FRACTURES DES OS DES ILES

puissants muscles qui s'insèrent aux deux bords de TépipUyse sont bien disposés pour résister à Faction des muscles larges de l'abdomen. Cependant Sanson a vu un fragment, ayant quatre doigts de largeur et de hauteur, être entraîné dans l'épaisseur de la paroi abdominale jusque près de la poitrine. Quand l'épine iliaque antérieure et supérieure est seule détachée, elle est entraînée en avant et en bas par les muscles couturier et tenseur de l'aponévrose crurale.

Le diagnostic des fractures de l'ilion peut présenter des difficultés à cause de la situation profonde de l'os. Cependant, si l'on relâche les muscles en inclinant la poitrine du côté de la fracture et plaçant la cuisse dans la demi-flexion, on parviendra ordinairement à reconnaître la mobilité du fragment détaché et à produire la crépitation par des pressions exercées sur la croie iliaque. Dupuytren avait remarqué que la fracture de l'ilion gauche donnait toujours lieu à une constipation très opiniâtre.

Les fractures du pubis peuvent affecter le corps de cet os, sa branche oblique, sa branche horizontale ou les deux en même temps, atteindre un seul ou les deux pubis. Ces fractures sont presque toujours directes. H. Goyrand a vu, à la suite d'une chute d'un lieu très élevé sur la tube* rosité sciatique, la lame ischio-pubienne et la branche horizontale du pubis se briser par contre- coup, les surfaces de la symphyse sacroiliaque du même côté se séparer en se brisant superficiellement, et l'os iliaque, ainsi détaché, être repoussé assez haut.

A. Cooper a rapporté deux observations du même genre. Un fragment tout a fait détaché du pubis doit être entraîné en bas, en avant et eu dehors, par les muscles pectine, premier et second adducteur et obturateur externe. Les deux pubis brisés en même temps dans leurs branches horizontales et obliques seraient entraînés en avant et eu bas. Les fragments détachés des pubis peuvent comprimer et déchirer l'urètre, et donner lieu à une rétention d'urine, à la formation d'abcès urineux. Desault fit l'extraction d'une esquille du pubis qui avait blessé l'urètre, le comprimait, et qui, depuis plusieurs années, produisait des accidents fort graves. Maret ( de Dijon ) enleva avec succès presque tout le pubis, qui, étant détaché et déplacé, comprimait l'urètre et le vagin.

La situation peu profonde du corps, de la branche horizontale du pubis et du bord interne de la lame ischio-pubienne, rendra assez facile le diagnostic d'une fracture qui aura entièrement détaché une portion du pubis. En mettant dans le relâchement les muscles qui s'y fixent, on pourra ordinairement reconnaître la mobilité du fragment détaché et la crépitation.

Les fractures de la tuhrrosité sciatique sont rares; la raison en est dans la solidité de cette éminence osseuse. Elles résultent toujours d'une cause directe et très puissante ; la tubérosité sciatique détachée est entraînée en

2i& MALADIES DES OS.

bas par les muscles postérieurs de la cuisse. Le diagnostic de cette fracture ne doit jamais présenter de grandes difficultés.

L*os des iles peut être fracturé dans la cavité cotyloîde. Sanson et A. Cooper ont vu les trois ])ièc('s primitives de Tos des iles séparées à leur jonction dans cette cavité. Le fond de cette cavité peut être détaché ou fracturé comminutivement. Enfin, A. Cooper, M. Gama (neveu), oot vu la tète du fémur s'enfoncer à travers cette fracture dans la cavité pelvienne. Ces fractures de la cavité cotyloîdc résultent de chutes sur le grand trochanter.

La fracture de la cavité cotyloïde avec enfoncement de la tête da fémur dans le bassin, se distinguera d'une luxation du fémur par la mobilité dont cet os continuera de jouir, et par la crépitation qui se fera sentir pendant tes mouvements imprimés au membre. Elle s*en distinguera encore par l'absence de la tumeur formée par la tête du fémur déplacée. C'est quelquefois le rebord de la cavitp cotyloîdc (\\ï\ est fracturé : alors il peut y avoir luxation du fémur. Celte luxation, difficile à réduire, se reproduit facilement, et il va alors crépitation. Dans le numéro du 25 mai 1850 de y Union médicale, on trouve une observation qui confirme ce que j'avance.

Pronostic des fractures des os des Iles. — Les fractures des os des iles, exemptes de toute complication, ne seraient pas très graves ; mais elles sont presque toujours compliquées d'une profonde contusion, de grandes ecchymoses, de plaies vastes et contuses, decofttusious et de déchirure des organes pelviens, de commotion de la moelle épinière; d'où résultent de vastes infiltrations urineuses, des inflammations suppuratives profondes, des paraplégies : aussi ces fractures sontelles en général très fâcheuses.

Tmltemeitt des fractures des os des Iles. — Le traitement de ces fractures diffère suivant le siège de la solution de continuité. La manœuvre de la réduction variera dans chaque cas. Quand on aura mis dans le relâchement les muscles qui déplacent les fragments, la coaptation se fera sans trop de difficulté. Si la fracture a détaché la crête iliaque ou une partie de l'ilion, on inclinera la poitrine sur le côté de Ifl fracture pour éluder l'action des muscles larges de l'abdomen; on placera la cuisse en flexion et en adduction ou en abduction, suivant que le fragment sera entraîné en dedans ou en dehors, et qu'on voudra relâcher les muscles iliaques ou fessiers. Quand on aura ainsi placé datis le relâchement des muscles qui ont produit ou qui entretienneht le déplacement, la réduction sera ordinairement facile. Dans un cas où la manœuvre ordinaire ne réussit pas. Crève i)arvint à dégager le fragment déplacé, en tendant les muscles du côlé malade par une forte inclinaison du tronc sur le côté sain. Si Tépine iliaque antérieure et supérieure est détachée, on relâchera les muscles couturier et tenseur de l'aponévrose par là flexion de la cuisse. Le malade devra garder pendant tout le (rAi-

FRACnmSS Dft L*OVOPLATB. ^15

tement nne situation propre à reiftcher les muscles qui pourraient reproduire le déplacement. La position qui convient ordinairement dans les fractures de Tilion est le décubitus dorsal avec rapprocliement et flexion des cuisses. On fixe le malade dans cette position, en attachant ensemble les genoux et plaçant sous les jarrets un coussin épais. Des compresses résolutives multipliées sont fixées sur la fracture au moyen d'an bandage de corps.

La même situation convient aux fractures du pubis, soit pour la réduction, soit pendant le traitement. Chez la femme, un doigt porté dans le vagin pourra aider beaucoup dans la réduction d'une fracture de la lame îschio-pubienne. Si un fragment détaché de cette lame blesse là vessie, Turètre ou le vagin, et que la réduction n'en soit pas possible, à l'exemple de Maretetde Desault, on le mettra à découvert par une incision et on l'extraira. L'appareil se composera encore de compresses résolutives ou d'un bandage de corps.

Si la fracture a détaché la tubérosité sciatique, le malade sera couché sur le côté sain, la cuisse du côté malade étendue, la jambe fléchie, et l'on contiendra le mieux possible le fragment ischiatique au moyen de compresses épaisses et d'un bandage en spica.

Dans les fractures de la cavité cotyloïde, il ne sera pas toujours possible d'opérer la réduction. Si le membre est entraîné dans la rotation en dedans ou en dehors, on remédiera sans peine à ce déplacement. Je ne pense pas qu'on puisse employer d'autres moyens contentifs que la position, et celle qui parait la plus convenable est la demi-flexion sur le double plan incliné : on s'oppose ainsi à la rotation du membre, et l'on met dans le relâchement les muscles qui peuvent entraîner en haut le fémur. Si, avec la fracture du rebord de la cavité cotyloïde, il y a eu luxation du fémur, il faudra, après l'avoir réduite, fixer le membre inférieur, dans la crainte d'une reproduction du déplacement.

Tel est le mode de réduction et de contention des différentes fractures de l'os des iies. Quelle que soit la partie de cet os qui a été brisée, le malade devra observer un repos parfait jusqu'à la consolidation. S'il existe une infiltration d'urine, on s'efforcera d'en arrêter les progrès par de grandes incisions. Enfin, on devra s'attacher à prévenir et à combattre les accidents inflammatoires par un traitement antiphlogistique énergique. Je ferai ici une remarque qui s'appliquera à toutes les fractures des os du tronc : c'est qu'il n'y a rien de plus difficile que de donner et surtout de faire garder au malade telle ou telle position. Si Ton rencontre des difficultés dans la réduction et la contention des fractures des membres, elles seront bien autrement nombreuses quand il s'agira d'agir sur des os tous ou presque tous en rapport avec des viscères.

M. PsACTURKS DE l'omoplate. — Cet os n'est pas souvent fracturé; ce qoi est dû à sa grande mobilité et aux muscles épais qui le protègent ;

216 Mal âWf.> DE» U».

mais il n'est p» égalemeot protc^ sur tous lespoiats : mbsî raeromion et l'angle inférieur ^iant saperficieU. s«>Dt-iIs les plus ^^p^rfi^ au fractures : Tiennent ensuite l'êpioe et le cûrps de l'os, enfin Tapophjrte ooncojde et le coL

Les fractures du c«r/» (/if l'otn/iplat* peuvent être looptodioales, transversales ou en éclats ; elies résultent toujours d'une cause directe, et soDt toujours accompagnées «l'une contusion plus ou moins forte, quelquefois de plaies et d'esquilles, bans ces fractures il y a très peo de déplacement: les larges muscles qui recouvrent les deux faces de l'os, s'insérant aux deux fragments, ce permettent pas de grands changements dans leim rapports. Quand Tangle inférieur est détaché du corps de l'os, les muscles grand dentelé, grand dorsal Tentralnent en avant et en dehors.

Le diagnostic de la fracture du corps de l'omoplate pourra présenter quelque difdcuSté, surtout si la solution de continuité est longitudinale. Cependant, à moins d'un gonflement considérable, on pourra, en général^ mobiliser les fragments et déterminer ainsi la crépitation. Les fractures transversales situ^^es vers l'angle inférieur sont suivies d'un déplacement trop marqué pour permettre une erreur de d'iagnostic.

I.es fractures simples du corps et de langle inférieur de rooM^Ute ont peu de gravité, mais leurs diverses complications peuvent les rendre fort dangereuses.

La manœuvre de la réduction des fractures du corps de Tomoplateest tn^ simple : elle consiste dans la coaptation. Il suffît ensuite d'assurer l'immobilité du membre. On atteint ce but au moyen d'un appareil consistant en un coussin placé entre le bras et la poitrine, une écharpe et un bandage circulaire embrassant le tronc et le bras.

Si Tangle inférieur est détaché, le déplacement est beaucoup plus considérable. Ne pouvant parvenir à retenir à sa place le fragment inférieur, on a cherché à ramener vers lui le fragment supérieur; pour cela, ont porté fort en avant le coude du côté malade, et, pour l'y retenir, on a fixé la main sur l'épaule saine. Desault maintenait cette position avec un (M)ussin cunéiforme, k base inférieure, placé entre le bras et le tronc et avec une longue bande ; mais cet appareil, extrêmement gênant, n'atteignait le but que d'une manière très imparfaite. D'ailleurs la dififormité ([ue Desault voulait prévenir est tout à fait sans inconvénient : aussi fera-t-on bien de traiter ces fractures comme les autres fractures du corps de l'omoplate. Ce sont surtout les complications qui devront occui)er le chiiurgien : on cherchera à les prévenir par un traitement anti- |)hiogistiquc. Si la fracture est compliquée de plaies et d'esquilles, on pratiquera des débridements, on enlèvera les portions d'os détachées. Si nn abcès se forme sous l'omoplate, on l'ouvrira. Souvent le pus se fera jour vers Taisscllc; dans certains cas, il pourrait être nécessaire de trépaner l'omoplate.

; Le^ fritures de Vacromion sont \çs plus fréquentes ; elles peuvent oç-

FR4CTURBS DK L'OMOPLATB. 217

euper les différents points de la longueur de cette apophyse ; elles sont ordinairement transversales ; celles qui ont leur siège vers la base sont quelquefois l'effet d'un contre-c^up , les autres sont plutôt directes. Quand cette apophyse est brisée, Tomoplate est entraînée en bas par le poids du bras et l'action du deltoïde ; il se fait ainsi un déplacement suivant l'épaisseur des fragments ou une courbure de l'acromion dans le point fracturé. Les signes de cette fracture sont une inclinaison de la tète vers l'épaule, des inégalités appréciables à l'œil, au toucher, et consistant en une saillie du fragment antérieur et une dépression brusque du postérieur, ou une dépression de tout le moignon scapulaire, une crépitation qu'on reconnaît facilement, quand, après avoir relevé le coude, on exerce une pression sur l'acromion. Cette fracture est, en général, beaucoup moins grave que celle du corps de l'os, parce que, produite par une cause bien plus légère, elle est bien moins souvent compliquée; la réparation s'opère quelquefois par un cal osseux, mais plus souvent encore, suivant A. Cooper, par une articulation contre nature : c'est une légère difformité résultant d'une coaptation imparfaite.

Le traitement de la fracture de l'acromion consiste à relever les fragments à leur hauteur ordinaire, ce que l'on fait en agissant sur eux de bas en haut, au moyen de la tète de l'humérus repoussée dans ce sens» et à tenir le membre ainsi relevé dans une immobilité complète. Ces indications sont parfaitement remplies au moyen d'une longue bande dont quelques tours, passant sous le coude, le poussent en haut ; les autres circulaires fixent le bras contre le tronc. Chez les sujets dont la poitrine est étroite et les épaules larges, on applique entre le bras et le tronc un coussin qui tient l'humérus dans une direction parallèle à l'axe du corps.

Astley Cooper reconnaît dans cette fracture deux indications : la première consiste à relever les fragments et à les retenir à leur hauteur normale ; la seconde à éluder l'action du deltoïde qui pourrait reproduire le déplacement. Ce praticien remplit cette dernière indication en éloignant le coude du tronc et le portant en arrière ; son appareil se compose : 1"^ d'un coussin cunéiforme qu'il place entre le tronc et le Ihus» la base tournée en bas; 2° d'une courte écharpe; Z'* d'une longue batide au moyen de laquelle il fixe le coude sur le coussin, à quelque distance du tronc. Beaucoup de praticiens appliquent à ces fractures l'appareil ordinaire de la fracture de la clavicule.

Les fractures de Vépine de l'omoplate, toujours produites par une cause directe, sont assez faciles à reconnaître, vu la situation superfi- ' cielle do cette éminence osseuse. Le fragment détaché de celte apophyse est mobile, une douleur se fait sentir à l'endroit de la fracture pendant les contractions du muscle deltoïde et les mouvements d'élévation du bras. Cette fracture est ordinairement accompagnée de plus de contusio|M que celle de l'acromion ; elle présente donc plus de gravité, La

sis MALADIES DES OS.

réduction en est assez facile : on assure les rapports des Tragments au moyen de compresses graduées et d'attelles de carton fixées au-dessus et au-dessous de cette saillie osseuse avec un bandage en huit de chiffré dont les anneaux embrassent les deux épaules ; les jets se croisent derrière Tomoplate.

L'apophyse coracoïde, protégée par les saillies osseuses voisines et par une assez grande épaisseur de parties molles, offrant d'ailleurs peu de prise aux violences extérieures, est rarement fracturée. Je ne sache pas qu'on ait jamais vu cette fracture résulter de la seule action musculaire; Il faut que la cause extérieure soit violente pour la produire. Quand cette apophyse est détachée, les muscles petit pectoral . biceps et coracobrachial tendent à Tentratuer en bas et en dedans. Mais ce déplacement ne saurait être bien considérable, car le fragment est retenu par les ligaments coraco-acromien et coraco-claviculaire. A moins d'un gonflement considérable, on reconnaîtra facilement la mobilité de Tapophyse détachée. Si elle résultait de l'action muscu1aii*e, cette fracture n'aurait aucune gravité ; mais la violence toujours considérable qui la produit directement donne lieu à une contusion souvent très forte des parties molles voisines. On conçoit la gravité que peut avoir cette fracture produite par un coup de feu.

Je ne conçois pas d'autre traitement applicable à cette fracture qu'une position qui relftche le plus possible les muscles qui peuvent déplacer l'apophyse détachée. On placera donc l'avant-bras en demi-flexion en rapprochant le membre du tronc; uneécharpe, un bandage de corps, une bande qui embrassera le bras et le tronc assureront cette position. Il est bien entendu qu'on cherchera à prévenir et à combattre les accidents inflammatoires.

Le coi de l'omoplate peut aussi être fracturé à sa base. On conçoit quel sera le déplacement dans ce cas : le poids du membre et la longue portion du biceps entraîneront en bas le fragment glénoïdien, et quand ce fragment aura perdu ses rapports avec le corps de l'os, les muscles grand et petit pectoraux, grand rond et grand dorsal, l'entraîneront dans l'aisselle. On comprend, d'après cela, que les symptômes de cette fracture pourront en imposer pour une luxation de l'humérus. Dans l'uii et l'autre cas, on observera une dépression brusque sous l'acromion ; l'axe du bras sera oblique en bas et en dehors ; le coude sera à quelque distance du tronc. Cependant il est des signes diflérentiels indiqués par A. Cooper, qui rendront la méprise difficile. Dans la fracture, la réduction sera beaucoup plus facile que dans la luxation ; mais le déplacement se reproduira dès que le membre ne sera plus soutenu, ce qui n'a pas lieu dans la luxation. Si, après avoir opéré la réduction, on embrasse d'une main le moignon de l'épaule, et si l'on imprime au bras des tnouvements de rotation, la crépitation sera facilement reconnue.

Cette fracture entraîne une roideur de l'articulation scàpulo-hutnérale

FRACTURES DE LA CUTICULE. 2l9

lente k se dissiper ; ne pouvant être produite que par un choc très violent, elle est, par cette raison, souvent compliquée d'une forte contusion qui doit en augmenter beaucoup la gravité.

Pour réduire cette fracture, on commencera par dégager le fragment glénoîdien dû creux axiilaireen agissant sur la partie supérieure du bras de dedans en dehors, pendant qu'on poussera le coude vers le tronc ; quand on Taura dégagé, on repoussera le membre de bas en haut jusqu'à la hauteur convenable. On assurera les rapports des fragments au moyen d'an coussin axillaire, semblable à celui de la fracture de la clavicule; une écharpe courte et une longue bande Axeront le bras et le coude sur le côté du tronc. Cet appareil doit être laissé en place pendant dix ou douze semaines chez Tàdulte, suivant A. Cooper.

]S\ Fractures de la clavicule. — Causes et iBiécantsiiie. — La situation superficielle de la clavicule, sa double courbure, son mécanisme qui est celui d*un arc-boutant, expliquent assez la fréquence de ses fractures. Elles peuvent résulter d'une action directe ou d'un contre-coup ; dans ce dernier cas, la cause fracturante agit par une pression qui s'exerce sur les deux extrémités de l'os et tend à en augmenter les courbures; les fibres de la convexité de l'arc sont alors les premières à se rompre : c'est là le mécanisme de cette fracture à la suite d'une chute sur le moignon de l'épaule, d'une chute sur la main ou le coude éloignés du tronc. Ces fractures par contre-coup, beaucoup plus fréquentes que les autres, sont obliques et ordinairement situées à la partie moyenne de l'os. Celles qui résultent d'une percussion directe s'observent sur tous les points de la longueur de la clavicule; elles sont transversales, et peuvent être comrainntives. Dans les généralités, j'ai parlé d'un cas de fracture incomplète de la clavicule. Si la chute qui donne lieu à la fracture par contre-c^up est très lourde, elle peut produire . après la brisure de l'os, un grand chevauchement des fragments. Il semble alors que leurs pointes devraient dilacérer la peau, les nerfs, les gros vaisseaux ; mais il n'en est point ainsi. Les fractures par contre-coup sont presque toujours simples; celles au contraire qui résultent d'une cause directe sont toujours compliquées de contusion, quelquefois de plaie, rarement d'une lésion grave du plexus brachial.

Ifmwiétém, — Une différence importante à noter dans la fracture de la clavicule, c'est sa situation en dedans ou en dehors de la ptirlie interne de l'insertion supérieure du ligament coraco-claviculairc. Dans le premier cas, il y a toujours déplacement; dans le second, les fragments sont retenus en place par le ligament et par l'apophyse coracolde. S'il s'opère un léger déplacement, il a lieu suivant une partie de l'épaisseur de l'os, jamais suivant sa longueur ; tous les mouvements du membre sont conservés. Quand la clavicule est brisée en dedans de l'insertion supérieure du ligament coraco-claviculaire, le poids du bras entraîne en bas le fragment aoromial ou externe , qui, cédant ensuite à l'actiod é

230 9.IL.&MI:» ùêB l>^.

wtkicles pét:toraox. grand dorsal et ^^nnd rond, glisse soas le frigment interne oa st^roaL Le bras, suspendu a l extrémité externe da GragmeDt ^,Tomh\^ entraîne ciHte extrémité plas Las qae le reste da fragment, et loi donne ainsi one directico oblique en bas et en dehors. Le fragment eileme sobit doDc an triple dépiacement : 1^ saivant Pépaisseur, 2* sui« Tant ia longoeor, Z* satTant U direction.

Le déplacement selon Tépaisseor dans la fractore de Textrémité externe de la claricnle a été observé par V. Guéretin, dans un cas de fractore par coDtre-coop située vis-à-ris du bord interne de Tapophyse coracoide. L^ fragment externe, soutenu par l'apophjse coracoide, ne s'était pas déplacé; rinteme, entraîné en bas par k muscle grand pectoral et la partie antérieure du deltoïde, avait subi un déplacement de 2 lignes (5 millim.) suivant l'épaisseur, et répondait par sa surface fracturée à la partie inférieure de la surface correspondante du fragment externe et au bord interne de l'apophyse coracoide.

gyaiptèica et diia^a—ite. ^ Le diagnostic des fractures de la clavicule est ordinairement facile. Après une chute sur le moignon de l'épaule, rarement sur le coude ou la main , après un coup sur la clavicule, le bras reste immobile et pendant ; il est dans la rotation en dedans. La tète et le tronc sont inclinés du côté de la fracture. Le malade soutient son avant-bras avec la main du côté opposé. Il ne peut ni élever le bras, ni le porter en avant, ni élever la main sur la tête ; si on lui commande ce dernier mouvement, il baisse la tête et la porte à la rencontre de la main. L'épaule fracturée est située plus bas que l'autre, et plus près de la ligne médiane. Il ne faudrait pas cependant croire que les choses se passent toujours ainsi. Desault et Bichat avaient fait une peinture un peu exagéra de l'attitude du malade. Bichat disait que l'arc-boutant , représenté par la clavicule étant brisé, les malades ressemblaient aux animaux dépourvus de cet os qui ne pouvaient porter le membre antérieur sur la tête. Maintenant on sait qu'il est des sujets qui, avec une fracture de la clavicule vers la partie moyenne , portent assez facilement la main à la tête, et Ton a reconnu que souvent, s'ils n'y parviennent pas , c'est plutôt la douleur qui les en empêche que le défaut de Tarcx-boutant

Le fragment slernal fait sous la peau une saillie brusque: lexteme est déprimé. Si la fracture a une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors, c'est l'cxtrémilé interne du fragment acromial qui soulève la peau, et la direction oblique de ce fragment est beaucoup plus prononcée. Le fragment externe est très mobile; le fragment interne l'est très peu. Si, après avoir entraîné en dehors le fragment externe par le mécanisme qui sera indiqué plus tard, on l'élève à la hauteur de rinterne, et qu'on imprime ensuite aux deux fragments des mouvements en sens inverse ou qu'on presse sur la fracture, il y a crépitation.

FKACTDRKS Dt LA CLAVICOLE. 234

La fracture incomplète présente des inégalités; la courbure de la clavicule est exagérée; il n'y a du reste ni mobilité ni crépitation.

.Si la fracture a son siège en dehors des tubercules formant la limite interne de l'insertion supérieure du ligament coraco-claviculaire, il n'y a ni difformité, ni altération dans les fonctions du membre, ni changement dans les altitudes des malades ; mais un examen direct et attentif fait reconnaître quelque mobilité dans les fragments et quelquefois de la crépitation.

1*r«novile. — Les fractures simples de la clavicule n'ont aucune gravité; abandonnées à elles-mêmes, elles guérissent avec une difformité qui n'apporte aucune gène notable aux fonctions du membre. D'ailleurs, quelque soin qu'on apporte à la réduction de la fracture et à l'application de l'appareil, reste presque toujours un peu de difformité. Cependant je dois dire qu'à THôtel-Dieu de Paris, du temps de Dupuytren, j'ai constaté deux cas de réunion sans difformité aucune. J'ajoute que, quand la fracture a lieu à un âge encore tendre, la difformité peut disparaître plus tard. Ainsi j'ai traité d'une fracture un enfant de trois ans, et je me rappelle bien qu'il restait une difformité à la vérité légère: aujourd'hui, c'est-à-dire dix-huit ans après l'accident, il me serait impossible à moi-même de dire où était la difformité. Les complications de cette fracture peuvent en faire une maladie fort grave.

Traitement. — La thérapeutique de la fracture de la clavicule avait été mal cpmprise par les anciens. Hlppocrate avait cru qu'il suffisait que l'épaule fût portée en dehors et en arrière. Dans ce but, il faisait coucher le malade sur un corps saillant ; le dos seul portait, et non les épaules, qui étaient ahisi entraînées par leur poids en dehors et en arrière. Paul d'Égine ajouta à cette position une forte pelote de Vaine, qu'il plaça sous l'aisselle. Guy de Chauliac chercha à remplir la même indication au moyen du bandage en huit de chiffre, chaque anneau embrassant une épaule. Ce bandage fut généralement adopté. Quelques praticiens y apportèrent des modifications qui ne le rendirent guère plus efficace : ainsi J.-L. Petit plaçait sous sa partie postérieure une bande transversale, qu'il nouait par-dessus pour rapprocher les deux anneaux du huit déchiffre. Brunninghausen, Evers Hofer, A. Cooper, ont substitué au huit de chiffre ordinaire un appareil composé d'un coussin carré, aux angles duquel se fixent des courroies rembourrées qui font le tour des épaules et les entraînent en arrière ; la croix de fer de Heisler et le corset de Brasdor agissent de la mtîme manière. Tous ces appareils peuvent corriger, en partie, le chevauchement, mais ils ne remédient pas au déplacement suivant l'épaisseur et suivant la direction. Galien, et quinze siècles plus tard B. Bell, avaient reconnu la nécessité d'élever le fragment externe à la hauteur de l'interne ; mais Desault (1), le premier, a

(i) CEucres chirurgicales, Piri«, 1830, t. I, p. 63.

bien ffliÎM lcMit£s l«* iodieatioci&. Voici en qvoi rnariitr mm appareil :

L'n coussin cunéifome. corriposé aTec du iin^e socpïe et mi, est fixé fOUsTaiiselle au moven d urit; bandf : laliasede cecoussîa est en haot. Le chirurgien i^isit le coude du cùU; malade, le rapprocbe du Inmc eo le portant en avant ; rhurnérus est atn&i transformé en en lerier do premier genre ; son extrémité supérieure, se portant en dt^iors, dégage le fragment externe, qu'on é!eve ensuî:e a la hauteur de l'interne en poussant le coude de bas en haut La réduction s'opère facilement: pour U maîntenîr, on se sert de deux longues bandes, dont une horizontale, embrassant le tronc et le bras, tient le coude rapproché de la poitrine, et Tautre, oblique, du Tépaule saine, au-dessous du coude du côté de la fracture, tient le bras, et par conséquent le fragment externe, à la hauteur convenable. Desault compliquait beaucoup Tapplication de cette bande: 1"* elle partait de Faisselle saine, 2* passait sur l'épaule du même côté, 3"* allait derrière la poitrine, V sous le coude du côté de la frac^ ture, 5* devant la poitrine; 6* retournait sous Taisselle au premier point de départ, 1" passait derrière la partie supérieure de la poitrine, 8* sur l'épaule fracturée, 9** descendait perpendiculairement sotis le coude du côté de la fracture, en passant par-devant, etc. Ces complications ne pouvaient que nuire à lu solidité. Tel est cependant l'appareil qui est encore aujourd'hui souvent appliqué. La compression qu'il exerce sur les seins et la poitrine est gênante et quelquefois insupportable, et il est très sujet à se relâcher. Ses défauts, bien sentis, n*ont pu manquer de faire naître un grand nombre de modifications plus ou moins importantes. Voici les principales, étudiées successivement dans les diverses pièces de l'appareil.

Le coussin axillaire fait avec du vieux linge blessait les ^larties qu'il comprimait; Boyer préféra donc le coton , quoiqu'un peu trop mou. Qp a ensuite remplacé ces pelotes par un sac imperméable plein d'air. La bande avec laquelle Desault fixait la pelote a paru à Boyer une complication inutile; ce praticien Ta remplacée par deux rubans, qui naissent des côtés antérieur et postérieur de la base du coussin , et vont se fixer sur Icpaule saine. Delpech jugea les rubans de Boyer insuffisants, et fixa son large et épais coussin cunéiforme au côté externe d'une ceinture de coutil , munie de bretelles. Ce qu'il y avait de plus vicieux dans l'appareil de Desault, c'étaient, sans doute, les bandes au moyen desquelles le coude était relevé et rapproché du tronc. Les premiers défauts de ces pièces d'appareil étaient leur complication et leur peu de solidité. On commença par simplifier la bande oblique en la faisant aller seulement de l'épaule saine sous le coiide du côte de la fracture, toujours d'arrière en avant. Dupuytren employait l'appareil de Desault avec cette modification; il se servait surtout d*un coussin très épais. Boyer remplaça les deux bandes par une ceinture piquée , un bracelet lacé et une

FRACTUBBS QK LA CLAYICOLK. ^33

écharpe. (^ bracelet, placé au-dessus du coude, se fixait par quatre courroies à quatre boucles de la ceinture; le coude était relevé au moyen d'une courte écharpe. Delpecli relevait le coude et le rapprochait du tronc au moyen d'une pièce de peau de chamois rembourrée, présentant à sa partie moyenne un carré de 16 à 18 centimètres, un peu creusé en godet, et divisé, tant en avant qu'en arrière, en deux longs chefs parallèles , terminés par des courroies et des boucles. Le coude étant relevé, porté en avapt et en dedans, était reçu dans la partie moyenne de cette fronde. Les deux chefs qui répondent au-dessus du coude sont amenés horizontalement, l'un par devant, l'autre par derrière, sur le côté opposé du tronc , et bouclés ensemble dans ce point : ceux-là tiennent le coude rapproché du tronc; les deux autres, qui répondent au-dessous du coude, sont dirigés obliquement vers l'épaule saine, sur laquelle on les boucle. Le mécanisme de cet appareil ne diffère en rien de celui de Desault; mais la fronde est inextensible, par conséquent beaucoup plus sûre dans son action que les bandes.

M. Mayor (de Lausanne) a substitué aux bandes transversale et oblique de Desault le mouchoir en triangle. Suivant lui , le coussin cunéiforme serait inutile; si on le juge nécessaire, on l'applique, on réduit la fracture , on ramène le coude vers le tronc et un peu en avant ; Favant-bras est en demi-flexion. Le mouchoir doit être assez grand pour que, placé diagonalement, sa base puisse faire le tour du corps. On applique la base du triangle tournée en haut , à quelques travers de doigt au-dessus du co\ide, et l'on noue le mouchoir en arrière. Les deux angles formant le sommef du triangle sont alors pendants au-* devant de l'avant- bras et du tronc Ces deux angles sont engagés entre le tronc et Tavant-bras; on les allonge en y ajoutant des bouts de bande, et on les dirige , l'un sur l'épaule saine, l'autre sur l'épaule fracturée. On tire assez sur ces deux angles pour relever et soutenir le membre, et Ton fixe les bouts de bande qui les terminent à la partie postérieure de la base du triangle formé par le mouchoir. Avec le bout de celui qui passe sur la fracture, on flxe les compresses résolutives, qu'on peut, si on le juge convenable , graduer et disposer de manière à comprimer un des fragments.

H. Velpeau fait embrasser le moignon de l'épaule saine par la main du côté de la fracture; le coude est en face de l'appendice xiphoïde; il fixe le membre dans cette position au moyen d'une longue bande dont quelques jets partent de l'aisselle du côté sain, croisent obliquement la face postérieure de la poitrine, arrivent sur l'épaule malade en passant sur la clavicule fracturée ; la bande est aussi appliquée en circulaire, recouvrant le membre et la poitrine , et ne laissant à découvert que la main qui est sur l'épaule saine et le moignon de l'épaule fracturée. Une seconde bande de même longueur, imbibée de solution de dextrine , appliquée de la même façon par-dessus la première , fait de

Stt VlUDIES MS OS.

ce bandage, dit H. Velpeau (1), ane espèce de sac înamorible dam lequel le coude repose suns effort et sans pouvoir se porter ni en arrière, ni en dehors, ni en avant. Si l'on jugeait convenable d'exercer une compression surun des deux fragments, on le ferait au moyen de com-

Fig. isi.

presses épaisses qu'on Tixcrait par les jets obliques des bandes. Avec cet appareil, M. Velpeau n'emploie pas de coussin oxillaire. Le coudeaiiisi relevé correspond au-devanl de la pointe du sternum , et l'épaule fracturée est refoulée en haut, en arrière et cti dehors par rnctioii de l'hiimérus, qui, prenant son point d'appui sur la poitrine, agit comme un levier du premier genre et par un mouvement de bascule (voy.Hgure 131, telle qir'clle est dans le livre de M. Velpeau). Ce chirurgien applique le m£ine bandage pour les luxations de In clavicule , pour les autres fractures de l'épaule , et même pour les fractures du col de l'humérus.

M. iacquey relève le coude et le rapproche du tronc au moyen d'uu vaste goilet triangulaire pratiqué k la face externe d'un bandage de corps; il donne à ce godet une forme et des dimensions telles qu'il poisse renfermer, depuis l'aisselle jusqu'à la main, tout )e membre supérieur Qéchi à angle droit. M. Flamant relève le membre et le rap-

(1) Hiàfriitf opératoire. Paris, 1839, 1. 1, p. ^20.

PRACTDKIS DS LA CLAVieULE. 225

proche du tronc au moyen d'un sac qui embrasse le coude et duquel partent deux bandes qui passent Tune devant, l'autre derrière, et sont dirigées obliquement sur Tépaule saine où elles se croisent; puis reviennent se croiser de nouveau sous le coude, se reportent encore sur l'épaule, et font ainsi plusieurs tours obliques avant d'être fixées. Le coussin sous-axillaire fait partie essentielle de ces deux derniers appareils. Enfin je ne ferai qu'indiquer l'appareil de A.-L. Ricliter, dans lequel un bandage contentif immédiat, composé de remplissages simples et d'une attelle fixés par une bande, est combiné avec le huit de chiffre de J.-L. Petit, la bande circulaire rapprochant le bras du tronc, puis l'écharpe; j*en ferai de même pour celui de Ch. Bell, combinaison du huit de chiffre avec le coussin axillaire et l'écharpe disposée de manière à relever le coude et à le rapprocher du tronc.

Tels sont les principaux appareils qui ont été employés pour les fractures de la clavicula Les plus rationnels sont construits d'après les vues de Desault ; mais, malgré toutes les modifications qui y ont été apportées, ces appareils ont bien des inconvénients encore. Ceux qui sont faits avec des bandes sèches se relâchent promptement; il faut donc les surveiller avec soin. Si l'on vise à une bonne conformation , si la poi* trine du sujet peut le permettre, il faut employer un coussin très large et très épais, des bandes longues et fortes et les resserrer souvent. Si elles sont remplacées par le cuir, l'appareil se dérange moins : mais je sais, par expérience, que celui de Delpech fait naître au coude et dans l'aisselle des excoriations qui le rendent insupportable à la plupart des malades. Le mouchoir en triangle de H. Hayor est assez solide, d'une application facile, bien supporte parles malades. Le bandage de M. Yelpeau est gênant. Je suis convaincu que l'appareil qui remplit le mieux les indications est celui de Desault modiBé par Dupuytren; mais la facilité, avec laquelle il se relâche est un grave inconvénient qu'on pourra faire disparaître en le collant avec l'amidon ou la dextrine.

On se rappelle sans doute qu'à l'opposé des auteurs, j'ai dit que le fragment interne n'était pas immobile: on peut donc agir sur lui par des compresses graduées, et en faisant incliner la tête du côté fracturé pour relâcher le sterno-mastoïdien qui peut élever ce fragment. Mais pour appliquer un pareil bandage, il faut avoir affaire a un malade qui, redoutant, avant tout, une difformité, se résigne et sache souffrir longtemps.

Somme toute, la fracture de la clavicule est presque toujours suivie de difformité ; mais cette difformité n'a pas de grave inconvénient et n'entraîne aucune gêne dans les mouvements du membre; c'est ce qui fait qu'on doit, dans le plus grand nombre des cas, préférer l'appareil le plus simple, le plus inoffensif, celui, par exemple de M. Mayor. L'ap* pareil de Desault, avec les modifications de Dupuytren et celles que je

T. II. — 4* Adit. iîi

propose, ne peut (^tre appliqué, je le répète, que sur les individus tràs endurants et fort désireux de guérir sans diflorniité.

Si la fracture a son siège en deliors du tubercule marquant la limite interne de l'insertion supérieure du ligament coraco-claviculaire, il suffira de tenir le membre immobile, relevé et rapproché du tronc au moyen d'une écharpe courte et d'une bande circulaire, ou mieux encore du mouchoir en triangle : le coussin axillaire est alors inutile. Dans le cas de déplacement en bas du fragment interne observé par M. Guëretin, on devrait aussi assurer l'immobilité du membre, relâcher le plus possible le muscle grand pectoral et la partie antérieure du deltoïde: on remplirait cette dernière mdication en portant le coude en avant et en dedans. On pourra employer alors le même appareil que dans le cas précédent.

L'insuffisance de la plupart des appareils, la gêne qu'ils occasionnent, le peu d'inconvénient qui résulte d'un cal difforme de la clavicule, ont porté quelques chirurgiens à y renoncer complètement. Ceux même qui ne partagent pas cette nmnière de voir ne peuvent s'empêcher de reconnaître que certaines circonstances, telles que l'état de grossesse avancée, l'asthme, etc., s'opposent absolument à l'usage des appareils qui compriment la poitrine. Quand on ne croit pas devoir employer ces appareils, que peut-on faire pour prévenir une trop grande difformité? Pellclan traitait cette fracture par la seule position ; il tenait ces malades couchés, le bras soutenu par un oreiller présentant un plan oblique, sur lequel le coude était situé plus haut que l'épaule. Cette position prévenait Je déplacement en bas du fragment externe. Larrey avait adopté ce traitement.

0. FuACTURES DIT COUPS DE l'humerus. — Le corps de l'humérus est plus souvent rompu vers sa partie moyenne, là où il offre une convexité.

€RU«e0 et iiiëcRitlsiiie. — Le corps de l'humérus est le plus souvent fracturé par une cause directe. 1! peut aussi se briser par contrecoup dans une chute sur le poignet ou sur le coude. M. Goyrand a vu cette fracture résulter de l'action musculaire pendant un effort léger pour soulever un cabas de raisin ; le sujet était depuis longtemps tourmenté par (les douleurs ostéocopes du bras : c^tte fracture donna lieu à des accidents consécutifs qui nécessitèrent l'amputation du bras dans l'article. Pendant que je dirigeais par intérim le service chirurgical de l'hôpital Saint- Louis, j'ai traité un homme dont la santé était parfaite, exempt de toute diathèse, et qui cependant se fractura l'humérus en lançant une pierre.

Myitiptdmes. — Le déplacement varie selon la situation et la direction de la fracture ; il se produit plus facilement si elle est oblique. Quand la fracture a son siège au-dessous de l'insertion deltoîdienne, le brachial antérieur et le triceps, insérés aux deux fragments, s'opposent à un grand déplacement; s'il s'en fait un, le fragment supérieur

PRACrnRRS DR L'HUMÉRnS. 2ST

est entnitité en deliors et en avant par le deltoïde, rinfcrieuren Mtis inverse par le triceps. Si la fractul'c a lieu au-dessus de Tinsertion du deltoïde, le fragment inférieur est entraîné en dehors par ce muscle, le fragment supérieur en dedans par les muscles grand pectoral , gtand rond et grand dorsal : alors le déplacement a Heu surtout suivant l'épaisaeur. Les fragments se déplacent aussi suivant !a direction et suivant la longueur quand le malade est couché ; une fois remis sur son séant, ees deox derniers déplacements disparaissent, au moins en grande partie, par l'effet du poids du membre. On voit dans l'ouvrage de Liston me figure qui représente une fracture au-dessous du col chirurgical : eette fracture est avec pénétration.

Il y a avec la fracture du corps de l'humérus une douleur lixe à l'eadroit où elle a son siège, absence de mouvements volontaires, diflbrmitédu membre, mobilité du fragment inférieur, crépitation. Le diagnostic est toujours facile.

^rmmmmêàm. — A l'état de simplicité , cette fracture n'est nullement gnv6.

VtailtemeBt. — Le traitement est simple. 1^ malade est assis sur Qoe chaise; le bandage roulé est d'abord appliqué de la Imse des doigts ao coude. Si le sujet est d'une constitution lâche et disposé aux infiltrations , on comprime les doigts avec; le gantelet. L'aide chargé de la eontre-extension, plac*'^ du côté sain, saisit des deux mains l'épaule du eôtéde la fracture : l'avant-bras est en demi-flexion; l'aide chargé de l'extension saisit le coude et la partie supérieure de l'avant-bras, et eommence par éloigner le membre du tronc en le portant directement en dehors; le chirurgien est placé derrière le membre. Pendant les manoeuvres de la i*éduction , un aide soutient la main et la bande foulée. La réduction opéi*ée, le chirurgien continue de bas en haut l'application du bandage roulé, dispose (]uelqucs jets en huit de chiffre autour du coude, remonte sur le bras, fait trois ou quatre circulaires sur la fracture, et continue les doloires ascendantes jusqu'à lépaule. Ce bandage, qui est celui que décrit Boyer, ne doit pas être ti'op serré, surtout à la première application. Le bandage roulé appliqué, on remplit de charpie la fossette deltoïdienne, et l'on place sur les faces antérieure, postérieure et externe du bras, trois attelles légères de bois ou de ferblanc; elles seront arrondies à leurs extrémités, un peu plus longues que le bras, except<ï toutefois l'antérieure, qui s'arrête au pli du coude. Ces attelles sont séparées du membre par des compresses souples et assez épaisses. Quelques praticiens appliquent quatre attelles; mais la compression que Tinterne exerce sur les vaisseaux et les nerfs principaux du membre peut avoir des inconvénients. S'il reste un rouleau sutfisant de la première bande, on s'en sert pour fixer les attelles par des doloires descendantes ; sinon on appli(|ue une seconde bande. C'est par cet appareil que j'ai guéri, sans aucune espèce de difformiti^ un

jeune malade sur le bras duquel une roue de voiture passa, laquelle pro« duisit par conséquent une fracture qui était avec forte contusion. Ce malade me fut confié par M. A. Latour, qui voulut bien m' assister dans les pansements.

Tbéden, Schneider, Brunninghausen, employaient des appareils cornposés de deux attelles plus ou moins larges, concaves, et rembourrées et unies par des courroies et des boucles. Amesbury applique cinq attelles , dont trois sur les faces externe, interne et postérieure du bras, une quatrième à la face postérieure de Tavant-bras , lequel est fixé en demi-flexion et en supination , et une cinquième composée d'une pièce brachiale et d'une pièce antibrachiale creusées l'une et l'autre en gouttière, unies à angle droit; leur solidité est assurée par une pièce droite allant de l'extrémité supérieure de la portion -brachiale à reztrémité inférieure de Taritibrachiale, et formant avec elles un triangle rectangle. Cet appareil est fixé par des courroies. Voilà bien des complications sans utilité. Quel que soit l'appareil, le bras est suspendu par une écharpe qui soutient le coude sans le relever ; on fixe aussi le bras contre le tronc avec quelques tours de bande appliqués sur Técharpe. Si quelque circonstance obligeait le malade à garder le lit, on placerait le bras en demi-flexion sur un oreiller, on Técarterait légèrement du tronc

L'appareil doit être renouvelé chaque semaine jusque vers le vingtième jour, puis plus rarement, et remplacé du quarantième au quarante-cinquième jour par un bandage roulé. M. Yelpeau se contente ici d'un bandage roulé qu'il solidifie avec la dextrine.

P. Fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus. — Bjwm-ptétmem. — Si cette partie de l'os est séparée tout entière du corps de l'os, soit par une fracture, soit par un décollement d'épiphyse, le triceps attire en arrière et en haut l'extrémité supérieure de l'avant-bras et le fragment inférieur. Celui-ci , en se déplaçant, subit une inclinaison qui porte en arrière son extrémité inférieure, tandis que la supérieure se renverse en avant, et fait avec le fragment supérieur un angle antérieur et saillant. A. Cooper a vu le fragment inférieur brisé lui-même vertica* lement ; M. Goyrand a aussi observé cette disposition. Les deux pièces résultant de la brisure du fragment inférieur peuvent être écartées. Cette fracture est toujours due à une cause directe. Comme celle du corps de l'os, elle est accompagnée d une douleur fixe, de l'immobilité du membre ; la crépitation y est quelquefois obscure.

Il y a donc, en avant, une saillie formée par la rencontre des deux fragments. L'apophyse olécrânc fait en arrière une saillie quelquefois considérable et est située plus haut qu'à l'ordinaire. L'avant-bras est légèrement fléchi. Si le fragment inférieur est brisé verticalement et ses deux pièces écartées, la largeur de l'extrémité inférieure de l'humérus sera augmentée, l'épicondyle et l'épitrochlée seront plus saillants qu'à l'ordinaire. La difformité causée par la fracture de l'extrémité inférieure

FRACTUHES DB L'hUMBRI'S. ^ 229

^ de rbumérus peut simuler une luxation de Tavant-bras en arrière. A. Cooper et Dupuytren rapportent des exemples de cette méprise. On Févitera cependant, si Ton a égard aux signes différentiels suivants :

INagnoslîe dîfférentMl de la fîraeliira de l'ezirémîté înfifoioara de rbaménu

•t de la luxation de l'avant-brai en arrière.

Fracture, Luxation.

1* La fracture est due à une chute sur 1* La luxation est Teffet d*uoe chute sur

le coude. la main, Tavant-bras étant étendu.

3* Dana la fracture, les saillies osseuses 2* Dans la luxation, Tapophyse otécràne

tituées en arrière de Taxe de rhuménis a perdu ses rapports normaux avec les tu-

eoofenreot leurs rapports naturels avec bérosités qui surmontent en dedans et en

rolécrâne, dehors les surfaces articulaires inférieures

de rhumérus.

3* Dans la fracture, quoique les firag- 3* Dans la luxation, l'avant-bras, légè-

■lents soient moins mobiles que si la so- rement fléchi sur le bras, est fixe dans ses

luUon de continuité avait son siège vers le rapports anormaux ; il faudrait agir avec

milieu de Tos, on peut cependant impri- force pour le fléchir davantage ou Téten-

mer à Tavant-bras des mouvements qui se dre complètement ; on n'y parviendrait

communiquent au fragment inférieur, et qu*en déterminant de vives douleurs. peodaot cette manoeuvre la crépitation se lut ordinairement sentir.

4* Dana la fracture, la saillie antérieure 4^ Dans la luxation, la saillie antérieure

formée par l'angle des deux bouts cassés formée par l'extrémité inférieure de Thu-

est peu large ; elle est au-dessus du pli du mérus est large ; elle est au-dessous du

coude. pli du coude.

5* Enfin, dans la fracture, la réduction 5** La réduction de la luxation exige

a*opère facilement ; mais le déplacement plus d'efforts , mais une fois opérée, il n*y

se reproduit, si Ton ne s*y oppose par Tap- a plus de tendance au déplacement , à

plicatioo d'un appareil solide. moins qu'il n'existe une complication d'une

fracture de la base de Tapophyse coronotde du cubitus.

Pr«ii«0tie. — La fracture de Textrémité inférieure de l'humérus est plus grave que celle du corps, à cause de la roideur qu'elle laisse dans le coude , roideur le plus souvent passagère, mais qui quelquefois va jusqu'à la fausse ankylose.

Traitement. — On a proposé, pour le traitement de cette fracture, de placer le coude en extension et d'appliquer autour du membre quatre attelles comprenant le bras et Tavant-bras. 11 est vrai que cet appareil agit assez bien sur les deux fragments; mais quelquefois l'extension continue du coude donne lieu à des douleurs intolérables, et si Tarticulation s'ankylose, le membre étendu sera bien moins utile que s'il était en demi-flexion : aussi préfère-t-on généralement la position demi-fléchie. Desault, qui l'avait adoptée, entourait le membre d'un bandage roulé, et appliquait sur les faces antérieure et postérieure deux fortes attelles de carton mouillé coudées et comprenant le bras et l'avant-bras,

UO MALADIES I>Eb OS.

qu'il fixait par des doloires descendantes ; l*avant-bras était soutenu par une écharpe. Boyer employait cet appareil. Dans un cas où la fracture 4tait dinicile à contenir, H. Goyrand a appliqué sur les longues attelles Je carton deux attelles brachiales de bois , dont l'antérieure s'arrêtait au pli du coude et la postérieure descendait jusqu'au -deuoui de Tolécràne ; la guérison a eu lieu sans la moindre difiTormité- Henckel, Bottcher et Lofler emploient deux attelles de bois coudées sur leurs bords et appliquées sur les régions latérales du membre.

L'appareil de A. Cooper se compose d'une attelle postérieure coudée, comprenant le bras et Tavant-bras, et d'une attelle antérieure qui s'arrête au coude.

Dupuytren plaçait le membre en demi-flexion sur un plan d'oreillers préalablement recouvert du bandage de Scultet, appliquait des compresses graduées un peu épaisses sur l'olécràne et sur la partie antérieure de rextrémité inférieure du fragment supérieur, serrait les bandelettes, garnissait les faces antérieure et postérieure du bras de deux coussins dont il repliait l'extrémité inférieure, afin de la rendre plui épaisse sur lolécrùne et sur la partie antérieure de l'extrémité iuiérieure du fraf<ment supérieur, soutenait chaque coussin par une attelle oooite et solide et serrait assez fortement les liens. On conçoit facilement l'action de cet appareil ; il poussait l'olécrAne, par const^quent le fragment inférieur en avant et le fragment supérieur en arrière; mais il avait l'inconvénient d'obliger le malade à garder le lit. Si les deux pièces résultant de la brisure du fragment inférieur sont écartées, à l'exemple de Desault, on ajoutera aux attelles antérieure et postérieure deux attelles latérales et droites.

Après la seconde semaine si le sujet est très jeune, après la troisième si c'est un adulte, on commencera à imprimer au coude des mouvements: malgré ce soin, les mouvements volontaires restent souvent gèoés ou boniés après la guérison.

A. Cooper a décrit les fractures de la trochlée et de la petite tétc de l'humérus. Voici en peu de mots ce qu'il en dit :

(/. Fracture us la trochlée. — La fracture de la trochlée résulte d'une chute sur le coude ; elle est plus fréquente avant la soudure des épi{^ysei que plus tard ; on la reconnaît aux symptômes suivants :

Dans l'extension du coude, l'extrémité supérieure du cubitus, ae dé* plaçant avec le fragment de l'humérus, fait en arrière uue saillie qui pourrait faire croire à une luxation; l'extrémité inférieure de l'humérus devient saillante en avant. Mais dans la flexion, le cubitus et la trochlée reprennent leur place, et la difformité disparait. Si avec les doigts appliqués sur l'extrémité inférieure de l'humérus on imprime au coude des mouvements de flexion et d'extension, on sent la crépitation. Cette fracture se complique souvent d'une tuméfaction considérable qui rend le diagnostic très difficile.

I^ traitement consiste à fléchir le coude à angle droit, à cntouix>r le

Fig. 182.

FRACTURES DE L'UDMÉRUS. 2^1

membred'un bandage roulé et à le suspendre au moyen d'une écharpe. Après la seconde ou troisième semaine , on commence à imprimer au coude quelques mouveifnents d'extension et de flexion.

R. Fracture de la petite tête de l'humérus. — La fracture de la petite tête de rimmérus (fig. 182, c : il y a avec la petite tête une portion de l'humérus fracturée) est plus fréquente chez les enfants que chez les adultes; elleestaussi le résultat d'une chute sur le coude. Ces symptômes sont une saillie anormale de la petite tête de l'humérus, une douleur fixe , augmentant par la pression et par les mouvements d'extension et de flexion du coude, une crépitation qui se fait sentir dans les mouvements de rotation imprimés au radius. Si le fragment détaché de l'humérus est volumineux, il se porte un peu en arrière, et le radius le suit dans son déplacement. Cette fracture est souvent compliquée aussi d'un gonflement considérable qui masque les principaux symptômes. Deux pièces anatomiques présentant cette fracture sont conservées à Thôpital Saint- Thomas de Londres. Dans les deux cas, l'union des fragments est ligamenteuse; il n'y a pas de cal solide. Il ne faudrait pas en conclure que la consolidation osseuse n'a jamais lieu, car il est des faits qui s'opposent à une conclusion si absolue. ^

Pour le traitement, le coude est fléchi à angle droit ; on entoure le membre d'un bandage roulé, une attelle coudée est appliquée en arrière : on fait cette attelle de carton pour les enfants. Le membre est soutenu par une écharpe. On imprime de bonne heure des mouvements à l'articulation.

Si la fracture du corps ou de l'extrémité inférieure de l'humérus est comminutive ou compliquée d'une forte contusion ou de plaie, on place le membre en demi-flexion sur des oreillers disposés en plan ascendant de l'épaule àla main; on entoure le bras d'un appareil composé du bandage Scultet, de paillassons de balle d'avoine, d*attelles qu'on fixe au moyen de rubans de fil. Si la complication cesse avant la consolidation delà fracture, on pourra alors appliquer l'appareil ordinaire.

S. Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus. Vurlétéa. — La fracture de Cextrémité supérieure de l'humérus peut avoir lieu audessous des tubérosités de cet os (col chirurgical), sur ces tubérosités mêmes, ou au-dessus d'elles ( lôte ou colanatomi(|ue]. La première de ces variétés et la plus fréquente (fig. 182, n ; on voit ici un éclat qui constitue une espèce de fracture lotigitudiiiale). Dans la fracture du col chirurgical, le fragment supérieur, cédant à l'action des muscles sus et sous -épineux, subit un déplacement qui dirige son extrémité] en

232 MALADIES DKS OS.

dehors et en avant, tandis que l'inférieur est eotralné en dedans par les muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal, et en haut par tous les muscles qui vont de Tépaule au bras et à l'avant-bras ; le poids du membre lutte contre les puissances qui tendent à produire ce dernier déplacement qui est toujours peu considérable. Si Tos est brisé au niveau des tubérosités, les fragments retenus par les insertions tendineuses qui entourent la fracture ne sauraient se déplacer. Si la tête de Thumérus est détachée par une fracture ou un décollement d'épiphyse, le fragment inférieur peut être entraîné un peu en haut et en dehors par les muscles du deltoïde, sus et sous-épineux ; mais dans ce casy le déplacement est toujours très peu considérable. Enfin, si la tête de rhumérus est brisée en éclats, en étoile, comme disait Dupujtren , le déplacement consiste en un léger raccourcissement de l'axe de la tête et du col, un aplatissement de ces parties.

La fracture extra-capsulaire de l'extrémité supérieure de l'humérus se consolide comme toutes les autres; il doit en être de mêaie de la fracture en éclats , dans laquelle tous les fragments se prolongent eu dehors de l'articulation; mais si la tête seule est entièrement détachée, je ne pense pas que la consolidation puisse avoir lieu par un cal ordi* naire. Dans ce cas , il peut arriver qu'il naisse du fragment inférieur des prolongements stalactiformes qui embrassent la circonférence du fragment détaché; mais on verra plus souvent le fragment supérieur se creuser en calotte et coiffer l'extrémité supérieure du fragment inférieur ; une fausse articulation s'établit alors entre les deux fragments.

Il est même difficile de concevoir la vie delà tête de l'humérus quand cette partie est complètement séparée du reste de l'os; cependant, avant tout, il faut se soumettre aux faits. M. Guéretin, dans la Presse médicale^ fait mention de huit cas de décollement de cette épiphyse , et il y a eu cinq réunions; ces réunions seraient plus faciles à concevoir si la tête détachée faisait encore corps avec les tubérosités.

La tête, frappée de nécrose, peut agir sur l'articulation à la manière d'un corps étranger, et provoquer des accidents dont on prévoit la nature.

Caiiaea. — C'est presque toujours une cause directe qui détermine la fracture de l'extrémité supérieure de Thumérus, d'où complication fréquente d'une forte contusion. Cependant une chute sur le coude ou sur la main éloignés du tronc peut la produire indirectement. M. Goyrand a vu une fracture du col chirurgical due à la seule contraction des muscles dans l'action de lancer une boule. Des douleui*s violentes et profondes se faisaient sentir dans le bras depuis six mois quand la fracture a eu lieu (1). Ce fait se rapproche beaucoup de celui que j'ai observé à Saint-Louis. Mais ici il y avait des signes qui indiquent une prédisposition , ce qui n'existait pas chez mon malade.

(I) Cf» malade wt mort plus tard d'un oslcosanome de l'huniérus Tracturé.

FRàCTUHES DE L'HUMiRtJS. 23S

WjwmpiênÊem et dl«irn««^&«- — Si la fracture a son siège au niveau des tul)érosités , à la tête ou au col anatomique de l'humérus, il n'y aura pas de difformité ; l'épaule conservera ses formes normales : seulement la douleur et l'impossibilité de mouvoir le bras feront soup^ çonner la fracture. Ces signes rationnels auront peu de valeur, car la contusion suffit pour les produire. Hais le doute disparaîtra si l'on parvient à percevoir distinctement la crépitation : on y parviendra en imprimant au bras des mouvements de rotation , tandis qu'une main embrassera le moignon de l'épaule. Cependant il faudra encore se rappeler qu'il est des luxations de l'humérus avec arrachement des petites tubérosités , circonstance qui peut donner lieu à la crépitation. Dans les cas de fracture en éclats, on pourra quelquefois rendre la crépitation évidente par des pressions exercées en divers sens sur la tète de l'humérus. Si la fracture a son siège au col chirurgical, il y aura une difformité très apparente, l'axe du bras sera (Clique de haut en bas et de dedans en dehors; l'extrémité supérieure du fragment inférieur fera saillie dans l'aisselle; le coude sera éloigné du tronc; une dépression marquée existera à deux ou trois doigts au-dessous de l'acromion. Si l'on porte en dehors l'extrémité supérieure du fragment inférieur, et qu'on imprime au bras des mouvements de rotation , on sentira la crépitation.

Quelques-uns des signes que je viens d'indiquer comme appartenant à la fracture du col chirurgical de l'humérus sont communs h cette lésion et à la luxation de cet os : aussi les erreurs de diagnostic ne sont-elles pas rares. Il faut donc établir le diagnostic différentiel de ces deux lésions.

INagaotlio diff&reatîel âm la fimetare da ool ehîmrgîoal de rbmnériM et de la lozatioa de U tète dn même of .

Fracture.

An-defsoiM da moignon.

Irrégolière , peu élevée , pea Tolumineuse.

Peu éloigné da tronc.

Facile, pea douloureux.

Elle est diminuée.

Facile ; mais repro<luction du déplacement facile

Dépretsion de Vépaule.

Saillie dans Vaisselle.

Rapport du coude avec le

tronc.

Rapprochement du coude

vers le tronc.

Longueur du membre.

Réduction,

Luxation.

Immédiatement aa-dessous de l'acromion.

Plus élevée , plus égale, plus volumineuse.

Éloignement marqué da tronc.

Incomplet, très doulou* reux.

Elle est ordinairement augmentée.

Difflcile ; mais le déplacement n*a pas de tendance à se reproduire.

aussi.

Pponostle. — La fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus est plus grave que celle du corps do cet os , à cause du voisinage de Taiw

ticulation , de la violence du choc qui la produite, et (je rifppo8sil>ilité d'une réduction tout à fait exacte.

Traitement. — 11 n'y a pas de ràiuction à Taire si la fractpr^ a son siège à la tôte de l'humérus ou sur les tubérosités; si elle occupe le col chirurgical , une légère extension suffit pour amener le fragment inférieur au niveau du supérieur, et la coaptation s'opère en pressant de dedans en dehors sur la partie supérieure du fragment inférieur. Mais la réduction est toujours imparfaite, parce que le fragment supérieur est trop court pour que la main et l'appareil puissent avoir sur lui quelque action. Dans les cas où il n'y a pas de réduction à maintenir, il suffit que le membre à demi fléchi soit soutenu par une écharpe et fixé sur le côté du tronc par quelques tours de bande circulaires. On applique ensuite sur lepaule les topiques convenables. Pour la fracture du col chirurgical on a imaginé un grand nombre d'appareils, la plupart fort imparfaits. Que pouvait-on attendre du spica, du bandage roulé, de celui à dix-huit chefs, qu'employaient Hoister, Duverney, J.-L. Petit? L'appareil de Moscati, se composant de compresses longuettes et d'étoupe imbibées de blancs d'œufs battus dont on entourait la fracture, avec le soin d'assurer l'iminobilité du membre jusqu'à ce que l'étoupe fût sèche; celui de Ledran , consistant en une compresse longue et épaisse enduite d'un défensif composé de bol d'Arménie, de vinaigre et de blancs d'œufs dont on entourait la fracture, d'un coussin de linge ayant un travers de doigt d'épaisseur qu'on plaçait entre le bras et Iç tronc, d'une longue bande qui fixait le bras contre le tronc, et d'uqe écharpe soutenant l'avaiit-bras et le coude, ces appareils n'avaient pas plus d'efficacité.

Desault saisit mieux les indications Selon lui, on n'a pas d'action sur le fragment supérieur, il faut donc porter vers lui , autant que possible, le fragment inférieur : c'est ce (lue fit ce chirurgien avec un coussin qu'il plaça entre le bras et la poitrine, coussin dont il variait la forme et l'épaisseur suivant la forme de la poitrine , et auquel il donnait laoiôt une épaisseur égale dans toute sa hauteur, tantôt une épaisseur plus grande à sa partie supérieure ou à sa partie inférieure. Desault entourait le membre d'un bandage roulé , appliquait autour du bras quatre attelles, dont trois , l'antérieure , l'externe et la postérieure , remontaient audessus du moignon de l'épaule, plaçait le coussin entre le bras et la poitrine , et fixait le membre contre le tronc au moyen de circulaires d'une bande dont quelques tours soutenaient le coude. Cet appareil, adopté par Boyer, est encore généralement employé. J'ai dit que M. Velpeau proposait ici le môme bandage qu'il applique pour la fractura de la clavicule, et que j'ai représenté quand il a été question de fî^tte derr nière fracture.

A. Cooper entoure le bras depuis le coude jusqu'à l'épaule avec un bandage roulé, applique sur les faces interne et externe du membre

VRACTDBKS DK l'aVANT*BRAS. 335

deux attelles fixées avec mie autre baucle , place un coussin entre la poir trioe et le t>ras, et soutient mollement Tavant-bras au moyen d'une écfaiirpe. Cet appareil est moins solide, et n'a pas d'autre action que celui de Desault.

Il est évideiH qu'on n'obtiendra d'aucun de ces appareils une confor* mation tout à fait exacte , car aucun n'agit sur le fragment supérieur; mais la légère difformité qui suit cette fracture n'apporte aucune gôue aux fonctions du membre.

d'appi^reil doit être laissé en place pendant quarante-cinq ou cûh qiiante jours.

Pour certaines fractures compliquées de l'extrémité supérieure de l'humérus, on a réséqué la tôte de cet os avec succès. Ces cas ne sont pas nombreux : c'est ce qui m'engage à citer ici d'une manière abrégée un fait de la pratique de H. Goyrand. Un chasseur s'était blessé avec son fusil qui était chargé à plomb. Le coup avait fait balle. La tête de l'humérus gauclie et le quart supérieur de cet os étaient brisés en éclats. Les plon)bs étaient restés dans le membre. Peu d'écou-> leroeut de sang. Le pouls radial battait du côté de la blessure; la circulation veineuse du membre était très libre ; la sensibilité de la main et de l'a vaut-bras était normale ; bref, il était évident que les grands vaisseaux et les nerfs principaux du membre étaient intacts. Cette circonstance détermina le chirurgien d'Aix à tenter la conservation du membre. Il lit partir de la blessure deux incisions profondes, qui découvrirent largement le foyer de la fracture , enleva tous les fragments, et avec eux beaucoup de plombs, et réséqua l'extrémité supérieure du fragment inférieur, qui était brisée en bec de flûte allongé et dénudée à sa pointe. Le quart supérieur de l'humérus fut ainsi complètement enlevé. Cette opération a eu un succès complet. Le membre réséqué rend les plus grands services à H. Sauvan (c'est le nom du blessé).

7'. Fracture db l'avant-bras. — Vnràëté». — Assez fréquente, elle a le plus souvent son siège vers la partie moyenne de cette fraction de membre , quelquefois vers sa partie inférieure , rarement dans son quart supérieur où le squelette est protégé par des masses charnues épaisses. Les deux os sont tantôt cassés à la même hauteur, tantôt à des hauteurs différentes; ils sont quelquefois fracturés incomplètement; je ne puis concevoir autrement les courbures qu'on observe dans ce membre chez les jeunes sujets à la suite d'un choc violent. J'ai traité en 1^47 une ouvreuse de l'Opéra fort âgée, qui, à la suite d'une chute sur la main, se fractura les deux os de Tavant-bras à la limite du tiers inférieur avec le tiers moyen; il y avait une voussure prononcée du côté de la pronation. Je redressai Tavaut-bras, comuic on le fait pour les enfants qui ont les os ductiles. Je lis le panstMuent des fractures ordinaires de r^Vfuit-bras. La malade a bien guéri. Il est évident qu'il y avait ici un eii^^renage des fragments qui ne s'étaient pascoinpléteinent abandonnés.

236 MAL-iDIES DES «iS.

La fractore de ravant-bras est obiiqne ou traosversaie , simple , corn* posée, comminutive oo compliquée. Presque toujours produite par une cause directe, elle peut cependant avoir lieu dans une chute sur la main; c'est ce qui est arrivé à M. le professeur Bérard (1837).

MjwmpêàÊm^m et ^îm%mmmU€. — Dans la fracture de l'avant-bras, les deux fragments du radius et le fragment inférieur du cubitus sont entraînés par les muscles pronateurs vers l'espace interosseux , qu'ils rétrécissent, et d'où ils délogent les muscles antérieurs et postérieurs. Le fragment supérieur du cubitus, solidement articulé par ginglyme angulaire avec Hiumérus, ne se déplace pas. Il se fait un déplacement suivant la direction du membre; c'est même le seul dans la fracture incomplète : il est dû au choc qui produit la fracture ou à l'action musculaire. Quand il dépend de la première cause , il s'opère tantôt dans le sens de l'extension, tantôt dans celui delà flexion; s'il résulte de la seconde, il a toujours lieu dans le sens de la flexion , parce que les muscles fléchisseurs sont plus puissants que les extenseurs. Enfin il peut se faire un chevauchement qui ne saurait être considérable, car le ligament interosseux et les muscles qui s'insèrent en même temps aux fragments supérieurs et inférieurs en limitent l'étendue.

La fracture de Tavant-bras est facile à reconnaître, surtout celle de la partie moyenne ; alors le membre sera ordinairement courbé en avant ou en arrière, déprimé sur ses bords et arrondi au point fracturé. Crépitation facilement perçue, mobilité des fragments, mouvements de pronation et de supination difficiles, presque nuls et très douloureux. Si la fracture a son siège à la partie supérieure ou inférieure du membre, le diagnostic sera moins facile. Dans le dernier cas, si le radius est cassé en travers à pçu de distance du poignet, il pourra s'opérer un déplacement suivant l'épaisseur, qu'un praticien peu attentif prendra pour une luxation du poignet.

Pronostic. — La fracture de l'avant-bras à l'état de simplicité n'est pas grave. Cependant si elle n*était pas traitée convenablement, l'espace interosseux resterait rétréci. On dit même que les fragments du radius se souderaient avec ceux du cubitus; Tespace interosseux serait ainsi effacé et les mouvements de pronation et de supination perdus. H. Goyrand a eu l'occasion de voir plusieurs fois des avant-bras bien difformes par suite de fractures qui n'avaient pas été traitées convenablement ; dans aucun cas, il n'a pu constater cette soudure des fragments du radius avec ceux du cubitus; d'ailleurs il est difficile de concevoir cette soudure, à moins qu'on ne suppose une fracture compliquée dans laquelle les chairs interosseuses auraient été dilacérées et détruites.

Troitemeiit. — Pour réduire cette fracture, on éloigne le membre du tronc ; on met l'avant-bras en demi-flexion, la face dorsale tournée en haut. L'aide chargé de la contre-extension saisit le bras au-dessus du coude. L'extension se fait par des tractions exercées sur la main.

FBACTURBS DB L'aVaNT-BRAS. 237

Si la fracture a son siège vers la partie inférieure du membre, on combine Fextension avec une inclinaison de la main vers le bord cubital. Le chirurgien, placé en dehors du membre, repousse de ses deux mains les chaii*s dorsales et palmaires dans Tespace interosscux ; il éloigne ainsi les fragments du centre de cet espace. Cette manœuvre suffît ordinairement pour rendre au membre sa conformation normale ; s'il existe quelque déplacement suivant l'épaisseur, on y remédie facilement.

L'appareil doit maintenir la rectitude du membre et retenir dans l'espace interosseux les chairs dorsales et palmaires qui y ont été replacées par la réduction ; cette dernière indication est remplie au moyen de compresses graduées, qu'on applique en avant et en arrière vis-à-vis l'espace interosseux et auxquelles on donne assez d'épaisseur pour que, ajoutées au diamètre dorso-palmaire, elles le fassent prédominer sur le radio-cubital ; de cette manière, le premier supporte toute l'action du bandage. Pouteau employait, au lieu de compresses graduées, des cylindres de linge ou d'étoupe, ayant au moins un pouce (3 centimètres) de diamètre. On maintient la rectitude du membre au moyen de deux attelles de bois ou de fer-blanc, planes on légèrement creusées en gouttière, ayant un peu moins de largeur que le tiers inférieur de l'avantbras. Les compresses graduées et les attelles doivent s'étendre du coude au poignet. Les plis les plus larges des conipresses doivent avoir plus de largeur que les attelles. La réduction opérée, on applique les compresses graduées immédiatement sur le membre, les attelles par-dessus; le tout est fixé par un bandage roulé dont quelques tours passent sur la main. On conçoit qu'ici le bandage roulé, appliqué avant les autres pièces d'appareil, tendrait à pousser tous les fragments vers l'espace iuterosseux, et produirait par conséquent un effet contraire à celui qu'on désire. Boyer appliquait d'abord les compresses graduées, les fixait liu moyen d'un bandage roulé, mettait par-dessus les attelles qu'il fixait avec la même bande par des doloires descendantes: c'était compliquer inutilement l'appareil.

Le membre est placé en demi-flexion et en demi-pronation ; il est soutenu par une écbarpe pendant le jour, et couché sur un oreiller à plan ascendant pendant la nuit. On renouvelle l'appareil de huit en huit jours, jusqu'au trente-cinquième ou quarantième jour, époque où le cal est ordinairement solide.

Si la fracture est compliquée de plaie ou d'un gonflement considérable, le membre est placé sur un oreiller et entouré du bandage de Scultet ou sur la planchette à suspension.

U. Fracture de la partie supériecre du radius. — La fracture du tiers supérieur du radius est la moins fréquente de toutes celles de cet 06; elle est moins fréquente que celle de la partie moyenne, et surtout que celle de l'extrémité inférieure, puisque celle-ci est une des fractures qu'on rencontre le plus souvent.

S38 ii4f.\Mf'S Ms n<;.

Ctt«0c9. — La fracture riii tiers supérieur du radias est loiijoors lé résultat d'une cause directe ; l'os étant protégé dans ce point par une assez grande épaisseur de parties molles, il faut un choc violent pour le casser. Je n'ai vu qu'une fois une fracture de cette espèce cliei une femme de trente-six aiis. La fracture était due à une chute daiis laquelle la partie supérieure externe de l'avant-bras avait porté sur le bord inguieux d'une marche d'escalier ; l'os était brisé à la partie inférietire de son quart supérieur. Il existait un déplacement asses considérable; l'extrémité inférieure du fragment supérieur était entraînée en aviot H on peu en dehors par l'action des muscles biceps et petit supinateur; l'extrémité supérieure du fragment inférieur était entraînée vers le cubitus par les muscles pronateurs : il résultait de ce déplacement une difformité que je reconnus facilement, parce que la malade me fîit présentée peu d'instants après sa chute et avant le gonflement.

Si la fracture avait son siège au coi du radius, au-dessus de la tubérosité bicipitale, ou si la tête du radius, encore à l'état d'épiphyse, était décollée, le fragment su|W^rieur ne subirait aucun déplacement, l'inGârieur serait entraîné en avant par le biceps, et vers le cubitus par les pnmÉteurs. !>; gonflement qui surviendrait presi]ue inévitablement dans cette fVacture, toujours produite par un choc direct très violent, rendrait le diagnostic diCficile. Dans le cas cité, la saillie du fragment supérieur en avant était très sensible quand le membre était en extension ; les mouvements (le rotation imprimés à la main n'étaient pas communiqués à la tête du radius; ils détiTminaient une crépitation bien distincte quand le membre était en demi-tlexion. Dans la fracture du col, il v aura un changement dans la direction de l'axe du radius comme dans la luxation de cet os en avant, mais la tête du radius sera à sa place ; elle ne participera point aux mouvements de rotation imprimés à la main ; enfin la crépitation poun'a être sentie dafis les mouvements de pronation et de supination imprunés à la main, l'avant-bras étant en demi-fiexion.

Cette fraciure nest pas sans gravité, à cause de la contusion dont elle est ordinairement compliquée. Elle laissera dans le coude une roideur souvent lente à se dissiper.

Je né conçois pas d'appareil plus convenable, pour cette fracture, que celui de la fracture de l'avant-bras. Les compresses graduées et les attelles rejetteront en dehors le fragment inférieur qui tend à se porter vers le cubitus; la demi-flexion de l'avant-bras, en relâchant le biceps, remédiera bien plus sûrement qu'aucune pièce d'appareil au déplacement en avant du fragment supérieur, si la fracture a son siège au-dessous de la tul)érosité bicipitale, et de l'inférieur si l'os est brisé à son col. V, Fracture db la partie moyenne du radius. — Causes et Miéea- Blsme. — La fracture de la partie moyenne du radius est presque toujours le résultat d'une cause directe. Cette proposition eût paru erronée il y a vingt-cin(] ans, car Boyer disait encore que les fractures psr

FRACTURES hK L'AVAirT-RRAS. 239

GOntrt-coUp du radius avaient le plus souvent leur siège vers la partie moyenne de 1*os; mais des faits nombreux et bien observés ont entièrement changé Fétat de la science sur ce point, et aujourd'imi on cite, comme cas rares, les fractures par contre-coup de la partie moyenne du radius.

SymptAmes «t «liairnostlr. — Cette fracture est ordiilairëment transversale; le déplacement est simple; les deux fragments se portent Ters le cubitus. Le déplacement du fragment inférieur dans ce sens entraîne un changement dans la direction de l'articulation du poignet, qui, ordinairement oblique du haut en bas et de dedans en dehors, se rapproche alors de la direction horizontale. Cette déviation du poignet, d'autant plus marquée que la fracture a son siège plus bas, donne lieu à une saillie anormale de l'extrémité inférieure du cubitus.

Le diagnostic de cette fracture est facile : Douleur fixe, dépression et défaut de résistance à l'endroit de la fracture, étendue du diamètre transversal du membre diminuée, celle du diamètre dorso-palmaire augmentée. Le poignet est dévié en dehors ; l'extrémité inférieure du cubitus est plus saillante qu'à l'ordinaire; les mouvements de pronation et de supination sont gênés. Imprimez à la main ces mouvements, appliquez le pouce sur la tète du radius, vous constatez qu'il ne s*opère point de rotation sur cette tête, et vous déterminez la crépitation.

ProiioAtlc et traltemeiit. — La fracture simple de la partie moyenne du radius a très peu de gravité. La réduction s'opère comme celle de la fracture des deux os de l'avant-bras. L'appareil est le même.

X. Fracture de l'extrémité iNFÉRiirRE du radius. — Les fractures de l'extrémité inférieure du radius sont souvent méconnues. Pouteau, après lui Desault, di.saient, avec raison, qu'on les avait souvent prises pour des entorses, pour des luxations incomplètes du poignet ou pour des diastases. Cline, A. Cooper, Dupuytron, ont bien observé celte fracture. Dupuytren la décrivit ntieux que ses prédécesseurs; il douta de la possibilité des luxations du poignet, et pensa qu'on avait pris pour des luxations certaines fractures de l'extrémité inférieure du radius. M. Goyrand a publié en 1832 (!) et en 1836 (2) deux mémoires qui ont attii'é sur ce sujet toute l'attention des chirurgiens. MM. Malgaigne, Diday, Voillemier et d'autres, se sont occupés, après M. Goyrand, de cette fracture.

VttriétM et itiécaiiisnir. — Suivant iM. Goyrand, cette fracture est ordinairement oblique de haut en bas et d'arrière en avant (fig. 183, p. 260) (3J, quelquefois cependant elle a une direction opposée. Le degré d'obliquité de l'espèce la plusconmiune varie beaucoup; on observe de

(1) Gazette médicale.

(2) Journal hebdomadaire.

(3) Cette tlgure roprOsriite parfailoincnl un cns do fracture ol)liqac dont Je possède la ptèce qui m*a M euvoyde par M. Goyrand. c indique la direction de la fractare.

260 MALADIES DBS dS.

ces fractures qui sont presque transversales. Le fragment inférieur est quelquefois divisé verticalement. L'extrémité inférieure du radius peut être brisée en un grand nombre de petits fragments et comme écrasée : Dupuyiren avait observé cette variété que je représenterai bientôt. Les fractures de l'extrémité intérieure du radius sont le plus souvent situées en dehors de l'articulation : cependant dans la fracture composée, dans la fracture en étoile, la surface articulaire est divisée.

Quand la fracture est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, dit le chirurgien d'Aix, les fragments se déplacent de la manière suivante : L'inférieur (fig. 183, a) est poussé par le choc qui produit la fracture et entraîné par l'action musculaire en haut et en arrière, c'est-à-dire vers la face dorsale et l'extrémité humérale de l'avant-bras. Hais ce fragment inférieur, fixé par son côté interne à l'extrémité inférieure du cubitus, au moyen du fibro-càrtilage du poignet, ne peut remonter en totalité ; il se déplace en décrivant un arc de cercle dont le fibro-cartilage représente le rayon ; sa partie supérieure se porte vers l'espace interosseux, sa partie externe s'élève, ce qui fait que la surface articulaire du radius, qui dans l'état ordinaire est un peu inclinée en dedans et en Fig. 183. avant, regarde directement en bas et quelquefois même un peu en arrière et en dehors. Quant au fragment supérieur (fig. 183, b)t il se porte vers l'espace interosseux. Le déplacement du fragment inférieur en arrière masque dans ce sens la saillie de Textréniité inférieure du cubitus, laquelle devient au contraire saillante en avant. Dans la difformité qui résulte d'une ancienne fracture, cette saillie antérieure de la tète du cubitus est très prononcée quand la main est en supination. Du déplacement qui vient d'être décrit, il résulte une dépression du bord radial de l'avant-bras à quelques lignes au-dessus du poignet, une diminution dans la largeur de l'avant-bras et de l'espace interosseux au point correspondant à cette dépression; il y a aussi un changement de direction de la surface articulaire carpienne du radius, qui sera tournée directement en bas et même un peu en dehors et en arrière ; enfin, une saillie de l'extrémité inférieure du cubitus en avant et en dedans.

Plus la fracture est oblique, plus le chevauchement est considérable; quand elle se rapproche de la direction transversale, le déplacement suivant l'épaisseur est celui qui peut être porté le plus loin, et après le décollement de l'épiphyse, c est le seul déplacement qui existe. Da^s ces deux cas, il est produit par le choc qui occasionne la fracture. C'est la fracture presque transversale et le décollement de l'épiphyse qui peuvent le mieux simuler une luxation du poignet.

La fracture dirigée de haut en bas et d'avant en arrière est toujours très oblique; elle détache ordinairement toute l'épaisseur de l'extrémité du radius : M. Goyrand Va cependant vue n'en détacher qu'une partie ;

PBACTUftIS Dg l'aVANT'BRAS. 2&1

l6 quart postérieur de la surface articulaire était resté sur le fragment supérieur. Dans cette variété, le fragment inférieur remonte devant le mpérieur, sa surface articulaire s'iucline en avant, devient horizontale NI même un peu oblique en dehors, f^ fragment supérieur est un peu ■epousst'^ en arrière, le déplacement des deux fragments vers l'espace Dierosseux se fait comme dans La première variété. Si la partie postérieure de la surface articulaire du radius reste sur le fragment supérieur, îlle subit une espèce de luxation sur la face dorsale du carpe.

Dans récrnsement, les fragments se déplacent encore vers l'espace interosseux, la surface articulaire carpienne du fragment inférieur derient horizontale ou s'incline un peu en dehors.

Le carpe ne peut manquer de suivre la surface articulaire du radius. Ainsi il doit se faire nn Rangement dans la direction de l'axe du poignet. Celui-ci, qui est ordinairement oblique en dedans, devient parallèle à l'axe de l'avant-bras, ou même s'incline en dehors; de là la Saillie interne de l'extrémité inférieure du cubitus déjà signalée par J.-L. Petit et Boyer qui la considéraient comme un effet de la luxation du poignet et l'expliquaient par le gonflement des parties molles ; mais la main, retenue pur le ligament interne du poignet et par ses muscles adducteurs, s'incline en dedans. Si dans la fracture, le ligament interne a été rompu ou l'apophyse styloïde du cubitus arrachée, l'axe de la main devient parallèle à celui de l'avant-bras, ou même se dévie en dehors.

Lorsque le choc qui a produit la fracture a été assez violent pour rompre le fibro-cartilage du poignet et le ligament antérieur de l'articulation radio-cubitale inférieure, le fragment inférieur, repoussé plus haut, perd ses connexions avec la tête du cubitus qui se trouve ainsi quelquefois en rapport avec le côté antérieur interne ou postérieur du carpe. Alors il y a un raccourcissement notable du radius. Ce cas a été observé par M. Diday, qui a décrit à tort, suivant M. Goyrand, ce déplacement de totalité du fragment inférieur comme le plus ordinaire. Dans ces cas, on peut réduire la fracture ; mais les ligaments ne se réunissent pas, et, après la consolidation, il reste dans l'articulation, radio- cubitale inférieure une mobilité insolite qui permet des glissements étendus entre les deux os. M. Goyrand a même vu un sujet chez lequel, par suite de cet accident, l'articulation radio-cubitale était tellement lâche, que ce malade ne pouvait porter la main en supination sans qu'il se fit une luxation en arrière de l'extrémité inférieure du radius, laquelle se réduisait d'elle-même par la pronation.

Ce que je viens de dire sur la fracture de l'extrémité inférieure du radius est extrait du premier Mémoire que M. Goyrand publia en 1832. X^e travail du chirurgien provençal fut reproduit presque textuellement dans la première édition des Leçons orales de Dupuytren (t. IV, 183/i), comme une leçon de l'illustre chirurgien de l'Hôtel-Dieu. Le grand nom dtt

T. U. — 4* ÉDIT. * \ô

2&2 MALADIES DBS OS.

Dupuytren devait servir de sauf-conduit à ces idées .- aussi out-ellesété admises sans coDtestalîon pendant dix ans. Mais, en 18fi2. H. Voîllemier publia, dans li's Archives de médecine, ua Mémoire qui opéra une espèce de révolution à l'endroit des fractures de l'eitréinité inférieure du radius.

Avant d'exposer le mécanisme de ces fractures d'après M. Voillemier, il faut se rappeler que le radius est très celluleux à son Fig. 1B4. eitrémité inférieure, tandis que son corps est compacte. La figure 18^ représente la partie du radius (1), qui est un tube à parois solides, puis la partie qui semble dilatée aux dépens du tube et dont les parois sont tris minces ; on voit même en arrière la substance compacte réduite presque à rieu. On conçoit déjà, en présence de cette figure, que si une force est appliquée sur cbaqua extrémité de cette colonne, le fût, qui est de maibre, entrera dans la base, qui est d'argile. Qu'on me passe li comparaison.

U. Voillemiera constaté, pardes coupes pratiquées avec la scie sur des radius fractures depuis un temps variable, les dispositions suivantes : 1- Dans certains cas assez rares, le fragment supérieur a pénétié d'emblée dans l'inférieur, où il est descendu de plusieurs millimètres; les deux fragments sont ainsi restés enclavés. Si le clioc est plus violent, le fragment supérieur, continuant à s'enfoncer dans l'inférieur qui est retenu par le carpe, le fait éclater en plusieurs pièces. L'apopbyse styloide est alors détachée, et la surface articulaire écrasée (voyez fig. 185, 186 et 167) (2J. 2° Quand la main porte obliquement sur le sol, ce qui est

Fig. 187.

I, face posi^rieuTe ; b, hanlraroù liuce; c, liuii compacte deson-

(t) Explkalion de la figure lat. — Kadiut le tisni compacte ne forme plus qu'une l.imc dant un peu plus bas qu'eu arrière.

(21 Explication dej figvrei IBS, 186, 187. — Fig. 18r.. — a , fragment tupérienr dégiRé de la mvIut dans laquelle il (<lalt encldv^; {>, cavité daaa laquelle le fragineal aialt pénétra àSmillimùiret deprofundcur; c, rravturede l'apophrie itrlolde; d,sorfaee articulaire horizcDiate.

Fig. 18<i. — C'fti l'eitn'mibf inférieure an mime radia* tm par m bce e

PR4CTDBIS DE L'IVANT-BRàS. ItM

le plus ordinaire, il s'opère une pénétration réciproque des deux fragments. Le fragment inférieur est renversé en arrière, et tandis que la paroi postérieure du fragment supérieur pénètre dans le fragment carpien, sa paroi antérieure chevauche sur ce même fragment. Le bord externe du fragment supérieur pénètre dans le fragment inférieur suivant une ligne verticale, qui, si elle était prolongée, détacherait l'apophyse styloïde, tandis que sou bord interne recouvre le fragment carpien. Ce second mode de pénétration, qui est ici représenté par la figure 188, empruntée comme les autres au travail de M. Voillemier, est fréqaent (1). Le renversement en arrière que subit le fragment inférieur, et '.qui fait que le bord postérieur de ce fragment est situé plus haut que le bord antérieur de l'extrémité inférieure du fragment supérieur, en aurait imposé aux praticiens qui se sont bornés aux FiB* iS^* <d>servalions cliniquesi et leur aurait fait croire que la fracture était oblique : cette erreur aurait été confirmée par l'eiamen sans oOOpe de la pièce pathologique, parce que le périoste, qui passe d'un fragment sur l'autre, s'incruste par sa face adhérente d'une substance osseuse qui forme au-dessus du fragment inférieur une saillie trompeuse. Dans la fracture avec renversement en avant du fragment carpien, la pénétration réciproque existe encore, mais en sens inverse de la fracture précédente, dit M. Voillemier. Je représente ici un exemple remarquable de pénétration du fragment supérieur dans l'inférieur, avec renversement de ce dernier en arrière. Si l'on a bien examiné la figure 18^, qui représente le radius à l'état sain, on sera convaincu, toujours d'après M. Voillemier, de la fréquence de ce mode de déplacement; car c'est en arrière que l'extrémité inférieure du radius offre les conditions les plus favorables à la pénétration . Les figures 190, 191 et 192 représentent des cas de renversement du fragment inférieur en arrière.

On voit combien M. Voillemier diffère ici de M. Goyrànd. Suivant ce dernier chirurgien, le déplacement des fragments, se ferait par un glis-

iieiise. a, tite du cubitus ; &, division indiquant la fracture par éorasement de l'extrémité inférieure du radius : ces divisions comprennent toute l'épaisseur du fragment inférieur ; c, fragment appartenant à Tapophyse styloïde du radius.

Fig. 187. — Mémo radius, les fragments étant dans les rapports établis par Tacrident. L'os est vu par sa face postérieure, a, apophyse styloïde du radius, laquelle est fracturée ; b, bord saillant formé par le fragment inférieur qui déborde; c, surface articulaire qui était oblique et qui est devenue horizontale.

(1) Explication de la figure 188. — a, face antérieure de l'os ; 6, face postérieure; c, saillie transversale formée par le bord du fragment supérieur descendant près de l'articulation ; d, saillie postérieure formée par le bord du fragment inférieur ! elle est sur un plan plus élevé que la saillie antérieure; e, crête radiale; A surface articulaire : g, apophyse styloYdp.

344 uaLadies des os.

sèment des frugmenls , uti cbevaiicliement âcmbliible k celui qui a liea dans les autres rrnclurcs sans pénétration ; tandis i\ae, d'après M. Voillemier, it y aurait pénélralion réciproque ou pénétration du fragment supérieur dans rinférieui', déplacenieut qui ne peut résulter que de la GODttDuation de l'action de la cause fracturante après que la solution de continuité est produite, et auquel l'action musculaire est entièrement

Fig. IS!

Fig. 190.

Fig. 191.

Fig. 192. (1)

étrangère. La pénétration n'exclut pasl'obliquitéde la fracture. M.Goyrand assure que dans la plupart des pièces pathologiques qu'il possède et qui présentent cette pénétration, il a constaté que la brisure avait une direction oblique et que le ladius était fracturé bien plusbaut en arrière qu'en avant. Le déplacement par glissement existe donc comme celui par pénétration.

Ainsi l'extrémité inférieure du radius se fracture transversalement, obliquement. Les fragments sedéplacent par pénétration ou glissement.

(1) ExpliaUion des figtires 189, 190, 191 «t 193.

Fig. 1S9. — Radiu» vu par sa face anli^ricure. a, bords de la fracture présenlml UD léger éciriemcnl (on voit qu'on arrière, au contraire, il ; a cbCTaochenHUI, Og. 190); il, iHurdR l'apophjsc stilolde ilétachitrdii corps de l'o« : «ir l'os frais elle m tenait que par linéiques liens libreui; c, corps de l'as un peu incliDé vers le cubiliu: . d, saillie de rapophyse sljloïde au-dessus de liqucllc devait exister une dépression its ti^gumcots.

Fig. 191. — Beprésenle un renversenient du fragment carpien enaTint. On voit ici une Iratn^e blanche qui semble prolonger jusqu'i la surface articatatre la partie anl^ rieure du tube as»eni représenté par le corps dj radius, a, paroi compacte idoîds épaisse qu'au niteau de la iellrc d, \k où la fracture a eu lieu ; b, point d'uaioD de I) ligne compacte avec U paroi antérieure de l'os ; c, ligne compacte ayant éprouvé un c«mmencemeDt de résorption ; d, an^le droit eiislant à la base de l'apopb jie si jloMc. là où a eu lieu reoroncement.

Fig. 192. — a, paroi compacte présentaut moins d'épaisseur que plus bas; b, ligne cmnpocle allaal se coutioaer avec la paroi postérieure de l'os ; c, épalssissement de la lame compacte antérieure ; d, ligne compacte ayant sjbi un commencement de résorption; «, éiMÎssiuement de la ligne compacte postérieure; f, renTersement coosidérablt de Usurbce articulaire.

FRACTURES DE I.'aVANT-BRAS. 2^5

Dans le premier cas, le déplacement résulte uniquement de la continuation de la cause fracturante après la production de la fracture ; dans le second, l'action musculaire concourt aussi à le produire.

Soit que les fragments se déplacent par glissement, soit qu'ils se déplacent par pénétration, les changements de direction de la surface articulaire du radius, les changements de rapport de cette surface et de Tarticulation du poignet avec l'extrémité inférieure du cubitus» sont les mêmes. Ils ont été décrits par M.' Goyrand avec une parfaite exactitude : c'est d après ce chirurgien que je les ai exposés.

La fracture de l'extrémité inférieure du radius est très fréquente; sui-i vant M. Goyrand, elle formerait à peu pi*ès le tiers du nombre total des fractures. Sa fréquence s'explique par la structure toute s(pongieuse de l'extrémité carpienne du radius, qui n'est recouverte que d'une lame compacte excessivement mince et fragile (voyez fig. 1 86, p. 242). La direction oblique de la fracture, le renversement en arrière du fragment inférieur, le changement de direction de la surface articulaire du radius qui devient horizontale et peut même s'incliner en dehors après la fracture, tandis que dans l'état normal elle est sensiblement inclinée en dedans , s'expliquent par la saillie des rebords postérieur et externe de la surface articulaire, et par la direction oblique suivant laquelle la main rencontre ordinairement le sol dans la chute qui produit la fracture.

Causes. — Cette fracture résulte presque toujours d'une chute sur la main. Cependant M. Yoillemicr a constaté sur le cadavre et par l'observation clinique qu'elle peut se produire par arrachement dans la flexion ou l'extension forcée du poignet. Pour qu'une cause directe produise la fracture de l'extrémité inférieure du radius, il faut quelle soit d'une grande violence, comme un coup de l'eu : mais alors les accidents qui lu compliquent doivent fixer seuls l'attention du praticien. La chute sur la face palmaire de la main donne lieu à la fracture oblique de haut en bas et d'arrière en avant, ou à la fracture transversale ou presque transversale avec renversement du fragment inférieur en arrière et pénétration réciproque des fragments. La fracture oblique en sens opposé et le renversement en avant du fragment carpien paraîtraient, suivant M. Goyrand, résulter d'une chute sur la face dorsale.

Symptdme» et dlasitostle. — Les symptômes de cette fracture méritent une attention particulière. Au moment de l'accident, le malade éprouve un cra(|U(Mnent au poignet; bientôt survient le gonflement caractéristique des fractures; on peut reconnaître un changement sensible dans la forme de la partie inférieure de l'avant- bras qui là est devenu presque c\iindri(|ue. Douleurs à l'extrémité inférienre du radius augmentant par la pression et non par les mouvements du poignet. Dans la fracture oblique de haut en bas et d'arrière en avant et celle avec renversement en arrière du fragment inférieur et pénétration réciproque des fragments, déviation du poignet en arrière et en dehors,

Fi?. If a.

346 MALADIES SEK OS.

dépression sur la face dorsale du membre, à 15, 20, 25 miiltmètres aadesaus du poignet ; large saillie à la face palmaire , formée par lu rebord du fragment supérieur el les tendons fléchisseurs soulevés i saillie de la léte du cubitus en avant, prononcée dans la supination ; inclinaison de la main en avant d'autant plus marquée que celleda poignet en arrière est plus forte. La figure 1S3 représente le poigflel vu de profil ; la saillie de la face antérieure est t^^5 visible, celle de la face dorsale aussi. Cette figure et la suivante sont d'après un dessin de M. Ricliet, dessin pris sur nature. C'était «n cas de fracture transversale avec légëre pénétration. Selon M. Ricliet, c'est ,là la déformation en dos de fourchette.

H. Velpeau, dans ses leçons cliniques, a beaucoup insisté sur les déformations du poignet à la suite des fractures de l'extrémité inférieure du radius. A l'état normal, une seule ligne droite passe sur la main, sur le poignet, sur l'avant-bras. Mais dès qu'il y a fracture de l'extrémité inférieure du radins, il y a déviation du poignet, et cette ligne est brisée; alors, au lieu de voir l'axe de la main se confondre avec l'aie du poignet, de l'avant-bras, on voit ces axes s'éloigner les uns des autres. Si on les réunit par une ligne qui aille d'une brisure h l'aolre, on a la figure tracée ,sur le milieu de la figure 19& , ce qui constitue le Z dont parle si souvent H. Velpeau (1).

Ponr la fracture oblique de haut en bas el d'avant en arrière, ou avec renversement en avant du fragment inférieur , le poignet est incliné en avant et la main en arrière.

Quand il y a fracture en étoile, le poignet est incliné principalement en dehors. Dans tous les cas , on observe : 1° dépression sur le bord radial du membre, à quelques lignes au-dessus de l'articulation; 2" saillie anormale et brusque de l'apophyse stylolde du cubitus (la figure 19& représente bien ces caractères } ; 3* douleur Hu-dessous de cette apophyse due au tiraillement du ligament interne du poignet ; W main dus l'adduction, k moins qu'il n'y ait rupture du ligament interne du poignet ou de l'apophyse styloide du cubitus. Dans ce dernier cas, la main se dévie avec le poignet. Avant le gonflemenl ou après sa disparition , on reconnaît les inégalités des fragments.

(1) Qo'on Kgirdc la fif^iri* Ifï ri crllr ci-d^Hiu, on irouTna rar les hcet, sur Isscdl^i, une eipèce de ii|Mf! qnl pronve que Ip cnrpe eat port^ en aTritre avec up« petite portian da radiai irrigmcnt inférieur), oiï il fait ealllie, tandis qu'en araot, lar le pdotqai correspond au rarpr, il t a une dépmsion.

Fig. 19*.

Fii&eTCPUS DB l'avant-br&s. U7

Édit qœ s'il nistait une fracture presque traDsversale au un décol- ( de i'épiphyse', elle pourrait être prise pour une luxation. Mila. m l'ont fait oltserver Desaiilt, Boyer, e et Goyrand, dans la luxation, I Hyloïde du radius continue au I de l'os perdrait «es rapports naturels Is carpe ; dans la fracture ou le décolle- I de son épiphyse, au contraire, Vapo- ■ stjl<ude conserve ses rapports naturels la carpe, et n'est plus sur la ligne de I dn radias. Pour ceux qui auront exat loi deux dernières figures et celles qui, id . représenteront les luxations du :, la méprise, sera impossible. Ijl cré- I est souvent difficile à percevoir ; il tm être toujours ainsi quand les fraj;i WQt déplacés par pénétration. Dans ■hn» en éclats, on produit la crépitation lltepla pression avec les doit^ts.

e donné autrefois comme constant J ■fraetares du radius, le défaut de rota- 1 • la tête de cet os dans les mouvements | n et de snpination imprimés à la' 1, ne saurait exister dans les fractures rie l'extrémité inférieure du a, où les deux fragments se correspondent par des surfaces si l et si étroitement appliquées l'une contre l'autre. Mais il est trois ■Mi à peu près constants de cette fracture, indiqués par M. Goyrand, ■ derront suffire, dans tous les cas, pour en établir le diagnostic. Les Pâ : l*le changement de direction de l'axe du poignet et delà main; "la douleur ayant son sié^e non dans l'srticuliition du poignet, mais à mité inférieure du radius, et augmentant par la pression; 3* la i insolite de l'extrémité inférieure du cubitus.

- Celte fracture a toujours plus de gravité que celle de e moyenne de l'os, k cause de In roideur qu'elle laisse dans l'arliion da poignet, roideur qui se dissipe très lentement, surtout chez bvîaîiiaids. Cependant j'ai vu un malade k^. traité par M. Velpeau, pavait le poignet parfaitement libre. M. Habenecii, le célèbre chef Ëstre de l'Académie royale de musique, avait été traité par moi Imefractareavec écrasement du radius droit: il se servait de aon archet kBine si son poignet n'avait jamais été malade. Si atte fracture flM pas traitée, elle laisse après elle une difformité très bien représentée kM mie des planches que H. Goyrand a jointes au mémoire qu'il a pu- K «n 1839, dans le Journal heidomofinire. Cette difformité diminue lis peu la force du membre, l'étendue et la régularité de ses mouve-

ments. Si les ligaments de l'articulation radio-cubitale sont rompus, il restera dans cette articulation une mobilité insolite. Si on laisse trop longtemps Tappareil, et qu'on néglige d'imprimer aux articulations des mouvements passifs, il pourra se faire de fausses ankyloses au poignet ou aux articulations des doigts. Enfin, M. Goyrand a vu cette fracture devenir une cause de rétraction permanente des doigts.

Traiteiiieiit. — Pour réduire celte fracture, on combine les tractions extensives avec une forte inclinaison de la main vers le bord cubital du membre. M. Bonnet (de Lyon) préfère la ilexion de la main en avant combinée avec l'extension. Les pressions sur les chairs qui occupent, en avant et en arrière, l'espace interosseux n'ont pas la même importance que dans la fracture du corps du radius. La coaptation se fait surtout en poussant les deux fragments Tun vers l'autre, en sens inverse de leur déplacement suivant l'épaisseur.

De nombreux appareils ont été imaginés pour la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Cline et A. Cooper, frappés surtout de la tendance du poignet à s'incliner en dehors, laissaient pendre la main hors de l'écharpe, afin que, attirée par son poids dans l'adduction, elle entraînât en bus le fragment inférieur. Dupuytren voulut remplir la même indication au moyen de son attelle cubitale^ lame de fer droite dans sa partie supérieure, courbe inférieurement, et munie de tètes de clousadlantes sur sa concavité. Il appliquait cette attelle par-dessus l'appareil ordinaire des fractures de l'avant-bras, fixant au moyen d'une bande la partie supérieure ou droite sur le bord cubital du membi*e, avec le soin d'interposer un épais coussin de linge entre l'extrémité inférieure de l'avant-bras et la partie correspondante de 1 attelle; il renversait ensuite la main en dedans^ et l'atlachail à la partie courbe de cette attelle de fer qui la retenait dans une forte adduction.

M. Goyrand, qui avait compris le déplacement des fragments autrement qu'on ne l'avait conçu avant lui, comprit autrement aussi le mo<le de contention de ces fractures. Suivant le chirurgien d'Aix, il se faisait dans ces fractures un triple déplacement: l"* un déplacement suivant l'épaisseur, le fragment inférieur se portant ordinairement en arrière, très rarement en avant; 2^ un déplacement suivant la longueur, ou chevauchement; 3* enfin, un déplacement vers l'espace interosseux: les deux fragments se déplaçaient dans ce sens. Le premier île ces déplacements fut celui auquel M. Goyrand chercha surtout à remédier. Suivant lui, les trois déplacements ne pouvaient se faire l'un sans l'autre, et si, a|Tès la réduction, on s'opposait efficacement au retour du déplacement suivant l'épaisseur, qui était celui auquel on poiivalL remédier le plus facilement, on n'aurait plus à craindre ni le chevauchement ni le déplacement vers l'espace interosseux. En conséquence de ces vues nouvelles, H. Goyrand fit subh* aux appareils des corrections qui, pour la plupart, ont été gér néralcment adoptées.