme ces infiltrations est rarement du pus louable ; presque toujours c'est une sérosité purulente, quelquefois une sérosité seulement louche ou sanguinolente. Il n'en est pas de même des petits abcès enkystés, dans lesquels on trouve presque constamment un pus semblable au pus phlegmoneux. Les portions de tissu cellulaire infiltré sont tantôt à peu près normales, tantôt rouges, indurées et ramollies.

Presque toutes les cavités séreuses peuvent devenir le siège d'épanchements dans l'infection purulente. Ces collections sont le plus souvent séro- purulentes, quelquefois réellement purulentes, d'autres fois enfin séro-sanguinolentes. De même que les infiltrations elles petits abcès,

(1) Od place ordioairemcDt les reins bien après le cerveau ; mais une observation attentive m*a démontré que c^est là une erreur dépendant très probablement de ce que Ton n*a pas fait rentrer dans les abcès métastatiqucs une foule d'inliUrdlions pu* mleotes des reins dues bien réellement à Tinfection purulente.

(2) Mémoiret de l'Académie de médecine, i. XII, p. 79.

T. n. — 4* *WT. ^1

i8 MALADIES DES VEINES.

elles se forment avec beaucoup de rapidité, et peuvent quelquefois, disparaître brusquement et reparaître de môme. Les séreuses qui les renferment sont, dans le plus grand nombre des cas, altérées à différents degrés ; elles sont boursouflées, friables, et ofirent une rougeur qui varie du rose tendre au rouge le plus intense ; dans quelques cas, qui sont surtout ceux où Tépanchement est sanguinolent , il existe une couleur noirâtre et comme ecchymotique de la membrane et du tissu cellulaire sous-séreux. Enfin, dans des cas plus rares, les séreuses paraissent parfaitement normales; c'est ce que Ton observe plus particulièrement dans celles des articulations et des gaines tendineuses.

Le système vasculau'e a souvent été trouvé occupé en certains points par du pus, et c'est presque toujours dans le système veineux qu'on l'a rencontré. Ce pus était tantôt libre, tantôt renfermé dans des caillots sanguins, tantôt dans le cœur, plus souvent dans les vaisseaux.- il est probable qu'alors même que nos investigations ne nous permettent pas de constater d'une manière positive le pus dans le système veineux, il y existe cependant mélangé au sang; malheureusement les procédés (1) chimiques ou microscopiques proposés jusqu'à ce jour pour l'y reconnaître n'ont conduit à aucun résultat positif. M. Piorry a observé que des granulations grisâtres, plus foncées au centre qu'à la circonférence, se formaient dans l'épaisseur de la couenne qui se produit à la surface du caillot des saignées chez les individus atteints d'infection purulente, et ce médecin croit que ces granulations ne sont autre chose que du pus incomplètement formé. Cette opinion demande de nouvelles recherches pour être définitivement jugée.

Je ne saurais mieux terminer l'anatomiedes abcès métastatiques qu'en donnant un très court résumé des expériences de M. Lebert sur l'inspection du pus dans le sang.

1° Un effet des plus remarquables est la disparition des globules de pus une fois dans le torrent circulatoire. 2" Viciation du sang : ses deux prmcipaux éléments, la fibrine, les globules, perdent leurs qualités physiologiques. Les globules vont depuis la plus légère déformation ou décoloration, depuis l'aspect poisseux, jusqu'à leur disparition. La fibrine diminue de quantité, le sang ne se coagule presque plus, et quand il est retenu dans le cœur, il prend la forme d'une gelée molle d'un brun rougeàtre. 3** Tendance aux hémorrhagies capillaires, aux suffusions sanguines. ^° L'infection (intoxication purulente) a trois périodes : a. sécrétion du pus par la paroi interne de la veine ; b. mélange du pus avec le sang: le malade peut mourir pendant cette période, c'est-à-dire avant d'avoir offert, c. la diathèse pyogénique tendant aux inflammations suppuratives dans divers organes (2).

(1) II serait superflu d'indiquer longuemeut ces procédés, que nous ayons rappelés sommairenieut, mais sufGsaoïQient, quand il a été question de la suppuration (t. I, p. 353}.

(2) Lebert, Physiologie pathologique. Paris, 1845, t. I, p. 341.

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Symptdntes. — L'infectidn ptirulèhté s'annonce par un frisson q&i «st, sinon constant, au moins cxcessivemont fréquent; il est; Tagud et léger, ou au contraire eitrémemeilt intotfse, de manière à simillcir'un accès de fièvre intermittente ; sa durée est de quelques minutes à une heure, et même davantage ; à ce frisson succède une chaleur vive, et bientôt une sueur plus on moins abondante. Ces derniers phénomènes durent ordinairement fort longtenps, lor^u'ils ne sont pas interrompus par de nouveaux frissons, ce qui arrive fréquemment. Ces frissons se répètent, en effet, plusieurs fois dans les vingt- quatre heures» pendant deux, trois, et même quatre jours ; ils n'ont ordinairement rien de ré* gulier dans leur retour ; quelques auteurs cependant assurent les avoir vus se reproduire périodiquement; mais je n*ai jamais rien observé de pareil. On conçoit d'ailleurs difficilement qu'il en soit ainsi ; car, d'après les recherches de MM. do Castelnau et Ducrest, chaque frisson correspondrait au passage dans la circulation d'une certaine quantité de pus, et Ton ne voit aucune raison pour que le passage du pus soit périodique. Aussitôt après le premier frisson, si le malade est affecté d'une plaie quelconque, celle-ci change d'aspect, et de rose qu'elle était, devient blaiarde ; si une suppuration louable la baignait, cette suppuration se suspend ou diminue beaucoup, la surface traumatique devient sèche et répand une odeur fétide; si la plaie est en voie de cicatrisation oU fraîchement cicatrisée, ses lèvres se séparent, deviennent flasques et flottantes. L'altération de l'habitude extérieure accompagne le début de ces phénomènes et prend de jour en jour plus de gravité : les traits s^ grippent ou preiment une expression de prostration extrême ; la peau revêt une teinte d'un jaune blafard, semblable à une teinte ictérique trèspftlé; il en est de même des conjonctives ; quelquefois des sudamina plus ou moins nombreux couvrent la surface du tronc. Un sentiment d'anxiété inexprimable se manifeste ; quelques vomissements ont lien parfois au début et persistent rarement pendant plusieurs jours ; le malade ei^t plongé dans une sorte fie demi-somnolence, interrompue par des rêvasseries qui ne vont presque jamais jusqu'au délire violent, et que l'on fait presque toujours cesser en rappelant le malade à lui-même ; on voit alors qu'il répond avec intelligence aux questions qu'on lui adresse. Le pouls est toujours fréquent et ordinairement petit; ce dernier caractère peut cependant manquer au début, et ne se manifester qu'un ou plusieurs jours plus tard ; il persiste alors jusqu'à la terminaison de la maladie.

Les premiers jours de l'affection se passent ordinairement sans que le malade accuse aucune douleur ; quelquefois cependant il existe ded dotïleurs vagues et profondes. Plus tard, lorsque les collections purulentes se forment, il se manifeste ordinairement, bien que l'on ait afflmié le contraire, des douleurs correspondant au lieu où le pus se produit. Ces douleurs sont, h la vérité, peu prononcées quand les viscères sont le siège

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de la uippuntioD ; nuiis elles sont quelquefois intenaes, au point d*abiorber eDtîèreraent toute rattention des malades, si le lissu cellulaire, les séreuses, et surtout les synoviales articulaires, sont affectés. Quand les collections purulentes se forment près de la peau, on voit quelquefois celle'Ct rougir rapidement, s*uioérer et se perforer pour donner issue à on pus le plus souvent de bonne nature ou légèrement séreux, mais presque jamais fétide, ainsi que l'ont avancé quelques auteurs. Le plus souvent ces collections purulentes persistent jusqu'à la terminaison de la maladie; dans quelques cas assez rares, elles disparaissent spontanément en vingt-quatre heures.

Les organes respiratoires ne présentent aucun phénomène dans les premiers jours de la maladie: après ces premiers jours. les rpalades éprouvent quelquefois une légère toux sèclie et fréquente, et un peu d'oppression. Jusqu'à présent les phénomènes d'auscultation et de percussion ont été à peu près nuls, excepté dans les cas où il y avait des épmchements pleurétiqucs. Mai> a-t on cherché d employer ces deux moyens d'exploration avec tout le soin nécessaire? Ta-t-on même pu? c'est ce dont il est permis de douter. Le tube digestif est plus souvent troublé dans ses fonctions que le poumon. Outre la couleur de la langue, qui devient grisâtre dans les premiers jours, souvent sèche, brune, fuligineuse plus tard, on remarque assez fréquemment une diarrhée qui peut être d'une fétidité extrême. Je parlerai d'un malade qui rendait du pus par les selles. Les organes génito-urinaires n'offrent rien de particulier. M. P. Bérard a appelé rattention sur une odeur désagréable que répandent les malades atteints d'infection purulente.

Harcke et teraiiiMilsoits. ' — Les sjmptômes que j'ai énumérés acquièrent de jour en jour une intensité plus grande, et au bout d'un temps qui varie entre quatre et douze jours, à partir du premier frisson, se terminent par la mort du malade : c'est la rôgle générale. Mais dans un assez bon nombre de cas, on voit, après deux ou trois frissons, le faciès reprendre une expression meilleure, les forces revenir un peu, le pouls se développer. Â la promptitude, à la franchise apparente avec laquelle cette amélioration se montre, le jeune praticien se laisse toujours gagner par l'espoir d'une terminaison favorable ; ce n'est pourtant jamais ou presque jamais qu'un vain espoir. Bientôt de nouveaux frissons apparaissent, suivis de toute la série des mêmes symplôrres et l'issue fatale a lieu. Il n'est pas rare de voir ces alternatives d'amélioration et de recrudescence se répéter jusqu'à trois ou quatre fois dans le cours de la maladie, et trompera chaque fois lechirurgien. Ce[>endanl, dans quelques cas fort rares, l'améi ioration se soutient, et après une longue suite de rechutes graves ou légères, après une longue convalescence, le malade recouvre la santé. Je possède une magnifique observation d'une terminaison aussi heureuse dans un cas des plus graves.