FRACTURES DE LA COLONNE VERTÉBRALE, ETC

(lemi-érectîoi). Si la lésion est à la région dorsale, la paralysie s'élend plus haut, le ventre se ballonne. Si elle affecte la région cervicale, aux symptômes précédents se joint une paralysie des extrémités supérieures, plus ou moins complète, suivant que la lésion a son siège plus ou moins haut; la respiration est alors difBciie et toute diaphragmatique.

Pronostle. — Telles sont les diflférentcs lésions de la moelle racliidienne qui compliquent souvent les fractures de la colonne vertébrale ; elles en constituent la gravité. La fracture d'une apophyse épineuse ou transversale, ou d'une seule lame vertébrale, sans lésion de la moelle ou autre complication, est une maladie qui n'est pas très grave. La fracture de deux lames d'une vertèbre est presque toujours compliquée d'une compression de la moelle par l'arc vertébral enfoncé; c'est donc une maladie fort grave. Enfin, on ne conçoit pas une fracture complète du rachîs sans déchirure ou contusion violente ou compression de la moelle : aussi est-ce un cas à peu près constamment mortel.

Les effets de la commotion simple se dissipent ordinairement d'une manière complète. H n'en est pas de même de ceux de la compression : cependant on voit quelquefois la paralysie produite par cette cause disparaître. Au contraire, la paralysie résultant d'une déchirure complète de la moelle est incurable. Une contusion légère peut no pas donner lieu à l'inflammation ; alors ses effets sont à peine appréciables.

La myélite, quelle qu'en soit la cause, est une maladie fort dange-^ reuse. Le danger est d*autant plus grand qu elle affecte une partie plus supérieure de la moelle. Elle peut ceiicndantse terminer par résolution; mais souvent elle se propage de bas en haut, jusqu'à ce que, arrivée à la hauteur de l'origine du nerf diaphragmatique, elle produise la mort par asphyxie. Uu abcès dans l'épaisseur de la moelle peut se former à la suite de son inflammation. Cette dernière terminaison est encore à peu près inévitablement mortelle, car en détruisant l'organisation de la moelle* elle donne lieu à une paralysie incurable. Le plus souvent, les sujets qui ont eu la moelle épinière gravement lésée succombent à la myélite, et la mort arrive , chez eux, à des époques qui varient avec le siège delà lésion. Si celle-ci existe à la région lombaire, la mort a lieu après un mois ou six semaines ; elle survient ordinairement du quinzième au vingtième si la lésion a son siège à la région dorsale, du troisième au septième jour si la moelle est lésée à la région cervicale an-dessous de la troisième vertèbre. Mais quand la fracture est au-dessus de la troisième vertèbre, la mort est immédiate. Dans les cas où la paralysie produite par la lésion de la moelle ne guérit pas, si le malade échappe aux progrès de la myélite, il meurt de la gangrène dos parties qui supportent le poids du corps.

TralteBient. — Les fractures simples d'une apophyse épineuse ou transverse, ou d'une seule lame vertébrale, ne présentent presque pas d'indication particulière. Quelquefois cependant il sera possible de réduire

306 MALADIES DBS OS.

une apophyse épineux déplacée; mais, dans ce cas, on devra s'occuper bien plus de rinflamniation qui menace la moelle contuse que de la lésion des os. Dans les cas de fractures du corps des vertèbres, on ne devra pas ordinairement opérer la réduction, car on peut aggraver ainsi les lésions de la moelle ; on se contentera de donner au malade une situation convenable, puis tous les moyens seront dirigés vers la moelle.

En général, on couche le malade sur le dos ; mais dans cette position les parties lésées sont comprimées, et si Ton veut faire des applications topiques sur la fracture, on est obligé d'imprimer au malade des mouvements qui ne peuvent qu'être nuisibles. Sunson conseillait de coucher le maidde sur le ventre. Il est vrai que, dans cette position, le cathététisme présentera plus de difficultés, mais le siège de |ta fracture sera eo évidence ; on pourra facilement employer des sangsues, des ventouses scarifiées, etc.

Que la moelle soit déchirée, contuse, qu'elle ait seulerbeni subi une commotion, on devra avoir surtout en vue de prévenir l'ioflaniniation ; on usera donc largement des antiphlogi^tiques, et l'on tieridra le malade dans une immobilité complète. Si la myélite n'est pas prévenue, 6u répétera les saignées générales, et l'on y joindra les saignées locales, abondantes et répétées. Si l'on parvient à diminuer l'intensité de la myélite par les évacuations sanguines, les topiques rubéfiants ou vésicants pourront en hâter la résolution . A cette période, les purgatifs pourront aussi agir efBcacemenU Dans les cas où il n'y a que commotion, elle se dissipera d'ellemême ; mais, quand l'époque où l'on peut craindre les accidents inflamfaiatoires sera passée, s'il existe encore de l'engourdissement, on pourra aussi recourir avec avantage aux vésicatoires appliqués sur le racbis. Dans les cas de compression de la moelle, la plupart des praticiens ne reconnaissent pas d'autres indications. Cependant Viguerie a proposé de trépaner la colonne vertébrale comme on trépane le crâne, pour relever des pièces d'os enfoncées ou donner issue à du sang épanché. Cline a pratiqué le premier cette opération : il enleva l'arc d'une vertèbre au moyen de deux petites couronnes de trépan appliquées sur les lames. Tyrrel et Barton ont aussi trépané le racliis ; A. Cooper approuve cette opération : on devra donc la prendre en considération. 11 faut noter toutefois que jusqu'à ce jour elle ne compte aucun succès. La rétention d'urine qui accompagne les différentes lésions de la moelle réclame le cathétérisme ; cette opération devra être répétée deux ou trois fois par jour. La constipation sera combattue par l'usage de légers laxatifs. On s'efforcera de préserver de la gangrène les parties qui supportent Id poids du corps par le moyen des bourrelets. S'il se forme des escharcs, on en facilitera la chute par des pansements convenables, et l'on traitera ensuite les plaies. Enfin, si le malade ne succombe pas aux divers accidents que nous venons de passer en revue, et que cependant, après là Gonaolidfltlott de la fracture, la parâl:^sie persiste, ou là cônibàttrà pal*

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les cautfireS et lés moxas appliqués sur les côtés de la fracture, les frictions irritantes, les fumigations aromatiques, les bains et les douches de Baréges, Télectricité. Quand toute crainte d'inflammation se sera dissipée, on pourra soumettre le malade à l'usage de l'extrait de noix vomiqueet de la strychnine; mais on ne devra guère compter sur l'action de tous ces moyens. La paralysie qui persiste jusqu'à cette époque est presque toujours incurable.

G. Fracture du sacrum. — La rareté de ces fractures s'explique par l'épaisseur plus que par la structure spongieuse du sacrum ; elle s'explique par la protection qu'il reçoit de la part des épines iliaques posté-^ rieures qui font saillie sur les côtés de sa fdce cutanée.

CaiiÉcs et nt^eanlÉiiie. — Ces fractures sont produites par des chutes siar le siège, des coups sur le sacrum. Elles ont lieu ordinairement Te^s là partie moyenne où inférieure de l'os. Le fragment inférieur peut être (toussé en atrant par la cause fracturante ou attiré dans ce sens par l'action des muscles grands fessiers ischio-coccygiens.

ftympiAniefl. — La fracture du sacrum coïncide inévitablement avec une lésion plus ou moins grave des nerfs sacrés ; il y a paralysie des extrémités inférieures de la vessie et du rectum. Cet intestin peut être blessé par le fragment détaché. Le diagnostic de la fracture du sacrum est quelquefois diflicile, surtout quand elle u son siège un peu haut. On peut reconnaître la mobilité du fragment inférieur, en pressant sur sa face antérieure avec un ou deux doigts portés dans le rectum pendant que l'autre main est appliquée sur sa face postérieure.

IPronosile. — Ces fractures sont excessivement graves.

Tpalteineni. — Pour les réduire, on peut quelquefois se servir avec avantage du doigt porté dans le rectum. Quant au traitement consécutif, il doit être résolutif et antiphlogistique. On applique sur la fracture des compresses résolutives qu'on fixe au moyen d'un bandage de corps peu serré. Le malade est couché sur un des côtés ou sur le ventre; les saignées générales et locales sont ordinairement indiquées; on entrelient la liberté du ventre au moyen de doux laxatifs ; on sonde, s'il y a rétention d'urine.

H. Fracture du coccyx. — Le coccyx, par sa mobilité, élude l'action des causes fracturantes. Chez les vieillards, ses différentes pièces sont souvent soudées entre elles et avec le sacrum; alors la fracture est pi us facile.

La fracture du coccyx est ordinairement l'effet d'un coup de pied ou d'une chute sur le siège. On la reconnaît aux douleurs occasionnées par les contractions des muscles fessiers, mais surtout à la mobilité du fragment inférieur que l'on constate avec un doigt porté dans le rectum, les antres étant appliqués sur la face cutanée de l'os. Cette fracture, toujours accompagnée d'une assez forte contusion, peut se compliquer d'un abcès du tissu cellulaire environnant ; elle peut donner lieu consébutitemetit k la carie ou à la nécrose du coccyx.

Pendant le traitement de celte fracture, le malade gardera le Ht; on ne lui permettra ni de s'asseoir ni de se coucher sur le dos. On fera des applications résolutives sur la fracture. S'il survient des accidents inflammatoires, on les combattra par un traitement antiphlogistique dont l'énergie sera proportionnée à leur intensité.

/. Fhactlrb du sternum. — Les fractures du sternum ne sont pa< très communes. Elles peuvent être simples ou comminutives. Les premières sont le plus souvent transversales. Ficker en a vu une longitudinale.

CauflfHi et nt^caiilsine. — Ces fractures résultent presque toujours d'une cause directe, cependant David a vu les pièces supérieure et moyenne de cet os se séparer chez un homme de vingt-huit ans à la suite d'une chute d'un lieu élevé, et dans laquelle la partie moyenne du dos porta sur une pièce saillante d'un échafaudage. IL y avait {)eut-étre, ici, luxation du sternum. (Voyez ce que je dirai plus tard de ces déplacements. ) Chaussier a observé cette même lésion qui avait été produite par la seule action des muscles droits de Tabdomen et sterno-masloîdiens pendant le travail de l'accouchement.

Sy^mptAines. — Quand il fracture du sternum est transversale ou oblique, il se fait ordinairement un déplacement suivant l'épaisseur de l'os ; le fragment inférieur est poussé un peu en avant. Si la fracture est composée ou comminutive, les fragments son t souvent enfoncés vers la cavité de la poitrine. La fracture directe ne peut être produite que par un choc violent ; elle est toujours accompagnée d'une commotion des viscères thoraciques, quelquefois d'une contusion plus ou moins forte des viscères et du tissu cellulaire du médiastin, d'autres fois d'un épancbement de sang dans les plèvres ou d'une infiltration de ce liquide dans le médiastin. S'il y a des fragments enfoncés, ils produisent dans la poitrine des déchirures, des hémorrhagies, et donnent lieu consécutivement à des inflammations graves des viscères thoraciques, à des abcès du médiastin, à la carie, à la nécrose du sternum. Sanson a vu le cœur largement déchiré dans un cas de fracture du sternum avec enfoncement des fragments; cet accident était dû au choc du timon d'une voiture. Le foie peut être lésé par l'enfoncement de l'ap* pendice xiphoïde ossifié.

PronoMIc. — La fracture du sternum, tout à fait simple, n'est pas une maladie dangereuse; maison conçoit que les diverses complications que je viens d'énumérer doivent en faire toujours une maladie très grave, souvent mortelle. Enfin, une fracture du sternum mal réduite pourra, si elle guérit, laisser après elle de la gène dans les fonctions «des viscères thoraciques, une toux sèche, de l'oppression, des palpitations, comme Ta vu J.-L Petit.

Traltemeiii. — Pour la fracture simple du sternum, le traitement sera simple aussi. On couchera le malade sur le dos, le tronc sera un peu

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fléchi au moyen d'oreillers placés sous la tête et le bassin. On appliquera sur la fracture des compresses résolutives fixées par un bandage de corps assez serré pour que la respiration se fasse principalement par le diaphragme. Si le fragment inférieur est saillant, on le repoussera en arrière au moyen de compresses graduées. Dans le cas de déplacement considérable, d*autres manœuvres pourront devenir nécessaires ; alors on placera le malade de manière à relâcher les muscles, puis, par des pressions exercées sur les fragments et les côtes, on cherchera à réduire. Si ces moyens sont sans effet, on pourra réussir en faisant coucher le malade à la renverse sur un corps cylindrique saillant. Dans cette position, les muscles droits abdominaux et sterno-mastoïdiens exerceront sur les deux extrémités du sternum des tractions qui pourront dégager les fragments. Enfin, si ces moyens ne réussissent pas, on pourra avoir recours au tire -fond ou au levier ; l'application de ce dernier instrument devra quelquefois être précédée de la trépanation. Il importe de réduire aussi exactement que possible. On s'efforcera de prévenir, et Ton combattra les accidents inflammatoires par le traitement antiphlogistique. Si, plus tard, un abcès se formait dans le médiastin, un traitement approprié devrait être opposé à cet accident consécutif; la trépanation pourrait encore devenir nécessaire.

y. Fractures des côtes. — Elles sont fréquentes. Les côtes moyennes sont celles qui se fracturent le plus souvent; les supérieures sont protégées par Tomoplate et les muscles pectoraux ; les inférieures éludent Faction fracturante par leur mobilité. Les fractures des côtes sont plus fréquentes pendant la vieillesse qu*à aucune autre époque de la vie. Selon J.-L. Petit, elles ont, le plus souvent, leur siège à la partie moyenne des côtes. M. Malgaigne (1) établit par des expériences et des faits qu'elles ont plus souvent lieu en avant, sont souvent obliques et fort inégales, souvent aussi incomplètes.

Caiiflcfl mt mëcanlsBie. — Elles résultent tantôt d'une cause directe, tantôt d'une pression sur les deux extrémités de l'arc osseux. La fracture directe, beaucoup plus fréquente, est aussi nommée fracture en fledans^ parce que la violence a poussé en dedans la partie de l'os frappée et dirigé les deux bouts des fragments vers la cavité thoracique. Cette fracture est quelquefois compliquée d'une déchirure de la plèvre et du poumon. Dans la fracture par contre-coup ou en dehors, cet accident n a pas lieu.

SjrMApiAines ei cIlRSiiostir. — Les fractures des côtes sont le plus ordinairement sans déplacement , car elles sont souvent incomplètes, et, quand elles sont complètes, les fragments s'engrènent par des dentelures; les muscles intercostaux insérés aux deux bords des côtes maintiennent aussi lès fragments en rapport. Cependant, quand le choc

(i) TraUé des fractures. Parii, iSil, p. 42(>.

T. II. — 4 'iDIT, \V

!tlO MAUDISS PSS US.

est violent et direct, les fragments peuvent rester enfoQoés vers la ca?ité thoraciquc. Dans la fracture en dehors, les fragments foripent quelquefois sous la peau un angle saillant; entin, si plusieurs côtes sont fracturées en même temps par un choc très violent, il peut se faire un grand déplacement: les fragments peuvent alors chevaucher, et s*eiifoncer profondément dans la poitrine. C'est môme à la suite de ces grands fracas du thorax qu'on a constaté, sur les côtes, des modèles de toutes les variétés de fractures, complètes ou incomplètes, compliquées à tous les degrés et dirigées dans tous les sens.

La fracture des côtes est souvent compliquée d'une contwsioD do poumon, d'un emphysème plus ou moins étendu; elle peut l'être d'une lésion de l'artère intercostale. Des esquilles sont quelquefois enfoncées dans le poumon, dans le diaphragme, dans le foie. On observe surtout cette complication à la suite des coups de feu. Il est bien entendu que je parle ici des grands fracas de la poitrine.

Les signes de la fracture des côtes sont: une douleur vive et fixe au côté, douleur qui devient insupportable si le malade respire fortement ou quand il tousse ; il sent alors un craquement dans le foyer de la fracture. Les doigts promenés sur la côte palpent quelquefois des inégalités. C'est avec la fracture directe qu'il peut exister sur le point du thorax quieo est le siège un emphysènie bien distinct. Quand la fracture est complète, il y a une crépitation qu'on reconnaît en appliquant une main sur la fracture, pendant <iue de l'autre maiu on presse sur un autre point de la côte. On rend encore la crépitation sensible en faisant respirer largement le malade. Enfin, s'il y a un grand déplacement, le diagnostic ne présentera aucune difficulti'.

Pronostic. — Une fracture de côte exempte de toute complication est une maladie sans gravité, surtout quand elle est incomplète, ce qui, selon moi, doit être plus fréquent qu'on ne pense. Cependant, jusque vers le quinzième jour, il existe une douleur assez vive qui augniepte pendant les mouvements de la respiration. Que la maladie soit traitéeou non, la guérison a lieu, le cal est solide au vingt-cinquième ou trentième jour. Les fractures des côtes supérieures et inférieures sont souvent plus graves que celles des côtes moyennes, parce qu'il faut, pour les produire, une violence plus considmble, laquelle détermine une contusion et une commotion des viscères thoraciques. Les fractures des dernières côtes sont quelquefois compliquées d'une contusion du foie et de la rate. Une fracture en dedans est plus grave qu'une fracture en dehors, à cause de la lésion du poumon dont la première est accompagnée, caries fragments seront parfois enfonçais et lixés dans ce parenchyme. Si la fracture est coinminutive et compliquée de plaie, d'un épanchement de la plèvre, d'un emphysème étendu, s'il survient une pleurésie ou une pneumonie, la maladie est très grave.

Traltemeiit. — Le plus ordinairement, comme je l'ai dit, les frac-