LÉSIONS PHYSIQUES DES NERFS

Ces lésions se rapportent aux plaies, aux corps étrangers.

des nerfii.

Toute blessure d'une région est avec lésion d*un nerf plus ou moiis volumineux, tellement les divisions de ce système organique sont nombreuses, répandues. Mais il s'agira surtout ici des plaies des ner& d*oi ordre un jkîu élevé.

A. Plaies par incision. — La division d'un nerf par instrument truchaut détermine les phénomènes que voici : écartement peu considéraUe des deux bouts, lequel augmente ou diminue par certains mouVemeDii } (comme les deux bouts d'un nerf s'écartent peu ou point, tandis que ' les autres tissus s'écartent quelquefois beaucoup, on a cru à une ctftaiiie élongation des nerfs divistîs) ; vive douleur , insensibilité de h portion de la peau ou paralysie des muscles animés par lenerf coiqié. Les mômes phénomènes physiologiques s'observent quand il y a sectioi d'un nerf avec perte de substance ; l'éciirtement des deux bouts est proportionné au lambeau enlevé. Après la division, si les bouts sont tenv rapprochés, il ne survient ordinairement aucun accident, et la réunioB immédiate a lieu. Une perte de substance, une position défavorable, isolent les deux bouts; alors se manifestent des phénomènes qui se npportent a l'inflannnation traumatique, tels que gonflement et vascuiftrité des deux bouts du nerf divisé, surtout du supérieur, condensatin du tissu cellulaire ambiant, lequel remplit l'intervalle qui existe enbe les deux bouts. Si l'écartement est peu considérable, il reste une petite cicatrice plus déprimée que les deux extrémités du nerf; si l'intervaUe est plus grand, s'il va jusqu'à 5 lignes (12 millimètres) et au delà, h dépressicm est plus marquée ; tandis que le bout supérieur se termine en un gros renflement, l'augmentation de volume du bout opposé esta peine sensible; tous deux sont plongés dans le tissu (lellulaire enflammé et condensé. A la suite des amputations, on peut étudier les phénomènes qui so passent sur le bout supérieur. L'indication thérapeutique consiste donc à rapprocher les deux bouts. (Voyez ce que j'ai dît deb réunion immédiate à l'article Plaies, tome V\)

B> Plaies par piqûre. — La piqûre d'un nerf ou sa division inoomplète proiluisent des eflets quelquefois très diffi^ents. Toujours à Tmstant il y a douleur vive sur les points où le nerf se distribue ; le plus souvent la guéris«)n a promptement lieu, et aucun accident grave ne se

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numifeste, si toutefois le repos est observé, si le sujet ne s'expose à aucune cause de maladie, s'il n*est pas déjà malade, et si sa sensibilité n'est pas extrême. C'est dans ces dernières circonstances que la piqûre est suivie d'une douleur qui se prolonge bien plus longtemps ; c'est alors aussi que peuvent se déclarer les convulsions et le tétanos. Des névralgies ont quelquefois été la conséquence d'une piqûre d'un nerf.

Ici on doit quelquefois compléter la section du nerf, prévenir par des calmants et des antiphlogistiques les accidents plus fréquents qu'à la suite de la simple division.

C. Plaies par rupturb. — Sous ce titre il sera traité aussi de la contusion, de la commotion des nerfs. Les ruptures complètes sont rares. Pour qu'un nerf soit violemment distendu ou rompu, il faut qu'il y ait déchirure ou même arrachement des tissus qui l'entourent.

On observe quelquefois ces lésions graves pendajit les lu^^ations, par exemple, le neri axillaire pendant la luxation en bas de l'humérus, le nerf médian pendant la luxatbn du coude avec issue de l'extrémité inférieure de l'humérus. 11 y a quelquefois rupture des nerfs par les tractions forcées pratiquées dans le but de réduire une luxation : ainsi dans un cas, le muscle deltoïde qui n'était pas paralysé avant la réduction delà luxation de l'humérus, le devint après cette réduction. Selon M. Cruveilhier, cet accident a été (^servé sur le nerf radial après la réduction de la luxation scapulo-humérale. J'ai dit, en faisant Yanatomie^ que la rupture peut avoir lieu, non point dans la continuité des nerfs, mais sur leur point d'insertion à la moelle, où ils offrent niohis de résistance. Cette espèce de rupture s'opère surtout ([uand la traction s'exerce, non pas sur uij seul nerf, mais sur tous les nerfs d'un membre, sur le plexus brachial, par exemple. Flaubert a parlé d'un individu mort par suite d'efforts immodérés de réduction dans un cas de luxation anciemie du bras : à l'au* topsie, on trouva toutes les racuies des nerfs qui concourent à la production du plexus brachial détachées de la nioella Selon H. Ouveilhier (1), ce fait n'est point unicjue. Des expériences faites sur le cadavre, expériences à l'aide desquelles on arme au même résultat par des tractions violentes exercées sur le membre supérieur, ne i)ermettent pas le moindre doute sur le mé(.'anisnie de cette rupture. Cependant le même auteur déclare ({ue plusieurs tentatives laites par lui sur le cadavre n'ont amené aucun résultat de celle nature.

Si les ruptures complètes sont rares, il n'en est pas de même des ruptures incomplètes après certaines distensions des cordons nerveux. Ainsi rien de plus frécpient qu'un œrt<iin degré de paralysie du deltoïde, à la suite des lésions de l'épaule, surtout de la luxation de l'humérus. C'est le nerf circonflexe qui est alors h'îsé.

Un coup sur un nerf ou une forte pression détt^rminent des effets ana-

^1) Traité d'aniaUMim pathotogique générale, Pariii, 1849, t. I, p. 114.

96 MALADIES DBS NBEFS.

logucs, ctcpii se rapportent k la contusion. Quand celle-ci est opéiw par percussion, il s'y mêle des phénomènes plus ou moins marqués de commotion. Les exemples de contusions, de plaies contuses et de conunotions, sont surtout fournis par les nerfs qui sont appliqués sur les os et en même temps voisins de la peau : ainsi le nerf radial au bras, le nerf péronier au-dessous de la tête du péroné ; mais c'est surtout le Derf cubital qui offre de fréquents exemples de commotion, de contusion i divers degrés. 11 n'est peut-être personne qui n'ait éprouvé les eftb d'une contusion plus ou moins forte du nerf cubital à la suite d'un coup ^ sur l'épitrochléc. Ordinairement on sent une douleur qui retentit dans toutes les distributions du nerf, et il y a trouble passager de ses fùottions ; une forte contusion produit une insensibilité plus ou moins durable, puis la paralysie des muscles qui sont sous la dépendance de ce cordon nerveux. Des observations et des expériences ont prouvé que certaines contusions portées jusqu'à la désorganisation du nerf n*ont pis toujours aboli ses fonctions. Hais une pareille contusion peut être suivie des accidents les plus graves, de la mort même, si la cause agit sur des nerfs d'une grande importance, par exemple le pneumogastrique. Quelquefois les effets de la contusion ne se bornent pas au nerf atteint, ib s'étendent à d'autres qui communiquent avec lui. 11 y a longtemps que j'ai émis cette proposition. 11 y a donc une espèce de dépendance mutuelle entre les divers cordons nerveux d'un membre. M. Duclienne(de Boulogne) vient de le prouver de la manière la plus complète. On vem, page 6^8 de son livre, un exemple de lésion du nerf radial avec par»lysie des muscles auxquels le nerf se distribue, et aussi avec paralysie des muscles sous la dépendance du cubital et du médian. Seulement la paralysie n'est pas ici au même degré, et elle cesse plus tôt, soit par le temps soit par l'électrisation (1). En résumé, la contusion des nerfs, même un peu forte, n'est pas toujours aussi grave qu'on semble généralement l'admettre. Cependant on devra surveiller cette lésion, et ne pas omettie les antiphlogistiques locaux et même généraux, si le coup est fort tA le sujet jeune, car on a vu après la contusion et la commotion, des pan* lysies, des douleurs consécutives avec névrite, un renflement fusifonne, une espèce d'hypertrophie sur le point contus. Les paralysies sont surtout à craindre, même après une simple pression, si celle-ci est longtemps continuée.

Les nerfs sont très rarement coupés par les balles ; ils sont, en générait dénudés, quelques-uns érail lés avec quelques filets arrachés. Lies cordons nerveux résistent aux balles à peu près de la même manière que les artères; s'ils paraissent plus souvent lésés qu'elles, cela tient à ce que celleM peuvent être atteintes sans qu'on ait lieu dé s'en douter; tandis que pour

(I) Voyez De Vélectriscuion localisée et de son application à la physiologie, à la iogie et à la Ih&apeuHque, par M. Dnchenne (de Bonlogne). Paris, 4854.

PLAIES DBS NBRFS. 97

les nerfs la plus petite lésion peut déterminer des douleurs, de la paralysie ou des convulsions. Dans le plus grand nombre des cas, les paralysies qui résultent des lésions traumatiques des muscles sont lacileinent reconnues. Mais il est des cas obscurs, des cas où il est difficile de savoir jusqu'où s'étend la lésion des muscles qui sont atteinte, et même si réellement on a affaire à une paralysie par lésion physique d*un cordon nerveux, ou s'il n'y a pas plutôt une atteinte du côté des centres. M. Duclienne est parvenu à lever ces difficultés. Par son procédé, par son appareil d'électrisation, il peut n'agir que sur un muscle, sur une portion de muscle, et la manière dont celui-ci répond à Télectrisation indique s'il souffre ou non dans son innervation et d'où lui vient le mal. Ainsi quand la lésion porte sur le cordon nerveux, la contractilité électrique manque ; si, au contraire, c'est un centre nerveux, c^tle propriété existe encore. On comprend rinq)ortance de ce diagnostic dans quelques cas, par exemple quand il y a paralysie par compression (1).

/>. Cicatrisation, réparation nerveuses. — J'examinerai ces phénomènes après la section des nerfs sans perte de substance ou avec perte de substance. Les nerfs coupés en travers se réunissent ; quand la réunion n'a pas lieu, cela dépend de l'écartement considérable des bouts, déterminé, soit par les mouvements de la partie, soit par une perte de substance. Après la division d'un nerf, il s'oi)ère, dans les premiers jours, autour des bouts, à leur surface et dans leur intervalle, un suintement de matière organisable ; le tissu cellulaire cnviroimant est pénétré de la même matière et a perdu sa perméabilité. Dans cet |état, les bouts du nerf sont simplement agglutinés entre eux et aux i)arlies voisines ; les fonctions sont encore suspendues comme elles Tétaient immédiatement après la section. Les bouts du nerf sont gonflés, surtout le supérieur ; le tissu cellulaire environnant et la matière organisable prennent plus de <ionsistance, et deviennent très vasculaires. Les deux extrémités nerveuses sont alors réunies par une substance organisée vasrulaire ; mais il n'y a pas encore communication de l'action nerveuse. Avec le temps, le tissu cellulaire environnant cesse d'être compacte et vasculaire; la substance intermédiaire, plus ou moins longue, suivant le genre de blessure et les circonstanciés concomitantes, diminue peu à peu de volume, de consistance et de rougeur, et prend l'apparence et la texture du nerf, texture constatée par l'application, faite par Meyer, de l'acide nitri(iue à la cicatrice nerveuse, à partir des extrémités vers le milieu de leur intervalle. La cicatrice remplit les fonctions d'autant plus exactement et d'autant plus vite, que l'écartement était nul entre les bouts

(i) Voyei encore Touvragc de M. Ducheonc (de Boulogne), et le travail de M. Debout, latitulé : Coup d'œil tur la valeur dâ Vél9Ctricii6 dam le iraitemeni des paralysies (0u<- Idin de (hérapeutiquet 1853], ainsi que la note de ce dernier sur la Paralysie trau* maiique localisie [Mémoiret de la SociéiéOe chirurglet t. lll, IS53!.

T. II. «— 4* ÉOIT. ^

gg MAL4DIKS DBS MIRFS.

comme dans le cas de ligature, ou peu conndérable comine dans le cm de sectiou simple, ou d'une très courte excision dans une partie pei mobile. Mais si Técartement est considérable, la réunion est nulle, oi bien elle n'a lieu que par du tissu cellulaire qui* n'acquiert pas, à o» certaine distance de l'extrémité du nerf, la structure et les propriétés o» veuses. Cependant, H. Vergez (de Montpellier) a prétendu cpi'un oorda nerveux pouvait être régénéré dans l'étendue de 8 à 10 csentimètres(l!.

On ne connaît pas encore très exactement le temps nécessaire pov le rétablissement complet de la structure et des fonctions nerveuses; ii a été certainement exagéré par ceux qui ont avancé qu'il devait être à plusieurs années ; mais il est toujours fort long.

La division dos nerfs pneumo-gastrique et trisplanchnique rénn comme ils le sont dans le chien, produit constamment la mort, qoiBil elle est pratiquée des deux côtés à la fois. Mais si, comme IIaigfatOD,a ne coupe d'abord qu'un nerf pneumo*gastrique, et le second six semaÎBB après le premier, l'animal survivra, ce qui prouve que la cicatrisstiai transmet parfaitement l'action nerveuse. Mais on a prétendu que si n'était pas par continuité de tissu. On a dit que l'action nerveuse» è même que l'action galvanique, pouvait s'établir à travers une anbstsBOt autre que le tissu nerveux, comme un liquide ou du tissu oellttUR. humecté ; on a avancé aussi que l'action nerveuse pouvait s'ezeroor ï distance, et franchir l'intervalle qui existait entre les bouta du naf; c(»mme je lai déjà dit, on a avancé aussi que le rétablissement ds foncticuis i)ouvait avoir lieu par des branches anastomotiques. Toi cela peut être.

Après les premiers soins donnés au malade comme atteint d'une IMs chirurgicale, le rôle du praticien n'est pas encore fini, dans tous les fls: souvent restent des paralysies qu'il faut traiter comme lésions vitshi C'est alors que les excitants, les irritants locaux, que l'urtication, le# sicatoire, le moxa, les cautères trouvent leur application. On admimilit même la strychnine. Mais les succès sont bien rares. On voit, dans le pla grand nombre des cas, la paralysie persister, l'atrophie des mosds arriver, puis des ditrormités. C'est alors qu'on peut tenter rélectrisste locale d'après le procéda de M. Duchenne, décrit dans rouvrageqaejlB déjà cité.

Corps ëtrangert de* nerCi.

Ayant défini (tome I, page 312 ) le corps étranger un corps venu de dehors et appliqué sur nos parties, etc.. je comprendrai parmi les eotj^ étrangers les ligatures des nerfs.

Les nerfs étant des parties \)eu volumineuses, il est rare que desoM

;i) Thèse de Montpellier, 1842. Voyex iumî Henle, Anatomie gémirakê^ 1. 1, p. ISfc

COEPS iTRANOKRS DIS NERFS. M

étrangers soient introduits dans ces (rordons : cependant Touvrage de M. Desc^t en contient quelques exemples; ({uand il sera question du tétanos, je parlerai de ce nœud de fouet qui resta fiché dans un nerf et donuiv* lieu à ce terrible accident. Dans les faits cités par M. Descot, ou voit aussi que des accidents très graves furent produits par des corps étrangers.

Uuelquefois, par méprise ou volontairement, on lie des nerfs. Il est bon de connaître ce qui se passe après cette ligature. Le nerf se tri)uve nécessairement rétréci sur le point lié, car il y a interruption ile c^^ntinuité de la substance nervale ; mais le névrilème résiste et n'est pas divisé, quel que soit le degré de constriction. 11 y a à l'instant vive douleur et interruption des fonctions du nerf, comme s'il avait été cou})é. (Malien avait déjà noté ce phénomène. Béclard a observé l'excrétion des matières fécales et des urines chez les animaux auxquels il liait des nerfs. Après avoir enlevé la ligature, on voit k la place un sillon qui s'efface au bout de quelques jours; le nerf augmente même de volume sur ce point, et ses fonctions se rétablissent. Si on laisse la ligature, elle ulcère le névrilème, produit ainsi une division complète du nerf; les deux bouts ressemblent à ce que j*ai décrit ( n parlant des plaies par instruments tranchants. J'ai déjà dit à la fin de l'article précédent conunent les fonctions et les tissus nerveux se rétablissent.

Li ligature d'un nerf volumineux ne produit pas ordinairement les convulsions, les spasmes et les autres accidents dont parlent les auteurs. Comme la section, la ligature d'un nerf imporbmt, par exemple le nerf pneumo-gastrique, si elle est faite en même temps des deux côtés, donne lieu à des accidents promptemeut mortels. Dans la catégorie des nerfs dont les fonctions ne sont pas aussi essentiellement vitales que celles de la huitième paire, il en est dont la ligature est plus dangereuse. Ce seraient, selon Richerand, les nerfs ({ui se portent seuls à certaines parties: ainsi, la ligature du nerf sciatique poplité interne, faite en même temps que celle de l'artère du jarret, est suivie de la paralysie des muscles de la plante du pie<J et de la partie postérieure de la jambe. La ligature simultanée de deux organes aussi importants que le nerf et l'artère doit favoriser le développement des accidents : selon certains auteurs, la gangrène devrait avoir lieu toutes les fois que l'artère et le nerf principaux d'un membre ont été compris dans la ligature. Il est des faits cités par iMolinelli, par Richerand, qui d'accord avec les expériences de Béclard, infirment cette proposition : ainsi on a lié au bras l'artère, la vehie et un nerf, le tout en même temps, et cei)endant les fonctions se sont rétablies. Mais si dans les ex}>érieuces, ou en pratiquant l'opération de l'anévrysme par incision, on fait éprouver une perte de substance assez considérable au même nerf, il reste une paralysie pennanente; ce qui prouve ce que j'ai déjà dit, que les anastomoses nerveuses ne .sont pour rien dans le rétablissement de Tinflux nerveux.

iOO MALADIES DES NERFS.