PLAIES DES OS P.\R INOSION

traiter un homme qui avait reçu un coup de hache qui lui coupaTos du bras et la plus grande partie des muscles ; il restait seulement un lambeau de parties molles qui contenait les gros vaisseaux. On conseilla l'amputation ; mais Lapeyronie, encouragé par des succès dans des cas analogues, voulut conserver le membre et réussit. Il affronta les parties, et les maintint dans un appareil fenêtre pour pouvoir surveiller la marche de la plaie* M. Stevenson a réuni avec succès un bras qui avait été presque complètement abattu par un coup de sabre. Il ne restait qu'un simple lambeau de peau : non-seulement Tos, mais encore le biceps et Tarière brachiale avaient été divisés (1). De pareils faits doivent être acceptés avec réserve ; mais il faut se garder de les rejeter sans informé préalable, car il en est de bien plus extraordinaires qu'on devra noter: il y a, en effet, entre la vérité complètement établie et la fiction reconnue, une inûnité de nuances qu'il ne faut pas négliger, mais qu'on devra soumettre à une espèce de quarantaine logique. Le temps finit quelquefois par leur donner d'abord de la vraisemblance, puis des faits analogues les érigent en vérités. Il en sera peut-être ainsi de l'observation suivante, qui a quelque chose de fabuleux. Un noble personnage eut une partie du crâne emportée par une arme tranchante ; pour remplacer cette portion de la boite osseuse, un chirurgien imagina de l'emprunter à un chien ; il enleva donc à cet animal une portion de crâne d'une étendue et d'une forme en rapport avec la perle de substance que le noble avait éprouvée, il l'appliqua sur la tête de celui-ci, et la réunion fut parfaite. Hais les prêtres du temps, scandalisés de voir sur la tête d'un hommede la chrétienté une portion du crâne d'un chien, excommunièrent le noble pour le coutraindre à se défaire de l'emprunt sacrilège qu'il avait fait à la race canine (2). Eh bien, ce fait perd de son men'eilleux quand on le rapproche des expériences de Herrcm (3) et de WaU ther (6) lesquels ont enlevé des disques de crâne à des animaux vivants pour les replacer de nouveau. Dans ces expériences, la réunion osseuse a eu lieu. Déjà, en 1812, M. Maunoir avait proposé de replacer le disque osseux après avoir évacué les matières qui avaient nécessité le trépan (5). On a objecté que ces disques étaient retenus comme des corps étrangers, et qu'ils ne contractaient pas de vraies adhérences organiques; mais Waïthcr a répondu pur un fait sans réplique, car un de ces disques a été replacé dans l'ouverture faite par le trépan : eh bien, la table externe de ce disque s'est exfoliée et au-dessous d'elle on a vu la table interne se couvrir de bourgeons charnus, ce (|ui prouve qu'elle avait contracté des rapports organiques.

(1) Thê Edinburgh médical and $urgical journal, juillet 1837.

(2) Job 1 Mefk'rcn, Obs, médicochiruro, Amstcloil., 1G82, p. 7. (3)lierrein, Animadv. quœdam chirurg , experim, (iiesseo, iSIO. (i) Dans Graefe et Walther journal de chirurgie. Bcrliu, t. II, 1821. (5) QuetUons d$ chirurgie, Montpellier, 1812.

114 MàLADUS DKS OS.

Règle générale : Toute plaie d os un peu considérable doit être m* sidérée comme une fracture compliquée, c'est-à dire conrime fractureoposée, et traitée coinpoe telle, en employant la réunion immédiate I r^mobilité.

§ 3. — Plaies de$ os par rupture. — Fractures. Fractures en général.

La fracture est une solution de continuité d*un ou plusieurs os duite par un agent extérieur ou par les muscles dont raclion e«t bn]Si)i directe ou indirecte. Ces forces tendent à changer viotemnneiit Ih des os. Ce que je viens de dire des plaies du squelette complète définition, car j*ai indiqué la ditTerence établie entre ces solutioosi coninuité et une fracture.

Varléli^ii ei différences. — Les fractures présentent entre des variétés, des différences nombreuses et plus ou moins importai Elles sont incomplètes ou complètes; elles varient par leur siège, la direction de la cassure, pur les rapports des fragments, etc.

Fractures incomplètes, — Ces fractures se bornent à une portion l'épaisseur de l'os. Cette variété a été regardée comme impossible | beaucoup de chirurgiens ; mais, dans ces derniers temps, son exlsleoci^ été mise hors de doute, car il existe des observations de cette solutioni continuité et des pièces anatoiniques a l'appui. J'ai vu à la cliniquti Dupuytren (182K) un cas de fracture incomplète de la clavicule chisi femme. Les courbures qu'on observe aux membres des enftiiits à lai des violences extérieures sont-elte^ autre chose que d«-8 fractures iiitt plètes? elles ressemblent à la rupture incomplète d'un roseau vert côtes, il n'est pas rare do n^ncontrer des fractures incomplètes, et sorl cadavre même de l'adulte, on peut produire dis fractures îiicomp'J Fig. 158. de pres(|ue tous les os. BL Debrou a constaté par fi topsie une fracture incomplète du fémur (i). Je sente (fig. 158) une fracture incomplète du radîusd'i enfant de douze ans. Elle a été occasioiniée par unei directe qui a agi sur la face dorsale de l'os, de mai à redresser violemment le cylindre osseux. C'est doi antérieur, c'est-à-dire du côté opposé au choc, que fibres osseuses se sont surtout rompues; la division s'est opérée à des hauteurs diUéreiites présentait ext^ rement des dentelures. On voit, par cette ooupe d-i portion du radius, que le point de Tos qui ^ résislii représenté par la lame la plus extérieure a , lame chez les enfants, se confond avec l'écorce de l'os, le périoste; onooi'l

(1) Annales de chtrurf/ie, Paris, 1844, i. X, p. 83.

PliCTUilS BN GinÎRAL. Ul^

State que U substance npongieuse b a cédé beaucoup plus bas que la suliiitanee compacte de la f}ice antérieure. J'ai vu des fractures incomplètes chez des enfHnts qui présentaient la substance compacte divisée dans toute la circonférence deTos; la continuité était seulement maintenue par une peiite portion de la substance spongieuse qui avait résisté. Les tissures des os, ces a^pèces de t'entes des os, sont aussi d^ fractures incomplètes. Ainsi on verra bientôt une fissure longitudinale du tibia qui ne comprend pas toute l'épaisseur de la paroi inteniede los.

On prévoit que les fractures incomplètfs doivent plus facilement se consolider, car rien ne favorise la formation d'un l)on cal comme IVxac^ titude dans les rapports des fragments. U y a une autre circonstance favorable, c'est que ces fractures ont lieu ordinairement au jeune âge, quand tout est bien disposé pour la réparation osseuse.

Il y a une fracture qui tiinl le milieu entre la fracture que je viens de faire connaître et la fracture complète, c'est la fracture intra p^riosiale^ c'est-à-dire celle qui est avec couNervation plus ou moins complète du périoste. On comprend que la fracture intra-périoêiale se trouve aussi dans des conditions favorables à la réparation immédiate dont je parlerai quanc} il s«}fa question du cal.

2* Fractures complotes. — Ici la continuité de l'os est tout à fait détruite. Ces fractures offrent des différences entre elles. Quand une fracture affecte un membre qui a deux os, elle n'en intéresse qu'un ou les comprend tous les deux. Un os peut être fracturé dans un seul point de sa longueur, c'est la fracture simple, ou bien l'os présente plusieurs traits^ plu»ieurs solutions de continuité ; dans ce dernier cas, la fracture est dite composée ou multiple : elle est alors double^ triple^ etc. Enfin, si Tos est brisé en un grand nombre de |>etiis fragments, la fracture est comminutive^ et ces fragments sont appelés esquilles , lesquelles sont de trois espèces selon Dupuytren : l^'Les primitives ^mi entièrement détachées; d'après quelques auteurs elles ne sauraient reaiuvrer la vie, et seraient de vrais corps étrangers; selon M. Cruveilliier, elles peuvent vivre et entrer dans la composition du cal ; 2® les esquilles secondaires ou adhérentes ont des liens qui les unissent encore à la partie; mais ce^ liens peuvent se détruire, et les esquilles, alors privées de la vie, rentrent dans les conditions des primitives: protégées par un kyste, elles restent quelquefois tongtem|)s dans tts chairs, parfois môme elles sont utilist'ïes, eltep s'identifient alors avec la masse du cal et concourent à sa formation ; 3* les esquilles tertiaires iioul celles (|ui proviennent de la nécrose d'un oscontus; etjes restent eu place jusqu'à la fin du travail d'élimination ; ce font des vrais séquestres. La fracture comminutive a été aussi appelée fracture avec esquilles. Il y a la fracture par écrasement qu'on a voulu distinguer de la précédente : ici les fragments, au lieu d'être plus ou moins sépai'és les uns des autres, se pénètrent mutuellement; il y a une espëee de tassement de l'os, comme on l'observe au calcanéum, à

Fig. 160.

134 HIUDIIS DIS OS.

l'eitrétnité inférieure du radius. On voil que cette dernière Tariëlé se rapproche de iû fracture par ijér>étralion,âoal il sent p\us lard qaeat'ion. Il Taul ajouter qu'il n'est pas esLtrëniement rare de trouver Fig. 159. en même temps la Jraclure avec esquilles, avec écrase' ment, avec pénétration.

li^e, — Une difrérence importante dans les frac-

\ tures des os longs porte sur )e siège de la solution de

continuité; elle est à leur partie moyenne ou vers leurs

extrémités; pour les os plats, la Tracture est plus on

moins voisine du centre ou des bords.

■Mrcctton. — Les traits de la fracture peuvent avoir différentes directions ; on a donc admis des fractures transversales (en rave] , obliques ( en bec do flûte } , lottffiludinales.

Les transversales (Hg. 159, partie supérieure), plus fréquentes chez les adultes, sont plus souvent le résultat d'unecausedirecte que d'un contrecoup. M.Malgaigiieayantconslaté, comme tous les observateurs, que la cassure appelée transversale était le plus souvent, surtout aux membres et à la diaphyse, avec des inégalités, a fait une espèce particulière qu'il a appelée dentelée, et a fort maltruitc les auteurs qui ont admis des fraciures en rave, prenant le mot dans toute su rigueur, c'esl-à-dire signifiant une cassure très nctle sans aspérités, comme enfui la cassure d'une rave jeune. Or, personne n'a admis cela : ce qui le prouve, c'est la ligure 159 qui a clé gravée bien avant les remarques de M. Malgaigne.etqui reproduit l'idée qu'on se fait généralement de la fracture transversale Les fractures obliques [fig, 159, partie inférieure) présentent de grandes variétés sous le rapport du degré de leur obiiqulié; elles ont plus souvent lieu par contre-coup. Il arrive quelquefois que la fracture est moitié transversale et moitié oblique : la figure 160 en offre un exemple remarquable; la surface de la cassure est alors en partie perpendiculaire à l'axe de l'os, et en partie plus ou moins inclinée sur cet axe.

Les Tractures /on'/j(Mrfi«a/M no sont pas admises par tous les chimrgiens. Sanson les considère comme des fractqres très oblitjues. Les

rniCTUIlS EH fiKNtBAL. 1S7

fractures rùeDement longitudinales existent ordiDitirement en mùtae temps qu'une fracture (ransversale ou oblique : alors, sur un point, l'os est cassé plus ou nioitis eu rave, et un des Iragments est fendu longitudinalemeiiL; il &édaté jusqu'à l'articulalioo voisine. La figure IGO représente un fuit plus complexe : ici la fracture longitudinale est tellement bien I dessinée qu'on pourrait l'attribuer à l'imagination de l'artiste; il n'en est rien, car cette fracture a été produite sur le cadavre par mon interne, H. Duclos. La jambe, séparée de la cuisse et encore recouverte des parties molles, a été saisie par l'extrémité inférieure, et l'on s'en est servi comme d'une massue pour frapper contre une grosse pierre. La figure 161 représente les deux fragments en rapport, pour montrer toute la fracture longitudinale. La figure 160 représente les deux fragments séparés, afin qu'on vote les trois fractures : une fortement oblique et qui rencontre une fracture presque complètement transversale, puis la fracture longitudinale qui rencontre aussi presque il ant^le droit la transversale. Je dois dire que cette dernière fracture r dépasse pas en profondeur la paroi interne du tibia ; c'est donc une espèce de fracture incomplète. De pareilles fractures sont produites par des causes directes très violentes, telles que des coups de feu. C'est ainsi que J.-L. Petit, Boyer, Chélius, ont compris les fractures longitudinales qui ne devraient être considérées que comme des éclats.

Rappart de« frasments, — l»épl«e«BieM«a. — Les fragments conservent leurs rapports naturels ou se déplacent. Ils conservent leurs rapports, si la cause fracturante n'a pas agi avec beaucoup de violence, ti au voisinage de l'os fracturé il s'en trouve un ou plusieurs qui lui servent pour ainsi dire d'attelle, si les deux fragments sont engrenés par leur extrémité de manière à se soutenir mumcllemeot. Les fragments conservent encore leurs rapports quand le membre fracturé a des muscles et des ligaments qui s'insèrent aux deux portions de l'os eusse en même temps, quand les muscles qui pa&sent sur la fracture sans s'insérer imx fragments sont dans un état d'antagonisme qui neutralise leur action. Si ces circonstances il'exislent pas, et c'est le plus ordinaire, il s'opère des déplacements. Voici les espèces admises et leurs causes.

1" Déplacement suivant la dircclioii. — Les deux fragments forment un angle ordinairement saillant du càtédes puissances musculaires les moins énergiques; le membre semble se couder, ou bien il représente une courbe qui est l'exagération de la courbure normale de l'os: ainsi. dans les fractures du corps du fémur, la convexité antérieure de cet. <»

Fig. ÎBi.

lU HiLtDIfS on 08.

wt exngérée, parer que les miigcles de la n^ginn postAriPure de It cuisse ■ont ie» plus immlreux. Ips plus puNsanls (voypz Rg. 162) (1), Ce Héplicenieiil a lieu EurloutdHiis les fruntiires tninsveN suies el coinniinutivps; il ee cumbiiie avec. IM autns modpsHe <)éplHceineiil, «l il est Rouvetit produit par une mauvaise situation du mpmbn: alors uu lu partie intérieure <Ik celui-ci n'est pu soutenue A une liautfur siitlls.iiite, ou elle est troj) élevéf. ou le lit citt li'op déprimé sons U frHclure. Qnund ce il^pl nomment l'ésuUe de l'astion iiniKculaire. Ir sinus de l'aiiKl^^ répond ordinHiremeiit an cdié dn membre où se trouvcDl lei muscles les plus forts {i] La saillie est, au contraire, du cAté opposé, lequel est l'endroit lutun^lleinenl convexe de l'os. Hippocrale, qui a admira blemeiit compris ce mecHitisme , dil : a Tous les os. quand ils sont iiHturellement bombés d'nn cAté, ont, s'ils viennent à se fracturer, de la tendance à se déplacer de ce côté, etc (S). > Qneliiuetms un seul <le>i deux fragmenls subit le dépUcement, parce qu'il est entraîné par les muscles auxciufls il donne attache : t^l est le d^ placement du fragment supérieur dans la fraolure du fémur au-dessous et près du petit Irocliunter : tel est le renversement, en arrière, du fragment inférieur dans la fracture du même oi au-dessus et prë.sd«» cnndyles Le dépUcemenl selon la direction, le déplacement mgtUaire, est Ia seul des fractures incomplètes intra-périoslalea ou fortement deoteléos.

3' Déplacement luivanl l'épaisseur. — Ce déplacement s'observe aussi principalement dans les Cracture^ transversales. Les deux bouU de l'os tendent a se mettre à cAté l'un de l'autre, mais les surfaces nouvellu se touchent encore par un point plus ou moins étendu ; si le déplacement suivant l'épuisseur est complet, le cbevauclienienl s'yjoint. Le déplaoe-

(I) Celle fignre a été dfuiodR d'iprès anc pièce magnifique qni iq'a fti coaBée par moo rollègar, le prnresicur S^dilloi - c'est le fémur que ce chirurglMi a ntflit avec aurcèi. L'opéré éuit épuiié depuis lougreinpi par une eip^ce de varie de la téu de l'Oi. On voit, ea efTel, sur cette Sgure, la ijle du fémur comme flétrie, avec des cre- Yêun par lesquelles oo pénètre dans cette tête, oiii le tiiin ipongieui wt très rsrtfli el Iris fragile. Je parlerai bleniAi du cal Aitfurme ofTcri par cette même B|iirt.

(S) Voyei le développement de cette loi dani un travail iqsérd d«DS lei AiM^lfi d* chirwaie, lUt, par M. Ed. Lacrcii.

13} rKwiiw roffvUlH, trad. de Litlré. Parli, I8|l, t. III, p. «48.

FRACTURB8 BN GKlfJkiAL. iSt

ment suivant Tépaisseur résulte de Paction de la cause fracturante, du poids de la partie inférieure du membre. Dans oertaHis cas. un seul des fragments e$i déplacé par Tactinn musculaire. La figure 162 représente un déplacement suivant Tépaisseur avec chevauchement, et ici les fragments se lient par deux jetées osseuses, entre lesquelles il y a un vide dans lequel passe un très petit stylet.

3» Déplacement suivant la lmguew\ ^ Le fragment le plus éloigné du tronc remonte vers Tautre, et le membre est raccourci, ce qui a princi* palement lieu dans les fracturet^ obliques, et ne survient pour les trans* versales que quand le déplacement suivant l'épaisseur est complet Le sens selon lequel ce chevauchement s'effectue varie suivant la direction de la fracture. Il est (|uelquefois In résultat d'une continuation de l'action fracturante, ou bien il est eHectné par le poids du corps après la production de la fractura: le plus souvent il résulte de l'action musculaire qui d'ailleurs l'entretient et le renouvelle quand il est produit par d*auires cau.ses. La tendance à la production de ce déplacement est d'autant plus marquée, que les muscles qui s'insèrent au fragment inférieur ou à la section du membre articulé avec ce fragment sont plus tendus.

Un second déplacement suivant la longueur se produit quand la cause* en même temps qu'elle casse un os, enfonce un fragment dans l'autre, de manière à donner lieu à une huclure par pénétration. Il sera surtout question de ce déplacement aux articles des fractures du radius et du col du fémur; mais, dès à présent. Je dois dire que J.-L. Petit avait déjà fixé son attention sur ce mode de déplacement : ainsi il avait noté que dans une fracture du fémur un des bouts était entré dans le canal médullaire de l'autre (1).

Il existe enfin un troisième déplacement selon la longueur, qui est op« posé aux deux premiers*, on l'observe quand deux fragments, au lieu de clievaucher, s'éloignent l'un de Tautre dans la direction de l'axe de l'os: c'est ce qui arri e aux fractures de l'olécràne.

4* Déplacement suivant la circonférence. — C'est la rotation du firagment inférieur et de toute la partie du membre qui se trouve au-dessous de la fracture d'une extrémité inlérieure Ce déplacement est l'effet du poids du membre, de celui des couvertures, quelquefois aussi de l'action musculaire. 1^ figure 16ii ( pag. 136) représente un déplacement tout à fait artificiel selon la circonférence, car c est la rotation que j'ai imprimée a un fragment qui montre une surface de la cassure oblique, laquelle, sans cela, serait cachée par la partie antérieure et supérieure du tibia. Dans ces différents déplacements, c'est ordinairement le fragment inférieur qui se mobilise, qui change de rapport. Du reste les déplacements se çpmbuient souvent entre eux: ainsi, dans une fracture du corps

(1) J.-L. Pflit, Traité du maia^s des os, t. U, édjt. «k Loaif.

i&O MALADIES DES OS.

du fémur, quatre espèces de déplacement peuvent exister ensemble ; on les voit d*ailleurs figure 162.

En exposant le siège, Tespëce de fracture, les déplacements, j'ai déjà fait en partie Tanalomie pathologique des os fracturés. Parlons maintenant des parties molles.

On conçoit que la fracture, môme la plus simple, offrira quelques ruptures des parties qui entourent Textrémité des fragments. En effet, le périoste est déchiré pour peu qu'il se fasse de déplacement et souvent, avec cette déchirure, il y a rupture de quelques fibres musculaires insérées sur la partie de Tos qui a subi la solution de continuité. Ces déchirures ou ruptures seront d'autant plus marquées que le déplacement sera plus étendu.

Si Taccident qui a causé la fracture a amené la mort par des lésions plus graves, Tautopsic fiiite quelques heures, vingt-quatre heures après, montre les bouts des fragments osseux entourés d'un sang coagulé plus ou moins abondant et quelquefois réuni en foyer, la })ortion de cavité médullaire qui répond au bout des fragments remplie de sang, le périoste décollé dans une étendue plus ou moins considérable, les muscles lacérés et infillrés de sang quelquefois dans toute leur épaisseur. Le sang épanché vient des muscles, des vaisseaux libres d'un certain calibre, des vaisseaux de la moelle du corps des os longs, du tissu spongieux des extrémités osseuses, et quelquefois môme de l'artère principale lacérée par les fragments. -Dans ce dernier cas, c'est un accident et un accident grave dont je parlerai plus tard. Si la fractuce est de cause directe, il y aura nécessairement un certain degré de contusion des tissus intermédiaires à l'os et à la peau ; enfin les aspérités des fragments déchireront et irriteront inévitab!. ment les parties molles avec lesquelles elles seront en contact et dans lesquelles elles tendront à s'enfoncer. Est-il nécessaire de dire que si les fragments conservent une direction vicieuse, leurs aspérités pourront déterminer une inflammation accompagnée de douleurs vives? La plupart de ces lésions des tissus environnant la fracture existent constamment et ne peuvent être considérées comme des complications que dans les cas où elles ont assez d'intensité pour faire craindre l'inflammation suppurativc ou la gangrène. Hais comme le foyer de la fracture est tout à fait à l'abri de l'air, on redoute moins ces accidents. Rëpi%raU«ii. Cal. —On décrit ordinairement, sous ce titre, la cicatrisation et ce que j'appellerai le tissu cicatriciel des os. De nombreuses expériences ont été entreprises pour connaître la structure et la formation de ce tissu nouveau. Les anciens croyaient que la réunion des fractures s'opérait par l'exsudation d'un suc osseux suintant des bouts de l'os, lesquels étaient alors unis comme avec de la colle forte. Ambroise Paré qui reproduit leur opinion parle de colle qui sert au bois^ de gluten^ de cambium, Haller et Dethléef furent conduits, par leurs expériences, à admettre ce suc gélatineux ; suivant eux, il suintait des boutade Vos et

delà moelle, s'épanchait autour de la fracture, s*orgaDisait, passait par lëtat cartilagineux, puis devenait osseux. Aujourd'liui ce suc est appelé lymphe plastique ùssi fiable (ij. Duhamel expliqua autrement la formation du cal : d'après lui , le périoste rompu se réunissait , s'ossifiait autour de la fracture, v formait une virole osseuse, la membrane médullaire s'unissait à ce même périoste, et s'ossifiait au point de contact. Bordenave assimilant le cal à la réunion des parties molles, adopta, pour la consolidation osseuse, la théorie régnante sur la cicatrisation en général. J. Hunter fit jouer un r^le au sang extra vase entre [v^ fragments et autour d'eux; ce liquide se coagulait, s'organisait et dcst.riait la base du caL Camper décrivit un double cal dont un sous-périostal résultait de l'ossification d'une matière gélatiniforme, l'autre interne provenait d'une raréfaction du tissu osseux dont l'expansion éUiit quelquefois assez considérable pour oblitérer le canal médullaire.

Ces opinions (2) ont pour base l'observation et l'expth'ience, mais l'observation et l'expérience incomplètes. La vérité est dans toutes: aussi ne devra-t-on en exclure aucune; il vaut mieux les concilier. Faites ce que les auteurs cités ont négligé de faire, suivez la formation du cal , dans toutes ses périodes et dans toutes les espèces de fractures, depuis la fracture la plus simple jusqu'à la plus compliquée; établissez la part de l'influence que peut avoir la physiologie du tempsqui a vu naître ces opinions, et vous verrez que leur opposition mutuelle disparaîtra; vous vous convaincrez surtout que Haller, Duhamel, Camper et J. Hunter n'avaient vu ce travail que dans les deux ou trois premiers mois de sa durée, tandis que Bordenave parait surtout avoir observé des cals complets. Les modernes, Dupuytren, en tète, ont étudié ce travail dans ses principales phases, et ont admis qu'il se formait successivement deux cals.

!• O'I provisoire. — L'ancien chirurgien de THôtel-Dieu nomma ainsi l'ossification en virole des tissus entourant la fracture (Lans les os longs, puis l'ossification du tissu médullaire qui forme une virole intérieure plus ou moins épaisse et quelquefois une masse calcaire oblitérant complètement le canal osseux et s*enfonçant dans les deux fragments. Cette dernière partieducal était comparée par Dupuytren à un clou. Le cal provisoire se forme en trente ou quarante jours. Les deux bouts d'os qui sont iixés par le cal provisoire dans des rapports invariables se soudent ensemble ; cette

(i) Cniveilhier, Analomie pathologique générale, Pnris, 1849, t. I, p. 255.

(3) Je ne rapporte ici que les principales. Lisez le travail de Frid. Miescher, intitulé : Deinflammationeossium, etc. (Berolini, 1836). I/autcur rapporte toutes les théories, tontes les expériences, et en ajoute de nouvelles. Voyez surtout les beau travaux de M. Flourens sur la formation des os. Selon ce physioloj^iste, le périoste fournil les matériaux et oigganisc le tissu cicatriciel des os. (Théorie expérimentale de la formation des 0$. Paru, i847,in-8,flg.)

M MAUDIBS DBS OS.

réunion est lente à s'opérer, elle n'est pas parfaite avant le cinquième oa sixième mois. Qiiiuiii les deux bouts de l'os se sont ainsi réunis, le cal provisoire, désormais inutile, est livré à l'alisorption qui le fait disparaître. L*osa le plus souvent recouvré dans le lieu de la fracture son volume normal, et la continuité du canal médullaire est rétablie (ceci estcontesté avec raison]. Le cal provisoire a peu de iiolidité; quand il est récent, il se laisse quelquetois défornier parle poids du corps ou l'action nmsculaire; il peut lacderaent se rompre dans une chute (Otle circonstance est fa- Torable au redressement d une courbure i*ésullant d'un cal provisoire vicieux.) Ce cal, comme je le dirai plus tard, peut devenir définitif: ainsi, il est très rare qu'autour d'une fracture on ne trouve aucune trace de virole, et il est encore plus rare que ce qu'on a appelé le bouchon disparaisse, comme le croyait Diipuytreii. En effet, qu'on fasseune coupe perpendiculaire d'un os fracturé depuis de très longues années, et l'on trouvera toujours une interruption du canal médullaire.

Certaines maladies pouvent détruire le cal provisoire : tel estunérysipèle affectant le membre fracturé (1). J'en ai observé un exemple à l'hôpital Necker (1837). Dupuytren attribuait à l'eau une action dissolvante bien prononcée sur le cal provisoire; aussi proscrivait- il l'usage des bains et des douches dans ta convalescence des fractures. Il faut attendre les faits con&rmatifs de cette opniion.

2'» Coi définitif, — Le cal définitif est plus résistant que les autres parties de 1 os. Ce cal dépend surtout du développement ou d'une production de vaisseaux dans l'épaisseur même de l'os. Le cal provisoire, AU contraire, est dû aux vaisseaux qui sont en deliors et en dedans du canal o>seux. On conçoit, en effet, <|ue la dis|>osition vasculatre de la moelle et du périoste se prête plus proniptement a un travail de réparation que les vaisseaux situés dans la trame osseuse eUe-môme; ou conçoit aussi que la ou ces vais.^eaux seront peu nombreux, très petits, comme dans la substance compacte, la le cal définitif se form»;ra très tardivement, et que dans les circonstances opposées il marchera rapidement: alors, si les fragments sont nianitenus dans de bons rapports, s'ils sont largement tailles dans une épaisseur considérable du tissu spongieux, il peut se faire que les vaisseaux contenus dans la substance osseuse même fassent tous les frais de la con.^olidation, et qu'il ne s'établisse pouit de vn^oie aux dépens du périoste interne ou externe. Bientôt ou verra une ligure qui représente une de ces consolidations que j'appelle immédiates, M. Velpeuu dit avoir vu cela un grand nombre de fois à la suite des fractures du tibia, du péroné, du radius, du cubitus (2). Il est des fractures du crâne qui se consolident ainsi , c'est-a-dire par l'os luimême, sans le secours des parties environnantes. Très prubableoieal ee

(1) Malgaigne, Lancette française, t. UI, p. 248.

(2) Traité d*anatomie chirurgicale. Paris, 1837, t. I, p. i4S.

FlUCTUftlS un GÉNkRAL. l&i

iODt ces cas de réunion immédiate qui ont été pris pour des faits relatifs à des cals provisoires qui «uraieiit disparu, tandis qu*en réalité il n'aurait eiisté ni viroie ni bouchon.

La dœtrine de Dupuytren, relativement au cal, semble confirmée par les expériences de Bre^chet et Viliermé. Une analy>e succincte de ce travail trouve naturellement place ici. Ces auteurs ont divisé la marche du travail de la consolidation des fractures en cinq périfides.

i'* période, — Elle comprend les huit ou dix premiers jours. Il se fait d'abord un épancliement de sang autour de la fracture; le tissu cellulaire, les faisceaux musculaires voisins et la moelle à l'endroit de leur division, arquièrent une densité anormale ; le sang est résorbé, les tissus engorgés slnjectent, prennent de la consistance, deviennent lanlacés, gélatiniformes en certains points; les deux bouts de Tos fracturé sont ensevelis soiis cette masse indurée.

2* période. — Celle-ci se prolonge jusqu'au vingtième ou vingt-cinquième jour. Uans cette période, l'engorgement des tissus qui entourent la fracture diminue progressivement, les muscles reviennent à leur état normal, les tendons reprennent leur liberté. Mais l'engorgement du tissu cellulaire persiste, la tumeur formée par le cal se concentre autour de la fracture et se distingue des organes en vironnants ; sa plus grande épaisseur est au niveau de la fracture ; elie s'amincit en haut et en bas, elle est donc fusiforme ; elle est homogène, blanchâtre, ayant la consistance, l'aspect d*un fibrocartilageet crie sous le scalpel. Sa couche la plus profonde, formée par le périoste, très adhérente au niveau de la fracture, présente les caractères du tissu fibreux. On y disiingue des fibres longitudinales qui déjà passent à Tétat cartilagineux ou osseux. Vers les extrémités de la tumeur, le périoste, moins adlu^ront, reprend son as|>ect ordinaire. La membrane médullaire gonflée oblitère quel(|uetois tompletement le canal ; au niveau de la fracture et au delà, la moelle n'existe plus dans ce point ; le cylindre résultant de l'engorgement du tissu médullaire, confondu avec la substance gélatiniform^ qui unit les fragments, passe rapidement à l'état cartilagineux, puis a l'état osseux. Â la fin de celle période, le cal est encore flexible, ujais il n'y a plus de crépitation.

t" période, — Elle va du vingtième ou viiigl-cinqnième au trentième, quarantième ou soixantième jour, suivant le siège de la fracture, l'Age et Vétat de santé du sujet D.iiis celte période, la luineur du cal devient cartilagineuse, puis osseuse. Ce travail d'ossification se fait de l'extérieur à l'intérieur ; le périoste épaissi redevient distinct, et ne présente plus de trace de division ; la substance qui sépare les deux fragments n'a pas encore changé d'état, les fragments ne sont nullement réunis, le cal est formé à l'extérieur par une virole osseuse, et, dans le canal médullaire, par une autre virole ou par un bouchon osseux tout spongieux.

k* période, — Du quarantième ou soixantième jour au cinquième oti sixième mois, la virole externe devient compacte, riuteriie oa le bou-

ihh KALUDIXS DBS OS.

chon se darcît, mais reste h l'état de tissu spongieux : la sabstsnee qui sépare les deux fragments blnnchit, se durcit, s'ossifie. A la fin de celte période, le cal déliiiitir est forme.

5' période. — Elle va du quatrième ou sixième mois, au huitième, dixième ou douzième. Dans celle dernière période, la virole et le boncbon os.seux disparaissent; peu à peu le périoste et la moelle reviennent k l'état normal. Ce dernier point est contesté.

H; Cruveilhier a fnit des expériences qui l'ont conduit à des résultati analogues, maisqui, selon lui, ne lui permettent pas d'admettre la participation de l'os lui-môme à la réparation ; elle aurait lieu dans tous les cas par un tissu intcrmédiaire(l}.

En examinant de près tout ce qui se passe dans ces dilTérenles pérîodns, on est convaincu de ce que j'ai avancé, savoir : que les auteurs, avant nous, n'avaient vu qu'une partie de la question, parce qu'ils n'avaient observé qu'une face du grand fait de la formation da cal. Ainsi tout concourt à ce résultat important, mais à des degrés différents: la lymphe exhalée, le sang extravasé, les tissus déchirés, les bourgeons qui se développent, l'os Im-môme, mais en première ligne, le périoste. On constate surtout la participation des parties environnnnt l'os, si les rapports des fragments ne sont pas exacts : alors le cal provisoire devient définitif dans les points où les deux bouts de l'os ne sont pas affrontés ; il se forme aux dépens des tissus cellulaire et mu.scu[aire des jetées osseuses allant d'un fragment à l'autre. (Voyez iig. 163. C'est une partit de la même pièce qui a servi pour la figure précédente.] Ici on voit l'os par un côté; il y a de ce cAté une substance nouvelle, un cal qui est tout à fait distinct de l'os: il en est de même de l'autre cAté. Entre ces deux jetées est un vide par où j'ai fait passer un petit stylet. Ainsi la réparation n'est nullement fournie par "^' *"'■ l'os, elle est opérée par deux pièces latérales dont les parties voisines ont fait les frais. Cette figure montre très bien l'os d'emprunt, le ti$m cicatriciel, et le véritable os. Il n'y a donc pas eu ici de cal définitif provenant du tissu osseux. Enfin, si la fracture estcompliquce d'une grande plaie avec dénudalion des os et nécrose, il s'opère dans ceux-ci une exfolialion, et la gué- rison a lieu par le même mécanisme que dans '■

les plaies des parties molles, c'est-à-dire par le moyen des bourgeons charnus. Mais, comme les autres parties, l'os a en lui-même les maté-

(t) Voyct la ihèse de ce profrMCur et le premier volume do Traité d'anatomk pa- Omlogûiue générale.

[3} a, fragmeul jup^rieur du fimur ; b, rrwinenl inMrlenr.

FBAGTUR8S EN GÂNÉRAL. !i!l5

rîaux de la réparation, laquelle peut, comme je Tai dit, être immédiate. Ainsi la figure 164 représente une fracture oblique de l'extrémité inférieure du radius dont la pièce a appartenu à M. Goyrand ; la cicatrice a été opérée dans le parenchyme même de Tos; cette fracture n'est entourée d'aucune espèce de virole, de rien qui puisse faire supposer l'existence d'un cal provisoire.

Cependant, pour la plupart des fractures, même pour celles dont les fragments sont dans de bons rapports, les tissus les plus voisins de l'os interviennent le plus souvent, apportent leurs matériaux pour l'œuvre de réparation ; et, comme la formation du cal est un fait particulier qui se rattache au fait général de la formation du système osseux, le périoste doit entrer le plus fréquemment dans la formation du cal, puisque c'est cette membrane qui joue le plus grand rôle dans la constitution du squelette. On voit la part que prend le périoste dans la formation du cal quand il y a fracture sans déplacement ; c'est surtout cette fracture qui peut être appela irUra-périostale. Ici la réparation peut s'effectuer sans intervention aucune des tissus environnants ; le périoste d'abord et l'os ensuite se chargent de tout le travail réparateur.

Ainsi, si l'on observe d'abord les fractures les plus simples, c'est-àdire celles qui sont avec le moins de déplacement, avec le moins de tissus compromis ; si l'on va de la fracture incomplète, de la fracture intrapério6tale jusqu'à la fracture avec déplacement extrême, comme la dernière tîgure en représente un exemple, on voit : i" l'os contribuer à la réparation, 2** l'os et le périoste, Z"* les tissus environnants : tissu cellulaire, tissu fibreux surtout, tissu musculaire, et quelquefois tout, excepté l'os. Au fond, la matière exhalée , sécrétée par les tissus qui entrent dans la formation du foyer de la fracture, cette matière qui sert de réparation est toujours le suc des anciens ; c'est le même me qui réunit les parties molles, et que toutes les parties peuvent produire; c'est la lymphe plastique qui, pour les parties molles, s'arrête à l'organisation fibreuse, et qui revêt ici l'organisation osseuse.

ClrcensUiiices faworables ou dëfairorables à la ferma- Umm d'un cal conirenable. — Pour que les fractures se consolident régulièrement, il faut que les fragments se trouvent dans les conditions que voici : 1" Contact des fragments, ce qui manque dans la plupart des fractures de la rotule, de l'olécrane, de l'apophyse coronoide du cubitus, dans celles des condy les de Thumérus. Lamottc a vu des fragments séparés par un espace considérable, et qui ont été réunis par un cal intermédiaire comme le prouve la figure 163. 2° Vitalité suffisante des deux fragments. On attribue à l'insuffisance de la vie du fragment supérieur le défaut de consolidation des fractures intra-capsulaires du col du fémur avec rupture complète du périoste; mais là est une question qui n'est pas entièrement résolue. 3" Immobilité des fragments pendant la formation du cal provisoire. b<» enfin, suivant A. Cooper, il faut

T. II. — *• iDIT, 10

%k^ VALADIM DIS 06.

que les deux fragments exercent l'un sur l'autre une pression suf&sante, condition qui ne se rencontre pas dans les fractures intra-capsulairesdu col du fémur.

Quand les fragments ne se trouvent pas dans les conditions qui Tiennent d'être indiquées, la consolidation des fractures n'a pas lieu, ou elle n'est ni régulière ni complète. Ce travail de la nature est aussi re* tardé et quelquefois tout à fait entravé par certaines conditions générales de l'organisme. On a considéré comme telles les affections syphilitique, scorbutique, cancéreuse, etc., l'état de grossesse, dans quelques cas. De nouvelles et bonnes observations ont besoin de venir confirmer ces données fournies par la théorie, ou du moins il faudra qu'où établisse mieux dans quels cas et jusqu'à quel point ces états de l'organisme contrarient la production du cal. On reconnaîtra probablement plus tard que, quand le cancer n'a pas encore porté son action directe sur une portion du squelette, il n'a nulle influence sur la consolidation. La syphilis l'entrave rarement. Il en est autrement du scorbut, dont l'influence est ordinairement bien marquée. La friabilité des os, c'est-à-dire cet état qui les fait se briser au moindre effort, la carie, la nécrose, sont des causes spéciales de non-consolidation que personne ne peut contester. On voit des femmes enceintes chez lesquelles les fractures se consolident bien ; mais il n'en est pas toujours ainsi. H. Goyrand a donné des soins, en 1839, à l'hôpital d'Âix, à une femme de trente-deux ans qui se fractura le fémur gauche au commencement du cinquième mois d'une grossesse; la fracture était, à part sa grossesse, dans les meilleures conditions. Cependant la consolidation n'a pas eu lieu; il s'est formé une articulation contre nature» pour laquelle M. Goyrand n'a rien tenté encore, parce que, depuis son accident, cette femme a toujours été ou enceinte ou nourrice.

Hippocrate avait remarqué que le froid était peu favorable à la consolidation des fractures. Pendant l'hiver rigoureux de 1830, M. Goyrand a recueilli des faits qui s'accordent avec la remarque du père de la médecine.

Quand le sujet ou les fragments ne sont pas dans des conditioni fa* vorables à la consolidation, la réunion s'opère par l'intermédiaire d'un tissu flbreux; l'organisation de la lymphe plastique ne va pas jusqu'à l'état osseux, elle n'est pas ossi fiable, ou bien il se forme entre eux une articulation contre nature. Si les deux fragments sont écartés, il s'organise entre les surfaces de la fracture des liens tibreux disposés en faisceaux d'autant plus épais et plus résistants qu'ils sont plus courts; les deux fragments unis par ces trousseaux fibreux, conservent ensuite de la mobilité. Tel est le mécanisme de la réunion des fractures transversales de la rotule, de celles de l'olécràne, de l'apophyse coronoïde du cubitus, des condyles de l'humérus et de certaines fractures du col du fémur. Les fonctions de la partie qui est le siège de la fracture sont d'autant moins

FRACTURB8 Blf OÉKtlAL. iM

gênées que là sabgtanrce fibreuse intermédiaire aut deui fragments a moins d'étendue en longueur. Quand les fragments d'une fracture qui ne se consolide pas sont en contact, il se forme entre eux une fausse articulation qui prend tantôt Torganisation d'une diarthrose, tantôt celle d'une amphiarthrose. Dans le premier cas, l'un des fragments, ordinairement le plus mobile, est creusé d'une cavité ; l'autre s'arrondit ; l'un et l'autre se couvrent d'une couche compacte, ébumée, qui peut s'oser, ou bien les fragments s'encroûtent d'un cartilage mince et incomplet; des lames fibreuses représentent une capsule irrégulière et incomplète aussi. Une humeur simule la synovie; elle lubrifie une surface ayant l'apparence d'une synoviale. Pour le dire en passant, l'imagination des anatomo-pathologistes n'a pas été complètement étrangère à la description qu'ils ont donnée de ces fausses articulations. Ce ne serait pas la première fois que l'esprit suppléerait à la nature, surtout quand il s'agit d'aberrations. Dans le second cas, les deux fragments s'arrondissent, se couvrent d'un périoste épais, et s'unissent par des faisceaux fibreux multipliés qui vont directement d'un fragment à l'autre: il n'y a pas de cavité articulaire. Boyer n'avait observé que cette dernière espèce de fausse articulation et ne croyait guère à la fausse articulation diarthrodiale. Mais Breschet et Villermé, dans leurs expériences sur les animaux vivants, auraient obtenu des résultats contraires à l'opinion de Boyer: sur neuf articulations contre nature, ils auraient vu six diar- Ihroseset trois amphiarthroses.

Causes mt mëcanisiite. — Les causes des fractures sont prédisposantes ou efficientes. Les premières sont locales ou générales. Les causes prédisposantes locales sont: la situation superficielle des Os, leurs fonctions qui les obligent à soutenir des efforts, à supporter des poids considérables. La première de ces circonstances prédispose un os aux fractures directes ; la seconde, aux fractures par contre-coup, lesquelles sont les plus fréquentes de toutes, et l'on remarquera qu'elles arrivent presque toujours à la suite de chutes : ainsi la jambe et l'avant-bras se cassent le plus ordinairement, parce qu'on tombe sur les pieds ou les mains, et ce sont le tibia et le radius qui se fracturent le plus souvent On peut encore considérer comme causes prédisposantes locales la paralysie qui entraîne l'atrophie de tous les tissus, un anévrysmc qui agit en osant les os.

Parmi les causes prédisposantes générales on cite la vieillesse qui entraîne l'atrophie de la substance compacte des os, la raréfaction du tissu osseux, et par conséquent sa friabilité. A l'Age adulte, les fractures sont encore fréquentes, parce qu'à cette période de la vie l'homme se livre à des travaux qui l'exposent aux fractures ; ce qui le prouve, c'est que les femmes du niônie âge n'olTrent pas le même nombre de fractures, parce qu'elles sont moins exposées aux causes déterminantes. Ainsi il ne faut pas expliquer seulement par la structure des os la différence dans le

ihS MALADIES DKS OS.

cbifite des fractures chez les deux sexes. Ce sont surtout les causes toi à fait extérieures qui font le nombre des fractures: ainsi les enfants, s général, ont peu de fractures, et ceux qui en offrent le plus sont cenxè deux à quatre ans, car la marche non encore assurée, à cet âge, pnduit des chutes fréquentes ; de vingt-cinq à quarante ans, viennent ïtf prentissage des métiers, le plein exercice des forces, les rixes, etc. ; è cinquante- cinq à quatre-vingts, moins d'emploi des forces, moins d'» casions de s'exposer aux causes fracturantes efficientes, et par conséqiMi moins de fractures. Ainsi, au deux extrêmes de Tâge ( renfance etk vieillesse), c'est-à-dire quand le squelette résiste le moins, il y «unit moins de fractures ! Mais pour peu que les vieillards s'exposent aux cao» extérieures, elles sont bientôt efficientes, elles ont lieu bien plus ftdl^ ment qu'aux autres âges ; car chez eux, surtout chez les femmes, la dégradation osseuse est très prononcée (1). Ici c'est le cas de doIb l'influence des diathèses syphilitique, scorbutique, cancéreuse, racKtique, arthritique, diathëse, qui sont considérées comme augmenUi la friabilité des os, et cependant parmi elles il en est qui les reodol plus flexibles I

Sarazin parle d'un vieux goutteux qui se fractura l'humérus enllM^ tant un gant. Mais, en analysant avec soin l'observation qui est rappoitét par Fabrice de Hilden, on voit qu'il y avait carie de l'os. De nouvdls observations devront être faites pour donner une valeur scientifique! quelques-unes de ces causes dites prédisposantes. Ce qu'il y a de constat c'est que certains cancéreux ont des os qui résistent énergiquement àls chocs considérables, et qui, une fois fracturés, se consolident très biestf très vite, tandis qu'il en est d'autres qui ont une grande partie du stpt lette très friable. La cause qui réellement constitue la friabilité ossa doit être voisine de celle qui produit le rachitisme, lequel, à l'âge adoh et surtout chez les vieillards, n'arrive pas jusqu'à la période de répui' tion et reste à l'état de consomption osseuse, espèce de caducité prémiturée des os. Quant aux saisons, il est évident que l'hiver étant phr favorable pour les chutes, on doit rencontrer plus de fractures occaskanées par cet accident; aussi les fractures des vieillards, et surtout ta fractures des vieilles femmes, sont-elles plus fréquentes en hiver. lU cette saison n'étant pas celle des grands travaux, ceux de maçonnent! par exemple, on trouve que l'hiver pour l'adulte, est moins fécond fractures que l'été. 11 en est de même pour les enfants : comme enhifK ilssont surveillés chez eux, et qu'ils ne vagabondent pas dans les caof^l gnes et les jardins, on ne les voit pas avec autant de fractures qu^eoéli

Les causes efficientes sont internes ou externes. 11 n'y a qu'une cui cHiciente interne, c'est-à-dire appartenant à l'organisme, c'est l'adiit'

(i) Voyez Malgaigne, Éludas statistiques sur les fractures et les luxaiiom^ di«li| Annales d'hygiène. Paris, 1839, t. XXU, p. 241.

musculaire. Cette cause est rarement suffisante, et, quand elle produit une fracture, on peut soupçonner Tintervention d'une autre influence qui agissait de longue main. M. Goyrand a vu un homme se fracturer le bras droit à sa partie moyenne en soulevant un cabas de raisin ; cet homme, quoiqu'il n'eût jamais été atteint de syphilis, était tourmenté depuis longtemps par des douleurs profondes dans tous les membres. Sa fracture se consolida ; mais des abcès multipliés se formèrent au bras après la consolidation, et le malade se mourait, épuisé par la suppuration. Le bras fut amputé dans l'article. A l'autopsie du membre, on trouva plusieurs points de nécrose dans la diaphyse de l'os, un ramollissement très prononcé avec raréfaction du tissu spongieux de l'extrémité supérieure. Le même chirurgien a vu un homme vigoureux se fracturer le col chirurgical de l'humérus droit en lançant une boule. La consolidation eut lieu encore ; mais, après la formation du cal , il survint un ostéo-sarcome de la partie supérieure de l'humérus auquel le malade succomba. Cependant on a vu la contraction musculaire déterminer des fractures de la rotule, de l'olécrane, du calcanéura , chez des sujets parfaitement sains.

Une cause efficiente qui tient le milieu entre celle que je viens d'examiner et les causes efticientes externes dont il va être question, est celle qui produit les fractures pendant la vie intra-utérine : je figurerai plus tard le squelette d'un fœtus d'après une gravure de Chaussier qui a disséqué le sujet. Ce squelette présente une infinité de fractures (il y en avait 113 ! ) qui ont été produites pendant la vie intra-utérine. Ici l'on pourrait accuser les contractions de la matrice, car des coups sur le ventre de la mère pendant la grossesse ou des violences de la part de l'accoucheur ne peuvent donner la raison d'un si grand nombre de fractures.

Les causes efficientes externes déterminent la fracture en agissant directement ou indirectement. Les causes directes sont un coup violent, la chute d'un corps lourd ou celle du sujet sur un autre corps dur et très résistant, le passage d'une roue de voiture sur la partie, les projectiles. Plus le corps vulnérant a de poids et plus son action se rapproche de la perpendiculaire par rapport à l'axe de l'os, plus la fracture directe est facile. Si le corps est lancé avec une grande force, comme le sont les projectiles, non-seulement on a un effet direct, une fracture sur le lieu môme qui a été atteint, mais des effets plus ou moins éloignés, des éclats, des fêlures, des commotions.

La fracture indirecte ( par contre-coup ) s'effectue à une plus ou moins grande distance du point qui a supporté le choc. Une puissance est à l'extrémité d'un os long, une seconde puissance à l'autre extrémité, elles tendent toutes deux à donner une autre forme à l'os, qui, ne pouvant plier, casse. Ce sont les chutes qui produisent les fractures les plus fréquentes. Nous tombons sur les pieds, sur le genou , sur le comA^^ vit

la têMttthe, car l'éfaak; et doos ik/qs Lûocs ordiBàiMMOt te jambe, U tume, le brai, U clavicule, le oui du fcmur, et cria sur des poinls qai n'init pas Uiijclié k soi.

L«f fracturei directes sont ordioaireiDeDt accompagnées de plus de eorituàiofii que c^llei par contre-coup. car, avaDt d'arriver à Toi, il cauie pa«fte, pour ainsi dire , par le& parties molles et leur fait subir divenkrs ruptures.

S'il y a quelquefois de l'obscurité sur le mécanisme des fractures poidant la vie extra-utérine, c'est bien autre chose quand il s*agit de la vie intra-utérine. Ici l'on invoque les coups portés et les chutes sur rutéros: ainsi Uevisr^ie parle d'une fracture de clavicule sur un fœtus par le choc, sur le ventre de la mère, de l'angle d'une table (1). On a admis aussi la contraction musculaire de l'enfant , les fausses positions d'un membre d'un fdilUH qui est avi;c un autre fœtus dans le sein maternel : ainsi il j a un fait qui appartient à Strambioqui semble prouver qu'une fracture du fémur d'un jumeau m serait ainsi produite (2). Hais dans le plus grand nombre dos cas le fœtus est atteint de la maladie appelée fragi* lité des os.

Bfwnpiétnem eS MmunomUm. — Les tt^rn^s des fractures sont dits rationniïlH ou sensibles.

i** Signe» rotionneU, — Co sont: 1" la douleur: elle résulte de l'os ritation des parties molles; elle est augmentée par la pression et lei mouvements im|)rimés à la partie ; 2* un engourdissement qui est l'eSel de la contusion, de la commotion, et qui varie en intensité, en étendue» suivant la violence do la cause qui a produit la fracture ; 3* l'impoesi* bilité ou la dilflicullo des mouvements. On conçoit que ce signe doit manquer dans bien des cas. D*ailleurs les signes dits rationnels sont toujours i''(|uiv(X]uos.

2* Signes siiksiMes. — Ce sont : i* un craquement perçu par le malade, et qui sopassiMians l'endroit de la fracture au moment deTaGeident; 2" les ohangomonLs survenus dans la conformation du membre ; 3* la mobilité des fra^KUients; ^* la crépitation ; 5° on ajoutera la oontusioD, recohymosi\ Le premier de ces signes est toujours douteux. Les chas« gements burvenus dans la conformation du membre sont: le racoourcissèment, les courbures anormales lesquelles sont souvent rexagérstioe des courbures naturelles, conune Hippocrate l'avait déjà noté ; Fécartement des fragments et les inégalitt's qui résultent de leur déplaœmeiit l\uir bion appitvier ces signes, on doit s'informer si, avant Taccideot, te coufonnalion était régulière; on compare ensuite le membre affscléau meinl^rt) sain, l^aus les cas de fracture du membre inférieur, la malade

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FRACrOaiS EN GÉNBRAL. 15i

68t couché en supination sur un plan bien égal ; on a soin de situer le liassin de manière que les deux épines iliaques soient à la même hauteur. On étend les deux membres parallèlement ; en comparant les rotules et les malléoles, on apprécie le plus léger raccourcissement Un coup d'œil exercé fait apprécier les courbures anormales. C'est par la Tue et le toucher qu'on reconnaît les inégalités et Técartementdes fragments. Leur mobilité est souvent très peu marquée, surtout quand l'os fracturé est soutenu par un os sain qui lui est parallèle, quand les fragments se touchent par de larges surfaces, et quand il y 9l pénétration.

La crépitation résulte de la collision des deux fragments ; c'est un craquement sec, rude, net, qui nous est transmis d'une manière distincte par l'oreille, et qui quelquefois no l'est que par la main : alors on palpe pour ainsi dire la crépitation, et ou ne l'entend pas. Quand les fragments sont très mobiles, la crépitation est bien distincte : cependant ils peuvent être séparés par des parties molles qui empêchent leur collision ; alors il n'y a pas de crépitation. Ce sigfie est obscur ou même Impossible à apprécier dans les fractures dont les fragments se tiennent encore par des dentelures, dans les fractures chez les rachitiques, fractores intra*périostales avec un périoste épaissi et imbibé d'un suc que j'appellerai rachitique. Pour produire la crépitation dans les autres cas, il suffit quelquefois d'imprimer d'une main les mouvements à la partie inférieure du membre, pendant qu'avec l'autre main on le soutient par le point qui est le siège de la fracture. On détermine mieux ce phénomène en saisissant de chaque main un des fragments auxquels on imprime des mouvements en sens inverse. D'autres fois on constate la crépitation en appliquant la main sur l'endroit de la fracture, tandis qu'un aide imprime à un fragment les mouvements indiqués par le chirurgien. Dans certains cas de crépitation obscure ou nulle, Lisfranc croit pouvoir la reconnaître parl'auscultation (1), en appliquant le stéthoscope, •oit sur le siège même de la fracture, soit sur un point du squelette plus ou moins distant de celui qu*occupe la lésion. Hais dans les cas où les fragments sont mobiles et où il est possible de les frotter l'un contre Pautre, la crépitation est toujours facilement perçue par les moyens ordi- Mires d'exploration, et si ces frottements ne sont pas possibles, l'ausealtation n'apprendra rien.

Quant à la contusion, à l'ecchymose, ce sont les signes sensibles les plus infidèles, car ils peuvent être absents ou exister plus ou moins loin de la fracture.

La réunion de tous les signes que je viens de décrire rendra le diagnostic de la fracture facile. Qu'on suppose, au contraire, une fracture sans déplacement dont les fragments ont peu de mobilité, la crépitation sera souvent nulle et le diagnostic pourra être difficile à établir : c'est ce

(I) Mémoire MET de wmvêUês oifplkatioHi'du itéthoicope, Paris, 1823.

152 Maladies des us.

qui a Heu quand, dans un membre à deux os, un seul est fracturé ; c*est ce qui a lieu k la main, et surtout au pied. Alors la douleur peut avoir unegraude importance dans le diagnostic: en effet, en pressant sur le carpe, sur le métacarpe, si Ton détermine sur un point une douleur bien vive, insupportable, on peut supposer la fracture si d*autres circonstances la font soupçonner. Les difficultés augmenteront encore s*il est survenu du gonflement ou si les parties molles ont une épaisseur considérable. Dans les cas douteux, le chirurgien agira comme si l'existence de la fracture était constatée, mais en faisant connaître ses doutes aux parents du malade.

ProneAtic. — Avant les assurances de l'observation, on eût difficilement cru que la solution de continuité d'un organe ordinairement si profond pût être une lésion quelquefois si peu compromettante pour la vie. Cette innocuité des fractures vient surtout de ce que leur foyer étant à l'abri de l'air, elles se trouvent dans les conditions des solutions de continuité que J. Hunter appelait non exposées. Cependant le pronostic de la fracture la plus simple doit être porté avec réserve; car il y a suspension de la plupart des fonctions de la partie malade, et cela pendant un temps plus ou moins long. Il est un grand nombre de circonstances qui rendent le pronostic plus grave. Une fracture ayant son siège au membre inférieur est plus grave que celle d'un membre thoracique, parce que : 1"* les parties molles irritées, dans la première, ont plus de volume que dans la dernière, d'où une réaction plus forte; 2'' les fractures du membre inférieur sont plus difficiles à contenir, et plus souvent suivies de dilTormitésque celles du membre supérieur ; 3* enfin les fractures du membre inférieur nécessitent, en général, un long séjour au lit, pendant lequel la santé du sujet peut s'altérer; tandis qu'une fracture de l'extrémité thoracique laisse au malade la liberté de se lever et de faire de l'exercice pendant toute la durée du traitement. Je dois dire dès à présent qu'il sera question de la méthode de traitement qui place le membre inférieur à peu près dans les mômes conditions que le supérieur.

Une fracture affectant un seul os d'un membre qui en a deu% est moins grave que celle qui comprend l'un et l'autre ou que la fracture d'un membre à un seul os, parce que la première, d'ordinaire sans déplacement, est facilement contenue, tandis que les autres exigent l'emploi de moyens plus compliqués dont l'action n'est pas toujours sikre. La fracture qui a son siège au voisinage d'une articulation est plus grave que celle d'un os à sa partie moyenne, car elle entraîne souvent une roideur de cette articulation, roideur qui persiste plus ou moins longtemps et qui va quelquefois même jusqu'à l'ankylose. On verra, quand il sera question des fractures des extrémités inférieures du péroné et du radius, qu'il s'opère, dans leur articulation respective, des changements de rapports qui constituent une vraie complication.

FRACTURES BN GÉNÉRAL. 158

Une fracture transversale est plus facile à contenir qu*une fracture oblique ; elle est par conséquent moins grave, en supposant, d'ailleurs, toutes les autres circonstances égales. Il est inutile de répéter qu*une Fracture composée est plus grave qu'une fracture simple, et d'ajouter qu'une fracture commirmtive est encore plus grave. Une fracture com^ pliquée d'une forte contusion, d'une plaie, d'une lésion d'artère, d'une luxation, est naturellement beaucoup plus grave qu'une fracture simple; je reviendrai sur ce sujet. Les fractures du tronc et de la tête puisent leurs dangers dans les lésions des organes importants dont elles sont ordinairement accompagnées. Exemptes de ces complications, elles deviennent moins graves que la plupart des fractures des membres.

La jeunesse, le bon état de santé du sujet, sont des circonstances très favorables. Une circonstance qui contribue à rendre le pronostic moins grave chez les enfants, c'est que, à cet âge, si la fracture est suivie d'un raccourcissement même assez considérable, celui-ci et la claudication qui en est la conséquence disparaissent à mesure que l'enfant grandit. On dit que, chez les vieillards, le cal est plus lent à se former, ce qu'il ne faut pas trop généraliser ; mais il est constant qu'à cet âge l'engorgement et la roideur que laisse la fracture persistent bien plus longtemps. Enfin, le seul changement d'habitude et de position que nécessite une fracture des membres inférieurs peut devenir une cause de mort. Il a déjà été question des diathèses et de la grossesse ; j'insiste pour dire que ce n'est pas dans tous les cas qu'elles retardent ou empêchent la forma- Lion du cal ; mais on ne peut disconvenir qu'en général ces états de Torganisme aggravent la position du blessé. Enfin les affections qui s'aggravent par un séjour prolongé au lit, telles que le catarrhe chronique, la disposition aux congestions cérébrales, sont des complications fâcheuses et souvent mortelles, surtout quand la fracture est aux membres inférieurs.

Traitement. — 1" Premiers soins. — Presque toujours , à l'arrivée du chirurgien, le blessé est déjà couché; souvent son transport a été mal opéré ; de là une irritation vive des parties molles qui entourent les fragments. Si le chirurgien peut présider aux premiers soins, voici comment il devra les diriger. Je suppose une fracture d'un membre abdominaL Pendant que les aides relèveront le malade, le chirurgien, placé du côté de la fracture, saisira le membre sur le point fracturé, et dirigera les mouvements des aides. L'appareil le plus usité et le plus convenable pour le transport est le brancard : c'est une espèce de lit étroit dont le fond est une toile forte, tendue, et sur laquelle on place un matelas. La meilleure position à donner au membre, pendant le transport du blessé, est celle qui met tous les muscles dans l'état le plus complet de relâchement, c'est-à-dire la demi-flexion. On emploiera pour cela des oreillers qu'on disposera en un plan horizontal plus élevé que le reste du lit, ou en double plan incliné, selon que la fracture a ^tv «\é%^^\^\^Tcîc^^^^

iSk MALADIBS DBS 06.

la cuisse. Avant de placer le malade sur le lit, il faudra le déshabiller avec tous les ménagements possibles ; on coupera les bottes et souvent aussi les vêtements.

2* Lits. — La disposition du lit, peu importante pour les fractures da membre supérieur, l'est beaucoup pour celles des extrémités abdominales. Un lit à fracture ne doit pas avoir plus de 1 mètre de largeur ; il doit être sans dossier et bien horizontal ; pour cela, des planches seront placées sous le premier matelas; les matelas de crin sont préférables à ceux de laine. Une corde fixée au plafond ou au ciel de lit, vis-à-vis de la poitrine du malade, lui servira pour se soulever. Le membre sera couché sur un plan horizontal ou sur un plan doublement ou simplement incliné, suivant la partie fracturée et la méthode de traitement adoptée. Ce lit du membre sera composé avec des substances assez molles pour s'accommoder à la forme de la partie, et assez résistantes pour ne pas s'affaisser trop facilement. On se sert pour cela de paillassons garnis déballe d'avoine. On emploiera, dans certains cas, une gouttière matelassée, comme on en prépare maintenant pour toutes les maladies des membres qui doivent avoir une longue durée. Quand on veut disposer le lit du membre en double plan incliné, il est, je crois, plus convenable d'employer une espèce de pupitre formé de deux planches qui peuvent être creusées en gouttière, et articulées par une charnière qui permet de donner à Tangle qui réunit les deux plans le degré d'ouverture qu'on désire. Ce support est ensuite matelassé pour adoucir les pressions que le membre a à supporter de la part du pupitre. Ces appareils sont usités en Allemagne et en Angleterre. Je m'en suis servi avec beaucoup d'avantage.

3" Doit-on réduire et appliquer immédiatement l'appareil? — Celte question est une des plus complexes qu'on puisse soulever au sujet de la thérapeutique des fractures ; elle est soumise à une foule de circondtancas qui peuvent faire varier sa solution : ici encore, si Ton voulait arriver à l'absolu, on tenterait l'impossible. Je préfère dire : le chirurgien peut être appelé au moment où une fracture simple vient d'avoir lieu; alors, quand il n'y a aucun gonflement et que la réduction est faite, nul doute que, dans un pareil cas, il ne faille réduire et appliquer l'appareil immé» diatementy et comme si Ton devait le laisser jusqu'à entière consolidation. Par malheur, trop souvent on est appelé quand déjà la tuméfaction existe : ici l'on tentera la réduction, et si elle ne nécessite pas de grands eiforts et de longues manœuvres, on pourra encore appliquer l'appareil immédiatement, car rien ne fait plus tôt disparaître le gonflement particur lier des membres fracturés que les bons rapports des fragments et un certain degré décompression; mais si, au lieu de ce gonflement pâteux déterminé par les fractures, on constate déjà un gonflement réellement inflammatoire, il faut de toute nécessité remettre l'application à l'époque où l'inflammation se sera dissipée. Il est des cas où avec l'inflammalioa.

FRACTDRKS BN GiNBRAL. 155

et même sans inflammation, existe un état spasmodique des muscles qui placent ceux-ci en lutte opiniâtre contre les moyens de réduction ; il raut mieux alors ajourner cette opération.

h* Indications, — Trois indications se présentent dans le traitement d'une fracture simple : 1° réduire la fracture ; 2** maintenir la réduction; y prévenir les accidents.

Pour les fractures du tronc et de la tête, la réduction est presque nulle. Souvent même on n'a pas à s*en occuper. Tout ce qui va être dit s'applique donc aux fractures des extrémités.

En faisant cormaître les différentes causes de déplacement, il a été question de l'action musculaire : c'est d'elle que naissent presque toutes les difficultés de la réduction. Le moyen le plus sûr de lever ces difficultés sera donc de soustraire les fragments à cette action. Dans ce but, Dupuytren détournait l'attention des malades par des questions pressantes» des interpellations vives, quelquefois offensantes et toujours imprévues, qu'il leur adressait au moment de la manœuvre. Mais un moyen plus efficace de soustraire les fragments à cette cause de déplacement est de mettre le membre fracturé dans le relâchement ; on atteint ce but eu em* ployant la demi-flexion. L'utilité de cette position avait été indiquée par Hippocrate, Fabrice d'Aquapeiidente, J.-L. Petit ; cependant Hippocrate et Petit n'en faisaient l'application qu'aux fractures des membres supé* rieurs. Fabrice a parlé de cette position d'une manière générale sans en indiquer les applications ; voici comment s'exprime ce chirurgien : a En B la situation comme aussi en l'extension et bandage, il faut avoir égard » à la plus commode figuration du membre;... or, de cette sorte est la > figure moyenne eu laquelle nous avons accoutumé de tenir nos mem« » bres quand nous demeurons sans rien faire, comme la figure angu- » laire au coude, la droite au carpe, etc., à savoir, cette figure qui tien! » le milieu entre les mouvements extrêmes de chaque membre. .. » Certes on ne peut méconnaître dans cette phrase l'idée d'une application générale du principe de la demi-flexion, ou flexion moyenne^ au traitement des fractures. Hais c'est à Pott qu'appartient l'honneur d'avoir fécondé cette idée, d'en avoir compris toute l'importance ; enfin d'en avoir fait une pratique. Pott a été depuis longtemps imité en Angleterre; en France, c'est Dupuytrenqui l'a le mieux compris. Cependant, aujourd'hui encore, bien que personne ne coiitoste la justesse du principe sur lequel est fondée la méthode de la demi-flexion, beaucoup de praticiens ne s'y conforment pas. Si la réduction est impossible, même après les manœuvres méthodiques, le membre étant en demi-flexion, et surtout quand il sera reconnu que la résistance est due à Faction musculaire, on annulera cette puissance par des inhalations de chloroforme.

J'arrive à la manœuvre de la réduction des fractures. Un ou plusieurs aides tirent sur le fragment inférieur, tandis qu'un autre aide, placé vers la partie supérieure du membre, résiste à ces tractions et immobilise

456 MALADIKS DfiS OS.

cette partie du membre ainsi que le tronc. Placé en dehors du membre fracturé, le chirurgien dirige la manœuvre. Quand les deux bouts de Tes ont été amenés au même niveau, ou même quand Tinférieur a été entraîné un peu au-dessous du supérieur, surtout dans les fractures dentelées, le praticien agit sur les deux fragments de manière à les placer bout à bout. Ces trois parties de la manœuvre ont reçu les noms d'extension^ de contre-extension et de coaptation. Les trois temps ne sont pas toujours tous nécessaires. Ainsi la réduction des fractures de la rotule, de Tolécrane, de l'os maxillaire inférieur, ue ressemble en rien à la manœuvre que je viens de décrire.

Les mains des aides et du chirurgien suffiront presque toujours pour la réduction des fractures. Les puissances extensives et contre-extensives ne seront point appliquées vis-à-vis du foyer de la fracture, car le membre serait saisi par une partie souvent trop épaisse pour être embrassée par les mains, et les aides ne pourraient pas déployer une force suffisante. D'ailleurs les pressions exercées sur les muscles les agaceraient et provoqueraient des contractions qui rendraient la réduction plus difficile. On appliquera donc la contre-extension sur la section du membre ou une région qui est au-dessus de la fracture, et l'extension sur celle qui est au-dessous. S'agit-il d'une fracture de l'humérus, la puissance contre-extensive est appliquée sur l'épaule et la partie supérieure de la poitrine pour immobiliser ces régions ; l'avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras, et c'est sur la partie supérieure de cette fraction du membre, au-dessous du pli du coude, que s'applique l'extension. Si l'on a à réduire une fracture de l'avant-bras, le coude est placé au même degré de flexion ; la contre-extension est appliquée sur le bras au-dessus du coude, et l'extension sur la main. Pour une fracture de la cuisse, la contre-extension s'applique sur le bassin, et l'aide chargé de l'extension place une main ou l'avant-bras dans le creux poplité, saisissant de l'autre main la partie inférieure de la jambe, la fléchit à angle droit, et exerce l'extension avec la main ou l'avant-bras placé sous le jarret. Je place ici la figure 165 (1), qui représentera la manœuvre de la réduction telle qu'on

(1) ExpUcation de la figure 165. — A, moyeu de roue ; B, liens ; C, bAtoa à Taide duquel un aide exerce Textension; DD, mains d*un aide qui exerce la contre-exteofioo ; EE, maîos du chirurgien qui fait la coaptation.

FRAGTORIS BN GtNtRAL. 157

la faisait dans les temps antiques. Les trois actions sont ici bien marquées; seulement la contre-extension s'opère trop loin. Les anciens, d'ailleurs, agissaient ainsi, et pour la fracture de la jambe et pour la luxation du pied. La figure 166 représente l'application de la contreextension sur un point bien plus voisin de la lésion et de Texten-

Fig. 166.

sion. En supposant ici les mains du chirurgien appliquées sur un point intermédiaire, on voit que les trois forces sont trop concentrées ; la contre-extension , en effet, serait mieux appliquée à la racine de la cuisse, ce que d'ailleurs les Grecs savaient déjà parfaitement. Ici, au lieu du moyeu, il y a une poutre sous le lit; chaque extrémité de cette poutre fournit un point d'appui à un fort bâton, dont le bout supérieur tend à s'éloigner du lit, et est porté vers les aides, dont on voit les mains (1).

On ne peut pas trop déterminer le degré de force qu'il convient de donner à l'extension; elle devra être proportionnée à la résistance qu'opposent les muscles, laquelle est beaucoup plus facile à surmonter quand le membre est en demi-flexion. L'extension doit être faite par degrés, d'abord dans la direction du fragment déplacé, puis dans celle de l'axe du membre.

La cooptation est l'action par laquelle le chirurgien replace les fragments bout à bout dans leurs rapports naturels. Cette manœuvre n'est pas toujours nécessaire, car, dans bien des cas, une extension bien faite suffit pour remettre les fragments dans des rapports convenables. La coaptation s'opère par les mains du chirurgien. M. Malgaigne a proposé, dans certains cas de fractures des côtes, d'enfoncer le téna« culum dans les chairs, pour agir directement sur les fragments et les mettre en rapport.

La réduction opérée, il faut la maintenir ; on y parvient par le repos, la situation et les appareils. Une immobilité de tout le corps serait favo-

(I) Hippocrate, OE«fvr0S, trtd. par Littré, t. H!, p. 463, 465.

158 IULADIES DIS OS.

rable à la guérison de tonte espèce de fracture ; mais, contÎDaée pendant toute la durée du traitement d'une pareille lésion, elle a de graves incon* vénients et entraine quelquefois des dangers : aussi n'y a-t-on recours que dans les fractures de la colonne vertébrale et des membres inférieurs, et dans ces derniers temps on a cherché à s'en dispenser pour ces dernières fractures.

Le repos complet du membre fracturé est indispensable. Pour les frac* tures qui nécessitent le séjour au lit, le malade doit être, en général, couché horizontalement et en supination. Pott couchait ses malades sur le côté de la lésion, dans les fractures du membre inférieur ; en traitant des fractures, en particulier, j'indiquerai quelques cas dans lesquels cette dernière position doit être préférée. Les mêmes raisons qui ont fait adopter la demi-flexion, dans la réduction, l'ont fait considérer comme avantageuse pendant la durée du traitement. Cette position a surtout pour effet de réduire à l'impuissance les muscles qui pourraient reproduire le déplacement. Plusieurs élèves de Dupuytren, M. Goyrand entre autres, lui accordent une grande supériorité sur l'extension. Je ferai remarquer, cependant, que la demi-flexion, qui en général, est plus commode pour le malade, est quelquefois non-seulement très pénible, mais encore très douloureuse ; au point qu'on ne calme le blessé qu'en étendant le membre. J'ai observé aussi que par la demi-flexion on n'obtenait pas d'aussi beaux résultats que par l'extension. Les difformités étaient plus fréquentes et plus saillantes après l'emploi de la première méthode. En effet, la demiflexion empêche la contraction active des muscles, mais elle ne peut rien ou est très peu puissante contre l'élasticité , propriété qui se manifeste dans la demi-flexion comme dans l'extension. Cependant, je reconnais que les dangers de la demi-flexion sont moindres que ceux de l'extension, c'est-à-dire que les accidents nerveux, les eschares, les affections viscérales survenaient plus souvent après l'extension. Ainsi quand ont à craindre ces accidents, surtout ciiez les vieillards, on devra préférer la demi-flexion, car, avant tout, il faut éviter ce qui peut compromettre la vie; la bonne conformation n'est alors qu'accessoire.

5" Appareils à fractures. — Tous doivent avoir pour but de maintenir la réduction, et, pour ainsi dire, de la continuer. La première idée a dû être d'établir extérieurement au membre le squelette qui faisait défaut intérieurement. De là : l** les boites ; 2" les cuirasses qui sont des squelettes extérieurs complets, comme pour les écrevisscs ; S*" puis des demi-cuirasses, des gouttières ; ^"^ des attelles, un grillage. Peu à peu on a diminué le nombre des attelles : de quatre ou en est venu à deux, mais deux principales ; car, avec ces deux grandes ou médiates , même à notre époque, on en ajoute de plus courtes qui entourent presque tout le membre, attelles immédiates, Enfln, les appareils inamovibles d'aujourd'hui ne sont que les cuirasses d'autrefois, et la boîte de M. Baudens n'est autre que la boite des Grecs. Mais leis demi-cuirasses, les hamaes* lasutldles

FRACTURIS EN GiffÉEAL. 150

hlérales, tout se réduit à une gouttière, de sorte qu'en résumé il y a des gouttières ou des cuirasses, et celles-ci, au lieu d'être de métal, de bois, sont aujourd'hui de linges, de papiers ou de plâtre solidifiés.

Bandages, — Les bandages employés dans le traitement des fractures scmt le bandage roulé, celui à dix-huit chefs, celui de Scultet, celui de Pott, celui qu'on employait à THôtel-Dieu de Paris. Ces deux dentiers ne sont que des modifications des bandages à dix-huit chefs et de Scultet.

Le bandage roulé a déjà été décrit dans les Prolégomènes. Il se fait avec une bande très longue, large de trois travers de doigt, que l'on applique sur le membre fracturé, en faisant des doloires ascendantes qui se recouvrent mutuellement dans les deux tiers de leur largeur, et qui enveloppant le membre, depuis son extrémité inférieure jusqu'à la partie supérieure de l'os fracturé.

Le bandage à dix-huit chefs est ainsi composé: on appliquel'une surFautre trois compresses dont la p.

largeur égale la longueur de la section du membre qui est le siège de la fracture; ces compresses sont anez longues pour faire au moins une fois et demie le teur du membre. On fend lai deux extrémités de chaque compresse en trois lanières jusque vers leur partie moyenne; on a ainsi dix-huit chefs (fig.167).

Le bandage de Scultet se compose de bandelettes larges de trois travers de doigt assez longues pour faire une fois et demie le tour du membre; elles sont placées transversalement, imbriquées de bas en haut, de manière à se recouvrir les unes les autres dans les deux tiers de leur largeur (fig. 168}.

La bandelette supérieure, celle qui répond à la racine du membre, est placée la première sur le drap porte-attelles; la seconde ïarecouvre aux deux tiers ; la troisième recouvre de même la seconde, et ainsi de suite pour les autres. La dernière répond à l'extrémité inférieure du membre. Ces bandelettes sont appliquées de bas en haut, autour du membre. La;

Fig. 168.

160 UALAMBS DES OS.

supérieure est serrée la dernière. Au-dessus de ces bandelettes, on plaee des compresses longuettes dans le môme ordre. Ce sont, pour ainsi dire, de larges bandelettes qui servent de doulilure aux premières.

Le bandage qu'on employait du temps de Dupuytreo et de Saoson, à l'Hâlel- Dieu de Paris, est lormé de bandelettes imbriquées comme celles du bandage de Scultet et cousues ensemble à leur partie moyenne, comme l'indique la figure 168.

Fatums. — Les fanons sont des cylindres formés d'une mince tige d'osier entourée de longues pailles, ou seulement composés de ces pailles

fixées par une ficelle, comme on le voit Fig. 69. figure 169, Très employés autrefois dans

les fractures des membres inférieurs, ils

ne le sont presque plus aujourd'hui ; ils

ont été remplacés par les attelles.

Faux fanuns. — On nomme faux fanon

un drap qu'on pliedemaniëreà lui laisser

une largeur un peu plus considérable que

la longueur des fanons, et dont on roule

les deux extrémités jusque sur les cAlés 1 de l'appareil. Cette pièce, très employée

autrefois dans les fractures de la jambe,

servait à contenir l'appareil et à soulever

un peu le membre (fig. 170). Le faux

fanon est roulé. Quand cette pièce d'appareil est bien faite, elle forme une gouttière improvisée qui contient bien le membre déjà entouré de la partie la plus immédiate de l'appareil.

Attelles. — Coussins. — Les attelles sont des pièces très importantes de l'appareil des fractures ; on les fait de bois, de fer-blanc ou de carton. Ces dernières conviennent surtout aux enfants et pour l'application de l'appareil inamovible qui sera décrit plus tard. Les attelles seront asseï r^islanles pour ne pas élre déformées sous l'action des liens ou des bandes ; elles diffèrent selon qu'elles sont destinées aux membres supérieurs ou inférieurs. Les premières doivent être minces ; elles peuvent être creusées en gouttières du côté du membre. Les secondes doivent avoir assez de largeur pour préserver le membre de l'acticn des lieDs; elles doivent être plus longues que l'os fracturé, porter plus sur les ar* ticulations situées au- dessus et au-dessous de la fracture quesur la fracture ; elles n'agiront que par l'inlermédinire des remplissages. Si l'on tient le membre étendu dans une fracture du fémur, tout le membre est enveloppé dans l'appareil ; il faut, dans ce cas, que les attelles s'étendent de la crête iliaque et de la tubérosité sciatique au delà du pied- Loi grandes attelles des membres inférieurs sont ordinairement plates : ce* pendant Pott les voulait creusées en gouttière. Le nombre dei

FRACTtlHKS SN GRNtRAL. 1R1

vsrîfl suivaat le membre rracturé ; il faut éviter d'appliquiei' ces pièces d'appareil sur le trajet des grands vaisseaux.

Les grandes attelles ont été substituées aux fanons par presque tous les chirurgiens. Ces pièces d'appareil sont très propres à prévenir les diKrents déplacements, quand surtout ellessont aidées dans leur action par une position du membre qui relàcliclcs muscles. Leur forme plate et leur largeur font qu'elles ne sont pas sujettes, comme les fanons, à glisser sur la surface du membre ; il y en a de .

simples et de pleines (fans toute leur étendue, '''8- '"■ ^"'S■t^2■ Fig. tï3. comme dans la figure 171; d'autres ont une èchaucrure en demi-lune à leur extrémité o aux deux, et de plus une ou deux mortaises , eomnie on le voit à la figure 173. Cette dernière attelle est ordinairement appliquée hu cAté externe du membre inférieur, pour exercerl'exlensionpermanented'après laméthode | I .

de Desault. A moins que les attelles ne soient '

faites de carton, on ne les applique pas immédiatement sur le membre entouré du bandage , mais on les sépare par des pièces d'appareil nommées remplissages, qui sont, pour le membre supérieur, des compresses pliées plusieurs fois sur elles-mêmes, et auxquelles on donne, suivantla forme du membre \^ L -^, | ,1

et les indications à remplir, tantôt une épais- LàM

seur uniforme, tantôt une disposition graduée ; pour le membre inférieur, ce sont de longs sachets de balle d'avoine, auxquels on donne facilement une forme qui s'accommode à celle de l'espace qui reste entre l'attelle et la surface du membre (fig. 173),

Peut-être a-t-on trop négligé les attelle.i immêdintt-s, même pour les membresinférieurs. bien qucje considère comme très efticiice,soiIpourréiluire, uitpourmaintenir les fragments, l'action des moyen.s qui agissent loin du foyer de la fracture, cependant il est des cas où une action presque immédiate peut agircommc une coaptation continue, et idoi-s on est plus sûr d'avoir une bonne conformation. Ilippocrate consi^illc déjà de donner plus d'épaisseur à la partie de l'attelle qui correspond an fragment osseux qui Fait saille (1). Les vétérinaires suivent ces principes avec le plus grand saccte. Les petites attelles, celles du membre su|iéneur, sont fixées au moyeu de bandes ou de bandelettes ; les grandes attclli>s de l'extrémité inférieure se fixent au moyen de rubansde fil Imgesde 2 centimètres et d'une longueur proportionnée à l'épaisseur du membre entouré de l'appareil : t>n se sertauasi de courroies, qui ne sont pas exposées, comme les rubans

1) HipprMTtIC, OKuvrei cnmpl'm, 1. 111, |i. 8ir,, Irnd. Lillrr.

162 MALADIES DBS OS.

do (il, à sfî relàclier; une personne étrangère à la chirurgie peut, au besoin, les serrer ou les relâcher. On voitparceque j'ai dit dans ma première édition des avantages de l'action preaque immédiate sur les fragments, que je n*étais pas éloigné de l'action tout à fait à nu que M. Malgaigne veut exercer sur les os par une vis de pression ; ce qui est, je crois, une exagération.

Telles sont les pièces d'appareil les plus usitées : voyons comment elles doivent être appliquées.

U° Application de V appareil ordinaire. — Je suppose une fracture du bras. Deux ou trois compresses imbibées d'une liqueur résolutive sont d'abord appliquées autour de la fracture. Les premiers jets de la bande doivent comprimer la main, on remonte ensuite le long de TavaDt-bras, en décrivant une spirale dont chaque jet recouvre les deux tiers du tour précédent ; arrivé au coude, on met cette articulation en demi-flexion; on fait au-dessus et au-dessous deux ou trois tours en huit de chiffre, puis on continue à remonter sur le bras. Arrivé à la fracture, on fait sur celle-ci trois ou quatre tours horizontaux, puis on continue de remonter jusqu'à la partie supérieure du membre; on applique ensuite les attelles matelassées, et on les fixe par des doloires de la môme bande qui descend jusqu'à l'extrémité inférieure de ces attelles; enfin on épuise cette bande en doloires ascendantes.

Les appareils des fractures des extrémités inférieures s'appliquent de la manière et dans l'ordre que voici :

1<> Une alèze sur l'oreiller qui doit supporter le membre; 2'' lacs placés transversalement sur l'alèze; 3* drap porte- attelles ; &** sur celui-ci» les bandelettes, qui doivent être pei^endiculaires à l'axe du membre. Au* dessus de ces bandelettes on peut placer les compresses longuettes dont j'ai déjà parlé, lesquelles sont utiles surtout dans les fractures compli* quées, parce qu'elles empêchent la souillure des bandelettes et qu'elles peuvent facilement être renouvelées. Le membre est soulevé ; on place sous lui l'oreiller recouvert de l'appareil. Le chirurgien est du côté du membre fracturé ; le premier aide se tient en face de lui ; un second saisit l'extrémité du membre, qu'un autre embrasse à sa racine : ces deux derniers aides maintiennent l'extension et la contre-extension. Deux ou trois compresses doublées bien étendues et imbibées d'une liqueur résolutive sont, appliquées immédiatement sur le membre. Si un des frag* ments a de la tendance à faire saillie en avant, il est quelquefois nécessaire d'appliquer sur lui des compresses graduées et une ou plusieurs petites attelles semblables à celles du membre supérieur ( attetUs immédiates de Dupuytren ). Les compresses et les attelles immédiates aoDt fixées par le bandage.

Pour l'application du bandage à chefs séparés, le premier aide saisitel tend le chef qui correspond à celui que tient le chirurgien. Cèlai-ci applique le chef qu'il a saisi : l** sur la face externe, 2*" sur le devant, 3* sur

FRACTURBS EN GBMÉEAL. 1G.1

le côté interne du membre, et rengage sous sa face postérieure. Il applique ensuite de la môme manière en sens inverse, c'est-à-dire de dedans en dehors, le cher qui était tendu par l'aide. Si Ton se sert du bandage à dix-huit chefs, on applique d'abord les chefs moyens, puis les supérieurs, ensuite les inférieurs de la pièce la plus concentrique ; on suit le même ordre dans l'application des trois chefs des deux autres pièces. Pour le bandage de Scultet et celui de l'Hôtel-Dieu, on commence par les bandelettes inférieures et ou les serre toutes sucessivement de bas en haut

Le bandage appliqué, on roule les attelles latérales dans les bords du drap fanon, de telle manière, que, ce drap étant tendu, elles laissent sur les côtés du membre un espace qui sera occupé par le paillasson : ou donne plus d'épaisseur à ce remplissage dans les points où le membre présente des dépressions. On étend ensuite sur la partie antérieure du membre un troisième coussin au-dessus duquel on place, si on le juge nécessaire, une troisième attelle. Pendant que l'aide presse l'une vers l'autre les deux attelles latérales, le chirurgien serre d'abord le lacs moyen, puis le supérieur, enfin Tinférieur. La constriction des lacs doit être assez forte pour fixer solidement Tappareil, sans toutefois occasionner de vives douleurs. Enfin on roule Talèze ou le drap le plus profond, de manière à former le faux fanon, c'est-à-dire une espèce de gouttière qui contienne l'appareil tel que je viens de le décrire (fig. 170).

Tels sont les appareils généralement usités. Il est évident que toutes les pièces qui les composent n'ont pas le môme degré d'utilité : ainsi les différents bandages ne peuvent rien pour la contention des fractures; leur utilité se borne à tenir en place les topiques, à prévenir l'infiltration et engourdir les muscles. Le bandage roulé a le grave inconvénient de ne pouvoir être renouvelé sans que le membre soit soulevé. Le bandage de Scultet peut être renouvelé partiellement; ce qui, pour les fractures compliquées, est un avantage incpntestable. Les attelles sont évidemment les pièces essentielles des appareils à fractures.

Les appareils dont je viens de faire une description générale fournissent de très beaux résultats; mais ils ont quelques inconvénients que les partisans des nouveaux appareils n'ont pas manqué de faire ressortir. Ainsi, la compression que le membre supporte pendant toute la durée du traitement lui fait éprouver un amaigrissement considérable, avec faiblesse des muscles. Le fracture, cachée aux yeux du chirurgien, peut subir des déplacements sans que celui-ci s'en doute. Si l'on a affaire à une fracture compliquée qui néc^site des pansements fréquents, on ne les fera pas toujours sans que quelque mouvement soit imprimé aux fragments par les aides chargés de l'extension et de la contre-extension, pendant la durée, quelquefois un peu longue, du pansement. Enfin, dans les fractures du membre inférieur, le malade reste pendant toute la

16& MALADIES DBS OS.

durée du traitement dans la môme position, couché sur les mêmes parties. La position horizontale, si longtemps maintenue, aura de graves inconvénients chez bien des sujets.

5* Suppression des attelles et des bandelettes. — Quelques-uns de ces inconvénients ont fait adopter à M. Jobert de Lamballe une méthode que je vais exposer ; ce sont aussi ces inconvénients qui ont donné l'idée de lliyponarthécie pour les fractures de la cuisse et de la jambe. Quel que soit, du reste, le siège de la fracture, la méthode employée par M. Jobert de Lamballe éprouve peu de variations. Pour les fractures du membre inférieur, le malade est couché dans une position parfaitement horizontale ; un long coussin rempli de ball^ d'avoine , s'étendant de rischion au pied, creusé à sa partie médiane en gouttière, est placé sous le membre fracturé, et de telle façon que celui-ci le remplisse exactement Un lien, une alèze, un drap, par exemple, plié en cravate, placé dans l'aine du côté opposé, et fixé à la tète du lit, est destiné à opérer la contreextension. Gela fait, on entoure la malléole, suffisamment protégée, avec une bande destinée à embrasser, par un huit de chiffre, le cou-de-pied, et, par ses deux extrémités, à être attachée aux pieds du lit. Lorsque ces préparatifs sont faits, on procède à la réduction , qui , une fois effectuée, est maintenue par l'extension déterminée par la bande fixée solidement aux pieds du lit. Afin d'empêcher les mouvements de latéralité que le membre, placé sur le coussin, pourrait éprou ver, on jette transversalement deux alèzes ; l'une est affectée à la cuisse, l'autre à la jambe ; ces alèzes, suffisamment serrées, sont fixées sur les parties latérales du lit. La longueur du coussin diffère seulem eut, «selon que la cuisse ou la jambe est fracturée.

Dans les fractures du bras, le traitement est le même; mais alors un lien passe sous Taisselie pour être fixé à la tête du lit ; un autre lien est attaché au coude à l'aide d'un bandage semblable à celui que l'on appli^ que après la saignée, sur les côtés duquel on fixe deux chefs de bande que l'on attache au bord du lit. Le bras, comme dans les fractures précédentes, est placé sur un coussin.

M. Jobert , pom* les fractures de cuisse ou de jambe , remplace la bande chargée de l'extension par une espèce d'étrier de cuir fixé autour du pied, et sur les côtés duquel sont cousus deux courroies qui servent à exécuter l'extension ; pour les fractures du bras, le coude est embrassé par une espèce de bracelet de cuir fixé, lacé à sa partie interne, et muni sur ses côtés de courroies destinées à remplir la même indication que les bandes que nous avons indiquées plus haut.

Daprès ce que j'ai déjà dit, on prévoit les avantages qui, selon H. Jobert, militent en faveur de cette méthode. Ce sont : i*" de laisser conistamment les parties malades sous la vue du chirurgien ; de lui permettre, par conséquent, de suivre les phases de la maladie et de faire un traitement en rapport avec les phénomènes qui peuvent survenir ; 2* de ne

FHICTUUS BN UBNiHAL. 165

poÎDt gdiier la circulation, et par cela même de ne point nuii-e à l'aniux. dat fluides destinés à la formation du cal ; de plus , de ne point causer ees atrophies musculaires que l'on observe si souvent i la suite des applications des bandes ordinaires (1). On voit que quant à l'application des forces extensives et contre-eitensives, cet appareil ne s'écarte pas beaucoup de celui qu'Bippocrate avait déjà blâmé. Je pense que dans cartaîiu cas de complication, il peut avoir son utilité. Hais, pour ce qui est de la réparation plus ou moins complète des formes, je doute qu'un lelappareil puisse le faire avec succès. Ildoitlsisserplusou moins dedifformitéa, car la coutention n'est pas assej directe, exacte. Les faitsqui sont parvenus à ma connaissance depuis la publication de la deuxième édition de ce livre confirment les craintes que j'avais d'abord manifestées, 6° Byptmarthécie. — Imaginée en 1813 par Sauter, cette méthode fut bientdt adoptée par U, Hayor, de Lausanne, qui lui a donné ce nom grec médiocrement euphonique. On se dispense aussi des attelles latérales et

Cig. n*.

antérieures et du bandage. L'appareil consiste en une planchette garnie d'un coussinet et sur laquelle le membre est fixé par de simples cravates. Avec ces liens on donne aux fragments une direction convenable, et l'on opère, s'il le faut, l'eitensioii et la contre-extension. La planchette doit avoir 6 ou 8 centimètres . de longueur de plus que la section du iMmbre fracturé, et 20 ou 'li centitnèlres de largeur. Le coussin a des

(I) AbtiUt mMicait, & juin ltH&

dimensious à peu près égales à celles de lu planchette; il est rembourré de balle d'avoine de 10 ou 12 centimètres d'épaisseur, afin qu'on puisse y creuser la place du tiers postérieur du membre. Le plus souvent il suffira de fixer le membre sur l'appareil au moyen d'une large cravate qui embrassera le membre et la planchette à leur partie moyenne. On voit cette cravate, fig. 17&, appliquée sur le plein de la jambe. S'il y a un déplacement qui ne disparaisse pas par l'effet delà position et de la cravate contentive, on exerce une extension sur le pied au moyen d'une autre cravate dont la partie moyenne est appliquée au-dessus du talon, et dont les deux chefs, croisés sur le cou-de-pied et assemblés à la face plantaire, viennent se fixer à la partie inférieure de la planchette (fig. i7&). La contre- extension est assurée au moyen d'une autre cravate qui fixe la partie supérieure du membre sur la planchette. Enfin, s'il existait une courbure latérale à l'endroit de la fracture, on y remédierait au moyen d'une troisième cravate qu'on ferait agir perpendiculairement sur le point saillant. Les extrémités des cravates sont fixées à la planchette au moyen de chevilles, d'anneaux, de trous ou d'échancrures.

L'hyponarthécie est simple ou mobilisée par la suspension. La figure précédente représente l'hyponarthécie mobilisée. Les moyens suspensifs qu'emploie Mayor consistent en deux cordes dont l'une, passant dans des trous pratiqués à deux angles ou aux quatre angles de la planchette, forme une ou deux anses transversales ou collatérales auxquelles vient aboutir verticalement la corde destinée à la suspension. Celle-ci . est fixée au plafond ou au ciel de lit. Au moyen de ces cordes, on élève le membre au-dessus du plan du lit ; il peut alors se balancer, se mouvoir horizontalement, sans que ces mouvements de totalité dérangent en rien les rapports des fragments. Pour abriter en hiver le membre fracturé, on se sert de petites couvertures de duvet on de flanelle indépendantes de celles du lit (1).

Suivant Mayor, cette méthode, d'une application facile, permet au chirurgien de faire la réduction d'une fracture sans aide ; la cravate supérieure remplace l'aide chargé de la contre-extension ; l'extension et la coaptation sont faites successivement et assurées au moyen des cravates inférieure et moyenne, qui doivent ôtre appliquées l'une et l'autre par le chirurgien. Quand on traite les fractures suivant cette méthode, le membre reste à découvert ; si l'on a affaire à une fracture compliquée, on n'est nuUementobligé de déranger l'appareil pour procéder aux pansements. Les fractures traitées ainsi ne seraient pas suivies d'un œdème aussi considérable que celles qui l'ont été par l'appareil ordinaire dans lequel le membre est longtemps soumis à une forte compression. Si l'on suspend l'appareil, le malade peut, pendant le traitement, exécuter des mouvements nombreux, changer de place dans son lit. Dans ces derniers

(1) Ifsyor, Nouveau sy$tème de déligation chirurfficale.

FBACTURBS KN GÎNÈBAL. 167

temps même, Mayor a fait construire des fauteuils à roulettes surmontés d'un cou- de-cygne auquel il accroche la corde servant à la suspension : dès les premiers jours, les malades quittent leur lit et passent une partie de leur temps sur leur fauteuil roulant, circonstance qui donne à cet appareil un grand avantage pour les sujets atteints de catarrhe chronique ou prédisposés aux congestions cérébrales.

Parmi les ayantages attribués à rhyponarthecte, il en est d'incontestables, et je ne doute pas que les moyens contentifs appartenant à cette méthode ne soient suffisants dans quelques cas^ mais non dans tous. Ici encore apparaît une préoccupation louable, celle de la conservation des viscères ; pour cela, on évite une immobilité longtemps prolongée, c'est rétat général qui est surtout considéré, et avec beaucoup de raison. Mais rarement on obtiendra, par cette méthode, des résultats aussi complets, aussi beaux que par les premiers appareils que j'ai décrits. Il est vrai que ceux-ci exigent des soins minutieux et longtemps continués; il est vrai qu'il faut un personnel exercé pour que, dans le pansement des fracture$ compliquées, tout se passe bien ; mais ici les difficultés ne peuvent servir d'argument, car quand on vise à la perfection, on suppose que les moyens d'y parvenir existent. Ainsi, si le sujet est d'âge et de constitution à pouvoir permettre l'application des appareils ordinaires, ils devront être préférés; dans les cas exceptionnels, on se servira des autres méthodes. D'ailleurs je reviendrai sur ce point de thérapeutique chirurgicale.

Quelle que soit la méthode adoptée, on emploie différents moyens pour prévenir l'inflammation et pour hâter la disparition du gonflement qui accompagne ordinairement la fracture. Les anciens faisaient usage de divers emplâtres ; on y a renoncé avec raison. On n'emploie maintenant que des liqueurs résolutives, qui ont le double avantage de modifier la vitalité de la partie et de rendre plus exacte l'application de l'appareil dans le traitement ordinaire. Les liqueurs résolutives le plus souvent employées sont, l'eau froide, l'eau salée, l'eau blanche et l'eau- de -vie camphrée. Les lingesqui ont été imbibés d'eau blanchedevicnnentdurset imperméables en se séchant ; quand on découvre le membre, on trouve les différentes pièces du bandage rotdes et inflexibles ; on a beaucoup de peine à les humecter pour une nouvelle application. Si l'on emploie I eau salée, il se forme dans l'appareil des cristallisations qui ledurcissent et le rendent irritant. L'eau- de-vie camphrée est fort excitante et pourmit, dans les premiers temps, favoriser l'inflammation : aussi Sanson préférait-il, avait raison, à ces difl*érents liquides résolutifs, l'eau froide, pure d'abord, que l'on aiguisait, après les huit ou dix premiers jours, avec de l'eau-de-vie camphrée.

Après le pansement de la fracture, la tâche du chirurgien n'est pus acbevéci; il doit surveiller avec soin le membre et l'état général. Pour prévenir les accidents inflammatoires, on sera souvent obligé de prati-

168 MALADlKt» DIS OS.

quer la phlébotomie ; le malade devra garder la diète les premiers jours. Avaut la fin de la première semaine, oo pourra ordinairement acooider quelques aliments ; mais on n'arrivera que par degrés à un régime plus substantiel. L'immobilité longtemps prolongée oblige à une réducUoo dans la quantité d'aliments que le sujet prenait avant la fracture. S'il survient du gonflement et de la douleur, on insistera sur le traitement antiphlogîstique. L'état des viscères devra être surveillé pendant toute la durée du traitement

Souvent la douleur du talon tourmente les sujets qui ont des fractures aux membres inférieurs; c'est surtout quand le membre est dam l'extension. On calmera cette douleur en déprimant la partie du lit qui correspond au talon. Chez les sujets endurants, les effets de la compression du talon vont quelquefois jusqu'à produire une eschare i la peau. Pour prévenir cet accident et pour traiter la bleasure qui en résulte, on devra, quand il y aura possibilité, placer le membre sur le côté, comme faisait Pott. Le membre inférieur fracturé est quelquefois pris de tressaillements qui déplacent les fragments et nécessitent une nouvelle réduction.

Si l'appareil est appliqué tout de suite après l'accident, on le lève ordinairement le lendemain pour constater l'état du membre, "tant qu'il y a du goniletient et de la douleur, le membre doit être fréquemment examiné. Plus tard, il suffit de découvrir la fracture tous les huit jours; mais on devra visiter souvent l'appareil et resserrer les liens qui se relâchent. D'ailleurs, plus tard, je reproduirai les préceptes d'Hippocrate relativement à ce point de pratique. C'est dans les soins, les ménagements qu'on apporte à ces visites faites à l'appareil que réside surtout le secret d'arriver à un rétablissement complet des formes.

T ApfHireils inamovibles, — L'idée des appareils plus ou moins permanents ou inamovibles se trouve dans l'antiquité. On a de tous les temps cherché des moules, des boites, des cuirasses capables d'immobiliser pour longtemps les fragments d'un os cassé. Gomme je l'ai déjà dit, on a voulu remplacer momentanément le squelette intérieur cassé par un squelette extérieur. On voit les Grecs, les Egyptiens, les Arabes, les Maures, les Espagnols à la recherche de ces moyens et les expérimentant sans cesse. Ces tentatives sont encore faites par Ledran, qui n'eut, à la vérité, aucun succès à l'Académie de chirurgie. On délaissa pour un temps cette idée, qui fut ensuite reprise par Larrey. Enfin les travaux de HH. Seutin et Velpeau semblent avoir fait accepter définitivement ce mode de pansement des fractures. Pour les fractures des extrémités inférieures. Larrey plaçait le membre dans l'extension, employait le bandage à dix-huit chefs, se servait de fanons, et non d'attelles, parœ (|ne les premiers, flexibles et élastiques, s'accommodent aux changements qu'apporte au volume du membre le gonflement qui sur-» vient les premiers jours. Larrey entourait immédiatement le membre de

KHACTUHIW BN GBNKilAL. 16<^

compr^ttet épaisses 6t nombreuses imbibées d*UD liquide oomposé de blancs d*œub, d'alcool camphré et de sous-acétate de plomb battus, ensemble. Il arrosait de ce liquide tout Tappareil, qui, en se séchant, formait autour du membre une maçonnerie solide. Cet appareil était lourd, compliqué et ne permettait guère les mouvements généraux, les mouvements du corps pendant que le membre malade était immobilisé.

Amidon, — M. Seutin a remplacé le mélange solidifiant de Larrey par la colle H'amidon fraîchement préparée, à laquelle il donne la consistance d'une bouillie épaisse. L'appareil du chirurgien belge se compose : 1** de bandelettes imbriquées, comme pour le bandage de SouUet, mais formant trois ou quatre couches superposées ; 3* d'attelles de carton, droites ou coudées, préalablement ramollies dans l'eau tjède ; 8* de remplissages fiits avec du linge usé, de la ouate ou de l'étoupe. On applique sur le membre une première couche de bandelettes sèches ou de doloires d'un bandage roulé, puis une seconde, sur laquelle on étend une couche de colle avec un gros piuceau ou avec la main ; on remplit ensuite avec du linge usé ou de la ouate le creux que présente la surface du membre ; on matelasse les saillies osseuses, et par-dessus on place les attelles de carton, que l'on fixe avec une seconde, puis une troisième couehe de bandelettes ou de tours débandes amidonnées. Si la fracture est compliquée de plaie, on laisse celle-ci à découvert par une solution de conti- Duité pratiquée à l'appareil, ou en évitant la plaie dans l'application des bandelettes ou des bandes. Pendant les trente-six ou quaranle-huit heures nécessaires au dessèchement de l'appareil, H. Seutin employait, comme moyen contentif provisoire, un ancien appareil qui avait été enlevé d'un membre précédemment fracturé, aprte avoir été divisé par une simple incision longitudinale, un ancien moule de fracture^ comme (lit M. Seutin; ou bien ce sont de fortes attelles de carton sec et dur que ce chirurgien appelle attelles de précaution. Le bandage doit contenir toujours l'articulation qui est au-dessus de la fracture. L'appareil de ce chirurgien a autant de solidité que celui de Larrey, et il est très léger, ce qui permet au malade certains mouvements du corps. Ainsi ce bandage comprime circulairement le membre, contient les fragments qui sont immobilisés, tandis que le tronc peut être mobilisé. Du deuxième au quatrième jour, M. Seutin fend longitudinalement l'appareil et écarte les bords (le la fente pour examiner le membre (1). 11 se sert pour cela de très forts ciseaux ou de cisailles. Si tout est bien, on resserre l'appareil avec une bande amidonnée; si le niembre se trouve trop serré, on laisse les bords de la fente écartés sous la nouvelle bande ; si pendant la durée

(1) M. Seutin apiMîlle sa inctho(ie amovo-inumoiible et tient beaucoup à cellp détio* niination qui a paru illugiqur, car être immobile ol mobile en môme temps, reia est 9^1 contradictoire.

> 'U MtLÀblEli DIS OS,

du traitement l'appareil devient trop large par suite du d^nfl^nent du membre, on retranche à l'appareil une lanière loDgitudinaie, et l'on rapproche les bords de la fente ^^^1 avec une bande amidonnée. Quand

' ^^^^ ^^^H m^^^ l'appareil exerce sur quelque pDÎDt ^^^^1 ^^^^B ^^^H du membre une compression dou- ^^^1 ^^^H ^^^Ê loureuse, on le dans ce

^^^1 ^^^1 ^^^Ê pointavecdel'eau. Dèsquel'appa-

^^H ^^^f ^^H reil est solide, H. Seu-

^^^1 ^^^H ^^^Ê tin permet à ses mala- fi%•i^s.

^^H ^^H ^^H des atteintsde fractures /"^

^^H ^^H ^^H du membre abdominal

Ë^^H ^^B ^^M e de se lever de mar- [ ^^M ^H ^^m cberavec des béquilles, ^

^H ^H ^H en soutenant toutefois

^^^ ^^^ ^^M leurpiedavecungrand

^^H ^^Ê ^^Ê étrier passé autour du

^^^^B l^q ^^^^^ le plus

^^^^^F ^^^^^V avantage

^^^^ ^^^^ méUiode, et on l'appréciera si l'wi

SD rappelle les dangei-s qu'entraîne, chez certains sujets, la position horizontale prolongée pendant le temps nécessaire à la consolidation d'une fracture. On voit, par ce que je viensdedire, i-ig. (77.

et surtout dnns l'ouvrage de H. SeutiD(t], ses préoccupations : elles portent sur les accidents qui peuvent éclater dans cette cuirasse et sur les difformités qui surviendraient si on laissait trop d'espace entre le membre et l'appareil. Voici d'ailleurs des J figures empruntées au dernier travail de I M. Seutin, ntqui représentent l'appareil 1 amovo-inamovible pour une fracture complète de la jambe. La figure 175 représente les trois attelles de précaution : a, attelle postérieure écbancrée au talon ; b, c, attelles latérales, interne et externe, plus larges supérieurement, se rétrécissant à leur partie inférieure ; puis elles s'élargissent de nouveau, se coudent pour s'adapter à la Forme du pied ; l'excédant se replie sous la plante du pied et sert de semelle (fig. 176). Lu ligure 177 représente l'appareil complet, moins cependant ( I } Traité de la m4thodt amovo-inamovibit , duu les Mimotm d» t'AcaMmi$ â$ I, 1" tue., i. II.

FIlLTUftlS EK uiNÊRAL. 171

H dernière coucbe de bsnde pour contenir le tout ; elle a été enlevée Nur laisser voir la fenâtre tracée a, destinée au pansement d'une plaie ■i complique la Tracture. On voit sur le bord antérieur de l'attelle exrne une gouttière, et au fond un petit ruban qui est le compre$imèire nt j'ai parlé, lequel sert aussi à diriger l'incision qui ouvre l'appareil I deux valves. La figure 178 représente une valve de l'appareil abattue 'tim partie de la jambe découverte. La Ggure 179 montre l'appareil «0 une feneiie a ouverte pour le pansement de la plaie, et des couriw qui assurent l'immobilité en tenant les valves rapprocbées et fixent I «tlelles de carton.

r«. 178. Flg. 179.

Dexlrim. — H. Velpeau(l] a remplacé l'amidon par la destrineel •ert surtout du bandage roulé. Ce cliirurgien prépare son mélange lidifiant avec 100 parties de dextrine, 60 d'eau-de-vie camphrée et parties d'eau chaude : il commence par pétrir U dextrine avec l'eau- Kvie, il ajoute ensuite l'eau chaude et agite le mélange. En deux toutes, la solution est parfaite. M. Vetpeau applique d'abord sur le ■mbre un bandage roulé sec, efface les inégalités du membre en rem- Iwint les creux avec des compresses, applique par-dessus de bas en nt une bande dextrinée , et termine en appliquant sur l'appareil avec I main promenée de haut en bas un enduit de solution de dextrine.

(t)AMalaieUickinirgie^t.l,f.&; t. X, p. 289.

172 MALADIES DBS OS.

M. Velpeau emploie quelquefois les attelles de carton, et applique assez ordinairement par-dessus l'appareil dextriné des attelles de bois, qu'il enlève quand le bandage est sec.

Le chirurgien de la Charité applique son appareil le jour même de Taccident. Le gonflement, l'inflammation , ne sont pas pour lui des contre-indications: la compression, dit H. Velpeau, bâtera la résolution. Ce praticien traite de la même manière les fractures comminutives, les fractures compliquées de plaie. Dans ce dernier cas, il laisse aux pièces de Tappareil un écartement dans le point correspondant à la pTaie : c'est la fenêtre. M. Velpeau ne coupe pas son appareil , après la dessiccation, comme M. Seutin ; il le laisse sans y toucher, jusqu'à ce que la fracture soit consolidée. Si cependant surviennent des accidents locaux graves, ou si, après la disparition du gonflement, l'appareil est trop lâche, il le ramollit en l'humectant, l'enlève, et en applique un nouveau. Ainsi M. Velpeau trempe d'abord ces bandes dans le mélange solidifiant; H. Seutin applique des bandelettes d'abord sèches qu'il colle, qu'il glace après leur application.

Papier. — M. Laugier emploie, au lieu de linge, un gros papier gris coupé en bandelettes ; il compose avec ses bandelettes trois bandages de Scultet, qu'il superpose l'un à l'autre. Ces trois couches de bandelettes, imbibées d'amidon, sont appliquées successivement sur le membre. Si l'on a affaire à une fracture de la jambe, on dispose quelques bandelettes en étrier, le plein sous la plante du pied, les deux chefs croisés sur le coude-pied; d'autres bandelettes sont appliquées sur le pied, jusque vers la racine des orteils. Le membre se trouve ^insi enveloppé d'une forte botte de carton que l'amidon rend résistante comme du bois. L'appareil de H. Laugier est sec en vingt ou trente heures. Ce chirurgien l'applique dès le premier jour : s'il survient des accidents locaux qui lui donnent la moindre crainte, il enlève l'appareil pour examiner le membre. Si l'appareil devient trop large quand le gonflement s'est dissipé, il le fend en arrière et en enlève une languette longitudinale, comme M. Seutin.

Les appareils amidonnés oudextrinés présentent quelques avantages. En première ligne , je placerai celui de permettre aux malades atteints de fractures du membre inférieur de se lever et de marcher, pendant le traitement. Puis vient l'économie de temps qui n'est pas à dédaigner dans un grand service chirurgical. Mais à côté de ces avantages sont des inconvénients réels et môme des dangers. Si les fragments se déplacent sans qu'on s'en doute, avant que l'appareil se soit durci, le cal sera difforme. H. Goyrand a vu une cuisse fracturée se sphacéler sous l'appareil amidonne qui avait' été appliqué par un médecin de campagne. Le malade mourut. Il est vrai que l'incision longitudinale que M. Seutin pratique à son appareil, du deuxième au quatrième jour, pour examiner le membre, est une garantie contre la difibrmitc du cal. On peut dire aussi que l'accident observé par M, Goyrand aurait probablement été

FRACTOBES EN GÉNÉRAL. 173

ihritépar un chirurgien habituée traiter ces lésions chirurgicales. Hais il ii*est que trop vrai que de pareils accidents sont arrivés à d'autres malades pansés par des mains beaucoup plus habiles. Quand j'applique cet appareil immédiatement après l'accident, je surveille avec la plus grande sollicitude le blessé pour voir nattrc les accidents, s*il en vient, afin d'y remédier. Hais au douzième ou quinzième jour de l'application d'un appareil ordinaire, alors que les rapports des deux fragments sont assurés et que le gonflement s'est dissipé, on peut , sans crainte, appliquer l'appareil dextriné, car il permet encore au malade atteint d'une firactore de la jambe ou de la moitié inférieure du fémur de marcher dès le dix-huitième jour de l'accident. Cependant, même à cette époque, si j'ai à traiter un sujet jeune et pouvant bien supporter la position horizontale, je préfère un appareil qui me permet de surveiller la fracture, de la découvrir assez souvent pour remédier à mesure, au moindre dérangement On ne saurait croire tout ce qu'on peut obtenir de redressement^ mérae à cette période du cal, et cela par des Compresses graduées, des attelles immédiates et très scrupuleusement surveillées. Je viens de lire en entier le travail important, le traité de H. Seutin que j'ai déjà cité, et, comme je l'ai déjà dit, l'auteur se montre très préoccupé des accidents, des difibrmités, des ankyloses qui pourraient être imputés à Tappareil amir donné. Pour les voir venir, il veut qu'on laisse la pulpe des doigts,des orteils à découvert ; leur coloration, leur tuméfaction, indiquent alors ce qui se passe dans les parties couvertes. H. Seutin recommande encore de placer immédiatement sur la peau, et avant la première couche de bande, un ruban de fil dans une direction longitudinale; les deux extrémités de ee ruban dépassent le bandage de quelques doigts : c'est là le compressimètre que j'ai déjà représenté (voyez fig. 177, page 170). Ce ruban, par les mouvements qu'on lui imprime, peut indiquer les rapports du bandage avec le membre, avertir si celui-ci est plus ou moins libre, est plus ou moins comprimé. J'ai déjà ditque le chirurgien belge ouvrait de très bonne heure son appareil pour inspecter le membre, et cette ouverture peut consister en une simple incision de la cuirasse. On peut en enlever un segmentsoitdans le sens longitudinal, soit dans un sens opposé, selon qu'on veut réappliquer l'appareil, pour le serrer contre le membre parce qu'il s'en était éloigné, soit qu'on veuille faire un pansement à une plaie. Pour pratiquer la simple incision, surtout pour enlever des portions d'appareil, dans les cas où il est trop large, pour imprimer des mouvements aux articulations dont on craint l'ankylosc, il faut nécessairement des précautions et des aides très intelligents. Sans cela, on imprimerait des secousses aux membres, lesquelles reproduiraient le déplacement.

Somme toute, la lecture du traité de M. Seutin n'a rien détruit dans mon esprit de ce qu'il y avait de favorable au bandage de Scultet, et je croirai toujours qu'un membre ainsi enveloppé et contenu dans une gouttière sera toujours mieux pansé et sera dans les meilleures conditions

176 MALADIKS DIS OS.

pour être réparé sans accidents locaux, sans difformités. Ainsi, pour la perfection des résultats, avant tout, les bandages ordinaires, celui de Scultet de préférence. Hais quand la position horizontale met en danger tout l'organisme, Tappareil dextriné ou amidonné offre un véritable avantage, car il permet au malade de quitter le lit, de mouvoir le corps sans Irop mouvoir les fragments de la fractura Ici encore, avec le bandage de Scultet et une gouttière bien faite, on arriverait à un résultat analogue, on pourrait faire marcher le malade avec des béquilles.

Fet^-blanc. — H. Hayor, ayant à traiter d'une fracture de la jambe une folle fort indocile chez laquelle Thyponarthécie n'était point applicable, fit usage d'un autre appareil inamovible qui lui réussit très bien. Après avoir entouré la jambe de compresses épaisses qui la rendaient cylindrique, le chirurgien de Lausanne fit souder sur le membre deux moitiés d'un canal de fer-blanc en forme de forte botte. Il laissa cet appareil en place pendant six semaines, durant lesquelles la folle ne cessa de marcher. La guérison, dit H. Mayor, a été parfaite et exempte de difformité.

Plaire. — L'amidon et la dextriné sont très souvent employés ; mais ces substances exigent un certain temps pour se solidifier, ce qui est un inconvénient reconnu par M. Seutin lui-même. Depuis quelque temps, le plâtre, qui est si promptement solidifiable, a été de nouveau proposé. Dans mes précédentes éditions, j'ai dit qu'à l'hôpital de Berlin on em« ployait le plâtre coulé, et que les Arabes s'en étaient servis. J'ai même décrit un procédé de M. Delacroix. H. Lafargue (de Saint-Émilion) avait proposé un mélange de plâtre et d*amidon (1). D'autres tentatives avaient encore été faites avec le plâtre seul ou mêlé à d'autres substances. Mais les résultats n'avaient pas suffisamment fixé l'attention des praticiens. La dextriné et l'amidon étaient presque toujours préférés, surtout la dextriné. M. Mathyssen, chirurgien hollandais, et le docteur Van de Loo, ont repris le plâtre et ont mis un tel zèle à répandre son emploi, qu'il a bien fallu s*en occuper sérieusement. Ainsi, H. Van de Loo a entrepris un voyage en Belgique et en France où il s*est produit dans les académies, dans les hôpitaux pour forcer, pour ainsi dire, les chirurgiens à expérimenter avant de condamner. J'élais à la séance de la Société de chirurgie où ce chirurgien est venu avec un commissionnaire portant Vappareil plâtré, et sur lequel ce même appareil a été appliqué.

Tous les appareils que l'on construit avec la dextriné peuvent être exécutés avec le plâtre. Seulement ici on mouille les pièces au moment même de leur application. Voici d'ailleurs la manière de plâtrer les bandes et bandelettes:

On préférera les tissus à larges mailles et non apprêtés : les calicots les

(t) Builetinthéra^ulique, t. XVIU, p. 168.

FRACTimiS EN GBNÉiAL. 175

plus communs sonl très propres à cet usage. Les bandes et bandelettes doivent avoir de 5 à 7 centimètres de largeur. Pour plâlrer ces piècos d'appareil, on les étend sur une table, et Ton répand à leur surface du plâtre en poudre bien sec ; on le Tait pénétrer le plus possible dans le tissu à l'aide de frictions à pleine main. Après avoir écarté le superflu delà poudre, on retourne les bandes et l'on agit de la même manière sur l'autre face. Les deux faces derétoRe43ien imprégnées, on roule les bandes que Ton place dans une petite boite fermée. Les bandelettes sont pliées en lieux. Lorsque ces pièces d'appareil ont été rangées chacune dans leur belle» on assure leur conservation en les recouvrant d'une légère couclie de plâtre.

Voici comment on applique Vappareil à bandes roulées. Je suppose Que fracture dtf jambe. Le membre est d*abord entouré, couvert par une bande ordinaire ou par une feuille de ouate. On prend ensuite deux bandelettes plâtrées que l'on dispose en forme d'élrier après les avoir imbibées d'eau, et l'on applique sur elles une des bandes de pifttre déjà roulées ; on la mouille en faisant pénétrer l'eau par les deux côtés du rouleau, à l'aide d'une éponge. Cette bande s'applique comme une bande ordinaire de bas en haut. Chacun des tours recouvre les trois quarts on les quatre cinquièmes de la surface du tour précédent. Une fois la première bande appliquée, on en saisit une seconde que l'on mouille aussi et que l'on place de la môme manière, puis une troisième, ainsi de suite jusqu'à ce qu'on ait recouvert tout le membre. Il faut avoir soin de placer le chef de chacune de ces bandes t^u-dessous de celui qui termine la bande que l'on a précédemment appliquée. De cette manière, l'appareil se laisse mieux dérouler lorsqu on l'enlève. Si l'on désire éviter les renversés, on coupe la bande chaque fois qu'un changement de direcUon devient indispensable.

AAn de donner au bandage beaucoup d'égalité et une certaine élégance, on passe légèrement sur sa surface une éponge peu mouillée, chaque fois que l'on a appliqué deux ou trois tours de bande. Pour le fenétrer d'emblée, on procède de la manière suivante: Arrivé près d'une plaie, par exemple, on coupe la bande pour recommencer de l'autre côté, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'on ait dépassé la région que l'on veut laisser à découvert.

Si l'on veut rendre le bandage amovible^ on l'ouvre sur la ligne médiane au moyen des ciseaux confectionnés à cet effet, et l'on obtient des valves mobiles. Pour lever les bandages plâtrés, il est bon de les mouiller un peu. On empêchera ainsi le dégagement de la poussière de plâtre.

Pour confectionner Vappareil à bandelettes séparées , on place sur un couisin carré de balle d'avoine, ou un oreiller de plume garni d'une alèie, des bandelettes qu'on dispose en bandage de Scultet (vingt à trente bandelettes plâtrées) ; sur celles-ci on met une couche de bandelettes ordinaires non plâtrées. Les pièces ainsi préparées, on place le membre

176 MALADIBS DBS OS.

fracturé. Après avoir recouvert la jambe avec les bandelettes ordinaires, on applique les deux bandelettes plâtrées destinées à former l'étrier. Cette partie de l'appareil terminée, on mouille, à Taide d*une éponge, les deux dernières bandelettes plâtrées, c'est-à-dire les plus voisines du pied ; oq les applique sur les bouts de l'étrier, et l'on continue jusqu'à ce que toutes les bandelettes plâtrées soient employées. Chaque bandelette n'est mouillée qu'au moment de son application. La partie de Tappareil placée sous le membre se trouvant dans une position déclive, l'eau coule entre les bandelettes et le membre, et va imbiber les portions de tissu plâtrées en contact avec les parties postérieures de la jambe qui n'ont pu être mouillées directement. Si l'appareil a été bien disposé tout d'abord et n*a pas été dérangé en plaçant le membre blessé, il y a seulement à se préoccuper de la bonne disposition des parties des bandelettes qui se voient.

Pour donner au bandage plus de solidité, lorsqu'il est terminé on place sur les parties interne, externe et postérieur une ou deux bandelettes plâtrées, mais dans la direction des attelles de carton usitées pour les bandages amidonnés. Pour fenôtrer ou rendre ce bandage amovible, on procède, comme je l'ai dit à l'occasion de l'appareil à bandes roulées.

Comme on le pense bien, MM. Mathyssen et Van de Loo, se considérant comme inventeurs des appareils plâtrés, leur reconnaissent de nombreux avantages.

1^ Solidification instantanée. Les appareils plâtrés sont complètement solidifiables, en quelques minutes, quand ils sont bien établis^ 2* Simplicité. Pour tout l'appareil, on n'a besoin que d'un tissu de coton on de laine et du plâtre en poudre. 3"* Facilité d'application. Pour l'application, on n'a besoin d'aucun aide intelligent ; il suffit que le membre soit tenu dans la position assignée par le chirurgien, et seul il confectionne l'appareil. U*" Aucun bandage n'est aussi rapidement appliqué. 5* Soft inamovibilité peut être telle, qu'il défiera les chocs et les coups les plus violents. 6° Contention exacte et immuable. Les appareils plâtrés maintiennent les parties dans les rapports établis, sans exercer aucune compression nuisible, parce qu'ils restent tels qu'ils ont été appliqués sans subir ni dilatation ni rétrécissement au moment de la dessiccation. C'est pour cela que jamais un bandage plâtré ne fatigue les patients, et que jamais on ne voit les orteils se tuméfier, comme cela arrive généralement à la suite de l'application des autres appareils. Arrêtons-nous sur cette propriété, dit M. Van de Loo, car elle est de la plus haute importance. «Je lui attribue, ajoute-t-il, autant sinon plus de valeur qu'à la prompte solidification. Le bandage plâtré est contentif au plus haut degré de perfectionnement possible, et, comme le dit M. Seutin, compressifcirculairement de la manière la plus uniforme, la plus régulière. C*est ce qde je puis démontrer avec autant d'évidence que je mets d'atturanoe à défier que l'on réfute mes assertions. Pour vous en convaincre, appliques un appareil quel qu'il soit à la jambe du premier venu, pourva que le

ige s*étende de Tarticulation du pied jusqu'au genou, et si cet apest appliqué de manière à contenir exactement le membre, vous : bientôt le pied se gonfler. Appliquez même une simple bande >, et la tuméfaction paraîtra encore. Au contraire, emprisonnez le >re dans un appareil plâtré, et vous n'observerez pas le moindre »nent Pourquoi cette différence ? Cela vient, continue M. Van o, de ce que les autres appareils, tels que le bandage amidonné, cit l'emploi d*attelles de carton ou de toute autre subsUmce. L'apion ne peut donc être aussi régulière, aussi parfaite. En outre, le a mouillé s'élargit, s'allonge sous la pression de la bande et se réel'une manière sensible par la dessiccation. La bande roulée, elle- ^, ne peut non plus s'appliquer régulièrement, parce que, en vertu n élasticité, de sa souplesse, elle t'ait trop souvent l'effet d'une corde on applique autour du membre, de sorte qu'en certains endroits srre plus que dans d'autres et entrave la circulation. Des bandelettes k», au contraire, ne s'élargissent ni ne s'étendent en aucune Façon

l'application, et la dessiccation ne leur t'ait subir aucun retrait, iqaées sur un membre, sans effort ni tension maladroite, elles en aent la forme exacte, et constituent immédiatement un moule parn est donc impossible de produire une compression nuisible si l'on nme à la simple application des appareils plâtrés. V Porosité du ). Non-seulement la transpiration cutanée peut se dégager à travers ppareiis plâtrés, mais quand il existe des plaies, des ulcères, ou 1 il survient des eschares gangreneuses, les liquides produits par •ions Iranssudent immédiatement sans nuire à la solidité des appael donnent l'éveil sur l'existence de ces complications. 8* Le plâtre et, selon les cas, de recourir aux applications de glace à l'aide de m fraîches. Une petite compresse imbibée d'éther et appliquée sur ■reîl, fait baisser sensiblement la température du membre en quelminutes. *y Facilité extraordinaire avec laquelle les bandages plâlont supportés dans tous les cas de fracture. 1 0* Déambulation diate par suite de la prompte solidification. 11** Modicité du prix du ige plâtré. 12" Étant extrêmement facile à appliquer, il peut être lYelé en quelques minutes, quand la diminution du gonflement protrop de vide ou quand sa forme est altérée. S sont les avantages et bien d'autres encore que MM. Mathyssen et ie^ Loo attribuent aux appareils plâtrés. Parmi les faits cliniques

invoquent pour prouver la valeur de ce mode de déligation, un des larieux c'est l'exemple d'une fracture complète de la jambe survenue M cheval de huit ans et parfaitement consolidée. Cette observation ■bliée dans un jounial hollandais, le fiepertorium de 1852. i moment où ceci est écrit, on expérimente dans les hôpitaux de 1^ et les sociétés savantes vont s'occuper de cette question. Il serait ( prématuré de se prononcer définitivement au^ouvd'Yiux.

T. II. — 4* *DIT. V^i

ki est ewsfjK uae xuoysiTjK qx î> câirarpen habile sût sainr, et qui effiLdimiK «M»T«x,: ai^iA^it ^e teaiie («-^ucien que )a question que j*ai agitée déjà Rrlatireibefit ^ i «rfîoq:^ ou il f«-jt pe^Juinc* et appliquer Tappareil. Il s'a^^ît œaiuiefs^.M de savoir a que.i^ éfo^oe oo permettra au malade de quitter Vh^yAtirW i^j^àt se <<rnr.r de >:4i meflibre. Comme on le pense bieo, de gmndsb différei.<v« srf orit iihiiquees par Tà^ du malade et le membre fracturé: ^in^î. M. P. Guer&îm, irA^n cûii€^ue, m'a dit n*aToir laissé l'appareil UifiUjt que douze: i->urs seaieoient, tautôt que quinze jours, chei les enfant"», tandis que cbez l'adulte on le laisse au moins un mois sur les membres supérieurs, et l'on ne permet Tusage entier du membre inftrieur que soixante-dix a quatre-vingts jours après l'accident. Je reviendrai sur la levée dt^finitive de rapp^reil. Les circonstances que je vais dire connaître sous le nom de complications apportent des changements dans la tliérapeutique des fractures.

C*«B»plicjUI«m. — Elles sont nombreuses : brisure des os en éclits (fracture coraminutive), tendance continuelle au déplacement, forte contusion, plaie, lésion d'un grand vaisseau, luxation, excoriations;, ulcérations, gangrène des tissus qui recouvrent le sacrum. Viennent ensuite les affections viscérales et les états roorbities généraux, catarrhe, congestion cérébrale, vices syphilitique, scorbutique, cancéreux, enGn toutes les maladies locales ou générales qui peuvent affecter le sujet qui a une fractore.

r /icrasemeni. — Les fractures comminutives sont ordinairement produites par une cause directe; quelquefois, cependant, elles ont lieu par contre-coup : telles sont certaines fractures de l'extrémité inférieure da radius ( Uupuytrcii ;, du col du fémur dans Vintérieur de la capsule ( Cqoper ). Quand l'os atteint d'une fracture comminutive n'est pas enveloppé d'une grande épaisseur de parties molles et qu'il peut être eoH brassé par les doigts, cette complication se reconnaît facilement: une pfcssion exercée sur le foyer de la fracture détermine une crépitation qoe 1 on compare au bruit d'un sac de noix. Si la fracture comminutive est lo résultat d'un contre>coup, les parties molles qui l'entourent ne présentent pas de graves altérations; les fragments conservent leur union avec ces pai-ties et jouissent d'un degré de vie sufQsant pour se réunir entre eux ; alors cette complication ajoute moins à la gravité de la fracture et ne présente pas toujours d'indication spéciale. Mais si l'écrusement de l'os a été produit par une cause directe, il est toujours compli(|ué d'une forte contusion des parties molles qui, même en l'absence de l'entamure de la peau, et quoique sous-cutanée^ peut aller ju^ qu'à une désorganisation complète et nécessiter l'amputation immé- (iiate : tel est l'effet qui est quelquefois produit par des boulets ayant perdu une partie de leur force d'impulsion. Souvent aussi la cause qui détermine récrasement de l'os fait une plaie plus ou moins grave. Je reviendrai sur ces diverses circonstances en traitant de la contusion et des plaies considérées comme complications des fractures.

PRAGTURKS EN OiNtRAL. 179

2* Tendance continuelle au déplacement. — Cet accident s observe surtout dans les fractures du ipenibre iiilérieur, bien plus souvent dans Qe^les (^e la cuisse que dans celles de la j^mbe. Le déplacement qui a le

fus de tendanœ à se reproduire est celui suivant la longueur de l'os ; résume, aipsi que je l'ai dit, de la contrt^ction ou do la rétraction dea ll^osçles. Qn y reméilie en faisant cesser ces estais des muscles par dea IPOyens indirects ou ^lédicaux, par la position, ou en opposant à ces l^^ts ifne résistance capable d'annihiler leur action. On donnera au membre v{\ie position qui mette les muscles dans le relâchement : on emploiera donc la (leini-flexiou. Ce moyen est plus doux et préférable; £and il es( insuffisant, on y joint la saignée et l'opium. J'ai déjà parlé cette position ; j'y reviendrai en trait;mt des fractures en particulier. S^ la deipi-ilexion ne suffit p^s, on combat la tendance au déplacement pir l'extension continue; le membre alors peut être placé dans l'extensicip ou dans la demi-flexion. A la première méthode se rattachent des OTOCédé$ nombreux. Parmi ceux qui l'ont adoptée, quelques-uns n'ont B^it que l'extension et n'ont employé aucun moyen pour empocher que ^ tronc ne cédât à l'action des puissances extensives : tels sont les procédés décrits et blâmés par Hippocrate, qui consistaient à lier le pied à ope barre transversale fixée au pied du lit ; tel est celui dans lequel l'ex- Ippsion continue se faisait au moyen d'un poids de plomb fixé au pied ^jec un lien qui était réfléchi par une poulie, procédé que M. Antony t donné comme nouveau (1), quoique Guy de Chauliac l'ait repro- ^\, De tous les temps, d'ailleurs, on a reconnu que l'extension ne KKUvait çivoir aucune efficacité si l'on négligeait la contre-extension. AJjqsi Hippocrate indiquait-il déjà l'appareil qu'on voit ici (fig. 180). C'est

Fig. 180.

un bourrelet entourant le dessous du genou, un autre est au-dessus des malléoles ; ces deux cercles sont munis de chaque côté de deux godets qui reçoivent deux bâtons de bois de cornouiller. Ces bâtons seront fléchis au moment où on les placera dans leurs godets respectifs ; en revenant

|i) Southern médical and iurgkal Journal, analysé par la Gazette médicale du 14 mai 1837.

sur eux*mémc$ pour reprendre leur rectitude, ils repousseront en haut et en bas les cercles, les écarteront donc et empêcheront ainsi le raccourcissement du membre. Hippocrate indiquait ce procédé pour les fractures de la jambe. Il n'y a pas ici à critiquer cet appareil ; je Taifoit représenter seulement pour marquer le point de départ d'une méthode qui compte toujours des partisans (1). J.-L. Petit fixa les lacs extensiCsia pied, et fit la contre-extension au moyen d'un autre lacs qui, portant par son plein sur la tubérosité sciatique du côté de la fracture, se fixait aa chevet du lit. Desault crut mieux faire en fixant les liens contre^-exten^ sifs à un bandage de corps attaché au-dessous des aisselles ; mais la gèoe qu'en éprouvait la poitrine devait avoir autant d'inconvénients que la compression de la tubérosité sciatique.

Plus tard, Yermandoiset Desault lui-même, reconnaissant les graves inconvénients et l'inefficacité de ces différents appareils, en imaginèrent d'autres qui opéraient l'extension et la contre-extension par les mêmes pièces. Ces pièces étaient, pour l'appareil de Desault, une seule loDgœ attelle, que j'ai déjà représentée, page 161 ; elle était placée au côté ex« terne du membre, et son extrémité supérieure était reçue dans un godet fixé à une ceinture ; la contre-extension s'opérait sur ce point ; à l'extrémité inférieure de l'attelle étaient les liens extensifs. L'appareil de Vermandoisse composait de deux attelles latérales, dont l'externe était assez large pour soutenir le pied et prévenir son inclinaison en dehors; en haut, elle dépassait la crête iliaque ; l'interne allait du pied jusqu'à la tubérosité sciatique. Les extrémités supérieures de ces attelles étaient reçues chacune dans un godet; les extrémités opposées dépassaient de quelques pouces la plante du pied. Les liens extensifs se fixaient à l'extrémité inférieure des deux attelles. Plus tard, Vermandois n'exerça la contre-extension que pnr l'attelle externe, au moyen d une bande dont la partie moyenne était appliquée sur la tubérosité sciatique, et les deux chefs, ramenés obliquement en dehors et en haut, l'un en avant, l'autre en arrière, venaient se fixer à l'extrémité supérieure de l'attelle externe an moyen d'un crochet terminant celte attelle.

L'extension permanente exercée de cette manière a bien plus d'efficacité que celle qu'on pratiquait avec les autres appareils. L'attelle de Desault a des défauts que ne présente pas l'appareil un peu plus compliqué de Vermandois: avec la première, l'extension ne s'opère pas suivant la direction du membre, mais obliquement en dehors, ce qui la rend moins puissante ; il n'y a d'ailleurs dans cet appareil aucune puissance qui s'oppose à la rotation du membre en dehors. Boyer, adoptant les principes sur lesquels étaient établis les procédés de Desault et de Vermandois, fil construire une attelle à extension assez compliquée: l'extrémité supérieure de celte attelle se fixe, pour la contre-extension, àun

(I) Œuvres d'IUppocrale, trad. iIp f.iltr(», t. III, p. 366.

FKACTUKKS EN UENÉKAL. 181

soQS-cutsse de chamois bien rembourré; pour l'extensiou, le pied est attaché à une semelle de fer qu'on fait remonter ou descendre à volonté le long de la face interne de Tattelle au moyen d'une vis sans fin. Suivant Boyer, voici les conditions nécessaires à la réussite de l'extension dite permanente: l*" faire cesser Tirritation causée par la fracture; 2*" disposer Tappareil de manière que les liens extensifs ne compriment pas les muscles qui passent sur la fracture et que l'extension doit allonger; 3** répartir les puissances extensives et contre-extensives sur les surfaces le plus larges possible; /i' exercer l'extension dans la direction de l'axe de l'os fracturé ; 5^ l'exercer d'une manière lente, graduée, et presque insensible ; ô*" enfin garnir les parties sur lesquelles portent les puissances extensives et contre-extensives, de manière à rendre aussi égale que possible la compression qu'elles exercent Malgré toutes ces précautions, l'extension permanente exercée d'après cette méthode est pour bien des malades une vraie torture. Chez les personnes douées d'une vive irritabilité, les muscles allongés se rétractent sans cesse ; alors les points sur lesquels portent les moyens extensifs et contre- extensifs deviennent douloureux, s'excorient, s'ulcèrent, se gangrènent, et l'on est obligé de renoncer à l'extension.

Le caoutchouc vulcanisé, dont il a déjà été question, surtout dans le premier volume, en parlant des bandes, cette substance a été proposée pour faciliter l'extension permanente. Ainsi, soit une fracture de cuisse : une sorte de sac circulaire embrasse le cou-de-pied; il est découpé de telle manière que lorsque après son application on l'insuffle, il se trouve transformé en un coussin exactement moulé sur le membre, car il le touche par tous les points de sa surface ; il n'exerce sur aucun d'eux de pression trop forte pouvant devenir dangereuse. Le caoutchouc, ainsi distendu par l'insufflation, offre une surface lisse et polie qui rappelle le toucher moelleux du velours. Il faut appliquer sous cette espèce d'étrier une bande de caoutchouc qui a le double avantage d'empêcher le gonflement du pied, et de donner lieu à la pression médiate de l'étrier. La traction s'opère en fixant au pied du lit deux longs prolongements de ce môme sac, qui seront remplis également d'air. Ces cordes résistantes, quoique flexibles et surtout éminemment rétractiles, peuvent être nouées partout où l'on voudra opérer une réflexion sur des poulies de renvoi ; elles s'allongeront autant qu'il sera nécessaire sans rien perdre de leur propriété de revenir sur elles-mêmes, ce qui assure à la traction une continuité et une exactitude purrailes. Cette force soutenue, toujours agissante, toujours la même, a assez de puissance pour lasser les muscles les plus rebelles. Si l'on désire relâcher la traction, sans déplacer le malade, sans dénouer aucun lien, il suffit d'ouvrir le robinet et de laisser échapper une certaine quantité d'air. L'extension diminue immédiatement du degré voulu, et il n'est pas moiiïs aisé do lui rendre ensuite, s'il le faut, son énergie primitive.

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(^wr*.': \-. ^ v'>: *'; 'l^;. -:!-rT ; '. :•* zL-rmi-T» «ami* à l'extensSoo l^tfvkit^fj- \>% r.ts*/,/^ 1^. r'%c.'*l\^r. \^ p.T* a prodaire, à entrel^t»* > O-;/ >.f*^f.-fi*. ssts^r:^' -if. v-','. T'rTTe^i.rr «OLt dan* un état de fiT'Vït^fMf.» 'fi: 'îrrriin^;*; d*: ^i^>J0*'/'ip rrri^fT?''* de leur résistanofc, ^. J '^r. **^/r fit >: hfi» j,^r «1*-, rri'.y^rr.» h:*-:: : !•-:* doax. L'appareil hypoftnfUté'rm%ïé'. *)»- i^i -'Atuli^ a'^'X d<- r^:*.l»=: rr.an ■'-:•» : employé avec les Cfavafi* ''rf/îri..v<r». <-i r''>rif.r«i <'t*'T!*\-« !• forrr.*- îîm m iven d'extension con- Uuué'. %MU\t\** 'Voyz \h fiîfurw; 1 T'i qui représente ceimndase, page 15(5.) l''/fif U*% ffariijr''«i d<: la r;ijiswr, If-xiension permanente s*opère sUitattl /ritit rri^riliMl^;, ;iij rnoy';n fj un ilouble plan incliné: on donne au plan At/'AndMrit fcur l<?f|ijf'l n'|Kis<; la r-uiss^; un \wt\x plus de longueur que le pUfi forni/; |iHr I» far;'* po«>t<';rir!ijre d»î la oiiisse el l'extrémité inférienre d« Ift U'^,*v ; df: i'viUt rn;irii<'ri;, h; [>if*d el la jambe, fixés solidement sUtlé pliifi dfrfw'nrhinl, lAistfrit an priids du bassin qui tend à allonger la ruîMi* In ri'xff'iision p«»rl*î sin* W. fragment supérieur, la contre-'eiten- HioM itnr U* (Vii^^mfMil infmfMir.

f.ii |M»Hition vi ri'Xinnsion permanente suffisent ordinairement podr iimuimIIit ini rlirvanclirim'nt des fragments; cependant il y a des cas dann teMf|ni'h ctn nuiyms stint insuffisants. Pour ces cas, M. Ménier à pn>piiM^ la hiTtiiin siHiM-cntnnée <los muscles qui opèrent le déplacement. t'.n rlnrnriOi'H a roiipn le tendon d'Achille dans un cas de fracture très rnniphqnèe de la iinnlH\ et il paraît que cette opération a eu le résultât ipi'll en allenilail (1 V L'exemple de M. Ménier a été suivi par A. Bérard i«t M. LanKier. Mais la ténotomie appliquée dans ces circonstances, i INii-iN. a eti^ suivie tui a eoYneidé avec des symptômes inflammatoires grave!^, des l\isi*es purulentes, ete. Avant cette opération p«?ut-étre avait-on fait de> etfoils di' ivduelioii qui ont compmmis la ténotomie.

»1* fV»j/;.>;i"i. Si la eoiilusion est léjjère, elle ne donne lieu qu'à un ^onlleineiit \w\\ eonsiderable et à la forin:Uio:i de phlyelène> remplies \\ une s^Mx^^ite eilnne ou brune, l lie eontusion exliénie pivdu.l le spba- ^^'^U' l'niiv ^>*sxleu\ de4:iv>. i( \ en a iîi:o loiile iri!iUTme'iia;res. La eoolUNUMi pix^foîîde |vut diMenniner '.e plilojmon, .'erysiiv'o phlegrooMUX. Ni U 0(Miiusu\u eM tiMte. mais (vu eUMulue. eile frap^v de mort Impeav,

FRACTCm m GÉNÉBAL. itS

la ÛÊsa cellulaire sous-jacent, et, à la chute des eschares, les os poulrhMt être dénudés; de là, pénétration de Tair dans le loyer de la fracturé, Itqaelte sera alors compliquée de plaie. Je reviendrai sur cet accident Alilsi, une forte contusion aggrave beaucoup une fracture. La contusion extrême, le broiement des chairs, avec écrasement de Tos, peut exister sans solution de continuité à la peau : ce cas nécessite Tamputation surle-cbamp. Si l'accident est moins grave, on cherchera à prévenir une inflammation trop vive des parties contuses. Dans ce but on réduira itûmédiatement la fracture dont les aspérités irritent les tissus. On ou^re les phlyctènes sans emporter répiderme,on les couvre de linge enduit de eérat; Tappareil est arrosé d'eau froide ou d eau deGoulard. L'application longtemps continuée de la glace peut avoir ici de bons lésUltat^.

Le traitement général doit être antiphlogistique et d'une énergie pro^ portionnée à la gravité de l'accident. Si une inflammation vive survient, on insiste sur ce traitement; il peut être nécessaire d'appliquer des sangsues; le membre sera couvert de cataplasmes émollients, quand on autk suffisamment agi par les réfrigérants. Ici les partisans de l'hyponàrthécie font valoir ses avantages. Le membre étant à découvert, le cliimrgten peut Texaminer aussi souvent qu'il le désire, et renouvelé^ quand il le juge à propos, les topiques sans crainte de déranger les rapports des fragments.

Si l'on est appelé quand déjà le membre est tuméfié, enflammé, on doit encore, ordinairement, réduire immédiatement la fracture au lien d'attendre que l'inflammation se soit dissipée; car en réduisant, on enlève; comme le disait Dupuytren, une cause puissante d'inflammation. Tous les praticiens ne sont pas cependant de Tavis de Dupuytren; j'ai même déjà conseillé le contraire, mais dans les cas où les efforts nécessaires pour la réduction sont de nature à augmenter de beaucoup l'inflammation qui entoure le foyer de la fractui^e; car il est des cas où cette réduction, très dil'ficile, nécessite des efforts considérables et imprudents pour y parvenir. Il vaut mieux, dans ces cas exceptionnels, ajourner la réduc* tion et combattre, en attendant, la tuméfaction. J'ai déjà dit que quand la réduction est facile, il faut l'opérer immédiatement: seulement, ici on n'appliquera pas d'appareil défcinitif; lecotitentifsuïûva.

S'il se forme des abcès, on donne issue au pus par des incisions convenables qu'il vaut toujours mieux multiplier que de leur donner une trop grande étendue.

W Plaies. — Les plaies qui compliquent les fractures sont produites tantôt par la cause fracturante, tantôt par lextrémitédu fragment supérieur ; d'autres fois elles résultent de la chute d eschares plus ou moins larges et profondes. Une plaie qui ne pénètre pas dans le foyer de la fracture ajoute peu à la gravité de la lésion de l'os; si elle y pénètre, le cas est beaucoup plus grave. Cependant, môme alors, si la plaie est peu étendue et peu contuse, elle guérit quelquefois très bien , et reste sans

184 MALADIES DBS OS.

influence sur la fracture ; si, au contraire, die est vaste et très contuse, elle Taggrave singulièrement. Il est très ordinaire de voir, dans ces circonstances, les fragments baignés par le pus s*exfolier. La consolidation de pareilles fractures est le plus souvent très lente à s'effectuer: en eflC^, la circonstance d'une plaie pénétrante, c'est-à-dire qui va jusqu'au foyer de la fracture, place tout de suite cette lésion dans une tout autre catégorie. Si l'accident est dû à un coup de feu^ il se passe des phénomèoes particuliers, à cause de l'ébranlement, du décollement du périoste et de la membrane médullaire. On peut avancer que toute fracture d*un os long par arme à feu, à moins qu'elle n'ait été produite par une pression latérale du projectile qui a frappé obliquement une des extrénaités du petit diamètre de cet os, est suivie de la nécrose des extrémités des fragments, même dans les points qui n'ont pas été touchés. De là une suppuration de longue durée, des phlegmons, des abcès, des fistules, des érysipèles consécutifs, tant que les séquestres ne sont pas détachés et éliminés, enfin une consolidation par un mode tout particulier.

Si la fracture compliquée de plaie est comminutive et avec attrition complète des parties molles, la gangrène étant inévitable, il faut amputer. L'amputation est encore indiquée dans des cas moins graves que l'expérience apprend à distinguer; on doit y avoir recours quand elle diminue évidemment et de beaucoup les dangers que le malade court.

Quand l'amputation est reconnue nécessaire, faut-il la pratiquer surle-champ, ou doit-on la remettre à une époque plus ou moins éloignée de l'accident? Cette question, agitée au sein de l'ancienne Académie de chirurgie, avait été résolue d'une manière dliférente par Faure et Boucher: le premier voulait qu'on la différât, le second s'était prononcé pour l'amputation immédiate ; tous les deux étayaient leur opinion de raisonnements et de faits. Malgré cette dissidence apparente, ces deux chirurgiens étaient à peu près d'accord au fond ; car Boucher voulait qu'on tentât la conservation du membre dans les cas où le désordre n'était pas tel qu'on ne dût espérer d'arriver à ce résultat, et Faure admettait l'amputation immédiate dans les six cas suivants : i* si un membre était tronqué; 2*" si une grande articulation était fracassée; 3*st un membre était presque détruit, les os brisés en éclats, les parties molles largement emportées ; 6° si les os étaient moulus dans une grande étendue, les chairs très contuses, les tendons et les aponévroses déchirés; 5"* s'il existait une fracture d'articulation avec lésion des ligaments; 6" enfin si un tronc artériel était ouvert. Cette dernière circonstance ne constitue plus aujourd'hui un cas d'amputation ; et, comiod nous le dirons plus tard, toutes les circonstances à peu près où l'amputation est indiquée sont comprises dans les cinq premières catégories.

Cependant l'expôrience a prouvé que, quand la fracture était produite par un coup de feu, il ne fallait plus une réunion de circonstances aussi grave pourétabUr l'indication de l'amputation. La plupart des opéra**

lions pratiquées lors des événements de juillet 1830 et d'avril 1832 ont ooDfirmé ce principe qui 8*appuyait déjà sur les observations nom* breuses faites pendant les longues guerres de la république et de l'empire. Ainsi la question agitée entre Faure et Boucher semble s'avancer vers une solution complète. Il est généralement reconnu que l'amputa* tion immédiate donne beaucoup plus de succès que l'amputation secondaire. Cependant ne négligeons rien pour observer encore, car le dernier mot n'est pas encore prononcé. Le système de conservation est surtout applicable en chirurgie; si donc on croit pouvoir tenter la conservation du membre, il faut réduire la fracture. Ici encore il importe que la réduction soit faite immédiatement. Cette opération présente quelquefois des difficultés; si le bout supérieur sort à travers une déchirure de la peau, il est souvent étranglé par la plaie ; il peut être alors nécessaire de débrider avant de réduire. Si la réduction ne peut être convenablement opérée et que le fragment supérieur soit dénudé et taillé en long bec de flûte, on devra en réséquer le bout et réduire ensuite. Le bout d'os exposé à Tair s'exfolie; des bourgeons charnus se développent à sa surface, et il devient la base d'une cicatrice difforme.

Si la contusion est forte, avec dos esquilles détachées et beaucoup de tissus fibreux dans le foyer de la fracture, on imitera A. Paré, qui débridait largement et faisait l'extraction des esquilles.

La fracture réduite, on couvre la plaie d'un topique doux, tel qu'un plumasseau enduit de cérat. A. Cooper appliquait de la charpie imbibée de sang du malade. Si la plaie est allongée, on pourra quelquefois en rapprocher les bords avec des bandelettes agglutinatives. On fait ordinairement des pansements dont la fréquence varie suivant l'étut du membre. S'il survient du gonflement, on applique des cataplasmes émollients. Il sera souvent nécessaire de facilittu* l'écoulement du pus par l'élargissement des ouvertures existantes ou par des contre-ouvertures. Des aides disposés comme pour la réduction exerceront l'extension et la contre-extension pendant la durée de chaque pansement.

Après les débridements nécessaires, Larrey couvrait la plaie d'un linge fimétré enduit de styrax, sur lequel il raettnit de la charpie; il enveloppait ensuite le membre de son appareil inamovible, comme pour les fractures simples. Le pus fourni par la plaie occupe le vide que le retour du membre à son volume normal laisse sous l'appareil, et après la guérison, quand on découvre le membre, on trouve ce liquide très consistant et exhalant une odeur nauséabonde. Suivant Larrey, ce traitement diminue le danger des complications, et réussit dans des fractures même très compliquées. M. Roche (1) a vu les chirurgiens espagnols en obtenir de beaux succès dans des fractures compliquées produites par des coups de feu. Dupuytren, pour certains cas de fractures compliquées d'une

(I) Bulletin de l' Académie de nnfdccine, t. II, p. oOô.

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oo bien ee locit d*»!i (n^xrxt/tt^ •>? zi Ji» cotttenv âifls vie TCHÎe ^'«l place SUT A frsirtnr»» l . bi.i:i .«» /^> '^risfvt • I. p. 125 «( 286 )• «1 troarera k» dHa 's iï^i>««^:;^ p*>GrL ipç:catk»<lec«aw5«ii.UallMNl de savoir qu'ii a b^^An d ro^ ojcric^ïe «a mciic;» pcodat dix joan pov qu'on puiS6^ conripîfT sur «r^ «^^15 : ock eo a queÀpKfoo proloofé Tanga plus d'un mots; il fioit t>npr ^-r^e^..'^. car on moment dlnlemiplkNi pourrait c«ifnpromHlr«>' l^ re«^î:«t5L On peat déjà samir que quelqMl malades «»upport>'iit difâcilerr.^^t ;<& irrigatioDS : chez eux, elles wagr meulent de b^raucoup les dou'eors. Dupuytreo a aTance, dans son Trmté de» plaie$ d^amiit$ de gyerrt . qu e.ies delerntinent qoelqnefois dtt phlegmasif^ vUc^ral*». L'hiver surtout, les malades sopportenl diiBcili ment ce moyen. Cep4*nddut ou peut dire que les cootie-indiGatioDS août eiceptionnelles.

Le traitement fténéral doit être d'abord antiphlo^nstiqoe; cependaDl 00 devra se garder de le pousser trop loin chei les vieillards. Il faut «an venir bientôt aux analeptiques et finir [lar permettre quelques toniquai; on y arrivera plus tôt s'il existe une suppuration abondante.

Dans les cas grav<fs, quand la guérisoii n'a lieu qu'après une loBfM suppuration et une exfoliation des fragments* le traitement le mieux dirigé ne met pas toujours à l'abri de toute ditfonuité. Le praticien doit connaître cetti; circonstance pour en donner avis à ceux qui entooreol le malade. Sans cette précaution, il pourrait bien être accusé de n'avoir pas su prévenir un événement semblable. O^i^l^tiefois le désordre «1 plus grave qu'on ne l'avait |)eiisé, et, malgn; le traitement le plus convenable, la gangrène survient. Si elle n'alfecte que la peau, elle a défàds la gravité en ce qu'elle |)eut dénuder les fragments; mais si elle s'empars de Uinte l'épaisseur du membre, le cas est bien autrement fàcbeux; l'aaiiputalion devient alors indispensable. Quand doil-on la pratiquer? Autrefois on ne s'y décidait que quand la gangrène était bornée : c'est l'opinioâ do l^>tt. Uoyer n'adineltait l'amputation avant cette époque que dans les cas où la gangrène menaçait des parties au delà desquelles on B6

(I) 11 rtit bon do noter que ceci i^tait dans la première édition, car depoif on a de iiouvrati invnité rr tiioyon.

FRACnmiS BN GÉNÈlUkL. 487

I^Hirrait plus amputet*. Suivant ces chirurgiens, quand on amputait avant que la mortification fût limitée, la gangrène attaquait ordinaireidërit le moignon. Le conseil de Boyer est au fond le plus sage. Je revietidrat d'ailleurs sur cette question.

Quelquefois la suppuration est excessive ; alors les fragnients se dénudent, et souvent on voit survenir des symptômes de résorption du pas, une fièvre lente, etc. La maladie marche ainsi vers une terminaison fbneste. Ici encore, si le désordre est grand, l'amputation peut seule saavet* le malade. On doit la pratiquer avant que la constitution ait subi ùné altération trop profonde. Mais malheureusement cette altération existe presque toujours quand survient Tindication de l'amputation secondaire !

5' Lésion d'un gt^and vaisseau. — Une fracture peut être compliquée de h lésion d'un grànd vaisseau artériel ou veineux, et cela avec ou sans solution de continuité aux téguments. Dans le premier cas, le sang s'iu- Bllre dans le membre et constitue un anévrysme faux primitif ou diffus, li le vaisseau lésé est une artère. Il a été question de cette espèce d'héiDorrhagie interne dans le premier volume, page 618 et suivantes.

Un fait d'anatomie pathologique important, dit M. Cruveilhier, est seloi-ci : n Le déclnrement d'une artère de moyen et même de petit Btlibre peut donner lieu à un foyer sanguin tellement considérable, ]a'on croirait au premier abord avoir aiïaire à un anévrysme faux pri« mitif produit par la déchirure de l'artère principale du membre ; d'où Je soticlus qu'il y a deux espèces d'anévrysmes faux primitifs, suite de sontusions et de fractures : 1" des anévrysmes faux primitifs qui prorienuent d'artères de moyen et de petit calibre ; 2** des anévrysmes faux l^fhitifs qui résultent de la lésion de l'artère principale du membre. J'ai iBênte senti des pulsations dans des membres fracturés et considérableiieiit tuméfiés. Cei)endant la résorption s*est effectuée, et la guérison a Ml lieu comme dans les cas do fractures simples » (1). Enfin, danscerilnes fractures, les nerfs peuvent être lacérés, piqués par des esquilles ou |)tr le contact des extrémités irrégulières des fragments. Cette complica- Son explique les douleurs vives que les malades accusent quelquefois itns le trajet des cordons nerveux.

La lésion d'une veine est bien moins dangereuse que celle d'une ar- £fe ; ordinairement elle n'a pas de suites malheureuses quand il ne surrient pas de phlébite; le sang infiltré dans ce cas est peu à peu résorbé. Le traitement consiste dans ra|>plication de topiques résolutifs. Si, au XHitraire, c'est une artère qui a été ouverte, le cas est grave. On sait (a'avant les connaissances récentes sur la circulation artérielle, on regariiit la lésion de la principale artère d'un membre fracturé comme un :as d'amputation; mais il n'en est plus ainsi. En parlant des maladies des

(1) TrmHé d'anaiotfm pathologique. Paris, 1849, t. I.

188 ^ HALADIBS DES OS.

artères, j'ai Iraité Ia question de savoir s*il faut lier l'artère sur le li môme de la lésion ou sur un point où les parties sont saines (tome I).

6* Luxations, — Si une luxation affecte une articulation giD|b moïdale, la réduction est quelquefois facile; on doit y procéder surli champ. Si, au contraii*e, l'articulation luxée est orbiculaire, elle est située au-dessus de la fracture ; la réduction ne pourra être tentée quand le cal aura acquis assez de solidité pour résister aux tractions saires pour dégager la tête de l'os, et sera par conséquent le plus soa impossible. Je reviendrai sur cette complication en parlant des luxa!

7"* Emphysèmes, — Les fractures graves avec ou sans plaie ex sont quelquefois accompagnées d'un emphysème qui envahit toole circonférence du membre au niveau de la fracture. Il se propage en Tant les vaisseaux superficiels et profonds, et gagne la partie la élevée du membre, et quelquefois le tronc. Le développement de emphysème peut être indépendant de toute solution de continuité de peau, preuve évidente que dans le cas de fracture, avec plaie ex l'emphysème n'est nullement le résultat obligé de la pénétration defi au sein des parties molles. C'est un état gangreneux, une prompte tiflcation de certains tissus du membre qui est le point de départ l'infiltration gazeuse, laquelle ne peut avoir lieu qiïe lorsque des rences pseudo-membraneuses n'ont pas eu le temps de s'accomplir, par conséquent de limiter le travail inflammatoire. Cette infiltratioD zeuse s'explique par la perméabilité du tissu cellulaire.

8* Excoriations^ ulcérations et eschares sur le sacrum. — Cet a< ne s'observe guère que chez les personnes avancées en âge et e d'embonpoint ou chez celles qui ont peu d'énergie vitale ; les sujets qi sont prédisposés ont souvent peu de sensibilité ; quelquefois ils plaignent de la partie affectée que quand la gangrène s'est bm étendue en largeur et en profondeur. Cet accident est grave ; il faire périr un malade dont la fracture est en voie de guérison. Oi saurait surveiller trop attentivement, sous ce rapport, un sujet au lit par une fracture. Les soins du chirurgien doivent tendre à venir cet accident, et dès qu'il se déclare, on doit tout faire poir arrêter les progrès. Le seul moyen d'arriver à ce résultat est de ne assujettir le malade à la position dciiis laquelle le sacrum supj poids du corps, ou à la lui faire quitter quand l'accident se ainsi, si l'on a affaire à une fracture intra-capsulaire du col du chez un vieillard, fracture dont la consolidation n'est presque p« sible, surtout à cet âge, ou fera quitter le lit au malade dès que l'i matiou sera dissipée, c'est-à-dire vers le quinzième jour. L'hypon qui permet au malade de se mouvoir dans le lit, expose bien moins i accident que les appareils ordinaires.

L'appareil amidonné ou dextriné présente, sous ce rapport, des tages plus grands encore, puisqu'il permet au malade de se lev^r^

marcher. Quand on n'a pas cru devoir employer ces appareils en commençant le traitement, on pourra y avoir recours quand Taccident se déclarera. Si Ton ne voulait pas employer Thyponartliécie suspendue, ou l'appareil amidonné, on devrait, quand on s'apercevrait que la peau qui recouvre le sacrum est menacée, imiter Pott qui plaçait le malade sur le côté. Ce changement de position prévient ou arrête plus sûrement la gangrène que les différents coussins et bourrelets qu'on emploie dans le but de soustraire le point affecté à la pression qui menace sa vie.

9* Catarrhe et prédisposition aux congestions cérébrales, — La position horizontale longtemps soutenue est très dangereuse pour les sujets catarrheux on disposés aux congestions cérébrales. Si Ton traite les fracturés avec cette cx)mplication comme ceux qui en sont exempts, souvent ils succomberont avant la fin de la consolidation. Dans ces cas, on fera disparaître les dangers de la complication par l'hyponarthécie et le fau« teuil de H. Hayor, et mieux encore par l'appareil amidonné.

iO* Biathèses. Autres maladies. — Enfin, si le sujet atteint d'une fracture est scorbutique, scrofuleux , atfecté de syphilis ou d'une autre maladie générale, on devra traiter en môme temps que la fracture l'afTection qui la complique.

Dar^ du traitenieiif . — KxBiiien de l'état de la fraetare. — J'ai déjà dit que la durée du traitement varie suivant l'âge du sujet, le membre fracturé ; il faut ajouter l'état de simplicité ou de complication de la fracture. La croyance généralement répandue que quarante jours sont toujoui^ nécessaires et toujours suffisants pour le traitement d'une fracture est un de ces préjugés qui méritent à peine d'être réfutés. Quand le membre est resté dans l'appareil pendant le temps nécessaire à la consolidation (temps qui varie de vingt-cinq à quarante^ cinq jours pour les fractures simples du membre supérieur des adultes» de quarante à soixante-dix jours pour le membre inférieur, temps bien plus long encore s*il s'agit d'une fracture compliquée), le chirurgien examine la fracture. Si le membre élevé, sans que son extrémité inférieure soit soutenue, ne fléchit pas à l'endroit où il était brisé, si le cal résiste bien à des efforts tendant à courber le membre, l'appareil n'est plus nécessaire. Mais ce degré de solidité n*est point encore suffisant pour que le poids du corps puisse être supporté; si donc la fracture a son siège au membre inférieur, le malade devra encore garder le lit pen^ dant dix ou quinze jours au moins. Quand il commencera à se lever, il ne fera pas encore porter le membre fracturé et n'en reprendra que peu à peu l'usage ; il lui faudra d'abord un appui. On remplacera l'appareil par un bandage roulé. Ce bandage prévient l'œdème, qui deviendrait quelquefois considérable sans cette compression. Le malade ne marchera d'abord que sur un sol uni ; il n'ira sur le pavé, ne descendra ou montera un escalier que quand la progression sur un terrain égal sera devenue facile.

Pendant le traitement d*one fracture, les articulations voisipes, surtout celles qui sont au-dessous de la fracture, contractent une roideur qui est quelquefois lente à se dissiper. Cet accident aura peu de gravité et peu de durée, si, dès qu'on lève l'appareil, on imprime aux artîqfilatjpns des mouvements aussi étendus que possible. Il ne faudra avoir recours aux bains et aux douches que quand le cal aura acquis une grande solidité, car j'ai dit que Dupuytren avait reconnu que Iç ç^\ récent pouvait être ramolli et détruit par ces moyens.

Si à l'époque ordinaire de la consolidation le cal est incomplet, on remettra l'appareil. On a vu une consolidation de la cuisse se fair^ attendre quatorze mois. Marjolin parle de dix- huit mois après lesqMeU lf( consolidation eut lieu. Certaines circonstances déjà mentionnées peuvent relarder la formation du cal et rendre nécessaire, pour l'accomplissement de cette opération de la nature, un temps double ou tripla ^ celui qui suffit ordinairement L'interposition d'un faisceau n^iiSQuUire entre les fragn^epts peut empêcher la consolidation : ainsi V. Mono4 a p^rlé. à la Société de chirurgie (29 juillet 18/i9), d'une fracture de Tei^trémité inférieure du fémur avec i^sue d'un fragment. On la réctuisit» mais non complètement ; après bien des essais on ne parvenait pas à Con§Qli^6f • 1^0 JQur, en explorant le membre, il devint toqt d'un coup ipobile, il s'allongea plus que jamais; on appliqua un appareil inamovible, et l'on guérit quatorze mois après la fracture. Ici l'on peut supposer l'ifiterposition entre les fragments, d'un faisceau musculaire qui se dégagea ou se rompit. D'autres circonstances rendent la consolii^ation iofpossible ; quand elles existent, il se for(ne une fausse articulatipq. Qut^lquefois, la consolidation s'étant opérée, le cal s'est défornpté, pftrce que le malade s'est appuyé trop tôt sur son membre. La difformité du ciil est aussi piirfois l'effet de l'indocilité du malade ou de l'inhabileté du chirurgien.

Je i^e puis mieux terminer ce paragraphe que par un extrait des livres d'Hippocrate qui sont remarquables quant à la théorie et à la pratique c|^ fractures. Ainsi la fracture avec plaie, d'après Hippocrate, doit ^tre traitée comme une fracture simple ; il blâme ceux qui voulaient déjà pratiquer une fenêtre sur le point du bandage correspondant à la plaie. Selon lui, ce point ne serait pas comprimé comme les autres parties du roçimbre, ce qui serait un grave inconvénient même, si on le faisait pour une fracture simple(l). {lippocrate blâme ceux qui cherchaient à réduire les fractures simples ou compliquées le troisième ou le quatrième jour; il préfère ce\x\ qui réduisaient au huitième, quand, selon lui, la congestion est tombée, mais il adopte le pansement régulier fait tout d'abord (2). Le ten^ps de l'inflammation passé» Hippocrate revisait l'appareil; cet

(i) CEtture^ compiles, édit. Uttré, t. lU, p. 34^ .

(2) Loc. cU.f t. m, p. 342.

HKDRESSBlfEMT DBS CALS YICIEUX. 191

appareil était un bandage compressif peu serré d'abord, qu*on serrait peu à peu. Si, après le temps de Tintlammation passé, la coaptation était eiacte, il mettait les attelles qu'il laissait tout le temps nécessaire à la eonaolidation. Mais pour peu qu'il y eût doute sur la régularité de la Goaptation, il fallait renouveler l'appareil vers le milieu du temps qu'il faut laisser les attelles en place. Ainsi, pour l'avantbras, attelles mises le septième jour, visiter la fracture le dix-septième ou dix-neuvième jour; pour le bras, attelles placées le septième jour, visiter le vingt- Iroisième ou vingt-quatrième jour ; pour la cuisse, revoir la fracture le vingt-septième ou le trentième jour. Or, le cal, à ces époques, est déjà formé» mais il est malléable, on peut corriger des difformités. Je crois, pour ma part, que ce précepte a la plus grande importance ; j'en ai fiait une application beureuse dans un traitement de fracture de la jambe que j'ai eu à traiter avec mon confrère le docteur Cliailly*Honoré. Voici quelles seront les ressources du chirurgien dans des cas de cal dilForme ou d'articulation contre nature.

OpérAiions motivées par les cals vieieuz et par les artioulations

contre nature.

A' Cals vicieux. — HedreMiement. — Dupuytren fut conduit par fes idées sur la consolidation des fractures à tenter le redressement du cal provisoire, ^t il disait avoir réussi. On ne doit pas cherclier à redonner tout de suite au membre sa conformation normale. Si l'on a à remédier \ liq déplacement suivant la direction, on se servira d'un appareil tendant à repousser vers l'axe du membre la convexité de la courbure, tandis qu'il agira en sens opposé sur les extrémités de l'os ; l'appareil aers( resserré chaque jour. Si l'on veut remédier à un raccourcissement, on y parviendra par des extensions ménagées qu'on répétera chaque jour, jusqu'à ce qu'on ait atteint le but qu'on se propose. Daqs ce dernier cas, les appareils à extension permanente seront très utiles. Je dois dire ici qu'il ne faut pas trop se hâter d'appliquer ces appareils chez les enfants, car la nature a des procédés admirables pour égaliser les membres après des fractures avec raccourcissement. Ainsi M. Herpin (de Genève) a observé deux enfants, un de cinq ans, l'autre de six, qui s'étaient fracturé le fémur au tiers supérieur. Il y eui, après le traitenient, 3 centimètres de raccourcissement. La claudication était très marquée. Un an après, M. Herpin vit ses deux petits malades qui ne boitaient plus, et la mensuration lui prouva que les deux membres avaient la môme longueur. Dans les premiers temps de mon séjour à Paris, j'ai traité une petite fille de trois ans (lui se fractura la clavicule droite. Cette enfant ne put supporter aucune espèce de bandage. Elle guérit avec un chevauchement considérable des fragments. Mais peu à peu la difformité a disparu, et aujourd'hui il serait impossible de dire quelle est la clavicule qui a été cassée.

192 MALADISS DES OS.

Rii|»ture du cal. — S*il s'agit d'un cal définitif oa déjà trop dur pour céder à ces moyens, le malade n*est pas pour cela irrévocablement condamné à garder la difformité. Un chirurgien allemand, M. (Ksterlen (1), a inventé une machine au moyen de laquelle on peut rompre le cal en ne produisant que très peu de désordre. Le mécanisme est simple: il consiste à faire agir la cause fracturante sur le cal pendant que le membre est suspendu. L'appareil de M. QEslerlen est composé d'une forte traverse des extrémités de laquelle partent deux tiges métalliques terminées chacune par une pelote concave où se fixent des courroies supportant deux autres pelotes concaves en sens inverse. Au moyen de ces pelotes et de ces courroies, le membre est embrassé et suspendu par deux points entre lesquels se trouve le cal. Du centre de la traverse descend une tige terminée par une pelote qui vient répondre au cal et sur lequel on la fait agir vigoureusement au moyen d'une manivelle qui abaisse cette tige avec force. M. OEsterlen a prouvé par un grand nombre de faits que la fracture qu'il produit par ce moyen est exempte de complication. Sanson (2) fait remarquer que cette rupture ne peut fournir des résultats avantageux que dans les cas où un cal anguleux réunit des fragments déplacés suivant la direction; dans ces cas, en effet, on n'a qu'à redonner au membre sa direction normale. Mais si l'on a affaire à un membre raccourci par suite du chevauchement des fragments, oa les deux fragments seront désunis, ou ils seront tous les deux rompus à la môme hauteur : dans le premier cas, les muscles raccourcis se prêteront difficilement à l'allongement qui serait nécessaire pour replacer les fragments bout à bout, et d'ailleurs, si l'on arrivait à cette coaptation, les deux bouts des fragments étant cicatrisés, ne pourraient se réunir; dans le second cas, les tractions qui allongeraient le membre ne feraient qu'écarter les fragments.

Section du cal. — Pour un cal anguleux situé au-dessus de la partie moyenne du fémur , M. Wasser Fuhr sépara les fragments au moyen de la scie; il survint des accidents fort graves; cependant le malade guérit. Mais cette opération produit une solution de continuité compliquée, puisqu'elle est mise en contact avec l'air, tandis que celle qui résulte de la rupture du cal par la machine d'Œsterlen est simple et bien moins dangereuse.

Rëficctloii. — On a tenté d'enlever une portion de l'épaisseur de Tos par la scie seule ou avec fracture. Dans le premier cas , par deux traits de scie obliquement dirigés, on circonscrit un coin osseux qu'on enlève, et l'on ramène à leur direction normale les deux fragments ; dans le second cas, une portion du cal est sciée et l'autre e^t fracturée. Quoique quelques essais d'excision de cals exubérants tentés par

(1) Sur la rupture du ccU^ trad. par J.-C. Maurer. Sirasboorg, 1828.

(2) DicL d9 médecine et de chirurgie pratiques, art. FiAcruftcs.

:ratiors four dAtruiis lbî; articulations contre nature. 193

eau n'aient pas été malheureux, on devra toujoui^s considérer de s opérations comme fort comprometlantes pour la vie, et ne les 3ndre que quand la difformité causée par le cal peut entraîner de accidents. On se rappellera surtout que, même en cas de succès, étruit pas complètement la difformité.

»■!• — i* Procédé de M. Weiiihold, — Dans un cas de fracture du lonsolidée depuis trois mois avec un raccourcissement de 5^ mils et un cal énorme, M. Weinhold imagina de monter, sur un ain, une aiguille qu'il a nommée aiguille-trépan. Il perça les molles à 3 centimètres environ en dehors de lartère fémorale ; iur le cal, il fit pénétrer l'aiguille en lui communiquant un monde rotation ménagé. Quand le cnl fut traversé, la pointe de Tinst fut poussée à travers les chairs et traversa complètement le

0 ; on passa alors le séton ; il ne s ccoula pas plus de 30 grammes ;. Vers la septième semaine, le cal commença à céder : on mit un

1 à extension, et bientôt le membre s*allongea tellement qu'il ne JC de U millimètres plus court que Vautre (1).

articulations contre nature. — Quand, par une des causes que . connaître, la fracture ne se consolide pas, il se forme une artin contre nature, infirmité qui est reconnue à la mobilité des frag- : on conçoit facilement les inconvénients qu'elle entrahie ; elle est oins fâcheuse quand elle affecte un membre supérieur que quand son siège à une extrémité abdominale. Dans ce dernier cas, en i progression est impossible, tandis qu'un membre supérieur peut être utile. En faisant connaître les conditions qui sont nécesi la consolidation des fractures, les différentes diathèses qui inot cette consolidation, j'ai indiqué le traitement préservatif des itions contre nature; quant au traitement curatif, il consiste en es chirurgicaux plus ou moins graves que je vais décrire. Le but procédés est de remettre .les fragments dans des conditions anaà celles d'une fracture récente ou d'y déterminer le travail initoire qui amène la formation du cal.

tfteaieiit. — On a cru pouvoir atteindre ce but en frottant rude*

9 deux fragments l'un contre l'autre. Ce procédé, decritparCel.se, lis en pratique par beaucoup de chirurgiens ; il a réussi encore, |uelques années, à MM. Isac Parish et Will. Ashmead, dans un fracture non consolidée de l'humérus (2).

unter pensait qu'on pourrait obtenir le résultat désiré en faisant iT le malade sur son membre entouré d'attelles. On voit déjà ici plication de l'appareil inamovible.

ijei la thèse de mon collègue M. l^ogier, concoors de 1811. — Malgaigne, 95 fractures ei des luxations, Paris, 1847, t. I, p. 113.

10 amerioan journal, août 1834.

T, n. — 4' ÉMT N'i

4m ■ALAMtS IIB 0^. .

Mt^a. —M. Pbysik, de Philadelphie, croyant le procédé de Celse insuffisant, eut l'idée de traverser le membre et l'interTalle des fragments d'un séton, ce qui lui réussit dans un cas d'articulation contre nature résultant d'une fracture de l'humérus. Ce procédé a également réussi à Percy, à M. DoUldorf, pour des fractures non consolidées du fémur; à M. Harris, dans un cas de fractures ayant son siège près le col de l'humérus et datant de quinze mois ; au même chirurgien, dans un cas de fausse articulation de Tavant-bras. Ce moyen a quelquefois déterminé des aecidents fort graves, notamment chez le malade de H. Dohldorf.

H. Sommé, chirurgien à Thôpital d'Anvers, a eu recours, dans le même but, à un procédé différent. Avec un fil d'argent, ce chirurgien a opéré peu à peu la section des tissus fibreui qui réunissaient les deux fragments ; le fil a irrité les bouts de ceux-ci, comme auraient pu le faire les sétons. Voici comment s'est comporté ce chirurgien dans un cas de fausse articulation du fémur. 1* Il a d'abord traversé le membre de dedans en dehors , au moyen d'un long trocart qui a raclé le dessous de l'extrémité inférieure et saillante du fragment supérieur ; an long Ûl d'argent a été passé à travers le membre au moyen de la canale, quia été ensuite retirée. 2^ Le même trocart a été plongé à la partie externe da membre vis-à-vis la partie supérieure de la fausse articulation , et on Ta fait ressortir par la première piqûre. L'extrémitéeiteme du fil a été eùeott engagée dans la canule de dehors en dedans, c'est-à-dire du côté eltenie au côté interne. Ce fil a parcouru le trajet du trocart ; il est donc sorti par la première piqûre, qui est toujours l'interne. La canule, qui é$m doute était fendue dans toute sa longueur, a été retirée. Ainsi, les deux extrémités du fil convergeaient et se réunissaient à l'ouverture iriteme; tandis que la partie moyenne, le plein ou l'anse de ce même fil, embrassait la partie externe de la cuisse qui se trouvait entre les deux piqflres de cette région. 3<> M. Sommé a fait une incision profonde sur la peau et les chairs restées entre les deux piqûres : alors l'anse de fil qui embrassait la peau a étreint l'os lui-même. L'incision du côté externe du membre a été réunie sur l'anse du fil d'argent, et celui-ci a été serré peu à peu, de manière à diviser les tissus qu'il embrassait. La cotisolldation de la fracture s*e$t opérée en six semaines; le fil a été alors retiré: il n'avait pas encore divisé tous les tissus qu'il embrassait. Trois mois après l'opération, le malade marchait. Laguérison a eu lieu au moyen d'ufi cal un peu volumineux, mais sans raccourcissement.

Hëaectlon. — La résection consiste à enlever TextréiHité arrondie et déjà cicatrisée des fragments. Le manuel de cette opération est simple : on fait sur la fausse articulation une incision longitudinale étendue ; on résèque les deux fragments , si la chose est facile; dans le cas contraire , on en résèque un, on rugine l'autre, et on les met en rapport dans un appareil à fracture après avoir réuni les bords de la plais par première intention. L'incision doit être faite dans un point où il n'y

OFBHATIONS PlHJH DÉTRlIIliE LES ARTICULATIONS CONTRE NATURE. 195

•8 de grands vaisseaux et où les parties molles à traverser ont peu paisseur.

«elle opération, imaginée par Wliltc, a été pratiquée avec suceèssous j^eut de ce chirurgien. Elle a aussi réussi a Dupuytrcn , à MU. Har- ^n et Bartonn, chirurgiens de Thùpital de Ponsyîvanie (1). Elle est Igèreuse : pratiquée par M. Ilewson, pour un cas de fracture du iar t)on consohdée, à 3 pouces (8 ccntim.) au-dessous du grand Shanter, elle a été suivie de la mort le seizième jour. Appliquée aux lilbres à deux os, elle devient fort dilïicilc et entraine de grands déires. Enfin, elle est toujours suivie d'un raccourcissement du membre. Ir exécuter ces résections, la scie à chaîne et les nouvelles scies , ou iotomes imaginés par .M3I. Heine, Charrièreet Slartin, sont utiles. ^Miiérlàétlon. — Tantôt, les os étant placés superficiellement, É appliqué un caustique sur les téguments au niveau de la fracture, iniiière à agir immédiatement sur la fausse articulation ; tantôt Tincik a précédé le caustique qui est alors appliqué sur les fragments :^ieB dépouillés du tissu fibreux qui les enveloppe ; on s'est servi d'un t^Béaxk de potasse caustique et du beurre d'antimoine (2J. Enfin ror a passé entre les deux fragments la canule d'un gros trocart déjoarna pendant huit heures ; dans cette canule il introduisit à pluâK reprises un mandrin de fer chauffé à la température de l'eau lllante.

k|pHiafiii«ittoii. — Le procédé le plus simple et le moins dangereux ^ letrattertient de l'articulation contre nature est celui qui consiste Ikmmerles fragments par le frottement. Mais ce procédé sera soui tn^affisant. Celui de M. Sommé parait plus rationnel qu celui de ttik, en ce qu'il agit sur toute la surface des deux bouts de la frac- Ig tandis que le séton ne les irrite (jue sur un point M. Malgaignea Ift deux fois, mais en vain, d'introduire des aiguilles à acupuncture fr les deux fragments. La résection, bien plus dangereuse que les M procédés, ayant d'ailleurs l'inconvénient de raccourcir le memdoit être réservée pour les cas où les autres moyens ont échoué ou » impraticables, et môme on ne devra la mettre en usage que dans Éfes où elle n'entrdine pas de graves désordres, car l'opération pra- 1^ dans des circonstances défavorables entraînerait souvent la mort. ^ exception extrêmement rare pourrait devenir un cas d'amputation. h praticien sage n'oubliera jamais qu'un mauvais cal et une fausse BllUtion ne constituent que des infirmités, et que les opérations proies pour les faire disparaître sont dangereuses. Dans tous les cas, il ikk tenter, avant tout, l'appareil inamovible longtemps coiitinué.

i the american journal of the mediccU iciencetf août et novembre 1 835. I) Ilewson, Journal des prog., t. X, p. 259.

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des os sov-nux: !a;re§ .

Tari^iM. — L^ fr^tcres 'l'es Oâ «la l«2 |:'^aTcQt être simples et péusàter ^jCi *l<s n rtcliy:^^ k\ nin^ étenrioe viriatles : ^nsî elles sool UAÈ^ïiaàitkiteà. trtrôTersÀleï ou oL'.iq*ie§ ; eiiessoot iiom<es aa squelette du Dez« Cio triernl'ieï josi^'j'a !a ^-xjtt'.-:rre LacryiUÂle et au caoal uasil; f^les peoTent être compoâ'ri^. cvcummutives. cômpiiqoêes decoolosion, fie plaie extérieare, de d«rt:hiruric de la membraDe de Schneider. L'ébraDlemeat du coup qui a prr>iuit ia fracture peut se commuiiiqaer aa cerre^u, et le mouvement transmis par l'ap^^pbyse perpeadîcalaire de l'elbmoide à la lame criblée lui fait quelquefois êprouTcr ooe solntioD de continuité : «Je la divers accidents cérébraux. Les fractares simples du nez sont sans déplacement. Dans les fractures composées ou comminutives • il y a enfoncement des fragments vers les cavités nasales.

C— f y wyiptéicg et dia^aeBiie. — Ces fractures résultent toujours d'une cause directe.

Si la fracture est étendue jusqu'à la gouttière lacrymale, le côté interne de la base de Torbite et des paupières sera ecchymose, des larmes sanguinolentes s*écouleront parla fosse nasale correspondaute, et reflueront quelquefois par les p<jints lacrymaux. Le diagnostic esl souvent difGciie quand ces fracture.^ sont simples ; il est sans difficulté quand elles sont comminutives : le nez est alors déformé par la dépression des fragments, lesquels sont mobiles, se déplacent facilement sous le doigt explorateur et font entendre une crépitation distincte.

WrmwÊ^mtk^. — l»s fractures simples du nez sont sans gravité. Cependant si elles s'étendent jusqu'à la gouttière lacrymale ou au canal nasal, un cal trop volumineux pourra rétrécir ou oblitérer les voies lacrymales et déterminer consécutivement un épipliora ou même une fistule lacrymale. Les accidents cérébraux qui compliquent la fracture du nez sont quelquefois fort graves.

Traitement. — Si la fracture est sans déplacement, le chirurgien n'a à s'occuper que de la contusion ; si les fragments sont enfoncés, on les remet en place en les repoussant par les fosses nasales avec une pince à anneaux ou une sonde de femme, tandis qu'on opère avec les doigts la coaptation. La réduction opérée, les fragments n'ont pas de tendance à se déplacer. Si celle tendance se manifestait, on soutiendrait les fragments au moyen de bourdonnets de charpie enfoncés dans la partie supérieure des cavités nasales. Une inflammation violente ferait ajourner la réduction : cependant on ladiiférerait le moins possible, car le travail de consolidation esl rapide dans ces parties. La contusion, qui est cou- Ataiite avec ces fractures, cédera ordinairement à l'usage des répcrcussifs