HALADIKS DB LA CONTINUITÉ DES OS

Ziésîonf phytiquefl.

f^s lésions physiques du système osseux ont droit à une large place dans les livres de chirurgie; elles se rapportent à ce que j'ai appelé, dans mes généralités ( tome I, page 246 et suiv. ), lésion de continuité et de ecniigufté. Dans le présent article, il ne sera question que des solutions de continuité, de celles qui atteignent le squelette dans ses parties qui sont continues : les solutions de contiguïté seront néce$$airemeut étudiées en parlant des maladies des articulations.

Les solutions de continuité des os sont: l*" celles que j*ai appelées /)ar incision, les plaies proprement dites ; 2* les plaies par rupture^ qui prennent ici le nom de fractures. En ayant toujours en vue ce que j'ai dit de général sur les solutions de continuité, et surtout sur celles qui sontsouscalanées, ou, comme le disait Hunter, non €xi)osées; en remontant à ces généralités, on arrivera à éclairer plusieurs points de l'histoire des fractores, lesquelles étaient un peu trop séparées, par les auteurs, des solutions de continuité des autres tissus. (Voyez tome I, page 249 et suiv. de cet ouvrage. )

Dans cet article, je serai très bref sur les plaies par incision des os, parce que ce que j*ai à dire sur les ruptures de ce tissu sur les fractures se rapporte, en très grande partie, au traumatisme proprement dit.

Il y a une désunion qui tient, pour ainsi dire, le milieu entre la véri-^ table solution de continuité des os, qui est la fracture, et la solution de contiguïté, c'est-à-dire la luxation ; je veux parler du décollement des rpiphyses, La science ne possède pas assez de matériaux pour la composition d'un article complet sur cette lésion physique des os ; j'en ferai donc seulement un petit paragraphe, mais avec la promesse de signaler les faits importants qui se rapportent à cette lésion, à mesure que je traiterai des fractures les plus voisines des points où ce qu'on appelle la diaphyse des os se joint à Tépiphyse.

§ 1. — Décollement ou divulsion traumatique des épiphyses.

La divulsion traumatique des os se trouve indiquée dans Hippocrate ; depuis Paré surtout, les chirurgiens s'en sont occupés, mais il faut en

T. n. — 4* ÉDIT. ^

ISO MALADfIS DIS OS.

venir à Ludwiget Keichel(l), à Bertrandi (2), pour commencer Thi réellement scientifique de cette partie de la pnthologîe des os. h\ Champion, auteur qui, de nos jours, a traité de la manière la plus raledt'S divulsions épiphysaires, arri\e M. Ro^uftia (3). Lestravauii ce dernier médecin portent également, et sur les épiphyses des os et sur celles des os du tronc.

Comme on le pense bien, le décollement véritable ne peut avoir qu'avant la soudure complète des épipliyses; car, après raclièvemeoti ce travail d*ostéogénésie, la désunion prend tout à fait les caraclèreii la fracture. Mais, par anomalie, il est des épiphyses dont la réuiiioiiii diaphyse se fait plus longtemps attendre chez certHins sujets, et Too que la substance qui unit ces deux parlies composantes de l'os variei résistance. C^s circonstances font (|u'()n observe quelquefois des de menisèpipliysaiiesa une époque de la vie qui semble déjà a Tabridei soluliun de continuité, li est évident que l'Âge le plus tendre est le j favoiableaux divulsions épiphysaires. On a admis qu*à la naissanœi peuvent être causées par des tractions sur les membres: ainsi on a de manœuvres imprudentes, pendant Taccoueliement, qui auraient; duit ce> décollements au lieu (fune luxation ; cet accident aurait la conséquence malheureuse de violentes tractions sur les bras oa pieds de l'enfant. Les causes directes sont bien plus réelles, sui quand, par les progrès de l'âge, les épiphyses ont pris un certain loppement. Alors les coups, les chutes, qui portent directement stf' voisinage des articulations disjoignent une ou plusieurs épiphyses; c^ priiicipalrmenl clans ces dernières circonstances que cette lésion alii J'ai, je l'avoue, des doutes sur ce qu'on a dit des divulsions prodi par les manœuvres peinhint la partiirition, et je ne crois guère i qui auraient été le résultat de l'action musculaire.

D'ailleurs, la divulsion épiphysaire n'est (las une lésion extrèl fréquente: d'abord Tepiphyse irolfre pas une grande pri.se aux diiectesqui, selon moi, sont les plus efiicaces, d'un autre côié, surtacesd'union sont étendues et elles ne>oiit pas planes: en eflet, aux articulations, les deux sui laces osseuses prosentent des reliefs Cil dépressions (|ui font qu'une portion tl'os reçoit l'autre, car Tune pi une ca\iié et 1 auire une saillie. La luxation est quelquefois plus que la divulsion épiphy.^aire; la frae.turc elle inéuie est plus proniptri de>sus de Tèpipliyse sur le point qui la supporte, lequel est toujours ou moins rétréci.

On verra, quand j'étudierai les faits relatifs aux solutions de cent des ditferents os, qu'il n'est pas facile de distinguer la divulsion

(1) De epiphjisium ab Oishtm diaphysi deductione, Lipsic, 1759.

(S; Opère analomUihc ecerwnche. Toriuo, 1787, t. V.

(3) Sur la divuUion IraumaUque des épiphyses (Gazette médicale ^ 1884, p. iS^*

PLAIES PBS OS PAM WeiSlON. ISI

taire dé la fracture. Il y a bien alors une mobilité entre les deux parties de Tes ; mais le contact de ces deux p^irties maintenues par les oontrao* tions muscutair**s rend souvent ces signes illusoires. Berir^ndi a avancé que la crépitation est obscure dans le décollement épipliysaire, à cause du d^ré de consistance des cartilages, bien différent de celui des os; mais qu'est-ce qn*un degré en pins ou en moins d'un signe comme la crépitation le«]UHl peut complètement manquer, précisément dans les solutions de continuité voisines des articulations? D'ailleurs, il peut y avoir fracture du commencement de la diaphyse avec le décollement de t'épipliyse Que dire de raltération dans la l'orme, dans les mouvements des membres, qui ne soit une reproduction de ce que je dirai des mêmes déformations causées par l^-s fractures df s extrémités articulaires? Le traitement d'ailleurs doit être le même que cilui des fractures, ce qui me fait regretter moins l'absence des lumières pour établir un bon diagnostic, et ce qui n/engage à renvoyer ce que j'aurais à dire de pins à l'important paragraphe des fractures.

§ J. — Plûtes d}Si os par incision.

On est convenu de n'appeler plaies que les solutions de continuité opérées paf un instrument tranchant, qui, comme le dit Boyer, tend à pénétrer entre les molécules constitutives d'un os. On appelle fractures les solutions decontuiiiité produites par rupture, c'est-a dire par unt* force qui tend a changer \iolemiiient ta forme d'un os en lui imprimant une inflt-xion quelconque. Ce sont la les solutions de coiilinuiié les plus fréquentes; elles complicjuenl souvent les plaies, car un os est rarement divisé sans éc ais. Quand ta plaie d'un os est considérable, elle est traitée comme une fracture, et sa cicatrisation s opère par un procédé analogue. Ces considérations pourraient, a la rigueur, m'auloriser à nem'occuper quedes fractures; mais, avant, il e^t bon de faire ressortir quelques différences que les auteurs établissent entre elles et le^ plaies, pour Ûgilimer la séparation de ces deux espèces de lésions physiques.

Ce sont les os du crâne qui présentent te plus souvent de véritables plaies; c'est pour ellfS surtout qu'on a créé les dénominations suivantes : ï* eccopéy c'est-à-dire simple incision ; 2* diacopéy soulèvement d'une portion d'os non coniplétcment délaché; 3° apusAeparnimtos , détachement complet d'un éclat plus ou moins considérable, et, avec lui, le lambeau de parties molles dont il est recouvert.

Comme on le pense bien, il n'y a point de plaies osseuses sans division de la peau et d'une partie des tissus qui enveloppent l'os, cequi n'est paS nécessaire pour les IVaclures. Dans les cas de plaies des os des membres, il y a une grande différence, pour les résultats, entre la simple entamure ou la section complète d'un ou de plusieurs os. La difiérence est

bien autre encore, selon que les principaux nerfs et vaisseaux ont été it

visés ou non.

Ce que Ton observe aux parties molles pourrait nous faire admeltR

que la solution de continuité d*un os produite par un instrument ti»

chant est plus facilement réunie qu'une fracture. Il est rare cepenàl qu'il en soit ainsi. Lamotte parle d*un coup de sabre qui divisa compi^

tement la partie inférieure du cubitus et fit une légère impression surit radius: la guérison fut singulièrement retardée et ce chirurgien aiw que le temps nécessaire pour une réunion solide aurait sufB à deux gvrisons d'une fracture compliquée (1). Pour expliquer ce retard, on dit^ l'instrument tranchant produit toujours une certaine violence locale; pi conséquent, les nouvelles surfaces de Tos sont plus contuses que céllesi la plupart des fractures. Toute la raison de cette différence n'est pasb: il faut remarquer, de plus, que, quand un cylindre osseux est coupé, il périoste est complètement divisé avec les tissus voisins; de là, fadlik pour le déplacement des fragments, et moins de moyens d'assurer kc vitalité. Dans les fractures, au contraire, les tissus environnants se troivent incomplètement divisés; les fragments sont, pour ainsi dire, encoR liés par des lambeaux de tissus fibreux, musculaires; quelquefois mes le périoste reste presque intact, et dans la très grande majorité descK la peau n'a pas été divisée, ce qui fait que la solution de continuité n'i^ pas exposée et qu'elle est sous-cutauée, tandis que la véritable plaie et toujours plus ou moins exposée, Lamotte a aussi considéré les inégalilB des fragments qui résultent d'une fracture comme une circonstance fr vorable au maintien de leurs rapiK)rts.

Le retard dans la consolidation des fragments osseux formés par otf plaie dispose aux fausses articulations. Quoi qu'il en soit, la réuniai non-seulement des fragments, mais encore des parties molles, doitéle tentée dans tous les cas, puisqu'on a vu des doigts complètement sépam de la main être réunis avec le plus grand succès. Pour le dire en j» sant, ces faits prouvent que la plaie osseuse n'est pas toujours très lofl{temps à se réunir: mais la puissance nécessaire pour couper une pblange est bien différente de celle qui diviserait un os principal d*fl membre, et, dans ce dernier cas, quel que soit le fil deTinstrumentil; a toujours une assez forte contusion de l'os. Même quand il s*agit del plaies d'os plus volumineux, le travail doit s'opérer quelquefois a^ promptitude; mais, pour cela, il faut peu de contusion et la possibiGié d'une réunion immédiate bien maintenue.

On est surtout autorisé à tenter la réunion quand les deux fragmenH sont encore liés par une portion plus ou moins considérable de parlifli molles. 11 est partout fait mention de cette observation, rapportée ptf Lafaye dans ses notes au cours d'opérations de Dionis : Lapeyronie eoti

(1) Traité de chirurgie, Paris, 1771, l. n.