FRACTURES DE LA BOTULB

pourront compliquer cette fracture nécessiteront souvent un traitement antipblogistique énergique.

G^. Fractores de la rotule. — Ces fractures sont ordinairement transversales ; elles ont quelquefois une direction oblique et peuvent aussi être longitudinales. La rotule est quelquefois brisée en trois ou quatre fragments ou en esquilles plus nombreuses. Cette fracture peut être simple ou compliquée dune forte contusion, d'une plaie pénétrante de Tarticulation du genou.

Cwuses et mécanisme. — La fracture de la rotule dépend d*un coup ou d'une chute sur le genou ou est produite par l'action musculaire, et, comme ou le dit, par an^achement. Les fractures longitudinales, composées et comminulives, ont toujours lieu par le premier méca* nisme. Les fractures transversales et obliques peuvent bien résulter dune violence appliquée sur la rotule; mais elles sont bien plus souvent pro* duites par la contraction des muscles extenseurs de la jambe. Cette dernière cause a souvent été méconnue, parce que la fracture transversale entraînant une flexion brusque du membre, il y a immédiatement chute sur le genou, et cet accident, qui n*est qu'un effet de la fracture, est pris pour sa cause. Quand le corps est sur le point de se renverser en arrière, les muscles antérieurs font un effort brusque et violent pour prévenir la chute; dans ce moment, la rotule répond à une partie de la trochlée du fémur qui n'est pas exactement accommodée à sa forme; sa surface postérieure ne porte pas sur lextrémilé du fémur par toute sa hauteur ; de plus, cet os est violemment tiraillé entre le ligament rotulien et les extenseurs de la jambe ; ceux-ci forment avec lui un angle presque droit ; de là une action considérable sur la rotule qui se casse ; ses fibres antérieures sont les premières à céder. Quand l'os résiste, il se fait quelquefois une rupture du ligament rotulien ou du tendon du muscle droitantérieur de la cuisse. La solution de continuité, soit qu'elle porte sur la rotule, sur son ligament ou sur le tendon extenseur, est immédiatement suivie d'une flexion brusque du genou, qui» comme je l'ai dit, entraîne la chute sur cette partie. Tel est le mécanisme ordinaire de la fracture de la rotule produite par l'action musculaire; il a été bien apprécié par J.-L. Petit. Les contractions musculaires brisent aussi quelquefois la rotule en travers, le membre étant dans l'extension ; mais il faut pour cela une grande énergie de la part des muscles. On a vu la fracture se produire de cette manière pendant des convulsions: ainsi Desault parle d'un malade qui, après l'opération de la taille à l'Hôtel-Dieu de Paris, fut pris de convulsions pendant lesquelles les deux rotules furent rompues. L'action de lancer un coup de pied peut aussi produire cette fracture : ainsi le soldat qui voulut donner un si grand coup de pied à son sergent. On a vu des danseurs se fracturer cet os en se détachant du sol pour exécuter un entrechat.

. Les fractures produites par l'action musculaire sont ordinairement

Mt «ALADIB8 DIS 05.

simples ; celles qui résultent d'une violence directe sont sotivetit fcMkpliquées d'une forte contusion, d'un grand cpanchement desyiiotiê iàti^ guinolente dans l'articulation du genou, quelquefois de plaie.

Mjnàptèwn^m et dilagniifttlc. — Dans les fractures transversales, obliques, composées ou comminutives, le muscle droit antérieur tend I entraîner en haut le fragment auquel il s'insère. Le déplacement qui résulte de l'action de ce muscle n'est que de quelques millimètres, quand Ja couche fibreuse prérotulienne est conservée au moins en grande partie; il peut être de plusieurs centimètres si cette couche est complétèrent rompue : il est évident que ce déplacement du fragment supérieur sera beaucoup augmenté par la flexion du genou. Dans les fractures longitudinales, la flexion du genou détermine aussi un léger déplacement des fragments, comme l'avait remarqué Delamolte ; il est dû aux tractions sur les deux bords latéraux de la rotule, tractions opérées par les parties fibreuses qui s'y insèrent. La chute sur le genou, qui a lieu soit comme cause, soit comme effet de la fracture de la rotule, un certain degré d'irrttation inévitable à la suite de cet accident , déterminent toujours , dans Tarticulation du genou un épanchement considérable de synovie sangui* nolente qui vient faire tumeur à la partie antérieure de l'articulatioil. En considérant la laxitédu tissu cellulaire prérotu lien, on peut prévoir qu'il s'y formera une large ecchymose.

La fracture de la rotule est ordinairement facile à reconnattrei AprM une chute sur le genou, le malade peut se relever seul ; mais s'il tente de se tenir debout, ou s'il veut marcher en avant, il retombe. S'il marehè k reculons en traînant le pied, il ne fait pas de nouvelle chute. L'écartément des fragments est ordinairement évident ; il augmente par la flexion du genou, diminue par l'extension de cette articulation combinée avec la flexion de la cuisse, et disparaît tout à fait si l'on pousse en bas le fragment supérieur. Si l'écartement des fragments est considérable, il

existeentreeux un intervalle à travers lequel les doigts plongent dans l'articulation aussi loin que peut le permettre la peau. Suivant Boyer, on peut rapprocher assez exactement les fragments pour que la crépitation devienne sensible quand on leur imprime ensuite des mouvements latéraux en sens inverse. A. Cooper assure.quele rapprochement des fragments ne peut jamais être assez exact pour que Ja crépitation soit sentie. Ce qu'il y a de vrai, c'est qu'il est rare de pouvoir produire la crépitatiod. La douleur est supportable; bientôt la partie antérieure de l'arliculatioD se tuméfie, la douleur augmente; alors surviennent de l'inflammation aa genou et un état fébrile prononcé. Le diagnostic sera moins facile qnand le genou sera tuméfié, surtout dans les cas où les liens fibreux prérotaliens étant conservés en grande partie , les fragments seront peu écartés, et quand la fracture sera longitudinale.

Képiiration. — Les fractures de la rotule peuvent se réunir par uff caf oisseiix, malgré ce qu*en avaient dit les anciens et l'Académie dechi-

rBACnjRBS DK LA HOtULI. Hi

nirgie ellè-méfme. Lallemant, chirurgien de la Salpétrière, avait vu ce mode de consolidation dans une fracture transversale ; A. Cooper a fait la môme observation sur un individu qui avait été traité par Chopart; H. Fielding de Hull a observé un cas semblable. Mais ce cal osseux sera rarement obtenu, parce qu'il sera très rarement possible d'établir entre les fragments un contact exact, condition indispensable à la formation d'an cal osseux. Ce mode de guérison est plus fréquent dans les fractures longitudinales.

Les fragments de la rotule se réunissent donc ordinairement par Tintermédiaire de liens fibreux. Voici, d'après les travaux d'xV. Cooper, comment s'opère cette réunion. II ne se Tait dans les fragments qu'un travail d'ossification très peu actif ; Tinférieur conserve en avant son aspect normal et devient seulement un peu lisse; le supérieur se couvre d'une légère couche calcaire; le travail est donc un peu plus actif dans celui-ci que dans le premier. La surface postérieure des deux fragments conserve son aspect naturel. Il se fait entre les bords de la déchirure de la couche fibreuse prérotulienne, un épanchement sanguin qui, en quelques jours, est résorbé et remplacé par une lymphe plastique, laquelle s'insinue enire lés fragments et s'unit à eux fortement. Des vaisseaux de nouvelle formation organisent la lymphe épanchée qui se change en tissu fibreux. Quelquefois cette substance fibreuse est disposée en faisceau séparés par des lacunes. On a vu ce mode de consolidation représenté parla figure 202, empruntée à A. Cooper; mais il s'agissait de la consolidation de la fracture du col du fémur. Si les fragments sont suffisamment rapprochés pendant le temps nécessaire à l'organisation complète du tissu fibreux, ce tissu sera formé par des faiscenux courts, épais, rapprochéset très solides. Si, pendant ce travail, les fragments sont séparés par an large intervalle, ces faisceaux, plus longs et moins serrés, seront aussi beaucoup moins solides. Si, avant la complète organisation de ces liens fibreux, on imprime des mouvements de flexion au genou sans tenir les deux fragments rapprochés, les faisceaux fibreux encore peu résistants se rompent ou s'allongent et perdent leur solidité. Quand, après la guérison, les fragments sont bien rapprochés ou séparés seulement par une intervalle de quelques lignes, les fonctions du membre ne sont nullement gênées. Quand, au contraire, il reste entre eux un intervalle de plusieurs pouces, l'action des muscles extenseurs est pres(|ue anéantie, le genou fléchit involontairement et l'on ne peut rendre la progression possible qu'au moyen d'une genouillère. Cependant il est des cas où avec un pareil écartement la marche esta peine gênée.

Le rapprochement même au contact des fragments n'est pas la condition indispensable de leur réunion ; ainsi M. Chassaignac a fait part à ^a Société de chirurgie d'un cas de fracture ancienne de la rotule , fracture transversale ; le fragment inférieur représentait un condyle reçu dans une cavité creusée sur le supérieur; les deux fragments étaient donc emboîtés

31)6 UUDiss DIS os.

et ne s'étaient pas i-éuniS' La pièce appartenait à une femme qui portait

depuis longtemps celte fracture et qui mourut du choléra.

Pranoalle. — La fracture simple de la rotule ne compromet jamais l'existence du malade : cependant elle n'est pas sans gravité , à cause de la raideur qu'elle peut laisser dans le genou et des lésions fonctionaelles qu'elle eiitraint: à sa suite quand les fragments sont réunis par des faisceeux fibreux trop longs. Un traitement convenable prévient ces suites f&cbeuses. La fracture longitudinale est, toutes choses égales, raoius f&cbeuseque la fractura transversale. Les divei'ses complications dont la fracture de la rotule est suivie peuvent en faire une maladie très grave. Les fractures compliquées de plaie pénétrante , celles qui i-ésultent d'uu coup de feu , sont extrêmement dangereuses.

TralteiiMn*. — Le traitement de la fracture de la rotule coosiste dans la position et les appareils.

La seule position convenable pour le traitement de la fracture IransversaleestcellequireUcheiepluspossibleles mutclés extenseurs de la jambe. On atteint ce but S par la flexion de la cuisse et l'esteusion de la 7 jambe. Pour cela, on place le membre sur ud plan ascendant ; la partie la plus élevée répond u talon ; elle est à 1 pied 1/2 ou 2 pieds (50 à 6flcentimëLres} au-dessus du niveau du tlL Cet appui peut être construit avec des oreillers. Dupuytrea se servait quelquefois d'une cbaise renversée ; le membre était étendu sur lu face postérieure de cette chaise , la partie supé- -irv I /HIk' iieure du dossier était engagée sous la fesse. ^^^^sr f^^ Les praticiens français ont coutume de placer -—^ ' 'j 2iâtf le tronc horiiontaicment. Lagenbeck obtenait ' ' -I-U / la flexion de la cuisse et l'extension de la

jambe eu donnant au tranc une direction verticale , tandis que le membre reposait sur le plan horizontal du liL EuGn A. Cooper combine la position verticale , ou au moins oblique du tronc, avec l'élévation du talon sur lu plan ascendant. Sabalier, pour éviter au malade les douleurs au jarret causées par l'extension complète de la jambe combinée avec la fleiiou de la cuisse, conseillait de faire coucher le malade sur le c6té correspondant à la fracture, la cuisse fortement fléchie sur le bassin, et la jambe légèrement flécbie sur la cuisse. Je conseille un seul plan oblique ascendant sur lequel reposera la gouttière en fildefernue l'on garnira avec delà ouate [fig. 20'j); car

FHACTUIBS DK Là ROTULE. 297

le plan de coussin sur lequel on appuie le membre se laisse trop l'acilement déprimer, et cette gouttière est bien préférable à l'attelle que quelques praticiens appliquaient sur la face postérieure de tout le membre.

Après toute fracture de la rotule, il survient un gonflement douloureux qu'il faut combattre avant Tapplication de l'appareil. L'énergie du traitement antiphlogistique sera proportionnée à la violence de Tinflam* mation. C'est au sixième ou huitième jour que le gonflement cesse.

L'indication principale de la fracture transversale est très évidente : aussi a-t«elle été saisie par tous les chirurgiens et le mécanisme de tous les appareils est le même. Il y a une indication qui a été remplie par les uns, négligée par les autres, c'est la compression des muscles extenseurs de la jambe exercée dans le but de paralyser leur action. Tous les praticiens ont reconnu la nécessité d'agir de haut en bas sur le fragment supérieur pour le pousser vers l'inférieur, tandis qu'ils retenaient celui-ci de manière à l'empêcher de descendre. Le kiastre , le bandage unissant des plaies en travers, les appareils de Boyer, de B. Bell, d'Â. Cooper, de Mayor, etc., tous tendent à remplir cette double indication.

Le kiastre se fait avec une bande de 7 à 8 aunes de long, roulée à un seul ou à deux globes, dont les jets croisés en X dans le jarret décrivent un 8 de chiffre, dont un aimeau passe au-dessous du fragment inférieur, et l'autre sur une compresse épaisse ou une plaque de carton placée an-dessus du fragment supérieur. Ce bandage n'est plus employé.

Le bandage unissant des plaies en travers est peut-être l'appareil le plus usité. Dupuytren l'employait toujours; il a été décrit et représenté dans le tome I".

Desault fixait les compresses longuettes sus et sous-rotulieniies au moyen du kiastre qu'il construisait avec une bande étroite et roulée à deux globes; il appliquait sur ces bandes le bandage unissant des plaies ep travers, et assurait l'extension du genou au moyen dune longue attelle appliquée à la face postérieure du membre, dont elle était séparée par un paillasson de balles d'avoine.

Langenbeck n'a eu en vue que d éluder Taction des muscles extenseurs de la jambe; il y parvient par la position du membre et la compression uniforme de la cuisse. Il applique un bandage roulé ascendant autour du pied et de la jambe, un autre disposé en doloires descendants sur la cuisse; les deux bandes, marchant en sens opposé , se rencontrent aux fragments.

A. Cooper applique d'abord un bandage roulé du pied au genou, rapproche les fragments, place longitudinalement sur les côtés de la rotule deux rubans de fil ou deux bandes, applique par-dessus ces rubans longitudinaux plusieurs tours de bande, formant un anneau au-dessous du fragment inférieur, et un autre au-dessus du supérieur; il attache ensuite ensemble sur les circulaires sus et sous-rotuliens les ^ux chefs de churjuc ruban de fil ou bande latérale. De cette manière ,

Fig. 30S.

IM Màudiis dis os.

les snneanx formés par la bande au-dessus et aa-dessous du gêtioli ibtit rapprochés, et entraînent le^deuirragmentst^ui se joignent. La figure tOS représente ce bandage; on voit qu'une solution deconlinaité est slinnlAs sur le point correspondant à la rotule.

Le même praticien possède un autre appareil , qui consiste en un bracelet de cuir bouclé au-dessus du Tragment supérieur, et de là partie antérieure duquel part une lanière disposée en anse inférieurement , qui passe sous la plante du pied et tire en bas le bracelet, lequel entraîne \é fragment supérieur. Avec cet appareil , Astley Cooper ap[ilique aussi le bandage roulé sur le pied et la jambe ; il place dans tous les cas le membre sur une longue attelle concave bien matelassée, et fixée par des liens embrassant avec elle la jambe et la cuisse.

Ce dernier appareil a beaucoup d'analogie aveà celui de B. Bell qui était Tormé de deux jarretière de cuir solide, bouclées, l'une au-dessus, l'autre su-dessous du genou ; on les rapprochait à volonté au moyen de lanières longitudinales qui, flxdesi la partie antérieure du bord supérieur de la jarreliiiTe inférieure, passaient sur les cétéfl de la rotule , et s'engageaient dans des boucles Rxées i la partie antérieure de la jarretière supérieiiM. Une autre lanière fixée à l'extrémité digitale d'nM pantoufle solidement attachée au pied venait se boucler sur la partie antérieure moyenne de la jarretière sos-rolnlieiiM, et concourait avec les deux autres lanières longitudinales Ji attirer M bas la jarretière supérieure, et avec elle le fragment supérieur.

L'appareil de Boyer consiste en une attelle disposée en gouttière, dont la profondeur loge les deux tiers de l'épaisseur du membre, et hl longueur va de la partie moyenne de ta cuisse au-dessous du mollet,'elle est plus large è sa partie supérieure qu'hiférieurement, bien gami« d« bourre de laine ou de peau de mouton, munie, vers le milieu desal bords, de clous k tête ronde, séparés les uns des autres par des ioiervaltes de 5 ou 6 lignes (12 à t5 millimètres]; erillii deux courroies d'iM pouce de largeur, couvertes de peau de chamois et rembourrées eomim la ceinture des brayers à leur tiers moyen , et percées à leurs deux autres tiers de trous multipliés. (On peut très bien remplacer la gouttière ds Boyer par celle que j'ai représentée.) Le membre est placé dans )■ goattière de manière que le jarret réponde à sa partie moyenne; Im vides sont remplis d'étoupe ou de bourre ; les courroies appliquées ptt leur plein, la supérieure auHtesSmdu fragment supérieur, l'inférieQrs HD-desSous de l'inférieur : elles se croisent par leurs extrémités , et voM

FBÂCnmBS DB LA HOTULK. 1^9

fl'aecfMber flat clods de la gouttière. La rotule reste ainsi à découvert

'dans l'espace elliptique circonscrit par les deux lanières. Le membre est

fixé dans la gouttière au moyen d'une bande ou de quatre ou cinq lacs.

Selofi M. Malgaigne, dans ces divers appareils, la courroie ou le braoelet'supérieur enfonce le tendon rotuUen dans le creux sus-rotulien; ce tetidon entraîne Textrémité correspondante du fragment supérieur qui bascule de manière à diriger sa surface cassée en avant; la courroie inférieure enfbnce le ligament inférieur et le sommet de la rotule dans le creux que laissent entre eux le fémur et le tibia ; il en résulte que les deux surfaces cassées forment deux plans inclinés, qui, réunis, représentent un angle ouvert en avant. M. Malgaigne a donc proposé une double érigne dont une griffe accrocherait le tendon rotulien au-dessus du bord supérieur de Tos, l'autre grilfe en ferait autant pour le bord inférieur; les deux griffes tiennent chacune à une plaque d'acier dont i*und joue sur l'autre pour rapprocher les érignes et peuvent être fixées par une vis de pression. M. Malgaigne a obtenu des réunions osseuseii pftr ce moyen. Mais par les bandages décrits on en a obtenu aussi. Ainst j'ai constaté une parfaite rëunion obtenue par Blandin à l'aide de l'appardl amidonné, et M. Michon en a montré une à la Société de chirurgie. Je pense, du reste, que l'angle qui serait formé en avant par les deux fragmenta osseux (angle que je n'ai janiais constaté) pourrait être détruit par une compression sur la face antérieure de la rotule.

M. Baudens fait usage d'un app^eil qui se compose: i* d*nne espèce de botte à ciel ouvert ; 2* d'un plan incliné ; S"" de trois coussins de crin; a* de deux compresses graduées et de liens pour la coaptation.

La botte à ciel ouvert destinée à loger le membre pelvien doit avoir 30 centimètres de long, 25 de large dans le lieu réservé à la cuisse, et 30 seulement dans celui où doivent être placés la jambe et le pied. Quatre pièces, un plancher, deux parois latérales, et une paroi digitale, entre elles articulées, par des charnières, et rendues immobiles à l'aidé de crochets quand la botte est fermée, constituent celle-ci.

Le plancher est horizontal. I^es parois latérales, hautes de 25 centimètres, sont percées de trois rangées de trous superposés, de 17 millimètres de diamètre; la paroi terminale ou digitale a la même hauteur.

Le plan incliné est destiné à soulever le membre pelvien, et les cousnns de crin à tapisser le planclier de la boite. Les deux compresses graduées de la longueur et de l'épaisseur de l'index doivent être placées en forme de croissant en dehors des fragments pour aider à l'action des lacs do la coaptation. Ces lacs sont représentés par des bouts de bande longs de I mètre.

Appiication de r appareil. — On place le membre affecté sur le plancher de la botte garni d'un petit matelas de crin, de telle façon que la plante du pied soit soutenue par la paroi digitale. On procède à la coaptation ; qumd les fragments se touchent on remplace les doigts par les deux

compresses graduées qu on applique avec une certaine force, Tane au-^ dessus du sommet, l'autre au-dessous de la base de la rotule, en effaçant * bien la peau pour qu elle ne s'interpose pas entre les fragments.

On Ike par deux ou trois fortes épingles le milieu des lacs de la coaptation aux compresses graduées; les chefs de ces lacs sont ensuite ramenés obliquement de chaque côté de la boite dans un des trous pour être réfléchis en haut sur le rebord des parois, comme sur une poulie de renvoi; plus on fait eiïort sur eux, plus les fragments se rapprochent; quand la coaptation est obtenue, on les arrête par un nœud solide sur le rebord des parois de la boîte.

En ce qui concerne le fragment inférieur, comme il suffit de le soutenir pour Tempécher de fuir sous la pression du fragment supérieur, on agit sur lui avec moins de force.

Si ces deux lacs de coaptation sont insuffisants» on en ajoute d'autres en les imbriquant et en empiétant un peu sur les fragments pour les empêcher de basculer; on varie le point de la compression, afin d'éviter les écorchures à la peau. Craint-on que ces liens ne glissent l'un vers l'autre, on les retient par un autre lac fixé sur eux et s'insérant en arrière. Veut-on soustraire momentanément l'un des points de la rotule à la compression, on attache un lien, soit au milieu, soit sur l'un des côtés des compresses graduées, on fait effort sur lui pour la soulever, et on le fixe au rebord de la boite.

On implante ensuite sur les comm*esses gradués une série de fortes épingles dont les têtes et pointes restent saillantes, afin de jeter autour d'elles des anses de gros fil, qu'on entrecroise en tout sens au-devant de It rotule. A l'aide de ce petit bandage unissant, on maintient les fragments dans un contact parfait Selon M. Baudens, ce simple appareil permet de remplir trois indications capitales: l"" le rapprochement des fragments; 2"" leur refoulement pour s'opposer à leur bascule; S"" une traction plus forte sur Tangle interne que sur l'angle externe de ces fragments.

Enfin, on a fait l'application de Thyponarthécie aux fractures de la rotule. Mayor décrit son appareil sous le nom de féinoro-tibial : il est simple ou articulé; le premier n'est autre que la longue attelle que j'ai décrite à l'occasion des fractures de la cuisse; le second est brisé et articulé par des charnières vers le genou ; les deux planchettes sont laissées sur la même ligne; l'extrémité inférieure de l'appareil est fortement élevée par l'anse de corde qui la suspend. Deux cravates obliques fixées au bord de la planche rapprochent les fragments. Dès qu'on croira pouvoir le faire sans danger, on imprimera à l'articulation des deux pièces de l'appareil des mouvements de flexion qui se .communiqueront au genou. Ces mouvements devront être exécutés avec précaution. Tandis que d'une main le chirurgien soulèvera l'articulation des planchettes, de l'autre il rapprochera les deux fragments de la rotule.

Somme toute, ce qu'il y a rie plus important dans le traitement de la

nUGTUBBS Dl LA UMBK. 30 1

fracture transversale de la rotule, c'est une forte flexion de la cuisse et l'extension complète de la jambe. Dans la position conseillée par Sabatier (le malade étant couché sur le côté, le genou placé par le chirurgien dans une position légèrement fléchie), des mouvements involontaires exécutés pendant le sommeil pourraient augmenter la flexion du genou et produire ainsi un plus grand écartement des fragments. La flexion du genou sera peu à craindre, si le membre appuie par sa face postérieure, et deviendra impossible si l'on applique une attelle postérieure. La position verticale ou oblique du tronc, conseillée par Langenbeck et A. Cooper, est incommode; il vaut mieux obtenir une forte flexion de la cuisse en élevant davantage le plan incliné sur lequel repose le membre, et placer surce plarv incliné la gouttière que j'ai fait repr^nter, et dans laquelle on fixe le membre. Quant aux moyens employés pour engourdir les muscles et pour rapprocher les fragments, je ne pense pas que les premiers soient très utiles. Une forte flexion de la cuisse mettant tas muscles extenseurs de la jambe dans un relâchement complet, ces organes n'auront plus de tendance à se contracter : leur compression deviendra donc inutile.

Mais il est nécessaire de rapprocher les fragments le plus possible : or, je crois que le bandage unissant des plaies en travers ne remplira eette indication que d'une manière incomplète. Il y aurait plus à compter sur l'appareil d'A. Cooper, que j'ai fait représenter, sur le bracelet de cair, tiré en bas par le mécanisme adopté par B. Bell et A. Cooper, en y joignant la gouttière de fll de fer (pag. 296] : seulement il ne faut pas agir avec trop de force par les bracelets. Il faut bien savoir que quand, par la position, les muscles sont bien relâchés la moindre force rapproche les fragments.

Le traitement des fractures longitudinales est beaucoup plus simple; ici le repos et la position suffiraient le plus souvent. Le genou doit être en extension; la flexion de la cuisse est inutile dans ce cas, le membre peut être placé sur un plan horizontal.

Les fractures longitudinales, étant toujours produites par une cause directe, sont souvent compliquées d'une forte contusion et d'une inflam* mation intense qu'il faudra combattre avant tout. A. Cooper emploie un appareil assez compliqué : c'est un bandage roulé appliqué autour du pied et de la jambe, une genouillère lacée, deux coussinets latéraux sur les côtés de la rotule, et une courroie embrassant le genou ; sa partie moyenne est appliquée sur la partie postérieure de l'articulation ; elle se boucle en avant au-dessus et au-dessous de ta rotule. En agissant sur les bords latéraux de la rotule par l'intermédiaire des coussinets, on presse les deux fragments l'un contre l'autre. Si les deux extrémités de la fracture répondent aux insertions du ligament rotulien et du tendon da muscle droit antérieur de la cuisse, les fragments n'auront aucune tendance à se déplacer, et tout appareil contentif sera à peu près inutile.

302 MALADIES DBS OS.

J'ai dit que les fractures de la rotule compliquées de plaie dans Tarticulation du genou, sont toujours très graves; s'il exiite forte contusion, une large ouverture à TarticulaLion chez un sujet i| table, il sera souvent nécessaire de pratiquer sur-le-champ l'amput de la cuisse.

Dans les circonstances moins défavorables, on tentera la con( du membre. Il faudra alors réunir la plaie immédiatement. A. conseille d'en rapprocher les bords par la suture. Si ce rapprocl n'était pas parfaitement exact, lecoulement de la synovie s*op| la cicatrisation. Dans ce cas, A. Cooper recommande bien de ne ji faire usage de fomentations ni des cataplasmes, qui, selon lui, em| l'adhésion par première intention !

Dans toute fracture de la rotule, on doit imprimer le plus tât des mouvements passifs au genou. A. Cooper conseille d'enlever Ti reil, après cinq semaines, chez les adultes, après six semaines cImi| vieillards, et dès que la substance fibreuse qui réunit les friigmenlii assez résistante, d'imprimer au genou des mouvements chaque joiir| étendus, jusqu'à la flexion complète. Boyer laissait |)endanldeui le membre dans l'attitude rectili&^ne. Mais cette pratique donnait li| la fausse ankylose du genou,

Au reste, si, après la guérison de la fracture, les mouvemenl flexion étaient perdus, à moins qu'il ne se fut écoulé un temps très depuis l'accident, on ne devrait pas renonrer à l'espoir de rendre^ genou sa liber:é. A. Cooper a réussi, par des mouvt^ments communiqi à rendre l'usage des jambtfsà une femme qui avait eu, huit mois ai les deux rotules fracturées, et dont les deux genoux étaient restés de toute mobilité. Kn pareil cas, on imprime à l'articulation nn ment de flexion; on ordonne au mahub; de 1 étendre lui-môme de veau. L'extension que le malade peut etVectuer est d'abord très mais, par des essais répétés, on parvient graduellement à rendre à Tl ticulation toute sa mobilité.

IP, Fractures de la jambe. — On appelle fracture de la jambe qui comprend les deux os de cette partie du membre inférieur.

Varlëlë». — La fracture des deux os île la jambe est des plus bij quentcs. Cette fracture a le plus souvent son siège à l'union du tiers inféril|| de la jambe avec le tiers m(»yen. Les deux os sont rompus à la môme )jêê^ teur ou à des hauteurs difl'ôrentcs. Ici encore la fracture transversakiil plus fréquente chez les enfants que chez les adultes. La fracture onW rement oblique sur le tibia, est dirigée de haut en bas et de debocif dedans. La jambe peut être fracturée dans plusieurs points. Lea os peoMi être brisés eu esquilles, avec complications d'une forte coutuûoii eliiit tion de continuité des parties molles produite, soit par les fragneali soit par la cause fracturante; tout cela arrive à la jambe aunî aouwti méoM plus souvent qu'ailleurs.

PRAaURtS DK LA JàMBB. 308

t:mmmB^ mt tmimmnimntf^. — La fracture de la jambe résulte d'une violence directe ou d'une chute sur les pieds. On ne conçoit pas que les deux 08 puissent élre brisés par l'aclion musculaire. Un corps lourd tombant sur le membre, la pression produite par une roue de voiture, brisent le membre à Teudroit qui supporte la violence: les deux os sont alors ca^s à la môme hauteur, et la fracture est ordinairement transversale, souvent comminutive, compliquée d'une forte contusion, d'une plaie, etc. Si un coup violent casse le tibia seul, l'individu étant debout, le péroné se brise souvent par un autre mécanisme : chargé seul du poids do corps, il ne peut le soutenir, et cède tantôt sur un point, tantôt sur un autre. Dans une chute sur les pieds, le tibia, pressé entre le poids du corps çt le tarse, cède ordinairement vers sa partie moyenne ou un peu aq-des90U8, dans une direction oblique de haut en bas et de dehors en dodaps; le péroné se casse ensuite plus haut ou plus bas, dans le point le plus faible, comme pour le cas précédent M. Maisonnenve explique ainsi la fracture des os de la jambe par une déviation violente de la pointe du pied en dehors : si alors la malléole externe et les ligaments tibio-péroniens résistent, le tibia, obligé de supporter tout l'eHbrt, cède à sa partie moyenne, et la rupture s'opère comme celle d'un morceau de* bois -qu'on tordrait ; si l'effort n'est pas épuisé, la même torsion et la même fracture ont lieu au péroné. Les expériences sur le cadavre et l'observation clinique prouvent que ce sont souvent les vieillards qui offrent des fractures d'après ce mécanisme ; car, après cinquante ans, les ligaments sont plus résistants et les os plus fragiles, deux conditions favorables à la production des fractures d'après ce mécanisme (1).

Dans la fracture transversale de la jambe, le déplacement n'a ordinairement lieu que suivant l'épaisseur et la direction. C'est le fragment inférieur qui se porte en arrière, et quitte la ligue naturelle de la jambe ; le supérieur ne bouge pas, il fait une saillie au-dessous de laquelle il y a interruption brusque de la crête du tibia. Le déplacement suivant la direction résulte de l'action des muscles postérieurs de la jambe, principalement de ceux qui concourent à la formation du tendon d'Achille. Quand la fracture est au tiers intérieur de la jambe, le fragment inférieur cédant à l'action des muscles péroniers qui n'ont pas d'antagonistes, est entraîné en dehors en même temps qu'en arrière. Dans le cas de fracture oblique, il y a de plus chevauchement des fragments : l'inférieur glisse derrière le supérieur, lequel soulève les téguments par une pointe aiguë. Si ce fragment était mis en mouvement comme l'autre, il percerait bien plus souvent la peau. Ce dernier déplacement est prodoit par li cause fracturante et l'action musculaire. Cette dernière cause ne porto Jamais loiu le déplacement suivant la longueur; son action est

(i) MÊCktrchet sur la fracture eu péroné, pw 11. MaUoMunve. (AitAjmm da méân

dm. «• sirîs, iS40, i. vu, p. les» 48a.)

304 MALADIES DKS OS.

empêchée par le iigaroeut interosseux et la plupart des muscles de la jarobe qui s'insèrent aux deux fragments. Mais dans les fractures, par contre-coup, le poids du corps peut, après la production de la fracture, porter très loin le chevauchement. C*est alors que le fragment supérieur soulève fortement la peau et la perfore; on Ta même vu percer des vêtements épais et s'implanter dans le sol. Ces graves désordres ne sont pas très rares; A. Paré a éprouvé cet accident.

Quand la fracture a son siège vers l'extrémité inférieure du membre, le déplacement du pied et du fragment inférieur en arrière et en dehorsest quelquefois très considérable ; si les deux malléoles sont seules détachées, le pied se luxe en arrière.

Quand la fracture a son siège vers la partie supérieure de la jambe, elle est ordinairement directe et transversale. Alors le déplacement, peu étendu , est suivant l'épaisseur. Cependant cette fracture peut aussi avoir une direction oblique. Si c'est de haut en bas et d'arrière en avant ou de dehors en dedans, le fragment supérieur, cédant à l'action des extenseurs de la jambe, sera entraîné en avant, et l'on ne pourra remédier à ce déplacement que par Textension du genou. Si la fracture *est oblique de haut en bas et d'avant en arrière, le fragment supérieur, entratné en arrière par les muscles biceps demi-tendineux, demi-membraneux, couturier droit interne et poplité, subira un déplacement bien plus étendu pendant l'extension du genou.

Quand le chevauchement est considérable dans la fracture de la jambe, le fragment inférieur devient très mobile, et, cédant au poids du pied, se déplace suivant la circonférence.

S^rmptdincs et diaynoatic. — Le diagnostic de la fracture des deux os de la jambe est facile: raccourcissement du membre, saillie en avant du fragment supérieur, mobilité de l'iuférieur, crépitation toujours facile à reconnaître, changement de direction du fragment inférieur, qui se dévie avec le pied en arrière et en dehors. Cette déviation, dans les cas où la fracture a son siège près de l'articulation tibio-tarsienne, produit une difformité caractéristique, consistant en une forte saillie du fragment supérieur en avant, une dépression au-dessus de la malléole externe, une saillie plus considérable et une élévation du talon, un abaissement de la partie antérieure du pied qui apparaît raccourcie, une rotation du pied sur son axe qui incline sa face plantaire en dehors, .son bord externe en haut, son bord interne en bas. Voilà des signes qui ne sauraient laisser le chirurgien dans le doute.

Pronostic. — Cette fracture est beaucoup moins grave que celle de la cuisse, parce qu'elle atfecte un membre moins charnu, plus éloigné des grandes cavités et dont l'inflammation est moins sympathique. Cette fracture est moins grave surtout parce que la réduction est bien plus facile à maintenir. Ainsi, traitée d'une manière convenable, la fracture simple et transversale de la jambe guérit sans difformité ni claudication, «