FRACTURES DE L AVANT-BRAS. U

Ce chirurgien compritque l'appareil ordinaire des fractures de ravantbras prolongé jusqu'à la main, comme l'employait Dupuytren, ne pouvait en aucune façon remédier au déplacement suivant l'épaisseur ; au contraire, la compresse graduée et l'attelle antérieure devaient, en agissant sur le talon de la main, repousser la main en arrière, et avec elle le fragment inférieur. 11 reconnut que les compresses graduées ne pouvaient avoir d'action que sur la partie de l'avant-bras où l'espace interosseux est large et répond à l'axe du membre : aussi recommanda- t-il de ne faire descendre les compresses interosseuses que jusqu'à 3 centimètres au-dessus de l'articulation du poignet. Au-dessous de ce point, les compresses antérieure et postérieure ne correspondent plus à l'espace interosseux, mais bien aux surfaces antérieure et postérieure de l'extrémité inférieure du radius. M. Goyrand se sert de ces compresses pour agirsur les deux fragments en sens inverse du déplacement suivant l'épaisseur. Le plus souvent le fragment inférieur tend à se porter en arrière; ce chirurgien le repousse eu avant au moyen d'un coussin carré épais qui fait suite infcrieurement à la compresse graduée postérieure ; pour agir avec plus de force, il fait descendre ce coussin et l'attelle qui le recouvre sur la face dorsale du métacarpe. En avant, les surfaces du squelette sur lesquelles on doit agir présentent une disposition dont on n'avait jamais tenu compte. L'extrémité inférieure du radius, plane d'un côté à l'autre, présente de haut en bas, dans une hauteur de 20 ou 25 millimètres, une courbe qui porte la partie inférieure de cette surface à 5 ou 6 millimètres en avant de sa partie supérieure. Au-dessous de cette concavité, l'os présente une saillie horizontale de 2 ou 3 millimètres de hauteur, et par-dessous se trouvent sur le même plan, l'articulation radio-carpienne et la partie supérieure de la face antérieure du carpe. De la partie moyenne de la face antérieure du carpe s'élèvent brusquement deux saillies formées par l'os pisiforme et l'apophyse du scaphoîde. Dans l'état frais, le creux que présente le radius au-dessusdu poignet est effacé par les parties molles, nt la face antérieure du poignet se trouve sur le même plan que la face palmaire de l'avant-bras. H. Goyrand avait d abord placé entre Icxtrémité inférieure de l'attelle palmaire et le membre un coussinet quadrilatère d'une épaisseur uniforme, mais moindre que celle de la compresse graduée à laquelle il faisait suite (1). M. Malgaigne pensa que ce coussinet pourrait contrarier l'action du coussinet postérieur, et repousser le fragment carpicn en ar* rière, et conseilla de le supprimer. Le chirurgien d'Aix, ayant recoinm la justesse des observations de M. Malgaigne, a corrigé cette pièce de son appareil, en donnant à la moitié supérieure du coussinet la forme d'un coin, dont le sommet tourné en bas, fournit un prolongement d'épaisseur uniforme qui sépare rattelle de l'articulation du poignet et de la

0) Gatellû médicale.

paru? sopêmore da «rw. •?« «r- rçT'. » ec«î3 «i «Tint poor Tenir s'in- UiT\^Af^ entrer i •ïxtr-îii.Vf li.:>r>:îr-r :r .V.ir ••? et U saiiiieda ttlon de U utst-ii l^. «^rf^ o>'^>> et. L-Jrr^i *ie .i pirtie niférwore <l» rempKs- *ajir*ï* ^ritérirtin» i eir 1.^..^-^ par MM. Huruicr et Vd(«aa.

Jf . O^yriiKi aTàlt -a I : irir -ie Uw a Irxrreoiité iufêneare de Fattelle Y^tffUifK ar#e ':ouf.^ obiiqrie, mu-nili a T»» »ie,zrê« roavertiire d'un de Maiari^i€Â et d''.;fiûâLt il*.» ôr^Trr* a râoire, L'aDgIe ai§:u était tourné vers le bord radial dj ruembre. 1 anzle obtus vers son bord cabital. QrtUï extrémité dr i'attelie appîique>eaa-desfa5 du talon de la main, de- Tait fixer ceile^ci dans 1 âdâact:o:i. Mais ce praticien a renoncé à cette lorjdifjcatîon.

M. liidav chercha a remplir cette dernière indication en coudant l'attelle dorsale surdon bord cubital vis-à-vis !e pvDÎgnet. Ce chirurgien fait descendre l'attelle dorsale jusqu'au milieu de la hauteur du métacarpe, tandis que son attelie palmaire s'arrête a un demi-ponce au-denAis du poignet. Il repousse le fragment inférieur en avant au moyen d'un tam* pon épais appliqué sur sa face dorsale.

M. Velpeau laisse le plus souvent ses malades sans appareil. Suivant ce professeur, un mois ou six semaines suffisent au rétablissement des fonctions du membre quai.J celui-ci a été laissé libre, tandis que la compression exercée par les appareils laisse le membre dans un état de roideur et d'engourdissement qui persiste souvent pendant cinq ou six mois, Maisdans les cas où il croit l'appareil nécessaire, le chirurgien de la Charité fait usage de celui de J.-L. Petit, qu*il modifie de cette ma* nière: il fait descendre la compresse graduée postérieure jusqu'à la racine du métacarpe, termine sa compresse antérieure, en coin , vers le talon de la main, remplace les attelles de liois par des attelles de carton qu'il mouille, avant de les appliquer, et imbil>e la bande extérieure de dextrine.

Prescpie tous les chirurgiens qui ont cru au chevauchement des fragments ont incliné la main vers le bord cubital dans l'intention d'attirer en bas le fragment inférieur : c'était là une espèce d'extension permanente. MM. Diday et (lodin ont cherché à construire pour cette fracture des appareils à extension permanente directe; mais la réalisation (le cette idée pn'sentait des difficultés que ces chirurgiens n'ont pas pu surmonter.

M. Iluguier, plus heureux, a imaginé un appareil extensif fort ingénieux. Ce chirurgien applique d'al>ord le gantelet, et fixe sous les doloires de ce bandage (juatre lacs, dont deux en avant et deux en arrière. Ces locs, rabattus vers les doigts, servent pour l'extension. Des compresses sont appliquées sur les deux faces de l'avant-bras: l'antérieure est terminée en biseau au niveau du talon de la main. Les deux attelles

(1) Voyez n^iirr r> dr la planche ni du Mémoire de M. Goyrand. Journal umtwrstfl hebdomadaire de mcdfcinc, 183(3, t. I.

FRACTURES DE L'aVANT-BRAS. 25t

Indent au delà de ia main, et sont munies à leur extrémité inférieure bnons auxquels se fixent les lacs cxtensifs; des crans sont pratiqués ibursdeux bords, afin qu'elles soient mieux fixées par la bande. Chez ^sujets à membres grêles clioz lesquels Tavant-bras n'est pas conique, I attelles, cédant à l'action des lacs extensit's, pourraient glisser de bas [haut. Dans ces cas-là, M. Ilnguier fait la contre-extension de la ma- ■eiuîvante : il donne plus de longueur aux attelles et aux compresses pillées, qu'il fait remonter jusqu'au coude, replie la compresse graip antérieure entre l'extrémité supérieure de l'attelle palmaire et la face prieure du bras, et applique sur la face postérieure du bras une attelle pbois qui dépasse le coude, et fournit ainsi un point d'appui fixe à Mémité supérieure de l'attelle antibrachiale postérieure. M. Yelpeau |m imaginé une attelle extensive pour la fracture de l'extrémité infé- Éndu radius; mais je ne crois pas que ce chimrgien attache à son ■nil une grande importance, lui qui est d*avis qu'il est plus avantahde ne pas appliquer d'appareil.

^.Toillemier ne croit pas au chevauchement; le renversement du I inférieur est, suivant lui, le seul déplacement auquel on doive Il ne se fait pas de déplacement vers l'espace interosseux » t car l'espace interosseux ne descend pas jusqu'à l'endroit de la : aussi le traitement de ce chirurgien est-il bien simple. M. Voilrecommande beaucoup de réserve dans les manœuvres de la ion, qui pour lui consislent à a^ir directement sur les deux fragtt|p pendant que le membre est soumis à des tractions modérées, Btte comme inutiles les compresses graduées interosseuses qu'il rem- Bb par de simples compresses longuettes, fait descendre l'attelle ■lie jusqu'à la racine des doigts, replie plusieurs fois l'extrémité irieure de ia compresse postérieure, aiin qu'elle forme sur la face lérieure du fragment inférieur un coussinet propre à repousser ce pneot en avant. L'attelle antérieure s'arrête au-dessus de la fracture, a renversement du fragment inférieur avait lieu en avant , l'appareil lit disposé en sens inverse; le coussinet serait appliqué sur la face Meure du fragment inférieur ; l'attelle postérieure s'arrêterait aulus de la fracture.

nfiii H. Nélaton , qui a adopté en grande partie les idées de M. Voilier, a renoncé, pour la plupart des cas, aux manœuvres de la réduc- , et replace graduellement les fragments dans leurs rapports noris,en les poussant l'un vers l'autre au moyen d'un appareil dont i la description. Deux ou trois compresses graduées sont appliquées iversalement sur la face dorsale du carpe et du fragment inférieur; très compresses graduées, appliquées longitudinalement sur ia face rieure de l'avant-bras, sont repliées à leur extrémité inférieure, de ière à former un bord épais placé à 1 centimètre au-dessus de la m antérieure du fragnient supérieur; les deux attelles appli<|uées

par-dessus ces compresses sont fixées par une bande roulée. Les attelles étant placées sur les deux faces du membre, l'attelle dorsale ne touche Tavant-bras que supérieurement; en bas elle appuie sur les compresses graduées qui recouvrent le fragment inférieur, et immédiatement audessus de ces compresses il existe un vide. L'attelle palmaire repose sur les compresses graduées antérieures ; mais comme ces compresses ne descendent pas jusqu'à la main, il existe encore un vide entre cette attelle et l'extrémité inférieure de Tavant-bras. On comprend l'actioD de cet appareil : les deux attelles , en se rapprochant par le fait de la constriction que la bande roulée exerce sur elles , doivent tendre à pousser les deux fragments en sens inverse en les refoulant vers l'espace vide laissé entre la surface du membre et les attelles. Quand Tinclinaison du poignet est très forte, M. Nélaton ajoute à son appareil Tattelle cubitale de Dupuytren. Dans les cas de renversement en avant du fragment inférieur, M. Nélaton applique ces appareils en sens inverse, c'est-à-dire de manière qu'il existe un vide entre l'attelle dorsale et le fragment inférieur du radius, etc.

M. Bonnet (de Lyon), considérant la flexion de la main en avant comme excellente pour la réduction de cette fracture, conseille, pour maintenir cette réduction, de construire l'appareil de manière que la face antérieure du poignet, Tunion de l'avant-bras et de la main fassent une concavité de 3 ou ^ centimètres de hauteur. Cette voûte est remplie par un coussinet.

Tels sont les différents traitements qu'on *a opposés à la fracture de l'extrémité inférieure du radius : examinons-les sous le point de vue pratique. D'abord, je ne saurais partager la manière de voir de M. Voillemier sur les inconvénients des manœuvres propres à opérer une réduction complète , ni adopter la réduction graduelle et par l'action de l'appareil conseillé par M. Nélaton. Ainsi, dans ce cas, mon traitement sera plus actif que quand il s'agira de la fracture du col du fémur avec pénétration. Que la fracture soit oblique ou transversale, que le déplacement ait lieu par chevauchement ou par pénétration, il faut, par une extension suffisante, ramener en bas le fragment inférieur, désenclaver les fragments, s'ils sont enclaves, et faire ensuite une coaptation exacte; quand les fragments ont été dégagés et mis en rapport par leur enveloppe compacte, les vacuoles qui existent entre eux, et qui résultent de la destruction partielle et de' rabaissement du tissu spongieux, se remplissent de sang, de lymphe plastique, et plus tard de suc osseux , et ces vides ne sauraient contrarier la formation du cal.

L'espace interosseux se prolonge en bas jusqu'à l'articulation radiocubitale, et la fracture est ordinairement située au-dessus de cette articulation. Il résulte, du reste, clairement de la description que donne M. Voillemier de la pénétration réciproque, que le fragment supérieur chevauche sur le boixl interne du fragment inférieur, et se rapproche

FRACTURES DE L'aVaNT-BRAS. 25S

par conséquent du cubitus. Ce déplacement résulte d'abord , il est vrai, du choc qui donne lieu à la fracture; mais Tuciion musculaire le reproduit après la réduction, et il est évident que les compresses interosseuses concourront à maintenir la réduction en s*opposant au déplacement du fragment supérieur vers le cubitus. Il faut donc conserver ces pièces d'appareil, qui, du reste, ne peuvent avoir le moindre inconvénient; mais la pièce la plus importante des différents appareils que je viens de décrire est, sans contredit, le coussinet qu'on applique sur le fragment inférieur, pour agir sur lui en sens contraire du déplacement suivant Tépaissenr. Tous les chirurgiens qui ont écrit sur cette fracture depuis 1832, époque à laquelle parut le premier mémoire de M. Goyrand (1), sont d'accord sur ce point.

Quand il ne s'agit que de maintenir une réduction bien faite, je ne conçois pas d'appareil meilleur que celui de M. Goyrand. Son coussinet antérieur, disposé en coin, ne saurait, comme on l'a craint, repousser en arrière le fragment inférieur qui est bien contenu par le coussinet dorsal. Si l'on a à corriger, par l'action de l'appareil, un cal difforme et mou, on doit donner plus d'épaisseur au coussinet qui répond à la saillie du fragment inférieur, et supprimer l'autre coussinet, à la place duquel se trouve alors un vide, i^'appareil de M. Voi'.lemier convient alors; celui de M. Nélaton sera peut-être encore plus efficace. Dans le cas de fracture oblique avec chevauchement, l'attelle cubitale de bupuytren et l'appareil à extension permanent de M. Huguier trouveraient leur application. Ces appareils pourront encore prévenir un affaissement trop considérable de l'extrémité du radius écrasée, dans la fracture en étoile.

Dans le décollement de l'épiphyse, dont M. Goyrand a publié deux exemples (2), l'appareil sera beaucoup plus simple. Ici, il n'y aura aucune tendance.au déplacement vers l'espace interosseux, puisque l'extrémité inférieure de la diaphyse du radius a toute la largeur de l'épiphyse et que la surface par laquelle le radius s'articule en bas avec le cubitus est taillée sur la diaphyse comme sur l'épiphyse. On n'aura dans ce cas à se tenir en garde que contre le déplacement suivant l'épaisseur auquel on remédiera très bien au moyen de deux petites attelles appliquées sur les deux faces de l'extrémité inférieure du radius, et dont rantérieure s'arrêtera au-dessus du talon delà main.

Il importe, dans la fracture du radius près le poignet, de ne pas laisser trop longtemps l'appareil, et d'imprimer de très bonne heure des mouvements au poignet et aux doigts. Si l'on néglige ces manœuvres, les articulations de ces parties conserveront longtemps de la roideur.

(1) Gaxette médicale»

(2) Voyez Journal hebdomadaire^ 1836, t. I, p. 170, et Revue méâieo-chirurgieale de Parts, 1848, t. IV, p. 20.

3M W^LaML^ WÊS i».

A- Owpsr co«^ii^ ':-? fj* ii.*«r : o;*:*'.* <rae râtet à ¥ÎMt-€ÎM| jours r,ii« 5«% J4»ri«s *a>ri*. *^: l'rr.v ;.:Gr5 «o«r l*i kic.is. Nmant M. Diday, TÎBirt'iroa Vior» fafiif .r.i hAi^yin. C«i: rc- rKJOiiTéLâiit soaTcol l'appafirti. «» irfipnniiii: «i-r Lor.L> L-rur* ies nj:<av-etiïcfits «a pounet de M Hab<»Kr:b. fYi>\k: \^'i trZpir^VjGyt l.x«nea cciLp artmiatioD. Non ami kr dod^tir S.tri.ie. qu: a trjm t.>q'.j yaivre aT«t omi le traitenieDt de cette Uuxnrt. et M. Na2eAdi«e. iTui a dai^< m'api^r de ses conseils, oot pu oorjstat«r cette cunr.

)'. Fri'.TT. ft£ b'. o.-iK uc ccr.TTs. — L» tnciures da e^urjm da ca* bilos «ont Unucoap moins fr-^-joentes que ce'.ics du radius; elles peurent avoir leur sî^^e dans Ujus it^ [lOlots de la loogoeor de Tes, mais plus souvent a sa partie inférieure, qui ^\ p'.us mince et suos-ciitanée. Cette fracture est presque toujours directe: c'est un coop de bàtoo, an coup de pied de cbe^al. une m^^rsure d un gros animal. Il doit y aToîr alors une plaie plus ou moins étendue (^pendant on a tu cette fracture aïoir lieu par contre-coup vers rextrémité inférieure de l'os, dans une chute sur U main, celie-ci étant dans une forte adduction. Enfin. M. Hamilton Labatt a vu une fracture du cubitus produite par l'action musculaire dans l'action de tonlre du linge mouillé. Le sujet de cette obsemtioa est une jeune fille de dix- Luit ans saine et bien portante.

Le fragment inférieur seul se déplace : il est entraîné vers le radius par le mu$f:le carré pronateur: le mode d'articulation du fragment supérieur avec Thumérus ne lui permet aucun déplacement.

(>tte fracture se reconnaît facilement en promenant les doigts sur la face interne et le bord p<jstérieur du cubitus, à la saillie brusque formée piir le fragnieiit supi^rieur, â la dépression de rmférieur, à leur mobilité, à la crépitation.

La manoeuvre de la réduction diifère de celle de la fracture du radius, en ce que dans Textension on incline la main vers le bord radial. L'ap* pareil est le même que pour la fracture de Tavant-bras. Quand la frac^ ture n'est pas bien réduite, si elle est mal contenue, on a à craindre la soudure de rextrémité supérieure du fragment inférieur sur le point correspondant du radius. Mais il paraîtrait, d'après une pièce présentée à la Société de chirurgie par M. Cliassaignac, qu'il faut un long temps {Kiur que en cal défectueux se produise.

I>es fractures de Vaf)Ofthfj.ie coronoïde sont rares. A. Cooper en a rencontré deux cas : un sur le vivant, un autre sur le cadavre. Dans ce dernier cas, la fracture était ancienne, et les fragments s'étaient réunis par une substance ligamenteuse. Le praticien de Londres pense que la réunion doit toujours s'opérer de cette manière. Dans le cas que A. Cooper a observé sur le vivant, la fracture était due à une chute sur la main. Dans cette fracture, i'olécrane forme en arrière, quand l'avant^bnis est étendu, une saillie résultant du déplacement du cubitus dans ce sens; cette saillie disparaît par la flexion du coude.

PRACTUMS DU L'aYANT-BRAS. 255

Le chirurgien doit avoir en vue d'obtenir une réunion par une substance fibreuse aussi courte que possible. Dans ce but, A. Cooper conseille de tenir le coude fléchi et dans un repos parfait, pendant trois semaines.

Z. Fractures db l'olécranb. — Les fractures de Volécrane sont rares. En voyant la situation superficielle de cette apophyse, on croirait à une plus grande fréquence de ses fractures. La solution de (^utinuité peut avoir lieu au sommet, à la base de fapophyse et à sa partie moyenne. Elle est presque toujours brisée en travers; elle peut Tétre obliquement. Cette fracture est simple, comminutive, compliquée de contusion, de plaie, d'épanchement de sang dans Tarticulation. Elle résulte presque toujours d'une cause directe. Dans certains cas assez rares, elle est produite par la contraction du muscle triceps.

L'apophyse de l'oiécrane, détachée du cubitus, est entraînée en haut par le triceps brachial. Ce déplacement est ordinairement peu étendu, parce que l'expansion libreuse du triceps qui entoure l'apophyse n'est pas entièrement rompue ; il augmente par la flexion du coude.

La fracture de l'oiécrane ne se consolide pas comme celle des autres os i elle se répare ordinairement, comme l'apophyse coronoïde, par des liens fibreux, et devient ainsi une espèce d*os sésamoide. Le défaut de contact des fragments est la seule cause de l'absence d'un cal osseux, car A. Cooper a brisé cette apophyse longitudinalement sur des chiens et a vu les deux fragments se réunir pur un cal osseux. Si la fracture a son siège tout à fait à la base de l'apophyse, celle-ri peut être retenue en place par une bande libreuse qui s'insère au bord interne des apophyses olécrane et coronoïde, et par l'extrémité postérieure du ligament annulaire de l'articulation radio-cubitale supérieure, qui dans ce cas s'insère aux deux fragments : alors la réunion se fait par un cal osseux.

Le diagnostic de cette fracture est ordinairement facile. Après une chute sur le coude (1) ou un coup porté sur cette partie, il y survient un gonflement et de la douleur. L'avant-bras est en demi-flexion ; le malade ne peut l'étendre ; on reconnaît facilement par le toucher l'oiécrane détaché en totalité ou en partie. Le fragment détaché est mobile en tous sens ; il est situé plus haut que les condyles, quoique le coude soit fléchi. L'intervalle qui le sépare du cubitus présente une tuméfaction molle due à l'épanchement sanguin et synovial qui s'est opéré dans l'articulation. Si l'on étend l'avant-bras, on met facilement les fragments en contact, et alors des mouvements transversaux imprimés à l'apophyse détachée détermineront la crépitation. Un gonflement considérable du coude peut obscurcir le diagnostic ; alors, si la saillie de

(1) Ed se promenant sur le pont d*un bateau à vapeur, le duc de Nemours fit un faai pas, de là une chute sur le coude gauche qui détermina une frtctare de rolécrane. Cet aendeot est arrivé après la prise de Constautiue (1837).

356 MALADIES DES l)S.

l'olécrane en arrière simulait une luxation du coude dans ce sens, on n aurait qu'à imprimai à Tarticulation «luelques mouvements de flexion et d'eitension ; ces mouvements seraient très faciles dans le cas de fracture de l'olécrane, tandis que. dans les cas de luxation, Tavant-bras est fixé dans un «'tat de légère tlexion : alors si le chirurgien voulait le fléchir davantage ou retendre complètement, il éprouverait une forte résistance et le mtilade de vives douleurs.

Cette fracture a peu de gravité quand elle est simple; si elle est compliquée d*une contusion violente, d'une plaie pénétrant dans l'articulation, il peut survenir des accidents inflammatoires ou nerveux fort graves. On a vu en pareil cas le tétanos se déclarer. Une fracture de Tolécrane qui est compliquée peut nécessiter fampotation du bras. Quoique la réunion des fragments ne soit pas immédiate, les mouvements sont conservés.

Les indications que présente cette fracture sont simples. On ne doit pas ordinairement compter sur un cal osseux ; le chirurgien doit rechercher alors une réparation par une substance ligamenteuse aussi courte que possible. D*un autre côté, il ne faut pas, dans ce but, exposer le malade à avoir au coude uneankylose ou une roideur lente à se dissiper, Une extension complète du coude est la position la plus favorable au rapprochement des fragments ; mais cette position est diflicilenient supportée et laisse de la roideur dans l'articulation. Par ces motifs, les ans mettent le membre dans une extension complète; d'autres préfèrent une légère flexion : parmi les premiers, je citerai Dupuytren et Â. Cooper; parmi les autres, Camper, Desault, Earle, Boyer.

Les chirurgiens qui préfèrent l'extension ont employé divers moyens pour l'assurer et assujettir le fragment supérieur. Wardeuburg met l'avant-bras en suspination, applique le long de la partie postérieureda membre étendu deux bandes étroites qui vont de l'épaule à la main en passant sur les côtés de l'olécrane, fixe ces bandes par quelques tours circulaires qui embrassent le membre immédiatement au-dessus de l'apophyse fracturée, renverse vers la main les chefs supérieurs des bandes longitudinales, qui forment ainsi deux anses servant à tirer eo bas les tours circulaires de l'olécrane fracturé : ces deux chefs sont fixés par un bandage roulé étendu de la main au coude. Le mécanisme des appareils de Bottcher et de Feyter est le même. Le premier se com* pose d'un bracelet qu'on place au-dessus du fragment supérieur, et qa *oa tire en bas au moyen d'une courroie en forme danse, qui prend son point d'appui entre le pouce et l'index; le coude est fixé dans l'extension an moyen d'une attelle antérieure. Dans l'appareil de Feyter, la coorroie qui sert à tirer en bas le bracelet se fixe à un gant

Dupuytren et A. Cooper emploient le bandage unissant des plaies en travers, n'appliquent les compresses graduées qu'au-dessus de Fol^ crâne, et assurent l'extension avec une attelle antérieure droite. (Ta;