FRACTURKS DES OS DE LA FACE

de oe cdté, et toute la partie de Tos maxillaire supérieur gauche située iu-dessous de la base de l'orbite et de Tapophyse malaire correspondantes. Ce grand fragment, déplacé de droite à gauche par le choc, avait en outre subi un mouvement de rotation qui avait incliné la voûte palatine en avant et à gauche. La pommette droite, qui faisait partie du fragment, se trouvait à 2 centimètres plus bas que la gauche. La partie intérieure de l'arcade dentaire supérieure était fort en avant de l'arcade inférieure. De ce déplacement résultaient une forte dépression du c^té droit de la face, un aplatissement du nez tel que le bord antérieur de Téchancrure nasale de l'os maxillaire supérieur était en contact avec la cloison. Le nez n'était pas dévié comme la mâchoire supérieure, parce que la fracture de Tos maxillaire supérieur gauche était au-dessous de réchancrure nasale, et par conséquent des attaches gauches du nez. Ce déplacement donnait à la face un aspect très bizarre. Voici quelle était la disposition de la fracture : L'arcade zygomatique droite était brisée vers sa partie moyenne ; une autre fracture détachant l'angle supérieur de Tos malaire tombait, sans doute, sur la fente sphéno-maxillaire ; l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieur droit et l'os propre du nez du même côtéétaient fracturésà leur partie moyenne ; enfm l'os maxillaire supérieur gauche était brisé transversalement au-dessous de réchancrure nasale, de la base de l'orbite et de l'apophyse malaire. Les deux apophyses ptérygoïdes et des portions verticales des os palatins étaient nécessairement aussi fracturées. La pommette et l'orbite gauche étaient intacts.

Ce grand fragment était très mobile ; nous le ramenâmes sans difficulté sur la ligne médiane, et il n'eut plus de tendance à se reporter à gauche, mais il resta encore porté en avant; et le dernier déplacement était tel, que la voûte palatine regardait en bas et en avant ; que l'arcade dentaire supérieure dépassait en avant de 3 centimètres l'arcade inférieure ; que la dernière molaire supérieure correspondait à la première grosse molaire inférieure, et que la rencontre de ces dents empêchait le rapprochement des deux mâchoires en avant et l'occlusion de la bouche. Ce déplacement résultait autant de l'abaissement de la partie postérieure du fragment que <le l'élévation de sa partie antérieure: aussi le voile du palais et la luette, située plus bas (|u'ils ne sont à l'état normal, étaient-ils en contact avec la base de la langue.

En pressant d'avant en arrière sur l'arcade alvéolaire supérieure, de bas en haut sur la voûte palatine, nous faisions disparaître le déplacement qui se reproduisait dôs <jue nous cessions celte manœuvre. Nous réduisîmes aussi bien que nous le pûmes; puis des bâiljons de liège furent placés entre les arcades dentaires, et l'os maxillaire inférieur fut fortement relevé au moyen d'une fronde. Cet appareil remplissait assez bien les indications.

Ce malade a guéri sans accidents. 1^ rotation du fragment n'a pas été

complètement corrigée ; les arcades dentaires se rencontrent trop tôt en arrière, et ne peuvent pas arriver au contact à leur partie antérieure; mais il n'en résulte que très peu de gêne dans la mastication.

E, Fracture de i/os maxillaire inférieur. — Cette Tracture serait plus fréquente, sans la résistance et la mobilité très grandes de cet os.

ITarlëtëa. — Elle peut affectei* son corps, une de ses branches, un condyle, une apophyse coronoïde. Le corps de l'os est quelquefois cassé dans toute son épaisseur ; d'autres fois le bord alvéolaire seul est détaché. La fracture complète du corps de l'os n'a pas lieu ordinairement au niveau môme de la symphyse, mais sur les côtés ; quelquefois la partie moyenne de ce corps est détachée par une double fracture. La fracture complète du corps de l'os peut être verticale ou oblique. Quand le bord alvéolaire est seul détaché, en partie, le fragment retenu par la gencive ne subit pas ordinairement un grand déplacement. Dans la fracture complète du corps de l'os, le déplacement est d'autant plus considérable que la fracture est plus éloignée de la symphyse. Dans ce cas, le menton est entraîné en bas par les muscles sus-hyoïdiens, la branche de l'os reste à sa place : cependant le muscle masséter, grand ptérygoîdien et surtout le temporal, tendent à entraîner un peu en avant et en haut son extrémité inférieure. Si la fracture est double, oblique, de haut en bas et d'avant en arrière, du bord alvéolaire à la base de la mâchoire, le déplacement du fragment mentonnier peut être très considérable; ce fragment, en même temps qu'il est abaissé, est un peu entraîné en ar* rière. Si la fracture affecte une branche de l'os, les fragments sont maintenus en rapport par les muscles masséter et grand ptérygoîdien, et il y a peu de déplacement; si elle a son siège au col d'un condyle, celui-ci est entraîné en avant et en dedans par le petit ptérygoîdien. Si l'apophyse coronoïde est détachée de la branche, elle est entraînée en haut par le muscle temporal.

Cause» et iiiëeRitlsiiie. — La fracture du corps de l'os sousmaxillaire peut ôlre produite de deux manières : 1** La violence tendant à effacer la courbe décrite par l'os, la solution de continuité doit commencer par les fibres de la face linguale ; les cas de fractures produites par ce mécanisme ne sont pas rares chez les boxeurs anglais. 2'' Elle résulte d'une double pression agissant sur les deux côtés de l'os et tendant à en augmenter la courbure ; ordinairement simple, celte fracture doit commencer par des fibres de la convexité de l'os. 3* Les fractures du bord alvéolaire, de la branche, du condyle et de Tapophyse coronoïde, sont toujours le résultat d'une cause directe.

Hymptdmea et dlBi^iiostle. — Les fractures de la mâchoire inférieure sont ordinairement assez faciles à reconnaître : le défaut de niveau de Farcade dentaire et delà base delos, la mobilité d'une partie du bord alvéolaire, sont des signes infaillibles des fractures du corps de l'os ou du 'bord alvéolaire. Lecondvle étant sous-cutané, son déplace-

PRACTURfiS DES OS DE LA FACE. 201

raent est facile à reconnaître ; Tapophyse coronoïde éiant recouverte seulement du côté de la bouche par la membrane muqueuse, ses déplacements sont aussi faciles k constater ; enfin les douleurs que les mouvements de la mâchoire déterminent constamment dans la branche de cet os font soupçonner la fracture de cette partie : la mobilité du fragment supérieur, la crépitation, ne permettront plus de doute.

Pronoatie. — La fracture simple de Tos sous-maxillaire n'entraîne aucun danger, ne donne ordinairement lieu à aucune réaction. Si elle est accompagnée d*une forte contusion, il surviendra de la fièvre. La déchirure du nerf dentaire inférieur donne lieu à des symptômes particuliers : J.-L. Petit parle de douleurs très vives, de convulsions des lèvres et môme générales^ d'un bruissement d'oreilles, de Tinflammation des yeux, d'une salivation considérable, comme pouvant être l'eiTet de la déchirure et des tiraillements du nerf. Boyer n'a jamais vu d'autres effets de la lésion de ce nerf que la paralysie des muscles triangulaires et carrés des lèvres. La fracture oblique et double du corps de l'os peut être suivie d'une difformité gênante.

Traitement. — On arrivera difficilement à une coaptation bien exacte de la fracture du col des condyles; mais un léger degré d'inégalité du cal aura peu d'inconvénients dans cette partie. La fracture de l'apophyse coronoïde n'est pas susceptible de réunion par un cal osseux ; le défaut de réunion rendra nulle ou amoindrira beaucoup l'action du muscle temporal ; il sera suffisamment suppléé par le massétcr et le grand ptérygoïdien.

Si l'os n'a pas été tenu assez longtemps dans l'immobilité, les fragments pourront se réunir par une fausse articulation ; l'expérience prouve qu'il n'en résulte pas une grande gônc dans les fonctions de la mâchoire. L'emploi d'un bandage, continué même longtemps, ne fait pas toujours éviter la fausse articulation : en septembre 18^3, il a été présenté à la Société de chirurgie un malade avec une non-réunion des fragments du corps de la mâchoire, et cependant il avait gardé pendant cinq semaines l'appareil d'Houzelot.

Dans les fractures compliquées de l'os sous-maxillaire, souvent des portions plus ou moins considérables de cet os se nécrosent et s'exfolient ; on a vu le condyle sortir par l'ouverture d'un abcès. Du reste, ces fractures guérissent plus facilement que les fractures compliquées des extrémités.

La réduction, assez facile à opérer, est souvent difficile à maintenir. Dans la fracture du bord alvéolaire, les doigts rendent leur niveau aux fragments ; dans la fracture simple du corps de l'os, on réduit en appliquant l'arcade dentaire inférieure contre la supérieure. Une fracture latérale et oblique, simple ou double, est réduite en attirant le fragment antérieur en avant et en haut ; c'est pour ce cas que J.-L. Petit faisait une contre-extensioM avec les doigts introduits dans la bouche et aççli*

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qués sur le bord antérieur de l'apophyse coronoîde. On n> pas prduiairement de réduction à faire pour la fracture des branche, et topte tentative de réduction serait vaine quand l'apophyse coronoîde est déUlcb^ Enfin, dans la fracture du col du condyle, on ne saurait agir sur le fragment supérieur, et comme il n*est pas possible de tenir, w moyen des bandages, le fragment inférieur porté en avant pendant tout le tintement, on doit se résigner à avoir un cal légèrement {jifirorn^e. Pour les fractures de l'arcade alvéolaire, on assure les rapports des fragments avec des fils métalliques appliqués sur les dents. Quant aux fractures d'une branche, du col du condyle ou de l'apophyse coronoîde, il suffit de maintenir l'immobilité de la mâchoire au moyen d'une mentonnière.

Dans la fracture simple du corps de l'os, si les fragments ont peu de disposition à se déplacer, la simple mentonnière suffit encore; mais si la tendance au déplacement est considérable et dans les cas de fracture double et oblique, on emploiera l'appareil de Boyer. Cet appareil le compose de deux bâillons de liège, creusés sur leurs deux faces de gouttières destinées à recevoir les arcades dentaires, de deux compresses' longuettes et d'une mentonnière ou fronde. Les bâillons sont placés de chaque côté, de manière à laisser entre eux, en avant, un espace pour l'introduction du biberon ou du bec de la cuiller et pour l'écoulement de la salive. Les compresses longuettes sont placées transversalement, l'une en avant, l'autre au-dessous du menton, dans la direction des chçfsde la mentonnière. Celle-ci est disposée de nianière à assujettir solidement la mâchoire. Le bandage sera surveillé avec soin, et resserré aussi souvent qu'il sera nécessaire.

Cet appareil suffit dans presque tous les cas. On ne se sert plus des attelles de cuir ou de carton moi^illé d'A. Paré, de Duverney, d*Heister, de Bottcher ; on n'emploie guère non plus les appareils, rationnels, sans doute, mais compliqués et d'une utilité presque toujours contestable, de Rulenick, de Bush, d'Houzelot, appareils qui se composent d'une attelle sous-maxillaire en forme de fer à cheval, et d'une attelle dentaire^ plaque d'argent recourbée comme l'arcade sur laquelle elle s'applique* attelles que l'on fait agir au moyen d*une vis de rappel qui tend à tes rapprocher l'une de l'autre.

Le malade restera tout le temps nécessaire à la formation du cal sans exercer la mastication. Il devra garder le silence et tenir la mâchoire dans une immobilité complète jusqu'à ce que le cal ait acquis une certaine consistance, c'est-à-dire jusqu'au vingt-cinquième ou trentième jour. L'appareil sera définitivement enlevé du trente-cinquième au quar rantième jour. Le malade ne reviendra que peu à peu et avec précaution à l'usage des aliments solides.

Les fractures compliquées de plaie et les fractures comminutives de l'os sous-maxillaire, ordinairement produites par de^ coups de feu, nécessitent souvent des débridements propres à faciliter Técoulement du

FRACTURKS DE LA COLONNE VBRTÉBBALE, ETC. 20S

pos. Dans les cas très compliqués, Dupuytren conseillait de mettre la fracture à découvert par une incision étendue du bord libre de ia lèvre inférieure à l'os hyoïde et la dissection des deux lambeaux de cette incision, d'extraire les esquilles et les corps étrangers, de réséquer, s'il le fallait* les bouts des deux grands fragments, et de réunir enfin les bords de la plaie par la suture.

F. Fracture de la colonne vertébrale. — La situation des vertèbres qui les soustrait, dans plusieurs sens, à l'action des corps extérieurs, le peu de longueur de chacun de ces os, la mobilité de la colonne formée par leur réunion , expliquent le peu de fréquence de cette fracture. Quand elle a lieu, on l'observe plus ordinairement aux apophyses épineuses qu'aux lames, et aux apophyses transverses qu'au corps des vertèbres.

C!aaac(i et ntéciiiilsiiie. — Ces fractures sont ordinairement l'effet d'une cause directe, telle qu'une chute d'un lieu élevé sur le dos, la chute ou l'application violente d'un corps lourd sur un point de la colonne vertébrale, un coup de feu. Cependant M. Réveillon (de Haubeuge) a vu une fracture complète de la cinquième vertèbre cervicale qu'il attribue à l'action musculaire. C'était sur un nageur qui, plongeant dans la Sambre à un endroit où la rivière avait peu de profondeur, avait brusquement porté la tête en arrière pour éviter qu'elle ne heurtât le fond (1).

Symptémes et diaynostle. — La profondeur des vertèbres rend difficile le diagnostic. Voici les signes à l'aide desquels on pourra ordinairement reconnaître les fractures : la fracture d'une apophyse épineuse est reconnue à la mobilité de la pièce détachée ; si une seule lame est fracturée, il n'y aura pas de mobilité, la fracture sera méconnue; si les deux lames sont brisées, l'apophyse épineuse est mobile ; si la pièce détachée est enfoncée dans le canal vertébral, les parties qui reçoivent leurs nerfs de la portion de la moelle située au-dessous de la lésion sont paralysées. Les apophvses transverses, protégées par une grande épaisseur de parties molles, sont rarement fracturées. Dans les cas où leur fracturé n'est pas compliquée de plaie, le diagnostic en est fort difficile.

La fracture complète de la colonne vertébrale se reconnaît aux signes suivants : Après l'accident, le malade ne peut plus se relever : il éprouve une douleur vive à l'endroit de la fracture, un engourdissement, une sensation de pesanteur ou une insensibilité complète et une paralysie des parties situées au-dessous de la lésion. La difformité consiste en une saillie brusque ou une dépression d'une apophyse épineuse. Les deux grandes pièces résultant de la fracture du rachis sont mobiles l'une sur l'autre; une crépitation s'y fait sentir quand on presse sur la fracture, et plus distinctement encore, dans les mouvements imprimés au

(i) Archivés de médecine, t. XUI, p. 4i9.

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tronc ; quelquefois cepeodaiit un gionflement considérable masque la diffbrnriitê* et la fracture peut être méconnue.

Accidients. — Les fractures des vertèbres sont ordinairemoit accompagnéirs de différentes lésions de la moelle épiniëre qat doivent fixer l'attention des praticiens plus encore que la fracture elle-même. Ces lésions sont la commotion, la compression, la déchirure, la contosion de cet organe et son inflammation. La commotion delà moelle ooincîde souvent avec une fracture des vertèbres, mais elle est plus fréquemment encore l'effet d'un choc qui ne brise pas les os; elle a pour effet une paralysie cx)mp1ète ou incomplète des parties situées au-dessous de It lésion, paralysie qui survient immédiatement La compression peut être produite par renfoncement de Tare postérieur d'une vertèbre, par le déplacement qui s'opère entre les deux pièces du rachisdans la fracture complète, et par un épanchement du sang qui se fait, soit entre la dure* mère rachidienne ou le canal osseux, soit à l'intérieur de la gaine méniugienne (A. Cooper) : dans ce dernier cas, elle peut exister sans fracture. La fracture produit aussi une paralysie qui se déclare à l'instant, si la compression est déterminée par une esquille osseuse ou si elle résulte du déplacement des fragments du corps de la vertèbre ; tandis qu'elle survient peu à peu et n'est quelquefois complète qu'après plusieurs heures, si elle est l'effet d'un épanchement.

La déchirure de la moelle coïncide ordinairement avec une fracture ; si elle est complète, elle produit à l'instant une paralysie complète. Si elle n'est que partielle, elle produit un affaiblissement plus ou moins prononcé de la sensibilité ou du mouvement; ce qui s'explique, selou quelques physiologistes, par l'altération plus ou moins profonde des cordons postérieurs ou antérieurs de la moelle. Mais , outre ces effets immédiats, la déchirure de la moelle a des conséquences souvent plus fâcheuses encore: elle produit la myélite. Cette inflammation est aussi l'unique effet dangereux de la contusion de la moelle qui ne se révèle par aucun symptôme immédiat. Ln myélite produit aussi la paralysie; mais ses effets n'apparaissent que le cinquième ou le sixième jour. Ils sont d'abord peu prononcés si Tinflamniation affecte une moelle épinière complètement divisée. Quand l'organe n'est que contus ou superficiellement déchiré, la paralysie qui se montre à l'époque indiquée, ou qui devient alors complète s'il en existait auparavant quelques symptômes, ne peut laisser aucun doute sur la nature du mal ; l'inflammation se propage facilement suivant la longueur de la moelle ; à mesure qu'elle remonte, on voit la paralysie remonter aussi. Si la lésion de la moelle a son siégea la région lombaire, elle paralyse les membres inférieurs, la vessie et le sphincter de Tanus. La paralysie de ces deux derniers organes donne lieu à la rélention des urines, plus tard à leur écoulement continuel et involontaire par regorgement, et à l'incontinence des matières fécales : dans ces cas, le pénis est ordinairement dans un état de