FAACTIRBS DB LA MAIN

tome I, page 130, la manière de construire un bandage unissant.) En parlant des fractures de la rotule, je représenterai l'appareil unissant d'A. Cooper.

Parmi les praticiens qui rejettent l'extension, il en est qui placent le coude en demi-flexion, et d'autres (Desault, Boyer) qui le fléchissent à angle obtus. Boyer conseillait l'appareil suivant : un bandage roulé était appliqué de la main au coude et au-dessus de l'olécrane; ou plaçait là une compresse graduée, épaisse et allongée, dont les deux chefs étaient ramenés et croisés sur le pli du coude. Quelques jets de bande en huit déchiffre, croisés en avant, étaient appliqués au-dessus de l'olécrane et autour de la partie supérieure de l'avant-bras. On continuait enfin l'application du bandage roulé jusqu'à la partie supérieure du bras pour comprimer le triceps. Quelques praticiens ont ajouté à cet appareil une attelle antérieure coudée à angle obtus.

Si la fracture est compliquée d'un gonflement considérable, on aura recours d'abord aux antiphlogistiques ; on s'occupera plus tard de la réduction de la fracture, qui ne doit cependant être diHërée que le moins possible. Ici la question entre l'extension et la demi-flexion ne peut plus être posée : c'est toujours cette dernière qu'il faut préférer.

Si l'on tenait à avoir un cal osseux, il faudrait laisser le membre en extension pendant soixante-dix ou quatre-vingts jours. Mais je suis loin de conseiller une pareille conduite : elle aurait trop souvent pour résultat lankylose du coude. Quelle que soit la méthode de traitement adoptée, je pense qu'on doit se résigner à n'avoir qu'une union ligamenteuse des fragments; la force du membre n'en sera pas diminuée si l'écartement u'a pas plus de 27 millimètres. Pour prévenir une roideur trop lenle à se dissiper, on se conformera au conseil de Boyer et d'A. Cooper : ils veulent que dès le vingt-cinquième ou le trentième jour on commence à imprimer des mouvements au coude.

A^. Fractubes de la main. — Elles aflectent le carpe, le métacarpe ou les phalanges.

La fracture du carpe résulte toujours d'une cause directe, telle que la chute d'un corps lourd sur la main, un coup de feu : aussi est-elle toujours compliquée d'accidents souvent graves, comme une contusion violente des parties molles environnantes, une plaie, etc. Cette fracture se reconnaît à la déformation des parties, à la crépitation. Quand le gonflement et les rapports des fragments empêchent d'apprécier ces signes, on a égard à la douleur qui est très vive sur le point fracturé, à mesure qu*ou pressera sur ce point. Quand il y a plaie, le diagnostic est nécessairement plus facile. Les accidents qui compliquent cette fracture en constituent la gravité et fournissent les principales indications. Si la fractui-e est simple, l'immobilité du membi*e suffira pour la guérison. On assurera cette immobilité au moyen d'un appareil analogue à celui des fractures de l'avant-bras, qu'on fera descendre jusque sur la main. Si la

T. 11. — V ÉDIT. \i

258 MALADIES DBS OS.

fracture est compliquée de plaies et d'esquilles, on pratiquera des débridéments, on extraira les fragments détachés. Le membre, placé sur des oreillers, sera entouré du bandage de Scultet. On se tiendra en garde contre les accidents inflammatoires.

La fracture du métacarpe n'est pas très fréquente, parce que ces os supportent ordinairement ensemble les chocs auxquels ils sont soumis. Le cinquième est plus souvent fracturé que les autres. Le premier se briserait plus souvent encore, s'il n'éludait par sa mobilité Taction des causes fracturantes.

Cette fracture résulte ordinairement d'une cause directe, quelquefob d'un coup de feu. On Ta observée à la suite d'une chute sur la main les doigts fermés; alors les tètes des métacarpes font saillie, et comme c'est le métacarpien correspondant au médius dont la tète ressort le plus, c'est celui-là qui est le plus souvent fracturé. J'ai vu le troisième métacarpien se briser dans une cliute sur l'extrémité des doigts étendus.

La fracture des os du métacarpe peut être simple ; elle est quelquefois compliquée d'accidents plus ou moins graves, affecte le plus souvent plusieurs de ces os, et peut cependant n'en intéresser qu'un ; le cinquième est celui qui est ordinairement fracturé seul.

Il ne s'opère pas de grands déplacements; le seul qui se remarque ordinairement a lieu suivant la direction. Les muscles fléchisseurs, plus puissants que les extenseurs, entraînent en avant l'extrémité infërieore du fragment digital et l'angle formé par les fragments fait une légère saillie à la face dorsale.

Pour la réduction de cette fracture, on exerce la contre-extension snr le poignet, et l'extension sur les doigts. L'appareil ordinaire se compose de compresses longuettes et de deux petites attelles appliquées en avant et en arrière sur toute la longueur de l'os métacarpien et du doigt ; on les Gxe au moyen d'une bande dont les jets inférieurs comprennent les deux doigts voisins de celui qui correspond à l'os métacarpien fracturé.

Cet appareil m'a paru remplir imparfaitement les indications. L'extension complète des doigts place les muscles fléchisseurs dans un état de tension qui doit provoquer leur rétraction : aussi ai-je ordinairement vu cette fracture suivie de difformité. Voici comment j'ai remédié aux inconvénients de Tappareil ordinaire : jo ne fais pas descendre les attelles au delà de la première phalange ; de cette manière, les deux dernières, restées libres, peuvent se fléchir. Je place un tampon assez épais en arrière sur la fracture, et un autre, en avant^ sur la tête de l'os métacarpien fracturé et son articulation avec la première phalange. Les jets de bande inférieurs embrassent avec la partie supérieure du doigt répondant à la fracture, la première phalange des deux doigts voisins.

La guérison des fractures simples du métacarpe a lieu en vingt ou trente jours.

Les fractures compliquées nécessitent souvent des débridements quand

FRACTURES DK LA llAIN. 259

elles sont accompagnées d'un grand désordre ; ramputalion du poignet peut derenir indispensable.

Les fractures des phalanges presque toujours directes, sont, ordinairement compliquées de contusion, quelquefois de plaie et d'écnisement. Le déplacement le plus ordinaire, dans cette fracture, a lieu suivant la direction de Tos, dans le sens de la flexion ; c'est le fragment inférieur qui le subit; quelquefois, cependant, il se fait un chevauchement; et, alors, c'est le fragment inférieur qui remonte sur la face dorsale du fragment supérieur. Le fragment inférieur peut aussi s'incliner latéralement. Enfin, dans les cas d'écrasement, il y a raccourcissement de la phalange par une sorte d'affaisseraenl des fragments, et c'est l'action des muscles extenseur et fléchisseur qui produit ce déplacement. On reconnaît, sans peine, ces fractures, à la mobilité des fragments, à la crépitation, à la difformité qui résulte du déplacement,

Si la fracture des phalanges est simple, elle n'a aucun gravité. Compliquée de plaies et d'esquilles, d'écrasement des parties molles et de l'os, elle peut déterminer des accidents inflammatoires ou nerveux, le tétanos, et nécessite quelquefois l'amputation partielle ou totale du doigt. Dans les cas d'écrasement. Blandin et A. Eérard préfèrent s'abstenir de toute amputation : !• afin d'éviter les douleurs de cette opération ; 2* afin de conserver des parties des doigts qu'on serait obligé de sacrifier; 3® enfin, parce que ces opérations sont ordinairement suivies d'accidents plus grtTes que ceux qui suivent ces fractures compliquées dont la nature Ut les principaux frais.

La réduction de cette fracture est facile. L'extension et la contre-extenlion sont confiées à des aides ; une petite bande roulée est appliquée immédiatement sur le doigt ; deux petites attelles de bois ou de carton sont appliquées , Tune en avant, l'autre en arrière et fixées par la même bande ; enfin de nouveaux tours servent à fixer, sur les côtés du doigt fnieturé, les deux doigts voisins qui servent d'attelles latérales.

Quand la fracture est compliquée de plaies, je remplace la bande immédiate par une bandelette ngglutinativc dont j'entoure le doigt en procédant également de bas en haut. On parvient à obtenir la guérison de fractures très compliquées des phalanges : aussi quand il s*agit d'une première ou d'une seconde phalange, doit-on ne se décider à l'amputation immédiate que dans les cas bien graves. On est souvent parvenu à conserver des doigts ne tenant plus à la main que par de minces lambeaux de peau. Comme je l'ai-déjà dit, il est même prouvé aujourd'hui par plusieurs faits incontestables qu*uii doigt entièrement détaché par une section nette peut se recoller à la main et continuer de vivre. La guérison d'une fracture simple d'une phalange s'effectue en vingt-cinq ou trente jours; une fracture compliquée doit nécessairement être plus longteropsà se consolider.

H*. Fractuibs DU CORPS DU PÎMUR. — Le corps du fémur peut être frar

260 MALADIES DBS OS.

turo sur tous les points de sa longueur , mais plus souvent un peu nu-dessus de sa partie moyenne, car c'est le point où Tos a le moins (l'f^paisseur et le plus de courbure. La fracture du corps du fémur a le plus souvent une direction oblique de haut en bas et d'arrière en avant, surtout chez l'adulte et si elle a lieu par contre-coup. Elle est ordinairement transversale chez les enfants on bien quand elle est due à une cause directe.

Caii»cs ei iiiémiilaiiie. — La solidité du fémur, l'obliquité des insertions musculaires, rendent impossible la fracture par la contraction (le ces organes. Ce sont les chutes sur les pieds ou les genoux qui produisent le plus fréquemment ces fractures. La fracture directe ne peot étro déterminée que par une cause puissante, telle que la chute d'un corps pesant ou le passage d'une roue sur le meihbre, un coup de fou, etc. : aussi cette fracture est-elle toujours compliquée d'une forte contusion, quelquefois d'une plaie.

tijriii|itAiiie« et diM>noatir. — Il y a toujours, dans la frtclore du corps du fémur, des déplacements considérables, déplacements bien indiqués par Hippocrate. Chez les enfants, la direction ordinairement transveraaie de la fracture, le peu de puissance des muscles, font qoe quelquefois on n*observe ((ue le déplacement suivant la direciioD do n)ombre. L'extrémité inférieure du fragment infcrieurest alors enlnloée en arrière dans le sens de la courbure naturelle de l'os par les moscki demi-tendineux, demi-membraneux et biceps. Chez les adultes, il s'opère bientôt un déplacement suivant l'épaisseur et la longueur : alors le Cragment inférieur est porté en arrière, et dès que les deux bouts de Fosont perdu leurs rapports naturels, le fragment inférieur, obéissant à l'adioa des muscles nombreux de la cuisse, remonte en arrière et eo dedaosda supérieur, et celui-ci fait saillie en dehors et en avant. Dans les fracum obliques, le chevauchement est plus facile et a lieu sans être précédé pv un autre déplacement. Dès que les fragments ont perdu leois rapprt. rinférieur, entraîné dans la rotation en dehors par le poids da pied. ne peut manquer de se déplacer sui\*ant la circonférence. Si la fradHea son siège au tiers supérieur du corps de Tos, rextrémité iolerieare di fragment supérieur, entrainée en avant par les muscles gnnd paoaif iliaque et |HxHiné« fait saillie à la partie supérieure et antuife 4t k cuisse.

Douleur tixe sur le point fracture, impossibilité des movReBOds 5(HMUanè$. mobilité des fragments, crépitation* raccoorcîsKseM da niemiMre, cbangement dans sa direction, saillie des fregmeoiss iviàls caniclèivs généraux de la fracture du corps du fémur.

PkwSIc. — C'est dans tous les cas une maladie grave, à bi ditïcuUè de maintenir les fragments dans des rapports rxa^is. surtout s ds sont tatllos i>l»ii«iuemenC. Les fractures 4e h patie superiettre du cvrps de Tes sont plus graves que ceUes et k patie

moyenDa Celles qui résultent d'un coup de feu sont excessivement graves et nécessitent presque toujours l'amputation.

Traitemciit. — Les muscles de la cuisse sont si puissants qu'on concevra sans peine les difficultés qu'on éprouve pour réduire et surtout pour contenir ces fractures.

Ce qui a été dit aux généralités de l'extension et de la demi-flexion s'applique surtout aux fractures du fémur. Ces deux méthodes peuvent être employées pour réduire et maintenir. Pour maintenir, elles sont employées seules ou avec des moyens de traction agissant continuellement et en sens inverse sur les deux fragments. Je vais les décrire l'une après l'autre, en commençant par l'extension qui est la plus ancienne, et peut-être encore la plus usitée.

Le malade est couché sur un lit bien horizontal et assez résistant. L'aide chargé de la contre-extension agit sur le bassin en pressant avec force des deux mains sur les épines iliaques antérieures. L'extension s'opère sur le pied par des tractions graduées et exercées d'abord suivant la direction du fragment inférieur , puis suivant l'axe du membre. La coaptation se fait souvent d'elle-même , ou le chirurgien l'opère par de légères pressions. .

Des moyens contentifs qui ont été employés, je citerai d'abord la gouttière, qui, selon Hippocrate, « embrasserait en dessous le membre inférieur depuis l'ischion jusqu'au pied. » Ce qu'il faut savoir aussi, c'est qu'Hippocrate maintenait la coaptation par des écharpes qui entouraient et le membre et la gouttière, « comme des enfants sont emmaillottés dans leur lit (1). » Cette gouttière, ce moyen de coaptation continue, viennent encore d'être inventés de nos jours.

Je dois faire mention maintenant des attelles en gouttières unies par des courroies, de Schneider, de Théden, de Brunninghausen. Les praticiens français emploient les bandages à chefs et trois attelles : deux , latérales, partent, l'une de la crête iliaque, l'autre de la tubérosité sciatique, et s'étendent toutes deux jusqu'au delà de la plante du pied; la troisième est antérieure. Beaucoup de chirurgiens ne donnent à celte dernière que la longueur de la cuisse ; d'autres la font aller jusqu'au oou-de-pied. La largeur du drap-fanon égale la longueur des attelles latérales; on fait à son angle supérieur interne un pli qui raccourcit son bord correspondant et le réduit à la longueur de ce côté. De longs sachets de balle d'avoine sont interposés entre les attelles et le membre.

Pour ces fractures, il est souvent nécessaire d'employer des attelles immédiates , afin de déprimer le fragment supérieur qui tend à faire saillie en avant. Celte dernière indication , toujours difficile à remplir, l'est encore plus quand la fracture est plus voisine du petit trochanter.

Cinq rubans de fil sont employés à serrer l'appareil. Enfin on assure

(1) aSwfres d'Hippocraie, trad. de Littré, t. III.

la rectitude du pied au moyen d'une bandelette disposée en étrier dont la partie moyenne correspond à la plante du pied , et les deux chefs croisés sur sa face dorsale sont fixés aux parties latérales inférieures do l'appareil.

Tel est l'appareil contentif simple employé quelquerois dans le traitement des fractures du corps du fémur. Il est suffisant, quand une fracture transversale existe chez un enfant ou un adulte dont le système musculaire est très faible. Pour les sujets en très bas âge, on se contente d*un appareil plus simple encore : quelques minces attelles de bois ou de carton épais vont du bassin au pied ou au genou, suivant qu'on veut tenir le membre en extension ou en demi-flexion ; on les fixe pir un bandage roulé. Cet appareil est enveloppé d'un taffetas ciré. La gouttière de fil de fer, que je représenterai plus tard, est très applicable aux fractures de cuisse.

Malheureusement les cas de fractures de cuisse où l'appareil contentif seul est applicable sont les plus rares. Si l'on veut obtenir une bonne conformation, il faut agir sur les fragments non-seulement de près, mail de loin, c'est-à-dire qu'il faut employer l'extension permanente.

Le nombre des moyens inventés pour remplir cette indication est prodigieux; il serait trop long d'en faire môme l'énumération. La méthode dcH Arabes représente le mieux la pensée des chirurgiens : les lacs partaient du genou ou du pied des malades, et se fixaient au pied du lit, voilà l'extension; une bande passant entre les cuisses portait par son plein sur la tubérosité sciatique, s'attachait à la tôte du lit : c'était la contre-extension. J.-L. Petit, Heister, Duverney, n'ont pas fait autre chose. DesHult et Vermandois, profitant de l'idée qui dirigea Galieu dans l'exécution de son giotsocome, commencèrent une ère nouvelle pour l'extension permanente. En traitant des fractures en général, j'ai décrit les appareils que ces praticiens ont proposés, lesquels ont servi de point de départ à une infinité de modifications plus ou moÎDS heureuses.

Il a été reconnu que l'extension avec l'attelle de Desault se faisait trop obliquement; de là la modification de Boyer déjà décrite, à laquelle on reproche trop de complication , et l'impossibilité dans laquelle so trouve uu chirurgien de se procurer partout une pareille machine. Rien dé plus simple alors que d'ajouter à la grande attelle de Desault une pièce transversale formant un angle droit avec l'extrémité inférieure de cette attelle. Cette nouvelle pièce, en face de la plante du pied, reçoit les liens extensifs. A l'hôpital de Marseille, j'ai constaté la simplicité et l'efficacité de cet appareil , qui peut être construit en un instant par le premier ouvrier venu. Cette attc!!e réunit les avantages de celles de Desault et de Vermandois.

Des modifications peu importantes ont été apportées à l'appareil de Vermandois par Bell, Hayer et d'autres chirurgiens. Je ne m'arrêterai

FBACTURES DU FfiUUR. 263

pas à les décrire. Je n'exposerai pas avec détail les appareils compliqui^s d*Agenorn, de Klein, de Dzondi, de Gibson, lesquels condamnent le membre sain avec le nnalade à Timmobilité et les soumettent tous deux à l'extension. Ces moyens n'ont été appliqués que par leur inventeur.

Quel que soit l'appareil employé, on doit en surveiller l'effet avec soin; le resserrer ou le relâcher aussi souvent qu'il sera nécessaire. Ce soin doit être de tous les jours ; cette condition est essentielle pour obtenir un beau résultat.

Tandis que, par la méthode précédente, on lutte contre les muscles qui tendent à faire chevaucher les fragments, la demi-flexion, relâchant ces muscles, les réduit à l'inaction. Pott faisait coucher ses malades sur le côté de la fracture, la cuisse et la jambe en demi-ilexiou, plaçait un coussin sous la cuisse, disposait la partie du lit sur laquelle reposait la jambe et le pied en plan légèrement ascendant; sous la cuisse était une attelle de sapin, large et creusée en gouttière, qui s'élevait supérieurement jusqu'au*dessus du grand trochanter et se prolongeait en bas jusqu'au-dessous du genou. Il couvrait cette attelle de linge usé, ou d'étoupe, ou mieux la plaçait sous le coussin, auquel il donnait peu d'épaisseur ; le membre reposait ainsi sur cette attelle. La cuisse était enveloppée du bandage à chefs; une autre éclisse, placée sur sa face in-» terne que la position rendait supérieure , s'étendait de la racine de la cuisse au delà du genou.

Cette position, fort avantageuse sous certains rapports, soumettait la région trochantérienne à une pression dangereuse; et comme on ne pouvait jamais empêcher le malade de se renverser un peu sur le dos, le fragment supérieur devait suivre ce mouvement, auquel l'inférieur ne pouvait participer; de là un déplacement suivant la circonférence qui portait en dehors lu pointe du pied.

Aitken fléchissait la cuisse sur le bassin, en plaçant le malade dans une position denii-assise. La plupart des chirurgiens qui ont adopté la méthode de Pott, dans le traitement des fractures de la cuisse, ont couché leurs malades sur le dos et disposé le lit du membre en double plan incliné; le plan ascendant supporte ainsi la cuisse, la jambe repose uir le plan descendant, et le jarret répond à l'angle résultant de la réunion des deux plans. Dans cette méthode la réduction s'opère assez facikmeut ; les efforts exlensifs sont exercés, suivant la direction de l'axe de la cuisse, sur la partie supérieure de la jambe à demi fléchie, soit par nn aide qui embrasse cette partie avec les deux mains, soit par le chirurgien, qui place alors un de ses avant-bras sous le jarret et saisit le pied de l'autre main. Quant au double plan incliné, il a été construit de diverses manières. Bottcher faisait reposer le membre sur un coussiu cunéiforme. Laurer a employé un appareil composé d'une gouttière ascendante pour la cuisse, et d'une planche descendante pour la jambe. L'appareil de Ch. Bell est composé de deux planches réunies à angle et

S58 MALADIES DBS OS.

fracture est compliquée de plaies et d'esquilles, on pratiquera des débridernents, on extraira les fragments détachés. Le membre, placé sur des oreillers, sera entouré du bandage de Scultet. On se tiendra en garde contre les accidents inflammatoires.

La fracture du métacarpe n'est pas très fréquente, parce que ces os supportent ordinairement ensemble les chocs auxquels ils sont soumis. Le cinquième est plus souvent fracturé que les autres. Le premier se briserait plus souvent encore, s'il n'éludait par sa mobilité l'action des causes fracturantes.

Cette fracture résulte ordinairement d'une cause directe, quelquefois d'un coup de feu. On Va observée à la suite d'une qhute sur la main les doigts fermés ; alors les tètes des métacarpes font saillie, et comme c'est le métacarpien correspondant au médius dont la tète ressort le plus, c'est celui-là qui est le plus souvent fracturé. J'ai vu le troisième métacarpien se briser dans une chute sur l'extrémité des doigts étendus.

La fracture des os du métacarpe peut être simple ; elle est quelquefois compliquée d'accidents plus ou moins graves, affecte le plus souvent plusieurs de ces os, et peut cependant n'en intéresser qu'un ; le cinquième est celui qui est ordinairement fracturé seul.

Il ne s'opère pas de grands déplacements; le seul qui se remarque ordinairement a lieu suivant la direction. Les muscles fléchisseurs, plus puissants que les extenseurs, entraînent en avant l'extrémité inférieure du fragment digital et l'angle formé par les fragments fait une légère saillie à la face dorsale.

Pour la réduction de cette fracture, on exerce la contre-extension sur le poignet, et l'extension sur les doigts. L'appareil ordinaire se compose de compresses longuettes et de deux petites attelles appliquées en avant et en arrière sur toute la longueur de l'os métacarpien et du doigt ; on les fixe au moyen d'une bande dont les jets inférieurs comprennent les deux doigts voisins de celui qui correspond à l'os métacarpien fracturé.

Cet appareil m'a paru remplir imparfaitement les indications. L'extension complète des doigts place les muscles fléchisseurs dans un état de tension qui doit provoquer leur rétraction : aussi ai-je ordinairement vu cette fracture suivie de difformité. Voici comment j'ai remédié aux inconvénients de Tappareil ordinaire : je ne fais pas descendre les attelles au delà de la première phalange ; de cette manière, les deux dernières, restées libres, peuvent se fléchir. Je place un tampon assez épais en arrière sur la fracture, et un autre, en avants sur la tête de l'os métacarpien fracturé et son articulation avec la première phalange. Les jets de bande inférieurs embrassent avec la partie supérieure du doigt répondant à la fracture, la première phalange des deux doigts voisins.

La guérison des fractures simples du métacarpe a lieu en vingt ou trente jours.

Les fractures compliquées nécessitent souvent des débridements quand

FRACTPRES DU FÉMDR. 265

cberqat remonte du bord externe de l'attelle en haut et en avant. L*anse qui suspend l'appareil est fixée à rextrémité de la planchette qui répond au jarret

Le second appareil est une longue planche qui va de la tubérosité sciatique au delà du talon, est fixée en haut comme la précédente, et suspendue par son extrémité inréricure. Le membre y est placé dans la position rectiligne; le pied est attaché à l'extrémité inférieure de la planche ou à une échelle fixée à cette extrémité. Le troisième, enfin, est composé de deux planchettes réunies au jarret par des charnières, dont l'une, fémorale, s'étend jusqu'à la tubérosité sciatique et l'autre dépasse le talon. Cet appareil peut être suspendu par une seule anse fixée à Textrémité inférieure de l'attelle fémorale ou à l'extrémité supérieure de la jambière, si l'on ne tient pas à limiter la flexion du genou. Dans le cas contraire, on place une autre anse suspensive à l'extrémité inférieure de l'attelle jambière. Mayor préfère ce dernier appareil dans les cas compliqués.

Le membre placé sur l'appareil hyponarthécique peut être soumis à l'extension permanente. Quand on se sert de la planchette fémorale simple, la jambe est fléchie, la planche est arc*boutée contre le jarret. En élevant son extrémité poplitée, on tend à allonger la cuisse. Si l'on emploie les deux planchettes aiticulées, l'extension se fait par l'élévation de l'angle poplité. Enfin, avec la longue planche sur laquelle le membre est placé en position rectiligne, l'extension se fait sur le pied, la contreextension sur la tubérosité sciatique.

En traitant des fractures en général, j'ai fait connaître mon opinion sur la demi-flexion ; j'ai dit quelle préférence lui accordent les élèves de Dupuytreo, parmi lesquels on doit comprendre M. Goyrand. Pour lui, les avantages de cette méthode sont plus évidents dans les fractures du fémur que dans celles d'aucun antre os, à cause du nombre et de la puissance des muscles dont le fémur est entouré : aussi ce chirurgien n'admet que comme exceptions fort rares les cas od il convient de se servir de l'extension dans les fractures du corps du fémur. Ces cas exceptionnels sont : une ankylose du genou ou de l'articulation iliofémorale, une blessure du jarret ou de la partie supérieure du mollet qui empêcherait ces parties de supporter une pression de la part de l'angle poplité ou de la partie supérieure de la portion jambière du double plan incliné : et môme ces circonstances ne seraient-elles pas toujours pour M. Goyrand un motif de rejeter la demi-flexion.

Je ne saurais partager entièrement cette manière de voir. Selon moi, dans les fractures du corps du fémur, l'extension rectiligne est souvent préférable à la demi-flexion ; elle doit être employée quand on a à traiter une fracture située au-dessous du tiers supérieur de la cuisse chez un sujet sain, patient, et qui tient beaucoup à guérir sans claudication. On devra avoir recours à la méthode de Pott dans les cas où, l'appareil con-

266 MALàDIIS DES Ofl.

teniif simple étant iosufflsant, l'exteDsioii permanente ne pourra éire supportée. La demi-flexion devra encore éti*e préférée pour les fractures du tiers supérieur du corps du fémur, à cause de la tendance qu'a le fragment supérieur à se porter en avant dans ce cas*

Le meilleur appareil à extension rectiligne est, comme je l'ai déjà dit, celui qui consiste en deux attelles latérales ordinaires avec addition d'une grande attelle externe qui agit en haut comme celle de Oesault, et dont l'extrémité inférieure est rencontrée à angle droit par une pièce transversale sur laquelle on fait l'extension.

Parmi les appareils destinés à fixer le membre en demi*flexioD, quels sont ceux qui méritent la préférence? La demi-flexion serait insuffisante, dans la plupart des cas, si elle n'était combinée avec des tractions co0« tinues exercées sur la cuisse ; il faut donc choisir les appareils qui rem* plissent cette dernière condition. Le double plan incliné, construit avec des oreillers, se déforme trop facilement. Le coussin cunéiforme de Bottcher présenterait, à un moindre degré, le même inconvénient Le double plan incliné, construit en planches, est préférable. Le degré de flexion ne devra pas être le môme dans tous les cas : aussi est-il avantageux de se servir de la charnière et de la crémaillère qui permettent de varier et de fixer les plans au degré convenable. Quand un seul membre est placé sur le double plan incliné, l'autre reposant sur le lit, le malade tend à s'incliner vers le membre sain, lequel dans ses mouve* ments entraîne le bassin ; de là résulte assez souvent un déplacement du fragment supérieur suivant la direction de l'os, et, après la formation du cal, on trouve la cuisse arquée en dedans. Ce déplacement est d'autant plus sensible que le corps du fémur est fracturé plus haut. On l'évite en plaçant les deux membres parallèlement sur le double plan incliné. C'est dire que je préfère l'appareil d'A. Cooper. Le plan ascendant do pupitre doit avoir une longueur telle que, les jarrets reposant sur l'angle 8upé<rieur, les fesses ne touchent pas le lit. Le pupitre est couvert d*iin long paillasson de balle d'avoine, un peu plus large que les planches, ayant au moins trois travers de doigt d'épaisseur. Deux attelles latérales solides, dont l'externe doit s'étendre de la crête iliaque au genou, et l'interne du genou à la tubérosité sciatique, sont roulées dans les bords d'une serviette servant de fanon dont l'angle supérieur interne a été replié. Le bandage de Scultet et des compresses immédiates ont été d'avance disposés sur le fanon, qui lui-même est placé sur la partie du plan fémoral correspondant au membre fracturé. La réduction est opérée sur l'appareil ; le bandage arrosé d'eau fraîche est appliqué dans l'ordre indiqué aux généralités. S'il existe quelque saillie du fragment supérieur, on applique sur lui des compresses épaisses et une éclisse semblable à celles dont on se sert pour le membre supérieur ; on axe le tout par le bandage de Scultet. Les attelles latérales sont ensuite roulées dans las bords du fanon ; des remplissages sont interposés entre ces attelles et le

membre ; une troisième attelle est placée sur la face antérieure de la cuisse: celle-ci s'étend du bassin au genou. Cet appareil oontentif est serré par trois lacs. EnQn le pied est fixé, comme le faisait Dupuytren, au moyen d'un drap plié en cravate, dont le plein est appliqué sur la partie inférieure de la jambe et les deux extrémités attachées aux barres latérales de la coucliette ; un autre drap appliqué par sa partie moyenne sur la planche ou sur le cadre qui sert de base à Tappareil, et attaché par ses extrémités aux barres latérales du lit, sert à assurer l'immobilité de l'appareil. Le membre sain, resté libre, est placé sur le pupitre parallèlement au membre fracturé.

On découvre le membre ^tous les quatre ou cinq jours, jusqu'à ce que le gonflement, conséquence de toute fracture, se soit dissipé. Vers le vingtième jour, quand tout gonflement est dissipé, si l'on s'est bien assuré que les fragments sont dans des rapports convenables et n'ont * plus de tendance à se déplacer, on peut appliquer le bandage amidonné ou dextriné qu'on laisse en place jusqu'au cinquantième , soixantième ou soixante-dixième jour, suivant l'âge du sujet et la direction de la fraoture.

Le traitement dirigé de cette manière fournira les résultats les plus satisfaisants.

La suspension ne peut guère être appliquée aux fractures du corps du fémur. Les mouvements de balancement auxquels est sans cesse soumis le membre suspendu doivent entretenir une mobilité des fragments. Cet inconvénient de l'hyponarthécie suspendue doit être d'autant plus mar-> que que la fracture est située plus haut.

C^. Fractures db l'iitr^mité inférieurs du fémur. — On appelle fractures de l'extrémité inférieure du fémur celles qui existent immé** diatement au-dessus descondyles ; mais dans cette catégorie on comprend aussi les fractures de condyles qui peuvent être détachés du corps de l'os, après ou avant leur complète évolution. Quand les condyles ne sont encore qu'à l'état épiphysairc, il n'y a pas fracture, il n'y a que décolle* ment, comme le prouvent les faits observés par Reichel, Bertrandi et M. Conrad de Narbonne cités par M. Roux de Brignolles.

La fracture qui a lieu au-dessus des condyles est ordinairement très oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Le chevauchement doit donc être considérable ; il l'est quelquefois assez pour que la pointe du fragment supérieur perce les muscles crural, droit antérieur et la peau. Le fragment inférieur peut se renverser en arrière, entraîné dans ce sens par les muscles jumeaux et poplités. Les auteurs ont exagéré ce déplacement ; le grand adducteur et le biceps crural résistent à l'action des muscles poplités et jumeaux ; quand le biseau des fragments est étendu , les portions interne et externe du triceps crural, insérées aux bords du fragment inférieur , s'opposent aussi à son renversement on arrière.

268 NAL4D[B8 DBS OS.

Si cette fracture est l'effet d'un choc direct, elle peut avoir une direction transversale. Elle arrive parfois à la suite d'une chute sur les pieds, le membre étant étendu ; mais elle est bien plus souvent l'effet d'une chute sur le genou.

La difformité très apparente delà fracture de l'extrémité inférieure du fémur rend son diagnostic facile. Raccourcissement considérable du membre, saillie de l'extrémité inférieure du fragment supérieur au-dessus de la rotule, mobilLté des fragments, crépitation : c'est autant qu'il en faut pour reconnaître celte lésion.

Le voisinage du genou, la grande obliquité delà fracture, rendent le pronostic plus grave que celui de la fracture du corps du fémur. Dans les trois cas publiés par A. Cooper, on voit que les malades n'ont guéri qu'avec un raccourcissement considérable du membre ; une saillie, en avant, du fragment supérieur, qui déplaçait la rotule, la retenait en bas et empêchait qu'elle n'obéit à l'action du muscle droit antérieur : de là, grande gène des mouvements du genou.

La tendance du fragment inférieur à se renverser en arrière est la circonstance qui a le plus fixé l'attention des chirurgiens dans le traitement de cette fracture : aussi les partisans de l'extension ont-ils recommandé d'appliquer un tampon dans le jarret pour s'opposer à ce déplacement ; ceux qui ont adopté la demi-flexion ont trouvé dans le relâchement des muscles jumeaux et poplités un argument de plus en faveur de leur méthode. Mais quoique les trois fractures dont A. Cooper rapporte l'histoire soient obliques de haut en bas et d'annère en avant, il n'est parlé, dans aucune de ces observations, de ce renversement en arrière; dans les trois cas, on voit la difformité résulter du chevauchement seul. Ce chevaucliement est donc le déplacement qui doit surtout occuper le chirurgien.

En traitant cette fracture, on doit prévoir la roideur du genou ; il serait fâcheux que l'ankylose le surprit en demi-flexion. Dans l'observation communiquée à A. Cooper par M. Welbank, on voit que la flexion du genou faisait saillir le fragment supérieur, tandis que l'extension rétablissait facilement l'aspect naturel des parties.

Dans la fracture transversale de l'extrémité inférieure du fémur et le décollement de l'épiphyse, le membre étant dans la position rectiligne, le fragment inférieur est poussé fortement contre le supérieur; c'est là une condition avantageuse à la formation du cal qui n'existe pas dans la position demi-fléchie : aussi A. Cooper recommande-t-il pour ces fractures la position rectiligne du membre et l'extension permanente; nouvelle preuve qu'il ne faut jamais être absolu en pratique.

Des circonstances particulières peuvent obliger le chirurgien à employer la demi-flexion. Alors, si l'on prévoit qu'il pourra rester de la roideur dans le genou, on devra, avant le quarantième jour, commencer à agrandir l'ouverture de l'angle formé par les plans inclinés, et ramener

peu à peu lo membre à la poeition rectiligne. Dès qu'on apercevra que les résultats de la demi-fleiion ne sont pas tels qu'on peut les désirer, on placera le membre en extension et on le soumettra à l'extension permanente s'il y a de la tendance au clievauchemenL Si, dans cette attitude, le fragment inférieur tendait à se renverser en arrière, on le repousserait en avant, au moyen d'un tampon.

Un des condyles peut élre seul détaché du fémur par une fracture oblique. Cette fracture résulte toujours d'une cause violente, agissant directement sur le genou ; elle est facile à reconnaître à la difformité de la partie, à la crépitation déterminée par les mouvements de l'articulation, par la pression exercée en différents sens sur l'extrémité inférieure du fémur. Cette fracture, souvent compliquée d'une forte contusion, quelquefois d'une plaie, est grave, alors même qu'il n'y a que deux fragments. Ces diverses complications peuvent la rendre mortelle ; elle est souvent suivie de difformité et d*une roideur du genou.

Ici, A. Cooper conseille encore la position rectilignedu membre, parce que, dans cette attitude, le tibia presse, suivant la même direction, sur le condyle fracturé et sur celui qui est intact. On pourrait ajouter à ce motif la possibilité d'une ankylose du genou, surtout dans les cas de fracture compliquée. On a souvent à combattre des accidents inflammatoires avant d'appliquer un appareil contentif. Celui dont A. Cooper conseille l'usage se compose d'un bandage roulé au-dessus duquel on place une pièce de carton épais, longue d'environ 16 pouces, assez large pour s'étendre à toute la partie postérieure du genou, et revenir de chaque côté jusqu'aux bords de la rotule. Ce carton , qu'on a préalablement imbibé d'eau tiède, est fixé par de nouveaux tours de bande. On peut joindre à ce moyen contentif, déjà très efficace, des attelles latérales de bois ou de fer-blanc A. Cooper fait remarquer que ces attelles produisent souvent une pression douloureuse.

L'épiphyse inférieure du fémur se soude ordinairement avec le corps de l'os vers la vingtième année : ce n'est donc qu'avant cette époque que son décollement a lieu ; il ne peut résulter que d'un choc violent et direct, ou d'une forte extension. I^e déplacement suivant l'épaisseur, qui est le principal et le premier, étant produit par la cause fracturante, pourra avoir lieu dans toutes les directions, et son étendue sera en rapport avec l'intensité de la cause. Quand le déplacement suivant l'épaisseur sera complet, il pourra s'y joindre un chevauchement et un déplacement suivant la direction. C'est ainsi que dans le fait observé par M. Conrad, et décrit par Roux, le membre fut raccourci et l'épiphyse renversée en arrière par l'action des muscles jumeaux et poplités, de manière à présenter la poulie articulaire en avant et en haut, et la surface d'ossification en arrière.

Cette lésion ne pourrait être confondue qu'avec une fracture transversale ayant son siège immédiatement au-dessus des condyles ; mais le

décollement de l'épipliyse n*a lieu que chez les jeunes sujets, et une extension violente sans choc peut le produire, ce qui ne pourrait donner lieu à la fracture. D'ailleurs, la fracture transversale sera rarement située précisément à l'union de l'épiphyse avec la diaphyse ; rarement aussi elle sera tout à fait transversale et régulière. Au reste, Terreur de diagnostic n'aurait aucun inconvénient, car le traitement est le même pour les deux lésions.

Le décollement de l'épiphyse inrérieure du fémur sera toujours une affection très grave. Dans le cas observé par M. Conrad, l'amputation de la cuisse a seule pu sauver le malade.

Le traitement de cette affection est simple ; la réduction doit être opérée le plus tôt possible; la position rectiligne convient k la réduction et au traitement. Les rapports de l'épiphyse avec la diaphyse seront tels, après la réiluction, que la première ne pourra être entratçée en arrière par les muscles qui s'insèrent à sa partie postérieure, et la pression de bas en haut que la jambe exercera sur l'épiphyse dans la position rectiligne favorise la formation du cal.

M Fracture no fémur immédiatement au-dessous du petit teO' CBANTER. — L'extrémité supérieure du fémur peut être fracturée immédiatement au-dessous du petit trochanter.

Je rappellerai , en commençant ce qui a trait aux fractures sur ce point du fémur, qu'en décrivant les fractures du corps de cet os, j'ai fait mention du déplacement en avant du fragment supérieur qui est dû à Taciion des muscles grand psoas iliaque et pectine. Ce déplacement, prononcé dans les fractures du tiers supérieur de l'os, le devient d'autant plus que la fracture a lieu plus haut.

Cette fracture, qui résulte ordinairement d'une cause directe, se distingue de celle du corps du fémur par le point où l'on trouve la mobilité et par la saillie du fragment supérieur dans l'aine. Elle est plus grave que celle du milieu de la diaphyse, à cause du voisinage de Tarticulatton iléo-fémorale , et surtout à cause du déplacement du fragment supérieur.

Le fragment supérieur est si court dans cette fnicture qu'il est impossible d'avoir prise sur lui pour le remettre dans la direction de Taxe du membre; la compression qu'on pourrait exercer sur son extrémité saillante, au moyen des tampons et des attelles immédiates, serait très douloureuse et toujours sans effet. Dans la position rectiligne, l'extrémité supérieure du fragment inférieur ne saurait avoir de contact qu'avec la partie postérieure du fragment supérieur, et la guérison ne pourrait, par conséquent , avoir lieu qu'avec un raccourcissement considérable. Si l'on voulait remédier au raccourcissement, par l'extension permanente, en redonnant au membre sa longueur naturelle, on détruirait le contact des fragments et l'on rendrait la formation du cal impossible. On ne peut remettre les fragments dans de bons rapports qu'en donnant à l'infé-^

FRACTURES DD rtHOll. 271

rieur )i directioa qu'a prise le supérieur quand il s'est déplacé : il n'y a que U flexion de la cuisse à angle à peu près droit qui fournit ce résultat. Pour maintenir le membre è ce degré de flexion , A. Cooper élève fortemeot le genou sur le double plan incliné , et dispose le lit de manièiv à foire former à l'axe du tronc avec l'horizon un angle de li5 degrés. Si on laisse le tronc dans le décubilus lioriiomal, on doit dis{>oser le Ht du membre de manière que le plan ascendant soit presque vertical, tandis que le plan destiné à la jambe sera réuni au premier à angle droit; il lera donc presque horizontal. L'appareil contentifdes fractures ds corps du féraur convient également à celle-ci. A. Cooper préfère à cet appareil une espèce de bracelet de cuir large et rembourré, qu'il fixe autour du membre avec des boucles et des courroies , et qu'il maintient en haut par une courroie qui fuit le tour du bassin.

£''. Fricture du col du rfenna. — La fracture du col du fémur peut avoir son aiége en dedans ou en dehors de la capsule articulaire i de là les principiles variétés sulvanlos :

Vnrlélrfa. — L'insertion de la capsule articulaire à la base du col sertà limiter les deux principales variétés: i' intra-capsalaires [Qg. 195); ce sont les fractures en dedans de celte insertion et en rapport avec la cavité articulaire; 2» exfra-captulaires (flg. 196). celles qui sont en ' dehors de cette même insertion. Comme on le pense bien , it peut y avoir

Ftg. 196.

des fractures qui tiennent aux deux variélcs : ainsi celle que je représente ici fig. 196, si elle avait été plus oblique, aurait pu être, en même temps, intra et exlra-capsulaire.

La fracture cstra-capsulaire peut être avec ou sans pénélroUon.

273 HALiDlES DBS OS.

La figure 1 97 représente un très bea u cns de pénétration ; le dessin a

été pris sur une pièce qui m'a élé confiée par mon collègue le docleur

Robert. A. Cooper, dans la dernière édition de son ouvrage, a aussi fait

graver une pièce analogue.

La fracture intra-capsulaire est ordinairement perpendiculaire à L'axe

du col. Les fractures intra-capsu- Fig. 191- laires les plus fréquentes au Mu- '*■ *^*-

sée Dupuylren sont très près de la

t<!tc(lig. 19H). Quand lecol est très

friable, il peut être fracturé com-

mrnutivement, et réduit en une

multitude d'esquilles. Dupuytren a

signalé une espèce de fracture qui

consiste en un écrasement de la

tête du fémur. Dans la fracture

intra-capsularre, le périoste, doublé d'une expansion de la capsule

du col, est décbiré d'une manière

plus ou moins complète. Eufin , chez les jeunes sujets, la léte du fémur encore à l'état d'épiphyse peut âtre décollée.

La fracture extra-capsulaire , moins fréquente que l'autre variété, s'observe à la base du col; sa direction et son siège précis présentent quelques variétés [1]. Le col peut être détaclié en totalité à sa base par une fracture oblique de haut en bas et de dehors en dedans. J'ai vu une fracture très oblique de la base du col détacher le petit trochanler, lequel faisait ainû partie du fragment supérieur. Kiiliu un coup de feu peut briser et le col et la tête du fémur, ce qui constitue une fracture compliquéedesplusfôcheuses. C'est un accident de ce genre qutm'acon' duit à la triste nécessité de désarticuler la cuisse à un jeune étudianten ■ médecine.

Dépiaeemcnto. — En se rappelant la disposition des muscles, on pourrait à priori indiquer les déplacements que subissent les fragments dans les fractures du col sans pénétration. A moins que le petit Irochanter ne fasse partie du fragment supérieur, celui-ci n'éprouvera aucun déplacement. Dans le cas déjà mentionné, le petit trochanter faisait partie du fragment supérieur; l'extrémité inférieure de ce fragment, terminée en pointe et entraînée en avant par les muscles grand psoas et iliaque, faisait saillie dans l'aine. Le fragment inférieur ou externe est

11) Lta rracluru in Ira -capsa laires sont évidemmeat lu plui rrëqDentM au tàiuée Dupujirea; on a d'à alors que cela proTeniitdeccquececbirurgieD rechrrcbailsurtoat CM cas, vers lesquels ses éhides ËUieul dirigées. C'eal une erreur : cet pièces ont tU déposéci {wrdÎTen cliirurgiens.

FRACTORBS DU FÉMUR. 273

SOUS riofluence de muscles nombreux et puissants qui lui injpriment des déplacements considérables et très importants à étudier : tels sont les muscles fessiers et tous les grands muscles qui, allant du bassin à la cuisse et à la jambe, ne peuvent manquer de l'entraîner en haut. De plus, le muscle grand fessier, les faisceaux postérieurs du moyen, tous les muscles de la région pelvi-trochantéricnne opèrent le déplacement en arrière en lui imprimant un mouvement de rotation en dehors, favo' risé par les adducteurs, le couturier, le pectine, les muscles grand psoas et iliaque, par le poids du pied et de tout le membre. Ce déplacement du fragment externe fait que, après la réunion, le col forme un angle saillant en avant, rentrant en arrière.

Dans la fracture intra-capsulaire , la capsule devra limiter l'étendue du déplacement, en haut, du fragment inférieur. Dans celle qui a lieu à la base du col, le fragment supérieur s'enfonce ordinairement dans le tissu réticulaire qui se trouve entre les deux trochanters. Cette disposition, qui fut présentée, il y a quelques années, à l'Académie comme un cas rare par M. Hervez de Chégoin, est la plus ordinaire et presque con-, statkte. J'ai souligné, et pour cause, ces mots de ma première édition ; ils (latent de 1839 ; ils indiquent que la règle dans ces espèces de fractures, c'est renfoncement d'un fragment dans l'autre. M. A. Robert, en i8((û, est venu appuyer cette règle par de nouvelles et bonnes observations dans un travail lu à l'Académie de médecine (1). Pour bien comprendre ce genre de déplacement, il faut relire ce que j'ai décrit sur la pénétration dans les cas de fracture de l'extrémité inférieure du radius. Le col du fémur se trouve dans les conditions voulues pour que cette variété de fracture s'opère souvent : en eifet , ce col forme un cône dont la base est en dehors et du côté du trochanter ; la structure de ce cône offre une densité décroissante du sommet h la base; or, dans une chute sur le grand trochanter, la fracture ayant lieu près de la base et la cause continuant à agir, les deux fragments tendent à se rapprocher, mais avec violence ; alors la portion la plus grêle du cône qui est la plus résistante, pénètre et s'emboite dans la plus large qui est la moins résistante.

La pénétration peuttHre à plusieurs degrés; la figure 199 (page 27/i), la représente au premier degré : a est une partie du col qui semble un coin arraché de l'excavation qu'on voit sur le trochanter de la pièce ô. Ce trochanter est fracturé en plusieurs esquilles, lesquelles se verraient par la face postérieure de la pièce. C'est d'ailleurs le cas le plus ordinaire, c'est-à« dire la fracture avec éclats du trochanter, quand le col pénètre dans son épaisseur. La figure 200 représente une pénétration complète : on voit, par cette coupe, que le col a complètement défoncé le trochanter ; ce

(1) Ifémoireior les fractures du col du fémur (Mémoires de V A cad, de médecine. Paris, 1S47,I. lui, p. 487, et BuUetin de VAcad. de médecine» Paris, f 845, t. X. p. 392). t. n. — A* ÉWT, \%

174 NAUbns DU M.

col a tfltlement pénétré qu'il n'est séparé de la face externe de l'œ que par une couche de substance compacte ; aa montrent des stalacdlei formées autour de cette très ancienne fracture ; d montre la coacbe compacte correspondant k la face interne de l'os ; en prolongeant en haut

Fig. 199.

Fit ÏOO.

une ligne dans la direction de cette partie du corps de l'os, on peat juger du degré de pénétration. Ces deux figures ont été dessinées d'après nature et sur des pièces que je dois à l'obligeance de H. Robert.

Dans la fracture intra-capsuiaire, on croit que les aspérités des fragments s'engrènent et se retiennent mutuellement, circonstance qui rendrait le déplacement peu considérable , quelquefois môme tout à fait nul pendant quelque temps. C'est alors que les malades auraient mardié pendant quelques heures, pendant plusieurs jours même après l'accident ; les Tragments se déplaceraient ensuite , soit tout à coup dans un mouvement, soit plus tard, el probablement par l'usure des aspérités. Dans ma première édition, je disais : • Ces faits sont à revoir. » AujouT' d'hui il s't^n est présenté d'autres, et en les examinant avec les idées qu'on doit se faire de la fracture avec pénétration, ils sont plus acceptables. Le fait qui m'a été communiqué par M. Goyrand est , selon moi, un cas de fracture avec pénétration. Uiio femme de soixante-diians environ se laissa tomber d'une fenêtre basse sur laquelle elle était monlée, dans une cour pavée. Dans sa chute , elle poru sur le grand trochanter. Cette femme put se relever, rentrer dans sa maison, el continuer ses affaires déménage. Un quart d'heure après Sa chute, elle res* sentit tout à coup dans la hanche une douleur vive accompagnée d'une rotation du membre en deliors. Elle s'assit sur un banc devant lequel elle se trouvait , et ne put plus se relever. On la porta dans son lit. « Elle était évidemment atteinte , dit M. Goyrand , d'une fracture iatra-capsulaire qui lui a laisst^ la pointe du pied tournée en dehors a une fcirte

FRACTDltfeS T)(I FÊbIur. 275

cldudifeation. » LA circonstcince du quart d'heure que cette lemme :i passé debout rae prouve qu'il y avait eu d'abord pénétration. Les fractures intra-capsulaires , sans pénétration, peuvent aussi pernnettre la marche, mais bien moins de tenips : dans l'exploration, rien alors n'indique positivement la fracture; puis, tout d un coup, la mobilité, la crépitation, le déplacement ordinaire se produisent, car la fracture a été complétée par les manœuvres du diagnostic. Il a été présenté à la Société de chirurgie une pièce pathologique qui prouve ce que j'avance ici. Piendant les premières manœuvres, le tissu fibreux qui sert de périoste au col était, en grande partie, intact, et maintenait les fragments; ce tissu a fini par être déchiré, mais non complètement, puisqu'à l'autopsie il en restait une bande qui réunissait les deux fragments du col fémoral.

Dans un cas où le col du fémur était brisé immédiatement au-dessous de la tête, comme le prouva l'autopsie, M. Goyrand a vu la rotation du fragment inférieur en dedans. Voici comment il explique cette anomalie : le sommet du col avait glissé d'avant en arrière sur la tôte , et s'était porté derrière elle; le col appuyait par sa face antérieure sur la face externe de la tète , et le trochanter était en avant. Dans ce déplacement , le col du fémur, pressé entre la capsule et la tête contenue dans la cavité cotylolde, était ainsi retenu dans cette situation, et peut-être les faisceaux antérieurs des muscles moyeu et |>etlt fessier concouraient-ils à letenir le fémur dans la rotation en dedans : aussi le membre était-il fixe dans cette position. La rotation en dedans n'eut plus de tendance à te reproduire quand le membre fut ramené à sa direction naturelle; alors, au contraire, il se fit une rotation en dehors. Ce fait explique très bien la rotation en dedans signalée par ({uelqiies auteurs. Hais comment expliquer les cas qui se rapi)ortent à celui observé par SanSbn? Le membre étant tourné en dedans , le fragment inférieur était trëft mobile sur lesui)érieur, et la rotatioq , quels que fussent les mouvements imprimés au membre, tendait toujours à se reproduire dans le même sens. Ceci serait^ selon moi, une fracture de l'extrémité sui)érieura du fémur, et non une fracture du col, comme cela a été démontré sur une pièct* présentée à la Société de chirurgie. Dupuytren a cru pouvoir expliquer la rotation en dedans par la direction de la fracture. Il a dit : Si, la fracture ayant une direction oblique, le biseau du fragment supérieur se prolonge au-devant de l'inférieur, la rotation se fait en dehors; si la fracture a une obliquité inverse, la rotation a lieu en dedans.

Reparution. — La fracture extra-capsulaire du col du fémur se consolide, comme toutes les autres, par un cal osseux, car ordinairement elle est avec pénétration; les fragments, serrés l'un contre l'autre, sont dans les meilleures conditions pour la réparation osseuse. Mais en est-il ainsi de la fracture intra-capsulaire? A. Cooper n'a jamais rencontré un exemple authentique de consolidation osseuse de c^lVft ^ttic.-^

376 mUDils Dtis us.

lare; il ne conçoit la possibilité de celte consolidation que dans des cir* coiutances extrêmement rares, c'est-à-dire dans les cas où, par suite de l'obliquité de la fracture ou de la conservation du périoste, il ne se ferait pas de dépIacemenL Dans les autres cas, il la croit impossible, et explique la non -consolidation par le défaut de contact, le défaut de pression des fragments l'un contre l'autre et l'insufCsance de la vieda fragment supérieur, lequel ne reçoit ses vaisseaux que du ligament intei^ articulaire. A ces causes de non-consolidation , on peut ajouter l'allération qu'a ordinairement subie dans sa texture un col du fémur qui se fracture (atropbie sénite , iniblbition buileuse], l'interposition entre les fragments de ta synovie, et quelquefois d'esquilles qui agissent à la manière de corps étrangers , enfin les mouvements prématuré imprimés aux fragments, circonstance que Dupuytren parait avoir regardée comme la principale cause de la non-consolidation de ces fractures. Malgré toutes ces conditions défavorables, la consolidation osseuse des fractures in tra-capsul aires est possible. Cette vérité a été mise hors de doute par des faits, maintenant assez nombreux, publiés par Amesbury, Van- Houle, Stanley, Brulatour , etc. On peut voir dans le Husée Dupuyden plusieurs pièces pathologiques qui ne permettent pas de doute h cet égard. Enfm M. tJoyrand a vu , il y a quelques années, dans l'hâpitil d'Aix , deux pièces très précieuses sous ce rapport, qui ont été soustratlet depuis. L'une de ces pièces paraissait être un fémur de lemoie ; le col était un peu raccourci , plus horizontal que de coutume ; un cal définitif paifiitt se voyait au milieu de sa longueur; les Fig. 201. deux fragments se rencontraient en formant un angle '~~ obtus, saillant en avant; ils avaient la dispositîou que

i j'ai déjà notée. Voyez d'ailleurs la figure 201, qui re- I présente une coupe selon l'axe du fémur, et qui montre I i-éparalion osseuse d'une fracture intra-capsolaire du col de cet os. On voit le bord inférieur de ce col se continuer avec la couche compacte du corps , et avant la rencontre de cette bande blanche avec la tête, on aperçoit une traînée blanchiitre qui serpente vers le sommet du troclianter : c'est encore une partie de laci- I catrico osseuse. Ainsi , en présence de cette ligure 301, fidèlement dessinée d'après une pièce du Musée Dupuytren, les arguments des partisans de la non-réunion osseuse des fractures in tra-capsul a ires deviennent oiseux. Mais le c.tl d'une fracture intracapsulaire du col du fémur n'a pas ordinairement la régularité de celui que je viens de décrire. Souvent on voit autour des fragments des productions osseuses, accidentelles, solides, qui vont de l'un à l'autre, et forment des espèces d'attelles qui assurent leurs rapports. Enfin, dans tous les cas de consolidation osseuse de ces fractures , le col , plus ou moins raccourci , comme on le voit sur cette figure , se rapproche de la

PBACTUH8S BV KBHUR. 377

direction horizontale , et par conséquent le membre est toujours plus court.

HH. Richelot et Cbassaignac (1) estiment que les cas de consolidation osseuse peuvent être à ceus de non-consolidation dans les proportions d'un à cinquante. Ordinairement il se forme entre les Fragments une articulation contre nature, dont la disposition varie beaucoup. Dans tous les cas les fragments subissent une usure qui raccourcit beaucoup le col ; l'un des fragments s'arrondit dans le point correspondant à l'autre. Le plus souvent c'est la tête qui se creuse de manière à former une espèce de calotte, recevant l'extrémilé arrondie du col. On a même vu la tête du fémur entièrement résorbée. D'autres fois elle prend une forme biconvexe, et l'extrémité du col se creuse d'une cavité qui embrasse la convexité de la tële. La surface des fragments se recouvre d'une couche de substance compacte. Des faisceaux fibreux irréguliers se portent d'un fragment à l'autre, laissant entre eux des intervalles baignés d'une synovie ou d'une sanie sangui- Fig. 2(i2. nolente. Dans ces cas, la capsule acquiert une densité insolite, s'incruste souvent dans quelques points de substance osseuse. La figure 202 est empruntée à i A. Cooper avec son explication : c'est une fracture du col du fémur dont les fragments sont réunis en ^ partie par des fibres ligamenteuses ; le col est entiè \ rement atrophié, de sorte que la télé et le corps de l'os peuvent se toucher ; les surfaces en rapport sont devenues lisses par suite des mouvements. Le ligament capsulaire est excessivement épaissi : on voit une saillie forméB par le petit trochanler sur laquelle peut appuyer la tête de l'os.

Quelquefois ia nature dispose avec une sorte d'intelligence les stalactites de manière à les rendre propres à consolider l'articulation accidentelle. Tels sont les cas où des anneaux osseux, complets ou incomplets, provenant de la base du col ou des trochanters, forment un sourcil avancé à la partie supérieure de la cavité cotyloïde, invaginant pour ainsi dire la fausse articulation ; tel est encore ce cas communiqué par i. Powel à A. Cooper : il s'était formé au-dessus des trochanters un prolongement osseux par lequel ces éminences appuyaient contre le rebord de la cavité cotyloïde, de telle manière qu'au plus léger changement de position, le poids du corps était supporté par les trochanters portant contre l'os innominé. De pareilles productions se forment dans la fracture extra-capsulairc, comme dans celle qui a son siège à l'intérieur de l'articulation : on a observé de ces productions entourant la fracture avec pénétration complète (voyez lig. !200, page 37&). (I) Vorez ta traduction des OËnvre* d« A. Cooper. Farif, 1337, iu-B, cl II thiit de

278 M^LADtVS PB5 OS.

€mummm mt iii^cmiUime* — Les causes de U fr^tare du pol du fémur sont prédisposantes ou occasionnelles. L'âge avancé est une diiise prédisposante sans laquelle la fracture intra-capsulaire n'a presque jamais lieu. J'ai souvent entendu dire à Dupuytren qu'il i^'avait j^m^j^ observé cette fracture chez des sujets âgés de moins de cipqu^iUe ans. Spf deux cent vingt-cinq cas de fractures intra-capsulaires, A. Cooper n'en a vu que deux appartenant à des sujets qui n'étaient pas encore s^rrivés à leur cinquantième anné^. Cependant la fracture intra-capsulaire est possible à l'âge adulte et fnôme dans la jeunesse. Ainsi M. LangstafT a montré à A. Cooper une pièce pathologique, présentant un cas de fracture intracapsulaire, et qui provenait d'un homme de trente-deux ans. V. Stftpley a vu cette fracture chez un jeune homme de dix-huit ans, à (a suite d'une chute du haut d'une voiture sur la hanche : ce jeune homme mourut à l'hôpital Saint-Barlhélemy, trois mois après l'accident, et | l'autopsie on trouva les fragments réunis par un cal osseux. Lç duc da Bordeaux s*est fracturé le col (lu fémur dans la vigueur de l'à^ : cetl^ fracture était-elle intra*capsulaire?

Tquç les âges §ont exposés aux fractures extra-capsulair^s. Lapér^trationj dt^ns ces espèces de fractures, a lieu chez les vieillairds qui sont robustes, dont le col du fémur, volumineux, n'a pas acquis la fragilité qui le dispose au^ fractures intra-capsulaires ; car la fréquence des fractures intra-capsulaires dans la vieillesse s'explique par les changements qui s'opèrent dans la structure du col du fémur à cette époque delà yie. On voit alors le tissu osseux subir une atrophie par suite de iaqiielle l'écqrce compacte diminue d'épaisseur; le même amincissement a lieu dans les lamelles du tissu spongieux dont les cellules deviennent plus largoç. La moelle prédomine alors dads cette portion d'os qui en est comme imbibée. Cette altération entraîne quelquefois un tel ramollissement, que le poids seul du corps suffit pour affaisser le col du fémur. Il se raccourcit donc sans avoir été fracturé ; il se rapproche de la direction horizontale. Cette atrophie séuile du tissu osseux est plus marquée chez les vieilles femmes très grasses, circonstance qui, avec la saillie plus considérable du grand trochanter, explique la plus grande fréquence de cette fracture chez les femmes.

Les causes déterminantes de la fracture du col du fémur sont les chutes sur le grand trochanter, sur les pieds ou sur les genoux. Sur 37 cas empruntés par M. Robert à Sabatier, OesaulfetW. Smith, une seulq fracture avait été causée par un faux pas; toutes les autres étaient dues H une chute sur le grand trochanter. Ce sont surtout les fractures extracapsulaires qui résultent de cette cause. Il faut un choc violent pour les produire. Celles qui ont lieu dans la capsule chez les vieillards sont quelquefois produites par une cause très légère. Ainsi à Londres, A. Cooper l'a vue souvent se produire lorsque niarchant sur le bord d'un trottoir, le picil glisse sur le pavé, (iependant les trottoirs de Londres u'pnl que

FRACTDUS DU FIMUR. 270

qmdqiiei pouca^ de bauiear. Ici il est très possible que ce soit la chute confîcutive aux faux pas qui produise la fracture. Le même praticien parle d*une vieille femme qui, étant à son comptoir, se retourna brusquement vers un tiroir placé derrière elle ; dans ce mouvement, une légère saillie du plancher retint son pied, et s'opposant à cequ'il se retournât en même temps que le corps, produisit la fracture. Enfin Desportes aurait VII cette fracture produite par Faction musculaire chez un jeune nègre atteint de tétanos.

Bywmptéwmem et dUiymiMitie. — Le diagnostic de cette fracture est quelquefois fort obscur. Si les fragments se sont pénétrés de manière à ne subir aucun autre déplacement, il n'existe alors que de^ signes rationnels fort équivoques. La vive douleur, le craquement perçus par le malade au moment de la chute pourraient à peine faire soupçonner Texistence de la fracture, si les fragments ont conservé des rapports 9ssex intimes pour qu'après la chute le sujet puisse se relever et marcher. Mais ce cas est fort rare. J'ai dit quelles sont les circonstances qui expliquent cette exception. Ordinairement le déplacement a lieu au moment de l'accident: d'ailleurs la fracture se reconnaît aux symptômes suivais :

1" Jtacçourcissement. — Il est presque constant et varie de quelques lignes à 2 pouces ( 6 centimètres ) dans les fractures intra-capsulaires récentes; il peut aller jusqu'à 4 pouces (12 centimètres) quand cette ipéme fracture est ancienne, par suite de la distension de la capsule, comme l'a observé Langstaff. Dans la fracture extra-capsulaire, le raccourcissement est moindre que dans la première variété, surtout quand il y a pénétration ; il est rarement de plus de 9 lignes ( 28 millimètres). Pour apprécier le raccourcissement, on place le malade horizontalement sur le dos, on allonge parallèlement les deux membres inférieurs et l'on compare la hauteur des malléoles internes et des deux rotules. Le malade s'incline ordinairement sur le côté de la fracture, ce qui a fait croire à un allongement quand le raccourcissement existait en réalité, mais était peu considérable. On évitera cette erreur en plaçant les deux épines iliaques à la mémo hauteur. L'extension rétablit facilement la longueur du membre fracturé; mais le raccourcissement se reproduit dès qu'on cesse les tractions. Ce caractère a la plus grande importance dans le diagnostic. Pour avoir une idée du raccourcissement, il ne faudrait pas mesurer l'espace entre le grand trochanter et la crête iliaque ; car celle-ci décrivant une courbe ascendante et le trochanter se portant en dehors et en arrière à mesure qu'il remonte, on conçx)it que ce rapport peut singulièrement tromper.

2" liotation. — Le membre, dans la r(»tation en dehors, est, comme je l'ai déjà dit, couché sur son côtiî externe, la cuisse un peu flécliie sur le bassin et la jaml)e sur la cuisse, le pied et le genou renversés en dehors ; le talon répond à rintcr\'allc qui sépare la malléole interne du

tendon d'Acbille du «Mniii. La figure 303 montre le racoourcianmM et la rotation du membre fracturé, qui est ici le droiL Ce dépUeement, qui appartient aux deux variétés de )a fracture du col du fémur, n'a pu la même étendue. Un le fait cesser assez facilement en imprimant in fragment inférieur une rotation en sens inverse de celle qu'il a subie eo se déplaçant. Opendant il v a encore une résistance qui prooTO que le poids du membre n'est pas la seule cause de la rotation en dehon, M que des muscles puissants ont contribué à le produire. Quelquefois auei cette r^isUnce provient des rapports des fragments. Dans certains cai, au lieu de se faire dans ce sens, la rotation du membre a lieu en dedans. Cette anomalie « été observée par A. Paré, J.-L. Petit, Desault, Dopajtreo, Sanson et M- Goyrand, etc. ; il en a déjà été parlé. Selon H. Gerdj, la rotation en dehors, qui est l'effet de la frac- Fig. 203. lure du col fémoral , diSËre des contunons qui

la simulent, en ce que, si l'on fixe le bissia, le pied peut être porté non-seulement en ààmt maison peu en arrière, ce qui ne peat aTOtr lieu quand le col n'est pas fracturé.

3' Aspect de (a hanche. — Le grand trodianlet est ordinairement moins saillant que de coutume (fig. 203). Quand il y a pénétraiiom artt fracture du troclianler, il y a tuméfaction loi' mée par cette partie du fémur. J'ai déjà dit qns cette éminence se portant en arrière et la ertte iliaque décrivant une courbe , le diagnostic d'i pas grand fond à faire sur les rapports du troclianler avec cette crôte, car il peut, eu se poi^ tant en arrière et en s'élevant , se mettre en rapport avec la partie la plus élevée de la créle et ne pas paraître élevé lui-même. Si l'on imprime au membre des mouvements de rotation, on verra le grand troclianter décrire un arc de ccrcled'aulant plus étendu que la fractureanra son siège plus près de la tète de l'os, et tourner comme sur son axe dans la fracture extra-capsulaire quand elle ne sera pas pénétrante. U° Crépitation. — Facile à produire dans la fracture extra- capsulaire par des mouvements de rotation imprimés au membre, ce signe ne peut le plus souvent être produit dans la fracture intra-capsulaire qu'après avoir rendu au membre sa longueur nutmalc. La crépitation, qui n'était pas sensible sans ces tractions , le malade étant couché, le devient quelquefois si on le fait tenir debout sur le membre sain [iig. 203] : le poids du membre attire en bas le fragment inférieur et tend à le mettre en rapport avec te supérioui*. C'est alors, selon M. Lionet (de COTbeil), que

l'exploration de la hanche avec le stéthoscope fait bien entendre la crépita* tion. Mais c'est surtout ici qu'il convient de recommander au jeune praticien la plus grande réserve, car en multipliant les épreuves pour parvenir à obtenir ce signe , il peut très bien rompre des liens fibreux précieux pour la réparation, ou détruire même une pénétration tout aussi favorable. Il faut bien qu'on sache que quand il y a possibilité d'obtenir la crépitation, c'estdans les cas de fractures extra-capsulaires : orilyad'autressignes qui rendent la crépitation presque superflue, tandis que les cas où elle sera surtout très nécessaire, c'est-à-dire dans les fractures intracapsulaires, cette crépitation est on ne pegt plus difficile à obtenir. Convient-il alors de faire lever le malade , d'exercer des tractions sur son membre, et, comme je l'ai dit, d'appliquer le stéthoscope, etc. ? Je pense qu'il vaut beaucoup mieux s'abstenir.

5* Contusion, ecchymose. — Une cause légère qui agit loin de la hanche suffit quelquefois pour produire la fracture intra-capsulaire : aussi cette fracture n'est-elle alors presque jamais compliquée de contusion. L'autre variété, au contraire, qui résulte d'un choc violent sur le grand trochauter, est toujours compliquée d'une ecchymose étendue, d'une contusion des parties molles qui environnent la fracture, quelquefois d'une inflammation de ces parties avec douleurs vives et réaction ; circonstance qu'on ne rencontre pas ordinairement dans la fracture intracapsulaire.

6 • Douleur. — La douleur présente un caractère différent, selon la variété de la fracture; pour celle de l'intérieur de la capsule, la douleur, faible dans le repos, se fait sentir vivement vers l'insertion des muscles psoas et iliaque, et immédiatement au-dessous dans les mouvements de rotation imprimés au membre ou quand les malades essaient de se tenir debout; pour la fracture cxtra-capsulaire, à ces douleurs s'en joignent de continues dans la hanche, à la partie supérieure de la cuisse et le moindre mouvement les rend excessives. Ces douleurs sont plus superficielles, la pression sur le trochanter les augmente beaucoup.

1^ Altération des fonctions, — Excepte certains cas de fracture avec pénétration, certains cas de fracture intra-capsulaire qui seraient sans déplacement, c'est-à-dire avec dentelures engrenées et conservation de l'enveloppe fibreuse du col, à ces exceptions près, le malade ne peut élever le membre en totalité. En général, dans les fractures extra-capsukiires, les mouvements, soit spontanés, soit communiqués, sont très douloureux, tandis que, dans la fracture intra-capsulaire, on peut imprimer des mouvements de flexion et d'extension à l'articulation de la hanche sans exciter de trop vives douleurs. Si l'on ordonne au malade de relever le membre, il fléchit le genou et la cuisse, rapproche le talon de la fesse; mais, pour remonter, le pied se traîne sur le lit et ne l'abandonne jamais. Dans les fractures extra- capsulaires dont j'ai déjà parlé, si le malade voulait essayer do pareils mouvements, il serait tout de

282 MiLADISS DKS 08.

suite arrêté par la violence des douleurs. Il est des cas, au eontnin, où les fonctions ne sont en rien altérées dans cette espèce de fracture, puisque le malade peut marcher; mais bientôt il tombe, et alors lesdottleurs sont plus vives que dans les cas de fractures intra-capsalairei.

Tels sont les signes des fractures du col du fémur. Elles ressanblept, par quelques-uns de leurs caractères, aux luxations et à la conlusioQ de l'articulation de la hanche. Il faut donc établir ici an diagnostic différentiel.

Dans la luxation du fémur en haut et en dedans, il y a, comme difis la fracture, raccourcissement et rotation du membre en dehors ; mais il y a une saillie très prononcée de la tète du férpur. La luxation en hast et en dehors et celle qui a lieu dans l'échancrure sciatique se distingueront de la fracture du col du fémur avec rotation du pied en dedans par la saillie de la tète du fémur dans la fosse iliaque externe, pu denifere la cavité colyloïde. Pour la luxHtion sur le trou ovalaire et pour celle qui a lieu directement en bas, il y a allongement du membre au liea d'un raccourcissement Enfin, dans les luxations, le membre a une position fixe et invariable, la réduction est difficile; mais, une fois opéréSt le déplacement ne se reproduit plus. Dans la fracture, au contrairSt od imprime facilement des mouvements au membre, la réduction t)St facile et le déplacement se reproduit dès qu'on cesse l'extension.

Il n'est pas toujours facile de distinguer la contusion de la hanche de la fracture intra-capsulairc. En effet, avec une simple contusion» il peut y avoir : impossibilité d'élever le membre en totalité , apparenc0 de raccourcissement par l'inclinaison du bassin du côté sain et parce que l'extension du membre reste incomplète, enfin rotation et déjettement du membre en dehors, car le membre, légèrement fléchi et abandonné à son poids , s'incline inévitablement dans ce sens. Cette analogie de symptômes a induit plus d'une fois les praticiens en erreur. M. Goyrand a cru voir une erreur de ce genre dans une observation recueillie à la clinique de M. Velpeau (1). Il s'agit d'une femme de soixante-quatre ^nsi traitée d'une fracture intra-capsulaire du col du fémur par la méthode d'Â. Cooper, qui consiste à faire marcher les malades ]p plus tôt possible. Cette malade sortit de l'hôpital après un mois de traitement, parfaitement guérie, et $am claudication !

S'il y a un grand intérêt à établir un diagnostic précis, il faudra placer le bassin de telle manière que les deux épines iliaques supérieures ^k^pt sur la même ligne horizontale, allonger le membre malade parallèlftpi^l au membre sain, avec le soin de faire porter le jarret sur le lit, et comparer ensuite la longueur des deux membres. On examinera si je grapd trochanter conserve ses rapports naturels avec la crête iliaque, et surtoi|t on comparera le point de cette crête auquel correspond le sommet du

(!) (Idzettc rfcji hApUativ, l. IX, p. 150 et i2aH.

hrpfihitrtff poiir yoir f 'il len est de même de l'^otre côté. fUifip, dans les Cfi 4pat^f » il faudra çbeircher à produire la crépitatioq : dans ce bul, on pourra» à l'exemple de Sanson, saisir d'une main la cuisse malade près du genou, la fléchir en la relevant perpendiculairement sur le bassin. Dans cette position, tous les muscles sont relâchés ; on imprimera alors à la cuisse des mouvements de rotation ; on pourra ensuite la tirer et la pousser alternativement dans le sens de son axe ; enfln, saisissant le ^rand trochanter, on lui imprimera des mouvements répétés en avant et en arrière. Si toutes ces recherches no font pas reconnaître la crépir t^tion, si leç secousses imprimées au grand trochanter se communiquenl^ ^^ ba^ip, il y a tout lieu de croire qu'il n'exista pas de fracture. On conçoit que si les fragments étaient unis par une engrenure profonde, ces nwMBUvres ne détermineraient pas la crépitation ; mais, comme le dit Sanson, dans ces cas, il y aurait ordinairement raccourcissement du col du fémur et dépression du grand trochanter. Je répète que toutes ces recherches peuvent être nuisibles au malade.

11 ne suffit pas de distinguer la fracture du col du fémur des autres lésions de la hanche qui ont de l'analogie avec elle ; comme les deux variétés de celte fracture ont des suites diverses et exigent un traitementdifférent, il est très important de bien les distinguer entre elles. Je crois avoir déjà fait uneexpositiop assez fidèle de leurs différences pour qii'on puisse arriver à ce diagnostic différentiel. Cependant, comme les répétitions quand il s'agit de diagnostic sont plus pardonnables, je v^is tracer ces différences dans un tableau dressé d'après les travaux importants d'A. Cooper. Je mettrai en regard les diverses nuances que présente chaque symptôme dans les deux variétés de la fracture.

Siagnottîe différentMl âmê deux prinoîpalet etpèoet de fraelures

da ool da fémur.

Fracture dans la capsule,

i* Presque toigours dans uo ige très avancé, et très rarement avant la ciaquaotième année.

2* Plus fréquente chez la femoie.

3* Souvent produite par une cause légère.

4* RacGourciffsement de 1 à 2 pouvant aller consécutiveitiasqu*à 4 pouces (Langstaff) .

5* Çllc IM devient sensible qu'après avoir rendu au membre M longueur naturelle.

Aq9.

Fracture hors de la capsule, 1* Kl le a lieu à tout âge.

Sexe.

2" Également chez les deux

sexes.

( ause.

3* Résulte toujours d'un choc

violent.

Raccourcisse-

4* Raccourcissement de 6 à

ment.

f) lignes, rarement de f pouce.

Crépilaiiou,

5" Elle est produite par la ro-

tation sans extension préalable.

6" Dans la rotation imprimée Mouvements corn ^ au membre, le grand trochauter muniqués. décrit un arc do cercle moins étendu que dans Tctat normal, et d'autant moins grand que la fracture est située plus près de la base du col.

7" Légère dans le repos , elle Douleur, se Tait sentir vivement vers le petit trochantcr et au-dessous dans les mouvements de rotation communiqués. La douleur n'est pas telle qu'on ne puisse imprimer au membre des mouvements variés, et que le malade ne puisse lui-même mouvoir un peu son membre.

8" Pas d'ecchymose ni de contusion extérieure.

6** La rotation iiapriinée m membre ne détenmne ao ti«cbanter qu'une rotation mr ion axe.

7" Elle est très vi?e aa-desMii du petit trochanter, dans toite la hanche et la partie sapérienre de la cuisse ; douleur augmeolant par la moindre pression, rendant tout mouvement volontaire impossible, tout mouvement cwmuniqué insupportable.

8* Contusion et ecchymose considérables.

* M. Rodet, qui a écrit une thèse sur la fracture du fémur» après bien des recherches, des expériences , est arrivé.à cette conclusion quant au diagnostic : Dans toute fracture produite par une chute sur le grand trochanter, le siège de la lésion est en dehors de la capsule ; dans tonte fracture produite par une chute sur les pieds ou par l'action musculaire, la lésion est intra-capsulaire. Cette conclusion n'était pas difficile à troaver; elle était très lisiblement écrite dans l'étiologie que j*ai établie de cette fracture. ( Voyez première édition. ) Pour compléter le tableau qu'on vient de voir, j'y joindrai les caractères que M. Robert (1) assigne aux fractures avec pénétration, et qui sont ainsi résumés : 1* raccou^ cissement du membre peu considérable; 2* déviation presque constante, mais souvent peu marquée, du membre en dehors ; 3" douleur constante, beaucoup plus intense et plus extérieure; W ecchymose à la partie externe de la hanche; 5" tuméfaction en rapport avec le grand trochanter, quand avec la pénétration il y a fracture du grand trochanter; tuméfaction duc aux parties molles quand cette éminence n'est pas fracturée; 6" possibilité de marcher quand la pénétration est sans fracture du grand trochanter ; 7" possibilité d'élever le membre en totalité due à la même cause; 8" résistance du membre aux efforts d'extension.

Conipllcaiioniif. — Les fractures du col du fémur sont quelquefois compliquées; celles qui ont leur siège dans l'intérieur de la capsule peuvent être comminutives, comme je l'ai déjà dit, mais elles sont rarement compliquées d'une forte contusion et d'accidents inflammatoires graves. Ces dernières complications sont au contraire très fréquentes et

(1) Mémoires de l'Académie de médecine, Paris, 1847, t. XHI, p. 487.

souvent accompagnées d'une fièvre traumatique violente, dans les Tractures extra-capsulatres.

Pr«ii«0il0. — D'après ce qui vient d'être dit, il sera facile d'établir le pronostic des fractures du col du fémur.

Jamais on n'obtiendra une guérison tout à fait exempte de raccourcissement dans la fracture extra-capsulaire. Hais ce raccourcissement sera plus considérable à la suite de la fracture intra-capsulaire, alors mémo que les fragments se sont trouvés dans les conditions indiquées plus haut, et considérées comme indispensables à la formation d'un véritable cal osseux, ce qui est très rare. Dans ces cas niéine, la guérison n'a jamais lieu sans un raccourcissement marqué du col, et un changement dans sa direction qui le rapproche de la direction horizontale et lui fait décrire l'angle saillant, en avant, dont j'ai parlé plusieurs fois. Ainsi la claudication inévitable à la suite de la fracture du col du fémur sera plus considérable après la fracture intra-capsulaire qu'après l'autre variété. D'après ce que j'ai dit des rapports des fragments dans la fracture par pénétration» on comprend que la réparation sera alors plus rapide, et qu'à la rigueur les malades pourraient marcher le cinquantième jour.

Hais le danger qu'entraînent ces deux espèces de fractures est-il le même? Je répète que la fracture intra-capsulaire ne se complique pas ordinairement d'inflammation vive et de fièvre traumatique, et que les fractures extra-capsulaires, au contraire, présentaient, en général, ces complications. C'est quand les accidents inflammatoires compliquent ces fractures, que tout mouvement est impossible pendant un temps souvent fort long. L'inflammation et la fièvre traumatique qui compliquent les fractures extra-capsulaires seront dangereuses et souvent mortelles chez les vieillards. La position horizontale à laquelle on les obligerait pendant plusieurs mois, dans les fractures extra-capsulaires, serait une autre source de dangers. En supposant semblables les circonstances d'âge et de constitution du sujet, les fractures extra-capsulaires seront bien plus dangereuses que celles dont le siège est dans la capsule articulaire. Mais, si l'on supprime les accidents qui menacent la vie, et si l'on place le pronostic à un autre point de vue, on devra considérer la fracture extracapsulaire comme moins grave; car elle est ordinairement avec pénétration, c'est-à-dire avec des fragments dans des conditions plus favorables à une réparation osseuse complète.

TraltciHciit. — La plupart des chirurgiens ont confondu les deux variétés de la fracture du col dn fémur, et ont cru qu'il y avait dans l'une et l'autre les mêmes indications à remplir. Suivant eux, il fallait, comme dans toute autre fracture, remettre les fragments en rapport, et les y maintenir dans une immobilité complète pendsint tout le temps nécessaire à la formation du cal. Ici encore les uns ont voulu résister, par la force, aux muscles qui tendaient à reproduire le déplacement ; les autres ont cherché à annuler l'action de ces organes en les mettant

286 Miuons bt$ n&

dans le relàchemenL De là l'application, iia traitement des fractures du col du fémur, des extensions répétées chaque jour, de Texteosion permanente, de la demi-llexion simple ou combinée avec les trâctiôbs continues. Les appareils qui se rattachent à ces méthodes ont été appliqués aux fractures du corps du fémur : je les ai décrits en parlant de ce& lésions. Certains chirurgiens, frappés de quelques indications pttrtlctilières, ont imaginé des appareils dans lesquels ces indications sont remplies d'une manière plus ou moins exacte. Tels sont les appareils de bruuninghausen, d'A. Cooper et de M. (lUyot.

Le premier de ces chirurgiens parait avoir cherché, avant todt,i remédier à la rotation du membre en dehors. Dans ce but» il plë^ltle membre dans la rotation en dedans, rallongeait parallèlement ib membre sain, liait ensemble les deux genoux et les deux pieds, appliquait enfin sur le côté externe de la cuisse fracturée une attelle de cUlr, qui s'étendait de la crête iliaque au genou, était fixée supérieuretnêdt autour du bassin par une ceinture, et retenue en bas par la bande qui entourait les genoux.

L'appareil dont A. Cooper conseille l'usage dans la fracture extrtcapsulaire diffère peu du précédent. Ce praticien donne aussi au mefribre une direction rectiligne. attache les deux pieds ensemble et entoure le bassin d'une large ceinture de cuir bouclée, qui, comprenant le grand trochanter, presse les deux fragments l'un contre l'autre. Enfin IL Guyot a vu une analogie entre cette fracture et celles de la clavicule : le grand trochanter est déprimé, il est plus rapproché de la tête du fémur que dans l'état normal ; après la guérison, le col du fémur est toujours raccourci; il faut donc remédier à ce déplacement, suivant la longueur du col, par des moyens analogues à ceux employés pour remédier au chevauchement des fragments de la clavicule. L'appareil de H. Guyot se compose d'un coussin très épais placé entre la racine des deux cuisses, et qui a pour etlet, les deux genoux étant rapprochés, de repousser en dehors Textrémlté supérieure du fragment inférieur. Ce chirurgien rend au membre sa longueur normale, réduit le déplacement suivant la circonférence, place son coussin, et attache avec une bande les deux genoux ensemble. M. Guyot est, comme on voit, en opposition avec A. Cooper; car tandis que ce dernier pousse le fragment inférieur de dehors en dedans pour le presser contre le fragment supérieur, H. Guyot agit sur lui en sens contraire. Mais si l'analogie que ce chirurgien trouve entre la fracture du col du fémur et celle de la clavicule a quelque exactitude quand il s'agit de la fracture intra-capsulaire, avant que les fragments se soient usés et raccourcis, elle est très inexacte quand il existe une fracture extra-capsulaire, dans laquelle la dépression du grand trochanter tient ordinairement à un écrasement du tissu osseux avec enfoncement de la base du col entre les deux trochanter». Il est évident que, quand cette disposition existe, si l'on dégage le col du tissu rétictilaire

FRACrURB!) DU rtMUH. ^87

ditis lequel il est enfoncé, on détruit le contact des fragments, qui est une condition indispensable à la formation du cal. A. Cooper se résigne d'ivance à laisser subsister la difformité résultant du raccourcissement da eol à laquelle il ne croit pas qu'on puisse remédier ; la pression que 06 praticien établit entre les deux fragments met ceux-ci dans les Donditions les plus favorables à la consolidation de la fracture (1).

La suspension a été aussi appliquée au traitement des fractures du ool du fémur. Cette méthode se présente ici sous l* aspect le plus brillant^ dit Mayor. La planchette fémorale et la fémoro-tibiale articulée que j'ai décrites à Toccasion des fractures du corps du fénmr, sont également applicables à celles du col : mais il y a deux autres appareils byponarihéeiqueS qui ne s'appliquent qu'à cette dernière : ces appareils sont la pkndiette tibiale et la selle poplitée (2). La première est une planchette <|ai s'étend du jarret au delà du talon, à laquelle on donne une direction dilique de haut en bas, et que l'on suspend par ses deux extrémités ; on fléchit le genou et l'on augmente l'extension continue à volonté en élevant l'extrémité supérieure de la planchette. La selle poplitée est composée de deux arçons dont l'un soutient la partie inférieure de la cuisse, l'autre la partie supérieure de la jambe ; ils sont disposés de manière à pouvoir être rapprochés ou éloignés à volonté. Cette sellejioit être bien rembourrée; en élevant cet appareil sur lequel repose le jarret, on exerce des tractions sur la cuisse. La selle peut être remplacée par un petit matelas piqué bien épais. Si le corps ne résistait pas assez aux tractions exercées sur le membre par les appareils hyponarthéciques, on pourrait, dit Mayor, attacher le corps au lit. Les motifs qui font rejeter l'hyponarthéciedans le traitement des fractures du corps du fémur nous la font considérer comme essentiellement vicieuse et tout à fait inapplicable dans les fractures du col.

Tels sont les différents appareils qui ont été employés pour le traite* ment des fractures du col du fémur. Maintenant, pour arriver à des préceptes pratiques, il convient d'étudier à part le traitement des deux variétés de la fracture du col du fémur.

Puisque la fracture intra-capsulaire ne se réunit presque jamais par un cal osseux, que d'ailleurs l'union ligamenteuse est aussi avantageuse qne l'union osseuse ; puisque ce mode de guérison n'est pas contrarié par les mouvements, pourquoi soumettre les malades à une extension permanente, douloureuse, dangereuse, et toujours inefficace? pourquoi leur faire garder le lit pendant plusieurs mois? A. Cooper a adopté dans le traitement de cette fracture une méthode entièrement inusitée avant laL Ce praticien retient ses malades au lit et dans la position horizontale,

(1) Je suis obligé de noter que la remarque faite sur la nécessité de ne pas dégager le col du tissu rcliculaire appartient à ma première éditiuii. (1) Je rroii utile de faire renurquer que Je me fera da langage de Mayor.

288 MALADIES DBS OS.

le membre en demi-flexion sur un double plan incliné, et la cuisse sou.mise à une extension continue pendant div ou quinze jours» pour combattre l'inflammation. Passé ce temps, il permet au malade de se lever, le fait asseoir d'abord sur une chaise élevée, pour éviter une trop fcnrte flexion de la cuisse, lui permet de marcher avec des béquilles, en appuyant d'abord très légèrement sur le pied. La marche devient de moins en moins pénible. Dès qu*on le peut, on remplace les béquilles par un simple bâton ; plus tard le malade marche sans aucun appui. Après la guérison, on corrige le raccourcissement du membre au moyen d'an soulier à talon élevé.

Ce traitement adopté par ceux qui admettent les idées d'A. Cooper sur le mode de guérison des fractures intra-capsulaires, a dû être rejeté par ceux qui croyaient que ces fractures devaient se consolider comme les autres : aussi Dupuytren retenait-il ses malades pendant trois ou quatre mois sur un double plan incliné. Sanson a adçpté sur ce point les idées de son maître. M. Velpeau, au contraire, se conforme aux préceptes d'A. Cooper; ils sont suivis par M. Goyrand avec de tels avantages, qu'il a pris la résolution de ne tenter d'obtenir un cal osseux quis dans les cas très rares où il rencontrera chez un jeune sujet, soit la frac- . ture intra-capsulaire, soit le décollement de l'épiphyse. Hais en admettant que dans les fractures intra-capsulaires, le plus souvent la réunion s'opère par des liens fibreux (et il faut l'admettre), on devra' se rappeler que la difformité, les difficultés de la marche sont en raison directe de l'étendue de ces liens. On devra donc viser à ce que ces liens soient le plus courts possible, et, pour cela, il ne faudrait pas trop tôt laisser marcher le malade. Ainsi, quand la santé générale pourra le permettre^ on fera bien, même pour les fractures inlra-capsulaires, de conseiller l'immobilité.

Si l'on tentait la consolidation osseuse, il faudrait tenir le malade sur un double plan incliné, pendant trois ou quatre mois pour l'adulte, pen* dant soixante-dix ou quatre-vingts jours pour un sujet plus jeune. Dans cette fracture, il y aurait, je crois, avantage à placer les deux membres sur le large appareil d'A. Cooper ; car, quand un seul est sur le plan, incliné, le bassin prend souvent une direction oblique qui est .sans xnconvénient dans les fractures du corps du fémur, mais qui pourrait nuire à la régularité de la coaptation dans la fracture du col ; il faudrait aussi exercer une pression soutenue sur le grand trochanter, soU avec la ceinture d'A. Cooper, soit avec une attelle qui irait de la crête iliaque au genou, fixée en haut par une ceinture, on bas par une bande ou un bracelet de cuir. 11 est inutile de dire que si l'on avait des doutes sur le âiége de la fracture, à l'intérieur ou au dehors de la capsule, on devrait se comporter comme si Ton avait la certitude que la fracture est extra-capsulaire.

La fracture extra-capsulaire se consolide, ai-jedit, par un cal osseux.

FIIACTimBS DU FBVUR. 289

ilement de cette fracture doit donc avoir pour but de rétablir, aussi lent que possible, les rapports normaux des fragments, de les ins ces rapports et dans une immobilité complète, pendant tout nécessaire à la formation du cal. Les déplacements de cette sont le raccourcissement et la rotation en dehors. Avec la Ition ordinaire des fragments, le raccourcissement ne va guère de quelques lignes ; on ne saurait y remédier sans déloger de la cavité qu'il s*est creusée dans le tissu réticulaire du fraginférieur, et diminuer ainsi l'exactitude du contact des frag- : aussi, quand on reconnaît au peu de mobilité, au peu d*étendue ircissement, que les fragments présentent cette disposition, ce de mieux à faire est, je crois, de renoncer à rendre au membre mr normale qu'il ne pourrait jamais conserver et de s'opposer it à la rotation. Cette indication est bien remplie par les appa- Brunninghausen et d'A. Coopcr. Quand on se décide à laisser le dans la position rectiligne, pendant le traitement, ces appareils adoptés. Mais si les fragments n'étaient pas engrenés, comme iU linairmnent (i), s'ils restaient mobiles l'un sur l'autre, le rac- »ment pourrait être porté très loin ; dans ce cas, il faudrait y re- La réduction s'opérerait par des extensions dirigées comme fractures du corps du fémur. Faut-il rappeler et condamner de m les extensions répétées chaque jour, ou même toutes les douze

deFoubert?

dît ailleurs que l'immobilité absolue des fragments était uneconindtspensable à la formation du cal ; il faudrait, dans ce cas, avoir aux moyens employés dans les cas de fractures du corps de membre est bien soumis à une espèce d'extension continue dans ireilsde Brunninghausen et d'A. Cooper; mais ce moyen extenslf inâdèle, car l'inclinaison latérale du bassin peut reproduire un îissement considérable, les pieds et les genoux restant exacteasaemblés. L'appareil extensif auquel je donnerais la préférence eeloi que j'ai désigné comme me paraissant le plus avantageux

traitement de la fracture du corps du fémur, fractare extra-capsulaire du col du fémur nécessite un long trai- : cependant, dans la variété la plus commune, celle dans laquelle iot supérieur est enfoncé dans le tissu réticulaire de l'inférieur, 'aura point à craindre de déplacement consécutif. Dans ce cas, le soixante-dixième jour, on pourra permettre au malade de le Ht. Hais si cette engrcnure des fragments n'existe pas, si l'on

le me fois obligé encore de répéter que tout ce qui a trait à la fracture par Ukm éuit écrit dans ma première édition ; car on pourrait croire que Je ne fais ipierce qai a été écrit bien plus tard en France par nn de nos honorables colqoi axerait iirobablement pat rnnnaissanre de cette partie de mon U\t^. T. n. — 4* *WT. \s>

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rRACTUiifl DD rtmiR. m

sifln à rimmobilité du fragment supérieur dans la rotation imprimée au Dcmbre.

Pour la réduction , le membre sera placé dans l'attitude rectiligne. i*it élait en demi-flexion , le fragment supérieur ne suivrait pas Tinféjwr dans cette direction, et Textrémité supérieure de celui-ci viendrait e mettre en rapport avec la partie antérieure du premier. Dans bien lop cas , la réduction sera obtenue par une extension léj^ère combinée iviec une rotation en dedans ; d'autres fois il faudra faire une forte MlMision. Les manœuvres de la coaptation ne sauraient être décrites.

I^e même motif qui fuit que la demi-flexion ne convient pas dans les HHMBuvres de la réduction doit la faire rejeter pendant tout le traite- IM^t. A. Cooper tient ses malades dans l'attitude rectiligne. L'appareil Uriera suivant l'espèce de déplacement. On devra se tenir en garde Wlve la tendance au déplacement du fragment inférieur en arrière que ?|pUon du grand fessier et le poids du membre tendent à produire. Il imt que les fragments soient comprimés en dehors, que l'appareil fgppose d'une manière £ûre à la rotation du membre; enfin, dans cer- (lins cas, l'extension permanente sera nécessaire.

A. Cooper, qui a parfaitement saisi ces indications, les a remplies de l( manière suivante : Dans un cas, un coussin long de 16 centimètres Ifant 8 centimètres de largeur et autant d'épaisseur, a été placé derrière l| partie supérieure du fragment inférieur de manière à rc'pousser ce Cp4{mcnt d'arrière en avant, et fixé là par une ceinture bouclée entourât le bassin à laquelle on a donné beaucoup plus de largeur dans Iq point correspondant au coussin. L'action de cette pièce fut aidée par im autre coussin très épais de 22 centimètres carrés , en forme de coin , fv'OD plaça sous la partie supérieure de la cuisse , après que le bandage eut été fixé. Dans un autre cas, où du reste le fragment inférieur s'était déplacé en avant, le praticien anglais mit seulement un traversin sous bibancbe. Pour prévenir la rotation , A. Coopéra, dans un cas, emix^té la pied entre trois planches rembourrées , dont l'une, plantaire , était Ibûie au pied du lit , et les deux autres, latérales, répondaient aux côtés du pied. Un autre coussin fut placé sous l'autre pied , qui prenait aussi on point d'appui contre la planche du pied du lit. De cette manière, le eorps ne pouvait glisser vers le pied du lit Chez un autre malade, A. Cooper a cherché à prévenir la rotation et le raccourcissement en liaot ensemble les deux pieds et les deux genoux.

Lea appareils employés par A. Cooper seraient, je crois, quelquefois ioaoffisants. Voici comment on pourra parvenir à assurer d'une manière plus aolide les rapports des fragments. L'appareil contentif employé daua la fracture du corps du fémur qu'on traite par la position rectiligne conviendra parfaitement aux fractures dont nous nous occupons. Si le fragment inférieur tend à se déplacer en arrière, on combattra ettta tendance par le coussin d'A. Cooper, qu'on appliquera par-deetiis

tn MALADIES DIS OS.

les compresses immédiates, et qu'on fixera par le bandage à chefs. L'extrémité inférieure de I attelle externe et la bandelette disposée en étrier s'opposeront à la rotation. L'extrémité supérieure de Tattelle cx<teme, appliquée contre le bassin par une ceinture, comprimera en dehors les fragments. Si l'extension permanente est nécessaire, on la fera comme pour la fracture du corps de l'os.

Cet appareil sera laissé en place pendant soixante jours; le malade ne devra pas quitter le lit avant la fin du troisième mois.

F*, Fractures du grand trochantbr. — Dans les fractures du grand trochanler proprement dites, cette apophyse est détachée du fémur. Elles résultent toujours d'une cause directe. Si Ton se rappelle la disposition des muscles nombreux qui s'insèrent au grand trochanler, on concevra que, suivant la direction de la fracture, le déplacement da fragment détaché pourra se faire en différents sens ou être tout à fait nui. Si le grand Irochanter est détaché à sa base et dans une direction oblique en bas et en dehors, le muscle vaste externe, fixé par son extrémité supérieure à l'apophyse détachée, résistera à l'action des muscles qui tendent à l'entraîner en haut: il n'y aura pas de déplacement. Une fracture qui ne détachera qu'une partie du grand trochanter sera aussi sans déplacement si ses deux extrémités répondent à l'insertion des tendons restés intacts. Si le grand trochanter est détaché horizontalement audessus de l'insertion de la portion externe du triceps, et n'est pas retenu à sa place par les insertions des faisceaux antérieurs des muscles roo^fen et petit fessiers et des tendons des muscles de la région pelvi-trochantérienne, il sera entraîné en haut par les muscles moyen et petit fessiers, et un peu en arrière par les muscles de la région pelvi-trocbantériennCt dont l'action ne sera que faiblement contre-balancée par les faisceaux antérieurs des moyen et petit fessiers.

Le diagnostic de cette fracture sera facile quand il y aura déplace^ ment. On la reconnaîtra alors à la mobilité de l'apophyse détachée quand on pressera sur elle, à sa situation anormale, à son immobilité dans les mouvements de rotation imprimés au membre, à la crépitatioUf qui pourra devenir sensible quand on aura ramené le grand trochanter à sa place. L'absence du déplacement fit méconnaître à Key une de ces fractures. A. Cooper a publié les détails de ce fait.

Cette fracture ne sera nullement dangereuse par elle-même, mais elle pourra être grave par la contusion violente qui la compliquera quelquefois.

Si la fracture est sans déplacement, il n'y a pas de réduction à faire.^ Dans les cas contraires, on opérera la réduction en plaçant le membre dans l'abduction et la rotation en dehors, et en repoussant l'apophyse en bas et en avant. Desault maintenait la réduction en fixant au moyen d'un bandage en spica des compresses épaisses au-dessus et en arrière du grand trochanter. Le membre doit rester, pendant toute la durée du traitement, dans l'abduction et la rotation en dehors. Les accidents qui'

FRACTUKKS DE LA BOTULB. 299

pourront compliquer cette fracture nécessiteront souvent un traitement antiphlogistique énergique.

CP. Fractores de la rotdlb. — Ces fractures sont ordinairement transversales ; elles ont quelquefois une direction oblique et peuvent aussi être longitudinales. La rotule est quelquefois brisée en trois ou quatre fragments ou en esquilles plus nombreuses. Cette fracture peut être simple ou compliquée d'une forte contusion, d'une plaie pénétrante de l'articulation du genou.

Causes et mécanisme. — La fracture de la rotule dépend d'un coup ou d'une chute sur le genou ou est produite par l'action musculaire, et, comme on le dï^par an^achemerU. Les fractures longitudinales, composées et comminutives, ont toujours lieu par le premier méca* nisme. Les fractures transversales et obliques peuvent bien résulter d'une violence appliquée sur la rotule; mais elles sont bien plus souvent produites par la contraction des muscles extenseurs de la jambe. Cette der- Diëre cause a souvent été méconnue, parce que la fracture transversale entraînant une flexion brusque du membre, il y a immédiatement chute sur le genou, et cet accident, qui n*est qu'un effet de la fracture, est pris pour sa cause. Quand le corps est sur le point de se renverser en arrière, les muscles an térieui*s font un effort brusque et violent pour prévenir la chute; dans ce moment, la rotule répond à une partie de la trochlée du fémur qui n'est pas exactement accommodée à sa forme; sa surface postérieure ne porte pas sur Textrémilé du fémur par toute sa hauteur ; de plus, cet os est violemment tiraillé entre le ligament rotulien et les extenseurs de la jambe ; ceux-ci forment avec lui un angle presque droit ; de là une action considérable sur la rotule qui se casse ; ses fibres anté* rieures sont les premières à céder. Quand l'os résiste, il se fait quelqueibis une rupture du ligament rotulien ou du tendon du muscle droitantérieur de la cuisse. La solution de continuité, soit qu'elle porte sur la rotule, sur son ligament ou sur le tendon extenseur, est immédiatement suivie d'une flexion brusque du genou, qui» comme je l'ai dit, entraine la chute sur cette partie. Tel est le mécanisme ordinaire de la fracture de la rotule produite par l'action musculaire; il a été bien apprécié par J.-L. Petit. Les contractions musculaires brisent aussi quelquefois la rotule en travers, le membre étant dans l'extension ; mais il faut pour cela une grande énergie de la part des muscles. On a vu la fracture se produire de cette manière pendant des convulsions: ainsi Desault parle d'un malade qui, après l'opération de la taille à l'Hôtel-Dieu de Paris, fut pris de convulsions pendant lesquelles les deux rotules furent rompues. L'action de lancer un coup de pied peut aussi produire cette fracture: ainsi le soldat qui voulut donner un si grand coup de pied à son sergent. On a vu des danseurs se fracturer cet os en se détachant du sol pour exécuter un entrechat.

. Les fractures produites par l'action musculaire sont ordinairement

Mt «aladibs dis 05.

«mples ; celles qui résultent d*une violence directe sont souVent torin pliquées d'une forte contusion, d'un grand cpanchement de s? notié Mliguinolenle dans l'articulation du genou, quelquefois de plaie.

SyniptéaiMi et diiairnoMic. — Dans les fractures tranSTersAlès, obliques, composées ou comminutives, le muscle droit antérieur tend i entraîner en haut le fragment auquel il s'insère. Le déplacement qui résulte de l'action de ce muscle n*est que de quelques millimètres« quand la couche fibreuse prérotulieniie est conservée au moins en grandepartie; il peut être de plusieurs centimètres si cette couche est compIMèrnent rompue : il est évident que ce déplacement du fragment supérieur ten beaucoup augmenté par la flexion du genou. Dans les fractures longitudinales, la flexion du genou détermine aussi un léger déplacement des fragments, comme l'avait remarqué Delamotte ; il est dû aux tractions sur les deux bords latéraux de la rotule, tractions opérées par les parties fibreuses qui s'y insèrent. La chute sur le genou, qui a lieu soit comme cause, soit commeefTet de la fracture de la rotule, un certain degré d'irritation inévitable à la suite de cet accident , déterminent toujours , dans l'articulation du genou un épancbement considérable de synovie sangai^ noiente qui vient faire tumeur à la partie antérieure de l'articulatioii. En considérant la laxitédu tissu cellulaire prérotulien, on peut prévdr qu'il s'y formera une large ecchymose.

La fracture de la rotule est ordinairement facile à reconnaître. AprM une chute sur le genou, le malade peut se relever seul ; mais s'il tente de se tenir debout, ou s'il veut marcher en avant, il retombe. S'il mardM à reculons en traînant le pied, il ne fait pas de nouvelle chute. L'écartement des fragments est ordinairement évident : il augmente par la flexion du genou, diminue par l'extension de cette articulation combinée avec la flexion de la cuisse, et disparaît tout à fait si l'on pousse en bas le fragment supérieur. Sî l'écartement des fragments est considérable, il existe entre eux un intervalle à travers lequel les doigts plongent dans ^a^ ticulation aussi loin que peut le permettre la peau. Suivant Boyer, on peal rapprocher assez exactement les fragments pour que la crépitation d^ vienne sensible quand on leur imprime ensuite des mouvements latéraux en sens inverse. A. Cooperassure.quele rapprochement des fragments ne peut jamais être assez exact pour que Ja crépitation soit sentie. Ge qu'il y a de vrai, c'est qu'il est rare de pouvoir produire la crépitation. La douleur est sup[)ortable; bientôt la partie antérieure de l'articulatioa se tuméfie, la douleur augmente; alors surviennent de l'inflammation ao genou et un état fébrile prononcé. Le diagnostic sera moins facile qnand te genou sera tuméfié, surtout dans les cas où les liens fibreux préroto* liens étant conservés en grande partie , les fragments seront peu écartés, et quand la fracture sera longitudinale.

KéiMuration. — Les fractures de la rotule peuvent ae réunir pcruff caf osseux, malgré ce qu'en avaient dit les anciens et l'Académie dechi-

rBAGTURSS DK Lk ROTULB.

tti

mrgie ellê-méifne. Lallemant, chirurgien de la Salpétrière, avait vu ce mode de consolidation dans une fraclurc transversale ; A. Cooper a fait la môme observation sur un individu qui avait été traité par Chopart; M. Fielding de HuU a observé un cas semblable. Mais ce cal osscuk sera rarement obtenu, parce qu*il sera très rarement possible d'établir entre les fragments un contact exact, condition indispensable à la formation d'an cal osseux. Ce mode de guérison est plus fréquent dans les fractures longitudinales.

Les fragments de la rotule se réunissent donc ordinairement par Tintermédiaire de liens fibreux. Voici, d*après les travaux d'xV. Cooper, comment s'opère cette réunion. Il ne se Tait dans les fragments qu'un travail d'ossification très peu actif ; Tinférieur conserve en avant son aspect normal et devient seulement un peu lisse; le supérieur se couvre d'une l^ère couche calcaire ; le travail est donc un peu plus actif dans celui-ci qoe dans le premier. La surface postérieure des deux fragments conserve ipD aspect naturel. Il se fait entre les bords de la déchirure de la couche fflnreuse prérotulienne, un épanchement sanguin qui, en quelques jours, est résorbé et remplacé par une lymphe plastique, laquelle s'insinue entre les fragments et s'unit à eux fortement. Des vaisseaux de nouvelle formation organisent la lymphe épanchée qui se change en tissu fibreux. Quelquefois cette substance fibreuse est disposée en faisceau séparés par des lacunes. On a vu ce mode de consolidation représenté par la ligure 202, empruntée à A. Cooper; mais il s'agissait de la consolidation de la fracture du col du fémur. Si les fragments sont suffisamment rapprochés pendant le temps nécessaire à l'organisation complète du tissu fibreux, ce tissu sera formé par des faiscenux courts, épais, rapprochés et très solides. Si, pendant ce travail, les fragments sont séparés par ua large intervalle, ces faisceaux, plus longs et moins serrés, seront aussi beaucoup moins solides. Si, avant la complète organisation de ces liens Abreux, on imprime des mouvements de fiexiori au genou sans tenir les deux fragments rapprochés, les faisceaux fibreux encore peu résistants se rompent ou s'allongent et perdent leur solidité. Uuand, après la guérison. les fragments sont bien rapprochés ou séparés seulement |j:ir une intervalle de quel(|ues lignes, les fonctions du membre ne sont nullement gênées. Quand, au contraire, il reste entre eux un intervalle de plusieurs pouces, l'action des muscles extenseurs est pres(|ue anéantie, le genou fléchit involontairement et l'on ne peut rendre la progression possible qu'au moyen d'une genouillère. Cependant il est des cas où avec un pareil écartement la marche est à peine gênée.

Le rapprochement même au contact des fragments n'est pas la condition indispensable de leur réunion ; ainsi M. Chassaignac a fait part à ^a Société de cliirurgie d'un cas de fracture ancienne de la rotule , frauture transversale ; le fragment inférieur représentait un condyle re^:u dans une cavité creusée sur le supérieur; les deux fragments étaient donc emboîtés

tn MALADIES DIS OS.

les compresses immédiates, et qu'on fixera par le bandage à cliers. L'extrémité inférieure de l'attelle externe et la bandelette disposée en étrier s'opposeront à la rotation. L'extrémité supérieure de Tattelle externe, appliquée contre le bassin par une ceinture, comprimera en dehors les fragments. Si l'extension permanente est nécessaire, on la fera comme pour la fracture du corps de l'os.

Cet appareil sera laissé en place pendant soixante jours; le malade ne devra pas quitter le lit avant la fin du troisième mois.

F^. Fracturss du grand trochantbr. — Dans les fractures du grand trochanter proprement dites, cette apophyse est détachée du fémur. Elles résultent toujours d'une cause directe. Si l'on se rappelle la disposition des muscles nombreux qui s'insèrent au grand trochanter, on concevra que, suivant la direction de la fracture, le déplacement du fragment détaché pourra se faire en différents sens ou être tout à fait nul. Si le grand trochanter est détaché à sa base et dans une direction obliquo en bas et en dehors, le muscle vaste externe, fixé par son extrémité supérieure à l'apophyse détachée, résistera à l'action des muscles qui tendent à l'entraîner en haut : il n'y aura pas de déplacement. Une fracture qui ne détachera qu'une partie du grand trochanter sera aussi sans déplacement si ses deux extrémités répondent à l'insertion des tendons restés intacts. Si le grand trochanter est détaché horizontalement audessus de l'insertion de la portion externe du triceps, et n'est pas retenu à sa place par les insertions des faisceaux antérieurs des muscles moyen et petit fessiers et des tendons des muscles de la région pelvi-trochantérienne, il sera entraîné en haut par les muscles moyen et petit fessiers, et un peu en arrière par les muscles de la région pelvi-trochantérienne, dont l'action ne sera que faiblement contre-balancée par les faisceaux antérieurs des moyen et petit fessiers.

Le diagnostic de cette fracture sera facile quand il y aura déplace^ ment. On la reconnaîtra alors à la mobilité de l'apophyse détachée quand on pressera sur elle, à sa situation anormale, à son immobilité dans les mouvements de rotation imprimés au membre, à la crépitation, qui pourra devenir sensible quand on aura ramené le grand trochanter à sa place. L'absence du déplacement fit méconnaître à Key une de ces fractures. A. Cooper a publié les détails de ce fait.

Cette fracture ne sera nullement dangereuse par elle-même, mais elle pourra être grave par la contusion violente qui la compliquera quelquefois.

Si la fracture est sans déplacement, il n'y a pas de réduction à faire.^ Dans les cas contraires, on opérera la réduction en plaçant le membre dans l'abduction et la rotation en dehors, et en repoussant l'apophyse' en bas et en avant. Desault maintenait la réduction en fixant au moyen d'un bandage en spica des compresses épaisses au-dessus et en arrière du grand trochanter. Le membre doit rester, pendant toute la durée du traitement, dans l'abduction et la rotation en dehors. Les accidents qui^