LÉSIONS ORGANIQUES DES NERPS

L'hypertrophie et l'atrophie des nerfs ne doivent pus m'occui^r. Quelques mots seulement sur les di^génércscences des nerfs cjui forment des

;fl) Journal unit^wiel des tcimces médicaleSf t. XXV. (S) BmfU9 médicale. Juin 1824.

(3) Uiêloire omiloméTiM ûe$ mflammations,

(4) Dissertaliofi sur les affections locales des nerfs, Paris, 1825, in-8

(5) Journal de médecine, par Sédillot, t. 1.

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tumeurs appelées névromes et ganglions , quoique très mal k propos. En traitant des maladies du tissu cellulaire, j'ai parlé de ces petites tumeurs douloureuses que Dupuytren appelait tumeurs squirrbeuses enkystées, et que Ton a confondues à tort avec les névromes.

M. Andral dit, dans son Anatomie pathologique^ que les produits accidentels solides qu'on trouve dans les nerfs consistent en des tumeurs de forme, de grandeur et de texture variables, où Ton a retrouvé les caractères des diverses productions morbides dites encéphaloide^ tuberculeuse^ squirrheuse, etc. Je ne sache pas, pour ma part, que la matière tuberculeuse ait été parfaitement observée : on n'en trouve aucun cas dans l'ouvrage de M. Andral même, ni dans l'ouvrage de M. Descotqui contient cependant un très grand nombre de faits relatifs aux dégénérescences dés nerfs. De ces dégénérescences, les unes frappent le tissu cellulaire qui sépare les divers cordons et fibres qui composent le nerf ; ce sont alors, dans le plus grand nombre des cas, des espèces de kystes qui écartent les fibres, les aplatissent, leur donnent la forme de très petits rubans : cette séparation des éléments d'un cordon nerveux le transforme en une espèce de plexus. Les kystes renferment quelquefois une matière semblable à de la gelée ; ils sont alors ramassés et ne forment qu'une tumeur. Ainsi, kystes, tubercules, squirrhe, matière encéphaloîde, enfin toutes les lésions que j'ai appelées organiques et qui constituent des tumeurs, ont été appelées par les chirurgiens névromes. Après cette courte explication, je les appellerai ainsi et les décrirai dans l'article qui va suivre.

Si l'on veut faire l'histoire du névrome, on verra naître des notions vagues chez Hippocrate (1), chez Jean de Vigo; ces notions se caractérisent à Ambroise Paré. Mais la véritable observation commence à Cheselden, et MH. Descot et Aronssohn, dans leur thèse, réunissent tous les faits de la science.

Causes. — Les névromes ont été observés plus fréquemment chez la femme que chez l'homme. Sur dix-huit faits appartenant à Wuod, quatorze ont été offerts par des femmes, et c'étaient particuUèrement des né>Tomes cutanés. On observe rarement cette tumeur chez les enfants. Les violences extérieures ont souvent été notées dans l'étiologie de ces tumeurs: une piqûre, une contusion, des compressions fortes; aussi, comme on va le voir, observe-t-on plus fréquemment les névromes sur les points du corps les plus exposés aux violences extérieures.

Slëye.— Les nerfs des membres, et particulièrement les nerls superficiels, ceux qu'on appelle cutanés, sont le plus fréquemment le siège

[i) Œuvres complètes, trad. par E. Littrd.

NÈVHOMËS. 121

des tumeurs dont il s'agit, et l'on eu compte davantage aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs. M. Hcinechea rapporté, dans sa dissertation, l'histoire d'un malade affecté d'un névrome volumineux, dans le nerf médian du côté droit; il en existait, en même temps, plusieurs sur le trajet des nerfs intercostaux. Il y a un fait analogue dans l'ouvrage d'Ollivier : c'est une tumeur du volume d'un œuf de poule qui occupait la branche antérieure de la première paire dorsale du côté gauche. M. Bérard aine a vu un névrome du volume d'un pois dans le nerf diaphragmatique droit.

Un seul nerf peut offrir plusieurs névromes ; ils ressemblent alors à des ganglions. Dupuytren, après l'ablation d'une petite tumeur de la jambe, vit qu'elle occupait le nerf tibial postérieur, lequel présentait une série de nodosités semblables à des grains de cliapelet (1). Je vais bientôt faire part d'un fait qui prouverait que tous les nerfs principaux de la vie animale auraient été envahis par ces espèces de tumeurs.

IT^lume. — Le volume des névromes varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d'une tumeur de 5 à 6 pouces ( 13 à 16 centim. ) de diamètre.

Structure. — Les névromes sont composés d'un tissu dense, fibreux, blanchâtre. Cooper disait: Albicant intus^ cartilagineœ duritiei mni, renitentia. Si l'on examine le névrome à une période un peu avancée, on lui trouve les caractères du squirrhe, et leur développement vient encore confirmer cette opinion. Ollivier (d'Angers) a pu constater par la dissection la nature squirrheuse d'une de ces tumeurs qui occupait le premier nerf intercostal (2). Bayle et M. Cayol rapportent ces tumeurs aux productions encéphaloïdes. H. Mor^l-Lavallée a présenté à la Société de chirurgie ( 19 avril 18Zi9) une tumeur grosse comme le poing, dont la coupe selon son grand axe offrait l'aspect d'un corps fibreux de l'utérus. Cette tumeur s'était développée dans le nerf médian; des divisions de ce nerf se voyaient sur les parois de la tumeur, qui présentait là des renflements. L'examen microscopique fait par M. Ch. Robin a montré que cette tumeur était formée par de la substance fibro-plastique et de la substanœ nerveuse. Il est remarquable que tout le système nerveux de la vie animale offrait des renflements de même nature que cette tumeur, mais ils sont bien moins volumineux que celle-ci. Plusieurs membres de la Société ont cité des faits qui se rapportent à cette répétition de la même lésion dans tout le système nerveux. Il a mémeéU* fait mention d'un fait qui prouverait que les nerfs ganglionnaires pourraient être ainsi affectés. Telle n'est pas la structure de tous les névromes; ceux d'un petit volume ont communément la consistance et la structure du cartilage. Comme je

;i) Andral, Analomie pathologique^ t. U, p. 888.

(2) Traité de la moelle épinière, U \, p. 492, observ, 37% 3* édit, 1837.

itl MALADIBS DIS HSRFS.

Taidéjà dit, le plus souvent le volume <les névroraes n'augmente pas; ih persistent avec les mômes diamètres i)endant plusieurs années sans subir la moindre altération. Au lieu d*une niasse à aspect o^rtilaginetil on squirrhcux, le névrome n'est ((uelquefois qu'un kyste fibreux qui renferme une concrétion calculeuse crétacée; ou osséifbrmc, ou une humeur plusotl moins ténue. Je vais transcrire ici les détails d'une observation qui me pa« rait remarquable. C'est un kyste observé et décrit par M. Bertrand, ancien élève de riiospioe des Ménages (1). La tumeur était située à la partie su- |XTieure et inteni(,Mhi bras fîaucbe ; elle avait le volume d'un gros œuf d'oie, lisse, arrondie, sans changement de C4[)uleur à la peau, rénitente, élastique, avec fluctuation très obscure. La peau, le tissu cellulaire soûsoutané et l'aponévrose brachiale incise'» suivant le diamètre longitudinal de la tumeur, un bistouri est plongé dans celle-ci, et il s'en élanoe un flot de sérosité sanguinolente mêlée à des caillots de sang. La première idée alors fut celle d'un anévrysme ; mais une dissection attentive mcmtn que c'était un kyste dévelopix' dans l'épaisseur du nerf médian ; ayant complètement vidé le kyste du liquide ({u'il contenait, la cavité fut remplie avec <lu coton de manière à lui rendi*e son volume; le tout fut fité sur une table avec des épingles enfoncées dans les bouts supérieurs et in* férieurs du nerf. I^ nr»vrilème de l'un et de l'autre de ces bouts se duntinuait sans interruption sur le kyste, de manière à former une première tunique complète. Au-dessous se trouvait une (touche de tissu cellulaire très mince; puis venaient, du allant vers le centre du membre, quatre cordons amincis et (U)inine rnbanés, de 2 niilliniètres de largeur, diver-^ gentsetqui lon^^aient toute l'étendue du kyste; un autre faisceau ner-» veux un [)eu plus gros s'épanouissait en une membrane si ténue, qu'il fut ini|)ossible d'en suivre les fibres. Enfin venait une membrane semblable à colle (pii revôt l'inU'Tieur de tous les kystes.

(k? kyste s'était donc formé dans le tissu cellulaire qui unissait les éléments nerveux du médian. En se développant, il s'était porté tars les |)arties les moins résistantes, et par cxinséquent vers la peau, où il formait une tumeur lisse et arrondie; du côté de l'humérus, il était un peu aplati ; la aussi se trouvaient les cordons nerveux du nerf médian, envelopi>f'>s chacun de leur névrilème particulier. Ce kystOi <*onipninant ainsi le nerf, éttiit situé en dedans et en arrière de l'artère et des veines brachiales. Il n'avait jamais fait éprouver la moindre dou« leur au vuûllard (|ui en était i>orteur, puisqu'il jouissait do toute l'intégrité du sentiment et du mouvement, assez pour jouer du violon quelques jours même avant sa mort. Il n'avait au bras ({u'une tumeur qui ne le gênait pas, dont il n'avait jamais parlé, et qu'on ne put constater qu'à l'examen de son nidavre {Thète citée) .

La tumeur qui forme le névroiiH' est parfois pédiculée, et dans certains

I; ihtsr. de la facuUô de médecine de Parhf n" *JîJO.

NivnoMBS. 123

cas elle occupe la substance nerveuse elle-même ; c'est surtout alors que le nerf présente dans une partie de scm étendue un renflement plus ou moins marqué.

AyiliptAaieii mt aiarelie. — Le développement du névromo est marqué par une sensibilité un peu plus vive que de coutume dans la région qu'il occupe, et de temps en temps le malade ressent passa-* gèrement, soit des douleurs légères, soit un fourmillement ou un en» gourdissement dans les parties aux(}uelles se distribuent les dernières ramifications du nerf aifetïté. La peau de la région douloureuse conserve encore la' couleur naturelle, et à mesure que le névrome s'accroît, la plus légère pression exercée sur le siège primitif de la douleur rend cette dernière déplus en plus aiguë. Elle est alors quelquefois intoléra-» Me. On parle même d^accès épilcpli(|ues déterminés par les douleurs du névrome. Quelquefois la douleur est abstuite.

Lo névrome qui n'est pas tW» ancien peut rester stationnaire. Quelquefois il augmente de volunje avec assez de rapidité. C'est alors (|ue le malade éprouve des souffrances véritablement atroces ; le moindre contact exaspère encore ces douleurs, les<{uelles se propagent toujours selon le trajet des branches de terminaison du nerf malade, et cela avec la rapidité d'un choc électrique. Elles suivent d'ailleurs la môme direction quand elles naissentsans cause provoc^triceextérieure. Ces caractères tranchés se présentent surtout dans les ciis où le névi'ome a son siège dans un nerf cutané. C'est alors surtout que l'intensiU'î de la douleur est en rapport avec raugmentation du volume de la tumeur. Les douleursi d'ailleurs, ne sont pas continues; il y a des acciis réguliers ou irrégulÎCTs ; leur durée varie de quelques mhiutes à plusieurs heures. Leur retour est d'autant plus fréquent et leur intensité d^auUmt plus man]uée, (|ue le névrome est plus ancien. Le plus souvent la douleur éclate sans provocation aucune ; quelquefois c'est après une pression exercée sur la tumeur ; elle paraît avoir été déterminée pur une transition brusque de température.

On cite partout un caractère signalé par M. Aronssolnif œmme donnant de la précision au diagnostic : c'est qu'on pt*ut palper et presser irapum>ment la tumeur^ quelle <iue soit la douleur habituelle qu'elle muse, cpiandon exerce d'abord un compression convenable au-dessus d'elle et sur le nerf qui est affecté, du côté de sa mcine. Mais précisiMuent les cas où l'on peut exerœr une compression convenable sont tn^s exce)>tionnels; car(iuel est le nerf qu'il faut si)écialenient comprimer quand la tumeur est, comme on dit, (*utané(î? Jt^ ne prétends certes pas négliger PC moyen do diagnostic; seulement je préviens le lecteur des diflicultés (le son application. L'analyse des symptômes (jue je viens d'exposer conduira au diagnostic. Il est bien entendu que je ne décris ici que le névrome ext«»ricur, chirurgicid ; car (!elui qui est profond dans les cavités splanchni(|ues est beaucoup plus diflicile à connaître.

12& MALADIES DE8 IfEHFS.

ProMOfltIc. — Dans quelques castres exceptionnels, onaTti

névrome disparaître graduellement, et, avec lui, tous les acdde&tsaot quels il donnait lieu. Il est aussi arrivé qu'une inflammation phlepi^ neuse a détruit la tumeur et amené une guérison définitive (1). }kv&\ plus souvent le névrome persiste, et ses conséquences varient soiTs son siège et sa nature. Ce que je viens de dire sur la possibilité de i disparition spontanée prouve que le névrome n*est ni toujours i squirrhe ni toujours un encéplialoïde. On considère comme peu gm le névrome consécutif à une piqûre ou à une contusion. Le pronostkd d'autant plus fâcheux que l'altération est plus ancienne et qu'elle attai un nerf plus volumineux. La tumeur peut entraîner la mort quanddi est de nature cancéreuse. Une extirpation d'un névrome canGéreuxe vahissant un nerf des membres fut suivie du développement d'à tumeur semblable dans le cerveau, et le malade succomba (2).

Traitement. — Si le névrome se développe sous l'influence tni matique, ou aura recours aux sangsues, à des topiques émollienfs, sari région malade. Ces antiphlogistiques paraissent avoir été suivis de sucfl quand ils ont été appliqués au début de l'affection (Jos. Frank). Miisi sait que le névrome se développe quelquefois avec lenteur, sans civ appréciable, et alors sa formation est déjà ancienne quand on constate véritable cause des douleurs dont se plaignait le malade. Un trai antiphlogistique, employé, môme avec persévérance, quand l'évoli de la tumeur est avancée, sera le plus souvent sans résultat, car akal dégénérescence existe. On est dans ce cas obligé d'invoquer la m< opératoire et de procéder à l'extirpation.

C'est ici que M. Aronssohn recommande d'inciser profondément travers, au-dessus de la tumeur nue : en procédant ainsi, on d'abord le tronc du nerf auquel adhère le névrome, et l'on épargne malade de violentes douleurs pendant le reste de l'opération. Mais) répéterai ici ce que j'ai déjà dit de la compression du nerf comme de diagnostic : l'etricacité de ce procédé dépend surtout du siège quel névrome occupe et des rapports du nerf affecté.

Il est des cas où l'extirpation du névrome ne suffit pas : c'est quai la tumeur a produit des altérations profondes dans les parties qui IW sinent, comme dans le cas rapporttî par Wardrop (3), ou que le wà dans lequel elle réside est le principal tronc nerveux du membre ^ Alors l'amputation est le seul moyen rationnel ; mais c'est auan 0 moyen qui réussit alors très rarement.

(1) Aronssoho, Thèse citée, p. 29.

(2) Aronssoho, /or. cit,, p. 30.

(3) Obs. onfongus hemat., Édinburgh, 1809, in-8, cbap. 111, § n, obs. 18.

(4) CI). Pen, SurgiccU obs., Londres, 1816, in-8, p. 402. — Rities, obs, oft.

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